CIRUGÍA DE EPILEPSIACIRUGÍA DE EPILEPSIA

UNA OPCION TERAPEUTICA PARA LOS UNA OPCION TERAPEUTICA PARA LOS PACIENTES EPILÉPTICOS PACIENTES EPILÉPTICOS

REFRACTARIOSREFRACTARIOS

DR. HÉCTOR TORRES R.DR. HÉCTOR TORRES R.

NEUROCIRUGÍA NEUROCIRUGÍA

HOSPITAL R. A. CALDERÓN GUARDIAHOSPITAL R. A. CALDERÓN GUARDIA..

EPILEPSIAEPILEPSIA

Fenómeno que resulta de Fenómeno que resulta de hiperexitabilidad neuronal en hemisferios hiperexitabilidad neuronal en hemisferios cerebrales.cerebrales.

Incidencia 0.3 -2 % // 5 -7 /1000 hab.Incidencia 0.3 -2 % // 5 -7 /1000 hab. Prevalencia: 1 a 2 % de la población. Prevalencia: 1 a 2 % de la población. La prevalencia varia en distintos países.La prevalencia varia en distintos países.

México: 18.2 / 1000 habitantes.México: 18.2 / 1000 habitantes.España: 8/1000 habitantes. España: 8/1000 habitantes. Reino Unido: 3.6 /1000 habitantes.Reino Unido: 3.6 /1000 habitantes.

EPILEPSIAEPILEPSIA

Epilepsia, enfermedad crónica – Alto impacto Epilepsia, enfermedad crónica – Alto impacto económico. económico.

20 -30 % 20 -30 % de los pacientes epilépticos no van a de los pacientes epilépticos no van a obtener un control satisfactorio de sus crisis.obtener un control satisfactorio de sus crisis.

--> --> RefractariosRefractarios 30 -50% de casos no controlables podrían 30 -50% de casos no controlables podrían

beneficiarse de Tx quirúrgico.beneficiarse de Tx quirúrgico. Opciones terapéuticas.Opciones terapéuticas.

Tx Médico – Tx QuirúrgicoTx Médico – Tx Quirúrgico

CIRUGÍA DE EPILEPSIA,CIRUGÍA DE EPILEPSIA, UNA OPCIÓN TERAPEUTICA UNA OPCIÓN TERAPEUTICA

Objetivo de Cirugía: control de crisis Objetivo de Cirugía: control de crisis convulsivas.convulsivas.

Técnicas de electrofisiología y neuroimagen. Técnicas de electrofisiología y neuroimagen.

La intervención quirúrgica óptima.La intervención quirúrgica óptima.

No se dispone de una prueba para delimitar No se dispone de una prueba para delimitar

la llamada la llamada zona epileptógena.zona epileptógena.

CONTEXTO NACIONALCONTEXTO NACIONAL / / LOCALLOCAL

Prevalencia de la epilepsia : 10 / 1,000 Prevalencia de la epilepsia : 10 / 1,000 habitantes.habitantes.

Incidencia de epilepsia: 100 / 100,000 Incidencia de epilepsia: 100 / 100,000 hab./año. hab./año.

Costa Rica: la prevalencia de epilepsia: Costa Rica: la prevalencia de epilepsia: 42,852 pacientes epilépticos. 42,852 pacientes epilépticos. 8,537 pacientes epilépticos refractarios.8,537 pacientes epilépticos refractarios.

Población Hospital R.A. Calderón Guardia: 1,259,707 habitantes. 12,597 epilépticos 12,597 epilépticos 2,519 refractarios 2,519 refractarios

SELECCIÓN DEL PACIENTESELECCIÓN DEL PACIENTE

Epilepsia RefractariaEpilepsia Refractaria: Persistencia : Persistencia de crisis epilépticas diagnosticadas de crisis epilépticas diagnosticadas con certeza, que interfieran la vida con certeza, que interfieran la vida diaria, tras haber recibido tx con 3 diaria, tras haber recibido tx con 3 fármacos anticonvulsivos de elección, fármacos anticonvulsivos de elección, con dosis máximas tolerables, por al con dosis máximas tolerables, por al menos 2 a por medico especialista.menos 2 a por medico especialista.

Quién lo determina ?.Quién lo determina ?. Equipo Multidisciplinario.Equipo Multidisciplinario.

