Cirugía Fetal Principios, Indicaciones, y Evidencia...Español Obstetrics & Gynecology 1 Series de...

Español Obstetrics & Gynecology 1

Series de Especialidad Clínica Cirugía Fetal Principios, Indicaciones, y Evidencia Katharine D. Wenstrom, MD y Stephen R. Carr, MD _______________________________________________________________________________________________________ Desde que se informó la primera cirugía fetal humana en 1965 se han desarrollado y perfeccionado varios procedimientos quirúrgicos distintos, dando como resultado una mejora significativa en la evolución para muchos fetos. La lista actualmente aceptada de las condiciones fetales para las cuales se considera la cirugía prenatal incluye obstrucción del tracto urinario inferior, síndrome de transfusión itergemelar, mielomeningocele, hernia diafragmática congénita, masas cervicales que ocluyen la tráquea y tumores tales como malformación adenomatoidea quística congénita o teratoma sacrococcígeo cuando se asocian con el desarrollo de hidropesía fetal. Hasta hace poco, ha sido difícil determinar los verdaderos beneficios de diferentes cirugías fetales porque los resultados se informaban como series de casos no controlados. Sin embargo, se han intentado varios estudios prospectivos aleatorios y otros se encuentran en proceso, con el fin de respaldar un manejo con mayores bases en la evidencia para la intervención prenatal. Los problemas que todavía deben superarse completamente abarcan la incapacidad para identificar a candidatos fetales ideales para intervención prenatal, determinar el momento óptimo para la intervención y evitar el parto pretérmino después de la cirugía. El hacer frente a una anomalía fetal plantea problemas singulares y complejos para la familia. Por esta razón, además de un especialista en medicina materno fetal con experiencia en diagnóstico prenatal, un cirujano pediátrico, un equipo de quirófano experimentado, que incluya un anestesiólogo con los conocimientos adecuados y un neonatólogo, la familia que considere la cirugía fetal debe tener acceso a apoyo psicosocial y a un especialista en bioética. (Obstet Gynecol 2014;124:817-35) DOI: 10.1097/AOG.0000000000000476 _______________________________________________________________________________________________________ Del Hospital Materno Infantil de Rhode Island, Escuela de Medicina Warren G. Alpert de Brown University, Providence, Rhode Island. El Dr. Rouse, Editor Asociado de Obstetrics & Gynecology, no participó en la revisión ni decisión para publicar este artículo. Educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A553. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Katharine D. Wenstrom, MD, Women & Infants Hospital of Rhode Island, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal-Fetal Medicine, 101 Dudley Street, Providence, RI 02905; e-mail:[email protected]. _____________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera Los autores no informaron de conflicto potencial de interés alguno. _____________________________________________________________________________________________________________________ © 2014 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/14 _____________________________________________________________________________________________________________________

Wenstrom y Carr Cirugía Fetal: Principios, Indicaciones, y Evidencia © 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:817-35) www.greenjournal.org


ANTECEDENTES Breve Historia de la Cirugía Fetal Aunque Cohnstein y Zuntz informaron la primera cirugía fetal no humana documentada en 1884,1 no fue sino hasta la década de 1940 cuando se desarrollaron técnicas que permitieron extraer un feto (de rata) del útero, tratarlo quirúrgicamente y regresarlo con éxito al útero, continuando el embarazo.2 El feto humano, sin embargo, no se convirtió en paciente antes de 1963, cuando Liley ideó una técnica de transfusión fetal.3 En ese tiempo, antes de que el diagnóstico ultrasonográfico fetal fuera posible, la única condición adecuada para la terapia fetal era la eritroblastosis, porque podía predecirse utilizando sólo la historia obstétrica y pruebas de sangre de la madre y era letal sin intervención. La técnica de Liley requería radiografías y agujas Touhy de gran calibre; se inyectaba a ciegas un medio de contraste radio opaco en el líquido amniótico, se le daba tiempo al feto para que lo tragara y entonces se determinaba su ubicación dentro del útero mediante rayos-X. A continuación, se introducía una aguja Touhy de calibre 17 a través del abdomen y el útero de la madre, se dirigía hacia la presunta ubicación de la cavidad abdominal fetal y se inyectaban glóbulos rojos, asumiendo que éstos serían finalmente absorbidos por los vasos linfáticos subdiafragmáticos. Además de que la absorción linfática de glóbulos rojos era menos que óptima en el mejor de los casos y estaba limitada dentro de la condición de hidropesía fetal, el principal inconveniente de esta técnica era la posibilidad de dañar los órganos fetales al inyectar a ciegas el medio de contraste en los tejidos fetales o al insertar a ciegas una aguja calibre 17 en el hígado agrandado del feto o el bazo o riñón, pulmón, o pericardio.4 Luego, en 1965 Adamson y colegas5 informaron de la primera cirugía fetal humana, en la cual se expuso la zona pélvica fetal por medio de una histerotomía y se suturó un catéter a la cavidad peritoneal, a través del cual se podía infundir sangre. Los cuatro primeros casos informados no dieron como resultado recién nacidos vivos, por las mismas razones que las cirugías fetales actualmente en ocasiones no tienen éxito; el desarrollo de infección intraamniótica y trabajo de parto pretérmino llevaron a parto pretérmino y muerte fetal o neonatal. La presunción de que los fetos habrían muerto de todas formas por eritroblastosis justificaba los intentos terapéuticos y, en retrospectiva, puso de manifiesto uno de los principios de la cirugía fetal reconocidos en la actualidad: la condición fetal debe ser grave y poner en peligro la vida y el desenlace clínico sin intervención debe ser mórbido o letal. Irónicamente, debido a que las actuales técnicas quirúrgicas fetales han sido habilitadas por la tecnología ultrasonográfica en tiempo real y son completamente dependientes de ésta, fue el desarrollo de la ultrasonografía obstétrica lo que estableció los límites del perfeccionamiento de la cirugía fetal. La ultrasonografía diagnóstica se desarrolló al final de la década de 1950 y se aplicó a la obstetricia en la década de 1960; el uso de la ultrasonografía en tiempo real para evaluación obstétrica se describió por primera vez en 1968.6 Cuando fue posible realizar una transfusión fetal relativamente no invasiva utilizando como guía el ultrasonido,7,8 cesaron los esfuerzos por acceder al feto a través de la cirugía fetal. Al mismo tiempo, las técnicas quirúrgicas pediátricas avanzaron rápidamente, de manera que la mayoría de las anomalías fetales se podían corregir después del nacimiento. En una de las primeras revisiones sobre cirugía fetal, Adamson dijo "parece poco probable que incluso en un futuro lejano la cirugía fetal se convierta en un campo de interés principal para el médico, ya que la mayoría de las anomalías que requieren corrección quirúrgica se pueden manejar después del parto."9 Proféticamente señaló que las únicas excepciones probables a esta conclusión serían la hidrocefalia, neoplasmas fetales y hernia diafragmática. El floreciente uso de la ultrasonografía obstétrica en la década de 1970 y la creciente capacidad de ofrecer diagnósticos prenatales precisos, finalmente revitalizaron los esfuerzos por establecer técnicas seguras y efectivas para la cirugía fetal. En 1982, Harrison, resumiendo la primera reunión del grupo que se convertiría en la Sociedad Internacional de Medicina y Cirugía Fetal, señaló que la hernia diafragmática, la hidronefrosis y la hidrocefalia eran defectos que podrían ser susceptibles de terapia prenatal porque eran defectos estructurales simples pero que impedían el desarrollo normal del feto.10 Ese mismo año Harrison y su grupo presentaron el primer informe de una cirugía fetal abierta realizada a las 21 semanas de gestación por hidronefrosis congénita.11 La necesidad de perfeccionar las técnicas quirúrgicas en modelos animales se reconoció tempranamente y el grupo de Harrison desarrolló primero el procedimiento quirúrgico utilizando fetos de cordero.12 Es importante destacar que, debido a que los primates son un mejor modelo para fetos humanos, en parte porque son más



susceptibles a parto pretérmino que otros animales de experimentación, este grupo refinó entonces sus técnicas anestésicas y quirúrgicas en un modelo con simios.13 A pesar de que la cirugía fue un éxito en cuanto a que el embarazo continuó por 14 semanas más, al nacer era claro que los riñones fetales habían sido dañados de manera irremediable. El recién nacido tenía características de secuencia de deformación por oligohidramnios y murió por hipoplasia pulmonar. Casi simultáneamente, Clewell y su equipo14 realizaron la primera cirugía fetal abierta para la colocación de derivación ventriculoamniótica en un feto de 22 semanas con presunta hidrocefalia aislada. Este procedimiento también se consideró un éxito en cuanto a que los ventrículos fetales permanecieron descomprimidos y el embarazo fue estable hasta las 32 semanas, cuando un agrandamiento ventricular súbito apremió el parto. Desafortunadamente, se descubrió que el feto tenía hidrocefalia ligada al cromosoma X y efectos de deficiencia cognitiva. Estos casos ilustran uno de los aspectos más desafiantes de la cirugía fetal: la dificultad de diagnosticar con precisión la condición fetal y determinar el pronóstico, para identificar a aquellos fetos con más probabilidades de beneficiarse de la intervención prenatal. Posteriormente se informó sobre procedimientos quirúrgicos prenatales para otras malformaciones; algunos se perfeccionaron con el tiempo y otros fueron abandonados, pero todos ellos se complicaban por la falta de terapias tocolíticas efectivas y el abrumador riesgo de parto pretérmino. La escisión o reducción del volumen de masas pulmonares o de teratomas sacrococcígeos en condiciones de hidropesía inminente o plena resultó salvar vidas en algunos casos,15,16 mientras que la derivación ventricular para hidrocefalia fue abandonada en gran parte debido a que no fue posible determinar qué fetos se beneficiarían de la intervención.17 Es importante destacar que, a medida que la atención neonatal de recién nacidos pretérmino ha mejorado, y con el advenimiento de la betametasona, el sulfato de magnesio para la neuroprotección, y el surfactante, el parto pretérmino electivo se ha vuelto preferible a la intervención fetal en muchos casos. Aunque se han alcanzado grandes progresos en los últimos 30 años, los esfuerzos para perfeccionar la cirugía prenatal para diferentes anomalías fetales siguen siendo complicados por el reto de seleccionar a los candidatos adecuados para cirugía y la incapacidad para evitar el parto pretérmino. Se remite al lector a varias excelentes revisiones previas sobre cirugía materno fetal, incluyendo el informe técnico exhaustivo de Hartmann y colaboradores, una revisión de los temas fundamentales de la cirugía fetal por Chescheir, y una historia de los líderes de la cirugía fetal de Bruner.18-20 Es importante destacar que la experiencia acumulada ha servido para confirmar los requisitos básicos para la cirugía fetal propuesta por la incipiente Sociedad Internacional de Medicina y Cirugía Fetal en 1982 (Cuadro 1).10 Si bien estos requisitos se establecieron originalmente como guía para desarrollar nuevas cirugías fetales, se puede argumentar que aplican para cualquier cirugía fetal que se considere hoy en día. Entre estos no se puede dejar de enfatizar la importancia de contar con un equipo multidisciplinario en la evaluación prenatal, la terapia quirúrgica, y el cuidado postnatal. Debido a que enfrentar una anomalía fetal plantea problemas únicos y complejos para la familia, además de un especialista en medicina materna con experiencia en diagnóstico prenatal, un cirujano pediátrico, un equipo experimentado de quirófano incluyendo un anestesiólogo conocedor y un neonatólogo, la familia debe tener acceso a apoyo psicosocial y a un especialista en bioética.21 Este informe resume los datos respecto a los procedimientos quirúrgicos materno fetales que han sido probados y perfeccionados, y que hoy se consideran la norma de atención en manos experimentadas. Está más allá del alcance de esta revisión incluir un análisis de todos los procedimientos fetales que están actualmente en fase de desarrollo.



