CIRUGÍA A DISTANCIA: UN PARADIGMA DE LAS CIENCIAS MÉDICAS

PROFESORA: C.P. LILIAN GAONA OSORIO 

EQUIPO 4PALACIOS VELAZCO TANIA GUADALUPEPANTALEÓN CARIÑO CITLALITZINPICAZO LUNA JAIME

 

Junio de 2015

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA 

FACULTAD DE MEDICINADESARROLLO DE HABILIDADES EN EL USO DE LA TECNOLOGÍA, LA

INFORMACIÓN Y LA COMUNICACIÓN

1

Índice

Resumen………………………………………………………………………………… 2

Introducción…………………………………………………………………………….. 2

I. ¿Cómo inició la telecirugía?......................................................................... 3

II. ¿En qué consiste la telecirugía?................................................................... 4

III. El sistema Da Vinci y su Metodología…………………………………………. 5

IV. Aplicación de la telecirugía……………………………………………………... 7

V. Ventajas y desventajas………………………………………………………….. 7

VI. Telecirugía en México…………………………………………………………… 9

Conclusiones…………………………………………………………………………… 10

Anexos……………….…………………………………………………………………. 11

Fuentes bibliográficas…………………………………………………………………. 14

2

Resumen 

Durante las últimas dos décadas las especialidades quirúrgicas han tratado

de ofrecer procedimientos menos invasivos 1. Por esta razón se pretende dar a

conocer al público en general, en especial a aquellos que estén interesados en las

nuevas técnicas que buscan innovar y utilizar la tecnología para el beneficio de los

seres humanos, en esta ocasión el paso más reciente ha sido la adaptación de la

cirugía robótica o mejor dicho de técnicas de tele-cirugía 1, esta tecnología ha sido

incorporada lentamente por varias razones incluyendo principalmente el coste.

 

Abarcaremos las ventajas y desventajas que tiene el uso de este nuevo

método de operación a distancia, cuáles fueron las necesidades que dieron origen

a dicha técnica, su aplicación, así como su evolución durante los próximos años y

la posición de la sociedad ante este tipo de prácticas.

 Introducción

   Las nuevas técnicas de cirugía tuvieron origen en Francia en la década de

1980 por lo que algunos la consideran como la “segunda revolución francesa” 2. 

Los nuevos principios se basan en las técnicas tradicionales con la ventaja

considerable de la reducción en traumatismos en algunos casos pero

principalmente  las ciencias de la computación y la robótica nos arrojan a un nuevo

paradigma revolucionario en el que el cirujano se vale de varias herramientas para

llevar a cabo procedimientos invasivos en un lugar que serán replicados por un

robot en otro sitio2. El tele-manipulador robótico sigue siendo una tecnología muy

atrayente y ventajosa con un papel decisivo en el mercado y que puede

incrementar el reclutamiento de pacientes.

  La intención de este documento es captar la atención y la curiosidad del

lector hacia un nuevo panorama de desarrollo tecnológico para el bienestar social

de la comunidad, ya que este tipo de procedimientos aún no se han extendido por

todo el mundo y mucho menos en nuestro país, de tal forma que se tratará de

1. Rodríguez, E.  Wiley Nifong, L. y W. Randolph Chitwood. (2007, Mayo). Entrenamiento en tele-cirugía y cirugía robótica: seis años de experiencia.

2. Así lo dice Marescaux, Jacques. (2013), en Estado actual dela cirugía. Cirugía robótica y telecirugía.

3

explicar en qué consiste la cirugía a distancia o tele-cirugía utilizando un lenguaje

sencillo, discreto y de fácil comprensión.

  El lenguaje que utilizaremos será claro y sencillo de comprender,

cumpliendo con los elementos de sistematización, coherencia  cohesión y 

adecuación, para que pueda impactar en el momento de su lectura ya que éste

texto es dirigido nuestra sociedad mexicana, a nuestros compañeros y a quién

pudiese llegar el proyecto. Para lograr darnos a entender, haremos uso de la

asertividad, de manera en que nuestros comentarios serán directos y claros, y en

caso de sentir que pueda haber duda sobre un punto, citar ejemplos para mejorar

el entendimientos de nuestra información proporcionada. 

