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LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS

ANIMALES DE COMPAA

A travs de sus nueve captulos, este libro de Servet muestra a los veterinarios clnicos todos lo concer-niente al manejo y tratamiento de las diversas he-ridas cutneas que pueden mostrar sus pacientes en consulta. La completa descripcin de las tera-pias conservadoras y quirrgicas, las numerosas imgenes y la descripcin de casos clnicos de su ltima parte hacen de esta obra una herramienta fundamental en la clnica veterinaria de pequeos animales.

Autor: Joaqun J. Sopena Juncosa (Coordinador). Ana Amat Sanjun, Jos M Carrillo Poveda, Mireia Garca Rosell, Rafael Mazo Torres, M Luz Ortiz Gmez, Mnica Rubio Zaragoza, Mercedes Snchez de la Muela y Ana Whyte Orozco .

Formato: 22 x 28 cm.Nmero de pginas: 272 .Nmero de imgenes: 575 .Encuadernacin: tapa dura. ISBN: 978-84-92569-15-1 .Ao: 2009 .

Manejo de heridas y principios de ciruga plstica en pequeos animales

ANIMALES DE COMPAA

CARACTERSTICAS TCNICAS

Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector.

Andador del Palacio de Larrinaga, 2 - 50013 Zaragoza - Espaa Tel.: 976 46 14 80 Fax: 976 42 30 00 pedidos@grupoasis.com

LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS

Estructura y funcin cutnea, Cicatrizaci1. n

Consideraciones anestsicas en ciruga cutne2. a

Heridas cutneas. Fisiopatologa y consideraciones relevante3. s

Curas y apsitos en el tratamiento de las heridas4.

Manejo general de las heridas cutnea5. s

Principios generales y tcnicas bsicas de ciruga plstic6. a

Colgajos cutneo7. s

Injertos cutneo8. s

Casos clnicos en ciruga cutne9. a

NDICE DE CONTENIDO

Ciruga de la piel en pequeos animales

CLASIFICACIN DE LAS HERIDASCIRUGA DE LA PIEL

62

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS HERIDAS CUTNEAS

63

La frecuencia de infeccin no debe pasar de un rango

de 2%.

Son el 75% de todas las heridas que se realizan en

cirugas de tipo electivo, sin tendencia a infectarse, por lo

que se utiliza el cierre primario para su reparacin (fig. 2).

Heridas limpias contaminadasEn estas heridas existe contacto con la flora habitual

normal de los tractos respiratorio, digestivo, genital y

urinario (fig. 3).

Heridas contaminadasSon heridas abiertas, frescas y accidentales, en las que

han pasado ms de seis horas desde su formacin, en

las cuales se encuentran signos de inflamacin aguda

no purulenta. Se deben incluir en esta categora las he-

ridas que comprometan el tracto respiratorio, digestivo,

genital o urinario. El rango esperado de infeccin para

este tipo de heridas puede oscilar entre un 10 y 20%

(fig. 4).

Clasificacin de las heridas

Existen muchas clasificaciones de las heridas, depen-

diendo del origen, direccin, forma, lesin de los tejidos,

futura cicatrizacin, contaminacin, etc. A continuacin

vamos a presentar diversas clasificaciones (tablas 1 y 2).

Segn la contaminacin microbiana

Heridas limpiasSon heridas no infectadas en las que no existe inflama-

cin y que no penetran en el tracto respiratorio, digesti-

vo, genital o urinario.

Han ocurrido en un tiempo menor a seis horas y pre-

sentan una incisin bastante limpia, por ejemplo, con un

cuchillo, un cristal, etc. (fig. 1).

Direccin Profundidad Forma Mecanismo

Transversas Araazo Lineal Punzante

Oblicuas Herida superficial Angulosa Incisa

Longitudinales

Herida profunda Irregular

Arrancamiento

EspiroideasMordedura

Disparo

Tabla 1. Caractersticas de las heridas segn el nivel y duracin de la contaminacin.

Tabla 2. Clasificacin de las heridas segn las caractersticas de su etiologa.

Clasificacin Grado de contaminacin Duracin de la contaminacin Comentarios

Limpia Mnimo 0-6 horasHeridas quirrgicas aspticas, sin invasin

de sistemas orgnicos

Limpia-contaminada Mnimo 0-6 horasHeridas quirrgicas de sistemas orgnicos

contaminados

Contaminada Significativo 6-12 horasHeridas traumticas abiertas

Heridas quirrgicas sin asepsia

Sucias-infectadas Grande + 12 horasHeridas traumticas crnicas

Heridas infectadas

Vsceras perforadas

Figura 1. Herida limpia en la almohadilla digital del carpo en un perro.