CONDICIONES TRATADAS CON TERAPIA QUIRÚRGICA CERRADA Técnica Las cirugías fetales "cerradas" son procedimientos realizados mediante inserción de agujas, catéteres o trócares a través de la pared uterina sin necesidad de una histerotomía, aunque para algunos casos se expone primero el útero utilizando minilaparotomía. Algunos de estos procedimientos (como la colocación de una derivación vesical) se pueden realizar bajo anestesia local o sedación. Otros, como la fotocoagulación de vasos placentarios mediante láser, necesitan realizarse bajo anestesia regional (raquídea o epidural) si el útero se expone primero por minilaparotomía. Todos los métodos cerrados se realizan bajo guía directa de ultrasonido y por lo general implican sólo una punción uterina de aproximadamente 2.4 mm, para permitir la inserción de un trócar a través del cual se puede hacer pasar una derivación o un endoscopio semirrígido. Transfusión Fetal Intrauterina Como se ha señalado, el advenimiento de la tecnología del ultrasonido en tiempo real permitió avances dramáticos en la técnica de transfusión de sangre fetal. En 1983, Daffos informó del uso de ultrasonido para dirigir la obtención de muestras de sangre fetal de la vena umbilical y, en 1986, Grannum y colaboradores informaron de la realización de cuatro transfusiones de glóbulos rojos fetales directamente en la vena umbilical, guiadas por ultrasonido.22,23 Esta técnica intravascular fue adoptada rápidamente y los estudios de casos y controles posteriores confirmaron la superioridad de este enfoque . Un estudio que comparó los resultados en 75 fetos tratados con transfusión intraperitoneal con los resultados de 44 fetos tratados con transfusión en la vena umbilical confirmó que la técnica intravascular dio como resultado un incremento estadísticamente significativo en la supervivencia (91% comparado con 66%; P<.005), menos complicaciones (10% en comparación con 38%; P=.003), y edad gestacional más avanzada al momento del parto (34.1 comparada con 30.7 semanas; P=.01).24 La técnica de transfusión fetal intravascular se ha perfeccionado con el tiempo y desde hace mucho se ha considerado como la norma de atención para fetos anémicos.25 Aunque en un principio la decisión de realizar una transfusión se basaba en las titulaciones de anticuerpos maternos y los niveles de bilirrubina del líquido amniótico (que reflejan el grado de hemólisis fetal), en 2000, Mari y colaboradores26 informaron que la velocidad sistólica pico del flujo sanguíneo en la arteria cerebral

Cuadro 1. Requisitos Básicos para Cirugía Fetal

1. Las malformaciones anatómicas adecuadas para tratamiento in utero son defectos estructurales simples que interfieren con el desarrollo de órganos pero que pueden permitir que continúe un desarrollo fetal normal si se corrigen.

2. El feto debe ser único sin anomalías estructurales ni genéticas adicionales. 3. La historia natural del defecto y la enfermedad fetal debe ser conocida, con intervención justificada sólo si

existe una probabilidad de beneficio razonable. 4. Antes de considerar una cirugía debe realizarse una cuidadosa evaluación en serie de la anatomía y función

del órgano para excluir fetos que tengan una afección lo suficientemente leve para que puedan esperar a recibir terapia postnatal, así como fetos tan severamente afectados que no puedan ser salvados.

5. La familia debe recibir asesoría acerca de los riesgos y beneficios y estar de acuerdo con el tratamiento, incluyendo seguimiento a largo plazo.

6. Un equipo multidisciplinario que incluya un especialista en medicina materna experimentado en diagnóstico prenatal, un cirujano pediátrico, y un neonatólogo, debe acordar el plan de tratamiento.

7. Debe haber acceso a una unidad obstétrica nivel III de alto riesgo y a una unidad neonatal de cuidados intensivos, así como a asesoría bioética y psicosocial.

__________________________________________________________________________________________ Datos de Harrison MR, Filly RA, Golbus MS, Berkowitz RL, Callen PW, Canty TG, et al. Occasional notes: fetal treatment



media tenía 100% de sensibilidad para detectar un nivel de hemoglobina fetal menor de 0.65 múltiplos de la mediana, con un índice de falsos negativos de 0% y un índice de falsos positivos de 12%, y que la amniocentesis ya no era necesaria para identificar fetos anémicos. Aunque el uso de inmunoglobulina Rh ha reducido drásticamente la incidencia de la enfermedad por RhD, la isoinmunización a otros antígenos de los glóbulos rojos convierte a la transfusión fetal intrauterina en la terapia fetal más común que se realiza hoy en día. TERAPIAS QUIRÚRGICAS CERRADAS Obstrucción de Tracto Urinario Inferior La obstrucción del tracto urinario inferior es resultado de la obstrucción de la uretra. Aunque un cierto grado de obstrucción se identifica en hasta el 1% de los fetos, la mayoría de los bloqueos son menores y no se asocian con morbilidad.27 Una obstrucción completa continua, sin embargo, tiene consecuencias severas y bien documentadas, incluyendo dilatación vesical, hidrouretronefrosis, displasia renal, y, como resultado de anhidramnios, hipoplasia pulmonar; 45% de los casos de obstrucción severa terminan en muerte neonatal.28 El efecto definitivo de la obstrucción uretral está en función del grado y el momento en que se presenta: a mayor severidad de la obstrucción y cuanto más temprano comienza, mayor es la posibilidad de las consecuencias conocidas. Si se produce obstrucción completa antes de que los glomérulos estén completamente formados, el resultado es displasia renal. En un modelo en ovejas, la ligadura de la uretra a los 90 días (comparable a 160 días o 25 semanas en un feto humano) dio como resultado el desarrollo de fibrosis renal, mientras que la ligadura a los 60 días (106 días o 17 semanas) dio lugar a displasia quística renal.29 Las mejoras en la ultrasonografía han afinado nuestra capacidad para diagnosticar la obstrucción del tracto urinario inferior en edades gestacionales más tempranas, pero nuestra habilidad para discriminar entre las etiologías reconocidas de ésta obstrucción sigue siendo limitada. Aunque la obstrucción del tracto urinario inferior puede ser el resultado de atresia uretral, la etiología más común son las válvulas uretrales posteriores, que se presentan en aproximadamente 1 de cada 1,250 fetos, casi exclusivamente masculinos.30 En este trastorno, una membrana en la porción de la uretra rodeada por la próstata da como resultado diferentes grados de obstrucción uretral.31 La obstrucción del tracto urinario inferior comúnmente se manifiesta en etapas tempranas de la gestación con dilatación vesical, seguida de dilatación de la pelvis renal y luego, desarrollo de corteza renal ecogénica. La obstrucción vesical de alto grado por lo general da lugar a distensión vesical poco después del comienzo de la aparición de la producción de orina fetal a las 8-10 semanas, pero el diagnóstico normalmente no se realiza hasta que se lleva a cabo un estudio anatómico a las 18-20 semanas de embarazo. Se han realizado numerosos intentos para determinar el pronóstico de la obstrucción del tracto urinario inferior. Entre los posibles factores predictivos estudiados están la edad gestacional al momento del diagnóstico, apariencia del parénquima renal y oligohidramnios. Morris y colaboradores32 concluyeron que el oligohidramnios severo y el desarrollo de quistes renales corticales son los preanuncios más confiables de un mal resultado. También se ha intentado la predicción de las consecuencias basándose en la función renal fetal de acuerdo a la medición de los electrolitos urinarios fetales. Los criterios de Glick,33 que originalmente incluían concentraciones urinarias fetales de sodio y cloruro, producción de orina por hora, microglobulina β2, calcio, proteínas totales y osmolalidad añadida por otros investigadores se utilizan comúnmente en esta situación, pero un reciente metaanálisis reveló que no hay analitos o umbrales individuales que demuestren buena utilidad clínica para predecir una mala evolución renal .34 En ese metaanálisis, sólo el calcio o el sodio elevados en la orina fetal mostraron potencial predictivo.

La intervención prenatal de obstrucción del tracto urinario inferior, descrita por primera vez en 1982, aún está por cumplir con su promesa inicial, muy probablemente debido a nuestra comprensión incompleta de los factores de pronósticos y el momento preciso e historia natural de los problemas resultantes de la obstrucción del tracto urinario inferior. La intervención prenatal más común implica la colocación de una derivación vesicoamniótica o una ablación de la obstrucción mediante cistoscopia fetal, ambos procedimientos destinados a aliviar la obstrucción del tracto urinario inferior y así evitar algunas o todas las secuelas. La derivación vesicoamniótica, que está asociada a morbilidad relativamente baja para la madre, se lleva a cabo con ayuda de ultrasonido para insertar un



trócar estrecho a través del abdomen y el útero de la paciente hacia la vejiga fetal, a través de la cual se coloca un catéter de doble espiral de manera que un extremo se encuentre en la vejiga fetal y el otro salga del abdomen fetal. Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia local y produce sólo trauma menor al útero. La ablación de la obstrucción uretral se lleva a cabo mediante la realización de cistoscopia fetal; un endoscopio se hace avanzar a través de un trócar insertado en la vejiga fetal, la uretra se inspecciona visualmente y la obstrucción se alivia por medio de láser o de hidroablación para eliminar el tejido que bloquea la uretra o mediante la inserción de un estent o endoprótesis en la uretra, bajo visualización directa. Este procedimiento habitualmente requiere anestesia general, por lo que entraña mayor riesgo para la madre. Un reciente metaanálisis realizado por Morris y colaboradores35 evaluó la eficacia de la intervención prenatal para obstrucción de tracto urinario inferior. Se identificaron veinte estudios que incluían 369 fetos en la evaluación. Un total de 261 de los 369 fetos se sometieron a intervención prenatal; 226 a derivación vesicoamniótica, 9 a un procedimiento abierto y 26, a cistoscopia fetal. De los 26 fetos evaluados con cistoscopia, en definitiva, sólo 14 recibieron una terapia guiada cistoscópicamente, ya fuera ablación de válvula uretral posterior mediante láser, hidroablación o colocación de estent uretral. Al resto se les colocó derivaciones vesicoamnióticas después de que la cistoscopia mostró que no había lesión corregible o que la intervención dirigida cistoscópicamente no tuvo éxito. La intervención mejoró la supervivencia perinatal general en comparación con ninguna intervención (oportunidad relativa [OR] 3.82, 95% intervalo de confianza [CI] 2.14-6.82), pero una vez que las interrupciones del embarazo y los fallecimientos fetales fueron retirados del conjunto de datos, el único grupo que demostró beneficio con la intervención fue el subgrupo con mal pronóstico (OR 9.36, 95% CI 1.41-62.05). No hubo mejoría significativa en el índice de supervivencia con función renal postnatal normal en el grupo con buen pronóstico (OR 2.98, 95% CI 0.45-19.62). No se pudo hacer comparación del grupo con buen pronóstico y el subgrupo de mal pronóstico, porque ningún feto del grupo con mal pronóstico sobrevivió con función renal normal. Los autores concluyeron que la intervención prenatal de obstrucción del tracto urinario inferior se asocia a una mayor supervivencia perinatal (en particular en el subgrupo con mal pronóstico), pero que la intervención está relacionada con una mayor incidencia de función renal postnatal deteriorada.