Hoy en día, la cirugía robótica dejó de ser ciencia ficción para convertirse en

una realidad. Probablemente, sea la cirugía del futuro, con tendencia a la

miniaturización. Su aplicabilidad ha quedado demostrada en procedimientos

complejos: cirugía general y ginecológica, urología, cirugía cardiaca y torácica, al

igual que en algunas operaciones de otorrinolaringología (Rodríguez, Nifong y

Chitwood, 2007).

I. ¿Cómo inició la telecirugía?

La telecirugía fue desarrollada aproximadamente durante la década de

1970 cuando algunos investigadores de la NASA buscaban mejorar la atención

quirúrgica con los astronautas a través de robots que eran manipulados a través

de control remoto; así que estos primeros robots quirúrgicos sirvieron como

modelo que llevara a una nueva generación de tele-manipuladores. Una se

denomina “maestra” (que es la que el cirujano manipula remotamente) y la otra es

la “esclava” la cual realiza las acciones que el cirujano opera desde otro lugar.

Uno de los principales problemas a los que los científicos desarrolladores

de esta tecnología se han tenido que enfrentar, en el caso de una cirugía en el

espacio exterior es la velocidad en la trasmisión de datos, ya que es fundamental

para tratar emergencias quirúrgicas. De lo contrario los procesos se llevarían a

4

cabo de manera alterna o no estarían en sincronía y eso podría poner en riesgo la

operación.

 

Hoy en día, la cirugía robótica dejó de ser ciencia ficción para convertirse en

una realidad. Probablemente, sea la cirugía del futuro, con tendencia a indagar

hacia lo más pequeño. Su aplicabilidad ha quedado demostrada en

procedimientos complejos, con un bajo índice de conversiones (es decir,

suspensión de la técnica robótica para completar la operación por métodos

convencionales)3 y escasas complicaciones.

 

Cada vez son más los lugares en donde se realizan procedimientos

robóticos en forma sistemática y las comunicaciones científicas sobre fallas del

robot y sus componentes son extremadamente bajos. Si bien éstos y otros

procedimientos son hoy realizables, eso no los transforma automáticamente en el

actual método tradicional de tratamiento. Muchas de las limitaciones actuales de la

cirugía robótica están relacionadas con la falta de sensación táctil y el tamaño del

equipo. Sin embargo, debido a que los avances tecnológicos son muy rápidos y

van de la mano de la demanda del mercado, podemos esperar que estas

dificultades sean resueltas en un futuro próximo. Su elevado costo es uno de los

principales problemas para la difusión, sobre todo en países de menores recursos.

Además del valor del equipo, deberán considerarse los gastos que representa

cada vez que se utiliza el sistema. Por ejemplo, cada pinza debe ser desechada

luego de diez usos, ya que el robot va registrando cada vez que un instrumento es

conectado al brazo robótico, desconociéndolo luego del décimo acople.

II. ¿En qué consiste la telecirugía?

  La telecirugía es un método que nos brinda una nueva era de la cirugía,

esto se logra mediante un sistema especializado,  el robot Da Vinci  el cual

realizan pequeñas incisiones para introducir instrumentos en miniatura de amplio

rango de movimiento y una cámara de visión tridimensional de alta definición. El

5

cirujano opera sentado cómodamente en la consola del robot visualizando una

imagen tridimensional aumentada de alta resolución del área de la operación, en

el interior del cuerpo del paciente. Aunque frecuentemente se le denomina ‘robot’,

el Sistema da Vinci no se puede programar y tampoco puede tomar decisiones por

su cuenta.

III. El Sistema Da Vinci y su metodología

El Sistema quirúrgico da Vinci es la única tecnología robótica disponible que

puede ofrecer al cirujano la precisión, destreza y control de la cirugía abierta

tradicional. Al mismo tiempo, únicamente requiere incisiones de 1 a 2 cm para

abordar la anatomía del paciente.

