Cirugía - La Infección Quirúrgica

Lesmes Moratinos Ferrero Página 1

• Infección Quirúrgica: Aquella infección que necesita de tratamiento quirúrgico y se ha desarrollado antes o después como complicación de un acto quirúrgico. Son polimicrobianas con frecuencia y no tienen tendencia a la resolución espontánea, suelen acompañarse de necrosis y supuración siendo las bases de su tratamiento la incisión y drenaje o la extirpación del foco inflamatorio. Generalmente se pueden catalogar del siguiente modo: a. Infecciones que en un momento evolutivo determinado necesitan tratamiento

quirúrgico. b. Infecciones desarrolladas sobre una herida operatoria. c. Infecciones desarrolladas sobre traumatismos accidentales. d. Infecciones desarrolladas durante el curso quirúrgico en un lugar más o menos

alejado de la herida operatoria.

• Contaminación: Presencia de gérmenes en los tejidos sin que de ello se derive ningún efecto perjudicial para el organismo.

• Infección: Implantación y desarrollo en el organismo de microorganismos patógenos, cuya acción provoca una reacción orgánica por parte del organismo afectado. Infección: Se define por la identificación de microorganismos en el tejido o el torrente sanguíneo del huésped, junto con una reacción inflamatoria asociada a su presencia. Existen 2 tipos de manifestaciones de infección: a. Manifestaciones locales: rubor, calor y dolor en áreas como la piel y el tejido

subcutáneo. b. Manifestaciones sistémicas (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica):

Taquicardia, taquipnea, aumento del recuento de glóbulos blancos y tª elevada. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de insultos clínicos. Está definida por la presencia de 2 o más de los siguientes: 1. Temperatura > 38 °C ó < 36 °C. 2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min. 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/ min o PaCO2 < 32 torr. 4. Leucocitos > 12.000 células/mm3, <4.000 células/mm3, o > 10% de formas inmaduras (bandas). 1) La respuesta inflamatoria sistémica se desencadena por diferentes disparadores (infección, politrauma, choque, quemaduras, pancreatitis, lesión tisular masiva, hemorragia subaracnoidea y cirugía cardiaca). 2) Se caracteriza por presentar diferentes fases evolutivas. 3) Cada una de las fases va a estar determinada por el equilibrio existente entre la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria. 4) De no controlarse y amplificarse lleva al paciente a la disfunción orgánica múltiple.


• Asepsia en cirugía: El prefijo "a" significa negación, falta o ausencia; y "sepsis" infección o contaminación; por lo tanto el término asepsia se define como la ausencia de materia séptica, es decir la falta absoluta de gérmenes. Asepsia Quirúrgica: es una intención, dado que es lo que se busca en toda cirugía, por lo tanto desde el punto de vista quirúrgico se puede definir a la asepsia como el conjunto de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la contaminación de una herida, del instrumental, o del campo quirúrgico. Maniobras para intentar una cirugía Aséptica: 1. Esterilización. 2. Antisepsia o Desinfección.

• Antisepsia en cirugía: El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el conjunto de procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los agentes contaminantes de todo aquello que no pueda ser esterilizado. Lo mismo podríamos utilizar para definir desinfección por eso es que se usan en muchos casos para indicar lo mismo, presentando a veces confusiones como que son maniobras distintas. Si nos remitimos a la definición de esterilización, queda sin poder ser esterilizado: las instalaciones, es decir el inmueble y el mobiliario, el campo quirúrgico, la piel del personal. Lo que podemos decir y sin apartarnos de lo antedicho es que se prefiere utilizar el término de antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar guantes, y desinfección para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del servicio de cirugía. Así también los términos de antiséptico o desinfectante se usan en forma distinta según donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la misma, pudiendo variar la concentración de la droga para una u otra función.

• Esterilización: Es el conjunto de procedimientos que destruyen los gérmenes, impiden su desarrollo y evitan la contaminación; este término se aplica en general a los objetos fácilmente manipulables. No existen grados de esterilización; un elemento está estéril o no lo está, es decir que los términos bien y mal esterilizados son ilógicos, pues si pensamos que algo está bien esterilizado basta con que digamos que está estéril, y si pensamos que está mal esterilizado es porque contiene alguna forma de vida microbiana convirtiéndose en fuente de infección, por lo tanto no está estéril. Es imprescindible que durante la esterilización se deterioren lo menos posible los materiales que sometemos a dicho proceso.


• Profilaxis de la Infección Quirúrgica: Clasificación de las recomendaciones según la fuerza de la evidencia: Categoría IA. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, y fuertemente apoyadas por estudios epidemiológicos y experimentales bien diseñados. Categoría IB. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, vistos como eficaces por los expertos en el campo, y con el consenso Comité Consultor de Métodos de Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC), se basan en una fuerte justificación y evidencias sugestivas, incluso aunque no se hayan realizado todavía estudios científicos definitivos. Categoría II. Sugeridos por su implementación en muchos hospitales. Las recomendaciones pueden apoyarse por los estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos, una fuerte justificación teórica o estudios definitivos aplicables a algunos hospitales, pero no a todos. Sin recomendación. tema no resuelto. Prácticas para las cuales hay evidencias insuficientes, o no hay consenso con respecto a su eficacia. RECOMENDACIONES 1. Preparación preoperatoria del paciente a) Controlar adecuadamente los niveles de glucosa sérica en todos los pacientes diabéticos antes de la intervención electiva, y mantener los niveles de glucemia <200 mg/dl durante la intervención y en el periodo postoperatorio inmediato (48 horas). Categoría IB. b) Animar siempre a abandonar el hábito tabáquico o como mínimo, instruir a los pacientes para que se abstengan de fumar cigarrillos, cigarros, pipas o cualquier otra clase de tabaco al menos en los 30 días previos a la cirugía electiva Categoría IB. c) No hay acuerdo ni recomendaciones sobre disminuir las dosis de esteroides o interrumpir el tratamiento, cuando sea médicamente permisible, antes de una cirugía electiva. Tema sin resolver. d) Considerar retrasar una cirugía electiva en un paciente con malnutrición severa. La albúmina sérica es un buen predictor del estado nutritivo. Categoría II. e) Intentar la reducción de peso en los pacientes obesos antes de la cirugía electiva. Categoría II. f) Identificar y tratar todas las infecciones remotas a la zona quirúrgica antes de la cirugía electiva. No realizar intervenciones electivas en pacientes con infecciones remotas. Categoría IA. g) El ingreso hospitalario ha de ser tan corto como sea posible Categoría IA. h) Prescribir una ducha con un antiséptico la noche y la mañana anterior a la intervención Categoría IB. i) No eliminar el vello en el preoperatorio, a menos que su localización en la zona de la incisión interfiera con la cirugía Categoría IA. j) Si se elimina el vello, debe hacerse inmediatamente antes de la intervención, utilizando una maquinilla eléctrica en lugar de la maquinilla de afeitar manual o de cremas depilatorias Categoría IA. k) Lavar y limpiar cuidadosamente la zona de incisión y su entorno, para eliminar los contaminantes groseros antes de realizar una preparación antiséptica de la piel. Categoría IB. l) Utilizar un antiséptico aceptable para preparar la piel, como alcohol (normalmente, del 70- 92%), clorhexidina (4%, 2% ó 0,5 %) en una base alcohólica, o yodo/yodóforos (al 10% en solución acuosa con yodo al 1%, o una formulación con el 7,5%) Categoría IB. m) Realizar la preparación antiséptica de la piel en el preoperatorio, con círculos concéntricos moviéndose desde el centro a la periferia. La zona preparada debe ser suficientemente grande como para extender la incisión o crear nuevas incisiones o puntos de drenaje en caso necesario Categoría IB.


