Documento des

Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62(3):231—238

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REVISIÓN

El papel actual de la cirugía parcial como estrategia depreservación funcional en el carcinoma de laringe

Juan Pablo Rodrigo, Andrés Coca-Pelaz ∗ y Carlos Suárez

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Central de Asturias, Principado de Asturias, Espana

Recibido el 3 de junio de 2010; aceptado el 7 de junio de 2010Disponible en Internet el 3 de agosto de 2010

PALABRAS CLAVECáncer;Laringe;Organopreservación;Laringectomía

Resumen Con los actuales avances y los últimos protocolos de preservación de órgano parael cáncer de laringe en estadio intermedio o avanzado, basados en la quimioradioterapia, elpapel de la cirugía parecía relevado únicamente al rescate quirúrgico de los tumores que norespondían a estos tratamientos, siendo la opción quirúrgica la laringectomía total. Este tipode tratamientos no quirúrgicos, se ofrecen como estrategias de preservación de órgano, encontraposición a la laringectomía total. Sin embargo, nosotros consideramos que hay dos estra-tegias de preservación de órgano, no quirúrgica y quirúrgica. Un amplio espectro de técnicasquirúrgicas están disponibles y dan lugar a unos excelentes resultados tanto oncológicos comofuncionales (habla y deglución). El objetivo de este artículo es presentar las opciones parala cirugía de conservación de órgano para el cáncer de laringe. Se realiza una revisión de lastécnicas quirúrgicas disponibles para la preservación funcional en los carcinomas de laringeen estadio intermedio o avanzado. Además de los abordajes clásicos, como la laringectomíaparcial vertical y la laringectomía supraglótica u horizontal, las opciones para la cirugía con-servadora laríngea han mejorado significativamente en las últimas dos décadas. La cirugíamínimamente invasiva y la cirugía transoral laser, y la laringectomía parcial supracricoidease han convertido en importantes abordajes de conservación laríngea para los pacientes concáncer de laringe. La cirugía debe definir su papel en el tratamiento multidisciplinario de loscánceres avanzados de laringe, que actualmente favorece a menudo a los protocolos de (quimio)radioterapia.© 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

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KEYWORDSCancer;

The current role of partial surgery as a strategy for functional preservation inlaryngeal carcinoma

Larynx;

Organ preservation;Laryngectomy

Abstract With the current advances and recent organ preservation protocols for interme-diate or advanced stage laryngeal cancer, based on chemotherapy, the role of surgery seemedreplaced except for surgical rescue of tumours not responding to these treatments, total

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: acocapelaz@yahoo.es (A. Coca-Pelaz).

0001-6519/$ – see front matter © 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.otorri.2010.06.002

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laryngectomy being the surgical option. This type of non-surgical treatment is offered as astrategy for organ preservation, as opposed to total laryngectomy. However, we believe thatthere are two organ-preservation strategies, surgical and non-surgical. A wide spectrum ofsurgical techniques is available and such techniques lead to excellent results, both oncologi-cal and functional (speech and swallowing). The aim of this paper is to present options fororgan-preserving surgery for laryngeal cancer. A review of surgical techniques available forfunctional preservation in cancer of the larynx at intermediate or advanced stage is presen-ted. In addition to classic approaches such as vertical partial laryngectomy and horizontalor supraglottic laryngectomy, options for conservative laryngeal surgery have improved sig-nificantly over the past two decades. Minimally invasive surgery, transoral laser surgery, andsupracricoid partial laryngectomy have become important laryngeal preservation approachesfor patients with laryngeal cancer. Surgery must define its role in the multidisciplinary treat-ment of advanced cancers of the larynx, which at present often favours (chemo)radiotherapyprotocols.© 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

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LtctcehallbevaaCsptuna cuerda vocal (T3) causada por la invasión directa delmúsculo tiroaritenoideo por el tumor siguen siendo candi-datos para una hemilaringectomía vertical. Sin embargo, enpacientes con fijación de la cuerda vocal debida a invasiónde la articulación cricoaritenoidea, una hemilaringecto-mía no debería ser considerada. Otras contraindicaciones

