CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA - …publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/... ·...

CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIAText elaborat per INSVACOR (Institut Valencià pro-Cor)

Coordinat pel Dr. Rafael Rodríguez Gil

Avalat per la Societat Valenciana de Cardiologia.

2003

presentació

99PRESENTACIÓCIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA

Amb la publicació d'esta nova guia d'informacióclínica la Conselleria de Sanitat prosseguix la seua labordivulgativa sobre les malalties amb major taxad'incidència a la Comunitat Valenciana.

El present treball analitza, en concret, l'impacte dela malaltia coronària, però des d'un enfocamentterapèutic.

És ben sabut que este tipus de malaltia presenta unagran disparitat quant a factors de risc. L'herència familiar,el consum de tabac, la diabetis, l'obesitat, l'altaconcentració de greix en la sang o la pressió arterial altaconstituïxen un espectre ampli de contingències quedemostra que l'epidemiologia cardiovascular és complexai la seua etiologia multifactorial.

Hui en dia, la manera d'afrontar este tipus deproblemes va des del canvi de l'estil de vida del pacientamb risc alt de patir un episodi vascular a les estratègiesde caràcter terapèutic com la farmacològica o laquirúrgica. Este últim cas és precisament l'analitzat enestes pàgines.

Com en altres publicacions de la sèrie, hem procuratcombinar en l’exposició un llenguatge senzill i améamb el rigor científic necessari. En este esforç ens haajudat, una vegada més, l'Institut Valencià pro-Cor(INSVACOR).

Aprofite esta presentació per a agrair la seuacol·laboració i per a desitjar que esta relació tan fructíferapuga mantindre's de cara al futur.

Serafín Castellano GómezConseller de Sanitat

pròleg

99 PRÒLEGCIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA

El Pla d'Humanització de l'Atenció Sanitària establixel pacient com a centre dels objectius i eix de les seuesactivitats. Entorn del pacient es vertebren les sis líniesd'acció que el Pla pretén desplegar, una de les mésimportants de les quals és la informació al pacient.

Quan una persona és intervinguda quirúrgicament,sorgixen molts dubtes o preguntes que el pacientnecessita que li responguen. En el cas d'un òrgan tansensible com el cor, la informació constituïx per alpacient un element essencial per a afrontar el futuramb més realisme. Per això, amb este llibre informatiu,s’ha pretés que el pacient intervingut quirúrgicamentdel cor, ja siga per un problema valvular o per unproblema coronari, puga aclarir totes les incògnites oels dubtes que se li puguen plantejar i arribe acomprendre millor la seua malaltia.

Esperem que el contingut d'esta publicació, fruitde la diligència de l'Institut Valencià pro-Cor(INSVACOR), contribuïsca a millorar les condicionsde vida d'estos pacients i els servisca d'ajuda en lanormalització de la vida diària.

Agraïsc molt sincerament la labor desenvolupadapels membres de l'Institut Valencià pro-Cor(INSVACOR) que han participat en la publicaciód'este llibre.

Rafael Peset PérezDirector General per a l'Atenció al Pacient

índex

ÍNDEXCIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA 1

CAPÍTOL 1Què són les vàlvules cardíaques?............................Pag. 3

CAPÍTOL 2Per què apareixen les valvulopaties?........................Pag. 7

CAPÍTOL 3Quins tipus de valvulopaties hi ha?........................Pag. 9

CAPÍTOL 4Per què s'implanten pròtesis valvulars?................Pag. 21

CAPÍTOL 5Quins tipus de pròtesis valvulars hi ha? És igual una pròtesimecànica que una de biològica?... . . . . . . . .Pag. 25

CAPÍTOL 6En què consistix el tractament anticoagulant? Quinesprecaucions cal tindre si se’n pren?.........................Pag. 31

CAPÍTOL 7En què consistix una derivació aortocoronària o bypass? Quinstipus d'empelts s'utilitzen per a fer una derivació?........Pag..35

CAPÍTOL 8Quines mesures s'han d'aplicar per a aconseguir prolongarla permeabilitat dels empelts coronaris?................Pag. 39

CAPÍTOL 9Quines limitacions tenen els pacients a qui s’ha fet unaintervenció quirúrgica cardíaca?..............................Pag. 41

CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA

Què sónles

vàlvulescardíaques

QUÈ SÓN LES VÀLVULES CARDÍAQUES?