2. Antisepsia de manos y brazos en el preoperatorio. Todos los miembros del equipo quirúrgico: · Mantendrán sus uñas cortas y no usaran artificiales. Categoria IB. · No hay recomendaciones sobre el uso de esmalte de uñas. Tema sin resolver. · No utilizaran joyería en manos y brazos. Categoría IL · Realizaran un lavado quirúrgico, incluyendo manos y antebrazos hasta el codo antes de tocar el campo estéril, el instrumental estéril o la piel ya preparada del paciente. Categoría IB. v Limpie debajo de cada uña antes de realizar el lavado. Categoría IB. v El lavado quirúrgico tendrá una duración de 3-5 minutos y se utilizará un antiséptico adecuado. Categoría IB.5 v Después de realizar el lavado, se mantendrán las manos lejos del cuerpo (codos flexionados), de forma que el agua corra desde la punta de los dedos hacia los codos. Se secaran las manos con una toalla estéril y se pondrá una bata y unos guantes estériles Categoría IB. 3. Profilaxis antimicrobiana a) El antimicrobiano profiláctico se seleccionará según su eficacia frente a los patógenos que provocan IQ con mayor frecuencia en cada tipo de intervención . Categoría IA. b) Se administrará el fármaco antimicrobiano profiláctico por vía intravenosas, excepto en el caso de cirugía colorrectal, en ese caso se administrará el fármaco vía oral, o combinando la vía oral y la vía intravenosa.. Categoría IA. c) Se administrará el fármaco antimicrobiano antes de comenzar la intervención, para garantizar unos niveles tisulares adecuados antes de realizar la incisión cutánea. Idealmente, la profilaxis antimicrobiana debe administrarse en los 30 minutos anteriores a realizar la incisión, pero no más de 2 horas antes. Categoria IA. d) En caso de cesárea, se administrará la profilaxis inmediatamente después de que se ha pinzado el cordón umbilical. Categoría 1A. e) Se administrará el fármaco antimicrobiano tan cerca del momento de la inducción de la anestesia como sea posible. Categoría II. f) No se prolonguará la profilaxis en el postoperatorio. Categoría IB. g} Se considerará la administración intraoperatoria de más dosis, solamente en las siguientes circunstancias: 1) intervenciones cuya duración es mayor que la vida media plasmática estimada del fármaco, 2), intervenciones con una pérdida de sangre intraoperatoria importante, y 3), intervenciones en pacientes con obesidad mórbida. Categoría IB. h) No se utilizará vancomicina como profiláctico de forma rutinaria. Categoría IB. - 4. Aspectos intraoperatorios 4.1. Quirófanos: A) Ventilación: a) Mantener la ventilación con presión positiva en el quirófano, con respecto a los pasillos y zonas adyacentes. Categoría IB. b) Mantener un mínimo de 15 cambios de aire por hora, de los cuales al menos 3 deben ser de aíre fresco. Categoría IB. c) Filtrar todo el aire, el que circula y el aire fresco, a través de los filtros adecuados según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad. Categoría IB.6 d) Introducir todo el aire por el techo del quirófano, y eliminarlo cerca del suelo. Categoría IB. e) No hay recomendaciones sobre el uso de ventilación con flujo laminar o de luces ultravioletas en el quirófano para evitar la IQ. Tema sin resolver. f) Mantener cerradas las puertas del quirófano, excepto lo necesario para el paso de equipos, personal y pacientes . Categoría IB.


g) Limitar el número de personas que entran en el quirófano al personal necesario. Categoría IB. B Limpieza y desinfección de las superficies. a) No hay recomendaciones sobre la desinfección de los quirófanos entre intervenciones, en ausencia de una suciedad visible en las superficies o equipos. Tema sin resolver. b) Cuando se produzca una suciedad o contaminación visible en las superficies o equipos, con sangre u otros fluidos corporales durante la intervención, utilizar un desinfectante hospitalario aprobado por la EPA para limpiar las zonas afectadas antes de la siguiente intervención. Categoría IB. c) Fregar el suelo del quirófano después de la última operación día o de la noche con un desinfectante hospitalario aprobado por la EPA. Categoría IB. d) No es preciso realizar una limpieza o desinfección especial de los quirófanos después de intervenciones contaminadas o sucias. Categoría IA. e) No utilizar alfombras adhesivas a la entrada de la zona quirúrgica para controlar la infección; no se ha demostrado que disminuya el riesgo de IQ. Categoría IA. C. Toma de muestras microbiológicas. No realizar tomas de muestras de forma rutinaria. Realice la toma de muestras microbiológicas de las superficies o del aíre de quirófano solamente como parte de una investigación epídemiológica. Categoría IB. D. Esterilización del instrumental quirúrgico a) Esterilice todo el instrumental quirúrgico según los procedimientos establecidos. Categoría IB. b) Realice una esterilización rápida solamente en casos de emergencia. Categoría IB. c) No utilice la esterilización rápida o de Flash para el procesamiento habitual del instrumental quirúrgico. Categoría IB.7 4. 2. Vestimenta y paños quirúrgicos a) No hay recomendaciones sobre cómo o dónde lavar los trajes, o sobre el uso restringido de los pijamas de quirófano, o sobre el uso de batas fuera de la zona quirúrgica. Tema sin resolver. a) Cámbiese el pijama cuando esté visiblemente sucio, contaminado o manchado por sangre u otros materiales potencialmente infectantes . Categoría IB. c) Utilice una mascarilla quirúrgica que le cubra por completo la boca y la nariz cuando se entre en el quirófano y el instrumental estéril esté ya preparado, o cuando esté a punto de comenzar la intervención o ya esté en marcha. Utilice la mascarilla durante toda la intervención. Categoría IB. d) Utilice un gorro o capucha para cubrir su cabello y el pelo de la cara por completo cuando entre en la zona quirúrgica. Categoría IB. e) Utilizar calzas no previene la IQ. Categoría IA. f) Hay que utilizar las calzas para prevenir una contaminación importante del calzado Categoría 11. g) El equipo quirúrgico debe utilizar guantes estériles, que se pondrán después de ponerse la bata estéril. Categoría IB . e) Utilizar materiales en las batas y paños quirúrgicos que supongan una barrera eficaz cuando estén húmedos. Categoría IB. 4.3 Anestesia Los miembros del equipo de anestesia deben adherirse durante las intervenciones a las prácticas de control de la infección que se recomiendan. Categoría lA.


