INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL CRONICA CRONICA

CONSIDERACIONES EN CECCONSIDERACIONES EN CEC

Pef. Alicia Alvarez A.Pef. Alicia Alvarez A.

DIABETES INSULINO DIABETES INSULINO DEPENDIENTESDEPENDIENTES

Disfunción en la autorregulación entre flujo – Disfunción en la autorregulación entre flujo – metabolismo.(capacidad del cerebro para metabolismo.(capacidad del cerebro para mantener el flujo sanguíneo cerebral a pesar de mantener el flujo sanguíneo cerebral a pesar de los cambios de PAM)los cambios de PAM)

Fase de recalentamiento son incapaces de elevar Fase de recalentamiento son incapaces de elevar el flujo sanguíneo cerebral, > extracción de Oel flujo sanguíneo cerebral, > extracción de O22, al , al

contrario de los no diabéticoscontrario de los no diabéticos..

* Croughwell N, Lyth M, Quill T.. Diabetic patients have abnormal autoregulation during cardiopulmonary bypass. Circulation 1990;82(Supl IV):407-12.   

AUTORREGULACION CEREBRALAUTORREGULACION CEREBRAL

Figura 1. Curvas de autorregulación cerebral. FSC: flujo sanguíneo cerebral; PAM: presión arterial media.

Función renal en cirugía cardíaca con Función renal en cirugía cardíaca con circulación extracorpórea: Pacientes circulación extracorpórea: Pacientes

valvulares y coronariosvalvulares y coronarios

La disfunción renal es una de las complicaciones más importantes La disfunción renal es una de las complicaciones más importantes asociada a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC). asociada a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC). Tiene un impacto importante en la morbilidad y mortalidad de los Tiene un impacto importante en la morbilidad y mortalidad de los pacientes1-5 . La disfunción renal preoperatoria sigue siendo el pacientes1-5 . La disfunción renal preoperatoria sigue siendo el predictor independiente más importante de daño renal predictor independiente más importante de daño renal postoperatorio, en cirugía cardíaca y no cardíaca. Otros postoperatorio, en cirugía cardíaca y no cardíaca. Otros predictores son, el uso de inótropos, edad avanzada, insuficiencia predictores son, el uso de inótropos, edad avanzada, insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular, cirugía de urgencia y sangrado. cardíaca, enfermedad valvular, cirugía de urgencia y sangrado. Todos ellos, juntos o en forma individual, pueden condicionar Todos ellos, juntos o en forma individual, pueden condicionar disfunción renal o insuficiencia renal aguda. Entre 1% y 3% de los disfunción renal o insuficiencia renal aguda. Entre 1% y 3% de los pacientes operados con CEC presenta insuficiencia renal aguda, pacientes operados con CEC presenta insuficiencia renal aguda, sin embargo un porcentaje muy superior presenta disfunción renal sin embargo un porcentaje muy superior presenta disfunción renal perioperatoria, cuadro de menor mortalidad pero con morbilidad perioperatoria, cuadro de menor mortalidad pero con morbilidad asociada importante.asociada importante.

Departamentos de Anestesiología, Nefrología, y Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Departamentos de Anestesiología, Nefrología, y Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Universidad Santo Tomás, Santiago, Chile.Universidad Santo Tomás, Santiago, Chile.

Rev. méd. Chile v.136 n.4 Santiago abr. 2008 Rev. méd. Chile v.136 n.4 Santiago abr. 2008

EVALUACIONEVALUACION

Procedimientos previos.Procedimientos previos. Antecedentes.Antecedentes. Balance Hídrico.Balance Hídrico. Drogas.Drogas. Análisis de laboratorio.Análisis de laboratorio.

BOMBABOMBA Centrifuga Centrifuga Calibración Calibración Drenaje venoso (P. neg.)Drenaje venoso (P. neg.) Cebado:Cebado:

– Manitol 2 CC. X Kg.Manitol 2 CC. X Kg.– Cloruro de Na. Cloruro de Na. – Heparina 50 mg.Heparina 50 mg.

Hemodilución (Hto. 22%)Hemodilución (Hto. 22%)

BOMBASBOMBAS

CENTRIFUGA.CENTRIFUGA.