CONTAINDICACIONES CONTAINDICACIONES ABSOLUTASABSOLUTAS

Epilepsia primaria generalizada.Epilepsia primaria generalizada.

Epilepsia menor que no altera la Epilepsia menor que no altera la calidad de vida.calidad de vida.

EVALUACIÓN EVALUACIÓN PRE-QUIRÚRGICAPRE-QUIRÚRGICA

Historia clínica.Historia clínica. Evaluación física.Evaluación física. Evaluación neuro-psicológica.Evaluación neuro-psicológica. Estudios no invasivos. (Fase I)Estudios no invasivos. (Fase I) Estudios invasivosEstudios invasivos. (. (Fase IIFase II))

SPECTSPECT

Puede realizarse en fase inter Puede realizarse en fase inter ictal o post ictal.ictal o post ictal.

Mide el flujo sanguíneo cerebral.Mide el flujo sanguíneo cerebral. Muestra una área de Muestra una área de

hiperperfusion en la zona hiperperfusion en la zona epileptogenica.epileptogenica.

De gran utilidad para determinar De gran utilidad para determinar lateralización.lateralización.

Resonancia MagnéticaResonancia Magnética

Establecimientos de cambios Establecimientos de cambios morfológicos e identificación de morfológicos e identificación de lesiones.lesiones.

Resonancia magnética con Resonancia magnética con espectroscopia. Determina la cantidad espectroscopia. Determina la cantidad de ciertos componentes químicos de ciertos componentes químicos presentes en el tejido cerebral ( N-presentes en el tejido cerebral ( N-actil aspartato, colina).actil aspartato, colina).

Resonancia magnética con volumetría.Resonancia magnética con volumetría.

Video-EEGVideo-EEG

Electrodos de superficie con grabación de Electrodos de superficie con grabación de video simultaneo de crisis convulsivas video simultaneo de crisis convulsivas típicas del paciente.típicas del paciente.

Permite monitoreo continuo y el Permite monitoreo continuo y el establecimiento de correlación clínica - establecimiento de correlación clínica - neurofisiológica.neurofisiológica.

Permite determinación mas certera de la Permite determinación mas certera de la zona epileptogenica.zona epileptogenica.

Ha disminuido en forma importante la Ha disminuido en forma importante la necesitad de monitoreo invasivo.necesitad de monitoreo invasivo.

OPCIONES QUIRÚRGICASOPCIONES QUIRÚRGICAS

Resección de zona epileptogénica.Resección de zona epileptogénica.

Intervención de vías de propagación.Intervención de vías de propagación.

Estimulación de centros inhibidoresEstimulación de centros inhibidores. .

RESECCION DE ZONA RESECCION DE ZONA EPILETOGÉNICAEPILETOGÉNICA

Lobectomía temporal.Lobectomía temporal. Lobectomía frontal, parietal y Lobectomía frontal, parietal y

occipital.occipital. Excisión superficial.Excisión superficial. Hemisferectomía : anatómica, Hemisferectomía : anatómica,

subtotal y funcional.subtotal y funcional.

CIRUGIA DEL LOBULO CIRUGIA DEL LOBULO TEMPORALTEMPORAL

Lobectomia temporal.Lobectomia temporal. Resección temporal antero - medial Resección temporal antero - medial

(RETAM).(RETAM). Amigdalo-hipocampectomia selectiva.Amigdalo-hipocampectomia selectiva. 50 - 70 % libres de crisis50 - 70 % libres de crisis 20 - 25 % mejoría significativa.20 - 25 % mejoría significativa. 10 - 20% suspenden Tx anticonvulsivo10 - 20% suspenden Tx anticonvulsivo

AMIGDALO-AMIGDALO-HIPOCAMPECTOMIA HIPOCAMPECTOMIA

SELECTIVASELECTIVA

DISPLASIA TEMPORALDISPLASIA TEMPORAL

INTERVENCIÓN EN VÍAS DE INTERVENCIÓN EN VÍAS DE PROPAGACIÓN.PROPAGACIÓN.

Callosotomía.Callosotomía. Hemisferectomia.Hemisferectomia. Resecciones subpialesResecciones subpiales

R.M.N. R.M.N. POST- HEMISFERECTOMIA POST- HEMISFERECTOMIA

FUNCIONALFUNCIONAL

ESTIMULACIÓN DE CENTROS ESTIMULACIÓN DE CENTROS INHIBIDORESINHIBIDORES

Estimulación del cerebelo.Estimulación del cerebelo. Estimulación del nervio vago.Estimulación del nervio vago. Estimulación cerebral profunda.Estimulación cerebral profunda.