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ntroducción

urante anos, la laringectomía total fue la única opción deratamiento para los pacientes con cáncer de laringe enstadio intermedio o avanzado. En las últimas dos décadas,e han hecho grandes avances en el manejo de esta enferme-ad, con enfoques multimodales dirigidos a la conservaciónaríngea a fin de modificar las opciones de tratamiento.n respuesta al uso común de la laringectomía total, aenudo se hace referencia a los enfoques no-quirúrgicos

omo estrategias de preservación de órgano. Dado que lauimioradioterapia no es la única opción para la preserva-ión laríngea funcional, ¿qué otras opciones hay disponibles?n muchas instituciones, parece que por un lado están lasstrategias de preservación de órgano y por otro la cirugía.in embargo, creemos que hay dos estrategias de conser-ación de órgano, la preservación de órgano no quirúrgicala preservación de órgano quirúrgica. La clave es que en

mbos enfoques el objetivo es preservar las funciones dea laringe. Un nuevo paradigma ha surgido en el que tantobordajes quirúrgicos como no quirúrgicos tienen igual valorn cuanto a la preservación de una laringe funcional. Hoy enía, una amplia gama de técnicas quirúrgicas para la conser-ación funcional de la laringe están disponibles dando lugarexcelentes resultados oncológicos, así como excelentes

esultados funcionales en términos de habla y deglución. Elbjetivo de este artículo es presentar las opciones quirúrgi-as de preservación funcional para el cáncer de laringe enstadios intermedio y avanzado.

pciones quirúrgicas para la preservaciónuncional laríngea

demás de abordajes ya consagrados como la laringectomíaertical parcial y laringectomía supraglótica u horizontal,as opciones quirúrgicas para la conservación laríngea han

ejorado significativamente en las últimas dos décadas. La

irugía transoral mínimamente invasiva y la laringectomíaarcial supracricoidea (LPSC) se han convertido en técni-as importantes de cara a la conservación de las funcionesaríngeas en los pacientes con cáncer de laringe.

Fu

aringectomía vertical parcial (LVP)

a LVP (o hemilaringectomía vertical) abarca un espec-ro de procedimientos que van desde la laringofisura conordectomía a la hemilaringectomía extendida. Común aodos estos procedimientos es la transección vertical delartílago tiroides y la resección de la glotis extendida alspacio paraglótico. En la LVP, las incisiones verticales seacen a través del cartílago tiroides cerca de la comisuranterior y justo por delante del borde posterior del cartí-ago tiroides. La resección resultante incluye por lo tantoa cuerda vocal y la subglotis próxima, el ventrículo, laanda, y el repliegue aritenoepiglótico, y por lo generaln la parte posterior cruza justo por delante de la apófisisocal del aritenoides (fig. 1). Esta área puede extenderselrededor de la comisura anterior para incluir al tercionterior de la cuerda vocal contralateral si es necesario.uando la comisura anterior es eliminada, el procedimientoe denomina hemilaringectomía frontolateral. Este es unrocedimiento indicado para los tumores T1 y T2 de glo-is. Algunos autores creen que los pacientes con fijación de

igura 1 Esquema anatómico del área extirpada al realizarna laringectomía vertical parcial.

ervación funcional en el carcinoma de laringe 233

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El papel actual de la cirugía parcial como estrategia de pres

son la afectación de la comisura posterior o del cartí-lago tiroides, y la extensión por encima del replieguearitenoepiglótico.

Con esta técnica, la tasa de control local y de preser-vación laríngea, se sitúa entre el 82 y el 95% para casosT1-T2, y la tasa de supervivencia a los 5 anos es superioral 90%1,2. Sin embargo, en un amplio estudio realizado enFrancia, la tasa de control local en los casos T1 fue muybuena (91%), pero descendió al 74% en los casos con afec-tación de la comisura anterior y al 69% en los casos T23.La tasa de control local y la supervivencia a los 5 anosfueron significativamente menores en los tumores T3, coníndices de control local entre el 73 y el 85%4,5. Debido a estasaltas tasas de recurrencia en los casos T2 y T3, la LVP fuereemplazada por la laringectomía supracricoidea en muchoscentros6.

Estos resultados reflejan el valor de la LVP en casosseleccionados. Sin embargo, actualmente, con el avancede la cirugía láser, el papel de la LVP es cuestionable.Para la mayoría de los pacientes con lesiones susceptiblesde ser tratadas mediante una LVP, la cirugía láser propor-ciona idénticas tasas de control local, con una calidad devoz, una función deglutoria superior y una menor tasa decomplicaciones7.