4. 4. Técnica quirúrgica a) Hay que manejar los tejidos con suavidad, manteniendo una hemostasia eficaz, y minimizando los tejidos desvitalizados y los cuerpos extraños (como suturas, tejidos cauterizados, restos necróticos), y erradique el espacio muerto en la zona quirúrgica Categoría IB. b) Usar el cierre diferido por primera intención, o dejar la incisión abierta para un cierre por segunda intención, si la zona quirúrgica está muy contaminada (intervenciones clase III y clase IV). Categoría IB. c) Si se estima necesario el uso de drenajes, utilizar un drenaje cerrado por aspiración. Colocar el drenaje a través de una incisión distinta, en lugar de la incisión quirúrgica principal. Retirar el drenaje tan rápidamente como sea posible. Categoría IB.8 5. Atención postoperatoria de la incisión quirúrgica a) Proteger una incisión cerrada por primera intención con un vendaje estéril durante 24-48 horas después de la intervención. Asegurarse de que los vendajes se mantienen secos, y que no se eliminan por los baños. Categoría 1A. b) No hay recomendaciones sobre si cubrir o no cubrir la incisión que cierra por primera intención después de las primeras 48 horas, ni sobre el tiempo adecuado para comenzar las duchas o baños con la incisión descubierta. Tema sin resolver. c) Lave sus manos con un antiséptico antes y después de cambiar los vendajes, o cuanto tenga cualquier contacto con la zona quirúrgica. Categoría 1A d) Cuando las incisiones se dejan abiertas en el postoperatorio, no hay recomendaciones sobre el cambio de vendajes con técnica estéril o con técnica limpia. Tema sin resolver. e) Eduque al paciente y su familia utilizando un enfoque coordinado del equipo, sobre cómo cuidar debidamente la incisión, identificar los signos y síntomas de infección y dónde comunicar cualquier signo o síntoma de infección. Categoría1L 6. Vigilancia a) Utilice las definiciones del CDC para las IQ, sin distinciones en la identificación de la IQ entre los pacientes ingresados o ambulatorios. b) Para localizar casos ingresados, utilice la observación prospectiva directa, la detección prospectiva indirecta o la combinación de los métodos directos o indirectos mientras el paciente esté hospitalizado, e incluya un método de vigilancia después del alta que se acomode a los recursos disponibles a los datos que precise. Categoría IB. c) Para localizar los pacientes ambulatorios, utilice un método que se acomode a los recursos disponibles a los datos que precise. Categoría IB. d) En cada paciente intervenido que elija para su vigilancia, registre aquellas variables que se asocien de forma demostrada con un mayor riesgo de IQ (es decir, clase de la herida quirúrgica, clase ASA, y duración de la intervención). Categoría IB. e) Al finalizar la intervención, un miembro del equipo quirúrgico asignará la correspondiente clasificación de la herida quirúrgica. Categoría IB. í) Calcule periódicamente las tasas de IQ especificas para cada intervención, estratificadas por las variables que se hayan demostrado predictívas del riesgo de IQ. Categoría IB. g) Comunique las tasas de IQ específicas para cada intervención debidamente estratificadas a los componentes del equipo quirúrgico. La frecuencia óptima y la forma para tal cómputo de tasas vendrá determinada por el tamaño estratificado de la muestra y los objetivos de las iniciativas de mejora de calidad constantes a nivel local. Categoría IB.9 h) No hay recomendaciones sobre el acceso de los datos específicos codificados de cada cirujano por parte de la Comisión de infecciones. Tema sin resolver.


• Diferencias patogénicas entre la infección endógena y exógena: La infección hospitalaria (IH) o nosocomial es la que se adquiere en el hospital u otro servicio de salud, es decir que no estaba presente ni en período de incubación cuando el paciente ingresó a dicho centro. Muchas son los factores que contribuyen a la patología infecciosa hospitalaria: • Los que dependen del microorganismo: patogenicidad de las especies, virulencia de las cepas, resistencia antimicrobiana. • Los que dependen de la susceptibilidad del paciente: edad, sexo, enfermedades subyacentes, estado inmunológico. • El medio ambiente: planta física, personal hospitalario, régimen de visitas. • Tratamientos instituidos: inmunodepresores, antimicrobianos, técnicas invasivas. *** No todas las IH son prevenibles; se estima que por lo menos la mitad se produciría a pesar de la aplicación de estrictas medidas de prevención. Epidemiología de las infecciones nosocomiales: La incidencia es difícil de establecer porque estará en gran parte determinada por las características del nosocomio (estructura edilicia, tamaño, número de camas y servicios, tipos de servicios) y las medidas de control aplicadas. En general varían entre 2 y 25% de los pacientes admitidos, correspondiendo las tasas más altas en servicios como los de oncología, transplantes, CTI, cirugía, y las más bajas a los servicios médicos, obstetricia y pediatría. Los agentes etiológicos de las IH incluyen bacterias, virus, hongos y parásitos, en ese orden de frecuencia.


Entre la larga lista de reconocidos agentes de IH se encuentran:

Patogenia de las infecciones: Las IH pueden ser exógenas, lo que se denomina infección cruzada, o endógenas, es decir las que son causadas por agentes de la propia flora del paciente. A veces es difícil determinar si la infección es exógena o endógena. Para que ocurra la infección exógena debe existir:

- Un reservorio del agente infeccioso (lugar donde se mantiene el microorganismo con capacidad de replicación).

- Una fuente (sitio desde el cual el paciente adquiere el agente infeccioso). - Un mecanismo de transmisión (mecanismo por el cual el paciente adquiere la

infección). - Una puerta de entrada.

El reservorio y la fuente pueden coincidir o ser elementos diferentes. Las puertas de entrada al organismo del paciente pueden ser: la orofaringe y el tracto respiratorio, el ojo, la piel y las mucosas, la uretra, el tracto genital, el tracto digestivo. Es frecuente que el acceso esté dado por instrumentos invasivos que alteran la defensas del huésped y constituyen reservorios para la persistencia y multiplicación de los microorganismos.


RESERVORIOS Y FUENTES a. Humanos

• Pacientes: están colonizados o infectados por microorganismos que son diseminados principalmente por contacto a través del personal de salud (infección cruzada). La flora de estos pacientes tiende a cambiar rápidamente a favor de microorganismos inusuales en la comunidad y de mayor resistencia a los antibióticos.