Figura 2. Herida quirrgica limpia.

Figura 4. Herida contaminada de la regin perineal ventral con una evolucin de 48 horas.

Figura 3. Herida limpia contaminada del paladar blando (a) y herida limpia pro-ducida por un anzuelo en la comisura labial (b).

Figura 3a

Figura 3b

LNEAS DE TENSIN Y ALIVIO DE LA TENSIN EN UNA HERIDACIRUGA DE LA PIEL

132

LNEAS DE TENSIN Y ALIVIO DE LA TENSIN EN UNA HERIDA CIRUGA PLSTICA

133

Plastias en Z o de V en YPlastia en Z Para relajar una herida o para cambiarla de direccin.

La rama de la Z es la herida y los brazos se inciden a

unos 60 de angulacin. Los colgajos resultantes se

transponen y se sutura la herida resultante. Tambin

podemos realizar una incisin en Z en la zona de ten-

sin adyacente a la herida problema y realizar la misma

transposicin de los colgajos obteniendo as una relaja-

cin de la herida problema (fig. 19).

Incisiones relajantes mltiples o puntiformes (fig. 17)Tras la disociacin de la piel, se comienza la sutura y

se realizan incisiones paralelas a la lnea de la herida

y a un centmetro de la misma, de una longitud de un

centmetro aproximadamente, en aquellas zonas que

presentan tensin. Pueden realizarse 2 o 3 lneas de

incisiones a 0,5-1 cm de distancia entre ellas. La cica-

trizacin de las miniheridas resultantes se realizar por

segunda intencin (fig. 18).

Plastia de V en Y (fig. 20)Incidimos en forma de V en la zona de tensin adya-

cente a la herida que queremos suturar. Realizamos la

sutura de la herida problema, previa disociacin de la

piel. A continuacin suturamos la V que hemos realiza-

do. Comenzamos por el vrtice y al final obtendremos

una sutura en Y de tal manera que la base de la Y es la

longitud de piel que hemos distendido.

Expansores tisularesConsiste en estirar progresivamente la piel en una zona

cercana o no a la herida problema para poder utilizar

este exceso de tejido cutneo en la reparacin de la

herida. Se utilizan unas bolsas inflables que se colocan

de forma subcutnea y que permiten un estiramiento

de la misma de forma rpida (llenado rpido y repetido)

o lenta (llenado lento y progresivo), lo que produce una

elongacin de la piel (fig. 21). Este exceso de piel es uti-

lizado posteriormente para realizar colgajos. Son caros,

engorrosos y normalmente es preferible la realizacin de

algn tipo de colgajo de modelo axial e incluso injertos.

Poco utilizados en la prctica diaria.Figura 18a Figura 18b

Figura 17. Incisiones relajantes mltiples para el cierre de una herida. (a) Preparacin de las incisiones, (b) aspecto al finalizar la sutura.

Figura 19. Plastia cutnea en Z. La superposicin de los colgajos permite la distensin de la herida problema.

Figura 20. Plastia de V en Y.

Figura 21. Expansin tisular.Figura 18. (a) Incisiones mltiples de relajacin. (b) Las incisiones cicatrizan por segunda intencin con un tratamiento conservador.

a b

REPARACIN DE DEFECTOS CUTNEOS IRREGULARESCIRUGA DE LA PIEL

136

REPARACIN DE DEFECTOS CUTNEOS IRREGULARES CIRUGA PLSTICA

137

Reparacin de defectos cutneos irregulares

En la sutura de una herida quirrgica tras un abordaje,

no vamos a tener problemas a la hora de elegir la mejor

forma de cerrarla. Sin embargo en la sutura de heridas

traumticas o tras la extraccin de un tumor o un n-

dulo, nos encontramos ante una herida irregular. La

posibilidad de que queden espacios muertos, fruncidos,

o defectos en la sutura es muy alta. En general, sea

cual sea la forma del defecto podremos trasformarla en

alguna forma bsica o combinacin de ellas, lo que nos

facilitar el cierre de la herida. La planificacin previa y el

estudio de la herida y de las fuerzas de tensin locales

nos permitirn elegir la mejor tcnica para cada caso.

Atendiendo a estos principios, podemos plantear

cuatro formas bsicas de heridas para proponer diversas

maneras de suturarlas en funcin de las condiciones lo-

cales de cada herida: circulares, triangulares, cuadradas

y fusiformes.

Defectos circularesHay muchas posibilidades de que se formen fruncidos.