A pesar de la relativa facilidad para colocar una derivación (en comparación con la cistoscopia fetal), la colocación de una derivación vesicoamniótica se asocia con morbilidad fetal significativa. Los primeros informes documentaron 4% de mortalidad, e índices de complicación de 44%.36 Una serie más reciente ilustra la morbilidad asociada: dos de nueve catéteres tuvieron que ser reinsertados; sólo seis de nueve fetos sobrevivieron (hubo una terminación del embarazo y dos muertes atribuibles a hipoplasia pulmonar) y tres de los seis sobrevivientes presentaron algún grado de daño renal (dos con nefropatía terminal y uno con daño leve).37 La cistoscopia fetal, la otra modalidad utilizada para tratar la obstrucción del tracto urinario inferior, ofrece una mayor sensibilidad para detectar válvulas uretrales posteriores en comparación con la ultrasonografía (87-100% de detección utilizando cistoscopia en comparación con 45% usando ultrasonografía).38,39 También plantea la ventaja teórica de conservar los ciclos normales de la vejiga fetal, lo que es esencial para la función postnatal normal de la vejiga. El análisis más completo del efecto de la cistoscopia fetal sobre los resultados postnatales es el metaanálisis de cuatro estudios elegibles que incluyen a 63 pacientes, realizado por Morris y colaboradores38 en 2011. Aunque la cistoscopia se asociaba con un aumento en la supervivencia perinatal en comparación con ningún tratamiento (OR 20.51, 95% CI 3.87-108.69), no ofreció mejor supervivencia perinatal sobre la derivación vesicoamniótica (OR 1.49, 95% CI 0.13-16.97). Si bien la mayoría de las autoridades está de acuerdo en que la intervención fetal debe basarse en una comprensión de la historia natural del trastorno que se esté tratando, hay pocos datos a este respecto en la obstrucción del tracto urinario inferior. Uno de los pocos estudios que aborda los resultados a largo plazo en relación con la edad al momento del diagnóstico es el estudio de Ylinen y colaboradores,40 en el que se le dio seguimiento durante una media de 12.5 años a una cohorte de 46 neonatos finlandeses, 23 de los cuales recibieron un diagnostico prenatal y 23 un diagnóstico después del nacimiento. Estos investigadores no encontraron diferencia significativa entre la cohorte con diagnósticos prenatales y la cohorte con diagnósticos postnatales en cuanto a la disfunción renal



(insuficiencia renal completa o nefropatía terminal, índice de filtración glomerular media, edad en que se llegó a etapa terminal de la enfermedad renal, creatinina inicial o más alta, presencia de reflujo vésicoureteral o incidencia de displasia renal). Los autores reconocieron que todavía no está claro si el daño real asociado a la obstrucción del tracto urinario inferior es causado por la perturbación de la urodinamia como resultado de la obstrucción prenatal o si la displasia renal se desarrolla como resultado del mismo problema que causó la obstrucción y, por tanto, coexiste con la obstrucción del tracto urinario inferior, pero no es causada por ella. Hasta que se aclare la etiología de la displasia renal asociada a la obstrucción del tracto urinario inferior, no será posible identificar con precisión los candidatos apropiados para intervención prenatal. La conclusión casi ineludible que surge de estos datos es que todavía no hemos demostrado la eficacia de la intervención intrauterina para la obstrucción del tracto urinario inferior. La literatura es problemática, ya que consta de pequeñas series de casos con criterios de selección para intervención que difieren ampliamente. Aunque los metaanálisis superan algunas de estas limitaciones, se necesita un estudio prospectivo aleatorio. El estudio de derivación percutánea en obstrucción del tracto urinario inferior (PLUTO, por sus siglas en inglés)41 propuso elegir aleatoriamente a 150 fetos con obstrucción del tracto urinario inferior ya fuera para una derivación vesicoamniótica o para atención conservadora sin intervención. Se inició en 2009, pero se cerró debido a la lenta inscripción de pacientes, después de sólo haber reunido a 31. Aunque el estudio no alcanzó las metas de reclutamiento, se encontró que los fetos con derivación tuvieron una mejor supervivencia que los fetos sin derivación (riesgo relativo [RR] 3.30, 95% CI 1.02-9.62; P=.03). El estudio no llegó a ninguna conclusión en relación al beneficio (o falta de él) de la derivación vesicoamniótica en la función renal a largo plazo. Los tan necesarios datos de alta calidad que esperábamos ver en el estudio PLUTO, que pudiéramos utilizar como información para nuestra selección de intervenciones, siguen siendo difíciles de alcanzar. Fotocoagulación Placentaria Láser para el Síndrome de Transfusión Intergemelar Las anastomosis vasculares placentarias con desequilibrio hemodinámico en una placenta diamniótica monocoriónica son la base de la fisiopatología del síndrome de transfusión itergemelar (Fig 1.) y se pueden presentar de cuatro maneras: arteriovenosas, venoarteriales, arterioarteriales y venovenosas. Las anastomosis arteriovenosas y venoarteriales se presentan cuando un vaso aferente superficial de la placenta de cada gemelo perfunde un cotiledón común, y las anastomosis arterioarteriales y venovenosas son conexiones en la superficie de la placenta que tienen la capacidad ya sea para flujo sanguíneo unidireccional o bidireccional. Los modelos computarizados sugieren que los síndromes severos de transfusión itergemelar son resultado del flujo unidireccional de sangre, principalmente a través de anastomosis arteriovenosas, de las arterias placentarias del donador a las venas placentarias del receptor;42 pero el evento que lo desencadena sigue siendo desconocido. La mejor estimación acerca de la incidencia del síndrome de transfusión itergemelar es que afecta de 9% a 15% de los embarazos gemelares monocoriónicos,43,44 pero nuestra comprensión de la razón por la cual el síndrome de transfusión itergemelar ocurre en una minoría de gemelos monocoriónicos, cuando las anastomosis placentarias son casi omnipresentes en estos embarazos, sigue siendo incompleta. Los estudios de inyección placentaria sugieren que el síndrome de transfusión itergemelar es más probable en placentas con menos anastomosis y sin anastomosis arterioarteriales.45,46 El desequilibrio en el volumen de sangre circulante que resulta de estas anastomosis conduce a respuestas cardiovasculares que con el tiempo se convierten en inadaptaciones. Aunque el gemelo donador suele mantener una función cardiaca normal, la hipervolemia en el gemelo receptor redunda en un aumento de la precarga, que lleva a hipertrofia ventricular derecha, y finalmente a hipertensión y cardiomiopatía. El aumento de la presión sistémica también puede generar un incremento de la postcarga ventricular derecha y un gasto cardiaco derecho disminuido, contribuyendo al desarrollo de estenosis pulmonar.47 Finalmente, esto lleva a la muerte fetal; el índice de mortalidad para el síndrome progresivo de transfusión itergemelar no tratado es de aproximadamente 90%.48 El objetivo de la intervención es restaurar un flujo más equitativo de sangre entre los gemelos y así detener o revertir la descompensación cardíaca en el receptor.

Las terapias que se han intentado para el síndrome de transfusión itergemelar incluyen reducción fetal selectiva, septostomía de la membrana divisoria, amniorreducción y fotocoagulación



láser de las anastomosis placentarias superficiales; todas, excepto la reducción selectiva se han probado en estudios aleatorios. La septostomía permite que el volumen de líquido amniótico en cada saco se equilibre, revirtiendo el oligohidramnios o anhidramnios comúnmente visto en el saco del gemelo donador, y la amniorreducción se basa en la teoría de que la reducción del volumen de líquido amniótico altera la presión hidrostática de los vasos placentarios superficiales y permite un flujo de sangre más equitativo entre las dos áreas de la placenta que sustentan a cada gemelo. Los estudios de septostomía indican que no hay ventaja en la supervivencia con esta técnica y que hay asociación con complicaciones tales como la ruptura prematura de membranas y la creación involuntaria de una cavidad monoamniótica. Se ha informado que la amniorreducción da como resultado índices de supervivencia de 18% a 83%, pero también se relaciona con complicaciones como ruptura prematura de membranas, infección, desprendimiento prematuro de placenta, parto pretérmino y complicaciones

Fig. 1. Descripción esquemática del síndrome de transfusión itergemelar que muestra las anastomosis vasculares entre gemelos monocoriónicos y diamnióticos. Imagen cortesía de Francois Luks, MD. Utilizada con permiso. Wenstrom and Carr. Review of Fetal Surgery. Obstet Gynecol 2014. neurológicas en 5% a 58% de los sobrevivientes.49 La fotocoagulación láser se asocia a complicaciones obstétricas similares, pero con índices de supervivencia de 55% a 69% y anomalías neurológicas en 5% a 11% de los sobrevivientes. Una revisión Cochrane encontró que la ablación láser de vasos placentarios estaba relacionada con menos muerte perinatal (RR 0.59, 95% CI 0.40-0.87) y menos muerte neonatal (RR 0.29, 95% CI 0.14-0.61) que la amniorreducción.50 Actualmente, la terapia de elección es un procedimiento de fotocoagulación láser en el que se introduce un láser por vía endoscópica en el útero y se utiliza para realizar la ablación de las anastomosis de los vasos placentarios superficiales guiándose por ultrasonido. Este procedimiento se puede llevar a cabo bajo anestesia local. Sin embargo, algunos grupos realizan primero una minilaparotomía para lograr mejor acceso a la superficie uterina, y, por tanto, mayor control del láser y esto requiere anestesia regional. Determinar el umbral para intervenir en el síndrome de transfusión itergemelar es problemático, en parte debido a la naturaleza impredecible de la progresión del trastorno. Para intentar estandarizar la nomenclatura utilizada en esta condición, Quintero51 propuso clasificar la progresión del síndrome de transfusión itergemelar en cinco etapas basadas en el grado de compromiso fetal (Tabla 1). Aunque algunos programas ofrecen intervención para el síndrome de transfusión itergemelar etapa I, la mayoría considera que únicamente el síndrome de transfusión itergemelar etapa II de Quintero o mayor es justificación suficiente para asumir los riesgos de una intervención dentro del