El sistema consta de tres partes principales: Una  La consola del cirujano,

que está controlada por el mismo cirujano sentado en una posición cómoda y

ergonómica. El Robot Quirúrgico, que se sitúa junto a la mesa de operaciones en

la que está el paciente y del que salen dos brazos que realizan directamente el

procedimiento. El sistema de visión, que es el tercer brazo del Robot Quirúrgico,

sostiene una cámara endoscópica en 3-D de alta calidad. Un cuarto brazo puede

emplearse para reemplazar a un asistente. La consola del cirujano consiste en un

visualizador que presenta la imágenes 3-D obtenidas a partir de la cámara

endoscópica que está dentro del cuerpo del paciente.

La consola  del cirujano, es el centro de mando del sistema Da Vinci, el

cirujano se sienta fuera del campo estéril, en esta  consola y maneja un

endoscopio en 3D y los instrumentos EndoWrist  con los ojos, las manos y los pies

mediante dos controladores principales y pedales. El sistema interpreta los

movimientos del cirujano y los traduce a escala con movimientos precisos de los

instrumentos.

 El carro del paciente es  uno de los componentes  quirúrgico del sistema

Da Vinci y su función principal es sostener los brazos para instrumentos y el brazo

para la cámara. El sistema Da Vinci, utiliza la tecnología de centro de control. El

centro de control es un punto fijo alrededor del cual se mueven los brazos del

6

carro del paciente. La tecnología de centro de control, permite que el sistema

manipule los instrumentos y el endoscopio en la zona de la operación, ejerciendo

la mínima presión en la pared del cuerpo del paciente. El usuario del carro del

paciente trabaja en el área estéril, ayudando al usuario de la consola del cirujano

con el intercambio de instrumentos y endoscopios, y con otras tareas en la zona

del paciente.

El usuario del carro del paciente trabaja en el área estéril, ayudando al

usuario de la consola del cirujano con el intercambio de instrumentos y

endoscopios, y con otras tareas en la zona del paciente. Para garantizar la

seguridad del paciente, las acciones del carro del paciente tienen prioridad sobre

las acciones de la consola del cirujano.

El monitor aloja el equipo de visualización de procesamiento central del

sistema. Posee estantes regulables para incorporar instrumentos quirúrgicos

auxiliares opcionales, como unidades electroquirúrgicas  e insufladores. Durante la

operación lo maneja una persona no estéril.

A medida que el cirujano manipula los controles, el robot da Vinci responde

a sus órdenes en tiempo real, reproduce los movimientos de su mano, muñeca y

dedos, convirtiéndolos en movimientos precisos de los instrumentos en miniatura

en el carro quirúrgico.

Los instrumentos empleados se les denomina EndoWrist  están diseñados

para permitir a los cirujanos mantener su destreza natural, y proporcionarles

además un mayor rango de movimiento que el que posee la mano humana. Están

diseñados para trabajar con las suturas, disecciones y técnicas de manipulación

de tejidos más rápidas y precisas que existen. Son instrumentos de uso múltiples y

de diferentes tamaños.

Cabe mencionar que para el empleo de éste sistema es necesaria la

participación de personas, habiendo requerimiento de personal humano, es decir,

el personal adecuado para trabajar con la telecirugía, el cual es muy importante ya

que para manejar esta nueva tecnológica involucra conocimientos especializados

en el campo.

7

•      Cirujano especializado: el cirujano debe contar con experiencia en el manejo de

aparatos (robot, dispositivos de telecirugía).

•  Profesional especializado: el técnico se encarga del análisis, desarrollo y

mantenimiento correcto del sistema. El técnico se involucra desde el creador de la

red hasta el programador del robot. 4

IV. Aplicación de la telecirugía

  Existen varios tipos de cirugías que se han puesto en práctica con la

telecirugía, entre ellas se encuentra las cirugías de mínima invasión, también se

encuentra con poco auge la neurocirugía por el grado de dificultad alto que tiene

para realizarla. Pero el trabajo investigativo de la telecirugía se manifiestan en las

áreas no sólo antes mencionadas también está en la cirugía cardiaca,

ginecológica, columna vertebral, pediátrica, urológica y fetal intrauterina.4

Como toda tecnología nos brinda beneficios y limitaciones en el momento

de emplearlas, los beneficios para el paciente son: significativamente menos dolor,

menos pérdida de sangre, menos fibrosis, menor tiempo de recuperación, regreso

más pronto a las actividades diarias normales y  en muchos casos, mejores

resultados clínicos.