Existen diversas opciones para su sutura en funcin de

la disponibilidad de piel localmente.

Conversin en defecto fusiforme (fig. 27a)Se eliminan dos segmentos triangulares a los dos lados

de la lnea de tensin de manera que quede una elipse

con una diagonal mayor, de aproximadamente 2,5 ve-

ces el dimetro del defecto. Es el mtodo ms simple

pero implica una prdida extra de tejido del 156% del

tamao de la herida.

Tcnica lineal (fig. 27b)Sutura central directa y escisin de los fruncidos que se

forman. El resultado final es muy similar a la anterior.

Tcnica en corbata (fig. 27c)Eliminacin extra de tejido del 36% del tamao original

de la herida. Se basa en la preparacin de dos tringu-

los de altura igual al radio del defecto, que se dibujan

siguiendo un eje a 30 sobre el de mayor tensin del

defecto. Se eliminan estos tringulos de piel y tras la

rotacin de los colgajos resultantes se sutura la herida.

Tcnica en V combinada (fig. 27d)

No elimina nada de tejido extra. Se disean dos trin-

gulos similares a los anteriores pero en un eje a 45 del

de mxima tensin. Se inciden dos de sus lados de

manera que la punta de flecha resultante seale hacia

la direccin de mxima tensin. Se rotan los colgajos

resultantes y se sutura la herida.

Prolongar el defecto hacia el lado de tensin (fig. 27e)Se incide la piel hacia el lado de mxima tensin para

convertirlo en un defecto ms alargado y suturarlo en

forma de S.

Tcnica en Y (fig. 27f)Dar un punto de triple anclaje a 0, 120 y 240 de ma-

nera que trasforma el defecto en una Y. Normalmente se

forman unos fruncidos importantes salvo que la herida

sea muy pequea.

a b C d e f

3045

Figura 27. Resolucin de defectos circulares. (a) Conversin en defecto fusiforme. (b) Tcnica lineal. (c) Tcnica en corbata. (d) Tcnica en V combinada. (e) Prolongacin hacia el lado de tensin. (f) Tcnica en Y.

CIRUGA DE LA PIEL COLGAJOS AXIALES

168

COLGAJOS AXIALES COLGAJOS CUTNEOS

169

Figura 64. Patrn axial braquial superficial.

Figuras 65-68. Resolucin de un defecto producido por exresis mediante un colgajo dependiente de la arteria braquial superficial.

El colgajo de la arteria epigstrica caudal superfi cial incluye la tercera y cuarta glndulas mamarias y est

irrigado por la arteria epigstrica caudal superfi cial y la

rama de la arteria pudenda (fi g. 69). Se emplea en la re-

Figura 69. Patrn axial epigstrica caudal superficial.

Los colgajos dependientes de la arteria braquial su-perfi cial son apropiados para la reparacin de defec-

tos en antebrazo y codo. Esta pequea arteria surge

de la braquial, unos centmetros por encima de la ar-

ticulacin del codo en su regin anterior y cubre toda

la regin humeral hasta por debajo de la tuberosidad

mayor del hmero (fi gs. 64-68).

paracin de defectos localizados en abdomen caudal,

fl anco, prepucio, perineo, muslo y miembro posterior,

que en el perro alcanza la tibia y en el gato puede llegar

hasta el metatarso (fi guras 70-76).

Arteria braquial superfi cialArteria epigstrica superfi cial caudal

En el macho, la incisin debe respetar la base del prepucio en la vascularizacin

Colgajo modelo axial(epigstrico superfi cial

caudal)

PRDIDA CUTNEA POR QUEMADURA PRDIDA CUTNEA POR QUEMADURACIRUGA DE LA PIEL

200 201

CASOS CLNICOS

Exploracin generalA la exploracin el animal muestra una actitud en alerta,

aunque muestra indicios de deshidratacin (pellizco

cutneo) y mucosas plidas. La frecuencia cardiaca es

de 180 ppm, y la temperatura de 39,3 C. La ausculta-

cin es normal.

Como se puede observar en las figuras 1 y 2, existe

un gran defecto cutneo que se inicia centralmente en

la regin esternal y lnea media abdominal y se proyecta

hacia la lnea media dorsal, manteniendo casi la misma

anchura en toda la lesin, para estrecharse ligeramente

sobrepasada la citada lnea media dorsal.

PreoperatorioDado que el manejo del paciente es complejo y doloro-

so se considera necesario realizar una anestesia para

terminar el procedimiento. Se clasifica como ASA II. Se

administra medetomidina 0,1 ml y ketamina 100, 0,1 ml

por va IM. La induccin y mantenimiento anestsicos

se realizaron con propofol va endovenosa y se mantuvo

oxigenado con un circuito T de Ayre.

