CIRUGIA DEL CANCER CIRUGIA DEL CANCER DE COLON Y RECTODE COLON Y RECTO

Hector NuñezHector NuñezMIR IV de Cirugía General y DigestivaMIR IV de Cirugía General y Digestiva

Hospital Clínico Universitario de Santiago de CompostelaHospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

Que recordaremos?Que recordaremos?

• Anatomía del colon y recto

• Opciones quirúrgicas en el cáncer de colon

• Opciones quirúrgicas en el cáncer de recto

• Laparoscopia en CCR

CLAVES ANATOMICAS EN LA CLAVES ANATOMICAS EN LA CIRUGIA DEL COLON Y RECTOCIRUGIA DEL COLON Y RECTO

ANATOMIAANATOMIA• Longitud: 150 cm• Válvula ileocecal: Válvula de Bahuin• Fascia de Toldt• Colon derecho: Ciego (7,5 x 10 cm) y

ascendente (15 cm)• Colon transverso: 45 cm• Colon izquierdo: Descendente (25 cm),

Sigma(15 – 50 cm)• Arteria cólica media: unión de tercio medio e

izquierdo del transverso

• Ascendente y ángulo hepático: Ureter y duodeno páncreas

• Transverso y ángulo esplénico: Bazo

• Recto: 12 – 15 cm. Promontorio vs S3. Válvulas de Houston (media izquierda).

• Reflexión peritoneal a 7-9 cm del margen anal.

• Mesorrecto: 1982. Entre la muscularis rectal y la hoja visceral de la fascia pélvica. No hay en los 2 últimos cm del recto.

Fascia EndopélvicaFascia Endopélvica (Sabiston 18 Ed)(Sabiston 18 Ed)

Mesorrecto (Surgical Anatomy: Skandalakis, 2004)Mesorrecto (Surgical Anatomy: Skandalakis, 2004)

Diafragma Pélvico (Surgical Anatomy: Skandalakis, 2004)Diafragma Pélvico (Surgical Anatomy: Skandalakis, 2004)

VascularizaciónVascularización

• Mesentérica superior: Cólica ascendente, cólica derecha, cólica media

• Mesentérica inferior: Cólica izquierda, 3 sigmoideas

• Venas: Tronco de Henle (tronco venoso gastrocólico): Cólica derecha, gastroepiploica derecha y pancreático duodenal superior y anterior

• Arco de Riolano o Arteria marginal de Drummond (EMC)

Vasos de colonVasos de colon ( Sabiston 18 Ed.)( Sabiston 18 Ed.)

Vasos linfáticosVasos linfáticos

• Grupo epicólico

• Grupo paracólico

• Grupo intermedio

• Grupo principal

• Grupo central

(Sabiston 18 Ed)(Sabiston 18 Ed)

OPCIONES QUIRURGICAS EN OPCIONES QUIRURGICAS EN EL CANCER DE COLONEL CANCER DE COLON

• Hemicolectomía Derecha

• Colectomía transversal segmentaria

• Hemicolectomía izquierda

• Colectomía segmentaria izquierda alta

• Colectomía segmentaria izquierad baja (EMC)

OBJETIVOSOBJETIVOS

• Exéresis con margen adecuado

• Linfadenectomía regional• Restauración de la continuidad intestinal

(Sabiston 18 Ed)

NORMASNORMAS

• Preparación de colon

• Buena vascularización de anastomosis

• Anastomosis sin tracción

• Hemostasia, evitar espacios muertos• La minuciosidad es más importante que la

destreza (EMC)

EXPLORACIONEXPLORACION• Medial o transversal larga

• Laparoscópica

• El ángulo esplénico es la región más difícil de explorar

• Mediante la fascia de fijación posterior, el ciego se relaciona con el músculo iliopsoas, el uréter y los ramos nerviosos que descienden sobre su cara anterior: nervio femoral, nervio genitofemoral y nervio cutáneo femoral lateral