Les vàlvules cardíaques són comportes que permeten

el pas de la sang en una direcció i impedixen que la

sang torne cap a arrere tancant-se després del seu pas.

El cor està format per quatre cavitats

cardíaques: dues aurícules (aurícula dreta i

aurícula esquerra) i dos ventricles (ventricle

dret i ventricle esquerre). Les aurícules formen

la part superior del cor i servixen per a

arreplegar la sang que arriba al cor procedent

de les venes del cos (a l'aurícula dreta, a la

recerca de l'oxigen dels pulmons) i de les venes dels

pulmons (a l'aurícula esquerra, carregada amb oxigen).

Els ventricles són les cavitats amb parets musculoses

que permeten llançar la sang fora del cor.

Entre aurícules i ventricles hi ha dos vàlvules, la

mitral (entre l’aurícula esquerra i el ventricle esquerre)

i la tricúspide (entre l’aurícula dreta i el ventricle dret),

que permeten que la sang passe de les

aurícules als ventricles, i impedixen en

tancar-se que torne a les aurícules. En

l'eixida dels ventricles hi ha dues vàlvules

més, la pulmonar, que permet el pas de

la sang cap als pulmons per a arreplegar

l'oxigen, i l’aòrtica, que permet

l'enviament de sang carregada d'oxigen

a tot el cos a través de l'artèria aorta amb les seues

divisions, com si fóra una gran autovia (figures 1 i 2).


993Què són les vàlvules cardíaques?

Què sónles



4 Què són les vàlvules cardíaques? CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA

Figura 1.- Cor en diàstole Figura 2.- Cor en sístole

AURÍCULADRETA

AURÍCULAESQUERRA

VENTRICLEESQUERRE

VentricleDRET

AORTAP

ulm

on

ar

AURÍCULAESQUERRA

AURÍCULADRETA

VENTRICLEESQUERRE

AO

RTA

Pulm

onar

Ve

ntricle

DR

ET

La vàlvula mitral està formada per dues comportes(valves) i la vàlvula tricúspide per tres. Estes vàlvulesestan subjectes en les seues vores lliures per cordes quees tensen quan la vàlvula es tanca perquè les comportescoincidisquen, ja que en el cor no hi ha topalls per ales comportes com ocorre en les portes de casa, sinóque se subjecten per cables - cordes que van des de lesvàlvules fins a un pilar -músculs papil·lars- com ocorreen els ponts voladissos (figura 3).

La vàlvula aòrtica i la vàlvula pulmonar solen estarformades per tres comportes, encara que poden existirvàlvules amb dos comportes (vàlvules bicúspides) i, enrares ocasions, en comptes d'existir una vàlvula, lanaturalesa ha fabricat una membrana amb un orificicentral que anomenem vàlvula cupuliforme.

Com veurem a continuació, les lesions de les vàlvulesoriginen que no s'òbriguen bé (estenosi) o que no estanquen bé (insuficiència), la qual cosa obliga el cor atreballar més per a aconseguir un flux de sang suficientper a l'organisme.

5Què són les vàlvules cardíaques?CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA

Figura 3.- Mecanisme de tancament de lesvàlvules mitral i tricúspide

Què sónles


Per quèapareixen

lesvalvulopaties?

Les causes de les lesions de les vàlvules han canviat molten els últims 50 anys. Cap als anys 50, la valvulopatia mésfreqüent era l'estenosi de la vàlvula mitral produïda per lafebra reumàtica, i en l'actualitat és l'estenosi de la vàlvulaaòrtica, originada amb freqüència pel depòsit de calci sobrela vàlvula i la fibrosi que en dificulta l’obertura.

