Cirugía laparoscópica de la obesidad mórbida

Cirugía laparoscópicade la obesidad mórbida

P. Lointier

Hoy en día, la obesidad mórbida es una enfermedad frecuente. A menudo corresponde auna sobrecarga ponderal que complica otras enfermedades y se hace mórbida pordefinición. La obesidad mórbida o patológica se define por el índice de masa corporal,basado en las características de morbilidad y mortalidad definidas por las compañíasaseguradoras para las poblaciones de raza blanca. Para tratar a estos pacientes de altoriesgo cuyo tratamiento médico y seguimiento nutricional han sido un fracaso, se puedeusar la cirugía. Se utilizan en cirugía «abierta», es decir, por laparotomía, varios tipos deoperaciones para conseguir que estos enfermos adelgacen, con la intención de reducir lagravedad de la afección y mejorar la calidad de vida (y quizá la esperanza de vida). Seemplean de forma esquemática intervenciones basadas en dos principiosfundamentales: restricción gástrica y malabsorción intestinal. Se trata, sobre todo, degastroplastias y cortocircuitos («bypass») gástricos. La cirugía laparoscópica hapermitido realizar una aplicación menos agresiva de estos procedimientos, lo que hafacilitado su desarrollo, aunque no debe modificar sus indicaciones. En cualquier caso,todavía no existe una intervención bariátrica ideal o universal, y cada procedimientolaparoscópico tiene su propia curva de aprendizaje.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Obesidad mórbida; Laparoscopia; Gastroplastias; Cortocircuito gástrico;Derivación biliopancreática; Switch duodenal

Plan

¶ Introducción 1Definición de obesidad mórbida 1Indicaciones quirúrgicas 2Contraindicaciones quirúrgicas 2

¶ Reflexiones generales sobre la utilizaciónde las técnicas quirúrgicas 3

¶ Cerclaje gástrico laparoscópico mediante un anillomodulable 3

Generalidades 3Mecanismo de acción 4Técnica quirúrgica 4Cuidados postoperatorios 7Ajuste del anillo modulable 8Complicaciones quirúrgicas inmediatas y tardías 9Conclusiones y observaciones 14

¶ Técnica de la gastroplastia vertical calibrada bajolaparoscopia 15

Generalidades y mecanismo de acción 15Técnica quirúrgica 15Desarrollo de la intervención 16Variantes técnicas 18Comentarios y análisis de las complicaciones 20

¶ Cortocircuito gástrico («by pass» gástrico)con asa en Y de Roux bajo laparoscopia 21

Generalidades 21Fisiopatología del cortocircuito gástrico 21Principales técnicas de cortocircuito gástrico 23Evolución postoperatoria 31

¶ Derivación biliopancreática con gastrectomíaparcial y derivación biliopancreática con secciónduodenal mediante laparoscopia 33

Derivación biliopancreática con gastrectomía parcial(según Scopinaro) 34Derivación biliopancreática con sección (o switch)duodenal 34

¶ Comentarios sobre el interés de los cortocircuitosgástricos 35

¶ Estimulación gástrica implantable transparietal 36

¶ Ensayo para indicaciones selectivas 36

¶ Conclusiones 36

■ Introducción

Definición de obesidad mórbidaLa obesidad se define como un exceso de masa adi-

posa, cuantificada mediante el índice de masa corporal

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1Técnicas quirúrgicas Digestivo

(IMC), que corresponde a la relación entre el peso enkilos y el cuadrado de la estatura en metros. El repartocorporal del tejido graso que se aprecia mediante larazón estatura/cadera o por la longitud de la cintura esun segundo parámetro que ha de tenerse en cuenta,sobre todo frente a las complicaciones.

La obesidad mórbida corresponde a una enfermedadgrave, reconocida como un gran problema de saludpública en todo el mundo, y en concreto en EstadosUnidos. En este país, el 32% de los adultos tiene sobre-peso y el 22,5% es obeso [33]. Ocho a 9 millones deestadounidenses tienen obesidad mórbida, y esa tasaaumenta a un 1% por año. En países de nuestroentorno, la prevalencia de obesidad va aumentando, yse calcula que es del 6-10% en ambos sexos. La propor-ción de obesos varía según las regiones. La incidencia dela obesidad mórbida es menos conocida, pero ronda el0,2-0,3%, lo que supone una cifra de 100 por cada150.000 personas. Dicha enfermedad, frecuente en lospaíses industrializados, está aumentando también en lospaíses en vías de desarrollo. La obesidad mórbidadisminuye la esperanza de vida de los pacientes10-15 años. Las personas obesas sufren una discrimina-ción negativa por parte de los médicos. Sin embargo, lamorbilidad y la mortalidad de la obesidad mórbida serelacionan con la existencia de múltiples factores deriesgo asociados, que corresponden sobre todo a lasenfermedades cardiovasculares, la diabetes de tipo 2, elsíndrome de apnea del sueño, la hipertensión arterial,las dislipidemias, etc. A esta lista no exhaustiva, hay queañadir enfermedades como el reflujo gastroesofágico, laincontinencia urinaria, la artrosis grave con distrofia delas articulaciones, la esterilidad y ciertos cánceres. Almenos en los países anglosajones, se reconoce que eltratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida es unasolución eficaz y segura con vistas a mejorar las condi-ciones de vida de estos enfermos.

Hoy en día está más que demostrado el efecto a cortoy largo plazo sobre los factores de comorbilidad. Lostratamientos médicos de esta forma grave de obesidad,que implican la utilización de normas dietéticas, unamodificación de la conducta alimentaria y el uso demedicamentos sintomáticos, conducen siempre alfracaso en estas grandes sobrecargas de peso que noresponden al tratamiento. Se han empleado en múlti-ples estudios, de forma aislada o en asociación, sinresultados positivos evidentes.

Indicaciones quirúrgicasSe refieren a las obesidades mórbidas antiguas

(5 años) que no responden al tratamiento médico, y sepueden resumir del siguiente modo:• IMC de 35-40 kg/m en los enfermos que tienen una

obesidad complicada asociada a factores de riesgo;• IMC ≥ 40 kg/m sin factores mórbidos, pero en los que

el sobrepeso supone una discapacidad grave, ycuando se puede justificar el fracaso del control delpeso mediante un régimen realizado durante un añocomo mínimo bajo seguimiento médico.

Contraindicaciones quirúrgicasSe refieren sobre todo a los trastornos psiquiátricos

(psicóticos, depresiones graves no tratadas, tendenciassuicidas), el alcoholismo y las toxicomanías, las enfer-medades evolutivas (cáncer, enfermedades inflamatoriasdel tubo digestivo, etc.). Existen contraindicacionesdebidas a la anestesia general, y la edad de los enfermosdebe ser de 18-65 años.

La existencia general médica y perioperatoria de estosenfermos revela la necesidad de un procedimientomultidisciplinario de evaluación de las indicacionesquirúrgicas.

Secundariamente, es fundamental realizar un segui-miento estricto para lograr una evaluación y el mante-nimiento de un efecto favorable a largo plazo de estastécnicas de cirugía bariátrica. Se debe dar informaciónprecisa al paciente sobre los efectos beneficiosos previs-tos, los riesgos inmediatos relacionados con la interven-ción y las consecuencias a largo plazo de dichosprocedimientos quirúrgicos.

Como la vía de acceso elegida es laparoscópica,siempre se ha de advertir al paciente de la posibilidad deque se precise convertir la intervención en «cirugíaabierta», por necesidad o de forma urgente para realizaruna intervención con toda seguridad.

El cirujano ha de tener formación en esta cirugíaespecífica; debe conocer las dificultades y los posiblesefectos nocivos. Se rodeará de un equipo de especialistaspara precisar el control nutricional, la realización deejercicio físico, la asistencia psicológica y la posiblenecesidad de recurrir con posterioridad a la cirugíaplástica. El control de la evolución de las enfermedadesasociadas corresponde al médico que trata al paciente,que constituye el nexo esencial con los restantesfacultativos.

Las predisposiciones genéticas, ambientales, neuro-hormonales y los medicamentos influyen en la curva depérdida de peso, y también en la posibilidad de compli-caciones inducidas por la cirugía bariátrica.

Por otra parte, el sexo (masculino), la raza (negra), lamasa muscular, las características psicológicas (depre-sión), la «superobesidad» en comparación con la obesi-dad mórbida, y muchas otras características de lospacientes, afectan al éxito de estos procedimientosquirúrgicos.

Los pacientes mayores de 55 años o menores de18 sufren más problemas nutricionales.

La obesidad abdominal es probablemente laforma clínica que más se asocia a este exceso demortalidad debido a la predisposición a lascomplicaciones cardiovasculares.

“ Puntualización

Sistemáticamente se realiza una exploraciónendocrina (glándulas tiroidea y suprarrenales)para descartar que la obesidad tenga una causahormonal.El reflujo gastroesofágico (asociado o no a unahernia de hiato) y los trastornos motores delesófago no constituyen una contraindicación parala colocación de un anillo de gastroplastia. Estotambién se aplica a la gastroplastia verticalcalibrada (GVC) y al bypass gástrico. Se puedeplantear una manometría esofágica preoperatoriapara buscar una acalasia [4].

E – 40-380 ¶ Cirugía laparoscópica de la obesidad mórbida

2 Técnicas quirúrgicas Digestivo

■ Reflexiones generales sobrela utilización de las técnicasquirúrgicas

Debe precisarse que en la década de 1990 la obesidadse consideraba una contraindicación de la colecistecto-mía mediante laparoscopia y, sin embargo, se publica-ron muchos artículos para justificar los beneficios dedicha cirugía en los pacientes de riesgo [5, 23, 54, 97].

Las intervenciones de cirugía bariátrica que se practi-can en algunos países occidentales, sobre todo paraintentar reducir el exceso de peso, utilizan dos tipos deprocedimientos. Se puede elegir la restricción gástrica ola malabsorción intestinal. Estos dos procedimientospueden asociarse o realizarse uno después del otro.

La cirugía «mínimamente invasiva» laparoscópica seutiliza en cirugía bariátrica desde 1993, y las primeras

intervenciones fueron los cerclajes gástricos. Catonademostró la viabilidad del paso retrogástrico bajolaparoscopia con colocación de una banda de polipro-pileno alrededor del estómago.

Las indicaciones para la obesidad mórbida son lasmismas que para la cirugía abierta. Se deben realizar lasmismas técnicas. Esta estrategia puede utilizarse entodos los enfermos, aunque a veces se requiere laconversión a cirugía «abierta». Por tanto, es preciso queel cirujano tenga experiencia en la cirugía de la obesi-dad mórbida por laparotomía, y un equipo adaptado ala asistencia de estos pacientes específicos. Dichotratamiento también implica el control a largo plazo,con la posibilidad de reintervención en caso de compli-caciones tardías o de necesidad de transformación,proponiendo soluciones alternativas (restricción gástricamás derivación, por ejemplo).

Así, en este campo, se ha extendido en gran medidala popularidad de la cirugía mínimamente invasivaentre los medios de comunicación y los pacientes, amenudo jóvenes, que acuden a consultar al cirujano yacon la idea en mente de la intervención laparoscópica.

Los resultados obtenidos por la cirugía laparoscópicade la obesidad grave se relacionan con el perfecciona-miento de la instrumentación y las técnicas, perotambién con la experiencia de los cirujanos. Su evalua-ción actual concierne en principio a la intención delograr una pérdida de peso significativa.

Los criterios definidos por Reinhold caracterizan eléxito si la pérdida de peso expresada como porcentajedel exceso de peso inicial es igual o superior al 50%, yel fracaso si dicha pérdida es inferior al 25%. Tal reduc-ción de peso debería evaluarse a largo plazo, al menosdurante tres años.

Las intervenciones quirúrgicas bariátricas bajo lapa-roscopia que más se practican son el cerclaje gástricomediante un anillo modulable, la gastroplastia verticalcalibrada, la derivación gástrica y la derivación bilio-pancreática (con o sin switch duodenal).

Estas cuatro técnicas quirúrgicas principales se pre-sentan con sus posibles variaciones.

A fin de aclarar esta exposición, se describen lasprincipales técnicas más admitidas hoy en día.

■ Cerclaje gástricolaparoscópico medianteun anillo modulable

GeneralidadesEn la actualidad, el acceso endoscópico para la colo-

cación del cerclaje gástrico parece estar bien codificado.La elección de los anillos se hace a partir de los diferen-tes tipos de dispositivos ajustables. Se trata del anillo

“ Normas terapéuticas

La conferencia de consenso del National Instituteof Health de 1991 determinó las normasterapéuticas y las indicaciones quirúrgicas. Elinterrogatorio preoperatorio necesario para tratarbien a estos pacientes siempre debe sermultidisciplinario, según un procedimiento que seajuste a los criterios de definición de la obesidadmórbida. Un acuerdo previo con el seguro deenfermedad confirma siempre la pertinencia delacto quirúrgico.No se debe operar a ningún enfermo sólo a partirde la opinión del cirujano.En cualquier caso, hay que tener en cuenta la tasade complicaciones y la posibilidad dereversibilidad de cualquier intervención de cirugíabariátrica que se proponga al paciente.

El límite «accesible» a la cirugía laparoscópica seríaun IMC de 70 kg/m2 según algunos autores, yaque la tasa de complicaciones pasa a ser muy alta.

“ Nota

Cualquiera que sea el tratamiento quirúrgico quese utilice, está demostrado que no va a «curar», enel sentido estricto del término, la obesidad, que esuna enfermedad crónica.Se trata del tratamiento sintomático de unaenfermedad compleja y multifactorial. Es unaenfermedad poligénica, con un gran componenteambiental. La cirugía no trata la causa de laobesidad mórbida, cuyas causas son múltiples y amenudo desconocidas, ni tiene en cuenta deforma estricta el comportamiento alimentario. Lacirugía de la obesidad mórbida tampoco es unacirugía funcional. Por tanto, resulta indispensableel seguimiento multidisciplinario, que es el únicoque garantiza el éxito a largo plazo.

“ Puntualización

Desde su origen, las técnicas quirúrgicas hansufrido numerosas modificaciones. Aún es difícilhacerse una idea unívoca del valor comparativode estas intervenciones. La laparoscopia hacomplicado más las indicaciones quirúrgicas. Esteaspecto se ha argumentado para los postopera-torios más simples, sin insistir siempre en lascomplicaciones y los resultados a largo plazo.

Cirugía laparoscópica de la obesidad mórbida ¶ E – 40-380


estadounidense (Kuzmak, 1983) denominado Lap Band(Inamed Health, Bio Enterics, La Garenne Colombes,Francia) o el sueco (1986) conocido como SAGB (swedishadjustable gastric banding, Obtech Medical Francia,Dardilly, Francia). El Lap Band se utiliza hoy en día enEstados Unidos, desde junio de 2001, fecha en la querecibió la autorización de la Food and Drug Administra-tion (FDA). Luego aparecieron otros dispositivos en elaño 2000, como Heliogast (Helioscopie, Vienne, Fran-cia), MID Band (Medical Innovation Developpement,Villeurbanne, Francia), Bioring (Cousin, Biotech,Wervicq-Sud, Francia) o Gastrobelt II (1996) (DufourMedical S.A., Brunoy, Francia [con ojales de fijación])que se comercializan. En varias publicaciones se hanprecisado sus resultados en lo que respecta a la pérdidade peso, sus ventajas y defectos [8, 52, 113, 121].

Se trata siempre de dispositivos de silicona médicaimplantables, de una sola pieza, ajustables, que cuentancon un cierre y un globo inflable interno. Este últimopermite ajustar el anillo, de modo que se puede modu-lar su diámetro gracias a una cámara de ajuste (desilicona y titanio), que se coloca en el plano subcutáneoprofundo. Puede fijarse o no a la pared musculoaponeu-rótica o al periostio del esternón. Esta cámara de ajustese une mediante un catéter largo (unos 50 cm) al globodel anillo, que no es traumático para el estómago. Si sellena con suero, puncionándola con una aguja específicade Huber, se modifica el diámetro de paso gástrico, loque comporta un retraso del vaciamiento de la bolsasuprayacente, con una imagen en reloj de arena. Estossistemas son radiopacos, salvo el anillo alemán de Pier.

En la actualidad existen sistemas de «baja presión»del tipo del anillo gástrico A.M.I. «Soft Band» (SEBAC,Pantin, Francia) cuyo objetivo es facilitar el ajuste de lamembrana sin lesionar la pared gástrica.

Mecanismo de acciónEsta intervención quirúrgica es una gastroplastia

horizontal.Se produce una restricción de la ingesta de alimentos

y el vaciamiento del pequeño estómago se hace demanera lenta, a través del diámetro limitado de la bocagástrica que crea la anuloplastia. El efecto restrictivo seprolonga algunas horas después de la comida. El llenadodel estómago no es el único fenómeno que produce lapérdida de peso. La mayor parte del tiempo (lo queresulta asombroso), en la consulta postoperatoria, seobserva que los pacientes no tienen en absoluto sensa-ción de hambre. Esto se debe a la estimulación de losreceptores de distensión de la pared gástrica, que setransmite al hipotálamo por vía vagal [29]. El paso lentodel alimento a través del píloro supone la producciónprolongada de colecistocinina y la sensación de sacie-dad [26]. Al fenómeno restrictivo puramente mecánico seasocian también factores neurofisiológicos máscomplejos.

Técnica quirúrgica

Trayectos de disecciónSe han descrito varios trayectos de disección para la

colocación del anillo. La vía de la trascavidad de losepiplones se ha abandonado, debido a la importantetasa de deslizamiento del anillo. A fecha de hoy seprefiere la vía retroligamentaria [92] (Forsell), que utilizala abertura de la pars flaccida del epiplón menor a la víatransligamentaria [8] (Belachew), en la que se realiza unadisección en contacto con la pared gástrica. La técnicaperigástrica proponía una disección del ecuador delglobo anterior de la sonda de calibración, que comen-zaba en contacto con la pared gástrica, con un riesgoconsiderable de lesión directa (efracción o quemadurapor electrocoagulación).

La técnica de la pars flaccida (Fig. 1) se describe conel anillo de tipo sueco.

La disección comienza por una abertura del liga-mento gastrohepático del epiplón menor en su partepelúcida, con localización fácil del pilar derecho deldiafragma. La abertura peritoneal, muy limitada, se sitúaa la altura de la decusación de los pilares. El anillo secoloca por encima de la trascavidad de los epiplones. Ladisección se hace a distancia de la curvatura menor delestómago.

Material necesario para la intervenciónSe utilizan cuatro o cinco trocares: uno de 10 mm,

otro de 12 o 15 mm y tres trocares de 5 mm.Ésta es la relación de instrumentos necesarios para

practicar la intervención: dos pinzas de prensión atrau-máticas fenestradas, un gancho coagulador, un palpadorredondo o en pata de ganso, un par de tijeras, unempujanudos cortahilos. El anillo de cerclaje gástricopuede colocarse alrededor del estómago, utilizando uninstrumento flexible articulado, el denominadogoldfinger.

En todos los casos, la intervención comienza con lacolocación, por parte del anestesista, de una sondagástrica de calibración con globo anterior de calibre36 F, y dotada en general del anillo utilizado.