Dentro de las limitaciones que presenta esta técnica es el acceso a este

tipo de tecnología  ya que este tipo de cirugía se hace en hospitales

especializados, sin mencionar sus altos costos, ya que requiere de médicos e

ingenieros especializados en el sistema. Otra de las desventajas que a nuestro

parecer es muy relevante es que no detecta otros aspectos como lo haría un

médico, tales como color de la sangre, texturas de tejidos así como olores que

deban o no presentarse.

V. Ventajas y Desventajas

Las ventajas con que cuenta la telecirugía laparoscópica son las siguientes:

•         Acercamiento entre la nueva tecnología y la incorporación dentro de la práctica

médica.

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•         Mayor exactitud espacial en tercera dimensión con los robots.

•         Más confiabilidad y mejor precisión.

•         Poder realizarse operaciones cardíacas complejas.

•         Los brazos robóticos son diminutos en comparación con las manos del ser

humano.

•         Apropiada para pacientes jóvenes.

•         Mejor manejo y manipulación del video endoscopio que la de un asistente de

cirugía.

•         Disminución del uso del personal.

•         Reducción de riesgos de infección.

•         Reducción del tiempo de operación.

•         No se necesita que esté presente el especialista cirujano.

•         No se necesita viajar a donde se encuentra el especialista cirujano.

Entre sus desventajas se encuentran:

•         El grado de seguridad de la información que se traslada por la red.

•         Los movimientos de los dispositivos son restringidos.

•         La información del video de tercera dimensión es extensa y por ello deben ser

compresos.

•         Cuando se aumenta la velocidad se pierde mayor la claridad del video por su

grado de compresión.

•         Cuando el ambiente es húmedo, pegajoso o seco no pueden ser percibidos por

las sensaciones táctiles.

•         No detecta los olores comunes de una sala de operación.

•         La televisión en la sala de operación transmite imágenes en dos dimensiones.

•         No ejecuta maniobras con destreza el brazo mecánico del robot.

•         No es muy rápido el brazo mecánico comparado con el movimiento humano.

•         Se necesita la presencia de un ingeniero. 4

VI. Telecirugía en México

9

Ahora bien, como se ha mencionado al comienzo del artículo, los países

con escasos recursos o retrasos tecnológicos, difícilmente tienen acceso al uso de

la telecirugía. Lamentablemente México es uno de los países afectados, sin

embargo se han realizado ya algunas cirugías con el empleo de éste sistema; no

obstante, hay un escaso nivel de información acerca de estas intervenciones

quirúrgicas.

Se tiene entendido que ha sido el ISSSTE quien tuvo el primer contacto con éste

procedimiento, el cuál fue cirugía laparoscópica.

La primera telecirugía en el país, y las que han sido subsecuentes, se han

realizado desde la Unidad de Telemedicina del Centro Médico Nacional 20 de

Noviembre, en el Distrito Federal. México fue es el sexto país en el mundo que

realiza telecirugía. Lo anteceden Alemania, Japón, Estados Unidos, Francia e

Inglaterra. 5

Conclusiones

La telecirugía es sumamente impactante, sin embargo aún hay mucho por

trabajar en el tema, pues aún se encuentra llena de desafíos significativos,

incluidos la velocidad de trasferencia de datos, plataformas robóticas quirúrgicas

con poco peso, y costo-efectividad.

En nuestro país hay escasa información acerca del tema, y no sólo eso,

sino también una mínima cantidad de recursos para poder implementarlo a

nuestras áreas de salud.

Para la implementación e incorporación del sistema Da Vinci es necesario

un fuerte aporte económico tanto para la compra del equipo y su mantenimiento,

como para el personal médico y técnico, ya que no sólo se trata de una adecuada

manipulación del software o hardware, sino también de su constante capacitación.

