Cirugía Cardiaca en Niños Manejo Postoperatorio

Dra. Ma. del Carmen González Ruiz Intensivista Ped

CARDIOPATIAS: Acianogena Cianogena CIRUGIA Paliativa Correctiva Circulación Extracorpórea Sin CEC

MANEJO POST OPERATORIO

•Diagnostico Preoperatorio • Oportunidad del Diagnóstico • Manejo Médico Preoperatorio Manejo Intraoperatorio • Cirugía Correctora Versus Paliativa

PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO POST OPERATORIO • Cuando es posible, corregir mas que paliar

• Reparar precozmente • Monitorización estricta de la condición hemodinámica

y respiratoria • Extensión del periodo de anestesia al periodo post

operatorio inmediato para minimizar eventos hemodinámicas generados por hipoxia o estrés

• Uso frecuente de vasodilatadores, especialmente en recién nacido

PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANEJO POST OPERATORIO • Preservar el gasto cardiaco manteniendo

shunts de derecha A izquierda A nivel auricular, especialmente en rn (Troncos Fallot, DVAPT) Y Fontan

•Desarrollo de un equipo humano especializado que esté comprometido de manera regular en el cuidado de estos pacientes.

MANEJO POST OPERATORIO • Énfasis en reparación neonatal DVAPT/TGA/tronco/tetralogía

•Identificar activamente lesiones residuales CIV/obstrucción tracto salida/insuf. Valvulares

•Control de la fisiología • Sedacion y analgesia • Identificar riesgo de desarrollo de HTP • Entender fisiología de la circulación

MONITORIZACIÓN POST OPERATORIA

• ECG • Temperatura Central Y Periférica • Oxímetro De Pulso • Diuresis Horaria • Línea Arterial • Presión Venosa Central • Línea AI • Línea Arteria Pulmonar • Cables Marcapasos • Ecocardiografia

Respiratorio Ventilación bipulmonar, CET Saturación O2

Hemodinámica Frecuencia Cardiaca Ritmo PAM Gasto Cardiaco

Pulsoxímetro Temperatura central y periférica TA no invasiva ECG Arteria Periférica Monitorización de Presión sistémica Toma de muestras

Cateter venoso central PVC Válvula AV derecha Saturación venosa (indirectamente GC) Administrar sustancias Vasoactivas

Catéter Pulmonar Medir la presión en la Arteria Pulmonar Saturación de Oxígeno Cálculo de Gasto Cardiaco Resistencias vasculares pulmonares

Catéter en Aurícula izquierda Presión de llenado de Auricula Izq. Válvula AV Izq. Cortos circuitos de derecha a izquierda Solo utilizar para mediciones **Trombos- aire : Daño neurológico

Anestesia y colocación de catéteres Cirugía Tiempo de Circulación extracorpórea,

Tiempo de pinzamiento aortico, paro circulatorio, Hipotermia Dificultad para salir de Bomba

Tratamiento Postcirugía cardiaca Infantil

EVALUACION INICIAL

Respiratorio • Excursión torácica • Murmullo simetrico • Tet permeable Cardiovascular • FC , TA y forma de la onda • Llenado capilar • Diuresis • Ritmo

Renal Uresis pre y post-bomba Ultrafiltración

Neurológico Nivel de sedación o relajación Glasgow

LABORATORIO INICIAL

Electrolitos plasmaticos, Ca iónico, Mg. Glucosa Gases arteriales Y venosos Hematocrito enzimas cardiacas Coagulación Radiografía de tórax 1. Líneas intracardiacas 2. Drenajes 3. Tet 4. Tamaño de la silueta cardiaca 5. Derrame pericárdico

Tratamiento Postcirugía cardiaca Infantil

Tratamiento Postcirugía cardiaca Infantil

Hidroelectrolitico ½ o 2/3 de los requerimientos Na : 1-2 mEq / kg / d 30 / m2 / d K : 1-3 mEq / kg / d 30 /m2 / d Ca : 100 mg / kg / d 600 –1000 /m2 / d

Hipocalemia : 0.2-0.5 mEq / k en 60 min

Hipercalemia: Cloruro Ca 10% 0.2 a 0.5 ml /k Bic Na 1 a 2 mEq /k Glucosa

Analgesia Temgesic 1 mcgr / kg / dosis Analgesia y Sedación Fentanyl 1 – 5 mcgr / kg / h Antibiotico : Cefalotina o Vancomicina Antiácidos Ranitidina Omeprazol