Laringectomía supraglótica

La laringectomía supraglótica fue descrita por primera vezen 1947 por Alonso8 y posteriormente modificada a su téc-nica actual por Ogura9. La comprensión de la anatomía dela laringe supraglótica y las posibles vías de extensión deltumor, junto con la observación de que el cáncer en las pri-meras etapas tiende a permanecer localizado dentro de loslímites de la supraglotis, formaron la base de la laringec-tomía supraglótica10. La laringectomía supraglótica consisteen la resección de la epiglotis, las bandas, los replieguesaritenoepiglóticos, el hueso hioides (en la mayoría de loscasos), la parte superior del cartílago tiroides, y el conte-nido del espacio preepiglótico (fig. 2). La resección puedeextenderse para incluir un aritenoides, la base de la lengua oel seno piriforme. Como resultado el paciente tiene una vozcasi normal, pero un reto importante en el desarrollo de unadeglución normal causado por la pérdida de los mecanismosde protección (epiglotis y bandas). La rehabilitación, dadoque se precisa de una traqueostomía temporal en todos lospacientes y una sonda de alimentación (por lo general naso-gástrica), se consigue en la mayoría de los pacientes dentrodel primer mes tras la cirugía con retirada de la sonda dealimentación y cierre de la traqueostomía. El proceso derehabilitación se complica con la administración de radiote-rapia pre o postoperatoria, así como por la extensión de laresección quirúrgica cuando se incluye la base de la lengua,el cartílago aritenoides, o el seno piriforme.

La laringectomía supraglótica está indicada no solo entodos los cánceres supraglóticos T1-T2, sino también enpacientes con tumores T3 y T4 supraglóticos que afectan alespacio preepiglótico o un aritenoides, o que se extienden

hacia el seno piriforme o la base de la lengua. Por otro lado,tumores grandes con erosión del cartílago, extensión subgló-tica, o la afectación de la pared lateral del seno piriformesiguen siendo candidatos a una laringectomía total. Además,

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igura 2 Esquema anatómico de las regiones extirpadasurante la realización de una Laringectomía supraglótica.

l paciente debe poseer una función pulmonar adecuadaara ser candidato a una laringectomía supraglótica.

En cuanto al control local, es mejor para aquellos tumo-es confinados a la endolaringe (>90%), pero se describeercano al 80% para el resto de localizaciones, y las tasase preservación laríngea descritas son también aproximada-ente del 80%11—18. En general la tasa de supervivencia a los

inco anos es comparable a la obtenida con la laringectomíaotal, y oscila entre el 67 y el 90%. Esta tasa es de más del5% para tumores en estadio i—ii, entre 75—80% para el esta-io iii, y entre 55 y 70% de los pacientes en estadio iv11—18. Sinmbargo, la tasa de supervivencia de estos tumores dependeás de la presencia y extensión de las metástasis ganglio-

ares que del tamano del tumor primario11—18. Los datos dereservación laríngea con esta técnica son muy buenos, conasas globales descritas de más del 85%. Sin embargo, estasifras son menores (60—80%) en tumores T3-T4. Además, losesultados funcionales fueron bastante buenos, con más del0% de los pacientes consiguiendo la decanulación y la dietaral11,13,14,16.

En conclusión, tras una laringectomía supraglótica laegla es la recuperación postoperatoria de la función larín-ea, y se puede lograr con un excelente control local yegional de la enfermedad. Por lo tanto, debe considerarseomo una opción válida en el manejo de casos seleccionadose cáncer supraglótico avanzado e intermedio. Sin embargo,a laringectomía supraglótica convencional está siendo sus-ituida por la laringectomía supraglótica con láser ya queos resultados oncológicos de la cirugía láser transoral paraumores precoces y moderadamente avanzados parecen seromparables a los de la laringectomía supraglótica clásica,el abordaje endoscópico ofrece ventajas funcionales19.

aringectomía supracricoidea

a LPSC fue originalmente concebida en 1959 por MajerRieder de Viena20. La LPSC es una alternativa a la

quimio)radioterapia, la laringectomía supraglótica, y la

aringectomía casi-total y total en casos seleccionados dearcinoma supraglótico y transglótico. Este procedimientos una técnica de preservación funcional y debe ser consi-erada como una técnica de conservación laríngea, ya que

234

Figura 3 Esquema anatómico de las áreas involucradas en laLaringectomía parcial supracricoidea con cricohioidoepigloto-p

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exia (CHEP) o cricohioidopexia (CHP).

alvaguarda la rehabilitación fisiológica del habla, la deglu-ión y la respiración sin la necesidad de una traqueotomíaermanente.