Les lesions produïdes per la febra reumàtica(“malaltia que llepa les articulacions i mossegael cor”) han descendit molt en els païsosdesenvolupats gràcies als antibiòtics, a les milloreshigienicosanitàries i a la prevenció primària enedats primerenques. La causa que la produïx estàclarament relacionada amb la presència d'ungermen, l'estreptococ del grup A, que sol estarpresent en la gola i que pot produir infeccionspurulentes. Però, per a produir la febra reumàtica,és necessari que a més estiguen presents altres factors: laformació d'anticossos (substàncies que fabrica el nostreorganisme per a defendre's dels agents externs i agressors),i la possibilitat que es desencadenen mecanismesd'autoimmunitat (l'organisme considera estranya i agressivauna substància pròpia i per això intenta destruir-la. Perexemple, la vàlvula on es troba el germen i les substànciesque produïx). Per això, només rara vegada en els malalts

d'amigdalitis amb pus es desencadenen lesions valvulars.

Una altra de les causes que pot produir valvulopaties estàrelacionada amb la deterioració valvular lligada a l'envelliment(patologia degenerativa), en la qual intervenen l'aterosclerosii el depòsit de calci, i que es pot associar a lesions inflamatòries.

La lesió més freqüent és l'estenosi de la vàlvulaaòrtica, que sol manifestar-se entre els 60 i els75 anys d'edat.

Un tercer grup de valvulopaties són lesd'origen congènit, ocasionades per defectes enla formació de les vàlvules durant el creixementfetal en l'úter de la mare, de manera que s’origineno bé vàlvules poc desenvolupades per a lagrandària del cor, o bé vàlvules amb menys“portes” de les necessàries (per exemple,

bicúspides), o bé la substitució de vàlvules per membranesamb un orifici per al pas de la sang.

Altres causes, menys freqüents, són l'endocarditisbacteriana (infecció de l'endocardi, més freqüent en addictesa drogues), el debilitament del múscul cardíac (post-infarto en malalties del teixit conjuntiu), determinats tumorscardíacs, etc.

997

Per quèapareixen

lesvalvulopaties



Per què apareixen les valvulopaties?

PER QUÈ APAREIXEN LES VALVULOPATIES?

Quins tipus de valvulopaties hi ha

QUINS TIPUS DE VALVULOPATIES HI HA?

Bàsicament, les lesions que afecten les vàlvules podenser de dos tipus:

- ESTENOSI: disminució de l'obertura de la vàlvula,que dificulta el pas de la sang.

- INSUFICIÈNCIA: la vàlvula no es tancabé i permet que la sang torne cap arrere.

Les lesions poden afectar qualsevol vàlvuladel cor, encara que en algunes són mésfreqüents que en d’altres. Destaquen per laseua freqüència les valvulopaties que afectenles vàlvules aòrtica i mitral. També pot existiruna doble lesió valvular, quan una vàlvula està obstruïda(estenosi) i a més no es tanca bé (insuficiència).

ESTENOSI AÒRTICA

L'estenosi aòrtica (figura 4) és la lesió valvular mésfreqüent en l'actualitat i sol afectar persones entre els 60

i els 75 anys, amb predomini en l'home. Es produïxhabitualment per fibrosi i depòsits de calci en la vàlvula,i pot ocórrer sobre una vàlvula de tres comportes (trivalva)o sobre una vàlvula bicúspide (dos comportes) -

circumstància més freqüent en la dona-. Quanl'origen és congènit, la lesió està present desdel naixement i dóna lloc a una majordeterioració de la vàlvula amb l'edat (la lesiócongènita més freqüent de la vàlvula aòrticaés l'aorta bicúspide).