• Personal de salud: en general el reservorio más importante es la piel, donde portan su flora normal, y mucho menos frecuente es que porten y diseminen patógenos nosocomiales. Los microorganismos mejor reconocidos son S.aureus a partir de portación nasal y EBHA a partir de faringe, recto y vagina. Los trabajadores con infecciones respiratorias altas sintomáticas y erupciones cutáneas parecen tener riesgo aumentado de transmisión. Es de destacar que la flora hospitalaria se caracteriza por tener perfiles de multi-resistencia a los antibióticos y por estar alterada la flora basal de los pacientes por el uso de antimicrobianos.

b. No humanos

• Reservorios y fuentes ambientales: sistemas de ventilación (Aspergillus spp., Legionella), agua (P.aeruginosa, Alcalígenes, Ralstonia picketti, etc.), las paredes y pisos no son reservorios habituales a menos que acumulen suciedad suficiente como para albergar microorganismos en gran cantidad. • Dispositivos médicos: algunos se contaminan durante su uso y otros durante su manufacturización. La mayoría de las contaminaciones ocurren cuando los dispositivos permanecen húmedos, por ej. por procedimientos de desinfección que no son adecuados. Los patógenos involucrados son muchos e incluyen micobacterias atípicas que colonizan válvulas cardíacas protésicas y el agente de Creutzfeld-Jacob que coloniza electrodos implantables. • Soluciones: algunos agentes muestran considerable tropismo por ciertos fluidos. Por ej.: soluciones de dextrosa colonizadas por bacterias que pueden fijar nitrógeno atmosférico (ej.: Enterobacter); Soluciones que contienen lípidos pueden ser colonizadas por muchos microorganismos pero sobre todo S.epidermidis y Malassezia; desinfectantes, como el cloruro de benzalconio y los iodóforos que se contaminan con Burkholderia cepacia. Los fluidos intravenosos en las unidades de cuidados intensivos pueden contener P.aeruginosa y S.maltophilia


MODOS DE TRANSMISIÓN 1. Contacto

Es la forma más común. Puede darse contacto a través de la piel (de aquí la importancia del lavado de manos) o a través de grandes gotas respiratorias que pueden viajar unos pocos metros. Ej.: B.pertussis, N.meningitidis, EBHA, Adenovirus y Parainfluenza.

2. Fecal-oral En el hospital raramente se adquieren las infecciones entéricas comunes (salmonelosis, shigellosis), pero si gérmenes que colonizan el intestino: Enterobacter spp., Serratia, E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., C.difficile, Rotavirus. Frecuentemente se transmiten a través de las manos de los trabajadores, y la contaminación de fomites amplia la distribución de los gérmenes.

3. A través de vectores

Principalmente actúan como vectores de la flora hospitalaria los trabajadores de la salud. Es rara la transmisión a través de vectores artrópodos.

4. Vía aérea

Se refiere a la diseminación de microorganismo por vía de pequeñas gotitas que pueden permanecer en el aire por largos períodos de tiempo. Esta forma de transmisión puede darse: de paciente a paciente, por vía respiratoria: sarampión, varicela, tuberculosis; a partir del aire ambiental: esporos fúngicos, Legionella.

5. Vía sanguínea Este modo de transmisión afecta a los pacientes, a través de

transfusiones de sangre y derivados, a pesar de que ha disminuido notablemente desde que se realiza screening de la sangre donada para los principales agentes transmitidos por esta vía. También afecta a los trabajadores de la salud, en quienes representa un riesgo por accidentes. Ej.: HIV, HBV, CMV, HCV, bacterias, parásitos.

Epidemiología de infecciones nosocomiales específicas: Las infecciones más frecuentes son las urinarias, seguidas de las respiratorias bajas, las de herida quirúrgica y las bacteriemias.


• Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ): Se trata de infecciones de tejidos, órganos o espacios expuestos por los cirujanos durante la ejecución de un procedimiento invasor.

- Se clasifican en: a. Infecciones incisionales.

a.1 Superficiales – Limitadas a la piel y al tejido subcutáneo. a.2 Profundas.

b. Infecciones de órgano/espacio. El desarrollo de ISQ se relaciona con 3 factores: 1. Grado de contaminación microbiana de la herida durante la operación. 2. Duración del procedimiento quirúrgico. 3. Factores del huésped (diabetes, desnutrición, obesidad, supresión inmunitaria o

estados patológicos subyacentes).


• Tipos de cirugía según el grado de contaminación - Las heridas quirúrgicas se clasifican en base a la supuesta magnitud de carga bacteriana durante la intervención en:

a. Heridas Limpias (Clase I): No existe infección; la herida solo puede contaminarse con microflora de la piel y no se penetra ninguna víscera hueca que contenga microbios.

b. Heridas Limpias/Contaminadas (Clase II): Comprenden aquellas en las que se abre una víscera hueca (respiratorio, digestivo, genitourinario) con flora bacteriana natural bajo circunstancias controladas sin escape notable de contenido.

c. Heridas Contaminadas (Clase III): Incluyen las accidentales abiertas tras lesión (postraumáticas); heridas en las que se introduce una extensa cantidad de bacterias en un área corporal normalmente estéril debido a alteraciones mayores de la técnica estéril, a escape considerable de contenido de una víscera y a incisión a través de un tejido inflamado aunque no purulento.

d. Heridas Sucias (Clase IV): Comprende los siguientes casos: - Heridas traumáticas con retraso notable de tratamiento y con manifestación de tejido necrótico. - Heridas con infección franca manifiesta por presencia de material purulento. - Heridas producidas para alcanzar una víscera perforada acompañada de gran contaminación.

*** Se ha elaborado una estratificación del riesgo a infección, el NNIS (National Nosocomial

Infection Surveillance), el cual estima 3 factores y viene a ser de mayor utilidad que la

clasificación de las heridas únicamente (mide la tasa previsible de IQS):

a. Clasificación >2 del estado físico del ASA (American Society of Anesthesiologist).

b. Herida clase III/IV.

c. Duración de la operación mayor del percentil 75 para el procedimiento quirúrgico

particular.

Tabla de desglose de conceptos para entender la NNIS:


• Diferenciar los tipos de infección locales: a. Flemón:

Infección aguda del tejido celular sin tendencia a la limitación, lo que conduce a necrosis de los tejidos afectados. Etiología: Streptococcus (solo o en asociación a otras bacterias) o Staphilococcus Aureus (si tiene exaltada su virulencia). Anatomía Patológica:

Se desarrolla principalmente en los miembros. Puede ser:

Flemón Superficial (bajo la piel). Flemón Profundo (bajo las aponeurosis). Flemón total de Chassaignac (todo el espesor del miembro).

