Cirugía ultraradical en cáncer de ovario avanzado Prof. (Asist) Dr. Clemente Arab Unidad de...

Cirugía ultraradical en cáncer de ovarioavanzado

Prof. (Asist) Dr. Clemente Arab Unidad de Ginecología Oncológica

Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné

Universidad de Chile

Cáncer de ovario avanzado

• Citorredución primaria de máximo esfuerzo como factor pronóstico.

Griffiths CT. Natl Cancer Inst Monogr 1975. Aure JC. Obste Gynecol 1971. Smith JP. Am J Obstet Gynecol 1979.

• Por cada 10% en el incremento de la citorreducción aumenta en un 5.5% la supervivencia.

Bristow RE. J Clin Oncol 2002.

Cáncer de ovario avanzadoCirugía del abdomen superior

Experiencia del Memorial Sloan-Kettering luego del 2001:

- Incremento en la citorreducción óptima (78% vs. 40% P < 0.001)

- Sin diferencias en SLE, SG y quimiosensibilidad vs. grupo cirugía óptima y abdomen superior no bulky.

- Diferencia con grupo de cirugía subóptima (P< 0.001)

Eisenhauer EL. Gynecol Oncol 2006. 37 Annual Meeting SGO 2006.

Cáncer de ovario avanzadoCirugía del abdomen superior

Citorreducción primaria vs intervalo

Primario Intervalo N=102 N=98

Citorreducción % 54 86 p=0.001

AJOG 195:568,2006.

Neoadyuvancia encáncer de ovario avanzado.

Ventajas• Citorreducción completa en la gran mayoría de

pacientes.

• Menor morbilidad quirúrgica.

• Se eliminan pacientes con quimioresistencia.

EORTC-GCG

Citorreducción subóptimaMasa residual > 1 cm

(n=278)

3 ciclos de PC

Progresión Remisión completa

Remisión parcial Enfermedad estable

Off study Random

Cirugía No cirugía

3 ciclos de PC

Van der Burg ME. N England J Med 1995.

End Points: PFSSurvival

GOG 152

Citorreducción subóptimaMasa residual > 1 cm

(n=425)

3 ciclos de PT

Progresión Remisión completa

Remisión parcial Enfermedad estable

Off study Random

Cirugía No cirugía

3 ciclos de PT

Rose PG. Proc ASCO 2002.

End Points: PFSSurvival

Pacientes en EORTC/ GOG 152

EORTC IDS GOG 152Quimioterapia PC PTEtapa IV 21% 6%Performance status > 2 17% 7%Masa residual post cirugía

1-2 6% 12%2-5 30% 56%5-10 38% 23%>10 26% 9%

Van der Burg ME. N England J Med 1995.Rose PG. Proc ASCO 2002.

Beneficio de NACT n %

Enfermedad masiva del abdomen superior

249 64,7

Estadio IV (Se excluye metastasis Pleural)

226 58,7

Condiciones médicas 214 55,6

Metástasis en porta hepatis 193 50,1

Metástasis diafragma 135 35,1

Infiltración intestinal con necesidad de resección

126 32,7

Ascitis 114 17,4

Metástasis esplénica 58 51,1

Valores extremos de CA-125 40 10,4

Cornelis S. Int J Gynecol Cancer 2012

Casos NACT en Estadio IIIC-IV

ESGO SGO

< 10% 30% 60%

> 40% 39,7% 4%

Cornelis S. Int J Gynecol Cancer 2012

342 pacientes durante el período

316 pacientes elegibles

285 o 90% PDS

203 o 71% citorreducción

óptima

82 o 29% citorreducción

subóptima

31 o 10% NACT

26 mal performance o rechaza cirugía

Chi D. Gynecol Oncol 2012.

PDS en MSKCC PDS EORTC 55971

Edad mediana (rango) 60 (25-88) 62 (25-86)

Estadio FIGO IV 36 (13%) 77 (22,9%)

CA 125 mediana preop 610 (16-14512) 1130 (16-27185)

Cirugía abdomen superior 93 (33%) N/A

Masa residual ≤ 1 cm 203 (71%) 131(41,6%)

Complicaciones Grado 5 2 (0,7%) 8 (2.5%)