L'estenosi de la vàlvula aòrtica és greu quanl'àrea d'obertura és inferior a 0'75 cm2. Estalesió fa que el ventricle esquerre s'hipertrofie

(com els músculs dels esportistes, però, a diferència delque ocorre en este cas, el múscul cardíac fa esforços 24hores al dia tots els dies de l'any, la qual cosa produïxruptures de fibres musculars, falta d'oxigen en el múscul,etc.), i açò no és beneficiós per al cor. Com l'eixida capa l'aorta està dificultada, pot anar acompanyadad'insuficiència mitral (vegeu més endavant).

9


Quinstipus de

valvulopatieshi ha

CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA Quins tipus de valvulopaties hi ha?

El diagnòstic sol fer-se per l'aparició d'un buf enauscultar el pacient, tant més sonor com major és l'estretorde la vàlvula. També es poden apreciar alteracions en elpols. En l'electrocardiograma (ECG), se solen detectarsignes de cor hipertròfic, que s'evidencien ambl'ecocardiografia (exploració amb ultrasons).

L'estenosi aòrtica produïx símptomes com desmais,dolors en el tòrax semblants als de l'angina de pit ifatiga a l'esforç. Quan una estenosi aòrtica comença adonar símptomes, és probable que haja de serintervinguda, i l'ecocardiografia permet conéixer sil'estretor valvular o la pressió que suporta la vàlvula fannecessària la intervenció.

INSUFICIÈNCIA AÒRTICA

La insuficiència de la vàlvula aòrtica (no es tanca béi deixa tornar de nou la sang al cor) (figura 5) fa anysera sovint motivada per la febra reumàtica. En l'actualitat,esta causa ha disminuït i apareix per altres causes, comla dilatació de l'artèria aorta d'origen desconegut o enrelació amb la hipertensió arterial, que consistix enl'augment de la pressió dins de les artèries que pot dilatar-

10 CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIAQuins tipus de valvulopaties hi ha?

Figura 4.- Estenosi aòrtica

Quinstipus de

valvulopatieshi ha

AURÍCULAESQUERRA

VENTRICLEESQUERRE

AO

RTA

Pulm

onar

Ve

ntricle

DR

ETAURÍCULA

DRETA

les com ocorre, per exemple, en les mànegues ques'utilitzen per a regar els jardins. També pot ocórrer perdegeneració de la vàlvula amb l'edat, per malaltiesreumàtiques no infeccioses, per medicaments que podenalterar la vàlvula, etc. La Insuficiència aòrtica congènitasol deure's a debilitament de les parets de l'aorta(degeneració mixoide), i sol anar acompanyada de vàlvulesbicúspides.

La insuficiència aòrtica, en permetre que la sang tornecap al cor, el sobrecarrega de treball -ha de tornar aexpulsar la sang- i dóna lloc a una dilatació del ventricleesquerre i a l’aparició a poc a poc de dispnea a l'esforç(respiració fatigosa).

La insuficiència aòrtica sol detectar-se en l'edatadulta després d'estar present durant molts anys, i laintervenció quirúrgica es fa quan causa símptomes comara dispnea i quadres d'insuficiència cardíaca (el cor estàmolt cansat per a fer el seu treball) o d'angina de pit.També s'intervé quan el cor es dilata en excés, encaraque el pacient no tinga símptomes, seguint els paràmetresque indique l'ecocardiografia.

11CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA Quins tipus de valvulopaties hi ha?

Figura 5.- Insuficiència aòrtica

AURÍCULAESQUERRA

AORTA

Pulm

ona

r

AURÍCULADRETA

VENTRICLEESQUERRE

VentricleDRET

ESTENOSI MITRAL

L'estenosi mitral (figura 6) és la segona lesió valvularmés freqüent en el nostre país. És produïda habitualmentper la febra reumàtica, amb major freqüència en la donaque en l'home (en proporció 2/1). És habitual queproduïsca molèsties 20-30 anys després de l'inici delprocés, perquè la vàlvula es deteriora de maneraprogressiva.