ROLETE.ROLETE.

RVSRVS

– Fórmula:Fórmula:

RVS = ( (PAM – PVC) X 80 ) / GCRVS = ( (PAM – PVC) X 80 ) / GC Valor normal : 0.800 – 1200 dinasValor normal : 0.800 – 1200 dinas

ANALGESIAANALGESIA

Aumento de la glicemia DolorAumento de la glicemia Dolor Hipertensión / Hipotensión Hipertensión / Hipotensión

– Flujo urinarioFlujo urinario

HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIA

Descartar dolor Descartar dolor – Analgésicos (anestesiólogo)Analgésicos (anestesiólogo)

Monitorización Biespectral.Monitorización Biespectral. Cardioplegia.Cardioplegia. Indicación medica.Indicación medica.

HIPERPOTASEMIAHIPERPOTASEMIA

HemifiltraciHemifiltraciÓÓnn Reducir sangre de banco.Reducir sangre de banco. Autotransfusión.Autotransfusión. Drogas.Drogas.

DIFERENCIASDIFERENCIAS

Tipo de anestesia?Tipo de anestesia?

Manejo de dosis?Manejo de dosis?

Monitoreo de la glucosaMonitoreo de la glucosa

Monitoreo de la inconsciencia vs. Monitoreo de la inconsciencia vs.

disminución de drogas anestésicasdisminución de drogas anestésicas

ANESTESIAANESTESIA

Agentes inhalados:Agentes inhalados: Deprimen el miocardio (dosis-dependiente), Deprimen el miocardio (dosis-dependiente),

isoflurano el menor, con dosis bajas se conserva la isoflurano el menor, con dosis bajas se conserva la

estabilidad hemodinámica.estabilidad hemodinámica.

CEC (vaporizador en línea) causa vasodilatación y CEC (vaporizador en línea) causa vasodilatación y

mejora el recalentamiento.mejora el recalentamiento.

EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LOS HIPNÓTICOSDE LOS HIPNÓTICOS

DROGADROGADOSISDOSIS

mg/kgmg/kgFCFC PASPAS RVSRVS GCGC

PROPOFOLPROPOFOL 1.0-2.51.0-2.5 – –– – – – – – – –– – – – – – – – – – – –– – – – – – – – – –

MIDAZOLAMMIDAZOLAM 0.1-0.30.1-0.3 + + – –– – – –– – 00

0 No altera

+ Aumento ligero

++ Aumento moderado

– Disminución ligera

– – Disminución moderada

– – – Gran disminución

FC = Frecuencia cardíacaPAS = Presión arterial sistémicaRVS = Resistencia vascular sistémicaGC= Gasto cardíaco

EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LOS ANESTÉSICOS VOLÁTILESDE LOS ANESTÉSICOS VOLÁTILES

DROGADROGA CONTRACTILIDAD CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICAMIOCÁRDICA RVSRVS FCFC GCGC

HALOTANOHALOTANO – –– – –– – –– – ++++

SEVOFLURANOSEVOFLURANO –– – – –– – – ++ ++ ++

DESFLUORANODESFLUORANO –– – –– – ++ ++ ??

0 No altera

+ Aumento ligero

++ Aumento moderado

– Disminución ligera

– – Disminución moderada

– – – Gran disminución

FC = Frecuencia cardíacaPAS = Presión arterial sistémicaRVS = Resistencia vascular sistémicaGC= Gasto cardíaco

EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LOS OPIOIDESDE LOS OPIOIDES

DROGADROGADOSISDOSIS

mg/kgmg/kgFCFC PASPAS RVSRVS GCGC

MORFINAMORFINA 1-31-3 00 – – –– – – – – –– – – – –

FENTANYLFENTANYL 0.05-0.20.05-0.2 – – – – –– 00 00

SUFENTANYLSUFENTANYL 0.01-0.030.01-0.03 – –– – – – 00 00

REMIFENTANILREMIFENTANIL 0.1-0.20.1-0.2 – –– – – – – – – – – – 00

0 No altera

+ Aumento ligero

++ Aumento moderado

– Disminución ligera

– – Disminución moderada

– – – Gran disminución

FC = Frecuencia cardíacaPAS = Presión arterial sistémicaRVS = Resistencia vascular sistémicaGC= Gasto cardíaco