Los 2 primeros días no hay pus, solo existe un líquido seroso rico en leucos y gérmenes – Las aponeurosis y los músculos aparecen mortificados y verdosos. Los días siguientes se forman focos de pus diseminados en los diversos planos del tejido conectivo, la mortificación se expande y todo adquiere la coloración verdosa. Hacia el 5º-6º día sobreviene la sufusión purulenta, que se esparce entre los diferentes elementos anatomicos disociando músculos, vasos y nervios. La piel se necrosa y abre a trechos dejando salir un pus de coloración verdosa con esfacelos. Cuadro Clínico: 1º - Corto periodo prodrómico con síntomas generales discretos y edema de la región afectada, con enrojecimiento y dolor. 2º - Se puede iniciar un cuadro de sepsis grave –tª de 40 a 41ªC, escalofríos, delirios, insomnio, disnea, taquicardia, vómitos y diarreas. Proceso firme, caliente y doloroso a la palpación. Los días siguientes con la formación de pus disminuye la tensión y la sintomatología y finalmente se produce la salida de pus por aperturas cutáneas. Complicaciones: 1. Arterias erosionadas pueden dar lugar a hemorragias profusas. 2. Venas trombosadas y obstruidas. 3. Neuritis (por infección de nervio). 4. Artritis supurada que evoluciona a anquilosis. 5. Septicemia, pleuresía purulenta y endoncarditis. Diagnóstico Diferencial de: Erisipela Flemonosa y Linfangitis Reticular Supurada (mismos síntomas y mismo germen causante---diferencia por evolución). Gangrena Gaseosa (no se produce pus y se da crepitación y placas bronceadas) Osteomielitis Aguda (inflamación en epífisis de huesos largos y afectación en adolescencia.


Tratamiento: Quirúrgico precoz (varias incisiones abriendo la zona lesionada y apertura de cavidades aisladas que pudieran existir para posteriormente lavar con soluciones débiles antisépticas –permanganato de potasio, solución dakin, agua oxigenada o simplemente solución salina y yodo povidona.)


b. Abscesos: Colección de pus producida por una infección aguda. Se caracteriza por presentar la clínica de síntomas de inflamación aguda y anatomopatológicamente por la colección de pus en una cavidad formada por la destrucción hística provocada en el proceso infeccioso. **No confundir el absceso caliente con el flemón circunscrito que corresponde al periodo inflamatorio que precede a la supuración. Etiología: Staphilococcus Aureus, Staphilococcus Epidermidis, Streptococcus, bacilo de Eberth, Pneumococcus, Gonococcus, cobacilo y anaerobios. ***Entran por una discontinuidad de la piel o las mucosas. AP: Su constitución comprende una cavidad y un contenido (pus y burbujas de gas) Pus varía según el agente infeccioso:

1. General: Amarillo, cremoso, espeso, sin hedor. 2. Estafilococo: Ligeramente verdoso y fluido. 3. Estreptococo: Muy espeso y amarillento. 4. Neumococo: forma falsas membranas. 5. Piociánico: Azul. 6. Agentes anaerobios: Seroso, gris sucio y fétido.

La pared del absceso está conformada por 3 zonas:

a. Interna; de color rosado formada por fibrina, encontacto con el pus.

b. Media; formada por conectivo joven, rica en neovasos y elementos embrionarios.

c. Externa; verdadera pared protectora constituida por elementos conectivos adultos y que constituye la barrera a la infección.

Cuadro Clínico: 1. Signos cardinales de la inflamación aguda: dolor lancinante y pulsátil, rubor,

calor, tumor e impotencia funcional. 2. Inicialmente piel edematosa, roja y muy caliente, su presión es

extremadamente dolorosa y hace desaparecer el rubor de modo pasajero. 3. Tumefacción firme antes de la formación del pus. Con el paso de 3-4 días el contenido evoluciona para formar el pus y la lesión se vuelve fluctuante a la presión, los dolores pulsátiles desaparecen y aparece tensión dolorosa. **Los síntomas cardinales evolucionan a la par que un síndrome infeccioso general: fiebre, cefalea, escalofríos, insomnio, nauseas, etc. **Hemograma: Leucocitosis con polinucleosis.

Tratamiento: Fase flemón: tratamiento médico para resolución espontánea =Antibioticoterapia + compresas humedecidas en acetato de aluminio o plomo + cultivo. Fase absceso: tratamiento quirúrgico (drenaje). ***Rara aspiración por aguja.


c. Hidrosadenitis : Proceso agudo infeccioso de las glándulas sudoríparas apocrinas. Patogenia: Infección por parte del Staphilococcus Aureus ante unas causas predisponentes similares al forúnculo. Anatomía Patológica: Inicio intraglandular del proceso que, por situarse en planos más profundos que los folículos pilo-sebáceos puede extenderse a sepsis con facilidad al conjuntivo laxo de la capa. Puede evolucionar a un absceso o presentar una resolución espontánea con formación de cicatriz fibrosa. Evoluciona hasta hacerse superficial para adherirse a la piel y abrirse de manera espontánea. Cuadro Clínico: 1. Inicialmente es un nódulo redondeado, no acuminado y móvil bajo la piel. 2. No hay signos cardinales de inflamación (si acaso dolor muy leve). 3. Pasados unos días la lesión evoluciona tornándose rojiza, caliente y elevada

pudiéndose reconocer su centro de fluctuación. 4. Crecimiento hasta alcanzar el tamaño de una naranja (si no se interviene se

abre espontáneamente expulsando un pus cremoso y homogéneo sin esfacelos).

Diagnóstico diferencial: Adenitis supurada (se da en espacios más profundos y posee nódulos inflamados respetando la piel), periadenitis (abultamiento grueso e irregular). Tratamiento: Casos subagudos: 1. Baños frecuentes con jabones detergentes. 2. Antisepsia moderada (solución al 1% de cloruro de benzalconio). 3. No usar desodorantes. 4. No rasurar el área afectada. Casos agudos: 1. La piel que cubre el absceso debe ser removida con el uso de anestesia local. 2. Si el absceso es profundo y es posible, proceder a su completa extirpación. 3. Empaquetar la cavidad con gasas para evitar que se produzca un cierre

inoportuno de la piel antes de que la cavidad se llene por granulaciones. 4. Cultivo del pus del absceso para administración de antibióticos (si es

necesario, normalmente con la cirugía y el drenaje es suficiente).


d. Forúnculo: Etiología: Infección de Staphilococcus Aureus en los folículos pilosos da lugar a 3 tipos de lesiones: a. Foliculitis Superficial: región infundibular superficial del folículo; solo se

afectan las glándulas sebáceas. Se observa una pústula centrada por un pelo que no se arranca por pequeña tracción debido a que no se ha visto afectado el bulbo del folículo.

