El tratamiento quirúrgico de la epilepsia en el HP CMN SXXI

Jaime Diegopérez RamírezNeurocirugíaHospital de PediatríaCMN SXXI IMSS

Cirugía de epilepsia

Del 5 al 10% de pacientes epilépticos en edad pediátrica serán candidatos a Cirugía de Epilepsia

En el niño predominan las lesiones multilobares y extratemporales

La evidencia de un daño psicomotor obliga a tener una visión mas amplia para escoger al paciente que requiere cirugía

Variabilidad en paciente

La regla general de “cada paciente es diferente” aplica completamente en los aspectos de etiología, clínica y localización en la epilepsia de tal forma que el análisis debe individualizarse, tanto diagnóstico como terapéutico, para poder ofrecer una solución AD HOC.

Variabilidad de los estudios

Los estudios funcionales registran “momentos” por lo que una captura funcional amplia modifica la probabilidad de detectar los verdaderos eventos que originan la enfermedad y permitirán plantear su solución.

Variabilidad del conocimiento por especialidad

Aspectos clínicos y localización por neurología y neurofisiología

Repercusión funcional por neurología, neuropsicología, psiquiatría

Variabilidad del conocimiento por especialidad

Localización anatómica de la lesión por neurorradiólogo y cirujano

Seguimiento postoperatorio por neurólogo, neuropsicólogo, neurofisiólogo.

TIPOS DE UNIDADES

Tercer nivel “convencional” Tercer nivel con atención médico-

quirúrgica para la epilepsia. “Cuarto nivel” Centro Médico

para atención de epilepsia.

Elección correcta

Hay que hacerse al menos 2 preguntas básicas en este tipo de pacientes: ¿son realmente y únicamente crisis

epilépticas?

Y, si son crisis: ¿están bien tratadas?

Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

Guías Diagnosticas en Neurologia y neurocirugia del Hospital General de México, SS.

Escala Schmidt de farmacorresistencia(modificada por Aicardi)

Estadio 1: la epilepsia resistente a un FAE, que no es de primera línea, no es farmacorresistente, debemos probar otros.

Estadio 2: resistencia a FAE de primera línea en dosis habituales.

Estadio 3: resistencia a FAE de primera línea con niveles plasmáticos dentro de los límites recomendados.

Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

Escala Schmidt de farmacorresistencia(modificada por Aicardi)

Estadio 4: resistencia a FAE de primera línea en dosis máxima tolerada; sustitución por otro FAE de primera línea en dosis máxima tolerada.

Estadio 5: resistencia a más de un FAE de primera línea en dosis máxima tolerada.

Estadio 6: resistencia a la combinación de más de un FAE de primera línea asociado con otro de segunda línea.

Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

Otros parámetros de inclusión

Determinar el origen de la lesión (focal o generalizado).

Definir posibles causas orgánicas Presencia de deterioro cognitivo Que las crisis impidan una vida normal

para el paciente

Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

Preparación y monitoreo

Nuevos conceptos para analizar y definir el tipo de cirugia

Zona Irritativa: área de la córteza que genera espigas interictales. Detectada con EEG

Zona ictal: área de la córteza origen de las crisis. Por EEG

Nuevos conceptos para analizar y definir el tipo de cirugia

Lesión epileptogénica: lesión estructural causal de la epilepsia. Mejor identificada con IRM (contraste, Flair, pruebas funcionales)

Zona sintomatogénica área de la córteza que produce el inicio de la sintomatología clínica. Se identifica con video EEG y RM funcional.

Nuevos conceptos para analizar y definir el tipo de cirugia

Zona déficit funcional área de la corteza de disfusión no epiléptica. Utilizar SPECT y PET

Zona epileptogénica Región cerebral que genera las crisis epilépticas. El quitarlo o desconectarlo es necesario para la abolición de las crisis. Se trata de un concepto teórico por lo tanto no siempre identificable

Contraindicaciones a cirugía

Afectación somática grave con riesgos operatorios importantes

Cuadro global de déficit en el que las crisis tienen una importancia menor

Afectación psíquica grave, no estable o alteraciones mentales anteriores con riesgo de reactivación tras la operación

Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

NEUROLOGY 60:538–547, 2003

Esclerosis temporal mesial

Tratamiento médico con remisión:

8% Tratamiento quirúrgico con

remisión:

58%

Weibe S y Cols N Engl J Med 345 ( 5): 311-8; 2001

Engel y Cols. Neurology 60:538–547, 2003

Esclerosis temporal mesial

Solo hay deterioro cognitivo predominantemente en la memoria y en lenguaje en lóbulo temporal dominante

No afecta significativamente la calidad de vida en cirugía en lado no dominante o extratemporal

Engel y Cols. Neurology. 60:538–547, 2003

Viteri y Cols. Rev. Neurol. 30 (Suppl.1): S141-S153, 2000

Hemisferectomía y callosotomía

Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005

Hemisferectomía por Rasmussen

Cambios para la familia

Incremento en la calidad de vida en el 77% de todos los casos operados

Índice de satisfacción apropiado en el 97% de los casos

Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005

Calidad de vida

Diversos métodos empleados Escala de Engel Epilepsy Surgery Inventory 55 Escala psicosocial de Washington para

epilepsia Escala QOLIE- (10, 31, 39 y 89)

1. Torres X y Cols. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 27(7); 406-413; 2000

2. Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998

Interacción clínica

“En todas las fases del programa resulta esencial la participación de epileptólogos clínicos, propiciando la integración de diversas opiniones, y asegurando la máxima coherencia en la línea diagnóstica y terapéutica propuesta para cada paciente.”

Scaramelli A y Cols. Rev. Med Uruguay 22: 36-45; 2006.

Estimación casos nuevos a tratar por año en España en 1998

Incidencia de epilepsia 30/100.000 50/100.000 Casos nuevos al año 10.000 20.000 Farmacorresistencia 10% 1.000 2.000 Valoración quirúrgica 150 300 Indicación quirúrgica 75 150 Farmacorresistencia 20% 2.000 4.000 Valoración quirúrgica 300 600 Indicación quirúrgica 150 300

Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998

SAN IGNACIO DE LOYOLA