L'estenosi de la vàlvula mitral dificulta el pas de lasang des de l'aurícula esquerra (a la qual arriba la sangcarregada d'oxigen que prové dels pulmons) al ventricleesquerre (que l'envia per l'aorta a tot el cos).

En acumular-se la sang en l'aurícula esquerra, estacavitat es dilata amb el risc consegüent que esproduïsquen coàguls i embòlies que poden afectar elcervell (hemiplegies), i embassament en els pulmons,que produïx fatiga i dificultat per a respirar fins i tot enestar en el llit, per la qual cosa el/la pacient necessitaincorporar-se per a respirar millor.


Figura 6.- Estenosi mitral

Quinstipus de

valvulopatieshi ha

AURÍCULAESQUERRA

AORTA

Pulm

ona

r

AURÍCULADRETA

VENTRICLEESQUERRE

VentricleDRET

L'estenosi de la vàlvula mitral sol produir arítmies-alteracions del ritme de contracció del cor-. La mésfreqüent és la fibril·lació auricular, que dóna lloc a unapèrdua de la contracció de les parets auricularssincronitzada amb la contracció dels ventricles, quedificulta el pas de la sang als ventricles, i que fa necessàrial'anticoagulació, que consistix en l'administració defàrmacs que impedixen que la sang es coagule.

Si el tractament farmacològic no aconseguixdisminuir els símptomes, obliga a l'intent de reparacióde la vàlvula, bé siga dilatant-ne l’obertura amb uncatèter que porta un globus en la punta que en serunflat i forçar la seua entrada per la vàlvula, l'esgarrai n’augmenta l’obertura (valvuloplàstia), o bé en elquiròfan, obrint el cor i reparant la vàlvula o, si estàmolt deteriorada, col·locant-ne una d’artificial.

INSUFICIÈNCIA MITRAL

La insuficiència de la vàlvula mitral (figura 7) ocorrequan la vàlvula no es tanca bé, la qual cosa motiva quela sang torne cap a l'aurícula esquerra i haja de tornara passar de nou al ventricle.


Figura 7.- Insuficiència mitral

AURÍCULAESQUERRA

AURÍCULADRETA

VENTRICLEESQUERRE

Ventricle

DRET

AO

RTA

Pulm

onar

L'augment de pressió en l'aurícula esquerra provocaque es dilate i que es dificulte l'entrada de la sang queve dels pulmons, cosa que hi provoca la congestió desang.

La vàlvula, com ja hem vist (capítol 1), està subjectadaper cordes tendinoses, que van des de les comportes(valves) fins als músculs papil·lars (pilars). La insuficiènciade la vàlvula pot ser causada per febra reumàtica (lesionsque destruïxen la vàlvula i les seues vores de manera ques’impedix un bon contacte hermètic de les dos comportes)o per acumulació de calci (com pot ocórrer amb la calçen les aixetes de casa, que impedix que tanquen bé), oper deterioració de les comportes, que es fan més dèbilsi elàstiques (prolapse de la vàlvula), o per insuficiènciacoronària o infart (ja que el pilar i les cordes sónestructures que estan vives i qualsevol causa que produïscauna lesió -infart o insuficiència coronària- pot fer quees trenquen les cordes o que perda força el múscul queles tensa quan la vàlvula es tanca).

El diagnòstic es fa quan en auscultar es presentaun buf característic. Habitualment, com més intens i

llarg és el buf, major és la insuficiència de la vàlvula. Laradiografia permet evidenciar un cor gran, en especialla part corresponent a l'aurícula esquerra i, en grausavançat s , s ignes de conges t ió pulmonar.L'ecocardiografia, i en especial l'ecocardiografia ambDoppler color, ens permet el diagnòstic i la valoraciódel grau de gravetat.

Quan la insuficiència és greu, haurem de reconstruirla vàlvula quirúrgicament o substituir-la per una demecànica. A més, com que és una lesió que dilatal'aurícula, sol anar acompanyada de freqüents arítmiesi necessitarà tractament antiarítmic i sovint tractamentanticoagulant.