b. Foliculitis profunda: región folicular profunda afectada, por lo que se produce una ligera pústula con dolor asociado y el pelo se puede arrancar con una leve tracción. ***Si afecta a varios folículos se denominará sicosis.

c. Furúnculo: Infección masiva necrotizante del aparato pilosebáceo y de la dermis que lo rodea (conectivo perifolicular). Su evolución es de carácter agudo y finaliza con su eliminación en forma de tapón esfalopurulento al que se le denomina clavo. Germen: Staphilococcus Aureus (algunas cepas presentan factor de difusión de Durán- Reynals) Causas predisponentes: a. Causas generales: Fatiga física, mental, deficiencia nutricional,

convalescencia de enfermedades y cirugía. b. Causas locales: suciedad, contacto con áreas pruriginosas, roce con

diversos objetos. Anatomía Patológica: a. Inflamación y edema. b. Necrosis del aparato pilo-sebáceo y dermis perifolicular: Centro necrótico

con germenes, esfacelo de la estructura origen y fibras de fibrina, células elásticas y piocitos. Periferia con tejido granulomatoso delimitante.


Cuadro Clínico: 1. Tumefacciones acuminadas centrada por un pelo rojovioláceo, firme y

dolorosa. 2. Picazón y dolor inicial. 3. Hacia 3er o 4º día en su cúspide se manifiesta una coloración blanquecina. 4. Hacia el 6º o 7º día se produce la apertura del mismo con la consiguiente

salida de material purulento con la consiguiente disminución de dolor. 5. Hacia el 8º día se expulsa el tapón como un grumo esfacélico (el clavo sale

por el denominado ostium folicular agrandado y necrosado). 6. Síntomas generales escasos – fiebre, cefalalgia y leucocitosis moderada.

****Puede regresar sin expulsión de pus teniendo resolución espontánea de no ser grave.

Complicaciones: Absceso subfurunculoso. Linfangitis, linfadenitis. Adenoflemón (raro). Diagnóstico: Diferencia de hidradenitis (planos más profundos, no tiene saliente ni produce clavo) y de carbunco (no doloroso, con depresión central y punto negro) Tratamiento: NO EXPRIMIR NUNCA. Antibióticos (penicilina, tetraciclina,cloranfenicol,etc) Ungüentos con fermentos proteolíticos. Solo proceder a apertura quirúrgica en casos extremos.

e. Ántrax:

Infección de carácter agudo que ataca varios folículos pilosebáceos y al tejido conectivo circundante a los mismos. Es una infección mixta de estreptococos y estafilococos con una mayor virulencia que el forúnculo. El proceso de necrosis asociado compromete a toda la dermis y tejido subdérmico. En este caso el clavo está conformado por conglomerado de gérmenes y escafelos de diversas estructuras (no solo el aparato pilosebáceo como sucedía en el forúnculo) y se puede eliminar por diversas regiones de la piel que comprende la lesión. Etiología: Se da más en la edad adulta y es más frecuente en hombres. Similar al forúnculo haciendo especial hincapié en la diabetes. Patogenia y AP: 1º Se infectan varios folículos pilosos contiguos. 2º Se extiende en profundidad y lateralmente llegando a las aponeurosis. 3º La aponeurosis frena la infección en profundidad por lo que se da la vuelta la progresión y avanza hacia la epidermis empleando las columnas de Warren. 4º La progresiva degeneración tisular forma un bloque indurado que se elevado rojovioláceo con múltiples aperturas con un escaso exudado sanguinolento. 5º La infección lateral produce afectación de folículos pilosos externos al proceso, por lo que se desarrollan forúnculos a su alrededor.


Sintomatología: a. Induración rojiza, dolorosa y urente de la piel en lugares sometidos a fricción y

roce. b. Sobre la piel aparecen pelos con pústulas en sus raíces. c. Con la extensión posterior del proceso en profundidad y lateralidad se

acentúan el dolor local y las molestias y comienzan a aparecer afectaciones sistémicas: laxitud, cefalea, anorexia, malestar general, fiebre y constipación.

d. Aparecen vesículas que se abren y producen ulceraciones en la piel con escasa secreción de sustancia serosa (aún no hay pus).

e. Los días sucesivos la tumefacción se ablanda y concluye el proceso de formación del pus. (se asocia a disminución de los síntomas sistémicos y locales).

f. La supuración decae al eliminarse la mayor parte de los tapones y se rellena con tejido de granulación que acabará formando una cicatriz retraída, estelar blanca nacarada

Diagnóstico: distinguir del Carbunco Bacteriano producido por Bacillus Anthracis (placa de piel negra endurecida rodeada de vesículas) Diagnóstico Diferencial: Linfangitis, erisipela y flemón.


Tratamiento: Cirugía (algunos autores defienden la incisión simple crucial mientras otros añaden la extirpación a puntas de tijera) – recomendado ir más allá del borde. Antibioticos de amplio espectro también recomendados.


• Infecciones de partes blandas: Las IGTB (Infecciones Graves de Tejidos Blandos) se clasifican como síndromes clínicos definidos basándose en 4 criterios:

1. Profundidad de la infección. Niveles – 1: Piel y tejido celular subcutáneo.

2: Fascia muscular y plano fascial. 3: Músculo.

2. Tiempo de evolución. 3. Presencia de complicaciones o síntomas sistémicos. 4. Aspecto macroscópico de la lesión.

Criterios para establecer la existencia de una infección grave de los tejidos blandos:

Infección Leve Infección Grave

Respuesta Local Respuesta inflamatoria local: - Enrojecimiento. - Edema. - Calor. - Dolor.

- Edema externo. - Necrosis cutánea, bullas,

epidermólisis. - Equimosis/púrpura. - Dolor desproporcionado con

lesión visible. - Crepitación.

Respuesta Sistémica Respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): - Tª central <38 o >36ºC. - FC > 90 lpm. - FR >20 rpm o PaCO2 <32mmHg. - Leucocitos/mm3 >12.000 o

<4.000 o >10% bandas.

- Hipotensión arterial (PAS >90 mmHg).

- PAM < 70mmHg o caída > 40 mmHg.