HEMANGIOMA HEMANGIOMA NEURONAVEGACIÓNNEURONAVEGACIÓN

MAPEO CEREBRALMAPEO CEREBRAL

RESULTADOS POST CIRUGIARESULTADOS POST CIRUGIA

Dificil de comparar en diferentes series:.Dificil de comparar en diferentes series:. Diferente selección de pacientes / criteriosDiferente selección de pacientes / criterios Diferente técnica quirúrgicaDiferente técnica quirúrgica 70-80% mejoran con respecto a la frecuencia de 70-80% mejoran con respecto a la frecuencia de

crisis.crisis. 60-70% libres de crisis. (80% a 5 años. 60% a 60-70% libres de crisis. (80% a 5 años. 60% a

10 años).10 años).

369 pacientes, con amigdalo hipocampectomia, 369 pacientes, con amigdalo hipocampectomia, seguimento mayor de 9 años 67% libres de crisis seguimento mayor de 9 años 67% libres de crisis incapacitantes (clase I de Engel), 57% libres de incapacitantes (clase I de Engel), 57% libres de crisis y de auras crisis y de auras (Wieser et al, 2003)(Wieser et al, 2003)

RESULTADOSDEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA

EPILEPSIA. DATOS MUNDIALES 1986-1990.

INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN Nº DENº DEPACIENTESPACIENTES

SIN CRISIS *SIN CRISIS * MEJORÍAMEJORÍASIGNIFICATIVA*SIGNIFICATIVA*

**

MEJORÍA NO MEJORÍA NO SIGNIFICATIVASIGNIFICATIVA

Lobectomía Lobectomía Temporal Temporal AnteromedialAnteromedial

3,5793,579 67.9%67.9% 24.0 %24.0 % 8.1 %8.1 %

Amigdalo-Amigdalo-HipocampectomíaHipocampectomía

413413 68.8 %68.8 % 22.3 %22.3 % 9.0 %9.0 %

Resección Resección NeocorticalNeocortical

805805 45.1 %45.1 % 35,2 %35,2 % 19.8 %19.8 %

LesionectomíaLesionectomía 293293 66.6 %66.6 % 21.5 %21.5 % 11.9 %11.9 %

HemisferectomíaHemisferectomía 190190 67.4 %67.4 % 21.1 %21.1 % 11.6 %11.6 %

Resección Resección MultilobarMultilobar

166166 45.2 %45.2 % 35.5 %35.5 % 19.3 %19.3 %

CallosotomíaCallosotomía 563563 7.6 %7.6 % 60.9 %60.9 % 31.4 %31.4 %

Fuente: Resultados presentados por 100 centros de cirugía de la epilepsia en la segunda Conferencia Internacional de Palm Desert en 1992. Los datos fueron obtenidos por Engel et al.

Control de las crisisControl de las crisis (>1 año, n=73)(>1 año, n=73)

Clasificación EngelClasificación Engel83%83%

10%10%3%3%4%4%

IIIIII

IIIIIIIVIV

Rumia , J. et al. Hospital Clinic , Barcelona, 2004

Eficacia de la R.T.A.M. Eficacia de la R.T.A.M. ( > 1 año n = 53)( > 1 año n = 53)

II9%

I89%

III2%Engel IV:Engel IV: 0 0

Rumia , J. et al. Hospital Clinic , Barcelona, 2004.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES POST QUIRURGICASPOST QUIRURGICAS

Deficit visual - Deficit visual - Interrupcion del Asa de Interrupcion del Asa de Meyer . Produce defecto en cuadrante Meyer . Produce defecto en cuadrante superior.superior.

Lenguaje – Lenguaje – Cuidado con limite posterior Cuidado con limite posterior de resección.de resección.

Memoria - Memoria - Puede ocurrir deficit de Puede ocurrir deficit de memoria verbal en lobectomias dominantes memoria verbal en lobectomias dominantes en pacientes con memoria nl.en pacientes con memoria nl.

Hemiplejia - Hemiplejia - Muy raro, debido a Muy raro, debido a manipulación de arteria coroidea anterior.manipulación de arteria coroidea anterior.