La LPSC consiste en la resección de las siguientes estruc-uras (fig. 3): las cuerdas vocales, las bandas, los replieguesritenoepiglóticos, la epiglotis (en un grado variable), laarte de subglotis que corresponde a la cara superior delartílago cricoides, el cartílago tiroides, y el contenido delspacio pre y paraglótico. La resección puede incluir un ari-enoides, pero debe preservar el hueso hioides. Dos tipose reconstrucción diferentes son posibles dependiendo delrado de afectación de la epiglotis. En los casos en quea parte inferior de la epiglotis está afectada, la epiglotisuprahioidea puede ser preservada y utilizada en la recons-rucción (cricohioidoepiglotopexia, CHEP). En los casos enue no es oncológicamente factible preservar la epiglotis,a reconstrucción implicará la impactación de la base de laengua/complejo hioideo al cartílago cricoides (cricohioido-exia, CHP).

La laringectomía supracricoidea con cricohioidoepigloto-exia (LPSC-CHEP) está indicada en tumores de glotis: T2especialmente con afectación de la comisura anterior), T3

casos seleccionados T4 (invasión limitada del cartílagoiroides). Está contraindicada en casos con fijación de la arti-ulación cricoaritenoidea, invasión de la comisura posterior,nvasión del cricoides, extensión extralaríngea del tumor oala función pulmonar.La laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia

LPSC-CHP) también está indicada en tumores de laringe T2-4: tumores supraglóticos extendidos a la cuerda vocal oomisura anterior y en los tumores transglóticos. Las limita-iones son las mismas que para la LPSC-CHEP, junto con lanvasión del hueso hioides.

Las tasas de control local y preservación de órgano de laPSC como tratamiento primario en pacientes con determi-adas lesiones T2 y T3 superan el 90% y es comparable (si noejor que) a las tasas vistas con la quimioterapia y radiote-

apia, y también con la laringectomía total21—25. Como era de

sperar, una mayor clasificación T, N, y estadio global, afec-arán negativamente a la supervivencia, pero los resultadoson similares a los obtenidos con la laringectomía total26.

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J.P. Rodrigo et al

Con respecto a los resultados funcionales, aunque elabla y la deglución se restauran tras la LPSC, la calidade voz es sustancialmente diferente después de la opera-ión, a pesar de que en un análisis subjetivo de la vozl resultado global es «aceptable» para el paciente y elédico26,27. La restauración de la deglución normal puede

ardar varias semanas y requiere de una rehabilitación inten-iva; sin embargo, se espera que entre el 80 y el 90% de losacientes recuperen la función deglutoria dentro del primerno28.

irugía transoral con láser

a cirugía transoral laser (CTL) es mínimamente invasiva ye realiza mediante laringoscopia directa por suspensión,on un microscopio quirúrgico, instrumentos de microcirugíaun láser quirúrgico de CO2. Junto con la LPSC, ha sido

na de las dos áreas de mayor desarrollo en la cirugía deonservación de la laringe en los últimos anos.

Este abordaje transgrede uno de los considerados prin-ipios quirúrgicos básicos, ya que el tumor se secciona ys eliminado por partes a través de un laringoscopio. Sinmbargo, la sección de la pieza revela la profundidad deenetración del tumor y permite una visualización clara deos márgenes quirúrgicos oncológicos durante el procedi-iento.En contraste con la cirugía abierta de laringe, el marco

artilaginoso de la laringe y los músculos infrahioideos seonservan durante las resecciones endoscópicas, lo que seree que mejora la función postoperatoria. Además, el con-epto de márgenes adecuados es considerado de maneraiferente para las resecciones endoscópicas: el objetivo esa preservación de la mayor cantidad de tejido normal adya-ente como sea posible al tiempo que se garantizan unosárgenes libres de tumor.Con respecto a la selección de los pacientes, la expo-

ición a través del laringoscopio dicta que los tumoresuedan ser manejados por CTL. Es un procedimiento bienstablecido para carcinomas supraglóticos o glóticos T1-2. Adicionalmente, algunos autores utilizan esta técnican determinados tumores glóticos T3 (fijación de la cuerdaocal debida a la invasión directa del músculo tiroaritenoi-eo por el tumor), tumores T3 supraglóticos (con invasiónimitada del espacio preepiglótico) y también en algunosasos T4 (invasión limitada de la base lingual).