útero. Debido a que el síndrome de transfusión itergemelar no siempre progresa linealmente a través de todas las etapas, y a que una proporción de los casos en etapa temprana retrocede espontáneamente, algunos programas requieren etapa II de Quintero persistente en más de una ocasión con más de 24 horas de separación para justificar esos riesgos. La edad gestacional más allá de la cual no debe ofrecerse fotocoagulación láser también difiere de programa a programa, algunos centros no ofrecen este tratamiento después de 24 semanas y otros no lo hacen después de 25 o 26 semanas. Por estas y otras razones, la interpretación de los datos de series de casos es problemática. Se han informado los resultados de dos grandes estudios aleatorios, pero ambos se interrumpieron antes de completarlos. En un estudio patrocinado por el Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantil y Desarrollo Humano, los embarazos que se presentaron antes de las 22 semanas, complicados por etapa II o mayor del síndrome de transfusión itergemelar, fueron primero sometidos a una amnioreducción y después se asignaron aleatoriamente a fotocoagulación con láser o a amnioreducción agresiva en serie.52

Este estudio fue interrumpido después de la inscripción de 42 de los 146 participantes previstos, en parte debido a que un análisis provisional indicó un aumento de la mortalidad en los gemelos receptores después de la fotocoagulación láser. El estudio Eurofetus asignó aleatoriamente fotocoagulación con láser o amnioreducción en serie a embarazos entre 15 y 26 semanas, complicados por síndrome de transfusión itergemelar etapa I o mayor (gemelo receptor con máxima columna vertical de líquido amniótico de 8 cm o mayor hasta 20 semanas y 10 cm o mayor a más de 20 semanas, con vejiga distendida; gemelo donador con máxima columna vertical de líquido amniótico de 2 cm o menor).53 Este estudio se interrumpió después de la inscripción de 142 de los 172 participantes previstos, luego de que un análisis provisional indicara que la ablación con láser había dado como resultado mejores índices de supervivencia a los 28 días de vida (por lo menos uno de los gemelos vivía a los 28 días: 76% en comparación con 56%, P=.009; RR de muerte de ambos fetos: 0.63, 95% CI 0.25-0.93) y a los 6 meses de vida (P=.002), así como menor número de anomalías neurológicas en los sobrevivientes (no había complicaciones neurológicas a los 6 meses de edad: 52% en comparación con 31%; P=.003). El programa de la Universidad de Brown, que ofrece fotocoagulación láser sólo a pacientes con síndrome de transfusión itergemelar persistente etapa II o mayor, ha informado de resultados fetales idénticos a los de otros programas, aunque ha tomando aproximadamente sólo 50% de todos los pacientes evaluados para cirugía.54 Actualmente se encuentra en marcha un estudio aleatorio bajo los auspicios de la Red Norteamericana de Tratamiento Fetal para determinar si los riesgos del síndrome de transfusión itergemelar etapa I justifica los riesgos de la intervención dentro del útero.

Tabla 1. Etapas del Síndrome de Transfusión Itergemelar Etapa

Hallazgos Ultrasonográficos

I Máxima columna vertical de liquido amniótico menor de 2 cm en el saco del donador; máxima columna vertical de liquido amniótico mayor de 8 cm en el saco del receptor

II No hay visualización de la vejiga en el gemelo donador III Flujo de la arteria umbilical al final de la diástole ausente o revertido, flujo de onda de ducto

venoso revertido, o flujo pulsátil de la vena umbilical IV Hidropesía en uno o ambos gemelos V Muerte de uno o ambos gemelos Datos de Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19:550–5.

Se ha propuesto un número de diversas estrategias para maximizar el efecto clínico de la

ablación con láser. La contribución más reciente a esta literatura es un estudio aleatorio controlado de 274 mujeres asignadas al azar ya fuera a coagulación estándar con láser o a coagulación de todo el ecuador vascular. Ese estudio encontró que la coagulación con láser de todo el ecuador vascular se



asoció a una reducción significativa de la secuencia anemia-policitemia entre los gemelos (OR 0.16, 95% CI 0.05-0.49) y recurrencia reducida del síndrome de transfusión itergemelar (OR 0.21, 95% CI 0.04-0.98), pero no hubo diferencias en la mortalidad perinatal y morbilidad neonatal severa.55 Derivación Toracoamniótica En uno de cada 10,000 a 15,000 embarazos ocurren derrames pleurales fetales. Los derrames pueden ser primarios o aislados, lo que significa que no están asociados a otras anomalías fetales; o secundarios, es decir que se producen en asociación con una variedad de anormalidades fetales o como resultado de las mismas. La mayoría de los derrames aislados resultan del drenaje anormal de líquido linfático directamente hacia el espacio pleural y no hacia los ganglios linfáticos del mediastino. Aunque a esto se llamaría un quilotórax en el período neonatal, los criterios estándar para definir un quilotórax no se pueden aplicar a los fetos, ya que estos no se alimentan (por tanto, los niveles de triglicéridos no están elevados) y los recuentos de linfocitos fetales son normalmente altos. Los derrames secundarios pueden ocurrir como parte de una hidropesía o como consecuencia de malformaciones intratorácicas como malformaciones adenomatoideas quísticas congénitas o secuestros broncopulmonares, infecciones congénitas, incluyendo herpes simple o parvovirus B19 o anomalías genéticas como la trisomía 21 o el síndrome de Noonan.56 Las malformaciones fetales asociadas que pueden afectar negativamente los resultados del embarazo se han informado en 25% a 75% de los casos. En 2011, Ruano y colaboradores57 publicaron sus observaciones de 56 casos no tratados evaluados en su centro entre 2005 y 2009. Catorce tenían derrame pleural aislado, 19 tenían derrame pleural y anomalías estructurales relacionadas y 23 presentaban derrame pleural con un cariotipo anormal. Ninguno de los fetos con anomalías estructurales asociadas y sólo 13% de los fetos con anomalías cariotípicas sobrevivió el período neonatal. Debido a que el pronóstico de un derrame secundario parece estar determinado por su causa más que por el propio derrame, por lo general sólo los fetos con derrames aislados o primarios o lesiones a las que se puede sobrevivir, tales como malformación adenomatoidea quística congénita o secuestro pulmonar, se consideran candidatos para derivación prenatal. La justificación para la derivación es que, si un derrame se vuelve severo, el aumento de la presión hidrostática dentro del tórax fetal puede comprimir el tejido pulmonar en desarrollo, lo que da como resultado hipoplasia pulmonar o puede comprimir el corazón fetal llevando a descompensación cardíaca o hidropesía no inmune. Debido a la amenaza de compromiso fetal y a la facilidad con la que se puede acceder al fluido intratorácico, los derrames pleurales aislados ofrecen objetivos tentadores para los profesionales adeptos a la ultrasonografía y las agujas. Sin embargo, como con toda cirugía fetal, debe entenderse la historia natural de la condición y la eficacia de la intervención se debe comprobar antes de considerar la colocación de una derivación. La historia natural del derrame pleural fetal aislado no tratado ha sido evaluada por varios grupos. En el estudio de Ruano57 que examinó 56 fetos con derrame pleural, 63% de los fetos con derrame aislado no tratado sobrevivió, al igual que 50% de los fetos con derrame aislado e hidropesía. Rustico y colaboradores56 resumen la literatura publicada sobre las consecuencias de 54 casos de derrame pleural aislado no derivado. Setenta y tres por ciento de los fetos con derrame pleural aislado sin tratar y sin hidropesía sobrevivió, al igual que 35% de los fetos con hidropesía. Lamentablemente, estas series no incluyen datos relativos a la edad gestacional en el momento del parto, por lo que no está claro si la supervivencia se logró mediante parto pretérmino iatrogénico, que podría haber tenido consecuencias adicionales. En una revisión de 204 casos publicados de derrame pleural aislado, realizada por Aubard en 1998, se produjo remisión espontánea en 22%; la remisión era más frecuente en los casos identificados en el segundo trimestre y en aquellos con derrames unilaterales.58 El resultado impredecible manifiesto en estas series sugiere que todavía no comprendemos plenamente la historia natural de este trastorno. Por esta razón y otras, no existe un fuerte consenso en la literatura sobre indicaciones para la intervención en los fetos con derrame pleural. Un lineamiento emitido por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica afirma que la terapia fetal invasiva para hidrotórax fetal debe limitarse a los fetos con derrames primarios o aislados que producen hidropesía.59 Sin embargo, otros médicos experimentados han sugerido que los criterios de intervención deben incluir lo siguiente: hidropesía