Colocación del pacienteEs idéntica a la de las intervenciones de restricción

gástrica.En principio, se coloca al paciente en decúbito

supino, con la vejiga vacía antes de entrar en el quiró-fano o con la colocación de una sonda fija. Se colocanmedios de contención (medias elásticas o sistemaneumático) de los miembros inferiores. El anestesistaaplica una profilaxis antibiótica con 2 g de cefazolina.Se realiza una prevención de las posibles tromboflebitiscon heparina de bajo peso molecular, cuya dosis seadapta según el peso, teniendo cuenta que en lospacientes obesos resulta complicado precisar el efecto dela anticoagulación.

El paciente, situado así en una mesa específica para lacirugía bariátrica, se coloca en una posición procliveextrema semisentada a 35-45°, según la costumbre delcirujano (Fig. 2).

Si se mantiene al paciente en la mesa de operacionesdeben tomarse muchas precauciones, a fin de evitarpuntos de compresión (codo y nervio cubital, distensióndel plexo braquial) mediante una posición precisa de losbrazos, como si el enfermo estuviera sentado en unsillón. Se puede optar por la tracción inferior sobre el

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Figura 1. Técnica de la pars flaccida descrita para el anillosueco. 1. Pars flaccida del epiplón menor; 2. ligamento gastro-frénico; 3. trascavidad de los epiplones.



abdomen y la tracción superior sobre los senos hipertró-ficos con la ayuda de bandas adhesivas y elásticas paralograr un vientre plano, con la piel «tensa», sin replie-gues, que permita introducir con facilidad los trocaresquirúrgicos.

Creación del neumoperitoneoSe introduce una aguja de Verress por encima del

ombligo para crear el neumoperitoneo. Se evitarálesionar el hígado o el ligamento redondo. El paso porla pared en caso de laparoscopia abierta se realiza planopor plano, gracias a un trocar de tornillo, después de laexuflación del estómago, realizada por el anestesistamediante una sonda de calibración introducida en elesófago al inicio de la intervención, cuando el pacienteestaba en decúbito supino. Durante la intervención semantiene una presión intraabdominal de 12-15 mmHg.

Posición de los trocares quirúrgicosLa colocación de los trocares se asemeja a la de la

cirugía funcional de la región del hiato (intervenciónantirreflujo y miotomía de Heller). En general, secolocan cuatro o cinco trocares para esta intervenciónde cerclaje gástrico bajo laparoscopia (Fig. 3). La utiliza-ción laparoscópica de los instrumentos quirúrgicos debedestacar que, como en el caso de una palanca, seobtienen la precisión y la maniobrabilidad máximascuando la longitud máxima del instrumento colocadointraabdominalmente es igual a la longitud de la por-ción situada de forma extraabdominal. En los pacientesobesos, esto es más difícil de garantizar. Ha de tenerseen cuenta para el acceso a las vísceras, a las zonas quese deben disecar; el grosor de la pared abdominaldificultará la amplitud de las maniobras.

Cuando se realiza el neumoperitoneo (2,5 l), seintroduce un trocar de 10 mm a 4-6 traveses de dedopor debajo del xifoides. Por esta vía se coloca el laparos-copio de 0°, o mejor de 30°. Los otros trocares secolocan sucesivamente y bajo control visual: el primero(5-10 mm) bajo el xifoides para introducir el separadorpara el hígado; el segundo (5-10 mm) sobre la líneamedioclavicular, a la altura del cuadrante superior, a la

▲ Nota importante

La hipotensión ortostática relacionada con laposición sentada en una persona obesa sometidaa anestesia general es frecuente al comienzo de laintervención. De forma preventiva, debe realizarseuna reposición vascular adaptada, y en caso deque sea necesario, hay que utilizar aminasvasopresoras bajo el control del anestesista.

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Figura 2. Posición quirúrgica del paciente para las gastroplas-tias.A. Vista anteroposterior.B. Vista lateral.C. Posición del equipo quirúrgico (1. Cirujano; 2. primer ayu-dante; 3. segundo ayudante).

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Figura 3. Colocación de los trocares quirúrgicos para las gas-troplastias (cuatro o cinco según los autores).

En todos los casos, la intervención comienza conla colocación, por parte del anestesista, de unasonda gástrica de calibración con globo anteriorde calibre 36 F (viene, en general, con el anillo).



derecha del paciente. Su posición es fundamental, ydebe introducirse en dirección a la región del hiato, yno perpendicularmente a la pared abdominal. Estetrocar sirve para introducir una pinza fenestrada están-dar, o de 42 cm de largo, que siempre permite llegar alángulo de His, o incluso de un instrumento específicocreado para la prensión del anillo gástrico (goldfinger oinstrumento flexible articulado). Se colocan otros dostrocares a la izquierda del enfermo. Un trocar de 5 mmpermite manipular una pinza de prensión para tirar dela tuberosidad mayor del estómago. Un trocar de12-18 mm con reductores de diámetros diferentes sirvepara los instrumentos necesarios para la disección, comoel gancho coagulador o el bisturí por ultrasonidos, parael uso del portaagujas y de las pinzas de prensión. Poreste trocar se coloca el anillo de gastroplastia. Este sitiosirve para la colocación de la cámara de ajuste del anilloal final de la intervención.

Desarrollo de la intervención

Esta descripción (Fig. 4) deriva del análisis de laspublicaciones de los primeros equipos que usaron dichatécnica [1, 8, 18, 92, 113].

Exposición del hiato esofágico

El lóbulo izquierdo del hígado se reclina simplementecon un palpador de 5-10 mm («pata de ganso» o retrac-tor maleable en marco). A la región esófago-cardio-tuberositaria se accede por vía infrahepática (Fig. 4A) enla mayoría de los casos. A veces se precisa efectuar unalisis del ligamento triangular hepático izquierdo paraseparar el hígado esteatósico hipertrofiado a la derechay hacia abajo; se trata de un acceso suprahepático [98]

(Fig. 4B). Se verifica el descenso completo del estómago,y al principio de la intervención se pide al anestesistaque proceda a la retirada parcial de la sonda de calibra-ción, que se coloca cerca del cardias, mediante controldirecto bajo visión laparoscópica.

Disección de la curvatura menor del estómago

El primer acceso de la pars flaccida (Fig. 4C), que esseccionada, permite exponer la porción inferior del pilarderecho del diafragma (decusación de los pilares), dondese realiza una incisión peritoneal mínima con el ganchocoagulador. A ese nivel existen tractos fibrosos blanque-cinos fácilmente localizables. A veces hay franjas epi-ploicas gruesas, que dependen del epiplón menor ydificultan este acceso, sobre todo en los varones. Hayque ayudarse con una quinta pinza para separar estetejido graso aberrante. La presencia de una arteriahepática izquierda no dificulta dicho acceso. Por tanto,no es necesario seccionar el ligamento gastrohepáticopara realizar esta intervención.

Sección del ligamento gastrofrénico

Acto seguido, se realiza una incisión del ligamentogastrofrénico (Fig. 4D) para desnudar el pilar izquierdodel diafragma mediante una disección limitada nohemorrágica a la altura del ángulo de His. Es posibleayudarse con la tracción sobre el fondo gástrico y lagrasa paraesofágica.

Creación del túnel retrogástrico

El paso retrográstrico (Fig. 4E) se hace introduciendoun instrumento blando atraumático, rígido o flexible,según la preferencia del cirujano, desde la derecha hastala izquierda del enfermo. La pinza fenestrada de 42 cmpermite realizar con facilidad esta maniobra, y nuncadebe encontrar resistencia en el espacio celulograso, quees atravesado por el pilar derecho del diafragma hasta elángulo de His.

Introducción y colocación del anillo modulable

El anillo modulable se prepara y se prueba antes decolocarlo en el abdomen. Se introduce por el trocar de12 o 15 mm, o a través de la pared abdominal directa-mente. Sobre todo se debe vigilar que no haya ningúnroce contra las paredes de la funda, para no lesionar lacámara interna ajustable del anillo. Se toma el catéterunido al anillo mediante la pinza fenestrada larga, y setira de él por debajo del hígado (Fig. 4F). En estemomento, se puede crear una ventana (seudo-«anillo»de mantenimiento) en la grasa del epiplón a nivel de lacurvatura menor del estómago (técnica en dos eta-pas) [83]. Este canal corresponde en general al primervaso esófago-cardio-tuberositario (Fig. 4G), que caminasobre la cara anterior del estómago.

Calibración y cierre del anillo

En cualquier caso, esta localización se precisa inser-tando una sonda de calibración (tamaño: 36 F, diáme-tro: 12 mm) en el estómago, después de haber infladosu semibalón anterior con 15 ml y de haberlo retiradohasta el cardias. Eso permite evaluar de la formacorrecta el volumen de la bolsa gástrica. Entonces se tiradel anillo hacia el segundo túnel mediante el catéter.Este recurso disminuiría el riesgo de deslizamiento delanillo, pero de hecho la mayoría de los autores loutilizan poco.

Se cierra el anillo con la sonda de calibración colo-cada con el globo inflado (Fig. 4H).

Fijación del anillo

Por el contrario, parece recomendable no hacer nuncasuturas seromusculares gastrogástricas en presencia de lasonda de calibración, que se retira totalmente despuésde desinflar el globo. Se corre el riesgo de abarcar elglobo de la sonda de calibración con las suturas profun-das, y luego desgarrar el estómago cuando se retraemediante tracción con hilos. Se hace una sutura conti-nua de recubrimiento o cuatro puntos separados(Fig. 4I) partiendo del ángulo de His, tomando el pilarizquierdo del diafragma y terminando a nivel del cierredel anillo. Se utiliza un hilo no reabsorbible de tipopoliéster 2/0. Se trata de una sutura extra o intracorpo-ral, que sólo toma el tejido gástrico necesario pararecubrir el anillo, es decir, que la aguja va a cargar almismo tiempo el estómago por encima y por debajo delanillo de silicona.

Colocación del reservorio implantable (Fig. 4J)

El extremo distal del tubo unido al anillo se coge conla pinza fenestrada colocada en el trocar de 12 o15 mm. Este sitio de extracción se utiliza para meter lacámara necesaria para el ajuste del anillo. La cámara deinyección se introduce en la celda subcutánea creadacon el índice que despega el tejido graso. Esta cámara deajuste puede fijarse o no al plano aponeuróticomediante tres puntos de hilo no reabsorbible una vezque se acopla al catéter. Este mismo dispositivo puedeimplantarse debajo del esternón, una zona no móvil, ydonde el riesgo de infección sería menor [115]. La fija-ción de la aponeurosis resulta a menudo complicada enlas personas muy obesas, y entonces se precisa una granincisión, con el consiguiente riesgo de infección local.

▲ Advertencia

La mala colocación hace que se ejerza presiónsobre los instrumentos quirúrgicos, lo queconstituye una fuente de fricción a nivel de lostrocares.



No previene las rotaciones de la cámara cuando eladelgazamiento es considerable. Entonces la pérdida detejido graso deja que la cámara flote, y hace fácil surotación.

La duración de la operación (35-90 minutos) deanuloplastia disminuye con la experiencia de los ciruja-nos, y no suele llegar a una hora en el 98% de lasintervenciones [1, 8, 18, 31, 80]. La mayoría de los resulta-dos de las grandes series (más de 200 pacientes) hansido publicados por autores europeos y australianos.

La conversión en laparotomía es necesaria en el3-9,5% de los casos, sobre todo en los 50 primerosoperados, debido a la deficiente exposición quirúrgica,las dificultades para la disección retrogástrica, lashemorragias y las lesiones viscerales. Hay que destacar elinterés del carácter mínimamente agresivo de la laparos-copia en las personas obesas y sus ventajas en lo refe-rente a la morbilidad quirúrgica de la pared abdominal(infección parietal inferior en el 1% de los casos). Apartede la intervención urgente para tratar una complicaciónpreoperatoria no controlable por laparoscopia, la con-versión en cirugía abierta puede complicar el postopera-torio de esta intervención.

Cuidados postoperatorios

El acceso mínimamente agresivo permite que elpaciente se levante pronto, a menudo la misma nochede la intervención. No se suele dejar sonda gástrica nisonda urinaria ni drenaje intraabdominal. En lospacientes obesos, hay que desconfiar de la liberación delos fármacos utilizados (anestésicos y analgésicos), sobretodo en los enfermos con trastornos respiratorios graves.El dolor postoperatorio se trata por vía intravenosadurante 24 horas, y luego se pasa a la administraciónpor vía oral. Se puede realizar un tránsito esofagogastro-duodenal con medios de contraste hidrosolubles [108]

antes de decidirse a reanudar la alimentación. Sirve dereferencia en el seguimiento (Fig. 5) del volumen de laneobolsa gástrica y de la posición del anillo. Esta bolsaestá vacía en principio, y es invisible en el primercontrol postoperatorio (Fig. 5A); se adivina la huella delos pliegues gástricos, que aparece en los dos añosposteriores a la intervención, y el anillo tiene unacaracterística posición oblicua (Fig. 5B). La salida delpaciente se suele autorizar dos o tres días después de la

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Figura 4. Desarrollo de una intervención de gastroplastia con un anillo ajustable.A. Acceso infrahepático de la región esófago-cardio-tuberositaria.B1. Acceso suprahepático en caso de lóbulo izquierdo hipertrófico.B2. Descenso del hígado después de la sección del ligamento triangular izquierdo para exponer la región del hiato.C. Exposición de la decusación de los pilares del diafragma.



intervención. Se recomienda la ingesta de alimentospasados por la batidora durante las dos semanassiguientes.

A continuación, el paciente sólo debe seguir lasrecomendaciones dietéticas, es decir, masticar bien lossólidos, comer despacio, evitar las fibras y los frutossecos (riesgo de bezoares) y, sobre todo, nunca beberpara empujar los alimentos (espasmo doloroso epigás-trico y vómitos).

Ajuste del anillo modulableEsta técnica se correlaciona con el seguimiento del

paciente operado [8, 49, 57]. El seguimiento siempre esmultidisciplinario. No hay que precipitarse para realizarel ajuste; debe concederse tiempo al paciente para quese habitúe a las nuevas restricciones alimentarias. Unajuste demasiado precoz, antes del primer mes, puedefavorecer el deslizamiento del anillo sobre el estómago.Se forma una especie de cáscara fibrosa alrededor delanillo, y esta «cicatrización» garantiza su posición

adecuada. También es necesario que el paciente reco-nozca la sensación de saciedad y la tolerancia alimenta-ria. Hay que referirse a la curva de pérdida de peso(estancamiento) y al aspecto radiológico. Existe undiámetro interno óptico para cada tipo de anillo(Fig. 5C), así como una capacidad máxima del globo decada tipo de anillo que puede ser de 4-10 ml.

En la técnica de ajuste, siempre hay que proceder porpartes, y nunca se inyectarán grandes cantidades delíquido a la vez (en general, menos de 1,5 ml). Sesolicita al paciente que beba un vaso de agua al final delprocedimiento para comprobar el paso por el anilloregulado.

Hay que prevenir la posibilidad de intoleranciaalimentaria, dolores o vómitos incoercibles [53]. En esoscasos, el paciente debe consultar con urgencia paraaflojar el anillo parcial o totalmente. Esta actividad evitala dilatación aguda del neoestómago, o el deslizamientoirreversible del anillo, que pueden suponer una cirugíaurgente o una necrosis gástrica en caso de que no setengan en cuenta dichos síntomas.

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G

Figura 4. (Continuación) Desarrollo de una intervención de gastroplastia con un anillo ajustable.D. Incisión del ligamento gastrofrénico.E. Creación del túnel retrogástrico mediante el gold finger.F. Paso retrogástrico del anillo modulable de izquierda a derecha bajo el hígado.G. Ventana en el epiplón menor en la técnica denominada en «dos etapas».



Hay que precisar que cualquier ajuste se asociará, encada ocasión, a la aspiración del contenido del circuitodel anillo y el volumen medido.

Estos dispositivos se vuelven porosos, de ahí que elcontenido inyectado varía con el tiempo.

Complicaciones quirúrgicas inmediatasy tardías

La elección del material (prótesis) debe tener encuenta la frecuencia de las complicaciones de cada

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15 ml

H2

Figura 4. (Continuación) Desarrollo de una intervención de gastroplastia con un anillo ajustable.H1. Cierre del anillo sobre el tubo de calibración colocado con el globo inflado.H2. Gastroplastia de 15 ml y suturas de seguridad sobre el sistema de cierre del anillo.I1. Recubrimiento gastrogástrico del cerclaje gástrico.I2. Aspecto (corte) del cerclaje anular y del canal de vaciamiento de la gastroplastia.J1. Zonas de implantación de la cámara de ajuste del anillo modulable (a. Lugar habitual del trocar quirúrgico n° 4; b. cara anterior delesternón, trocar n° 2).J2. Aspecto radiológico de la cámara de ajuste en posición subcostal izquierda. La aguja de Huber se coloca en el reservorio.



anillo [1, 17, 112, 121]. Aunque la mayoría de las compli-caciones tienen lugar en los dos años siguientes a laintervención, se ignora el riesgo real a largo plazo. Laexperiencia quirúrgica creciente influirá en las morbili-dades per y postoperatoria, cualquiera que sea el tipo deanillo utilizado. La técnica denominada de la parsflaccida (y en dos etapas) ha permitido reducir estascomplicaciones.

Complicaciones quirúrgicas

Dichas intervenciones se asocian a cierta mortalidad,aunque sea escasa (0-0,5%) [8, 31, 113]. Muy probable-mente los resultados publicados la han subestimado, sise tiene en cuenta la ausencia de registros.

Las muertes se relacionan a menudo con complica-ciones generales cardiopulmonares, flebitis con emboliaspulmonares (0,8%), apnea o hipoxia con isquemiacerebral. Las complicaciones relacionadas con la lapa-roscopia propiamente dicha son excepcionales. Se trata

de punciones vasculares con aguja de insuflación delneumoperitoneo, lo que hace preferible la laparoscopiaabierta.

La dermolipectomía anterior puede volver rígida lapared abdominal anterior y oponerse a la creación delespacio de trabajo para la laparoscopia.

30-60°

B2Figura 5. Aspectos radiológicos del canal de vacia-miento creado por el cerclaje gástrico a nivel de lagastroplastia (aspecto en «reloj de arena»).A. Neobolsa gástrica inicialmente virtual, invisible.B1. Aspecto radiológico de la posición normal oblicuadel anillo gástrico.B2. Esquema de la representación del ángulo fi (30 a60°) sobre el tránsito esófago-gastro-duodenal.C. Ejemplo de bolsa de 15 ml; el canal de vaciamientoóptimo es de 7-9 mm de diámetro después de inflar elglobo del anillo gástrico.

“ Conductaque ha de seguirse

Todas las manipulaciones quirúrgicas sobre laporción abdominal del esófago y el estómago sehacen en ausencia de la sonda de calibración, queda rigidez a esta región y puede favorecer lostraumatismos y las efracciones de las paredes deestos dos órganos.