Varios artículos han mostrado buenos resultados oncoló-icos en cáncer de laringe intermedio y avanzado. En unstudio de 595 pacientes, que incluía tumores T1-T3, laupervivencia específica de enfermedad y la supervivenciaibre de enfermedad, el control local con láser y la tasa dereservación de órgano, fueron del 99, 81,3, 92,7 y 97,1%,espectivamente29. El análisis estadístico mostró un impactoignificativo de la categoría pT en el control local con láserla preservación de órgano: el control local a los 5 anos con

áser solo y la tasa de preservación laríngea fueron del 95 y8% para tumores T1, 85,6 y 95% para tumores T2, y 71,6 y2,7% para tumores T329. En un análisis retrospectivo de 147

l mostró una supervivencia global a los 5 anos, una super-ivencia específica de enfermedad, y una supervivencia libree laringectomía del 53,1, 70,2 y 62,3%, respectivamente.

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pfceroipacientes y los métodos para controlar el sangrado activo.

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El papel actual de la cirugía parcial como estrategia de pres

La supervivencia específica de enfermedad difiere entre lostumores glóticos y supraglóticos (86,3 vs 61,8%), y no serelacionaba con la fijación de la cuerda, o con la infiltra-ción focal del cartílago30. En un estudio multi-institucionalde CTL en tumores de laringe en estadio iii—iv con 5 anosde seguimiento, Hinni et al demostraron una tasa de pre-servación laríngea del 86% y una supervivencia específicade enfermedad a los 5 anos del 58%. El 3% de los pacien-tes murieron por causas relacionadas con el tratamiento, el3% eran portadores de traqueotomía, y el 7% requerían unaalimentación por sonda31. Rudert et al32 examinó los resulta-dos de la cirugía transoral láser en 34 pacientes con tumoresT1-T4 supraglóticos. La supervivencia global de los tumoresT3 y T4 fue del 47%32. Motta et al33 informó sobre las resec-ciones de cáncer supraglótico por CTL en 124 pacientes. Elcontrol local actuarial y la tasa de conservación de la laringea los 5 anos fueron del 77 y el 93,7% en los pacientes T333.Estos resultados son comparables a los de la laringectomíasupraglótica estándar. En un esfuerzo por evaluar la eficaciaoncológica de la CTL en el cáncer supraglótico, Cabanillaset al34 compararon un grupo de 26 pacientes tratados concirugía láser, con un grupo emparejado por el estadio, tra-tado mediante un abordaje cervical. Quince pacientes (58%)de cada grupo tenían tumores T3, y el 69% fueron clasifica-dos como estadio iii—iv. La tasa de supervivencia especificade enfermedad a los 5 anos fue del 80% para el grupo deláser y del 72% para el grupo transcervical. La tasa de pre-servación laríngea a los 5 anos fue del 86% en el grupo deláser y del 80% en el grupo transcervical, sin diferenciassignificativas entre los dos grupos. En ambos grupos, todoslos pacientes clasificados como T1 y T2 que sobrevivieron5 anos después del tratamiento quirúrgico de sus tumoresconservaron la laringe, pero la tasa de preservación de lalaringe a los 5 anos en los tumores T3 fue del 60% en el grupoCTL y del 54% en el grupo transcervical34. Estos resultadossugieren que cuando la resección completa es técnicamenteposible, la laringectomía supraglótica endoscópica se puedehacer, incluso en casos moderadamente avanzados (T3) contasas de control local comparables a las de la laringecto-mía supraglótica abierta. Independientemente de la técnicaquirúrgica empleada, los márgenes negativos son esencia-les para limitar la recidiva local. La afectación tumoral delmargen quirúrgico después de una CTL se ha asociado conmayores tasas de recurrencia local y metástasis a distancia,menor tasa de supervivencia específica, y la necesidad decirugía de rescate35.