Entre les causes d'insuficiència de la vàlvula mitral,hem citat el prolapse de la vàlvula (figura 8), que ésmés freqüent en la joventut (2–5% de la població generaljove): quan la vàlvula es tanca no contacten bé les dosvalves a causa d'una elasticitat major de la normal. Solenser valves que no s'han desenvolupat bé, i és freqüentque hi haja un component hereditari; per això, podemtrobar esta lesió en membres d'una mateixa família, i és


Quinstipus de

valvulopatieshi ha

més freqüent en les dones que en els hòmens(probablement per la major elasticitat dels seus lligamentsen relació amb les hormones femenines). Una altra deles causes, poc freqüent, és en relació amb malalties queafecten el teixit connectiu (tipus de teixit que es trobaen molts llocs de l'organisme, entre els quals hi ha lesvàlvules cardíaques o l'aorta), com ocorre per exempleen la síndrome de Marfan.

Els símptomes més freqüents que solen aparéixer al'inici són palpitacions, arítmies, cansament i dolorstoràcics atípics, encara que en la majoria de les personespassa desapercebut.

Quan s'ha diagnosticat un prolapse de vàlvulamitral que ocasiona una insuficiència mitral, esrecomana la prevenció de la endocarditis bacterianaadministrant antibiòtics abans d’extraccions dentàries,procediments quirúrgics, etc.


Figura 8.- Prolapse mitral

AURÍCULAESQUERRA

AURÍCULADRETA

VENTRICLEESQUERRE

Ventricle

DRET

AO

RTA

Pulm

onar

ESTENOSI PULMONAR

L'estenosi de la vàlvula pulmonar (figura 9) és unapatologia rara en l'adult i poc freqüent en el nounat,habitualment produïda per defectes de formacióintraúter, bé siga perquè les comportes estan fusionadesde manera que se n’impedix l’obertura correcta, bé sigaperquè hi ha dos comportes en comptes de tres, o béperquè hi ha una membrana perforada en el centre. Enel xiquet o nounat, se li sol practicar una valvuloplàstiaamb catèter-baló, que es fa arribar fins a la vàlvula através d'una vena, amb la mateixa tècnica del cateterisme,i, col·locat el baló desunflat sobre la vàlvula, s'unfla is'aconseguix augmentar l'orifici valvular.

INSUFICIÈNCIA PULMONAR

En l'adult és freqüent trobar lleugeres insuficiènciespulmonars (figura 10), que en la majoria de les ocasionsno tenen repercussió cardíaca (repercussióhemodinàmica). Com les insuficiències d'altres vàlvulescardíaques, s'ocasiona per no tancar o contactar bé lescomportes, de manera que es deixa que part de la sangque ha passat la vàlvula pulmonar retorne al cor.


Figura 9.- Estenosi pulmonar

Quinstipus de

valvulopatieshi ha

AURÍCULAESQUERRA

AURÍCULADRETA

VENTRICLEESQUERRE

AO

RTA

Pulm

onar

Ventricle

DRET

És més freqüent en els fumadors, per l’augment dela pressió en els pulmons que hi dificulta l'accés de lasang. També es produïx sovint junt a les lesions de lavàlvula mitral, bé siguen estenosis o insuficiències,perquè ambdues tendixen a embassar els pulmons.

Habitualment no requerixen intervenció quirúrgica,sinó tractar la causa que les ocasiona.

LESIONS DE LA VÀLVULA TRICÚSPIDE

Les lesions de la vàlvula tricúspide (figures 11, 12i 13) no solen ser úniques, i van associades sovint aaltres patologies cardíaques. Les lesions poden serorgàniques o funcionals (produïdes per dilatació de lescavitats cardíaques dretes i de l'anell de la vàlvula, queocasionen insuficiència).