“ Para recordar

La técnica de la pars flaccida es la más utilizada;permite la localización fácil del pilar derecho deldiafragma.La creación del túnel retrogástrico se haceobligatoriamente por encima de la trascavidad delos epiplones, en el espacio celular retroesofágico,por delante de los pilares del diafragma.Siempre se recomienda una bolsa gástricaproximal «virtual» de 15 ml para prevenir lasdilataciones de ésta. Siempre ha de crearse unabolsa gástrica para que el paciente tengasensación de saciedad.Es necesario el recubrimiento anterior del anillomediante una válvula gástrica de puntosseromusculares con hilo no reabsorbible despuésde retirar el tubo de calibración; esto impediría sudeslizamiento. Dicho recubrimiento debe ser laxo,y algunos autores lo consideran inútil.La cámara de ajuste debe dejarse libre en el tejidocelular subcutáneo.



El acceso laparoscópico reduce la incidencia deinfecciones de las heridas quirúrgicas y de eventraciones(0-1%).

Cuando el hígado es voluminoso, y su tamaño no seha precisado mediante ecografía abdominal preoperato-ria, se pueden utilizar recursos técnicos para abordar laregión del hiato. También hay que ser prudente para nolesionar o desgarrar el parénquima hepático con elseparador. Esto puede producir fenómenos hemorrágicosgraves, aunque hay casos en los que se puede seccionarde forma accidental un hígado esteatósico frágil a niveldel lóbulo izquierdo sin que se produzca hemorragia.

Se han descrito lesiones del bazo que suponen laesplenectomía, así como hemorragias gástricas.

Se han descrito casos de perforaciones gástricasdurante la creación del túnel retrogástrico y durante lacurva de aprendizaje. El uso de la técnica denominadade la pars flaccida disminuye este riesgo de formaconsiderable. Es posible hacer una reparación peropera-toria bajo laparoscopia. Entonces se plantea la cuestiónde saber si se deja el material protésico implantado, con

riesgo de fistulización. La perforación que pasa desaper-cibida y se descubre tardíamente es una complicacióntemible, a menudo mortal.

Casi siempre se trata de una peritonitis asténica. Laaparición rápida de dificultad respiratoria confirma lagravedad de este acontecimiento.

Se calcula que la tasa de conversión en laparotomía esdel 3,6%.

Complicaciones tardías (después de másde 1 mes)

Son mucho más frecuentes que las precoces, y suporcentaje varía del 1,7 al 16%.

Dilatación de la bolsa de gastroplastia (5%)y deslizamiento del anillo (2,2-8%)

Aunque estos dos acontecimientos se describen deforma diferente, se relacionan entre sí, y sólo su modode aparición modifica la actitud que debe adoptarse. Ladilatación es la complicación más frecuente (5-10%).Como término medio tarda en aparecer 7-24 meses. Ladilatación se define como un aumento radiológico delvolumen del estómago por encima del cerclaje gástricocon un voladizo. El anillo se desplaza hacia abajo ytiende a horizontalizarse; se desliza.

La dilatación puede ser asintomática (Fig. 6) cuandoes progresiva.

Probablemente se haya infravalorado la incidencia deeste acontecimiento. Es precoz y se relaciona con erroresdietéticos. Se suele asociar a síntomas de reflujo, pirosisy dificultades de alimentación. Constituye una compli-cación preocupante, que se manifiesta por doloresdurante la alimentación, con vómitos, por lo quecorresponde a unos síntomas de obstrucción alta.

“ Conducta que hade seguirse

Si el enfermo ha sido informado en el pre-operatorio, es mejor diferir esta operaciónhaciendo que los pacientes adelgacen antes de lasiguiente reintervención bajo laparoscopia. Porejemplo, se puede proponer un «régimen deyogur» (seis al día durante 10 días) para quedisminuya el volumen de una esteatosis hepáticaimportante, o la implantación de un globointragástrico durante 6-8 meses.

No hay un esquema preestablecido para el ajuste,pero debe señalarse que los ajustes grandes ofrecuentes reflejan un comportamiento alimen-tario inadaptado, y entonces se han de adoptarmedidas de corrección nutricionales y psico-lógicas.

AFigura 6. Aspecto radiográfico del tránsito esofagogastroduodenal en caso de dilatación de la gastroplastia.A. Aspecto de una dilatación global «asintomática».B. Dilatación moderada asociada a trastornos motores del esófago.C. Gran dilatación que necesita el aflojamiento del cerclaje gástrico (C1, C2).

▲ Advertencia

Cualquier paciente que al día siguiente de unagastroplastia tenga fiebre, dolores abdominales otaquicardia inexplicados, así como trastornosrespiratorios, sufre una complicación, y resultaimprescindible realizar una exploraciónlaparoscópica (o una laparotomía) urgente.



Resulta imprescindible realizar un tránsito esofagogas-troduodenal, que confirma el diagnóstico de dilataciónanterior (Fig. 7) o posterior (Fig. 8). Se afloja el anillopuncionando la cámara de ajuste; si con esto el pacienteno mejora, debe sospecharse una estrangulación (autén-tico vólvulo) gástrica, que supone una reintervenciónurgente para evitar una necrosis gástrica [51] de pronós-tico grave (peritonitis en el peritoneo libre, gastrectomíatotal), que puede provocar la muerte de la personaobesa. Se saca el anillo, se vuelve a colocar o se cambia,según la gravedad de las lesiones de la pared gástrica. Simejoran los síntomas, el anillo se deja en su lugar, y seajusta unas semanas más tarde.

La causa de estas complicaciones es variable; se haatribuido a los procedimientos iniciales de colocacióndel cerclaje gástrico (vía perigástrica), y su incidenciadisminuyó mucho con las modificaciones técnicas.

Cuando es precoz, se debe a errores dietéticos. Estacomplicación aparecería con más frecuencia con elanillo americano.

El deslizamiento del anillo conduce casi siempre auna reintervención bajo laparoscopia [105]. Se extrae elanillo; se puede cambiar por otro modelo o volver acolocarlo, algo que ya es posible con el anillo Heliogast,una de cuyas características es la posible abertura delsistema de cierre. A menudo se utiliza otro trayectoproximal al precedente para volver a colocar en anillo.Siempre existe el riesgo de recidiva. Se trata de unaintervención difícil; a veces hay que seccionar el anilloy plantearse la realización de un nuevo cerclaje u otraintervención de cirugía bariátrica posterior. Algunosautores colocan el anillo muy alto en el estómago (o elesófago) para obtener una bolsa «virtual». Entonces se

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90°

A

Figura 7. Aspecto radiográfico de una dilatación an-terior de una gastroplastia.A. Representación esquemática que muestra la horizon-talización del anillo.B. El tránsito esofagogastroduodenal muestra un pasode producto de contraste al estómago subyacente a lagastroplastia.

AFigura 8. Aspecto radiográfico de una dilatación posterior de una gastroplastia.A. Representación esquemática que muestra un anillo verticalizado.B. Aspecto radiológico del tránsito esofagogastroduodenalC. Existe un vólvulo de la gastroplastia y se observa la ausencia de paso del medio decontraste al estómago distal.D. Estómago después de la explantación del anillo gástrico.



produce una displasia, y a veces un megaesófago secun-dario, con los riesgos que esto conlleva a largo plazo. Eluso de un anillo de gran diámetro (11 cm) disminuiríael riesgo de dilatación. Por último, hay que destacar queel deslizamiento de un anillo puede relacionarse conuna ruptura de su sistema de cierre o del propio cuerpodel anillo.

Erosión de la pared gástrica (1%) por el anillode gastroplastia y migración intragástrica

Corresponde a una ulceración progresiva de la paredgástrica. Es el resultado de una migración intragástricadel dispositivo, con complicaciones de tipo obstructivo.La incidencia media de esta complicación es del 1,9%.Como término medio, tarda en aparecer 6-24 meses.Esta complicación aparece casi siempre con el anillosueco SAGB (Fig. 9); a menudo es asintomática, salvopor el aumento de peso. Los signos clínicos puede sergraves; pueden aparecer abscesos, hemorragias o unaoclusión. Se trata de un acontecimiento potencialmentegrave, que requiere una reintervención mediante lapa-roscopia (o cirugía abierta). Se puede acceder directa-mente al anillo y seccionarlo. Entonces se trata de unamigración limitada, pero hay que buscar la solución decontinuidad gástrica (prueba del azul de metileno), quese produce para suturarla. La colocación de un drenajeen contacto permite dirigir una posible fístula. Cuandoel anillo está incluido totalmente en el estómago, hayque dejar intacto el tejido de esclerosis cicatricialalrededor del cerclaje gástrico. Se preferirá la gastrotomíaposterior en el tejido sano para identificar y sacar elanillo.

También se ha propuesto hacer la ablación en el cursode una fibroendoscopia digestiva alta [90]. Se debeconsiderar cuando exista una penetración gástrica delanillo, y debe realizarse conjuntamente con el cirujano,ya que es necesario sacar la cámara de ajuste y seccionarel catéter. Debe destacarse que esta maniobra es difícil,

y a menudo está abocada al fracaso, pues el materialendoscópico no está adaptado a la prensión ni a lasección de tales dispositivos.

Complicaciones relacionadas con el reservorioy el tubo de conexión (Fig. 10)

Las complicaciones más frecuentes son la rotación dela cámara de ajuste (0,5%) (Fig. 10A), el plegamiento deltubo de conexión (Fig. 10B), la fuga del sistema deajuste del anillo (0,5%) (Fig. 10C) y la infección en ellugar del reservorio (1-2%).

Es más probable que aparezcan cuanto mayor sea eladelgazamiento. La cámara de ajuste o el catéter (en

Figura 10. Aspectos radiográficos delas complicaciones que se encuentran anivel de la cámara de ajuste y del globodel anillo gástrico.A. Rotación de la cámara de ajuste.B. Plicatura subcutánea del tubo conec-tado a la cámara de ajuste.C. Fuga identificada en la membrana dela cámara y el tubo de conexión.D. Hernia sobre el globo del anillo.

Figura 9. Aspecto radiológico de una erosión gástrica. Seobserva el paso de medio de contraste intragástrico alrededor delanillo, con aspecto de bipartición del estómago.



caso de un bucle) pueden causar una erosión cutánea.La supuración aguda o crónica obliga a retirar la cámara(silicona y titanio) y a profundizar el catéter en posiciónintraperitoneal, para evitar un resurgimiento séptico. Sepuede plantear la colocación de una nueva cámara enotro sitio, algunos meses después, previendo casi siem-pre una exploración laparoscópica (con más frecuenciaque un acceso local) para localizar y extraer el catéter.También se han descrito fugas o hernias sobre el sistemadel balón [112] (Fig. 10D); esto hace que se pierda elcontrol del ajuste. El diagnóstico suele ser difícil, y paraello se puede emplear contraste yodado a través de lacámara, o bien una gammagrafía.

Sobre todo, esta complicación puede ser un modo derevelación, o la causa de una migración intragástrica delanillo. Se ha descrito una trombosis venosa esplénica yportal añadida a la infección del anillo [12]. Los autoresdestacan el interés del tratamiento eficaz (ablación ytratamiento antibiótico) para evitar una diseminaciónbacteriana hematógena, sobre todo en los pacientes quepuedan tener prótesis vasculares, cardíacas uortopédicas.

En cualquier caso, si existe una infección en lacámara de ajuste, hay que realizar una exploraciónlaparoscópica del abdomen en busca de una infeccióndel anillo, que será extirpado obligatoriamente si existensignos locales perigástricos de infección (pus o seudo-membranas). Esta maniobra quirúrgica es fundamental,incluso aunque la identificación de la flora microbiana(estafilococos dorados o múltiples microorganismos:gérmenes grampositivos, estreptococos) oriente respectoal punto de origen de la infección.

La ruptura del catéter (Fig. 11) frecuentemente semanifiesta por la aparición de un dolor parietal intensoen el lugar de la implantación de la cámara de ajuste,probablemente por irritación del plano muscular por elvástago rígido de conexión con la cámara.

Complicaciones funcionales y nutricionales [53, 116, 118]

Son fundamentalmente los vómitos, la pirosis, elrechazo de las carnes rojas, la esofagitis o la disfagia. Lamayoría de estos síntomas se relaciona con una defi-ciente educación alimentaria. Hay que destacar laexistencia de dilataciones esofágicas (seudoacalasia[28%]). Esto se asocia a trastornos motores del esófagoy a la relajación de su esfínter inferior. No se conoce laevolución a largo plazo de estos trastornos, por lo quees preciso controlarlos. Muchos de los pacientes opera-dos beben mientras comen, lo que produce estos fenó-menos de intolerancia alimentaria.

La endoscopia digestiva alta confirma a menudo laausencia de lesiones locales o detecta la impactación dealimentos no masticados.

Hay que señalar que el estado dental de los pacientesse debe precisar en el preoperatorio.

En raras ocasiones se constatan carencias de hierro,folatos o vitamina B12. Se han descrito polineuropatíaso encefalopatías de tipo Wernike [17].

Conclusiones y observacionesEl acceso laparoscópico y el uso de los dispositivos

actuales hacen que la anuloplastia sea una técnica pocoagresiva, totalmente reversible y ajustable. El efectobeneficioso de la pérdida de peso sobre los factores decomorbilidad es claro y rápido [113], pero se producenfracasos [105, 117]. Este éxito puede observarse en todaslas enfermedades. Parece que se producen muy pronto,a partir del momento en que se ha perdido el 10-20%del peso. Sólo el control a largo plazo de los pacientespermitirá confirmar la curación o la recaída de estasenfermedades asociadas. El efecto sólo puede ser tempo-ral, relacionado en exclusiva con el adelgazamientoconsiderable y reciente. La atención dietética posquirúr-gica resulta indispensable. Hoy en día, siempre seplantea una cuestión: ¿hay que dejar los cerclajesgástricos colocados durante un período largo, con losriesgos que esto comporta en lo referente al control delmaterial médico, o se debe primar la adquisición de uncomportamiento alimentario perfecto, que es lo únicoque en realidad garantiza el éxito a largo plazo? Este esun argumento fundamental, que puede suponer elplanteamiento de la necesidad de extraer este «saciador»mecánico, sin efecto «rebote» en los pacientes que se

No se deben infravalorar las complicacionesrelacionadas con la cámara de ajuste de cualquieranillo modulable. Los pacientes tienen unavivencia muy mala de estas complicaciones.

Figura 11. Ruptura del catéter de conexión del anillo gástrico.A. Ruptura franca con catéter accesible en el espacio subcutáneo.B. Ruptura con migración intraabdominal del tubo de conexión.



consideran curados de su «enfermedad», la obesidad, yque están sometidos a un buen control.

Favretti et al [31] han publicado, junto con O’Brien yDixon [81], las mayores series, con un seguimientosuperior a 5 años. Han mostrado una reducción del IMCde 42,5 y 45 kg/m2 a 29,7 y 31,0 kg/m2, respectiva-mente. O’Brien observó una pérdida del exceso de pesodel 52-57% 4-6 años después de la intervención. La tasade retirada del anillo era del 11%, y a la mayoría de losobesos se le colocó un nuevo anillo ajustable.

En cualquier caso, no debe considerarse que estatécnica carece de riesgos, y la aplicación de las indica-ciones debe respetar las recomendaciones de la ANAES.Para un cirujano experimentado en laparoscopia, estaintervención bien codificada, que utiliza las etapasdescritas, hace fácil de manipular este anillo durante sucolocación. Los riesgos preoperatorios y los incidentes acorto y medio plazo parecen estar resueltos [1, 8, 24]. Elajuste del calibre del anillo debe estar justificado(período de estancamiento del peso), no será precoz(nunca antes del segundo mes del postoperatorio) yestará bien codificado (volumen óptimo inyectado). Laintervención quirúrgica, incluso aunque se realiceconforme a los conocimientos actuales, no es el únicocriterio de éxito; el control postoperatorio sigue siendoun elemento esencial, como en cualquier acto médico,y mucho más en este ámbito en el que el comporta-miento de estos «enfermos» es difícil de prever. Así, lacirugía de la obesidad mórbida no es más que unacirugía funcional o sintomática de una enfermedad. Larepercusión de la restricción gástrica por el anillomodulable sigue siendo la modalidad quirúrgica deprimera elección de los médicos europeos. La actitudmás admitida en la actualidad es la de reservar estaintervención a los «enfermos» jóvenes (menores de40 años) que tengan un IMC inferior a 45 kg/m2. Esopermite en este caso lograr en la mayoría de los pacien-tes una pérdida de peso suficiente a corto y medio plazo(superior al 50% del exceso de peso [18, 57, 58, 76]).

Estos resultados coinciden con los del estudio deChevallier et al [18], pero se contradice con los deFielding [32]. Este autor demostraba en obesos con unIMC medio en el preoperatorio de 67 kg/m2 que seproducía una pérdida de peso considerable, hastaalcanzar un IMC de 35-36 kg/m2.

Los resultados se relacionan también con el perfeccio-namiento de las técnicas y con la experiencia de loscirujanos en la cirugía laparoscópica «avanzada».

En conclusión, el adelgazamiento a largo plazo (y suestabilidad) depende de la educación, del control clínicoy de la motivación para conservar un tipo de conductaalimentaria ejemplar, que son los únicos criterios deéxito de este procedimiento quirúrgico. Incluso puedeproponerse a las personas que consumen muchosazúcares [46].

■ Técnica de la gastroplastiavertical calibrada bajolaparoscopia

Generalidades y mecanismo de acciónPresentamos la segunda técnica de gastroplastia y los

recursos que permiten realizar esta intervención dereferencia en la cirugía de la obesidad mórbida, en laque también se utiliza una restricción gástrica. Laoperación más practicada en «cirugía abierta», y quesigue siendo un estándar en Europa, es la gastroplastiavertical calibrada descrita por Mason [70, 71] y modificadapor Mc Lean [65].

Esta intervención consiste en grapar el estómago demanera que se delimite una pequeña bolsa gástricaproximal; cuando los alimentos llegan a ella, se producerápidamente sensación de saciedad. Este «neoestómago»comunica con el resto del estómago por un orificio dediámetro pequeño. Se calibra mediante un anillo inex-tensible cuyo efecto es el de crear un «seudopíloro» quefrena el vaciamiento del «neoestómago». Esta interven-ción quirúrgica no precisa ni anastomosis visceral niabertura del tubo digestivo. Se asocia a escasa morbili-dad y mortalidad. En esta intervención se preserva lacontinuidad digestiva, manteniendo una vía alimentariagastroduodenal fisiológica. En general no se producencarencias nutricionales. No obstante, exige una granrestricción alimentaria, por lo que está justificadorealizar en el preoperatorio un examen psiquiátricopreciso del comportamiento alimentario de los enfermosque van a someterse a tratamiento. El no respeto de lahigiene alimentaria y la falta de observancia del segui-miento postoperatorio conducen a los vómitosposprandiales.

Las primeras gastroplastias verticales calibradas porlaparoscopia las realizaron en julio de 1993 Catona enItalia y después Chua [20] y Lonroth [64].

En esta cirugía laparoscópica se aplican las modifica-ciones de Mac Lean al procedimiento inicial de lagastroplastia vertical calibrada de tipo Mason sin divi-sión del estómago.

Técnica quirúrgica

Material específico

Aparte del material necesario para realizar una lapa-roscopia convencional con el fin de colocar un anilloajustable, hace falta una pinza de grapado circular de21 o 25 mm, una pinza de grapado lineal con cargado-res de 45 o 60 mm, un brazo Martin para la fijación delretractor para el hígado, una pinza de Babcock de10 mm, una regla, material de calibración, mecha oanillo de silicona.