Los resultados funcionales tras la CTL para el cáncer delaringe son excelentes. Al mantener el efecto válvula de lalaringe, la vía aérea está protegida, y la voz junto con ladeglución puede reanudarse con una adecuada rehabilita-ción. La aspiración se produce en la mayoría de los pacientespoco después de la cirugía, pero se recupera en 1—6 meses,con una recuperación más precoz en los pacientes con resec-ciones parciales36. Los resultados funcionales dependerán dela extensión de la resección. Por lo tanto, son inferiores losresultados referentes a la deglución postoperatoria y a la ali-mentación social en la laringectomía supraglótica completaque en los pacientes que recibieron una resección parcial.La recuperación de la calidad de voz también depende de la

profundidad y extensión de la resección36.

Los resultados funcionales de CTL son generalmentesuperiores a los de la vía abierta convencional, en términos

lr

ción funcional en el carcinoma de laringe 235

e tiempo necesario para restablecer la deglución, tasa deraqueotomías, incidencia de fístulas faríngeas, y menoriempo de hospitalización37,38. Estas ventajas funcionalese pueden atribuir a la naturaleza más conservadora dea técnica endoscópica, ya que los tejidos normales no senterrumpen durante el procedimiento. Con los procedi-ientos abiertos, el cartílago tiroides, los tejidos blandoslos músculos infrahioideos y suprahioideos se dividen, y elueso hioides es frecuentemente resecado. Existe de formanvariable un compromiso de la vía aérea y por lo tanto laecesidad de una traqueotomía temporal. Con la resecciónndoscópica, la traqueotomía casi nunca se indica. Evitara traqueotomía y la preservación de los músculos prela-íngeos puede facilitar la recuperación rápida y segura dea deglución a largo plazo. La sección de los nervios larín-eos superiores durante el abordaje cervical da lugar a unefecto sensitivo local que interfiere con el reconocimientola detección del bolo, y un debilitamiento de la respuestae cierre glótico19.

irugía robótica transoral

l concepto de cirugía asistida por robot está ganandoopularidad para múltiples y diferentes especialidades, yás recientemente en la cirugía mínimamente invasiva de

abeza y cuello. Las grandes ventajas que proponen los pro-ulsores de la cirugía asistida por robot son la excelenteisualización tridimensional y la cirugía a 2 o 3 manos aravés de abordajes mínimamente invasivos que otorga elparato. El ángulo mayor de visión y las lentes anguladasumenta el rango de visión del campo quirúrgico endoscó-ico en comparación con el campo visual de «visión recta»torgado por los microscopios. La visualización bidimensio-al aportada por los sistemas ópticos de canal único de losndoscopios actuales hace que se pierda la percepción derofundidad de la visión 3D aportada por los sistemas ópti-os binoculares utilizados en la microcirugía estándar. Elndoscopio robótico de 5 mm comúnmente utilizado tienecoplado un sistema óptico de doble canal con un disposi-ivo dual de doble carga, que permite la visualización enD del campo quirúrgico en la consola del cirujano. Otra deas ventajas de la tecnología utilizada en la instrumenta-ión del robot da Vinci es su capacidad para proporcionarovimiento en la punta del instrumento con 7◦ de libertad90◦ de articulación y escala de movimiento. Esto permite

l cirujano, que se sienta en la consola con un brazo ajus-able, llevar a cabo movimientos precisos libres de temblorn un espacio limitado y profundo, con ángulos de trabajoeneralmente no logrados con instrumentos no robóticos.

Weinstein et al39 y O’Malley et al40 presentaronreviamente publicaciones acerca del desarrollo y el per-eccionamiento de un nuevo procedimiento denominadoirugía robótica transoral (CRT) en modelos preclínicos dexperimentación. Estos estudios fundacionales establecie-on la viabilidad técnica de la CRT para abordar la cavidadral, orofaringe, hipofaringe, supraglotis y glotis, y tambiénntrodujeron conceptos básicos sobre la seguridad para los

Aunque la literatura actual informa de resultados pre-iminares, sin resultados oncológicos a largo plazo, losesultados son alentadores. De hecho, algunas instituciones

2 J.P. Rodrigo et al

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con cambios en las pautas de manejo, especialmente la uti-lización de tratamientos no-quirúrgicos, pero también porel uso de una cirugía menos agresiva.