- SvO2 < 70%. - Índice cardíaco > 3,5. - Oliguria. - Incremento de creatinina > 0,5

mg/dL. - Alteraciones de la coagulación

(INR > 1,5 o PTT > 60segundos. - Trombocitopenia <100.000

plaquetas/mm3. - Hiperbilirrubinemia (>4mg/dL) - Hiperlactacidemia (>1mMol/L)

Clasificación espacio-temporal de las infecciones graves de los tejidos blandos, de acuerdo a su profundidad y evolución:

Curso Agudo ( <72 horas) Curso Subagudo (< 7 Días)

Piel y tejido subcutáneo Erisipela Celulitis Mixta

Celulitis Necrosante

Celulitis Mixta Gangrena Sinergica progresiva

(Gangrena de Meleney)

Fascia Fascitis Necrosante (Tipo 2, estreptocócica)

Fascitis necrosante (tipo1, flora mixta)

Músculo Gangrena Gaseosa Piomiositis

Todos los planos Gangrena Estreptocócica Gangrena Gaseosa

Mucormicosis

Pie diabético Mucormicosis


a. Celulitis:

Infección predisponenete: Streptococcus Pyogenes . Cuadro clínico asociado: Fiebre elevada, postración, edema, dolor, eritema con borde elevado. Tratamiento: amoxicilina-clavulánico o penicilina. Clasificación: 1. Leves: Erisipela. 2. Graves:

2.1 Celulitis Necrosante: Infección muy grave de la piel y del tejido subcutáneo. Etiología: flora mixta (enterobacterias, cocos gran+, bacteroides spp, clostridium spp). Necrosis del tejido graso profundo que avanza hacia la epidermis y se extiende a lo ancho de todo el panículo adiposo subcutáneo. Cuadro clínico: Presenta áreas de necrosis y eritema y se acompaña de síntomas sistémicos muy graves. Epidemiología: Rara pero de curso muy letal. ***No existe necrosis fascial ni muscular. Tratamiento: 1. Antibióticos de amplio espectro + cultivos. 2. Cirugía: Es necesario extirpar toda piel y tejido graso afectado

dejando expuestas las fascias musculares subyacentes aplicando a sobre las mismas apósitos húmedos con antisépticos y es necesario realizar desbridamientos diarios hasta detener la infección.

2.2 Gangrena sinérgica de Meleney. Herida tórpida de progresión centrífuga en la que es posible distinguir 3 zonas (Halo inflamatorio periférico, halo violáceo intermedio y halo de necrosis central). Etiología: Germen microaerófilo. Pepstreptococcus. Staphilococcus Aureus. Cuadro clínico: puede estar o no acompañado de fiebre sistémica o síntomas sistémicos y progresa de manera subaguda. Fascia respetada. Tratamiento quirúrgico: Exéresis amplia de la zona violácea intermedia, que es donde la actividad bacteriana es más profusa.

2.3 Celulitis Mixta. Infección polimicrobiana supurada cuyas formas de presentación más frecuentes son: a. Pie de diabético. b. Infecciones relacionadas a punción por drogas vía parenteral. c. Infecciones de la pared abdominal secundarias a fistulación de una

víscera hueca abdominal. Se caracteriza por supuración cutánea importante y presencia de aire en los tejidos blandos.


Diagnóstico: a. Crepitación (asociado a colonización de bacterias productoras de aire

como E.Coli, Streptococcus spp, B.Fragilis y Clostridium spp). b. TAC o radiología convencional para evaluar el proceso celulítico y

posibles focos osteomielíticos. c. Tinción Gram (para evaluación de Clostridium positiva o negativa). Tratamiento: Antibióticos de muy amplio espectro. Drenaje conservador. Amputación/revascularización del miembro afectado.

b. Miositis: Infecciones a nivel muscular: 1. Piomiositis:

Se caracteriza por un absceso en el seno de un músculo esquelético. Puede presentarse – Secundaria a una bacteriemia Estafilocócica.

Infección muscular primaria. Postraumática.

Cuadro clínico: Fiebre, dolor, inflamación típicamente en la región proximal de las enfermedades. Diagnóstico diferencial: tromboflebitis, fractura ósea, artritis séptica, rotura fibrilar y sarcoma. Diagnóstico: RM o TAC para diagnóstico y guía del drenaje. Tinción Gram del pus Etiología: Staphilococcus Aureus y enterobacterias entre otros. Tratamiento: a. Antibióticos contra S.Aureus y enterobacterias (cloxacilina o vancomicina +

gentamicina o aztrenam). b. Drenaje quirúrgico con exéresis del tejido muscular necrótico. c. Piel y fascias tratadas de manera conservadora.

2. Mionecrosis: Es una infección por exotoxina de las bacterias Clostridium spp. Bajo condiciones de anaerobiosis que se enmarca dentro de una afectación superior denominada necrosis (ver apartado necrosis).

c. Fascitis Necrosante:

Tipo 1 – Flora Mixta. – Pacientes con patología asociada: Diabetes, cáncer, tratamiento esteroideo – Circunscrita a la fascia. Tipo 2 – Estreptocóccica. – S.Pyogenes – Las lesiones abarcan todo el espesor de los tejidos blandos hasta afectar a la fascia. GENERAL: Etiología: E.Coli, K.Neumoniae, Streptococcus spp, P.Aeruginosa y E.Faecalis. 25% presenta ampollas, equimosis o crepitación. 20%presenta inicialmente shock séptico – asocia una mortalidad del 100%. Signo capital – Disección subcutánea: separación del tejido celular de la fascia subyacente, que queda destruida por el proceso séptico. Síntomas sistémicos graves asociados: Fiebre, hipotermia, insuficiencia renal, acidosis metabólica e hipoalbuminemia. Drenaje seroso y sucio sin supuración franca.


Periodo de incubación de la fascitis: inferior a una semana, para cuando se realiza el diagnóstico se suele haber extendido 10 cm alrededor del foco principal. Tratamiento: a. Desbridamiento quirúrgico y drenaje – exéresis de toda la fascia afectada. b. Antibioterapia empírica de amplio espectro – Cultivos profundos fasciales.

**Debido a la IR que presentan los pacientes el antibiótico de elección es la piperacilina-tazobactam.

c. Soporte metabólico.

d. Gangrena gaseosa: Constituye una infección por exotoxina, liberadas por el crecimiento de Clostridium (Perfringens) bajo situaciones de anaerobiosis. Exotoxinas de Clostridium más comunes: a. α – Toxina (Fosfolipasa C).

Es la toxina que causa la virulencia de la clostridium perfringens, es una metaloenzima de zinc de 370 aminoácidos que tiene actividad y se une a las membranas en presencia de calcio. ***Presiones de Oxígeno > 240mmHg inhiben la síntesis de α – toxina.

b. Colagenasas. c. θ – Toxina. La gangrena gaseosa se da en 3 contextos: 1. Postraumática – muy infrecuente y baja mortalidad (15%-20%). 2. Postoperatoria – suelen ser secundarias a infecciones intraabdominales o

intervenciones vasculares con isquemia postoperatoria – mortalidad del 50%. 3. Espontánea – debida a una bacteriemia por Clostridium Septicum, asociada a

lesión intestinal, cirrosis y diabetes. Mortalidad próxima al 100% durante las primeras 24h.

Periodo de incubación muy corto y mortal en 24-48h –la única esperanza de curación estriba en un diagnóstico y tratamiento inmediatos. Cuadro Clínico: 1. Deterioro rápido y grave del estado general: Hipotensión, oliguria,

desorientación, ictericia, hipotermia, hemólisis (posible hemoglobinuria), acidosis.