En esta primera cura se realiza un desbridamiento de

todo el tejido claramente inviable y se recubre el defecto

con extracto de centella asitica en pomada y con un

apsito que se cambiar cada 24 horas.

Como es tpico de los grandes quemados, los datos

analticos son malos; los ms destacables son un hema-

tocrito del 15% y una hipoproteinemia de 2,5 g/dl, por lo

cual se prescribi una dieta hiperproteica e hipercalrica

y como cobertura antibitica se administr penicilina-

estreptomicina a dosis de 106 UI va IM, durante 8 das.

Al no surgir complicaciones y dado que el animal

precisaba de una preparacin adecuada para una po-

sible ciruga, las curas se mantuvieron durante 20 das

durante los cuales se observ el crecimiento de un tejido

de granulacin de aspecto saludable, con ausencia de

infeccin, y un descenso progresivo de la superficie de

la herida debido a la contraccin secundaria (figs. 3 y 4).

Tratamiento de la prdida cutnea por quemadura producida por el motor de un coche

Se presenta en nuestra consulta un animal de la especie felina, macho de 9 meses de edad, que presenta un gran dficit cutneo situado en la regin dorsal, lateral y abdominal derecha, producido por el motor de un coche hace 15 das. No ha recibido tratamiento anterior ya que no pensaban los propietarios que el problema era tan grave, y se han asustado mucho al despegarse la escara.

Figura 1. Aspecto inicial de la lesin (vista abdominal).

Figura 2. Aspecto inicial de la lesin (vista dorsal).

Figuras 3 y 4. Evolucin a los 20 das de instaurarse el tratamiento conservador. Obsrvese la reduccin de la herida, as como la existencia de un buen tejido de granulacin.

Cuando se produjo el cese de la contraccin y comenz

un proceso de epitelizacin en los mrgenes, se planific

la ciruga reconstructiva.

Intervencin: plastia triangular y colgajo de avance monopediculadoPara la resolucin plstica, consideramos el defecto

como la unin de dos defectos de tipo geomtrico. La

cara lateral del flanco lo consideramos como un defecto

triangular y la zona dorsal como un defecto cuadrangu-

lar. Este hecho nos permiti mover las zonas adyacentes

de forma que se aprovecharan mejor sus posibilidades

elsticas. El esquema muestra los defectos imaginarios

y su solucin de forma individual (fig. 5).

Figura 5. Esquema de los defectos imaginarios y su resolucin de forma indi-vidualizada.

HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRRGICA HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRRGICACIRUGA DE LA PIEL

230

CASOS CLNICOS

231

Es, pues, un aspecto muy importante a considerar en el

control hospitalario.

Por lo dems, la herida respondi muy bien al trata-

miento conservador y la evolucin de la misma fue la que

marc el momento de realizar la plastia cutnea (dos

curas consecutivas sin evolucin positiva o involucin).

ConclusinLo interesante de este caso es el origen del problema

cutneo. Un manejo inadecuado puede acarrear com-

plicaciones graves como ha ocurrido en esta ocasin.

La presencia de la quemadura puede ser explicada por

la salida de exudado a travs de la herida quirrgica de

la hernia diafragmtica, pero sin duda puede haberse

empeorado por la aplicacin de fuentes de calor direc-

tas en periodos de inconsciencia o semiinconsciencia

(posoperatorio inmediato, por ejemplo). Temperaturas

de 45 C pueden causar daos cutneos graves con

periodos de exposicin muy breves (pocos minutos).

Despus de 45 das de tratamiento, toda la

porcin caudal ha cerrado y la craneal se ha redu-

cido considerablemente (fig. 6). El paciente se en-

cuentra totalmente recuperado de las patologas

anteriores y observamos la ausencia de evolucin

tras dos curas consecutivas (con 48 horas de se-

paracin) por lo que se decide planificar la ciruga

plstica (figs. 7-9).

Figura 6. Evolucin de la herida tras 45 das de tratamiento.

Intervencin: plastia en H

Figura 7. Imagen de la intervencin en la que se realiz una plastia en H para el cierre definitivo de la herida.

Figura 8. Imagen posoperatoria inmediata.

Figura 9. Aspecto del animal tras la retirada de puntos cutneos a los 10 das de la intervencin.

cirugia piel.pdf06_cirugia_plastica.indd132-133136-137168-169200-201230-23162-63

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