Este cambio en el tratamiento inicial se refleja en lasdirectrices actuales para el tratamiento del cáncer larín-geo. En el estadio iniciales con enfermedad limitada (T1,T2), las guías de la NCCN51 y la ASCO52 recomiendan porigual la cirugía de conservación de órgano o el tratamientocon radioterapia, aunque las pautas de la ASCO indican queen algunos casos T2 (un tumor que invade en profundidad enlas pruebas de imagen, con disminución de la movilidad de lacuerda) la quimioradioterapia es mejor que la radioterapiasola. Sin embargo, en estadios avanzados de la enfermedadprimaria (tumores T3 y T4), la única opción recomendadapara la preservación de la laringe es la quimioradiotera-pia, con la excepción según las directrices de la ASCO, delos tumores T3 supraglóticos con invasión limitada del espa-cio preepiglótico, en los que la cirugía de conservación deórgano se presenta como una opción viable51,52. Podría dedu-cirse de estas directrices que, si el tratamiento elegido es elquirúrgico, todos los tumores de laringe T3 y T4 requeriríanuna laringectomía total.

Por lo tanto, a partir de estas directrices, parece queen tumores localmente avanzados (T3, T4), hay estrategiasde preservación de órgano y después estaría la cirugía. Sinembargo, nosotros creemos que hay estrategias de preserva-ción de órgano no quirúrgicas y estrategias de preservaciónde órgano quirúrgicas. La clave es que en ambos enfoques elobjetivo es preservar las funciones de la laringe. Podríamosllamar a este abordaje, preservación funcional de la laringe(fig. 4).

Aunque el no-cirujano utiliza el sistema de clasifica-ción T para planificar el tratamiento, la clasificación T esinsuficiente para evaluar qué opciones quirúrgicas de preser-vación de órgano se pueden aplicar a un tumor determinado.El espectro de opciones quirúrgicas de preservación funcio-nal va más allá del sistema de clasificación T, con el finde proporcionar un espectro de posibles tipos de cáncer yel correspondiente abanico de posibilidades quirúrgicas queestán disponibles53.

Tal como se presenta en este artículo, una amplia gamade técnicas quirúrgicas de conservación funcional están dis-ponibles lo que da lugar a excelentes resultados oncológicos,

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an demostrado que los programas de CRT pueden ser esta-lecidos con éxito dando excelentes resultados clínicos.

En los tumores laríngeos y faríngeos, la CRT se ha usadounto con el láser flexible de CO2, que ofrece precisasncisiones con una hemostasia excelente y mínima lesiónisular periférica41. Con objeto de determinar la viabilidadécnica, la seguridad y la eficacia de la CTL, reciente-ente 20 pacientes con tumores que afectaban la faringela laringe, se enrolaron en un estudio prospectivo con el

obot quirúrgico da Vinci. Ninguno de los pacientes requirióraqueotomía y no hubo complicaciones intraoperatorias oostoperatorias42.

Los resultados funcionales tras la CRT han sido evaluadosn una serie de 54 pacientes con cáncer de cabeza y cue-lo, la mayoría de ellos con tumores de laringe y orofaringe.ras una media de 12 meses de seguimiento, el 17% de losacientes mantenía la sonda de alimentación. La persisten-ia de la alimentación por sonda se asoció con la necesidade sonda nasogástrica preoperatoria, mayor estadio T, loca-ización de la lesión en la orofaringe o laringe y tumoresecurrentes/segundos tumores primarios43.

irugía parcial en protocolos de preservaciónuncional laríngea

n la última década, ha habido un cambio hacia un manejoo quirúrgico del cáncer de laringe, con un especial incre-ento de los regímenes que combinan el tratamiento conuimioterapia y radioterapia44—48. Este descenso en el tra-amiento quirúrgico inicial se observa especialmente en eláncer de laringe moderadamente avanzado (cánceres enstadio iii). El momento preciso en el que se publicó elstudio sobre cáncer laríngeo del «Department of Veteransffairs»48 se correlaciona con una expansión del uso de lauimioradioterapia, así como de la radioterapia sola comoratamiento para el cáncer de laringe en los Estados Uni-os. Sin embargo, este momento también se correlacionaon una menor supervivencia de los pacientes con cáncere laringe49. De acuerdo con el programa de Vigilancia, Epi-emiología y Resultados Finales (VERF), hubo un aumentoe la supervivencia a los 5 anos para 23 de los 24 tipos deáncer evaluados entre el período anterior (1983—1985) yl periodo posterior (1992—1999). El único tipo de cáncerue mostró una disminución en la supervivencia a través destos períodos de tiempo fue el cáncer de laringe. La super-ivencia relativa a los 5 anos para los pacientes con cáncere laringe disminuyó de 68,1 a 64,7%50.