A continuación se presenta una tabla con un resumen de las ventajas y

desventajas más relevantes de la Telecirugía.

 

Ventajas Desventajas4. Alvarado Franco, D. (2005), en su obra Telecirugía: un análisis tecnológico de la telecirugía laparoscópica.

5. Cruz, A. (2002).En la publicación de La jornada: Telecirugía laparoscópica robotizada en el ISSSTE.

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Disminución en la agresión quirúrgica Aprendizaje se vuelve complicado

Rápida mejora del paciente Limitada la aplicación en todas las

cirugías

Menor agresión en la enfermedad

postoperatoria

Completamente dependiente de la

tecnología

Menos tiempo de estadía en el hospital Manipulación y extracción del

espécimen más compleja

Disminución en las complicaciones

después de las heridas operatorias

Gran complejidad técnica

Menos complicaciones por adherencia

(unión en las heridas)

Costo elevado

Aún después de la tabla anterior, cabe mencionar que la principal ventaja

del uso de la telecirugía, es sustituir por una máquina robot la presencia de un

cirujano, por uno a distancia, realizando con éxito cualquier cirugía, teniendo en

cuenta la participación de un equipo completo de auxiliares para el robot y el

paciente.4

La telecirugía aún es un paradigma en nuestro país, por lo que no se está

familiarizado con éste tema, motivo por el cual se cree que será aceptado por

muchas personas, ya que al sentirse “intervenidas quirúrgicamente” por un robot,

creen que se pierde el trato con un humano. Sólo queda recordar que la

tecnología es ahora una de nuestras herramientas para prevalecer y mejorar

nuestra calidad de vida.

Es de suma importancia divulgar información acerca no sólo de la

telecirugía, sino de la telemedicina en general, para lograr incluir a toda sociedad a

ésta nueva era llena de avances y beneficios.

Anexos

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Directora General: Carmen Lira SaadeMéxico D.F. Viernes 12 de abril de 2002

 Se extirpó la vesícula a una paciente en Tuxtla Gutiérrez, con control desde el DF

Telecirugía laparoscópica robotizada en el ISSSTE Por primera vez se utiliza esta técnica en el instituto; se extenderá a 21

unidades remotas

ANGELES CRUZ

Con la realización de la primera telecirugía laparoscópica robotizada, médicos del

ISSSTE inauguraron ayer una forma de revertir el deterioro en la calidad de los

servicios médicos y la falta de capacidad resolutiva de sus hospitales. Durante

alrededor de dos horas, el cirujano Javier Santiago Castañón operó a una mujer

para extirparle la vesícula, en Chiapas, proceso que fue seguido y supervisado a

más de mil kilómetros por especialistas, en la Unidad de Telemedicina del Centro

Médico Nacional 20 de Noviembre, en el DF.

Resultado de un proyecto de investigación entre el ISSSTE y el Instituto

Politécnico Nacional (IPN), con apoyo económico del Conacyt, José Luis Mosso

Vázquez, especialista en cirugía por computadora, y Arturo Minol Martínez, del

Cinvestav, lograron el diseño e instrumentación del primer brazo robótico para

cirugía en América Latina.

México es el sexto país en el mundo que realiza telecirugía. Lo anteceden

Alemania, Japón, Estados Unidos, Francia e Inglaterra, explicó Mosso.

Ayer los expertos lograron conjugar la telemedicina con la asistencia del brazo

robótico y el uso de la cirugía laparoscópica (no invasiva) en favor de la salud de

la paciente a quien se le extirpó la vesícula. Luis Padilla Sánchez, director general

12

del Centro Médico Nacional (CMN) 20 de Noviembre, destacó que muchos de los

actuales problemas del ISSSTE podrían resolverse si hay la decisión de invertir en

la adquisición de tecnología de punta.

Detalló que actualmente los hospitales regionales de la institución no tienen

capacidad resolutiva, por falta de médicos especialistas o de equipo médico

adecuado. Por eso, los pacientes tienen que trasladarse al Distrito Federal para

recibir el servicio de salud que requieren, con el costo económico que ello implica.

