Cirugía Resectiva en Paciente con Pobre Reserva Funcional Respiratoria en Cáncer Pulmonar

Claudio Suárez , Rodrigo Aparicio, Mauricio Fica Clínica Santa María, Santiago de Chile XXI Congreso Iberoamericano de Cirugía Torácica 1er Congreso Sociedad Mexicana de Cirugía Torácica Mexico DF, 26 de Septiembre de 2013

Enfrentamiento inicial

l  Intentar operar al paciente l Evitar mortalidad por IR y Cor P l Buena calidad de vida postoperatoria

– VEF1 postoperatorio >40% l Si es menor:

– Entrenar+BD+corticoides y Reevaluar

l  Intentar resección oncológica

Evaluación del paciente

l  General, metabólica, performance status l  Locorregional: TAC/RNM Tx, FBC, EBUS /Med / VTC l  Diseminación: PET-CT + RNM encéfalo l  Cardiovascular:

–  ECG reposo-esfuerzo –  Ecocardio-P art Pulmonar

l Funcional Respiratoria: –  Gases, Espirometría, DLCO –  Test Cardiopulmonar, VO2 –  Cintigrafía pulmonar

Pobre Reserva Funcional

l  VEF1 y/o DLCO <80% (neumonectomía) l  VEF1 < 60% (lobectomía) l  Test Cardiopulmonar - VO2 max

–  <40% o < 10 ml/kg/min inoperable –  40-75% o 10-20ml/kg/min cintigrama pulmonar –  >75% o > 20 ml/kg/min operar

l Entrenamiento Kinesico Preoperatorio

Pobre Reserva Funcional

l Cx Pulm muestra VEF1 Postop <40%, pero con PA pulmonar normal – Entrenamiento+BD+Corticoides – Reevaluar a las 2 semanas

l RESECCION ECONOMICA SI: – VEF1 Pop <40% con resección reglada,

pero mayor si es económica – Resecar el volumen que garantice 40%

Volumen reducción y cáncer pulmonar

Si cáncer es de LS y el enfisema es predominantemente de LS

– Mejoría de ambos – Disminución de los valores de exclusión – Cintigrama pulmonar por perfusión

T

7ª Clasificación TNM

 T1aN0M0 y T1bN0M0 IA  T2aN0M0 IB  T2bN0M0,T1N1M0 y T2aN1M0 IIA  T2bN1M0 y T3N0M0 IIB  T3N0M0 IIB  T3N1M0, T1-3N2M0 y T4N0-1M0 IIIA  T4N2M0 y T1-4N3M0 IIIB  M1a o M1b IV

Cáncer pulmonar

Cirugía para VEF1 pop >40% l Lobectomía + LAM Y para VEF pop < 40% l Resecciones limitadas:

–  pobre reserva funcional respiratoria, alto riesgo

l  Además resecciones limitadas –  2007¿<1cm adenoca bien diferenciado, Noguchi A-B? –  2013 carcinoma in situ menor de 2 cms ¿área invasión?

Segmentectomia VATS

Resecciones limitadas

l  90” Ginsberg: sólo en pacientes con función pulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA)

l  Los japoneses piensan diferente l  Naruke: T1 menores de 1 cm 100%

l  Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico <1% ¿LAM es mayor?

l  Noguchi: clasificación histológica ABCDEF l  90”-2000 Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas

Tumores Pequeños ¿T1N0?

l  T1 : <3 cms (65-89%---*84%---**66%) l  T1a: <2 cms (77%***) l  T1b: 2-3 cms (71%***) l  Los < 1 cm (89-100%***** Dr Naruke)

*Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2:593-602, 2007(>100.00 pac)

****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm) Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134:1306-12,2007

Raz et al. Chest.132:193-199, 2007 Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007

Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2:193-302,2007 Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a Sobrevida sin tto 13 meses Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+ RT VATS o Clásica es igual en Etapa I

Despues del 2000 l  Chest 2007; 131:136-140 l Kraeb et al l  289 pacientes l  No hubo diferencia significativa en pacientes

estadío I, en sobrevida ni recidiva l  La sobrevida podría ser mayor en T1 con

lobectomía (<3 cms)

Y otro más l  Br J Cancer 2005; 92:1033-37 l  Nakamura et al. l  Metaanalisis de 14 estudios l  1887 lobectomías y 903 resecciones limitadas

l No hubo diferencia significativa en la sobrevida

Y otro más Thorac Cardiovasc Surg 2011;59:137-41

H. Nakamura y cols. Comparison of the Surgical Outcomes of Thoracoscopic Lobectomy, Segmentectomy, and Wedge Resection for Clinical Stage I Non-Small Cell Lung Cancer

411 p cpncp etapa I, sobrevida a 5 años –  289 lobectomias 82,1% –  38 segmentectomias 87,2% –  84 cuñas 55,4%

l  Vidrio esmerilado- Adenoca in situ 83,3%

l  Solidos con comorbilidad y/o pobre reserva funcional 41%

Y otro más Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14 (2012) 816–820 February 2012 Maya K. De Zoysaa*, Dima Hamedb, Tom Routledgeb and Marco Scarcia

Is limited pulmonary resection equivalent to lobectomy for surgical management of stage I non-small-cell lung cancer? Revisión de 16 importantes trabajos y meta analisis 7/16 No había diferencia 3/16 Ginsberg, Landreneau y El Sharif, menor sobrevida para segmentectomias, con limitada

muestra ganglionar En tamaño < 2 cms No hay diferencia, Kraeb < 3 cms En Adenoca in situ no hay diferencias T1a BEST EVIDENCE TOPIC “Para pacientes mayores con limitación cardio respiratoria o tumores periféricos pequeños, las resecciones menores pueden proporcionar similares tasas de sobrevida que las lobectomías”

Pobre reserva funcional = Resecciones limitadas y Entrenamiento Kinésico

l  90-2000 Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas

l  2009 Nueva clasificacion Adenocarcinoma (in situ/ GGO), es un Noguchi occidentalizado Resecciones Económicas

l  2009 Nuevo TNM, T1a < 2 cms (no 1 cm como creíamos)

l  2013 limitados funcionalmente o Adenoca in situ <2 cms

C Suárez: pacientes etapa I

l 116 pacientes cpncp etapa I operados l enero 1998 a marzo de 2006 l Se analizó para la serie:

– Tipo de cirugía – Sobrevida global

Sobrevida según tipo de cirugía (25% resecciones limitadas)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69

meses

sobr

evid

a ( %

)

lobectsublobar

Conclusiones

l  Siempre intentar operar al paciente l  Buena calidad de vida postoperatoria

–  VEF1 postoperatorio >40%

l  Si es menor:

– Entrenar+BD+corticoides y –  Reevaluar con VO2 –  90% logran llegar a cirugía económica

l  ¿Cuál es la resección oncológica para él?