RESPIRATORIO • Mantener vía aérea artificial en la mayoría de

los lactantes post circulación extracorpórea y otros grupos de riesgo (S. Down)

• Succión TET cuidadosa y solo cuando es necesario

Manipulación de la resistencia vascular pulmonar

• Hipertensión pulmonar • Circulación pulmonar shunt dependiente • Flujo pulmonar pasivo

Ventilación Mecánica: FIO2: 1 ó 0.6 Volumen 10 / Kg Presión: 20 FR según edad Mantener PaCO2 35-40 mmHg En HTP PaCO2 25-30 mmHg PEEP 2 (Glenn y Fontan O )

Extubación Temprana Hemodinamicamente estable Gasometria normal Buen esfuerzo respiratorio Neurológicamente capaz de movilizar secreciones

SINDROME DE HIPODEBITO Características clínicas Hipovolemia Lesiones residuales o errores diagnósticos Disfunción ventricular Taponamiento cardiaco Hipertensión pulmonar Trastornos del ritmo

DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA Evidencia de Bajo Gasto: oliguria hipotensión taquicardia, etc. Pulsoximetria baja Acidosis Metabólica y Respiratoria Rx: Cardiomegalia, edema pulmonar ECO: FE baja, defectos residuales

TRATAMIENTO DE DVI FC adecuada para su edad Normalizar la Precarga Inotrópicos: Dobutamina, Noradrenalina, Ca Disminuir la Post carga: Milrinona, Nitroprusiato Corregir los defectos residuales VT alto,PMVA baja, PEEP bajo / alto en Edema P. Asistencia Ventricular (Berlin), ECMO, Balón de

contrapulso.

DISFUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA Causas: Ventriculotomía der Hipertrofia del VD, HTP Sobrecarga de volúmen o de presión por corto circuito izq – der.

Tratamiento Postcirugía cardiaca infantil Cuadro clínico Hepatomegalia Hipoxemia Bajo Gasto cardiaco Rx: Edema o Isquemia pulmonar ECO: lesiones residuales, HTP

TRATAMIENTO DVD Vasodilatadores pulmonares Inotrópicos Diuréticos VM: VT normal, FR baja, PEEP Bajo TI 0.5 En Qx crear CIA Asistencia Ventricular derecha,

levosimendan Potencializa la sensibilidad al Ca de proteínas

contráctiles Ca dependiente Aumenta la fuerza de contracción sin afectar al

relajación ventricular Abre los canales de k sensibles a ATP en musc liso

vascular arterial y venoso dism RVS y capacitancia venosa

Dosis impregnación adultos 3-12 mcgr xkg Infusión 0.05-0.2mcgrxkgxmin Efecto 7-9 días

HIPERTENSION PULMONAR Sedación y relajación FIO2 1 Alcalinización : Bicarbonato VM: VT 15-20 / k, TI: 0.7 FR: baja, PEEP 0-4 Ventilación alta frecuencia Óxido Nítrico, Milrinona, PGE1, Sildenafilo ECMO

SANGRADO Neonatos tienen déficit de Factores de Coagulación C. Cianógenas : plaquetopenia TP Y TTP Prolongados CEC : Diluidos plaquetopenia Heparina fibrinolisis

Tx pre-operatorio Autotransfusión Exsanguinodilución: Hcto < 65 Suspender Anticoagulantes 1 semana

antes de la cirugía

Tx Post operatorio Crioprecipitados : 1 - 4 U por c / 10 k C. Plaquetarios : 1 – 2 U por c / 10 k Vit. K 1 mg / k (no más de 10 mg) Protamina 0.15 – 0.25 mg / k PEEP Reoperar si el sangrado es > 10 % VST / h ó > 5 % VST / h durante 3 hrs

RENAL CEC Prolongado Bajo Gasto Cardiaco Insuficiencia Renal Previa Tx Infusión de diurético Dialisis Peritoneal Hemodiafiltración

ARRITMIAS Bloqueo AVC: Marcapaso Fluter Auricular : Cardioversión TSV : Adenosina, Digital, Esmolol, Cardioversión Taquicardia Auricular: Amiodarona, Digital, BetaBloqueadores Taquicardia Nodal: Propafenona Taquicardia Ventricular: Lidocaína, Cardioversión

NEUROLOGICO Edema Cerebral C. Convulsivas Muerte Cerebral

DERRAME PERICARDICO insuficiencia cardíaca congestiva síndrome pospericardiotomía lisis de un hematoma pericárdico residual hemorragia intrapericárdica en pacientes

anticoagulados.