Lo anterior, no obstante que desde 1995 está disponible en el ISSSTE el sistema

de telesalud, con 21 unidades distribuidas en igual número de ciudades. Con este

servicio se han proporcionado 7 mil 800 consultas a distancia en 54

especialidades.

Padilla Sánchez explicó que esta técnica se puede utilizar en prácticamente

cualquier operación quirúrgica, incluso las de corazón abierto, aun cuando en el

hospital donde se encuentre el paciente no exista un médico especialista.

La de ayer fue la primera intervención con este sistema, la cual prácticamente no

requirió del apoyo de los médicos del CMN 20 de Noviembre porque Santiago

Castañón mostró experiencia en la colecistectomía (extracción de la vesícula).

Padilla Sánchez comentó que estos procedimientos no siempre son sencillos. En

ocasiones surgen problemas o se detectan otras anomalías, como tumores, los

que por falta de capacidad podrían quedarse sin resolver.

Al tiempo que en el hospital regional Belisario Domínguez de Tuxtla Gutiérrez,

Chiapas, se llevaba a cabo la cirugía, y sin perder detalle de la misma, Mosso

Vázquez mencionó que por medio de la telecirugía asistida es posible estandarizar

las técnicas quirúrgicas en México y el mundo, globalizar los avances tecnológicos

y democratizar su aplicación, porque sus beneficios pueden llegar a los habitantes

de lugares remotos y de difícil acceso.

13

Padilla Sánchez mencionó que ahora el objetivo es extender este beneficio a los

otros 20 hospitales del ISSSTE que ya cuentan con unidad de telemedicina.

Comentó que el pionero en este ámbito fue Adrián Carbajal, quien en 1996

empezó a utilizar el robot Zeus. Después, en junio de ese año, Mosso Vázquez

inició la primera telecirugía laparoscópica asistida por brazo robótico en cerdos, en

la ESIME del IPN. Y en 1999 resolvió tres casos de extracción de vesícula en

humanos, con el mismo recurso.

Fuentes bibliográficas

14

1.    Rodríguez, E.  Wiley Nifong, L. y W. Randolph Chitwood. (2007,

Mayo). Entrenamiento en tele-cirugía y cirugía robótica: seis años de experiencia.

Extraída el 2 de junio de 2015 desdehttp://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0004-

06142007000400006&script=sci_arttext

2.    Marescaux, Jacques. (2013). Estado actual dela cirugía. Cirugía robótica y

telecirugía. Cirugía y Cirujanos, Julio-Agosto, 265-268.

 

3.    Octavio A., Castillo C., & Vidal I. (2012, Febrero). Cirugía Robótica. Cirugía al

Día, Vol. 64, pp. 88-91. 2012, De Scielo Base de datos.

4.    . Alvarado Franco, D. (2005). Telecirugía: un análisis tecnológico de la telecirugía

laparoscópica. Extraída el 2 de junio de 2015

desde http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/08/08_0289_CS.pdf.

5.    Cruz, A. (2002). La jornada: Telecirugía laparoscópica robotizada en el ISSSTE.

Extraída el 18 de junio de 2015 desde

http://www.jornada.unam.mx/2002/04/12/058n1soc.php?origen=soc-jus.html

6.    Marescaux J. (2013 agosto) Estado Actual de la Cirugía. Cirugía Robótica y

Telecirugía. Cirugía y Cirujanos, 80 (4), 265-268.

7.    -Peñafiel J. M, Gil A., Azorín J.M. (2007) Interfaz avanzada de un sistema de

Telecirugía, extraída el 05 de junio del 2015

desde: http://www.ceautomatica.es/old/actividades/jornadas/XXVIII/documentos/

1201-interfaz-huelva2007-V3.pdf

8.    -Villavicencio Mavrich H. (2006) Cirugía laparoscópica avanzada robótica Da

Vinci: origen, aplicación clínica actual en Urología y su comparación con la cirugía

abierta y laparoscópica,  extraída el 07 de junio del 2015 desde:

http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v30n1/v30n1a01.pdf