fetal con derrame pleural como etiología probable; derrame pleural aislado sin hidropesía que ocupe más del 50% de la cavidad torácica, causando que el mediastino se desplace o aumente rápidamente de tamaño, o asociado a polihidramnios; o derrame aislado sin anomalías asociadas.60 La confirmación de que un derrame es aislado requiere una evaluación fetal cuidadosa y completa que generalmente implica un examen detallado de la anatomía fetal, incluyendo un ecocardiograma fetal, un cariotipo fetal, tipo de sangre y estado de anticuerpos de la madre, pruebas de Kleihauer-Bettke y pruebas de virología, que abarquen toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, virus del herpes simple y parvovirus B19. Las intervenciones para drenar el tórax fetal y obliterar el posible espacio intratorácico incluyen toracocentesis, colocación de derivación toracoamniótica y pleurodesis. Todas se llevan a cabo utilizando el ultrasonido como guía y tienen riesgos maternos y fetales conocidos. Un reciente informe de una experiencia de un solo centro cita estos riesgos como fallas de la derivación en 22% de los casos, ruptura prematura de membranas (RPM) en hasta 33% de los casos y muerte fetal intrauterina directamente atribuible al procedimiento en sí mismo en 7% de los casos.61 La pleurodesis o creación de inflamación que oblitera el espacio pleural mediante la inyección de un irritante tiene el riesgo adicional de inhibir la colocación de una derivación como terapia de segunda línea al causar la formación de bandas intratorácicas. No se han publicado estudios aleatorios que comparen directamente los resultados del embarazo en derrames pleurales fetales tratados en comparación con no tratados, por lo que nos queda comparar series de casos y colecciones de series de casos, la mayoría de los cuales evaluaron fetos hidrópicos y no hidrópicos por separado. El informe de 2007 de Rustico56 incluyó datos de 203 casos publicados de derrame pleural fetal aislado, tratado prenatalmente, que indicaba un índice de supervivencia de 77% a 82% en fetos no hidrópicos y de 50% a 62% en fetos hidrópicos tratados con toracocentesis o derivación toracoamniótica. El índice de supervivencia fue de 60% en el grupo de pleurodesis, sin diferencias entre los fetos hidrópicos y no hidrópicos, pero el número fue bastante pequeño. Duerloo y colaboradores62 revisaron 108 fetos hidrópicos con derrame pleural que encontraron en la literatura publicada y que fueron tratados con toracocentesis, derivación toracoamniótica o pleurodesis. Hallaron índices de supervivencia muy similares de 60% a 80%, independientemente de la intervención. Pellegrini y colaboradores63 resumieron su amplia experiencia en un sólo centro y reportaron un índice de supervivencia de 85% en los fetos no hidrópicos con derivación, y un índice de supervivencia de 47% en fetos hidrópicos con derivación, para un índice general de supervivencia de 52%. En 2012, Yang y colaboradores64 publicaron la serie más grande de pleurodesis para derrame pleural fetal. De 49 fetos con derrame pleural bilateral atribuido a quilotórax, 4 tuvieron resolución espontánea (8.2%) y 14 (31.1%) no sobrevivieron al nacimiento (10 [22.2%] presentaron muerte fetal intrauterina y 4 embarazos [8.9%] fueron interrumpidos después de resultados insatisfactorios posteriores a la pleurodesis). Luego de procedimientos exitosos de pleurodesis, el índice de supervivencia a largo plazo fue de 14.8% (4/27) para los fetos hidrópicos y de 66.7% (12/18) para los fetos no hidrópicos. Nuestra comprensión de la historia natural de los derrames pleurales fetales sigue siendo imperfecta. Los estudios observacionales de la historia natural sugieren que los derrames pleurales fetales no tratados se asocian con 63% a 73% de supervivencia en los casos no hidrópicos y 35% a 50% en los casos hidrópicos.56 Sin embargo, en la mayoría de series publicadas, la intervención in utero parece estar relacionada con un índice de supervivencia de 60% a 85% para fetos no hidrópicos con derrame pleural aislado y de 50% a 60% para fetos hidrópicos. Como se señaló anteriormente, en la mayoría de series no está claro si la supervivencia con o sin tratamiento prenatal se logró mediante parto pretérmino electivo, por lo que el efecto del tratamiento prenatal en la prolongación del embarazo es desconocido. En la actualidad, los datos disponibles sugieren que intervenir en casos de derrame pleural no hidrópico aislado ofrece a lo sumo un pequeño aumento en la supervivencia. CONDICIONES TRATADAS CON TERAPIA QUIRÚRGICA ABIERTA Técnica Cirugía fetal “abierta” se refiere al hecho de que se realice una histerotomía para lograr acceso al feto y la ejecución de la histerotomía se puede considerar la parte más difícil de la cirugía. La incisión uterina



debe ubicarse suficientemente alejada del borde placentario, el cual se localiza durante la operación mediante ultrasonografía, pero también debe permitir un fácil acceso al feto. Una vez elegido el sitio óptimo, se colocan dos suturas de fijación de espesor completo a través del útero y hacia la cavidad amniótica en un borde de la zona prevista para la incisión, fijando las membranas a la pared uterina, y se entra a la cavidad uterina con un trócar . Se inserta entonces un dispositivo uterino de engrapado con grapas absorbibles a través de la abertura creada por el trocar, se acopla, y se dispara a lo largo de la línea de incisión planeada; las grapas fijan las membranas a la pared uterina de manera que se puedan incorporar al cierre, evitando así la separación de las membranas. A continuación se hace hemostasia en el borde de la incisión correspondiente al sitio del trócar , que no está cubierta por grapas, usando sutura continua en cadena con sutura absorbible. Una complicación grave que puede ocurrir durante esta parte del procedimiento es el sangrado entre las membranas y el útero, dando lugar a un hematoma subcorial, que podría disecar las membranas de la pared uterina. El reconocimiento temprano de este problema permite colocar suturas para taponar los vasos sangrantes. Idealmente, el feto se ubica directamente debajo del sitio de la incisión con sólo una mínima manipulación y se coloca un catéter para la infusión de solución salina tibia en el útero a fin mantener el volumen de líquido amniótico y evitar la compresión del cordón umbilical y enfriamiento fetal. La frecuencia cardíaca fetal se monitorea ultrasonográficamente durante todo el procedimiento y se proporciona reanimación fetal en forma de cambio de posición, aumento de la amnioinfusión o medidas maternas según sea necesario. TERAPIA QUIRÚRGICA ABIERTA Mielomeningocele Los defectos del tubo neural, incluyendo anencefalia, encefalocele y mielomeningocele, son los defectos estructurales congénitos más comunes en todo el mundo. Antes de la administración de suplementos de ácido fólico, los defectos del tubo neural afectaban 1-2 de cada 1,000 embarazos. La fortificación de los cereales y productos de grano en los Estados Unidos (iniciada en 1996 y que se volvió obligatoria en enero de 1998) se ha asociado a una disminución del 31% en la incidencia de defectos del tubo neural.65 El mielomeningocele es el resultado del cierre incompleto del tubo neural, lo que da como resultado vértebras defectuosas que permiten que la placoda neural, las meninges o ambas se hernien fuera del canal espinal, permitiendo que la duramadre abierta se fusione lateralmente a la dermis y que la piamadre abierta se fusione a la epidermis.66 La médula espinal se daña en el sitio del defecto y distal a éste; como consecuencia, los sobrevivientes con mielomeningocele generalmente viven con algún grado de disfunción vesical e intestinal, ambulación limitada o no independiente, y ventriculomegalia que requiere una derivación ventrículoperitoneal. Las observaciones en serie de fetos afectados y los estudios post mortem y en animales indican que el daño neurológico ocurre tanto como resultado de la neurulación anormal así como a consecuencia de la exposición prenatal de los elementos neurales al líquido amniótico y a trauma atribuible a los movimientos fetales. Esta teoría está respaldada por la observación de que sólo la mitad de los fetos afectados tienen ventriculomegalia antes de las 24 semanas, pero más del 90% la ha desarrollado al término.67 Esta teoría también proporciona fundamentos para tratar de cerrar el defecto durante la etapa media de la gestación. Debido a que se puede presentar daño neurológico adicional después del nacimiento como resultado de un mal funcionamiento de la derivación ventrículoperitoneal, reemplazo de la misma, e infección, cualquier tratamiento que reduzca la necesidad de una derivación ventrículoperitoneal también mejoraría el resultado.

El primer informe de cirugía fetal por mielomeningocele utilizó un enfoque laparoscópico,68 pero, debido a los resultados decepcionantes, se abandonó esta técnica en favor de la reparación abierta mediante histerotomía.69 Posteriormente, se han publicado varios informes retrospectivos de series de casos no aleatorios y al menos dos estudios de cohorte prospectivos, haciendo un total de más de 270 casos en todo el mundo,70 en los que los resultados después de la cirugía prenatal se compararon con los de pacientes similares sometidos a reparación postnatal. Sin embargo, con frecuencia las pacientes (y sus fetos) a quienes se les ofreció cirugía prenatal eran diferentes a los que recibieron reparación postnatal, lo que sumado a los rápidamente cambiantes estándares de atención después del nacimiento para mielomeningocele volvió inaceptables los controles históricos. Aunque la



mayoría de los estudios describían reversión de hernia del rombencéfalo e índices significativamente más bajos de colocación de derivación postnatal en fetos tratados prenatalmente, incluyendo un estudio en el que los participantes fetales fueron estratificados por nivel de lesión, generalmente el seguimiento neurológico fue limitado. Ningún estudio encontró que la reparación prenatal del mielomeningocele mejorara la función urológica después del nacimiento y los datos respecto a los resultados finales de la función intestinal y de las piernas fueron limitados. Aunque la selección no aleatoria de pacientes, las múltiples fuentes posibles de sesgo, y la falta de seguimiento a largo plazo tanto del niño como de la madre hicieron difícil determinar los beneficios potenciales de este procedimiento a través de los informes existentes, la mayoría de los expertos estuvo de acuerdo en que había suficientes datos alentadores para justificar un estudio aleatorio. El Estudio sobre Manejo de Mielomeningocele fue un ensayo ambicioso acerca de la reparación prenatal en comparación con la postnatal del mielomeningocele, financiado por el Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantil y Desarrollo Humano y los Institutos Nacionales de Salud, y se llevó a cabo en la Universidad de California en San Francisco, el Hospital Infantil de Filadelfia, y la Universidad de Vanderbilt.71 El trabajo es notable por varias razones: fue el primer estudio multicéntrico prospectivo controlado aleatorio sobre cirugía materno fetal de mielomeningocele y fue necesario que los tres centros desarrollaran un equipo médico de múltiples especialistas que pudieran evaluar todos los aspectos clínicos y psicosociales de los pacientes potenciales y proporcionar atención prenatal, quirúrgica, y perioperatoria estandarizada. Los cirujanos en los tres sitios tuvieron que desarrollar y adherirse a un estricto protocolo que cubría todos los aspectos del tratamiento quirúrgico y perioperatorio. También requirió que los tres centros principales que realizaban esta cirugía acordaran no ofrecerla fuera del ensayo durante la duración del estudio (lo cual implicó una moratoria nacional de cirugía de mielomeningocele), que resultó ser de 7 años. Aunque los criterios de inclusión en el estudio eran estrictos, no existía el requisito de que el movimiento de las piernas del feto aún estuviera presente, un criterio de las series previas publicadas que hacía difícil evaluar el efecto de la cirugía sobre la movilidad futura. La cirugía fue ofrecida a las pacientes con 19.0 a 25.0 semanas de gestación con fetos euploides confirmados, con mielomeningocele situado entre T1 y S1, con evidencia de herniación del rombencéfalo. Las mujeres asignadas al azar a cirugía prenatal tuvieron que permanecer en las inmediaciones de su centro asignado desde el momento de la cirugía inicial hasta el parto a las 37 semanas; a las asignadas a cirugía postnatal se les solicitó regresar a su centro a las 37 semanas para el parto, siendo el mismo equipo que realizó las reparaciones prenatales el que llevó a cabo la reparación postnatal de los recién nacidos. Es importante destacar que todos los niños en el estudio fueron sometidos a exámenes físicos y neurológicos y a pruebas del desarrollo a los 12 y 30 meses de edad por capacitados pediatras y psicólogos independientes que desconocían la asignación quirúrgica del niño. El primer resultado primario del estudio, evaluado a los 12 meses de edad, fue una combinación de muerte fetal o neonatal o la necesidad de una derivación cefalorraquídea. El segundo resultado primario, evaluado a los 30 meses de edad, fue una calificación combinada del Índice de Desarrollo Mental de las Escalas de Bayley de Desarrollo Infantil II y de la función motora del niño con ajuste para el nivel de lesión (determinado por un grupo independiente de radiólogos). Los resultados secundarios maternos, fetales y neonatales incluyeron complicaciones quirúrgicas y obstétricas y morbilidad neonatal. Los resultados en los recién nacidos incluían estado de malformación de Chiari II, momento en que se realizó la primera derivación, locomoción, Índice de Desarrollo Psicomotor de las Escalas de Bayley, puntuaciones de las Escalas de Desarrollo Motriz de Peabody y grado de deterioro funcional y discapacidad. El análisis de potencia estadística determinó que se requerían 100 pacientes por grupo. Mil ochenta y siete mujeres se sometieron a examen , pero en última instancia sólo 183 fueron inscritas durante los primeros 7 años del estudio. El Comité de Datos y Monitoreo Seguro recomendó que el estudio se terminara tempranamente, después de que un análisis provisional de las primeras 134 pacientes inscritas reveló que los resultados fueron mejores en el grupo de cirugía prenatal (Tabla 2). Específicamente, en comparación con los recién nacidos sometidos a cirugía postnatal, los fetos tratados con cirugía prenatal fueron significativamente menos propensos a experimentar muerte fetal o neonatal o a cumplir con los criterios para la colocación de derivación y tendieron significativamente