Estudio GOG 172 GOG 158 GOG 158 AGO-OVAR 3 AGO-OVAR 5 AGO-OVAR 7

Regimen IV

Cis 75 mg/m2

Pac 135 mg/m2

Cis 75mg/m2

Pac 135 mg/m2

Carbo AUC 7.5Pac 135 mg/m2

Carbo AUC 6Pac 185 mg/m2



Pacientes 210 400 392 176 290 285

PFS Mediana meses

18.3 19.4 20.7 22.8 22.8 25.1

OSMediana meses

49.7 46.7 57.4 56.9 52.5 54.6

Armstrong DK. N Engl J Med 2006Ozols RF. J Clin Oncol 2003du Bois A. J Natl Cancer Inst 2003du Bois A, J Clin Oncol 2006Pfisterer J. Proc Am Soc Clin Oncol 2005

Du Bois A. Cancer 2009

Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ov

Objetivo: • Describir la supervivencia de pacientes con COAv

sometidas a QMT neoadyuvante vs cirugía primaria.• Marzo de 2008-Junio de 2010 ( 27.2 meses de

seguimiento)

Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario avanzado

CAOV32

CCP

46% (11)

QMT neoady

54% (13)

Progresión

38% (5)

Cirugía Intervalo

62% (8)

No Tratamiento

ECOG > 3

7

Arab C. Congreso SCHIGO 2010.


Variables CCP(n=11)

QMT neoadyuvante(n=8)

Edad (mediana) 49 58

Cirugía óptima (R<1) 91% (10) 88% (7)

Linfadenectomía 100% 38%

Estancia (mediana en días)

7 4

Morbilidad postop (%) 27 (3) 25 (2)

Mortalidad postop (< 28 días)

0 1

Arab C. Congreso SCHIGO 2010.


Variables CCP(n=11)

QMT neoadyuvante(n=8)

P-valor

Supervivencia 87% [IC95 :39 a 98] 60% [IC 95: 13 a 88] p>0,05

Esperanza de vida (meses)

24 18

Quimiosensibilidad 78% [IC 95:40 a 97] 89% [IC 95:52 a 99] p>0,05


• No hay evidencia para plantear diferencias en la supervivencia del COAv tratado con QMT neoadyuvante o cirugía primaria.

0.6

25

0.8

6P

rob

ab

ilid

ad

de

so

bre

vid

a

12 24 27.2Tiempo en meses

Cirugía primaria Quimioterapia neoadyudante

según Cirugía primaria y/o Quimioterapia neoadyudanteCurva de Kaplan-Meier en Cáncer de ovario avanzado

39

50

100

75

24

Po

rcen

taje

39,5Meses

2008 a 2011 2002 a 2006

Supervivencia en cáncer de ovario avanzado

Tasa de eventos esperados

2002-2006 2008-2011

Casos 29 33

Tiempo (meses) 60 30

Tasa (casos/mes) 0,48 [0.3-0.7] 1.1 [0.8- 1.6]

P valor 0.013

Cáncer de ovario avanzadoHospital Santiago Oriente

Casos Tiempo Percentil 50(meses)

Eventos % IC 95%

2002-2006 30 16 27 90 74-97

Neoady 4 15 4 100 45-100

Cirugía primaria

26 16 23 88 70-97

2008-2011 26 27 16 62 43-78

Neoady 16 17 11 69 44-86

Cirugía primaria

10 47 5 50 24-76

Indicación de Quimioterapia neoadyuvante

• Pacientes en malas condiciones generales (>80 años) con imposibilidad de realizar esfuerzo quirúrgico máximo.

• Metástasis intrahepáticas múltiples o > de 2 cm.

• Enfermedad extra-abdominal > 2 cm excepto en linfonodos supraclaviculares e inguinales.

• Enfermedad intra-abdominal > 2 cm a nivel del porta hepatis o arteria mesentérica superior.

• Extensa invasión de la serosa intestinal con necesidad de resección intestinal > 1.5 m.

Vergote I. Int J Gynecol Cancer 2008.

Pre-look laparoscópico 47% (15)

Arab C. Congreso SCHOG 2009.

http://journals.lww.com/ijgc/pages/currenttoc.aspx

Armstrong D. N Engl J Med 2006

GOG 172

429

Terapia IV

215

Cisplatino IV 75 mg/m2

Paclitaxel IV 135 mg/m2

Terapia IP

214

Día 1: Paclitaxel IV 135 mg/m2

Día 2: Cisplatino IP 100 mg/m2

Día 8: Paclitaxel IP 60 mg/m2

Estadios III

Cirugía primaria

R≤1

Variable Rama IV Rama IP RR (IC 95) P Value

PFS 18.3 23.8 0.80 (0.64-1) 0.05

OS 49.7 65.6 0.75 (0.58-0.97) 0.03

Armstrong D. N Engl J Med 2006

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