“ Cerclaje gástricoy embarazo

En caso de embarazo [28], situación que nodebería producirse en el primer año delpostoperatorio (uso de métodos anticonceptivos),se recomienda abrir por completo el anillo einsistir en el control nutricional. Se han descrito enel feto complicaciones neurológicas (espinabífida), así como mayor frecuencia decomplicaciones mecánicas de los anillos.

“ Resultados

En el estudio de Favretti et al [31], los mejoresresultados se obtuvieron con los IMC menores. Enel caso de los «hiperobesos» (IMC >55 kg/m2) conun IMC medio de 55,7 en el preoperatorio, sealcanzaba un IMC de 56,0 a los cinco años. En estemismo período, los pacientes con un IMC mediode 42,7 conseguían perder peso, hasta alcanzarun IMC de 29,5.



Colocación del paciente y creacióndel neumoperitoneo

Son idénticas a las ya descritas en la anuloplastia.

Disposición de los trocaresAl igual que en el cerclaje gástrico, se necesitan cuatro

o cinco trocares en la intervención (Fig. 12 y 13). Debedestacarse que un trocar de 10 mm colocado en elhipocondrio derecho debe servir para utilizar la pinza deBabcock.

Un trocar operatorio izquierdo de 15 mm permiteintroducir la regla para medir la altura de la gastroplas-tia, preparar la disección gástrica y realizar la particiónvertical (y calibrar) la gastroplastia. También sirve paraintroducir diferentes instrumentos quirúrgicos endoscó-picos (tijeras, ganchos coaguladores, portaagujas, pinzade prensión, etc.). La mayor parte de los autores [6, 74, 85]

utiliza una vía de acceso derecha, subcostal, paraintroducir una pinza de grapado circular. En la gastros-tomía se emplea una grapadora circular endoscópica de21 o 25 mm de diámetro (Tyco Healthcare o Ethicon).Un trocar de 33 mm puede ser útil para colocarla en elabdomen. Casi siempre se introduce directamente a

través de la pared abdominal. Una bolsa cutánea alrede-dor del vástago de la pinza permite evitar la fuga delneumoperitoneo.

Desarrollo de la intervenciónLa gastroplastia vertical calibrada bajo laparoscopia

debe formar en el abdomen «cerrado» lo que Mason hapropuesto para la cirugía abierta. Se trata de una bipar-tición gástrica según Mac Lean [40, 65]. La Figura 14ilustra los tiempos esenciales de este procedimiento.

Exposición de la región esofagogástrica(Fig. 14A)

Una vez creado el neumoperitoneo, se colocan lostrocares operatorios bajo control visual. Se recomiendautilizar una óptica con visión lateral de 30°. La disec-ción hecha con gancho coagulador crea un orificio enel ligamento gastrofrénico a nivel del ángulo de His.Esto permite liberar secundariamente la tuberosidadmayor del estómago para favorecer la partición gástrica.A continuación se realiza un acceso en una zona avas-cular del epiplón menor («anillo» de mantenimiento dela calibración de la neobolsa gástrica), o directamente enla pars flaccida, a 6-8 cm por debajo del cardias, 4 cmpara Olbers [82]. Estas dos vías permiten el acceso a latrascavidad de los epiplones, y por tanto a la caraposterior del estómago. Respetan el pedículo vasculone-rvioso hepático izquierdo.

Ejecución de la gastroplastia

Gastrotomía circular (Fig. 14B)

Para crear el orificio circular gastrogástrico es necesa-rio contar con un estómago vacío (sonda nasogástrica)con colocación de una sonda de calibración de Faucher(32 F, diámetro de 12 mm). El anestesista introduce estetubo a lo largo de la curvatura menor, bajo controllaparoscópico. Luego es «empujado» hasta el píloro,para ser curvado en el estómago y «tensar» la curvamenor del estómago hacia arriba. Una pinza de Babcockmantiene en su lugar esta sonda de calibración, que esútil para obtener el canal de vaciamiento de la neobolsagástrica vertical. Esta maniobra es fundamental tambiénpara evitar cualquier deslizamiento de las paredesanterior y posterior del estómago durante la transfixióngástrica por el sedal perforador de la pinza de grapadoy sección circular. Los autores belgas [3, 6] utilizan unapinza específica que cuenta con un molde circular deprensión del tubo de calibración y dos pestañas redon-deadas que sirven de referencia para aplicar la pinzacircular a nivel de las paredes gástricas.

Cuando se hace la introducción subcostal derechadirectamente, a través de la pared abdominal, la pinzacircular discurre a través de la pars flaccida y se intro-duce directamente en la trascavidad de los epiplones.Este acceso se hace por encima del lóbulo caudado delhígado, por debajo de la vena gástrica izquierda (venacoronaria). No hay pérdida del neumoperitoneo si serealiza con anterioridad una bolsa de ajuste sobre la pielcon un hilo de nailon sólido. La pinza se deja en lapared abdominal hasta el final de la intervención. Seintroduce entera y en una funda de protección deplástico (funda de cámara, por ejemplo), y se desconectadentro del abdomen. El eje central del cuerpo de lapinza perfora al mismo tiempo las caras posterior yanterior del estómago. El papel de la pinza de Babcockes el de mantener en su lugar, durante esta interven-ción, el tubo de calibración, y evitar la «fuga» de lasparedes gástricas. Esta perforación se hace a 2-3 cm dela curvatura menor del estómago, y a 6-8 mm pordebajo del ángulo de His. La cabeza de la pinza seconecta entonces, y se hace el ajuste bajo control

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Figura 12. Colocación de los trocares operatorios para lagastroplastia vertical calibrada bajo laparoscopia. Variacionessegún los autores (a: Natalini, b: Azagra, c: Morino) que utilizanuna vía derecha para la creación de la ventana gastrogástrica. 1.Laparoscopio de 0 o 30° de 10 mm; 2. separador de hígado de5 o 10 mm; 3. pinza de prensión fenestrada de 5 mm; 4.instrumentos operatorios y pinzas de grapado y sección lineal de12 mm; 5. pinza de presentación y de tracción sobre el estómagode 5 mm; 6. incisión cutánea para el paso directo a través de lapared abdominal de la pinza circular o con colocación de untrocar de 33 mm.

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Figura 13. Posición de los trocares en nuestra técnica personal(cuatro trocares e introducción a la izquierda de la pinza degrapado circular).



laparoscópico directo. Se inspeccionan los collaretes degrapado. Esta primera maniobra corresponde a la reali-zación de una gastrotomía circular.

Tubulización gástrica (Fig. 14C)

A través del trocar de 15 mm, se introduce unagrapadora lineal mecánica de 4,5 cm de longitud a nivelde la gastrotomía hasta la ventana preparada a la alturadel ángulo de His. Se utilizan cartuchos tisulares (azules,con una altura de las grapas abiertas de 3,5 mm, overdes, con una altura de las grapas abiertas de4,8 mm). Deben liberarse algunos tractos fibrososretrogástricos que se extienden entre la cara posteriordel estómago y la cara anterior del páncreas. Hay queprocurar no hacer una plicatura de las paredes gástricascomenzando el grapado en la gastrotromía. De esta

forma se realiza una tubulización gástrica vertical, quese modela mediante el tubo de Faucher de 12 mm dediámetro. La línea de sección o grapado, y sólo en loreferente al neoestómago que está sometido al llenadopor la alimentación, puede reforzarse con una suturacontinua de hilo reabsorbible (tipo polidioxanona 3/0).Esta técnica puede servir para prevenir hemorragiassecundarias de las líneas de transección gástrica. La líneade grapado se inspecciona bajo laparoscopia, y se pruebasu hermeticidad mediante inyección de azul de meti-leno por el tubo de Faucher, cuyo extremo distal secoloca en el cardias, y con resección distal de la neo-bolsa gástrica con una pinza intestinal endoscópica. Seutilizan 20-30 ml de líquido para así valorar el volumende esta neobolsa, ya que por gravedad con un pacienteen una posición proclive extrema se rellena la bolsa que

6 cm

3 cm

A

Figura 14. Desarrollo de una gastroplastia vertical calibrada bajo lapa-roscopia según Mac Lean.A. Exposición de la región esofagogástrica y medidas de la gastroplastia.B. Creación de la gastrotomía circular por acceso subcostal derecho (parsflaccida y trascavidad de los epiplones). Una pinza de Babcok mantiene eltubo de calibración.C. Partición vertical del estómago con la ayuda de una grapadora lineal a lolargo del tubo de calibración colocado a lo largo de la curvatura menor delestómago.D. Calibración del neocardias con un material inextensible (mecha osilicona).E. Fijación del anillo a la grasa del epiplón menor.



va a distenderse. La hermeticidad se puede probarmediante una prueba con aire, inundando con suerofisiológico la zona de transección gástrica.

Esta intervención se asemeja a la gastroplastia deCollis utilizada en las plastias de alargamiento de losesófagos de Barreto para realizar una operaciónantirreflujo.

Calibración del «neocardias» (Fig. 14D)

La bolsa gástrica creada así se calibra en su extremodistal.

Esta intervención se realiza en principio con unabanda protésica sintética de 7 cm de longitud (paraobtener una circunferencia de 5 cm) y de 2 cm de alto.La sutura de esta banda se hace con dos o tres puntosde hilo no reabsorbible tipo poliéster 2/0. Se trata deuna prótesis de tejido no reabsorbible que está encontacto con la línea de sutura y sección gástrica.

En la actualidad se puede utilizar un anillo de silico-na [59] denominado LM Proring Band. Su diámetrointerno es de 15,7 mm. Existe otro anillo, Caligast(He-lioscopie, Vienne, Francia), de 16 mm. Estos anillosajustables se solidarizan al tejido graso de la curvaturamenor del estómago.

Se utilizan suturas intra o extracorporales, pero nuncase hace fijación a la pared gástrica. Las suturas abarcanla grasa del epiplón menor de la curvatura menor delestómago (Fig. 14E). Así se confecciona un neopíloropara retrasar el vaciamiento del estómago proximal.

El conjunto de estas maniobras se lleva a cabo man-teniendo en su lugar el tubo de calibración. La sondanasogástrica se retira al final de la intervención; no serealiza ninguna aspiración gástrica en el postoperatorio.La sonda gástrica en el postoperatorio favorece el reflujoácido y los vómitos, y deja un cardias abierto. Se puedecolocar un drenaje entre las líneas de grapas de labipartición gástrica.

Algunos autores [104] utilizan una banda de polipropi-leno, de polietileno siliconado, de PTFE de 2 mm degrosor, 1,5 cm de altura y 7-10 cm de longitud, marcadacada 5 cm por señales indelebles en las que se aplicauna grapadora que secciona y sutura la calibración.Otros autores han utilizado esfínteres artificiales oanillos modulables para calibrar este orificio [77]. Estoaumenta la tasa de estenosis del orificio de calibraciónun 27%.

Variantes técnicas

Gastroplastia vertical calibradalaparoscópica por vía izquierda

Se puede utilizar el emplazamiento del trocar de15 mm para introducir esta pinza de grapado si se eligeun acceso izquierdo [59] para confeccionar la ventanagástrica inicial. Personalmente, los autores utilizan unlazo que se introduce al mismo tiempo que la pinzacircular. Este lazo sirve para hacer tracción, con elpropósito de mantener en su lugar las paredes gástricasdespués de su perforación (Fig. 15). Si se introduce estapinza circular en el flanco izquierdo del abdomen,directamente a través de la piel, se utiliza el sitio deentrada del trocar de 15 mm, que se amplía aproxima-damente 1 cm, para colocarla así bajo control visualdirecto.

Gastroplastia vertical calibrada con técnica«antirreflujo» (Fig. 16)

Esta intervención se asemeja a la de la gastroplastiade Collis, utilizada en las plastias de alargamiento de losesófagos de Barrett para realizar una técnica antirreflujo.

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T2

A

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T4

T2

B

Figura 15. Gastroplastia vertical calibrada por vía subcostal izquierda y recursos técnicos.A. Un lazo mantiene el eje de perforación del cuerpo de la pinza circular que ha traspasado las dos paredes gástricas de forma simultánea.B. El estómago se coloca mediante una pinza de prensión durante el cierre de la pinza circular; en el curso de esta maniobra, el tubo decalibración se retira al cardias.

T3

Figura 16. Gastroplastia vertical calibrada bajo laparoscopia ytécnica antirreflujo (Niessen).



La tuberosidad mayor del estómago puede emplearseen caso de hernia de hiato o de reflujo gastroesofágicopara confeccionar una válvula antirreflujo después de lasección de los vasos cortos [27, 78].

No obstante, se advierte que hay que ser prudentedurante la partición vertical del estómago y usar bien eltúnel retrogástrico, sin seccionar los vasos contenidos enel epiplón menor de la curvatura menor, de los quedepende la adecuada vascularización del neoestómago.

Gastroplastia vertical calibradalaparoscópica sin ventana gástrica (Fig. 17)

Se han descrito otras dos modalidades de gastroplastiavertical calibrada laparoscópica sin gastrotomía. Laprimera es la denominada técnica de«Jovo» [47](Fig. 17A), en la que se utiliza una pinza GIAarticulada para seccionar el estómago desde el ángulo deHis hacia la zona de calibración. El mayor riesgo es lalesión esplénica.

Melissas utiliza una sección y resección del fondogástrico [73] (Fig. 17B), que hace aún más rápida laintervención quirúrgica.

Se ha descrito una intervención de gastroplastia sinanillo de calibración por laparotomía, que parece muyaplicable a la laparoscopia: se trata de la intervención deMagenstrasse y Mill (Fig. 17C), que consiste en hacer untubo gástrico largo después de realizar la gastrotomía. La

ventana gástrica se hace a nivel del antro, a 6 cm delpíloro. A continuación se confecciona un tubo gástricohasta el ángulo de His mediante grapados linealessucesivos con un tubo de calibración de 32 F, es decir,10 mm de diámetro.

Gastroplastia vertical calibrada «asistidamanualmente»

Algunos autores utilizan la misma técnica de confec-ción de la gastroplastia vertical con banda mediante

“ Reglas

Bajo laparoscopia, hay que ser fiel a los estándaresy las reglas dictadas por Mason [70].Se debe utilizar un anillo de 5 cm decircunferencia, cuya función consiste en estabilizarel orificio de vaciamiento del neoestómago sinproducir obstrucción.Hasta la fecha, el polipropileno parecía ser elmaterial de elección, pero el desarrollo de unanillo de silicona puede ser una evoluciónaplicable a esta técnica. Se trata de un anilloajustable, atraumático, y que debería rodearse deuna cubierta protectora y estabilizadora, como losanillos ajustables actuales. Eso podría evitar elriesgo de erosión o de incrustación en la paredgástrica; además, reduce el tiempo deintervención final (calibración) y fundamental deesta operación de resección gástrica. Sudeformabilidad permite la alimentación sin unalimitación real en comparación con sistemascomo el polipropileno, que son más rígidos yesclerosan la zona distal del neoestómago. Setrata también de un criterio fundamental pararealizar una ablación fácil de este anillo en caso denecesidad (evitando las gastrectomías totales).También se puede destacar, desde el punto devista práctico, que en casos de estenosis (5 casosen 95 pacientes) del neopíloro, siempre se hapodido lograr una dilatación eficaz utilizandoglobos de 18 mm y con dos sesiones en unintervalo de 3 meses.No obstante, hasta la fecha no se ha realizadoningún estudio en el que se comparen dosmateriales, como una banda de tejido sintético yotra de silicona.El diámetro ideal del anillo sería de 5,5 o 6 mm,mejor que el propuesto por Mason.

T3

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A

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T4

T2

B

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C

Figura 17. Gastroplastia vertical calibrada bajo laparoscopiasin ventana gástrica o calibración.A. Técnica denominada de «Jovo» con partición vertical a partirdel ángulo de His.B. Resección del fondo gástrico (Melissas).C. Gastroplastia vertical bajo laparoscopia sin calibración delneocardias (Magenstrasse y Mill).



laparoscopia, pero «ayudada por una mano intraabdo-minal». El cirujano se coloca siempre entre las piernasdel paciente y usa además su mano izquierda, introdu-cida en el abdomen a través de un guante laparoscópi-co [10, 39]. Se colocan dos o tres trocares (Fig. 18) en elhemiabdomen izquierdo, como hemos descrito para lalaparoscopia. El ayudante, que se sitúa a la izquierda delpaciente, sostiene la cámara. Este orificio quirúrgicosuplementario permite hacer las manipulaciones opera-torias precisas y aporta sensaciones táctiles. El períodode aprendizaje sería también más breve que con lalaparoscopia. Sin embargo, es difícil demostrar unamejoría técnica fundamental en comparación con el usodel acceso laparoscópico total o con la realización de lagastroplastia vertical calibrada sólo por minilaparotomía.El tiempo que dura la intervención o la hospitalizaciónes similar.

El acceso laparoscópico disminuye la incidencia desepsis de origen parietal y de eventraciones. Tienemejores resultados en lo que respecta a la funciónrespiratoria postoperatoria en comparación con lalaparotomía.

Comentarios y análisisde las complicaciones

Algunas observaciones

Esta técnica laparoscópica de la gastroplastia verticalcalibrada tiene una reproducibilidad perfecta, y permiti-ría obtener a largo plazo los mismos resultados que conla cirugía abierta [82]. Los resultados a partir del terceraño serían incluso mejores que con la laparotomía. Lamayor parte de los resultados ha sido presentada porautores europeos. No se debe realizar en pacientes«hiperobesos». En cuanto al IMC, un límite superior de55 kg/m2 [85] parece ser ideal para realizarla con totalseguridad, y en un período operatorio corto, de unos60 minutos. Se puede realizar esta intervención comolas anuloplastias, es decir, con cuatro o cinco trocares.

El uso de una vía de acceso izquierda «polivalente»facilita la realización de la ventana gástrica y de lapartición vertical con total seguridad. «Economiza» lapared del paciente y evita las dificultades de introduc-ción de la pinza de grapado circular en caso de quehaya un gran hígado esteatósico. La aparición en elmercado de anillos de calibración de silicona y ajusta-bles reduce el tiempo de la intervención, y permiterespetar los criterios establecidos por Mason para realizarla gastroplastia vertical calibrada.

El diámetro del orificio de vaciamiento es un factordeterminante del éxito de la intervención.

Por el contrario, no se ha encontrado una relaciónentre este diámetro, el volumen de la bolsa gástrica y latasa de reintervención.

También es necesario contar con una experiencia amás largo plazo en esta estrategia laparoscópica de lagastroplastia vertical calibrada para poder precisar suinterés dentro de las opciones terapéuticas de la cirugíabariátrica. Ya se han confirmado resultados muy favora-bles. Los pacientes europeos con obesidad mórbidaresponden mejor a las intervenciones de gastroplastiaque los americanos [24].

Postoperatorio y descripciónde las complicaciones

El control y los consejos dietéticos son iguales a losde los cerclajes gástricos.

Se calcula que el tiempo medio de la operación es de1-4 horas. El tiempo quirúrgico difícil es la creación contotal seguridad de la ventana gastrogástrica. La mayoríade los autores introduce por la derecha la pinza circularnecesaria para realizarla. La duración de la hospitaliza-ción es de 1-4 días. La tasa de conversión va del 1 al12%.