menos a tener algún tipo de hernia del rombencéfalo. En los que sí se presentaba hernia del rombencéfalo, ésta era menos severa. A los 30 meses, los niños en ambos grupos tuvieron puntuaciones parecidas en el Índice de Desarrollo Mental de Bayley y similares puntuaciones cognitivas de Wee FIM (una medida pediátrica de independencia funcional). Sin embargo, aquellos que se sometieron a cirugía prenatal presentaron una significativamente mayor tendencia a tener una función motora uno o dos o más niveles más que lo previsto por el nivel de la lesión y tuvieron calificaciones significativamente mejores en el Índice de Desarrollo Psicomotor de Bayley y en las Escalas de Desarrollo Motor de Peabody. En comparación con el grupo postnatal, el doble de niños del grupo de cirugía prenatal caminaba de forma independiente y menor cantidad no estaba caminando en absoluto. Estos resultados fueron especialmente sorprendentes teniendo en cuenta que, aunque las mujeres en los dos grupos eran similares en casi todos los sentidos, los fetos de las mujeres asignadas al azar a cirugía prenatal en realidad tenían lesiones más severas (27% a nivel de L1 a L2 en comparación con 12% en el grupo postnatal). Además, la mayoría del grupo de tratamiento prenatal tuvo un parto pretérmino; 13% nació antes de las 30 semanas, 33% entre las 30 y las 34 semanas, y 33% entre las 35 y las 36 semanas. El ensayo del Estudio sobre Manejo de Mielomeningocele también reveló consecuencias adversas significativas de la cirugía prenatal. Además de parto pretérmino, las mujeres que se sometieron a cirugía prenatal fueron significativamente más propensas a desarrollar edema pulmonar, desprendimiento prematuro de la placenta, oligohidramnios, ruptura espontánea de membranas o trabajo de parto espontáneo y más probabilidades de requerir una transfusión de sangre que aquellas cuyos hijos fueron sometidos a reparación postnatal. En el momento del parto por cesárea, 25% de las mujeres que se sometieron a cirugía prenatal tenían un sitio de histerotomía muy delgado, 9% tenían un área de dehiscencia dentro del sitio y 1% dehiscencia completa. Además, una mayor cantidad de niños en el grupo quirúrgico prenatal requirió cirugía por médula espinal anclada (8% frente a 1%). Hernia Diafragmática Congénita La hernia diafragmática congénita complica uno de cada 2,000-3,000 nacimientos.72 Aunque la etiología precisa sigue siendo incierta, los datos de modelos animales sugieren que una anomalía de la diferenciación de células mesenquimales no musculares conduce a que los pliegues pleuroperitoneales no se fusionen durante las semanas 4 a 10.73 Independientemente de la etiología, la intrusión de contenido abdominal hacia la cavidad torácica durante el período crítico para el desarrollo de las arterias bronquiales y pulmonares (hasta la semana 16) conduce a disminución en la ramificación de los bronquiolos, disminución general de la sección transversal del área arterial y aumento de la muscularización del sistema arterial pulmonar.74 Este desarrollo pulmonar anormal da como resultado hipoplasia e hipertensión pulmonar, las principales causas de morbilidad en neonatos con hernia diafragmática congénita.

Existen tres tipos de hernia diafragmática congénita. Las más comunes (95%) son las del tipo Bochdalek o defectos del diafragma posterolateral, la mayoría de los cuales se encuentran del lado izquierdo. Otras variedades menos comunes incluyen el tipo Morgagni (defecto paraesternal) y defectos del tendón central.75 El diagnóstico prenatal de hernia diafragmática congénita se basa en varios hallazgos ultrasonográficos clásicos, incluyendo órganos abdominales (estómago, intestinos, hígado) observados en la cavidad torácica, desplazamiento del corazón hacia el hemitórax contralateral al defecto, cambio del eje cardíaco y polihidramnios. Aproximadamente dos tercios de los casos de hernia diafragmática congénita aislada se identifican en el segundo y tercer trimestre,76 siendo los índices más altos de detección los informados por los centros de especialidades. En aproximadamente 26-58% de los casos, la hernia diafragmática congénita está acompañada de anomalías adicionales no relacionadas o se produce como parte de un síndrome genético.77 Debido a que el índice de supervivencia para estos fetos es muy deficiente, independientemente del tipo y el momento de la intervención, no suelen considerase para terapia fetal prenatal. Durante los últimos 30 años, la supervivencia general de recién nacidos con hernia diafragmática congénita aislada se ha incrementado de 50% a 70% a 80%.78 Aunque el diagnóstico y el tratamiento prenatal de la hernia diafragmática congénita han evolucionado durante este tiempo, la mejora de la supervivencia es atribuible principalmente a los avances significativos en la atención postnatal, incluyendo el uso de oxigenación por membrana extracorpórea, óxido nítrico y otras



modalidades. Esto ha hecho más difícil demostrar la eficacia de la intervención in utero. En vista de los actuales índices satisfactorios de supervivencia con la atención postnatal en un centro terciario, la mayoría de los investigadores ofrecen ahora la intervención prenatal sólo en los casos más severos, con el peor pronóstico y la esperanza de vida más baja. Los trabajos iniciales que utilizaban histerotomía y toracotomía fetal para reparación de hernia diafragmática eran prometedores, pero los ensayos clínicos no mostraron aumento en la supervivencia en comparación con el cuidado postnatal estándar,79 por lo que se abandonó este manejo. En la década de 1990, el trabajo experimental para el tratamiento de hernia diafragmática congénita en un modelo con ovejas demostró que la oclusión traqueal podría acelerar el crecimiento del pulmón fetal, evitar la hipoplasia pulmonar y restaurar la función fisiológica normal de pulmón.80 El mecanismo hipotético es que la obstrucción de la salida normal de líquido del pulmón del feto conduce a un aumento en la presión transpulmonar, dando como resultado pulmones agrandados llenos de líquido. Los primeros ensayos de oclusión traqueal en humanos también utilizaron histerotomía y técnica fetal abierta.81,82 Estos ensayos demostraron supervivencia mayor de Tabla 2. Resultados Neonatales en el Estudio de Manejo de Mielomeningocele* Resultado

Cirugía Prenatal

(n=78)

Cirugía Postnatal

(n=80)

RR (95%

CI)

P

Resultado primario 53 (68) 78 (98) 0.70 (0.58-0.84)†

<.001

Componentes del resultado primario

<.001

Muerte 2 (3) 0 Se cumplieron criterios para

derivación 51 (65) 74 (92)

Derivación colocada sin que se cumplieran criterios

0 4 (5)

Colocación de derivación 31 (40) 66 (82) 0.48 (0.36-0.64)

<.001

Cualquier herniación del rombencéfalo

45/70 (64) 66/69 (96) 0.67 <.001

Grados de herniación (0.56-0.81)‡ <.001 Ninguna 25/70 (36) 3/69 (4)

Leve 28/70 (40) 20/69 (29)

Moderada 13/70 (19) 31/69 (45)

Severa 4/70 (6) 15/69 (22)

RR, riesgo relativo; CI, intervalo de confianza. Los datos son n (%) ó n/N (%) a no ser que se especifique de otra manera. * Es posible que los porcentajes no totalicen 100 debido al redondeo. † El riesgo relativo total del resultado primario se informa con un 97.7% de intervalo de confianza. ‡ La comparación entre grupos se realizó con el uso de la prueba para tendencia Cochran-Armitage. Datos de Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock JW III, Burrows PK, Johnson MP, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal

repair of myelomeningocele. N Engl J Med 2011;364:993–1004. Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Reimpreso con permiso de Massachusetts Medical Society.

la prevista en los fetos tratados (33% en comparación con 13%, respectivamente), pero los resultados fueron difíciles de interpretar debido a que no eran aleatorios y la mayoría de los casos dieron lugar a nacimiento pretérmino. Para minimizar los riesgos de trabajo de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas, la comunidad de cirugía fetal desarrolló técnicas mínimamente invasivas para lograr la oclusión traqueal reversible.83 En el primer ensayo controlado aleatorio de oclusión traqueal fetal percutánea se asignaron al azar fetos con hernia diafragmática congénita severa del lado izquierdo, ya fuera para oclusión traqueal in utero (dos casos con clip traqueal, seis casos con globo endotraqueal) o para