2. Crepitación subcutánea. 3. Equimosis y bullas cutáneas con exudado negruzco. 4. Necrosis cutánea indolora. 5. Finalmente evoluciona a fallo multiorgánico y el paciente fallece en shock

irreversible. Tratamiento: 1. Exéresis completa del músculo, fascia, tejido celular subcutáneo. 2. Penicilina a altas dosis. 3. Soporte intensivo.

Mortalidad global de la Fascitis Necrosante: 10-30%.


Gangrena estreptocócica: Infección de todo el espesor de los tejidos blandos causada por Stretococcus Pyogenes. Afecta predominantemente a niños y ancianos. Cuadro clínico: 1. Hinchazón difusa del compartimento muscular afectado a menudo asociado a

síndrome compartimental. Es útil medir la presión compartimental: si es mayor de 40 mmHg realizar fasciotomía.

2. Signos inflamatorios cutáneos – vesículas, flictenas. Tratamiento: 1. Penicilina. 2. Tratamiento quirúrgico si no hay respuesta a la penicilina, con IR o

compromiso vascular debido al edema: desbridamiento que puede ser conservador de piel y fascia.

Mucormicosis: Infección oportunista – han de presentar inmunodepresión. Altamente letal. Etiología: Especies Fungi del orden Mucorale: Mucor spp., Rizhopus spp., Apophysomyces spp., Saksenaea vasiformis. Diagnóstico: Demostración de invasión tisular por parte de las hifas del hongo. Tratamiento: Quirúrgico – Desbridamiento de los tejidos necrosados. Farmacológico – Anfotericina -B

• Tratamiento de infecciones: Drenaje. “Sistema de eliminación o evacuación de colecciones serosas, hemáticas, purulentas o gaseosas, desde los diferentes órganos y/o tejidos hacia el exterior.” Se previene asi la posible aparición de infecciones locales o generalizadas, así como la posibilidad de aparición de fenómenos compresivos sobre órganos adyacentes. Indicaciones de los drenajes: 1. Cirugía contaminada. 2. Posibilidad de acúmulos líquidos intraabdominales. 3. Anastomosis digestivas. 4. Posibilidad de hemorragia post-cirugía. 5. Fístulas digestivas. 6. Peritonitis difusas. 7. Colecciones serosas o purulentas. 8. Pancreatitis aguda. 9. Cirugía torácica. Clasificación: 1. Según objetivos:

a. Profilácticos. b. Terapeúticos.

2. Según mecanismo de actuación: a. Pasivos. (Por rebosamiento). b. Activos. (Por aspiración).

Pasivos: DRENAJES SIMPLES (SIN ASPIRACION): + PENROSE. + CIGARILLO. + TEJADILLO. + T DE KHER (biliares). + CISTOCATH (punción SUPRAPUBICA).

Activos: * DRENAJES CERRADOS (ASPIRACION A BAJA PRESION): + DRENAJE DE JACKSON-PRATT. + REDON. * DRENAJES CERRADOS (ASPIRACION ALTA): + TUBO DE TORAX.


Tipos de drenaje: 1. Taponamiento: Capas de algodón estéril colocadas sobre la superficie cruenta

donde se supone que se producirá la supuración en una superficie amplia. 2. Mechas: procedimiento similar al anterior pero para heridas de carácter más

profundo que extenso en superficie.

3. Tiras de drenaje: Tiras de látex o materiales plásticos empleados para la comunicación de cavidades.


4. Tubos de drenaje: Tienen la ventaja de poder conducir el líquido a un recipiente y el poder emplear métodos activos de aspiración si no supura por presión.

Requisitos para un buen drenaje: a. Maleable y flexible. b. Bioinerte. c. Fácil manejo. d. Esterilizables.


Complicaciones: 1. Infecciones locales y generalizadas. 2. Úlceras por decúbito si existe inmovilización. 3. Fístulas. 4. Hemorragias. 5. Obstrucción del sistema de drenaje. 6. Pérdida del drenaje por arrancamiento. 7. Hernias o eventraciones por el orificio de salida.

• Sepsis y mecanismos de producción de la misma.

Sepsis. Respuesta inflamatoria sistémica a la infección. Por consiguiente es la presencia de SRIS ante un proceso infeccioso.


Sepsis grave: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión y las alteraciones de la perfusión pueden incluir, pero no estar limitadas a: acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental. La hipotensión o las demás alteraciones en la perfusión responden a la adecuada reanimación con volumen. Sepsis Grave = Sepsis + insuficiencia orgánica de nuevo inicio. Choque séptico: Sepsis con hipotensión o con la presencia de anormalidades en la perfusión tisular que pueden incluir, pero no estar limitadas a: acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental, que se mantienen a pesar de una adecuada reanimación con volumen. El paciente que recibe fármacos inotrópicos o vasopresores puede no estar hipotenso al momento de evaluar las anormalidades en la perfusión. El shock séptico se da en un 40% de los pacientes con sepsis grave y se acompaña de una tasa de mortalidad de 40-60%. Mortalidad:

Sepsis 15% Sepsis grave 25% Shock séptico 50% FMO (3 ó más órganos) 90%


• Posibles focos de sepsis y etiologías más frecuentes. Etiologías más frecuentes de la Sepsis: Focos: 1. Pulmonar: Es la principal puerta de entrada a sepsis grave, especialmente en el

ambiente hospitalario (especialmente casos de sepsis asociada a neumonía). 2. Abdomen (intestino): Apendicitis, enteritis y diversas infecciones a nivel abdominal

pueden progresar a peritonitis con su consiguiente riesgo de sepsis. 3. Trato genitourinario: Frecuente lugar de infección (en especial si hay uso de catéter o

si se trata de paciente diabético). 4. Piel: Heridas en la superficie y a través de piel inflamada; también si existe uso de

catéteres iv. 5. Huesos: sepsis como consecuencia de inflamación por infección ósea, de médula ósea,

etc. 6. SNC: La sepsis puede ser consecuencia de inflamación e infección (meningitis,

encefalitis,etc) El 20% de las Sepsis son de carácter idiopático sin foco ni etiología identificada.

Según agentes patogénicos: Resultados Gram+ / Gram – o desconocidos (30%) • Hemocultivos +: 30-60% en casos de sepsis. 60-80% en casos de shock séptico Resto: Resultado negativo por paso transitorio, baja concentración ó toxinas. • Infecciones Extrahospitalarias: E Coli, S Aureus, Epidermidis, •Infección Nosocomial: S Epidermidis, Aureus (meticilina), Coli, Enterococos, Enterobacter, Pseudomona y Candidas

Cirugía - La Infección Quirúrgica

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