La revisión de las cifras de la National Cancer Data Baseonfirma la tendencia anteriormente mencionada, de dismi-ución de la supervivencia de los pacientes con cáncer dearinge desde mediados de la década de los 80 hasta media-os de la década de los 9049. Las pautas de tratamientonicial en este mismo período indicaban un incremento enl uso de la quimioradioterapia con una disminución del usoe la cirugía, a pesar de aumentar el uso de las reseccionesndoscópicas. El descenso más notable en la supervivenciaelativa a los 5 anos se dio entre los tumores de glotis en

stadio avanzado, estadios iniciales del cáncer supraglótico,los tumores supraglóticos clasificado como T3N0M049. Estaisminución de la supervivencia registrada para los pacien-es con cáncer de laringe podría haber estado relacionada

Figura 4 Algoritmo terapéutico que proponemos para el cán-cer de laringe.

erva

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El papel actual de la cirugía parcial como estrategia de pres

así como excelentes resultados funcionales en términos dehabla y deglución, y con una buena comparación con losresultados de los protocolos de preservación funcional noquirúrgicos. Además de los enfoques clásicos como la larin-gectomía parcial vertical y la laringectomía supraglótica uhorizontal, las opciones para la conservación de las funcio-nes laríngeas han mejorado significativamente en las últimasdos décadas. La cirugía mínimamente invasiva transoral yla LPSC han surgido como importantes enfoques quirúrgicosde conservación funcional para los pacientes con cáncer delaringe intermedio y avanzado. Además, en pacientes sinafectación ganglionar (N0) o afectación limitada (N1-N2a),la radioterapia postoperatoria puede ser evitada, lo que dis-minuye considerablemente la morbilidad del tratamiento.

La opinión expresada por los investigadores del ensayoRTOG 91-11: «la radioterapia concomitante con cisplatinose debe considerar la opción estándar para pacientes quedesean preservar la laringe», y «que la laringectomía solodebe realizarse como cirugía de rescate»44 se ve desafiadapor los resultados presentados, ya que su premisa es quela cirugía para el cáncer de laringe avanzado es igual alaringectomía total. En el análisis de los pacientes inclui-dos en el ensayo RTOG 91-11, al menos el 40% de ellos(los tumores clasificados como T2 y los T3 sin fijación de lacuerda) podrían ser candidatos a la cirugía de preservaciónfuncional.

En la era de la quimioradioterapia, la mayor atenciónse debe dirigir hacia la preservación funcional laríngea, nosimplemente a «la preservación de órgano». La cirugía debedefinir su papel en el tratamiento multidisciplinario de loscánceres avanzados de laringe, que actualmente favorecea menudo a los protocolos de quimioradioterapia. Tenemosque establecer criterios de riesgo basados en la seleccióndel tratamiento y de los resultados funcionales, en lugar deutilizar una única modalidad de tratamiento sobre cualquierotra, ya sea cirugía, radioterapia o quimioterapia.

Conclusiones

En la actualidad, existen multitud de opciones de trata-miento disponibles para el carcinoma laríngeo. La evidenciaclínica dicta estándares de tratamiento, pero los factorespropios del paciente y sus preferencias también deben serconsiderados en la planificación del tratamiento. Las comor-bilidades del paciente y el estado funcional son tambiénfactores importantes a considerar durante el desarrollo deun plan de tratamiento.

La cirugía funcional (parcial) debería ser consideradacomo una opción viable en el manejo definitivo de muchosde los tumores de laringe, independientemente del estadio.Debido a que no existen diferencias de supervivencia entrelos tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para la mayoríade los escenarios clínicos, cada paciente debería sometersea una evaluación multidisciplinaria para discutir todas lasopciones posibles antes de decidir la terapia que recibirá.

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