Cirurgia profilàctica a la poliposi adenomatosa familiar

Dr. Antoni CastellsServei de Gastroenterologia

Hospital Clínic, Barcelona(castells@clinic.ub.es)

Poliposis adenomatosa familiar

• Síndrome autosómico dominante• Incidencia 1 / 10-20.000• Más de 100 pólipos• Distribución difusa• Edad inicio: 15-20 años• Manifestaciones extracolónicas:

adenomas gastroduodenales, HCEPR, osteomas, anomalías dentales (Gardner syndrome), tumores SNC (Turcot syndrome)

• Riesgo CCR: 100% (40-50 años)

Neoplasias extracolónicas en la PAF

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5Pe

ri-am

pulla

ry

Panc

reat

ic

Thyr

oid

Gas

tric

CN

S

Hep

ato-

blas

tom

a

Life

-tim

e ris

k (%

)

Mucosa normal Poliposis(10-15 años)

Carcinoma (40 años)

APC (80-90%)

Genética de la PAF

MYH (10%)

Mutación germinal:

Genetic testing

Sigmoidoscopy yearly

or non-determined

Exclusion

Proctocolectomy / total colectomy

• Upper endoscopy • Abdominal CT• Ortopantomography• Retinal examination

_

Polyposis

+

(beginning: 13-15 years old)

FAP: screening

Prophylactic surgery

Bülow et al. Dis Colon Rectum 2008

Cumulative frequency of rectal cancer after ileorectal anastomosis

Bülow et al. Dis Colon Rectum 2008

Quality of live after prophylactic surgery

Van Duijvendijk et al. Br J Surg 2000

Prophylactic surgery

Proctocolectomy with ileoanal anastomosis

Total colectomy with ileorectal anastomosis

• Mild familial phenotype and no rectal polyps

• Attenuated FAP• Severe familial phenotype• Diffuse disease

DomainsEB1/RP1bindng

β-catenin downregulation(20-aa repeat)

Microtubulebinding

β-catenin binding(15-aa repeat)

Armadillo repeat

400 2000 2400 28001 1200 1600800Codons

Exons1 3 5 7 9 1113 152 4 6 8 1012 14

Attenuated FAP(5’ UTR)

Advanced FAP(1285, 1465)

Hipertrophy of the retinal pigment epithelium (542-1309)

Extracolonic manifestations

(1465, 1546, 2621)

Upper GI adenomas(1051-1600)

Correlación genotipo-fenotipo

APC analysis and prophylactic surgery

Proctocolectomy with ileoanal anastomosis

Total colectomy with ileorectal anastomosis

• Mild familial phenotype and no rectal polyps

• Attenuated FAP• Severe familial phenotype• Diffuse disease

Codon 0 - 200Codon >1500

Codon 200 - 1500

Spigelman stage Endoscopy intervals

Stage 0 (0 pts) 5 years

Stage 1 (4 pts) 5 years

Stage 2 (5-6 pts) 3 years

Stage 3 (7-8 pts) 1-2 years

Stage 4 (9-12 pts) 3 months (surgery ?)

1 point 2 points 3 points

No. polyps 1-4 5-20 >20

Size (mm) 1-4 5-10 >10

Histology Tubular Tubulovillous Villous

Dysplasia Low grade - High grade

Spigelman classification

Afectación duodenal en la PAF

Individu en risc de PAF clàssica :- Portador de mutació- FPG d’individu amb PAF

Sigmoidoscopia (inici 10-12 anys):-12-25: anual-25-35: biennal-36-45: triennal

-45-60: cada 5 anys

Intervenció quirúrgica1

Cribratge d’afectació

gastroduodenal (FGS)

(< 30 anys)

Cribratge d’altres

manifestacions

0 I II

III

IV

Classificació Spigelman

Vigilància post-operatòria: - Preservació rectal:anual.- Reservori ileal: cada 3 anys. - Si troballa de pòlips, escurçar interval (6 mesos-1 any). Quimioprevenció:considerar en cas de presència d’adenomes. FGS /

5 anys

FGS / 3 anys

FGS / 1-2 anys

Ecoendoscòpia / 3 mesos.

Considerar cirugia

profilàctica.

Palpació cervicalOrtopantomografiaTC abdominalTC craneal

Diagnòstic de l’afectació colorectal

Cribado y vigilancia en la PAF

Individu en risc de PAF:• Portador de mutació• FPG d’individu amb PAF

Sigmoidoscopia (inici 10-12 anys):• 12-25: anual• 25-35: biennal• 36-45: triennal• 45-60: cada 5 anys

Cirurgia

Vigilància post-operatòria: • Preservació rectal: anual • Reservori ileal: cada 2-3 anys • Si troballa de pòlips, escurçar

interval (6 mesos-1 any)

Quimioprevenció: considerar en cas de presència d’adenomes

Afectació colorectalCribratge d’afectació

gastroduodenal (< 30 anys)

0 I II

III

IV

FGS / 5 anys

FGS / 3 anys

FGS / 1-2 anys

USE / 3 mesos. Considerar cirurgia

profilàctica

Cribratge d’altres manifestacions

Palpació cervicalOrtopantomografiaTC abdominalTC cranial

Gupta y DuBois. Nat Rev Cancer 2001

COX-2 en el cáncer colorrectal

COX-2 y modelos de PAF

ApcΔ 716 Cox2-/-

↓ número de pólipos ↓ número de pólipos

ApcΔ 716

Rofecoxib

Pólipos

ApcΔ 716

Oshima et al. Cell 1996Oshima et al. Cancer Res 2001

Efecto de sulindac en la PAF

Estudio n Dosis Duración (m) EfectoRigau1 7 400 mg 6 ↓ nº póliposLabayle2 9 300 mg 4 ↓ nº pólipos (p<0,01)Nugent3 14 400 mg 6 ↓ nº pólipos (p=0,01)Giardello4 22 300 mg 9 ↓ nº pólipos (56%) (p=0,01)

1Ann Intern Med 19912Gastroenterology 19913Br J Surg 19934NEJM 1993

Efecto de celecoxib en la PAF(adenomas colorrectales)

-40-30-20-10

010

Número depólipos Área pólipos

Númeropóliposrectales

Varia

ción

(%)

Placebo Celecoxib 200 mg/dCelecoxib 800 mg/d

Steinbach et al. NEJM 2000* P < 0,005 versus placebo

**

*

Phillips et al. Gut 2002

0

-35-30-25-20-15-10-5

Varia

ción

Placebo-1.4%

200 mg-4.2%

800 mg*-14.5%

* p= 0,436 versus placebo

Área pólipos duodenales

Efecto de celecoxib en la PAF(adenomas duodenales)

N=12 N=21 N=19

Incidence of serious thrombotic events

Bresalier R et al. NEJM 2005

Cirurgia profilàctica a la poliposi adenomatosa familiar

Dr. Antoni CastellsServei de Gastroenterologia

Hospital Clínic, Barcelona(castells@clinic.ub.es)