La tasa media de muertes postoperatorias precoces esdel 0,31% (0-1,7%). La embolia pulmonar es la causaprincipal de mortalidad.

Se han descrito complicaciones per y postoperatoriasprecoces (generales y específicas), como las fugas en lalíneas de grapado (0-1,5%), los abscesos subfrénicos(0-2%), la transección y el grapado accidental de lasonda gástrica, así como la migración intratorácica de lagastroplastia vertical calibrada. No obstante, merece lapena destacar algunos puntos técnicos. La sección delestómago produce una supresión de las fístulas gastro-gástricas, originando una recuperación de peso y larepermeabilización de la línea de grapas (12,1%) que seproducían en las técnicas originales descritas por Mason.Las fístulas postoperatorias se tratan médica (drenajepercutáneo) o quirúrgicamente [6]. No hay que dejar lasdos líneas de sutura o sección y grapado en contacto, yel epiplón puede representar una pantalla para larepermeabilización gástrica. Se ha de precisar que existeotra complicación peroperatoria, aunque rara (la perfo-ración gástrica), que exige la conversión en laparotomía(1,8%).

A diferencia de los cortocircuitos (bypass) gástricos, elestómago distal sigue siendo explorable y accesible a lafibroendoscopia digestiva alta. Se ha descrito la apari-ción de cánceres después de la gastroplastia verticalcalibrada [84], aunque no se ha evidenciado ningunarelación causal.

El volumen de la bolsa gástrica estándar para obtenerun buen resultado funcional y ponderal es de25-40 ml [71]. Produce un buen efecto sobre la saciedad,sin causar disfagia (por extensión esofágica de una bolsagástrica demasiado pequeña). La creación de una bolsavertical corresponde a un canal corto (4-5 cm) y estre-cho (diámetro de 10-12 mm). Según la ley de Laplace,tal conformación de la neobolsa gástrica está menosexpuesta al riesgo de dilatación y a los trastornos devaciamiento. La intervención de partición gástricatambién es reversible. Basta con retirar el materialprotésico de calibración de la gastroplastia con bandacon reconstrucción de la cavidad gástrica o sin ella. Estematerial puede incrustarse a veces en la pared, sobretodo en el caso de la prótesis sintética. Se estima que latasa de erosión va del 0,6 al 24% (media de 2,7%) [6]. Eltejido protésico que se suele utilizar es maleable, semueve con la pared gástrica y así puede penetrar en laluz del estómago. Esto se traduce en la endoscopia porulceraciones marginales de la bolsa gástrica. Estascomplicaciones quizá puedan evitarse con el uso de

12

7,5 cm

Figura 18. Gastroplastia vertical calibrada asistida «manual-mente». Minilaparotomía para la mano «no dominante» delcirujano.



anillos de silicona. Algunos autores interponen elepiplón mayor a nivel de las líneas de sutura y grapadode la partición gástrica. Esta maniobra origina dificulta-des de disección en caso de que se precise la reinterven-ción. Un anillo de calibración de 5 cm de diámetrotiene un tamaño suficiente para todos los enfermos [104].El anillo se hace para estabilizar el orificio de vacia-miento de la plastia gástrica, y su modularidad no esútil para producir una pérdida de peso. Esta caracterís-tica daría lugar a la obstrucción o estenosis (incidenciadel 0-2%) frecuente del orificio de calibración en lasgastroplastias por laparotomía. A veces es dilatable, perocasi siempre se precisa cirugía por laparotomía [6], yposiblemente una gastrectomía total (o un cortocircuitogastroyeyunal).

La gastroplastia vertical calibrada no agrava el reflujogastroesofágico [78], mientras que la presencia de unahernia de hiato o de trastornos motores del esófago seasocia mucho a las reintervenciones por migración delanillo o dilatación de la bolsa gástrica.

En caso de litiasis sintomática, la colecistectomíapuede asociarse a la gastroplastia vertical calibrada bajolaparoscopia sin riesgo séptico asociado. Una complica-ción tardía de la gastroplastia vertical calibrada es lacolelitiasis, que constituye una causa de reintervenciónpor colecistitis aguda.

Hay que señalar también que la tasa de complicacio-nes intra y postoperatorias precoces es mucho mayor enlos enfermos en los que se ha producido antes unfracaso de la anuloplastia [6].

La gastroplastia vertical calibrada aún suscita elinterés de los cirujanos europeos [64], más que enEstados Unidos, donde la intervención que más sepractica es el cortocircuito gástrico [13, 15, 36, 109, 110] (osus variantes) para obesos que siguen alimentándosesobre todo a base de dulces.

En un estudio reciente [67] de seguimiento a largoplazo (>5 años) de las gastroplastias verticales calibradasrealizadas bajo laparotomía, incluso aunque se produz-can vómitos frecuentes, los enfermos no se quejan deello y están satisfechos siempre que exista un buenresultado en lo que respecta a la pérdida de peso [96].

La pérdida del exceso de peso a menudo supera el60% [3, 55, 63].

Hoy en día han aparecido publicaciones [38, 56, 66]

sobre el estado de las reintervenciones para la transfor-mación de la gastroplastia vertical calibrada en cortocir-cuito gástrico. Las dos razones esenciales de esta

elección son la pérdida de peso insuficiente (o larecuperación del peso) o el reflujo gastroesofágico conesofagitis grave.

■ Cortocircuito gástrico(«by pass» gástrico) con asaen Y de Roux bajo laparoscopia

GeneralidadesEl cortocircuito gástrico se ha convertido en la actua-

lidad para muchos autores en la intervención de refe-rencia del tratamiento quirúrgico de la obesidadmórbida [2, 13, 19, 34, 36, 106]. En 1993, Wittgrove yClark [119] en Estados Unidos, y Lonroth [64] en Europa,en 1996, fueron los primeros en practicar esta interven-ción bajo laparoscopia. Gagner [38] e Higa [42] handesarrollado recursos técnicos diferentes. En cualquiercaso, el cortocircuito gástrico bajo laparoscopia es unprocedimiento más difícil de realizar que las interven-ciones de restricción gástrica «puras», pues hay querealizar suturas en el estómago proximal, en situaciónalta [111]. A ello se añade la dificultad y las imperfeccio-nes de la medición del intestino [45] bajo laparoscopia;éste es un punto esencial de las críticas y discordanciasrespecto a la eficacia del cortocircuito gastroyeyunal.Dicha intervención está más indicada en los pacientesque comen muchos dulces, los obesos compulsivos y encaso de reflujo gastroesofágico complicado con esofagitisgrave. Se utiliza como segunda opción en caso defracaso de las intervenciones de restricción gástrica.

Se trata de una intervención que a fecha de hoy sólodebería reservarse como primera opción a los enfermos«hiperobesos» (IMC ≥ 50 kg/m2).

La mayoría de las series tiene un seguimiento inferiora 2 años, pero demuestra una pérdida del 62-77% delexceso de peso.

Los cortocircuitos gástricos conllevan una malabsor-ción intestinal, y el cirujano debe conocer las cuestionesesenciales de la fisiopatología de los fenómenos induci-dos por la modificación del circuito alimentario queconduce al adelgazamiento. Puesto que puede producirtrastornos nutricionales graves (o fracaso terapéutico), eluso del cortocircuito gástrico bajo laparoscopia tambiéndebe ofrecer la posibilidad de reversibilidad. ¿Quésolución técnica se puede considerar entonces? Seintentará responder a estas cuestiones prácticas.

Fisiopatología del cortocircuitogástrico [60]

Esquemáticamente, hay que crear una bolsa gástricaproximal donde lleguen los alimentos. Ésta se une alyeyuno a través de una anastomosis gastroyeyunal conasa en Y de Roux.

Bolsa gástrica proximalEl objetivo de la reducción gástrica consiste en

minimizar la ingesta alimentaria. La distensión de la

Las complicaciones más comunes son el reflujogastroesofágico (16%) y los vómitos (21%).

▲ Advertencia

Sin embargo, hay que ser prudente para practicaruna gastroplastia vertical calibrada bajolaparoscopia en caso de esofagitis grave.Puede aparecer cáncer (adenocarcinomas oschwannomas) [88] en la zona de la bolsa gástricade las gastroplastias, aunque no es posibleestablecer una relación causal.

En cuanto a la elección del paciente, hay queinsistir en que se debe informar de forma clara yapropiada del riesgo de esta intervención decirugía digestiva, compleja en comparación con elbeneficio previsto en lo referente a la pérdida depeso [11].



bolsa causará sensación de saciedad, dependiente delnervio vago y de la liberación de enterocininas. Seproduce una «hiperplasia» de la bolsa gástrica pordesviación de su función normal. En general se estabi-liza la dilatación de la bolsa gástrica después delsegundo año (90-300 ml) en los cortocircuitos gástricos;en principio, la bolsa se crea verticalmente, con unvolumen de 20-30 ml. Se ha demostrado que una bolsagástrica puede llegar a 180 ml y puede ser siemprefuncional [13]. El diámetro del orificio de vaciamiento(12,3 mm de diámetro), creado con una pinza circularde 21 mm o mediante sutura manual [42], también varíacon el tiempo. Como resultado, el orificio se dilata2-10 años después. Para limitar esto, se propone lacolocación de un anillo de calibración de polietilenosiliconado, de silicona, o la aponeurosis posterior de losmúsculos de la pared anterior del abdomen [13, 35].

Configuración elemental del asa en Yde Roux en cirugía bariátrica

Al igual que la «Y» mayúscula, el cortocircuito gás-trico tiene tres segmentos intestinales que confluyen enun punto central, que es una enteroenterostomía(Fig. 19).

Una de las dos asas de la Y corresponde al paso de losalimentos y de la saliva desde la bolsa gástrica proximala través de una «boca» u orificio de gastroenterostomíahacia la anastomosis al pie del asa. Es el asa alimentariaeferente.

El segundo segmento superior de la Y es el asa bilio-pancreática aferente. Constituye el segmento «derivado»en el que los alimentos no entran en contacto con lamucosa digestiva.

Papel de cada segmento del asa en Yde Roux [15]

La denominada asa «alimentaria» es un conducto quelleva el alimento ingerido hacia el asa común. Entonceslos alimentos entran en contacto con los jugosdigestivos.

El asa «biliopancreática» es el lugar al que se trans-porta la mayoría de los jugos digestivos. Corresponde alcortocircuito propiamente dicho, y su mucosa no estáexpuesta a los alimentos ingeridos, de ahí que se pro-duzca una malabsorción sobre todo de grasas. Esta asano es «ciega» ni está excluida, ya que es «lavada»constantemente por las secreciones gástricas ybiliopancreáticas.

El asa «común» absorbe la mayoría de los nutrientesingeridos y preserva la circulación enterohepática de lassales biliares y las grasas.

Para optimizar los factores predictivos de una pérdidade peso en caso de cortocircuito gástrico habría queconocer también la motricidad gastrointestinal; lacapacidad de absorción de la mucosa intestinal y eldescubrimiento de hormonas de control del apetitocomplican aún más este esquema.

Conclusiones

El mecanismo de acción del cortocircuito gástricopuede parecer simple si no se considera el aspecto«mecánico».

El síndrome de evacuación gástrica rápida (dumping)es un fenómeno que interviene aquí en el control delcomportamiento alimentario, sobre todo en aquellospacientes cuya dieta incluye muchos dulces. Producegran malestar posprandial. Además, después del corto-circuito gástrico, algunos pacientes sufren intolerancia ala lactosa, y su pérdida de peso es superior.

El cortocircuito gástrico es una técnica que recurre auna restricción y a diferentes grados de malabsorción.Por eso, la tasa de complicaciones metabólicas puede sermás elevada que con la gastroplastia.

En la actualidad no se conocen totalmente los meca-nismos de acción del cortocircuito gástrico.

Una nueva hormona [24], descubierta en 1999 porinvestigadores japoneses y denominada grelina, desem-peña una función en el control del apetito. El genhumano de este péptido se sitúa en el cromosoma 3. Laproducen sobre todo las células del fondo gástrico. Suacción es la regulación de los aportes energéticos, en el

1

2

3

Figura 19. Configuración elemental del asa en Y de Roux parael cortocircuito gástrico. 1. Asa biliopancreática; 2. asa alimenta-ria eferente; 3. asa común.

“ Puntualización

La bolsa gástrica desempeña un papel derestricción. Como contrapartida, el efecto dereducción de la velocidad de vaciamiento no tieneque ser idéntico al de las gastroplastias, incluso sila anastomosis gastroyeyunal es calibrada.La anastomosis gastroduodenal desempeñaríauna función en la saciedad, pero sobre todoinfluye la llegada de alimentos sólidos al intestinodelgado por activación de los mecanorreceptoresintestinales.Dos hormonas descubiertas hace poco (grelina ypéptido YY) estarían implicadas en la regulacióndel apetito e influirían en los efectos delcortocircuito gástrico.



aumento de peso y en el cerebro, controlando el ape-tito. De ese modo aumenta la masa grasa, a diferenciade la leptina secretada por los adipocitos.

El cortocircuito gástrico es una derivación gastroye-yunal cuya realización presenta múltiples dificultadestécnicas. El acceso al estómago, al menos en su partealta, es muy complicado en las personas obesas, de ahíel riesgo de fístula anastomótica grave.

Su realización bajo laparoscopia sigue siendo undesafío, incluso en manos de los cirujanos más experi-mentados. Lo razonable es no realizarla de entrada enenfermos cuyo IMC sea >60 kg/m2, debido a la gran tasade complicaciones quirúrgicas en comparación con lacirugía por laparotomía [48].

A continuación se describe los procedimientos actua-les de cortocircuito gástrico por laparoscopia, suscomplicaciones y las posibles soluciones utilizadas parala reproducibilidad perfecta de la técnica.

Principales técnicas de cortocircuitogástrico

Siempre hay que tener las mismas precauciones parala creación del neumoperitoneo y la colocación de lostrocares.

De modo esquemático, la construcción del montajequirúrgico se hace según una secuencia bien establecidae idéntica a la utilizada por laparotomía para obtener losmismos resultados en lo que respecta a la pérdida depeso.

El cirujano se coloca por lo general a la derecha delpaciente o entre sus piernas (posición francesa). Elayudante suele situarse a la izquierda (o a cada lado delpaciente cuando hay dos ayudantes).

Anatomía del montaje

Aunque no se ha aclarado por completo el meca-nismo de la pérdida de peso después del cortocircuitogástrico, en su confección se recurre a las descripcionesde Catlin, modificadas por Wittegrove y Schauer [93, 119].

Posición del paciente y colocaciónde los trocares

No hay reglas establecidas para la implantación de lostrocares.

Lo esencial es tener un acceso simultáneo al intestinodelgado y al estómago.

El número de trocares (10-12 mm de preferencia porsu polivalencia) suele ser de cinco o seis (Fig. 20A, B),

pero puede llegar hasta ocho o nueve (Fig. 20C), segúnlos autores [42, 86, 111]. De esta forma se puede variar laposición de la cámara y de los instrumentos, ya que loslugares operatorios serán múltiples. El cirujano puede

Después de una anastomosis gastroyeyunal(cortocircuito gástrico), la concentración degrelina cae, los pacientes pierden el apetito y seproduce el adelgazamiento. El control farmaco-lógico de esta hormona podría favorecer a largoplazo la eficacia de la cirugía bariátrica.

Se debe indicar de forma clara al paciente laposibilidad de conversión en «cirugía abierta»antes de la intervención, mucho más que en lacirugía de restricción gástrica «pura».

A

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2

3 45

6

1

2

34

5

B

Figura 20. Cortocircuito gástrico (CCG) e implantación de lostrocares según diferentes autores.A. Cortocircuito gástrico según Parini.B. Cortocircuito gástrico según Higa.C. Cortocircuito gástrico según Gagner o Lonröth.

Se hace una bolsa gástrica de 20-30 ml, proximal,cerca de la curvatura menor vertical con unaexclusión del fondo; el asa en Y de Roux es de 75-150 cm, según el IMC. Esta longitud permiteevitar cualquier reflujo e iniciar la malabsorción.Para su confección es preciso dividir el yeyunoproximal al ligamento de Treitz (20-50 cm). Lagastroyeyunostomía se hace mediante suturamanual sobre una sonda 33 F, o mediante unagrapadora mecánica (circular o lineal).



desplazarse alrededor del enfermo o mantenerse entresus miembros inferiores, dependiendo de la zona opera-toria que se deba abordar.

Técnica del cortocircuito gástrico bajolaparoscopia (Fig. 21)

En esta exposición se presenta la técnica que empleanlos autores de este fascículo. Ésta es fruto del análisisdescriptivo de los procedimientos actuales del cortocir-cuito gástrico bajo laparoscopia, sus complicaciones ylas posibles soluciones utilizadas para una perfectareproducibilidad de la técnica.

El cortocircuito gástrico se ha convertido en unaherramienta indispensable cuando se realiza la cirugíade la obesidad mórbida, debido al número creciente depacientes que consultan por los fracasos o las complica-ciones de las gastroplastias.

De hecho, esta intervención es una suma de técnicaslaparoscópicas (cirugía gástrica e intestinal, anastomosisviscerales, uso de suturas mecánicas y manuales) con losque debería contar cualquier médico que realice lacirugía visceral digestiva bajo laparoscopia.

¿Cómo se realiza un cortocircuito gástrico bajolaparoscopia?

Siempre hay que tener las mismas precauciones parala creación del neumoperitoneo y para la colocación delos trocares.

Posición del paciente y colocación de los trocaresEn principio se coloca al paciente en decúbito supino,

con los miembros inferiores en abducción; se le preparay coloca en posición proclive de 30°, como en lasgastroplastias o en la cirugía del reflujo gastroesofágico.Hay que contar con una mesa específica para cirugíabariátrica, orientable, algo fundamental para conseguircampos de visión perfectos. La mesa de quirófano esmóvil, con tracción electromecánica, y cuenta con unabandeja modulable. Un sistema rígido de conexionespermite una configuración variable, con componentesmodulares. Se necesitan simultáneamente dos posicio-nes: una en Trendelenburg a 30°, con declive de 15°hacia la derecha del paciente, y después una posiciónproclive de 20-30° (menos acentuada que en lasgastroplastias).

El monitor de vídeo se coloca a la altura del hombroizquierdo del paciente.

Veinticuatro horas antes, el paciente no toma líquidospara preparar el intestino; éste también puede prepararsemediante polietilenglicol, algo que los autores hacen deforma sistemática (2-3 litros).

No hay reglas establecidas para la implantación de lostrocares.

Lo esencial es tener un acceso simultáneo al intestinodelgado y al estómago.

Sólo utilizamos cinco trocares (preferentemente de10-12 mm, por su polivalencia), pero esta cifra puedellegar a ocho o nueve, según los autores. La implanta-ción de los trocares se representa de forma esquemáticaen la Figura 20A. Damos preferencia al hemiabdomenderecho (Fig. 21A). De esta forma, la cámara se man-tiene en el mismo sitio durante toda la intervención. El

cirujano se coloca en un primer tiempo a la derecha delpaciente, y después entre sus piernas (posición francesa).El ayudante siempre se coloca a la derecha del paciente.