ANTICOAGULACION Fistula Sistémico-Pulmonar: Heparina de bajo peso molecular : 1 - 2 / k/

d c/ 12 Reversión: Protamina 1-0.5 mg x c/100 U

Heparina Protesis Valvulares: Warfarina : 0.2 mg / k TP INR de 2 – 3 Reversión: Vit K

Tratamiento Postcirugía cardiaca infantil

CIERRE DIFERIDO ESTERNAL Edema Miocárdico Edema Pulmonar Sedación y Relajación Cierre : Eliminación del edema 24-48 hrs

PARALISIS DIAFRAGMATICA Difícil destete de VM Elevación de diafragma unilateral o

bilateral Dx: Fluoroscopia Tx: Plicatura diafragmática

RESPIRATORIO Broncoespasmo Neumonía Quilotórax Hemorragia Pulmonar Estridor laríngeo

Tratamiento Postcirugía cardiaca Infantil

INFECCIONES Neumonía Endocarditis Mediastinitis Septicemia Colonización de catéteres Heridas Quirúrgicas

NUTRICION Enteral lo más pronto posible Parenteral: Cal 100 a 120 / kg / d Rel CHO / Grasas 3: 1 Lípidos no más de 3 gr / Kg / d Aminoacidos 2.5 / kg / d kCal no proteicas / gr Nitrogeno 150-200

Circulación Fetal

Aproximacion al RN cianótico

Examen físico Dif. Resp-central vs periférica-soplo Rx tórax Gases arteriales con fio2ambiental Hiperoxitest Pulm o SNC →pao2> 100 mmHg Shunt D →I-PO2≤100 mmHg -Δ ≤10-30 mmHg ECG PaO2 pre y post ductal: paO2 210–15 mmHg Ensayo PGE1

TEST DE HIPEROXIA

paO2(% Sat) PaO2(%Sat.) PaCO2 Normal 70(95) >200(100) 40 Enf.Pulmonar 50(85) >150(100) 50 MetHb. 70(95) >200(100) 35 Enf. Cardiaca Circ. Paralelo * <40(<75) <50(<85) 35 F. Pulm. Disminuido**<40(<75) <50(<(85) 35 Mezcla total con FP N***50-60(85-93) <150(<100) 35 CFP FOP(Sin Shunt D-I) 70(Pductal) <40(Post Ductal) FOP(Con shunt D-I) <40 <40* D-Trasposicion de Grandes arterias** Atresia Tric.con estenosis o atresia pulmonar, T de Fallot, Atresia pulmonar con septum intacto*** Tronco arterioso, DVAPT,SHVI, A.Tric.sin estenosis pulmonar

Uso de PGE1 En Cardiopatías Congénitas

Lesiones ductus dependiente •Obstruccion VD

•T de Fallot •Atresia Pulmonar septum intacto •Estenosis pulmonar crítica

Uso de PGE1 En Cardiopatías Congénitas

Obstruccion Ventrículo Izquierdo •Hipoplasia de Ventrículo izquierdo

•Estenosis y coartación aórtica,

•Interrupción C Aórtico

Transposicion de Grandes Arterias

Uso de PGE1 En Cardiopatías Congénitas

Contraindicación del uso de PGE1 •Drenaje venoso pulmonar total obstructivo •Circulación Fetal Persistente

Si el diagnostico es incierto probar y ver efecto

El recién nacido que falla el test de hiperoxia es probable que tenga una cardiopatía congénita con circulación sistémica o pulmonar ductus dependiente Debe recibir Prostaglandinas hasta definir la lesión anatómica

•Estabilizacion, Transporte (ABC Met • PgE –

•Test Hiperoxia, Dudoso, Shock primeras tres semanas

Gracias