COSTOSCOSTOS

Costo DirectoValor monetario

Costo IndirectoPerdida de ganancia o valor

Costo IntangibleDolor y sufrimiento

ESTUDIOS DE COSTOS ESTUDIOS DE COSTOS ANÁLISIS COSTO BENEFICIOANÁLISIS COSTO BENEFICIO

U.S.A 1975 - $ 3.6 billones.U.S.A 1975 - $ 3.6 billones. Reino Unido 1994- $2,895 millones.Reino Unido 1994- $2,895 millones. Wiebe, 1995Wiebe, 1995 Keene , 1999. Keene , 1999. Begley y Cols, 2002.Begley y Cols, 2002.

El gran costo inicial de la cirugía es El gran costo inicial de la cirugía es sobrepasado por el tratamiento sobrepasado por el tratamiento médico despues de 4 a 8 añosmédico despues de 4 a 8 años. .

Elaborado por:Elaborado por:

Dr. HÉCTOR TORRES RODRÍGUEZDr. HÉCTOR TORRES RODRÍGUEZ

Tutor:Tutor:

Msc. MARCO SEGURAMsc. MARCO SEGURA

UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIAUNED

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO MAESTRÍA EN ADMINISTRACION DESERVICIOS DE SALUD SOSTENIBLES

TRABAJO DE INVESTIGACION

EVALUACION DE FACTORES RESPONSABLES EVALUACION DE FACTORES RESPONSABLES DEL COSTO EN EL MANEJO DEL PACIENTE DEL COSTO EN EL MANEJO DEL PACIENTE

EPILEPTICO REFRACTARIO Y DE SU EPILEPTICO REFRACTARIO Y DE SU EFECTIVIDAD, EN EL HOSPITAL RAFAEL EFECTIVIDAD, EN EL HOSPITAL RAFAEL

ANGEL CALDERON GUARDIA EN EL AÑO 2004ANGEL CALDERON GUARDIA EN EL AÑO 2004

GRAFICO Nº 2

DISTRIBUCION POR SEXO DE 112 PACIENTES EPILEPTICOS REFRACTARIOS. HOSPITAL R.A. CALDERON GUARDIA. 2004

39%

61%

MASCULINO FEMENINO

Nº DE CASOSNº DE CASOS PORCENTAJEPORCENTAJE

MASCULINOMASCULINO 4444 39.28%39.28%

FEMENINOFEMENINO 6868 60.71%60.71%

TOTALTOTAL 112112 100%100%

Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1.

52

31

15

85

0

10

20

30

40

50

60

GRAFICO Nº 6

DISTRIBUCION POR GRUPO DE EDAD DE INICIO DE EPILEPSIA EN 112 PACIENTES EPILEPTICOS

REFRACTARIOS. HOSPITAL R.A. CALDERON GUARDIA. 2004

1-10 años 11-20 años 21-30 años 31-40 años 41-50 años

Edad de Inicio 

Numero de casos Porcentaje

1-10 años 52 46.84%

11-20 años 31 27.92%

21-30 años 15 13.51%

31-40 años 8 7.20%

41-50 años 5 4.50%

  111 100%

Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

18

28 27

16

05

10

1520

25

30

Nº

DE

CA

SO

S

1

NIVEL EDUCATIVO

GRAFICO Nº 4

DISTRIBUCION POR NIVEL EDUCATIVO DEL GRUPO DE PACIENTES EPILEPTICOS REFRACTARIOS. HOSPITAL. R.A.CALDERON GUARDIA. 2004.

Ninguno/Aula Integrada Primaria ( compl./Incompl) Secundaria ( compl./Incompl) Universitaria

Nivel EducativoNivel Educativo Numero de casosNumero de casos PorcentajePorcentaje

Ninguno/Aula IntegradaNinguno/Aula Integrada 1818 20.22%20.22%

Primaria ( compl./Incompl)Primaria ( compl./Incompl) 2828 31.46%31.46%

Secundaria ( compl./Incompl)Secundaria ( compl./Incompl) 2727 30.33%30.33%

UniversitariaUniversitaria 1616 17.97%17.97%

8989 100%100%

Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1.