Maingot Abdominal Operations, 11 EdMaingot Abdominal Operations, 11 Ed

HEMICOLECTOMIA DERECHAHEMICOLECTOMIA DERECHA

Hemicolectomía DerechaHemicolectomía Derecha

Atlas of Surgical Operations, ZollingerAtlas of Surgical Operations, Zollinger

HEMICOLECTOMIA IZQUIERDAHEMICOLECTOMIA IZQUIERDA

Atlas of Surgical Operations, ZollingerAtlas of Surgical Operations, Zollinger

Angulo EsplénicoAngulo Esplénico (Enciclopedia Médico Quirúrgica)(Enciclopedia Médico Quirúrgica)

Atlas of Surgical Operations, ZollingerAtlas of Surgical Operations, Zollinger

Surgical Anatomy: Skandalakis, 2004Surgical Anatomy: Skandalakis, 2004

OPCIONES QUIRURGICAS EN OPCIONES QUIRURGICAS EN EL CANCER DE RECTOEL CANCER DE RECTO

• Resección Local

• TEM

• Fulguración

• Resección Anterior Baja

• Hartmann

• Resección Abdomino perineal

RectoRecto

• Nervios erectores: S2 – S4

• Disfunción eréctil y vesical: 45 %

• Ligadura alta de arteria mesentérica inferior: Disfunción simpática: Eyaculación retrógrada y disfunción vesical

• Lesión del plexo periprostático (simpático y parasimpático): Impotencia y atonía vesical.

Resección localResección local• Tumores móviles de menos de 4 cm de

diámetro• Menos de 40 % de circunferencia rectal• Menos de 6 cm de margen anal• T1 (limitado a submucosa) o T2 (limitado a

muscular propia)• Bien o moderadamente diferenciados• No invasión vascular ni linfática

(USE/MRI). (Sabiston 18 Ed)

Resección LocalResección Local (Maingot Abdominal Operations, 11 Ed)(Maingot Abdominal Operations, 11 Ed)

Microcirugía Endoscópica Microcirugía Endoscópica Transanal (TEM)Transanal (TEM)

• T1 y pólipos sésiles

• Lesiones que está muy altas para resección local transanal

RESECCION ANTERIOR BAJA Y RESECCION ANTERIOR BAJA Y AMPUTACION AMPUTACION

ABDOMINOPERINEALABDOMINOPERINEAL

• Localización del tumor: 1 -2 cm dl borde superior del esfínter anal

• Extensión locorregional

• Funcionalidad del esfínter anal

• Morfología del paciente

RAB y AAPRAB y AAP

Mesorrecto (Surgical Anatomy: Skandalakis, 2004)Mesorrecto (Surgical Anatomy: Skandalakis, 2004)

RAB: Nervio hipogástrico RAB: Nervio hipogástrico (Zollinger)(Zollinger)

Mesentérico inferior y Plexo hipogástricoMesentérico inferior y Plexo hipogástrico

TME: Plano de disecciónTME: Plano de disección (Atlas of Surgical Op., 8º Ed; Zollinger)(Atlas of Surgical Op., 8º Ed; Zollinger)

AnastomosisAnastomosis

(Atlas of Surgical Op., 8º Ed; Zollinger)(Atlas of Surgical Op., 8º Ed; Zollinger)

LAPAROSCOPIA EN CCRLAPAROSCOPIA EN CCR

• Menos dolor post operatorio

• Menor estancia hospitalaria

• Mayor rapidez en retomar actividades diarias

• Mejor función pulmonar e inmune (Sabiston 18 Ed)

Resección de recto: TrócaresResección de recto: Trócares

EL FUTUROEL FUTURO

Siempre nos quedará: Siempre nos quedará:

““Aquel que no ha Aquel que no ha fracasado nunca, fracasado nunca,

es que no es que no ha intentado nada”ha intentado nada” Og MandinoOg Mandino