atención estándar.84 El parto de todos los embarazos del estudio fue con tratamiento intraparto fuera del útero (EXIT, por sus siglas en inglés, que se explica más adelante). La inscripción se detuvo al contar con 24 casos debido a un inesperadamente alto índice de supervivencia en el grupo de tratamiento postnatal, ya que no hubo beneficios demostrados asociados a intervención intrauterina; igualmente, un alto índice de parto pretérmino en el grupo de intervención prenatal probablemente tuvo influencia sobre este resultado. En un estudio más reciente,85 se asignaron al azar pacientes con hernia diafragmática congénita severa, ya fuera para oclusión endotraqueal fetoscópica (n=20) o para manejo postnatal estándar (n=21). El 50% de los fetos en el grupo de oclusión endotraqueal fetoscópica sobrevivió a los 6 meses de edad, mientras que la supervivencia de 6 meses fue de sólo 4.8% para el grupo de tratamiento postnatal. Los resultados discrepantes de estos dos ensayos probablemente son el producto de las diferencias entre los participantes del estudio. Aunque ambos estudios incluyeron sólo casos de hernia diafragmática congénita "severa", los umbrales utilizados para definir hernia diafragmática congénita severa eran distintos. La gravedad de la hernia diafragmática congénita se ha estimado mediante la proporción pulmón-cabeza, en la que el área del pulmón contralateral a la hernia diafragmática congénita se divide por la circunferencia de la cabeza. Aunque una proporción pulmón-cabeza en aumento se asocia generalmente a una mejor supervivencia, se ha informado de una amplia gama de resultados después de la intervención prenatal. Esta disparidad probablemente es el resultado de variaciones en las técnicas de medición, así como de un espectro de edades gestacionales en el momento de la cirugía, y de la inclusión tanto de casos de hernia diafragmática congénita izquierda como derecha y de casos tanto de herniación intratorácica del hígado como ausencia de ésta. Los estudios recientes y la creencia general sugieren que la herniación intratorácica del hígado se asocia a una menor probabilidad de supervivencia,86,87 pero sigue siendo incierto si la posición del hígado es verdaderamente un predictor independiente.88 Basándose en los hallazgos de que la proporción pulmón-cabeza aumenta con la edad gestacional, Jani y colaboradores89 propusieron una proporción pulmón-cabeza observada a esperada que es verdaderamente independiente de la edad gestacional. La proporción pulmón-cabeza observada a esperada tiene la ventaja de ser aplicable tanto a hernias diafragmáticas congénitas del lado izquierdo como del lado derecho y la regresión logística demostró que predecía la supervivencia independientemente de la posición del hígado por encima o por debajo del nivel del diafragma. Los cálculos basados en imágenes de resonancia magnética probablemente ofrecen una mayor precisión en la determinación de los volúmenes pulmonares fetales y un volumen pulmonar fetal observado a esperado de 30% basado en imágenes de resonancia magnética parece ser un umbral por encima del cual la supervivencia mejora y por debajo del cual disminuye.90 El consenso sobre el momento de la intervención en el útero ha evolucionado. Para beneficio máximo del desarrollo pulmonar es necesario que la oclusión traqueal se realice tan tempranamente como sea posible, pero la evidencia sugiere que éste procedimiento antes de las 26 semanas aumenta el riesgo de daño traqueal91; por tanto, la práctica actual es ocluir la tráquea fetal a las 26-28 semanas. Un mayor beneficio se deriva también de la oclusión de la tráquea durante el mayor tiempo posible, pero el aumento del riesgo de parto pretérmino y la posibilidad de muerte neonatal por una tráquea obstruida han dado lugar al consenso de retirar el globo oclusivo a las 34 semanas. Esto se puede realizar ya sea mediante desinflado percutáneo del globo (por punción) bajo guía ultrasonográfica o por extracción endoscópica. Como alternativa se puede llevar a cabo un procedimiento EXIT programado. La mejora en la supervivencia de los recién nacidos que reciben cirugía y soporte postnatal estándar exige que la intervención intrauterina se ofrezca sólo en aquellos casos en los que el tratamiento postnatal estándar probablemente no tendría éxito. Los métodos mejorados para identificar a aquellos fetos en mayor riesgo están haciendo posible lograr esto; pero, así como en la intervención intrauterina por obstrucción del tracto vesical de salida, la comprobación de la eficacia sigue siendo difícil de alcanzar y la intervención in utero debe considerarse experimental. Una indicación de que estamos en el camino correcto proviene de un análisis secundario del registro de 210 procedimientos consecutivos de oclusión endotraqueal fetoscópica. Este análisis mostró que los fetos con hernia diafragmática congénita con mal pronóstico (proporción pulmón-cabeza observada a esperada inferior a 25% en defectos del lado izquierdo y menos de 45% en defectos del lado derecho)



tratados antes del parto experimentaron morbilidades similares a aquellos fetos con hernia diafragmática congénita moderada con manejo expectante.92 Tumores Fetales Afortunadamente los tumores fetales son poco comunes, ocurren en 4-8 de cada 100,000 nacimientos.93 Aunque el uso generalizado de la ultrasonografía prenatal ha llevado al diagnóstico de muchos tumores fetales antes del nacimiento; la mayoría son mejor tratados después del parto. Algunos, sin embargo, pueden alterar el desarrollo del feto o conducir a muerte fetal por causar hidropesía. El tumor más frecuente en esta categoría es el teratoma sacrococcígeo, con una incidencia de 1 por cada 35,000 a 40,000 nacimientos.94 Los teratomas sacrococcígeos se derivan de un crecimiento anormal de las células pluripotentes en el nodo de Hensen y, por ello, contienen tejidos de origen endodérmico, mesodérmico y ectodérmico con componentes tanto sólidos como quísticos. Suelen aparecer como una masa de ecogenicidad mixta que se extiende desde el sacro o crece desde el sacro hasta la pelvis. Debido a que, a menudo, se encuentran altamente vascularizados, contienen derivaciones arteriovenosas, y pueden crecer rápidamente, los teratomas sacrococcígeos pueden llevar a compromiso fetal mediante fenómenos de robo vascular, lo que conduce a insuficiencia cardiaca fetal de alto gasto. El tejido tumoral también puede ser frágil, con sangrado espontáneo que se presenta cuando el tumor en crecimiento se comprime contra la pared del útero o durante el trabajo de parto o el nacimiento. Los fetos con teratomas sacrococcígeos pueden tener anomalías adicionales, que ocurren principalmente como consecuencia de la deformación causada por el teratoma, lo que puede afectar el pronóstico. Éstas incluyen estenosis o atresia rectal, hidrocolpos, obstrucción del tracto urinario y anomalías renales relacionadas, hipoplasia pulmonar como resultado de oligohidramnios y dislocación de la cadera o pie equinovaro.95 Varios estudios han intentado delinear el curso natural de los teratomas sacrococcígeos sin tratar, e identificar factores que indiquen mal pronóstico. Las primeras series de casos de teratoma sacrococcígeo probablemente estuvieron sesgadas negativamente por el hecho de que muchos de los teratomas fueron descubiertos durante un estudio diagnóstico para hidramnios u otras complicaciones del embarazo. Las series más recientes, que incluyen casos detectados durante un examen de ultrasonido dirigido de rutina, sugieren que la mayoría de los fetos con teratomas sacrococcígeos diagnosticados incidentalmente sobreviven al parto sin intervención y evolucionan bien después de la cirugía neonatal.96 Sin embargo, una pequeña proporción de estos fetos tienen tumores de rápido crecimiento, altamente vascularizados, y están en riesgo de muerte prenatal como resultado de insuficiencia cardíaca o sangrado, lo que convierte a la hidropesía en el más fuerte predictor de un resultado adverso.97 Otros predictores de los que se ha informado incluyen proporción del volumen del tumor y peso fetal de 0.12 o más, tumores con elementos principalmente sólidos en lugar de quísticos, rápido crecimiento tumoral, función cardíaca fetal deteriorada o cardiomegalia y desarrollo de complicaciones tales como hidramnios o síndrome del espejo (características maternas de preeclampsia replicando la hidropesía fetal).96,98,99 El desarrollo de hidropesía a una edad gestacional en la que la supervivencia neonatal es probable por lo general apremia el parto, mientras que la hidropesía inminente en un feto inmaduro plantea la posibilidad de terapia fetal. Las intervenciones actuales incluyen citorreducción quirúrgica fetal abierta, colocación de derivación en grandes lesiones quísticas, y ablación por radiofrecuencia, con una amplia gama de índices de supervivencia informados El alto índice de resultados adversos que informan los centros de tratamiento fetal puede reflejar el aumento de la severidad de los casos referidos. Hedrick y colaboradores95 informaron de una serie de 30 casos de teratomas sacrococcígeos manejados en un centro en el que los criterios para tratamiento quirúrgico fetal abierto incluían teratomas sacrococcígeos en un feto euploide único sin otras anomalíase insuficiencia cardiaca inminente de alto gasto con menos de 30 semanas de gestación. De los 26 embarazos en curso, sólo cuatro fetos cumplieron con los criterios para cirugía fetal abierta, se sometieron a citorreducción quirúrgica prenata y tres de ellos sobrevivieron. Diez fetos fueron sometidos a otras intervenciones (amniorreducción, amnioinfusión o aspiración de quiste), y nueve sobrevivieron. Sin embargo, de los 12 embarazos restantes, cinco fetos murieron antes de la intervención (tres eran hidrópicos, uno tenía ruptura parcial del tumor y derrames pericárdico y pleural, y a uno no se le practicó autopsia), tres