El instrumental consta de un par de tijeras rotativasque permiten la coagulación, tres pinzas fenestradas deprensión atraumáticas, una pinza de ramas finas y ungancho para hacer una coagulación monopolar precisa,un portaagujas acodado de 5 mm, dos retractores de5 mm, uno de tipo palpador flexible y un separadorarticulado de tipo Genzyme o en abanico. Para laspinzas de sección y grapado lineal, empleamos elsistema Endo GIA Universal con cargadores de usoúnico Roticulator, o Tyco Healthcare o Ethicon Ets Flex.

Desde el punto de vista práctico, se notará que en lospacientes «hiperobesos» (IMC >50 kg/m2) el ombligo se«desliza» hacia abajo con el pliegue del vientre enalforjas que caracteriza su morfología. El emplazamientoteórico que ha de representarse en el paciente corres-ponde de hecho al punto medio de una línea trazadaentre las dos espinas ilíacas anterosuperiores.

Técnica de cortocircuito gástrico, inspirada en la quepractica Higa

Se ha optado por utilizar modificaciones técnicassobre la base de la confección del cortocircuito gástricodescrita por Higa [42], ya que se trata de un procedi-miento simple, reproducible y eficaz. El monitor devídeo se sitúa por encima y a la izquierda del paciente.El hígado es un órgano cuyo grosor o consistenciavarían, y de ello depende la vía de acceso infrahepáticao suprahepática que se debe utilizar. A veces hay quelisar el ligamento triangular hepático para bajarlo yluxarlo hacia la derecha con el fin de separar la regiónesofagogástrica. Entonces hay que desconfiar de lacompresión parenquimatosa prolongada, que puedecausar una trombocitopenia asociada a una elevación delas enzimas hepatocelulares (transaminasas). En general,basta con un solo separador de 5 mm, que se coloca enposición subxifoidea, a la izquierda del ligamentoredondo del hígado. Para mantenerlo es útil un separa-dor autoestático (brazo Martin).

La intervención se desarrolla según los tiempossiguientes.

Creación del asa en Y. Los autores creen que es mejorcomenzar por esta maniobra, ya que siempre es másfácil confeccionar un tubo gástrico largo que rehacer unasa en Y demasiado corta.

En esta técnica se emplea la posición de Trendelen-burg a 25-30° para descubrir el ángulo duodenoyeyunal

Desde el punto de vista práctico, en los pacientes«hiperobesos» se notará que el ombligo se«desliza» hacia abajo con el pliegue del vientre en«alforja» que caracteriza su morfología. Elemplazamiento teórico que ha de representarseen el paciente corresponde de hecho al puntomedio de una línea que une las dos espinas ilíacasanterosuperiores.

▲ Atención

Antes de seccionar el tubo digestivo paraconfeccionar el asa en Y, hay que asegurarse deascender el intestino proximal por delante delcolon. El punto más accesible del intestinodelgado se puede marcar mediante un hilo desutura o una marca de coagulación. Esta maniobraes muy útil si se decide realizar un montaje de «asaen omega», según Lonröth [64]. Se han de valorarel grosor y el peso del mesenterio, que debeascender. Éste se halla sometido a traccionesdurante las manipulaciones laparoscópicas, conriesgo de desgarro y hemorragia. Por ello, la «vía»más corta puede ser la transmesocólica, más quela precólica.

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(Fig. 21B1), pues hay que desplazar el epiplón mayor,que a menudo está pletórico y pesa mucho por la grasa,sobre todo en los varones. El ligamento de Treitz a vecesse visualiza a través del ligamento gastrocólico y delmesocolon transverso. El acceso se realiza por la trasca-vidad de los epiplones de arriba hacia abajo, después dela abertura, mediante sección, del ligamento gastrocó-lico. Este recurso es útil en caso de cirugía inframesocó-lica o pélvica anterior, que produce adherenciaspostoperatorias. El ascenso del intestino delgado, amenudo con adherencias, tropieza con el mismo pro-blema, y es preciso realizar una lisis preliminar de lasmismas, que a veces consume bastante tiempo. En este

tiempo quirúrgico, el epiplón menor se retrae hacia laderecha mediante el separador del hígado (trocar n.° 5),descendido a una situación inframesocólica bajo controlendoscópico. Se utiliza un segundo separador, que secoloca en el trocar n.° 4; por su superficie en marco,separa fácilmente el epiplón mayor y el colon trans-verso. Estos dos separadores y la posición de la mesa deoperaciones exponen mucho la región del ánguloduodenoyeyunal. El yeyuno proximal se secciona50-70 cm distalmente al ligamento de Treitz. Se mide elintestino con una lazada azul de algodón estéril(Fig. 21B2) y la sección se hace con una grapadora lineal(cargadores vasculares blancos de 4,5 cm de longitud y

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Figura 21. Cortocircuito gástrico bajo laparoscopia (técnica del autor).A. Disposición de los cinco trocares operatorios y posición del cirujano (A). El ayudante (B) se mantiene a la derecha y sólo manipula laóptica de 30°.B1. Exposición del ángulo duodenoyeyunal.B2. Medida del yeyuno con un cordón.C. Realización de la anastomosis al pie del asa en Y de Roux y cierre de las brechas mesentéricas.



grapas de 2,5 mm). El intestino se estira entre las pinzasfenestradas para medirlo; con cada maniobra de medi-ción, una pinza mantiene en su lugar la pared delyeyuno y la lazada, mientras que la otra lo expone enel sentido del peristaltismo. A menudo se secciona elmesenterio utilizando la misma pinza lineal (cargadoresvasculares), mediante un bisturí de ultrasonidos (Ultra-cision, Ethicon) o Ligasure (Tyco). Para evitar cualquierconfusión entre los dos segmentos del tubo digestivo, secoloca un clip de titanio sobre la franja de sección-grapado del asa yeyunal proximal. La medida del asayeyunal distal que se sube hacia el estómago se mide dela misma forma. Su longitud es de 100-150 cm, segúnel IMC. La yeyunoyeyunostomía laterolateral se realizade manera mecánica (pinza mecánica GIA endoscópica),también mediante cargadores vasculares, mientras quelas enterotomías se suturan de modo manual, haciendodos hemisuturas continuas de hilo reabsorbible (tipopolidioxanona 3/0) para no estenosar la anastomosis.Las brechas mesentéricas se cierran y suturan siemprecon hilo no reabsorbible (de tipo poliéster 2/0[Fig. 21C]).

Hay que cerrar (Fig. 20C) la ventana mesentérica dela anastomosis del pie del asa en Y, y también el espaciode Peterson entre el mesocolon transverso y el mesen-terio del asa alimentaria que se va a subir.

Confección de la bolsa gástrica. Al proceder así, lapreparación del asa en Y permite un ascenso antecólicofácil. El epiplón mayor puede seccionarse verticalmentecon las pinzas endoscópicas GIA (o con otro método) o

no, según la corpulencia, para facilitar el paso precólico.Si se elige la otra vía, la retrocólica, el mesocolontransverso se abre 2 cm por encima del ligamento deTreitz en una zona avascular. La disección se hace acontinuación por hundimiento de los tejidos, con ayudade una pinza atraumática o con un gancho, hasta latrascavidad de los epiplones por encima de la caraanterior del páncreas, y entonces se alcanza la caraanterior o posterior del estómago. El ascenso de esta asayeyunal es guiado por el cirujano, que permanecesituado a la derecha del paciente, utilizando pinzasfenestradas (trocares n° 2 y n° 3), tirando de la franja desección y grapado (Fig. 21C). Esta asa de intestinodelgado se deja en espera en la zona supramesocólica, yse mantiene en su lugar mediante una pinza fenestradaque ocupa el trocar n° 3.

La disección del hiato esofágico resulta complicada enlos pacientes «hiperobesos» y en los varones, en con-creto debido a la sobrecarga grasa. El cirujano se colocaahora entre los miembros inferiores del paciente pararealizar esta técnica. El ligamento frenogástrico sehunde, con localización y desnudación del pilar

Las suturas a nivel de las ventanas mesentéricassólo se realizan después de ascender el intestinodelgado a la zona supramesocólica para no limitarsu tracción hacia la bolsa gástrica.

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Figura 21. (Continuación) Cortocircuito gástrico bajo laparoscopia (técnica del autor).D. Ascenso del asa yeyunal eferente alimentaria en situación precólica después de la sección del epiplón mayor.E. Creación de la bolsa gástrica vertical calibrada sobre un tubo de Faucher 34 F.F. Anastomosis gastroyeyunal antegástrica terminolateral calibrada sobre un tubo de Faucher 34 F.

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izquierdo del diafragma. La bolsa gástrica (Fig. 21E) seprepara mediante aplicaciones sucesivas de pinzaslineales GIA endoscópicas de 4,5 cm con grapas de3,5 mm (en general, cuatro cargadores azules). Seconfecciona a partir de la curvatura menor, por encimade la pata de ganso; se inicia horizontalmente, a 6-7 cmpor debajo del cardias, y después de forma vertical, a lolargo del tubo de calibración, hasta el ángulo de His. Elanestesista debe velar por retirar parcialmente este tubode calibración para que no se interponga entre las ramasde la pinza mecánica durante la primera aplicación.

Se preservan el nervio vago y la arcada vascular de lacurvatura menor haciendo una disección prudente encontacto con la pared gástrica para penetrar en latrascavidad de los epiplones. Por lo general, para conse-guir una «gastroplastia» de 20-30 ml, se requieren unaaplicación transversal y tres verticales.

Gastroyeyunostomía o cortocircuito propiamentedicho (Fig. 21F). La anastomosis entre el yeyuno y elestómago se hace después de volver a colocar el retrac-tor del hígado que separa ampliamente el lóbuloizquierdo y carga el ligamento redondo. Esta maniobraexpone bien la región, y permite que el ayudantecoloque la cámara sin sufrir la molestia de la grasa deeste último. Es preferible mantener para el asa yeyunaluna posición anterior sobre el antro gástrico.

El cirujano se coloca ahora entre los miembros infe-riores del enfermo. Esta anastomosis es terminolateral y«manual», con suturas continuas de polidioxanona2/0 o cualquier otro hilo reabsorbible. Para facilitar estamaniobra, se suspende primero el asa yeyunal mediantedos puntos de fijación de hilo no reabsorbible 2/0 sobrela línea de grapado de la gastroplastia, adosando su caraseromuscular. Hay que controlar que durante el ascensono se produzca una torsión del mesenterio. Se hacendos enterotomías: la primera sobre el borde antimesen-térico del yeyuno, 2-3 cm después de su zona de sec-ción; la segunda sobre la sección horizontal de la bolsagástrica. La gastroyeyunostomía se calibra mediante eltubo de calibración (34 F), que es empujado por elanestesista hacia el asa yeyunal alimentaria bajo controlvisual laparoscópico antes del cierre de la cara anteriorde la anastomosis. El diámetro de la anastomosis es de12-14 mm. En todos los casos, se efectúa una prueba dehermeticidad de la anastomosis gastroyeyunal utilizando150 ml de azul de metileno. Se coloca una pinza intes-tinal 5 cm por debajo de la zona de anastomosis, lo quepermite ocluir el intestino durante dicha prueba.

Un drenaje de Vankemmel flexible se coloca al finalde la intervención, bajo la zona de anastomosis gastro-yeyunal, y se exterioriza mediante el trocar n° 2. Semantiene durante 4 días.

Esta técnica fue descrita por Higa et al [42, 43], que hanoperado a más de 1.000 pacientes desde febrero de1998. Esta serie es la más significativa de todas laspublicadas hasta la fecha; la intervención siempre larealiza el mismo equipo, a veces en una hora.

Los autores de este artículo utilizan los principios deeste procedimiento porque es relativamente fácil derealizar por un solo cirujano y un ayudante.

El uso racional de cinco trocares permite siemprerealizar el montaje del cortocircuito gástrico en untiempo (que comprende la colocación del paciente enuna media de 30 minutos) de 150 minutos por términomedio en una serie de 72 pacientes. Los tiempos quirúr-gicos más largos son los de las intervenciones desegunda intención.

Variantes y precisiones técnicas para la realizaciónde las distintas etapas de un cortocircuito gástricobajo laparotomía

Bolsa gástrica proximal. La partición gástrica sindivisión produce a menudo una fístula gastrogástrica,

con el consiguiente fracaso en lo que respecta al adel-gazamiento. El uso de una bolsa construida en lacurvatura menor permite evitar la dilatación, ya que lapared gástrica es menos elástica aquí. La bolsa gástricadebe ser lo más pequeña posible (15-30 ml). Una bolsapequeña que se dilata (esto ocurre en el 100% de loscasos) sigue siendo, pese a todo, pequeña. Su medidapuede hacerse en la cara anterior gástrica (regla flexible)o mediante calibración con un globo intragástrico (elmismo que se utiliza para las gastroplastias horizontalesmediante un anillo modulable).

Hay que respetar los nervios de Latarjet a nivel de lacurvatura menor y mantenerse a distancia de la vascu-larización gastrohepática izquierda para penetrar en latrascavidad de los epiplones.

La transección gástrica crea una bolsa en forma depalo de hockey, partiendo de la curvatura menor, con elfin de llegar al ángulo de His, para lo que se precisa laabertura del ligamento gastrofrénico. Hay que desconfiardurante la aplicación de las pinzas de grapado lineal, yaque su cabalgamiento puede producir distorsiones queoriginan fístulas. Hay que utilizar grapas de 3,5 mm degrosor (cargadores azules). La confección de una bolsavertical permite utilizar un cerclaje de refuerzo [13]

(Fig. 22) (polietileno siliconado) o de otra naturaleza [50]

para evitar su dilatación, y la cara seromuscular delintestino suturado sobre su grapado sirve de parche paraminimizar el riesgo de fístulas gástricas. Por tanto, esrecomendable hacer una sutura continua sobre las líneasde grapas para el recubrimiento con la serosa.

Algunos autores realizan un cortocircuito gástrico conuna minibolsa proximal gástrica (Fig. 23). La divisióndel estómago se hace en la unión cardiofúndica, y unagastroyeyunostomía [107] en la curvatura mayor con unasa en Y de Roux de 200 cm. El conducto biliopancreá-tico mide 150 cm y el conducto intestinal común200 cm. El estómago proximal, que sirve como depó-sito, se limita al cardias del estómago, con lo que sereduce el riesgo de dilatación de la neobolsa gástrica yel riesgo de úlcera anastomótica, pues existen pocascélulas oxífilas parietales en esta región gástrica. Enton-ces se habla de un cortocircuito gástrico casi total (neartotal gastric bypass, NTGBP) [120].

Creación del asa en Y de Roux. La anastomosisyeyunoyeyunal no se puede realizar extraabdominal-mente en los pacientes obesos (mesenterio corto y paredgruesa). Se hace de manera intracorporal, más que por

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Figura 22. Cortocircuito gástrico con cerclaje de la gastroplas-tia. 1. Asa biliopancreática; 2. asa alimentaria eferente; 3. asacomún.



una minilaparotomía asociada. Para esta maniobra sevuelve a colocar al paciente en posición horizontal. Elepiplón mayor se sitúa en la parte superior delabdomen.

No es necesario hacer una incisión en el mesocolon,y esta vía reduce al mínimo el riesgo de hernias internas(Fig. 24) (hernia en el orificio de Petersen entre elorificio del mesocolon transverso y el mesenterioascendido).

Eso reduce el tiempo de la intervención y da unamejor visión acerca de la confección de la anastomosis.El paso retrocólico y retrogástrico descrito por muchosautores es también una buena opción para que el asasiga el camino que evita la isquemia y la tensión en laanastomosis gastroyeyunal. Como contrapartida, estoaumenta el riesgo de oclusión en una hernia interna. Encaso de paso retrocólico (Fig. 25), se puede utilizar comoguía un drenaje flexible de tipo Penrose fijado al asa delintestino delgado que es traccionada y ascendida por latrascavidad de los epiplones.

Es preciso que el asa «alimentaria» mida también90 cm como mínimo para evitar cualquier reflujo dejugos digestivos. El orificio de gastroenterostomía secalibra siempre en 12-14 mm, mediante un tubo deFaucher intraluminal.

Las estenosis anastomóticas secundarias se tratanfácilmente mediante dilataciones neumáticas endoscó-picas. En este caso, cuando la anastomosis se encuentraen la cara anterior del estómago, tiene un acceso másfácil que si estuviera situada en la cara posterior.

La sección del yeyuno puede hacerse aproximada-mente en los 10-50 cm distales al ligamento de Treitz.

La división se realiza mediante pinzas Endo GIA congrapas de 2,5 mm y cargadores rojos vasculares. Elmesenterio se puede seccionar con un bisturí porultrasonidos o una Endo GIA. A menudo, la apreciación

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Figura 23. Cortocircuito gástrico mediante una «microbolsa»gástrica. 1. Asa biliopancreática; 2. asa alimentaria eferente;3. asa común.

Garner propone un acceso antecólico para paliarla dificultad del mesenterio corto y evitar cualquiertensión anastomótica sobre el «neoestó-mago» [38], dividiendo el epiplón mayor mediantebisturí de ultrasonidos. Se trata del camino máscorto desde el ligamento de Treitz hasta la bolsagástrica proximal.

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Figura 24. Hernias internas creadas por el montaje del asa enY de Roux. a: hernia transmesocólica en caso de ascenso retro-cólico (1) del asa alimentaria. b: hernia de Petersen entre elmesenterio del asa eferente alimentaria (antecólica) y el mesoco-lon transverso. c: brecha mesentérica a nivel de la anastomosisyeyunoyeyunal; asa biliopancreática (2) y su mesenterio (3).

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Figura 25. Cortocircuito gástrico con ascenso retrocólico yretrogástrico del asa yeyunal alimentaria eferente. 1. Asa bilio-pancreática; 2. asa alimentaria eferente; 3. asa común.



de la vascularización a nivel del mesenterio (transilumi-nación) es difícil de realizar bajo laparoscopia, conriesgo de repercusión isquémica. Hay que visualizar lasarcadas vasculares (transiluminación perlaparoscópicacon una segunda óptica) o hacer una sección a cie-gas [93]. Por lo general se hace lateralmente la anasto-mosis yeyunoyeyunal (pie de asa). Se utiliza o bien unaEndo GIA, o bien suturas manuales, pero esto es másdifícil y el tiempo de la intervención mayor. Hay quevigilar para que no sea estenosante, a fin de evitar quese produzca un íleo postoperatorio en el asa en Ymontada con distensión del asa aferente y de lapequeña bolsa gástrica. Sus consecuencias serían com-plicaciones potencialmente mortales (necrosis y fístulasdigestivas).