CEC con manejo CEC con manejo

anestésico anestésico

halogenados:halogenados:

RVS tendencias RVS tendencias

altas altas

Uso de Isoflurano Uso de Isoflurano

en CECen CEC

CEC con manejo CEC con manejo

anestésico anestésico

endovenososendovenosos

RVS bajasRVS bajas

Uso de Uso de

vasoconstrictores vasoconstrictores

en CEC en CEC

CEC y ANESTESIACEC y ANESTESIA

TécnicasTécnicasHalogenados Halogenados

(isofluorane-sevofluorane)(isofluorane-sevofluorane)Endovenosos Endovenosos

(Propofol- (Propofol-

remifentaniloremifentanilo))Mixta:Mixta:

(Remifentanilo – Sevoflurane)(Remifentanilo – Sevoflurane)

FACTORES QUE DISMUNUYENFACTORES QUE DISMUNUYENLA RVSLA RVS

Antecedentes del paciente:Antecedentes del paciente: uso prolongadouso prolongado Antihipertensivos (inhibidores de la angiotensina: Antihipertensivos (inhibidores de la angiotensina:

captopril, enalapril, otros)captopril, enalapril, otros) Betabloqueadores (atenolol, propanolol, otros)Betabloqueadores (atenolol, propanolol, otros) Nitratos (isorbide, nitroglicerina parches, otros)Nitratos (isorbide, nitroglicerina parches, otros)

Drogas anestésicas:Drogas anestésicas: Aumento en la concentración de fármacos Aumento en la concentración de fármacos

(hipnosis y analgesia)(hipnosis y analgesia) Bloqueo neuromuscular (epidural)Bloqueo neuromuscular (epidural)

FACTORES QUE ELEVANFACTORES QUE ELEVANLA RVSLA RVS

Bajo nivel de anestesia Bajo nivel de anestesia

(falta de hipnosis y/o analgesia) (falta de hipnosis y/o analgesia)

Hipotermia Hipotermia

Aumento de catecolaminas Aumento de catecolaminas

circulantes (T. CEC)circulantes (T. CEC)

MANEJO DE RVS ALTASMANEJO DE RVS ALTAS

Utilización de nitratos EV.Utilización de nitratos EV.

– Nitroglicerina Nitroglicerina

– Nitroprusiato de sodioNitroprusiato de sodio

Otras drogas:Otras drogas: DexmetomedinaDexmetomedina (precedex) (precedex)

(bradicardia y baja la RVS)(bradicardia y baja la RVS)

MANEJO DE LAS RVS BAJASMANEJO DE LAS RVS BAJAS

Aumento del flujo.Aumento del flujo. Disminución de drogas anestésicas.Disminución de drogas anestésicas.

FLUJOS EN CECFLUJOS EN CEC Hipoflujo:Hipoflujo:

Pobre intercambio a nivel tisularPobre intercambio a nivel tisular

AcidosisAcidosis

Isquemia e incremento de lactatoIsquemia e incremento de lactato

Hiperflujo:Hiperflujo: Compensa la caída de PAMCompensa la caída de PAM

Mejora el aporte de oxígenoMejora el aporte de oxígeno

2.6 – 3.0Lts/m2.6 – 3.0Lts/m22

CARDIOPLEGIACARDIOPLEGIA

Sanguínea Sanguínea Fría, intermitente.Fría, intermitente. Anterograda / Retrograda.Anterograda / Retrograda. Monitorización de presión.Monitorización de presión.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Conocer al paciente para plantear Conocer al paciente para plantear una técnica adecuada de perfusiuna técnica adecuada de perfusiÓÓn.n.

Trabajar en equipo Cirujano / Trabajar en equipo Cirujano / Anestesiólogo / Perfusionista.Anestesiólogo / Perfusionista.

Contar con una bomba centrifuga.Contar con una bomba centrifuga. Contar con un recuperador Contar con un recuperador

sanguíneo.sanguíneo.

MUCHAS GRACIAS