murieron después de un parto pretérmino llevado a cabo por ruptura prenatal de tumor y hemorragia, dos murieron por ruptura del tumor durante la cirugía neonatal y uno murió como resultado de hipoplasia pulmonar. Por tanto, el índice general de supervivencia para los teratomas sacrococcígeos en esta serie fue de sólo 46% (12/26). En contraste, Lee y colaboradores100 informaron de una serie de 32 fetos con teratomas sacrococcígeos atendidos en un centro; a ocho se les trató antes del parto con ablación por radiofrecuencia, colocación de derivación o aspiración de quiste, y el índice general de supervivencia fue de 91% (aunque se perdió a 10 fetos durante el seguimiento). Los criterios para ablación por radiofrecuencia en esta serie incluyeron crecimiento rápido, masa altamente vascularizada y cardiomegalia. Aunque ocho fetos fueron tratados con ablación por radiofrecuencia, ésta sólo tuvo éxito en uno de ellos; los otros siete tuvieron un parto pretérmino entre las 25 y las 31 semanas y cinco sobrevivieron. Makin y colaboradores101 publicaron una serie de 29 casos tratados durante un período de 11 años, incluyendo a 17 fetos que no requirieron terapia prenatal y nacieron a una edad gestacional media de 38 semanas; 16 de ellos sobrevivieron. De los otros 12 fetos, siete tenían hidropesía, dos hidramnios (uno con cardiomegalia), uno obstrucción de la vejiga y dos un quiste tan grande que hubiera obstaculizado el parto. Todos se sometieron a terapia prenatal incluyendo ablación vascular con láser (n=4), esclerosis con alcohol (n=3), drenaje de quiste (n=2), amniodrenaje (n=2) y derivación vesicoamniótica (n=1). Los cinco fetos sin hidropesía sobrevivieron, pero seis de los siete fetos hidrópicos murieron. El índice general de supervivencia en esta serie fue de 76%. La literatura sobre los teratomas sacrococcígeos sugiere que la terapia para tratar de revertir de modo total la hidropesía fetal suele fracasar; sin embargo, nuestra capacidad de identificar una descompensación cardíaca inminente y por tanto a los candidatos para una posible intervención prenatal es imperfecta. Es importante destacar que el tratamiento prenatal no es posible en muchos casos debido a que la descompensación inminente incluye hidramnios, placentomegalia y trabajo de parto pretérmino. Un informe sugiere que una política de parto prematuro para los fetos con hidropesía inminente antes de 32 semanas es una estrategia razonable; de nueve fetos cuyo parto se llevó a cabo a las 26-31 semanas por desarrollar hidropesía, tumor de rápido crecimiento, estado fetal desalentador o trabajo de parto pretérmino, cuatro sobrevivieron.102 La literatura sobre masas torácicas fetales tales como malformación adenomatoidea quística congénita o secuestro pulmonar es muy similar a la de los teratomas sacrococcígeos. La mayoría de estas masas torácicas son bien toleradas por el feto y tratadas con éxito después del nacimiento, mientras que otras pueden conducir a descompensación cardíaca prenatal y a hidropesía. Al igual que con los teratomas sacrococcígeos, el pronóstico para los fetos con hidropesía en esta situación es adverso. La descompensación cardiaca inminente a una edad gestacional temprana es una indicación para terapia fetal, usualmente en forma de cirugía abierta, para la resección de masas o la colocación de una derivación torcoamniótica. Una revisión de los resultados de una serie de fetos con malformación adenomatoidea quística congénita o secuestro pulmonar, de uno de los mayores centros de tratamiento fetal del mundo confirma que para los fetos no hidrópicos la supervivencia sin cirugía prenatal es excelente (98% de supervivencia para 125 casos de malformación adenomatoidea quística congénita; y supervivencia del 100% para los 23 casos de secuestro pulmonar).103 El índice de supervivencia para los 48 embarazos hidrópicos en curso, complicados por malformación fetal adenomatoidea quística congénita fue cero en las 14 pacientes que eligieron la no intervención y 57% en las 23 pacientes que se sometieron a cirugía fetal abierta; otros tratamientos incluyeron intervención percutánea (uno de cinco sobrevivió) y EXIT en cirugía posnatal inmediata (uno de tres sobrevivió). Curiosamente, en esta serie, tres pacientes optaron por tratamiento materno con esteroides seguido por el parto a las 21-24 semanas, y todos los fetos sobrevivieron, lo que sugiere que el parto temprano en presencia de hidropesía es también una opción de tratamiento viable para lesiones por masas torácicas. Condiciones Tratadas con el Procedimiento de Tratamiento Intraparto Fuera del Útero (EXIT) El procedimiento EXIT fue desarrollado para el parto de fetos con hernia diafragmática congénita tratados con la colocación de un clip traqueal prenatal, para dar tiempo a quitar el clip y establecer una vía aérea antes de que el feto fuera separado de la placenta.104 Desde entonces, se ha aplicado en casos de obstrucción de las vías respiratorias por diferentes causas. En este procedimiento, la paciente (y el



feto) se somete a anestesia general con bloqueo neuromuscular, se realiza una histerotomía con un dispositivo de engrapado utilizando suturas absorbibles,y se exponen la cabeza y los hombros del feto a través de la incisión. Mientras la placenta aún está proporcionando el intercambio de gases se puede realizar intubación fetal por laringoscopia o broncoscopía rígida, traqueotomía o, incluso, resección del tumor para establecer una vía aérea. El sangrado se controla con las grapas en el borde de la incisión y con la coordinación entre el cirujano y el anestesiólogo con respecto al momento de la disminución de la anestesia inhalada y la administración de oxitocina. Para evitar el colapso de la cavidad uterina y una posible separación de la placenta o compresión del cordón umbilical, se puede infundir solución salina tibia en el útero. Además de facilitar la eliminación de clips traqueales, el procedimiento EXIT se utiliza actualmente con buen éxito para fetos con síndrome congénito de obstrucción de vías respiratorias altas (ausencia u obstrucción de la laringe o la tráquea)105 y una diversidad de anomalías incluyendo masas cervicales que comprimen la tráquea, tumores orales, complejo de disgnatia y compresión persistente del mediastino asociada a masas pulmonares.106-110 En una revisión de 52 casos en los que se realizó el procedimiento EXIT para retirar el clip o el globo traqueal en los fetos con hernia diafragmática congénita o por masas cervicales, el tiempo de operación promedio fue de 45 ± 25 minutos y la pérdida de sangre promedio fue de 970 ± 510 ml.111 Sin embargo, esta revisión también señaló que la finalización con éxito del procedimiento sin compromiso fetal o materno se ha informado más allá de 150 minutos antes del parto. RESUMEN El desarrollo de los procedimientos quirúrgicos fetales descritos en esta revisión requirió las aportaciones de un gran número de médicos científicos durante muchos, muchos años. En primer lugar, los pediatras y neonatólogos identificaron las anomalías congénitas estructurales que son letales o altamente mórbidas, ya que impiden el desarrollo normal. Los genetistas, embriólogos y patólogos trabajaron después para determinar la etiología de estas malformaciones y para predecir el resultado en el desarrollo si los defectos se corrigieran o mejoraran antes de nacer. Los especialistas en medicina materno fetal y los radiólogos desarrollaron técnicas de estudios de imagen para diagnosticar con precisión estos defectos prenatalmente. Los cirujanos pediátricos se ocuparon luego de adaptar los procedimientos quirúrgicos neonatales al período prenatal y perfeccionar esas técnicas utilizando modelos animales. Los anestesiólogos, cirujanos y especialistas en medicina materno fetal trabajaron juntos para aplicar de forma segura estos procedimientos quirúrgicos a los fetos humanos y reducir al mínimo el riesgo materno. Los especialistas en medicina materno fetal atendieron a los pacientes postquirúrgicos y desarrollaron protocolos para minimizar las complicaciones, incluyendo el riesgo de parto pretérmino. Los neonatólogos atendieron a los previamente pacientes fetales que, con frecuencia, nacían antes de término, e idearon una diversidad de terapias de soporte. Los trabajadores sociales y expertos en bioética proporcionaron apoyo a los padres a lo largo de todo el proceso. Una vez que estos pasos se hubieron logrado, los procedimientos comenzaron a ser probados en pequeñas series, permitiendo a los colegas intercambiar ideas y sugerir modificaciones a los mismos. Con el tiempo, los datos relativos a algunas cirugías parecieron lo suficientemente prometedores para evaluarlos en ensayos prospectivos aleatorios, una tarea que requirió la colaboración de cientos de profesionales en múltiples centros, debido a que los defectos fetales que se estaban tratando son poco comunes. Los procedimientos quirúrgicos descritos en esta revisión son el resultado de todos estos esfuerzos, a los que una amplia variedad de especialistas se dedicó durante una gran cantidad de años, lo cual los hace notables en muchos aspectos. Es por tanto con un espíritu de optimismo, y no de crítica, que debemos reconocer que, en casi todos los casos, los procedimientos aún no se han perfeccionado. Los principales problemas siguen siendo identificar con precisión los fetos que morirán o resultarán severamente dañados sin intervención, pero que aún tendrán la capacidad de recuperar una función relativamente normal si se realiza la cirugía fetal y evitar el parto pretérmino después de ésta. Los avances en el cuidado neonatal, que han dado como resultado la supervivencia de recién nacidos que seguramente habrían muerto hace apenas 15 a 20 años, han hecho menos urgente el perfeccionamiento de algunos procedimientos fetales. No obstante, todavía existen algunas anomalías, en especial las que conducen a daño renal o neurológico permanente, que seguirán siendo devastadoras



independientemente de la atención después del parto y es para éstas para las que la cirugía prenatal es la más prometedora. Los enormes recursos necesarios para realizar cirugía fetal, incluyendo la considerable inversión en la capacitación que requiere un cirujano fetal, junto con la relativa rareza de la mayor parte de las condiciones para las que se intentan estos procedimientos quirúrgicos, demandan que el número de centros de cirugía fetal sea limitado, de manera que cada uno pueda atender suficientes pacientes para justificar su costo y mantener las habilidades de los intervencionistas fetales. En la actualidad no existe un consenso sobre el número de procedimientos que cada centro o profesional debe realizar cada año para mantener sus habilidades o, para el caso, cuántos procedimientos debería realizar un cirujano antes de que se le considere calificado. Es imperativo que las diferentes sociedades de especialistas que participan en la cirugía fetal colaboren para desarrollar los criterios de certificación inicial y continua de los centros de cirugía fetal y de los cirujanos fetales, de manera que el considerable progreso que se ha logrado hasta ahora pueda continuar y los pacientes, tanto madres como fetos, puedan seguir recibiendo las terapias más seguras y efectivas. REFERENCIAS 1. Cohnstein J, Zuntz N. Untersuchungen über das Blut, den Kreislauf und die Athmung beim Säugethier-Fötus. Archiv für die gesamte Physiologie des Menschen und der Tiere 1884;34:173–233. 2. Wells LJ. Effects of androgen upon reproductive organs of normal and castrated fetuses with note on adrenalectomy. Proc Soc Exp Biol Med 1946;63:417–9. 3. Liley AW. Intrauterine transfusion of foetus in Haemolytic disease. Br Med J 1963;2:1107–9. 4. Asensio SH. Human fetal surgery. Clin Obstet Gynecol 1974; 17:153–70. 5. Adamsons K Jr, Freda VJ, James LS, Towell ME. Prenatal treatment of erythroblastosis fetalis following hysterotomy. Pediatrics 1965;35:848–55. 6. Campbell S. An improved method of fetal cephalometry by ultrasound. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1968;75:568–76. 7. Hobbins JC, Davis CD, Webster J. A new technique utilizing ultrasound to aid in intrauterine transfusion. J Clin Ultrasound 1976;4:135–7. 8. Rodeck CH, Kemp JR, Holman CA, Whitmore DN, Karnicki J, Austin MA. Direct intravascular fetal blood transfusion by fetoscopy in severe Rhesus isoimmunisation. Lancet 1981;1:625–7. 9. Adamson K. Current concepts: fetal surgery. N Engl J Med 1966;275:204–5. 10. Harrison MR, Filly RA, Golbus MS, Berkowitz RL, Callen PW, Canty TG, et al. Fetal treatment. N Engl J Med 1982;307:1651–2. 11. Harrison MR, Golbus MS, Filly RA, Callen PW, Katz M, de Lorimier AA, et al. Fetal surgery for congenital hydronephrosis. N Engl J Med 1982;306:591–3. 12. Harrison MR, Nakayama DK, Noall R, de Lorimier AA. Correction of congenital hydronephrosis in utero II. Decompression reverses the effects of obstruction on the fetal lung and urinary tract. J Pediatr Surg 1982;17:965–74. 13. Harrison MR, Anderson J, Rosen MA, Ross NA, Hendrickx AG. Fetal surgery in the primate I. Anesthetic, surgical, and tocolytic management to maximize fetalneonatal survival. J Pediatr Surg 1982;17:115–22.



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