Recursos de confección de la anastomosis gastroyeyu-nal. La gastroenterostomía se hace mediante suturasmanuales o mecánicas (circulares o lineales). En caso deanastomosis circular mecánica, la vía transoral [79, 95]

(Fig. 26) de inserción de la cabeza de la pinza permiteuna buena precisión en la pequeña bolsa gástrica. Seutiliza como guía una conexión con una sonda gástricaque se recupera mediante una enterotomía hecha en elsupuesto sitio de la anastomosis y bajo control visualdirecto mediante laparoscopia. Pero existe riesgo delaceración del esófago. Se preferirá la técnica de sutura«manual» descrita por Higa o hacer una gastrotomíaantes (Fig. 27) de construir la bolsa. Se crea una incisióngástrica (Fig. 27A, B) en un sitio distanciado de la futura

bolsa gástrica proximal para introducir directamente conuna pinza de prensión la cabeza de la pinza circularprovista de su sedal que perfora la cara anterior delestómago a partir de su cara endoluminal. Este trayectopuede hacerse también con una guía desde fuera haciadentro, a través de la pared del estómago, que se

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Figura 27. Cortocircuito gástrico que utiliza una gastrosto-mía para la colocación del yunque de la pinza de grapado-sección circular.A. Gastrotomía sobre la cara anterior del estómago y coloca-ción de la cabeza de la pinza circular sobre la sección horizontalinicial de la gastroplastia.B. Bolsa gástrica construida y yunque de la pinza circularcolocado (1); cierre de la gastrotomía (2).C. Realización de la gastroenteroanastomosis terminolateral; elcuerpo de la pinza circular se coloca en el extremo proximal delasa eferente.

Figura 26. Cortocircuito gástrico que utiliza para confeccionarla gastroenterostomía una vía transoral de inserción del yunquede la pinza de grapado circular.



conecta después al vástago de la cabeza de esta pinza degrapado para tirar de él hacia el lugar de la anastomosisgastroyeyunal (Fig. 27C). Lonröth et al [64] describenuna técnica de cortocircuito gastroyeyunal que empleaun asa en omega (Fig. 28), anastomosis laterales con lapinza GIA lineal, e interrumpiendo el circuito con unasección del asa aferente que podría transportar la bilishacia el estómago.

La anastomosis gastroyeyunal puede ser terminolate-ral o laterolateral.

En el primer tipo de anastomosis, el cuerpo de lapinza circular se introduce de forma retrógrada en el asade Roux, que a continuación se cierra después derealizar la anastomosis. El segmento corto de intestinodelgado restante se rebate y sutura en la línea degrapado y sección gástrica, garantizando su recubri-miento seroso. También existen ángulos agudos entrelas líneas de sutura, lo que las pone en tensión. Portanto, hay que fijarlas para evitar una desunión facili-tada por la isquemia local.

Las manipulaciones necesarias para el ascenso altosubmesocólico del intestino con su meso, que es pesado,pueden lesionar su pared. Como resultado se producenperforaciones, que a veces no se detectan en el perope-ratorio. Por consiguiente, su diagnóstico es tardío, tantomás porque se trata de grandes obesidades. Las conse-cuencias son graves. Siempre resulta preferible un

drenaje en contacto con la gastroenteroanastomosis. Esodisminuye el riesgo de fístula anastomótica y evita laformación de una colección intraabdominal. Si seproduce una dehiscencia, se trata más fácilmente, casisiempre sin reintervención.

Este drenaje centinela se debería mantener durante10 días [69].

Las estenosis anastomóticas secundarias se tratanfácilmente mediante dilataciones neumáticas endoscó-picas. La dilatación de la anastomosis gastroyeyunal sehace en el 2-4% de los pacientes, la mayoría en los quese habrían sometido a una dilatación de la estenosis. Seha descrito un tratamiento por escleroterapia endoscó-pica [99] del orificio gastroyeyunal para recalibrarlo conéxito. Desde el punto de vista clínico, el 36% de lospacientes presentó un dolor epigástrico violento durantelas cuatro horas posteriores a la realización de estatécnica.

Las estenosis del mesocolon no son accesibles a ladilatación neumática endoscópica, y se tratan quirúrgi-camente (por laparotomía o laparoscopia). Al igual quecon otros procedimientos que asocian la restricción y lamalabsorción, el estómago distal, el duodeno y elyeyuno son «derivados» para disminuir la absorción decalorías. El asa alimentaria y el asa biliopancreáticasuperan en longitud a la mayoría de los gastroscopios,lo que impide la exploración de estos segmentos diges-tivos. El estómago restante es inexplorable directamentepor el cortocirtuito gástrico. Hay que utilizar un accesotranscutáneo (gastrostomía percutánea y principio deFobi), una laparotomía (fibroendoscopia retrógradaperoperatoria) o la reconstrucción de la imagenvirtual [103].

El denominado cortocircuito gástrico «funcional»(Fig. 25A), citado por Cariani [14], Furbetta [37], Him-pens [44] y Zimmerman [122] ha sido descrito como unaposible solución, pero tropieza con una gran morbilidad(fístulas, suturas digestivas y proximidad del materialprotésico). Es un procedimiento de conversión que dejaen su lugar el material médico de silicona implantadoinicialmente, en principio un anillo ajustable.

Esto permite abordar un problema difícil, que es eldel devenir del estómago excluido. Debido al montajequirúrgico, no se puede acceder directamente al restodel estómago por endoscopia o tránsito con contrasteradiopaco. En esta bolsa, que no recibe alimento, seproduce una metaplasia gástrica en el 5% de los casos.Nunca se ha publicado que aumente el riesgo de cánceren los cortocircuitos gástricos.

Cortocircuito gástrico con ayuda manual (hand-assisted) bajo laparoscopia (Fig. 29). Es una técnica [102]

que permite conservar las ventajas del acceso laparoscó-pico y aporta además una sensación táctil, algo aprecia-ble en caso de tejidos grasos gruesos en los pacientes«hiperobesos». El cirujano puede introducir una mano,

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Figura 28. Cortocircuito gástrico sobre un asa en omega(Lonröth y Cadière). 1. Asa biliopancreática; 2. asa alimentariaeferente; 3. asa común.

La utilización de una anastomosis gastroyeyunalanterior resulta preferible, ya que permite apreciarmejor su tensión, y tener un acceso más fácil encaso de reintervención en comparación con unaanastomosis hecha en la cara posterior delestómago (más declive). También es másaccesible para una fibroendoscopia digestiva altacon el fin de realizar una posible dilatación.

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Figura 29. Cortocircuito gástrico asistido manualmente.



por lo general la no dominante, en el abdomen a travésde una vaina plástica circular oclusiva mientras semantiene el neumoperitoneo. La incisión complemen-taria se hace en situación transrectal y subcostal dere-cha. Esta incisión vertical reduce al mínimo el riesgo deeventración. En esta técnica se puede eviscerar elintestino delgado para realizar la anastomosis yeyuno-yeyunal. El uso de una incisión medial cerca delombligo evita una segunda incisión en caso de conver-sión en laparotomía. Entonces se pueden introducir contotal seguridad los trocares operatorios sin recurririnicialmente al neumoperitoneo. No obstante, lashemorragias peroperatorias, las dificultades de exposi-ción y otros problemas técnicos requieren asimismo unaconversión de esta técnica en laparotomía.

La mano del cirujano también puede separar losórganos para lograr una mejor exposición. Ésta ayuda adisecar, en concreto para el acceso a la trascavidad delos epiplones. Ello permite ascender el intestino delgadosin traumatizarlo y facilitar la anastomosis gastroyeyu-nal sin tensión. El cierre del mesocolon es más fácilmediante esta técnica con ayuda manual, así como larealización de la anastomosis gastroyeyunal. La inter-vención dura unos 200 minutos, y la duración media dela hospitalización es de 5 días.

Se plantea la cuestión de saber si la adición de unaincisión a la técnica laparoscópica del cortocircuitogástrico es mejor que el uso de una incisión única de12 cm en la parte superior del abdomen en caso de quese escoja de entrada la cirugía abierta. El beneficiopostoperatorio del acceso laparoscópico «puro»desaparece.

Evolución postoperatoriaPara Higa [43], la intervención duraba 60-90 minutos,

con una hospitalización media de 1-6 días o de 2-7 díasen caso de conversión en cirugía abierta. Para Wittgrovey Clark [119], la duración de la intervención era de90 minutos y la hospitalización se prolongaba durante2,6 días como término medio. En general, hay queprever razonablemente una duración de la intervenciónde 2-4 horas, que no incluye el tiempo empleado en lacolocación del paciente, que es de unos 30 minutos. Lospacientes se someten en el segundo día del postopera-torio a un examen de la gastroenterostomía medianteun tránsito esofagogastroduodenal con medio de con-traste hidrosoluble, y entonces comienzan la dietalíquida. Al cabo de una semana empiezan la alimenta-ción, que es rica en proteínas y pobre en grasas. Elseguimiento (quirúrgico, nutricional y psiquiátrico) serealiza de forma trimestral durante el primer año,semestral durante el segundo año, y después anual-mente. Se realiza un aporte sistemático complementariode hierro, calcio, vitamina B12 y polivitamínicos a partirdel primer mes. Se pueden prevenir las litiasis vesicula-res con ácido ursodesoxicólico en dosis de 500 mg aldía, comenzando el tratamiento en el tercer día delpostoperatorio y manteniéndolo durante 6 meses. Coneste tratamiento, su tasa disminuiría del 32 al 2%. Larecuperación de una actividad normal se produciríadurante las 3-6 semanas siguientes a la intervención(6-12 semanas en caso de cirugía abierta).

Las enfermedades concomitantes, como la apnea delsueño y la hipertensión, son factores «predictivos» delas complicaciones del cortocircuito gástrico bajo lapa-roscopia. La presencia de una diabetes entrañaría unmal resultado en lo que respecta a la pérdida de peso.

Complicaciones postoperatorias inmediatas

Este párrafo es fundamental.Las muertes postoperatorias (mortalidad del 0,5%) se

deben sobre todo a las embolias pulmonares.

Las complicaciones graves iniciales del cortocircuitogástrico son las fístulas digestivas y las hemorragiasgastrointestinales.

Fístulas digestivas [69]

Las fístulas gástricas (1%) se manifiestan mediantesignos clínicos a veces engañosos. Hay que desconfiarante la presencia de dolor dorsal, dolor del hombroizquierdo, tenesmo rectal o micciones imperiosas. Se hade sospechar una complicación en cualquier pacientesometido a un cortocircuito gástrico y que sufra en eltercer día del postoperatorio.

Las fístulas digestivas causan peritonitis, y puedenproducirse en tres lugares: la anastomosis gastroyeyunal,la zona distal excluida del estómago y la yeyunoyeyu-nostomía. Se calcula que su incidencia es del 1-5,1%.Las fístulas digestivas se revelan más frecuentes alprincipio de la experiencia en el cortocircuito gástrico(hasta el 19%) y durante los procedimientos de revisiónquirúrgica. Los signos complementarios son fiebre,taquipnea, taquicardia y leucocitosis. El tránsito esofa-gogastroduodenal con contraste hidrosoluble permiteidentificar la fuga, pero a veces hay que recurrir a latomodensitometría, y sobre todo no hay que dudar enplantear una laparoscopia exploradora urgente. Si estaexploración sigue siendo negativa, se impone realizaruna laparotomía para evitar la evolución tórpida de unacomplicación mortal. La perforación del estómago distalexcluido puede aparecer en caso de obstrucción de layeyunoyeyunostomía. Clínicamente, existe hipo incoer-cible y el abdomen sin preparación muestra una dilata-ción gástrica típica. Hay que hacer una gastrotomía dedescompresión.

Sobre todo debe destacarse que los enfermosadelgazarán deprisa, lo que repercutirá en su«imagen corporal», y es preciso realizar unseguimiento psicológico perfecto.

“ Conducta que hay queseguir

Las fístulas en la enteroenterostomía tienen unaexpresión clínica más precoz, en general hacia elsegundo día en lugar del séptimo para laanastomosis gastroyeyunal. Son parte deldiagnóstico clínico y se confirman mediante unaexploración quirúrgica, asociadas a sepsis,peritonitis y colapso vascular. Ante los signosclínicos citados, hay que reintervenir de formaprecoz para controlar la fístula digestiva. Casisiempre la mayoría de los autores realizan laintervención mediante laparotomía. La radiologíacon medios de contraste hidrosolubles es negativaen caso de fístula distal, la más grave.La gravedad de esta complicación se relacionaríacon el hecho de que los grandes obesos tienenuna respuesta inflamatoria mayor, incluso en casode agresión leve, y se defienden mal. Por tanto,hay que ser muy rápido a la hora de decidir lareintervención quirúrgica, que es la únicaoportunidad para estos enfermos frágiles.



Hemorragias gastrointestinales [16, 43, 71, 72, 87]

Las hemorragias digestivas son más frecuentes en loscortocircuitos gástricos bajo laparoscopia (1,1% frente al0,5%) que en los realizados en cirugía abierta. Lassuturas manuales previenen estas complicaciones. Seaconseja el uso de alturas de grapas menores que laspropuestas por los fabricantes. También pueden utili-zarse materiales de refuerzo de las suturas, como peri-cardio bovino o Seamguard (WL GORE et Associates, IncFlagstaft, AZ 86004). Este producto se fabrica con unatrama compuesta por copolímero glicólido bioabsorbibley carbonato de trimetileno. Su resistencia es de4-5 semanas y se reabsorbe completamente en 6 meses.Se utiliza una sutura continua de refuerzo de los bordesde transección gástricos e intestinales. Las hemorragiaspueden aparecer en los mismos lugares del montajequirúrgico que las fístulas, y además en la bolsa gástrica.Clínicamente, se puede producir hematemesis (lugarprobable de origen: bolsa gástrica o anastomosis gastro-yeyunal), rectorragia o melena (porción distal gástricaexcluida o yeyunoyeyunostomía). Las zonas de hemo-rragia a veces pueden ser múltiples. Los medios diag-nósticos son la gammagrafía (con tecnecio marcado uotros elementos), la angiografía selectiva y la fibroen-doscopia digestiva alta (pero peligrosa en el postopera-torio inmediato), la laparoscopia o la laparotomía. Lareintervención se impone en los enfermos inestableshemodinámicamente o en los que la hemorragia per-siste pese a la reposición. La laparoscopia eliminaasimismo el hemoperitoneo. Entre los tratamientos deesta complicación se encuentran la realización de unaenterotomía para evacuar los coágulos del tubo digestivodistendido y de una exploración endoscópica peropera-toria, la colocación de una sonda nasogástrica parairrigación o lavado, la sutura de las líneas de grapado y,a veces, una gastrectomía subtotal.

Otras complicaciones precoces

Son los abscesos profundos, que se pueden drenar porvía percutánea, y las oclusiones intestinales por adhe-rencias en la partición del epiplón mayor. A vecesresulta complicado diagnosticar la oclusión en estospacientes con obesidad mórbida que se encuentran mal.La tomodensitometría se convierte entonces en unaexploración complementaria útil.

La clínica es esencial, y hay que sospechar antecualquier dolor en el flanco izquierdo que se calme conla anteflexión del tronco pero sea recidivante y no sepueda explicar por los trastornos del tránsito. Estossignos predicen la oclusión.

La colecistitis aguda puede prevenirse mediante unacolecistectomía «profiláctica». Las enterocolitis porClostridium difficile producen diarrea nauseabundaabundante. Esto se relaciona con el crecimiento micro-biano en el asa biliopancreática. En su tratamiento seemplean metronidazol y nifuroxazida.

En caso de intervención prolongada (más de cincohoras), hay que desconfiar de la aparición de unarabdomiólisis por compresión prolongada de los puntosde apoyo sobre la mesa de operaciones. Esto es máscomún en los varones, los pacientes diabéticos y loshipertensos. Existen factores favorecedores, como ciertasenfermedades musculares familiares o el uso de hipoco-lesterolemiantes. Entonces es frecuente la elevación dela creatina-cinasa por encima de 5.000 UI/l. Un trata-miento sintomático urgente (perfusión intravenosa,diuréticos como el manitol, alcalinización de la orina,acetazolamina) puede prevenir este síndrome, que causainsuficiencia renal aguda con mioglobinuria. La hemo-diálisis se instaura si la diuresis es inferior a 1,5 ml/kg/h.

Reversibilidad de un cortocircuito gástricobajo laparoscopia: hipótesis

Una de las preocupaciones actuales de cirujanos ypacientes radica en comentar la reversibilidad delcortocircuito gástrico.

¿Cómo abordar esta cuestión desde el punto de vistatécnico?

Las soluciones surgen de los conocimientos adquiri-dos en la reinclusión en el circuito del duodeno en lassecuelas funcionales de la cirugía gastroduodenal(Fig. 30A, B).

Las modalidades de conversión pueden ser variadas.Antes de nada, se puede recordar la interposición de unsegmento del intestino delgado, susceptible de realizarsepor montaje isoperistáltico, que se asemeja entonces a latransposición del asa eferente o intervención de Henley-Soupault-Bucaille [63]. En efecto, sin desmontar elcortocircuito gástrico, se puede suturar bajo laparoscopiael intestino ascendido en situación precólica y pregás-trica sobre el cuerpo del estómago. Se recupera lacapacidad del reservorio gástrico. Así, utilizando elascenso precólico del yeyuno descrito por Gagner paraevitar las hernias internas postoperatorias, se facilitatambién la intervención de reinclusión del montaje enel circuito. De esta manera se corrigen los trastornoscarenciales que se deben sobre todo a la disminucióndel receptáculo gástrico y a la desviación de las secrecio-nes biliopancreáticas. Se pueden utilizar los 60 cm deyeyuno ascendidos distalmente a la anastomosis gastro-yeyunal para prevenir el reflujo biliar. El resto delintestino subyacente se puede conservar, pero despuésde seccionarlo por debajo de la anastomosis gastroyeyu-nal hecha en el cuerpo gástrico. No hay que aplicar lapinza de tipo TA por el riesgo de repermeabilización delintestino. Es preferible resecarlo teniendo cuidado con elmesenterio, que conduce los vasos del yeyuno movili-zado utilizando una sección al ras del bordemesentérico.

Un cortocircuito gástrico bajo laparoscopia es un actoquirúrgico que requiere experiencia en las intervencio-nes laparoscópicas. Su aprendizaje resulta indispensablepara los cirujanos que quieran tratar a los pacientesobesos patológicos. El cortocircuito gástrico suponeasimismo una opción complementaria indispensablepara convertir los fracasos de las gastroplastias. Pese alos riesgos quirúrgicos descritos, constituye sin duda elmejor tratamiento quirúrgico a largo plazo de laspersonas obesas cuyo IMC sea ≤ 55 kg/m2 y cuidenpoco las restricciones alimentarias. Son criterios deelección terapéutica la personalidad (pacientes compul-sivos), el perfil psicológico, las enfermedades concomi-tantes (diabetes) y las anomalías funcionales oanatómicas de la región esofagocardiotuberositaria(reflujo gastroesofágico y esofagitis grave). Siempre hay

“ Fracasos

Pese a realizar una buena técnica de cortocircuitogástrico por laparoscopia, se producen fracasos enel 15-20% de los pacientes. Las causas derecuperación del peso son la dilatación de la bolsagástrica, la dilatación de la anastomosisgastroyeyunal, la hipertrofia de las vellosidades delyeyuno proximal y la reanudación de unaalimentación con líquidos con gran contenido decalorías.En el caso de los «hiperobesos» patológicos (IMC>50 kg/m2), la intervención de referencia podríaser la derivación biliopancreática [91].



que ofrecer a los enfermos un «menú quirúrgico adap-tado» e individual, relacionado con su comportamiento.

■ Derivación biliopancreáticacon gastrectomía parcial yderivación biliopancreática consección duodenal mediantelaparoscopia

Estos dos procedimientos representan menos del 15%de las intervenciones de cirugía bariátrica que se practi-can en Norteamérica, y en la actualidad no se puedenrecomendar.