GRAFICO Nº 5

DISTRIBUCION SEGUN TRABAJO ACTUAL DE 111 PACIENTES EPILEPTICOS REFRACTARIOS. HOSPITAL R.A. CALDERON

GUARDIA. 2004

13.5%

65.8%

18.0%

2.7%

Labores Remuneradas No trabaja Pensionados Estudiantes

Trabajo ActualTrabajo Actual Numero de CasosNumero de Casos PorcentajePorcentaje

SISI13.51%13.51%

Labores RemuneradasLabores Remuneradas 1515 13.51%13.51%

NONO86.49%86.49%

No trabajaNo trabaja 7373 65.77%65.77%

PensionadosPensionados 2020 18.02%18.02%

EstudiantesEstudiantes 33 2.70%2.70%

111111 100%100%

Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

Medicamento Utilizado 

Numero de Casos Porcentaje

Lamotrigina 108 96.43 %Acido Valproico 93 83.03 %Carbamacepina 90 80.35 %

Fenitoina 85 75.89 %Fenobarbital 52 46.42 %

Clobazan 38 33.93 %Clonazepan 34 30.35 %

Acetazolamida 24 21.43 %Vigabatrina 23 20.53 %Primidona 17 15.18 %

Topiramato 14 12.5 %Oxcarbazepina 11 9.82 %Gabapentina 4 3.57 %

     Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

0

20

40

60

80

100

120

Nº PACIENTES

1 FARMACO UTILIZADO

GRAFICO Nº 13

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN ALGUN MOMENTO EN 112

PACIENTES EPILEPTICOS REFRACTARIOS HOSPITAL CALDERÓN

N GUARDIA. 2004

Lamotrigina Acido Valproico Carbamacepina Fenitoina Fenobarbital Clobazan Clonazepan Acetazolamida Vigabatrina Primidona Topiramato Oxcarbazepina Gabapentina

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO COSTO/ PACIENTECOSTO/ PACIENTE COSTO NACIONALCOSTO NACIONAL

Costo por InternamientoCosto por Internamiento ¢129,962.32¢129,962.32 ¢ 1,113,829,067.0¢ 1,113,829,067.0

Costo por IncapacidadCosto por Incapacidad ¢5,389.30¢5,389.30 ¢ 46,188,456.7¢ 46,188,456.7

Costo por ConsultaCosto por Consulta ¢ 50,407.56¢ 50,407.56 ¢ 431,992,789.0¢ 431,992,789.0

Costo por MedicamentosCosto por Medicamentos ¢509,246.18¢509,246.18 ¢ 4,364,239,762.6¢ 4,364,239,762.6

TOTALTOTAL ¢695,005.36¢695,005.36 ¢ ¢ 5,956,250,075.35,956,250,075.3

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO COSTO/PACIENTECOSTO/PACIENTE COSTO NACIONALCOSTO NACIONAL

Fase IFase I ¢1, 453, 234¢1, 453, 234 ¢ 6,227,398,337¢ 6,227,398,337

Fase IIIFase III ¢1, 376, 063¢1, 376, 063 ¢ ¢ 5,896,705,1685,896,705,168

TOTALTOTAL ¢ 2,829,297.00¢ 2,829,297.00 ¢12,124,103,504.4 ¢12,124,103,504.4

CUADRO Nº 19ESTIMACIÓN DE COSTOS NACIONALES COMPARATIVOS DE TRATAMIENTO MEDICO

Y QUIRURGICO DE LA POBLACIÓN DE PACIENTES EPILEPTICOS REFRACTARIOS. 2004

Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

GRAFICO Nº 17

COSTO ESTIMADO DE TRATAMIENTO MEDICO VS.TRATAMIENTO QUIRURGICO A TRAVES DEL TIEMPO EN 100 PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA POR EPILEPSIA. HOSPITAL R.A.

CALDERON GUARDIA. 2004

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5

Nº AÑOS

Tx Médico Tx Quirúrgico

Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La cirugía de Epilepsia, actualmente ha demostrado ser un procedimiento quirúrgico que es efectivo en el control de las crisis convulsivas, menos invasiva y con menores tasas de morbilidad y mortalidad.

El establecimiento de un equipo multidisciplinario es vital para el logro de esta meta.

Existe un alto costo económico en el manejo del paciente epiléptico refractario, con inadecuado control de sus crisis y un deterioro en su calidad de vida.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Los costos quirúrgicos se cubren aproximadamente en un lapso de 4.06 años. Se asume además una disminución importante en el gasto por medicamentos anticonvulsivos, internamientos, y atención en consulta externa y emergencias.

Costo refactariedad proyectada a un periodo de 20 años: ¢42,000 millones de colones, monto que seria considerado como “el costo de no hacer nada”.

MUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCIÓN!!