Causan complicaciones nutricionales graves, conmalnutrición proteica y déficits vitamínicos. Se aplican,por tanto, en casos muy seleccionados (fracasos de otrosmétodos e IMC >60 kg/m2). La morbilidad asociada esdel 7,5-15% y la mortalidad del 0-2,5%.

Estas intervenciones deben reservarse para los pacien-tes que rechazan el cumplimiento del régimen alimen-tario, pero es necesario un control estricto que evite lascomplicaciones. En el caso de dichas intervenciones, sehan descrito grandes déficit proteicos (edema, trastornosde las faneras, ictericia), osteoporosis por malabsorciónde vitamina D y calcio, trastornos cutáneos y de lavisión nocturna por déficit de vitamina E y A, respecti-vamente. Los pacientes italianos, en los que más se hapracticado esta intervención, sufren menos complica-ciones nutricionales que los americanos, probablementeporque su dieta es menos rica en grasas.

Gagner [91] realizó la primera derivación biliopancreá-tica por laparoscopia en julio de 1999. El procedimiento

fue descrito inicialmente en cirugía «abierta» porHess [41] y Marceau. Esta intervención fue practicada denuevo bajo laparoscopia en Italia por Scopinaro [93], porBaltasar [7] en España y en Brasil por Paiva [83].

En dicha intervención se utiliza la posición francesa.El neumoperitoneo se crea por vía abierta en el ombligoy se sitúa en una presión de 15 mmHg. El cirujano y suequipo cambian de posición durante la intervención.

Se colocan de siete a nueve trocares (Fig. 31). A vecestienen una longitud superior (13 cm) a los trocareshabituales, dado el considerable grosor de la pared delos pacientes cuyo IMC es >60 kg/m2.

Estas intervenciones tienen, de forma esquemática,varias etapas:

Figura 30. Hipótesis técnica para la reversibilidad del cortocircuito gástrico.A. Utilización de un asa en Y de Roux antecólica y antegástrica para una mejor accesibilidad.B. Utilización del principio de «transposición» del asa eferente.

Figura 31. Derivación biliopancreática bajo laparoscopia. Co-locación de los trocares según Gagner.



• sección del duodeno y derivación de las secrecionesbiliopancreáticas (elemento de malabsorción);

• gastrectomía vertical con conservación del píloro ogastrectomía distal (elemento restrictivo);

• yeyunogastrostomía (con conservación o no de laanatomía antropilórica y de la inervación vagal);

• medida del asa común (zona de la absorción y lamezcla de alimentos con la secreción biliopancreática)y confección de la anastomosis ileoyeyunal distal(restablecimiento de la continuidad digestiva propia-mente dicha).

Derivación biliopancreáticacon gastrectomía parcial(según Scopinaro [94]) (Fig. 32)

En este caso, se realiza una gastrectomía subtotaldistal. El paciente se coloca con una inclinación de 15 a20°. El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente.El ayudante situado a la derecha reclina el hígado ysostiene la cámara que ocupa el trocar, situado porencima del ombligo. El ayudante colocado a la izquierdautiliza el trocar subcostal más externo para exponer elestómago y el ligamento gastrocólico. El monitor devídeo se coloca a la izquierda del paciente y sobre él,cerca de su hombro.

Las diferentes etapas de esta intervención son:• sección de la primera porción del duodeno 2 cm

después del píloro con una grapadora lineal endoscó-pica;

• gastrectomía polar inferior para obtener una bolsagástrica cuyo volumen sea de 150-200 ml; su herme-ticidad se comprueba mediante azul de metileno oaire; el estómago resecado se deja en espera en elabdomen o se retira de entrada; durante este tiempo

quirúrgico se puede realizar la colecistectomía; elequipo quirúrgico se desplaza hacia arriba y laizquierda del paciente para acceder a la región ileoce-cal; el monitor de vídeo se desplaza a la derecha;

• medida del asa común a partir de la unión ileocecal;debe hacerse sin tracción excesiva del íleon; la longi-tud útil es de 50-100 cm; se hace una marca a estenivel, casi siempre con un hilo de sutura;

• medida del asa alimentaria, que es de 150 cm; elintestino delgado se secciona mediante una grapadoralineal; el mesenterio se secciona parcialmente segúnlas necesidades; el asa alimentaria así preparada seanastomosa al asa biliopancreática mediante unaenterostomía lateroterminal o laterolateral manual omecánica a nivel del marcado del asa común; no hayque dejar un «muñón» intestinal por el riesgo de unposible efecto de asa ciega con crecimiento bacteria-no [30]; el equipo quirúrgico vuelve después a suposición inicial; el epiplón mayor se bascula porencima del colon transverso; los dos ayudantes tomany presentan el colon transverso al cirujano, quien,como en la técnica de cortocircuito gástrico bajolaparoscopia de Higa, puede seccionar el mesocolon2 cm por encima del ángulo de Treitz; por estaventana, hay que tirar en situación submesocólica delmuñón gástrico; si el paciente está inclinado, a veceses más fácil realizar esta anastomosis en posiciónsupramesocólica;

• confección de la anastomosis gastroileal con los250 cm de asa intestinal ascendida a partir de laválvula de Bauhin; este segmento corresponde al asaalimentaria; hay que verificar que no existen torsióndel mesenterio ni tensión anastomótica;

• restablecimiento de la continuidad digestiva por laanastomosis yeyunoileal terminal o lateral con laayuda de una pinza circular de 25 mm de diámetro,grapadoras lineales o suturas manuales. La pinzacircular se pasa directamente a través de la paredabdominal, se coloca en el íleon y se conecta a lacabeza colocada en el muñón del duodeno. Se puedeutilizar una protección plástica para evitar cualquiercontacto de la pinza circular y de los collaretestisulares con la pared abdominal durante su retirada.Una complicación es la aparición de abscesos depared en el hipocondrio derecho. El efecto farmaco-cinético de los antibióticos administrados comoprofilaxis en los obesos mórbidos es muy reducido, deahí que tengan menor efecto protector. Una pruebacon azul de metileno confirma también la integridadde la anastomosis. El estómago resecado y la vesículase extraen a través del trocar más ancho o por ensan-chamiento cutáneo cerca del trocar periumbilical.

Derivación biliopancreática con sección(o switch) duodenal [83, 91] (Fig. 33)

Es una modificación del cortocircuito biliopancreáticoparcial. Éstas son las etapas de dicha intervención:• gastrectomía longitudinal en manguito (sleeve gastrec-

tomy); se realiza una resección de casi toda la curva-tura mayor gástrica; es una gastrectomía parietal deMarceau;

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Figura 32. Derivación biliopancreática según Scopinaro. Rea-lización de la gastrectomía subtotal distal. 1. Asa biliopancreá-tica; 2. asa alimentaria eferente; 3. asa común.

En definitiva, el duodeno, el yeyuno y el íleonproximal forman el asa de derivación bilio-pancreática que se anastomosa al asa alimentariaeferente a 50 o 100 cm de la válvula de Bauhinpara crear un asa común corta para la absorciónintestinal.



• duodenoileostomía después de transección de lasegunda porción del duodeno y conexión de la por-ción proximal del duodeno con los 250 cm de íleon(asa alimentaria) medidos a partir de la unión ileoce-cal;

• anastomosis ileoileal entre el asa biliopancreática(porción distal del duodeno) con el íleon a 100 cm dela válvula ileocecal.Esta intervención reduce el riesgo de déficit de pro-

teínas. No hay síndrome de evacuación gástrica rápida(dumping), ya que el esfínter pilórico se conserva.Existen riesgos de malnutrición y de déficit de vitaminasliposolubles y calcio.

Las brechas mesentéricas se cierran para evitar cual-quier hernia interna. Se colocan dos drenajes aspirativosen contacto con las zonas de anastomosis.

Para confeccionar el tubo gástrico, hay que utilizargrapas de un grosor diferente según la zona que se hade seccionar (antro: 4,8 mm; cuerpo y fondo: 3,5 mm).Esto es fundamental para evitar complicaciones hemo-rrágicas graves, citadas por los distintos autores queutilizan la laparoscopia para realizar tales inter-venciones.

La incidencia de úlceras anastomóticas [22] después dedichas intervenciones sería menor que con los cortocir-cuitos gástricos, en los que se calcula que es del 1-16%.De hecho, la cifra depende del medio diagnóstico(fibroendoscopia realizada sólo en caso de síntomas, loque subestima la frecuencia).

También es preferible que el enfermo se levante deforma precoz a instaurar profilaxis antitrombótica.

Debe destacarse que las complicaciones graves, enparticular las fístulas digestivas con pronóstico mortal,aparecen en los pacientes con obesidad mórbida queestán enfermos y sufren discapacidades debido a susobrecarga ponderal. Representan un grupo en el queesta cirugía bariátrica está contraindicada. Para este tipode intervención, parecería que los obesos ginecoidesreaccionan mejor a la cirugía laparoscópica que losandroides. La mortalidad operatoria y la tasa de compli-caciones se correlaciona con el IMC (>65 kg/m2).

La duración de la operación era de 110-360 minutos(mediana de 210 minutos). La duración media de lahospitalización era de 4 días, con límites de 3-8 días. Laeficacia en lo que respecta a los factores de comorbili-dad se observaba a partir del tercer mes (hipertensión:80%; hipercolesterolemia: 55%; apnea del sueño: 70%).La elevación de las transaminasas es frecuente, conconcentraciones 50-60 veces mayores de lo normal enlos primeros meses del postoperatorio. Se relaciona conla malabsorción, y puede tratarse con enzimas pancreá-ticas y metronidazol. La insuficiencia hepática rara-mente se registra en la derivación biliopancreática coninversión duodenal. Esta intervención no debe hacerseen pacientes con cirrosis o hepatitis (C o B). Si apareceuna elevación de las enzimas hepáticas y de la bilirru-bina, el paciente debe recibir nutrición parenteral total.Si no se obtiene mejoría alguna, se debe revertir laintervención. En la derivación biliopancreática, laincidencia de úlcera anastomótica en los pacientes nofumadores parecía significativa sólo en el primer año delpostoperatorio. Es menor que en los cortocircuitosgástricos (de menos del 1-16%), ya que existe unaantrectomía. El riesgo mayor se encuentra en la malnu-trición con carencia de proteínas.

■ Comentarios sobre el interésde los cortocircuitos gástricos

Después del cortocircuito gástrico, la pérdida de pesose logra a menudo en un año. Se estabiliza aproximada-mente en el 30% del peso ideal. Con la corrección delpeso disminuye el número de enfermedades relaciona-das con la obesidad.

Los progresos en la indicación operatoria han sido elfruto de los trabajos de Sugermann [100]. El resultado deestos estudios aleatorizados y prospectivos indicaba quelos pacientes que toman muchos dulces tres añosdespués del cortocircuito gástrico habían perdido el 59%de su exceso de peso, frente al 71% en el resto depacientes.

La mayoría de los pacientes indicó que sufrió náuseas,sofocos, sialorrea o diarrea. Sugermann atribuye estossíntomas a un síndrome de evacuación gástrica rápida(dumping) relacionado con la absorción de los hidratosde carbono. Los pacientes que temían las sensacionesdesagradables disminuían su consumo de azúcares. Enotro estudio, la asignación del tipo de operación se hizode forma selectiva [101]. Los consumidores de azúcares sesometieron a un cortocircuito gástrico, y los demás auna gastroplastia vertical calibrada. Los resultados semantuvieron estables, con una pérdida del exceso depeso del 68% en los consumidores de azúcares y del53% en el resto.

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150 cm

100 cm

Figura 33. Derivación biliopancreática con gastrectomía enmanguito (sleeve gastrectomy) e inversión duodenal (switch) se-gún Gagner. 1. Asa biliopancreática; 2. asa alimentaria eferente;3. asa común.

A menudo, una colecistectomía se asocia a estatécnica. Algunos autores [7] realizan también unaapendicectomía y una biopsia hepática de formasistemática.



El tipo de operación variará dependiendo de si el IMCes de 40-50 kg/m2, que caracteriza la «obesidad grave»,o >50 kg/m2 para la «superobesidad». Según se elija unagastroplastia vertical calibrada, se hace variar el diáme-tro del anillo de calibración de 55 a 40 mm; en elcortocircuito gástrico, el asa en Y es corta (90 cm) olarga (150 cm).

La obesidad hiperfágica que caracteriza el síndromede Prader, Labhart y Willi (descrito en 1956) puedetratarse mediante derivaciones biliopancreáticas. Estaenfermedad grave y mortal concierne a una persona porcada 10.000. Se trata de una enfermedad neuroendo-crina de origen genético. Es imposible obtener la coope-ración de estos enfermos para modificar su comporta-miento alimentario. Este síndrome asocia retraso men-tal, hipogonadismo, retraso de la estatura y disminuciónde la esperanza de vida, que no supera los 20-30 años.Sólo una cirugía bariátrica de malabsorción [68] haceadelgazar a estas personas obesas, con un posibleaumento de su supervivencia.

■ Estimulación gástricaimplantable transparietal

El primer autor que tuvo la idea de implantar unmarcapasos (Transneuronix-Mt Arlington, Nueva Jersey,Estados Unidos) en la capa muscular gástrica fueCigaina en agosto de 1995 [21]. La primera implantacióna título experimental en cerdos se practicó en la prima-vera de 1991. El dispositivo se compone de una sondade estimulación implantable en la pared gástrica, unidaa una cámara de programación eléctrica situada en eltejido celular subcutáneo y sobre el plano muscular delrecto.

Dargent [25] fue el primer cirujano francés en experi-mentar la implantación del sistema Transcend IGS porvía laparoscópica. Gracias a una aguja guía, se implantaun electrodo bipolar en la parte extramucosa de la paredgástrica, en su cara anterior, a una distancia de 5-10 cmdel cardias o del píloro y cerca de la curvatura menor.Con una fibroendoscopia digestiva alta se verifica laausencia de efracción de la mucosa.

Hoy en día, no se puede llegar a ninguna conclusiónsobre el lugar de este método en el arsenal de trata-miento de los obesos. Todavía queda por demostrar elmecanismo de acción y la eficacia de esta técnica.

■ Ensayo para indicacionesselectivas

Al igual que la discusión de la elección técnica, lasindicaciones de una u otra operación varían. En laactualidad, se trata a menudo de una cuestión deescuela, con una indicación operatoria «empírica», amenudo planteada con independencia del IMC o delcomportamiento alimentario preoperatorio.

No obstante, esta cirugía bariátrica es beneficiosa parael paciente que está enfermo por su obesidad.

En plena evolución, debe realizarse una evaluaciónclínica seria en Europa.

■ ConclusionesEn la actualidad existen tres tipos de intervenciones

que se practican y se consideran eficaces en caso deobesidad grave: el cerclaje gástrico, la gastroplastiavertical calibrada y el cortocircuito gástrico. Desde suorigen han sufrido numerosas modificaciones. Difie-ren entre sí en sus indicaciones, su modo de acción ysu evolución. Se han comentado y descrito estospuntos sin pretender realizar una revisión completa yexhaustiva en este ámbito moderno y esencial de lacirugía digestiva. La cirugía de la obesidad grave eseficaz, ya que permite conseguir una pérdida delexceso de peso del orden del 50-80% a corto o medioplazo y, para ciertas técnicas, a muy largo plazo. Estacirugía es potencialmente peligrosa, ya que se realizaen pacientes jóvenes, que a causa de su enfermedadpresentan riesgos pre, per y postoperatorios nadadespreciables.

Hoy en día sigue siendo difícil analizar los resultados, yaque depende de múltiples factores [9, 15, 31, 45, 61, 62, 88].

Es difícil prever la evolución «ponderal» de estospacientes [57]; se han implicado múltiples factores paraexplicar el adelgazamiento o la recuperación del peso.

El régimen alimentario preoperatorio, los criterios deselección de los pacientes, la técnica utilizada y sumecanismo de acción, la tolerabilidad de los regímenespostoperatorios impuestos, son argumentos de informa-ción «clara» fundamentales para tomar una decisiónquirúrgica.

La multiplicidad de las técnicas empleadas, el conoci-miento actual de las complicaciones quirúrgicas y elperfeccionamiento de la instrumentación laparoscópica(aliada con la robótica [75]) destacan la importancia deldesarrollo y también la necesidad del control y laevaluación de la cirugía bariátrica.

Sabiendo que la mayoría de los enfermos son adul-tos jóvenes y que su esperanza de vida es larga, hoyen día debe darse prioridad a los anillos gástricosajustables como primera opción. Por ello, es primor-dial el seguimiento a largo plazo, pero se enfrenta auna población cuyas características psicológicas son amenudo concretas y más difíciles de dominar que lasdificultades técnicas, ya que escapan al control delmédico.

Desde comienzos de la década de 1990, algunosequipos tienden a elegir de manera selectiva latécnica en función del interrogatorio dietéticopreoperatorio. En otros centros, las indicacionesse plantean de forma diferente y se adaptan alpeso.

“ Reglas de indicaciónquirúrgica

Sin embargo, hay que respetar las reglas deindicación quirúrgica (decisión y responsabilidadcolegiada) y un seguimiento postoperatorioestricto para obtener una eficacia real de estacirugía que aún es objeto de polémica. Un registrode los enfermos operados será una referencia eneste campo.De modo esquemático, se puede proponer uncerclaje gástrico mediante anillo modulable en lospacientes jóvenes (sexo femenino, deseo dequedarse embarazadas), no hiperfágicos, sinhernia de hiato superior a 2 cm o reflujogastroesofágico, sin trastorno notable delcomportamiento (consumidores de azúcares,compulsivos, con tendencia a vomitar).



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“ Puntos clave

• La gastroplastia vertical calibrada está másindicada en adultos hiperfágicos, sin grandestrastornos del comportamiento alimentario,incluso aunque exista una hernia de hiato con unreflujo gastroesofágico que no sea grave. Sepuede hacer una intervención antirreflujo,también propuesta a los pacientes que rechazanun anillo modulable implantable (y cámara deajuste).• El cortocircuito o bypass gástrico (cortocircuitogastroyeyunal) se propone a los adultos«hiperobesos» (IMC >50 kg/m2) que tengantrastornos del comportamiento alimentario(compulsivo), una hernia de hiato con reflujogastroesofágico, asociada a esofagitis muy grave.Se propone, como segunda elección, en caso defracaso de intervenciones de restriccióngástrica [114].• La técnica de gastrectomía parietal en canal conderivación biliopancreática se debe reservar a los«hiperobesos» (IMC >60 kg/m2) y al síndrome dePrader-Willi.• La gastrectomía longitudinal en manguito, elcerclaje gástrico modulable o la gastroplastiavertical en banda pueden hacer que los pacientes«hiperobesos» adelgacen [89] antes deproponerles una cirugía de malabsorción comosegunda elección y con menor riesgo quirúrgicobajo laparoscopia.



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P. Lointier, Ancien Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).Service de chirurgie viscérale et digestive, Clinique de la plaine, 123, boulevard Étienne-Clémentel, 63000 Clermont-Ferrand, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lointier P. Cirugía laparoscópica de la obesidad mórbida.EMC (Elsevier SAS, Paris), Técnicas quirúrgicas Digestivo, 40-380, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Chirurgie laparoscopique de l’obésité morbide

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