L'afectació orgànica sol produir-se per endocarditisinfecciosa (freqüent en addictes a drogues), per febrareumàtica, per tumors cardíacs, per prolapses de lavàlvula (semblants als prolapses de la vàlvula mitral),per teràpia amb irradiació (en aplicar radioteràpia entumors de la mama o del pulmó), per traumatismes,


Figura 10.- Insuficiència pulmonar

AURÍCULAESQUERRA

AURÍCULADRETA

Pulm

ona

r

AORTA

VENTRICLEESQUERRE

VentricleDRET


Figura 11.- Insuficiència tricuspídea

o per malalties congènites com és la malaltia d'Ebstein(la vàlvula tricúspide es desplaça cap al ventricle dret).

Les lesions funcionals són les més freqüents i se solenassociar a les lesions de la vàlvula mitral. En ocasions,se’n fa necessària la correcció quirúrgica, quan s'intervé lavàlvula mitral. En el cas de les insuficiències es fa unareducció de l'anell (marc) perquè les valves contacten entresi en tancar-se i disminuïsquen la insuficiència.

Habitualment, els símptomes no són específics. Elspacients presenten debilitat i fatiga, molèsties en l'abdomen(en el quadrant superior dret) perquè la sang s'embassa enel fetge, molèsties digestives, congestió de les venes delcoll, arítmies i edemes (unflor blana) en les cames.

El tractament és en general el propi de la insuficiènciacardíaca i, a més, solen ser necessaris els anticoagulants,atés que quasi sempre s'associen a altres valvulopaties.

AURÍCULAESQUERRA

AURÍCULADRETA

VENTRICLEESQUERRE

Ventricle

DRET

AO

RTA

Pulm

onar


Figura 12.- Estenosi tricuspídea Figura 13.- Malaltia d'Ebstein

Quinstipus de

valvulopatieshi ha

AURÍCULAESQUERRAAURÍCULA

DRETA

VENTRICLEESQUERRE

AORTAP

ulmo

nar

VentricleDRET

VENTRICLEESQUERRE

Ventricle

DRET

AURÍCULAESQUERRA

AO

RTA

Pulm

onar

AURÍCULADRETA

Per quès'implanten

pròtesis valvulars

PER QUÈ S'IMPLANTEN PRÒTESIS VALVULARS?

Quan una vàlvula no s'obri bé o es tanca malamenti està ocasionant una greu deterioració del cor i del'organisme de tal manera que, si no es corregix eldefecte, les lesions no podran recuperar-se, s'aconsella que se substituïsca per unaaltra vàlvula, amb una pròtesi artificial obiològica. En el món se solen implantar al'any unes 160.000 pròtesis valvularscardíaques, amb més de 20 models diferents.

Els avanços de la cirurgia cardíaca, gràciesals de l'anestèsia i als del manteniment delcor parat durant la intervenció, així com els de lestècniques quirúrgiques i atencions postoperatòries, hanpermés el desenvolupament d'intervencions complexesi que es poden efectuar a edats cada vegada més avançades.

Segons la vàlvula afectada i les característiques delpacient, se selecciona la pròtesi, bé biològica o bémecànica, encara que el tipus de pròtesi no influïx de

forma determinant en la supervivènciadesprés de la intervenció. L'edat del pacientés el marcador principal en la supervivènciad'estos pacients, així com la posició ons'implanta la vàlvula, amb resultats menysbons en la vàlvula mitral. Els cardiòlegs i elscirurgians cardiovasculars aconsellen un tipusde vàlvula o d'intervenció segons lescaracterístiques del malalt o la malalta amb

la intenció d’aconseguir el major benefici, assumint queno existix de moment un substitut ideal de les vàlvulesnaturals.


9921CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA Per què s'implanten pròtesis valvulars?

Per quès'implanten

pròtesisvalvulars

22 CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA

Quan s'utilitzen pròtesis mecàniques, hi ha riscde formació de trombes sobre la vàlvula, per la qualcosa es fa necessària l'anticoagulació oral per a impedir-ne la formació.

En indicacions concretes es repara la vàlvula os'implanten pròtesis biològiques (biopròtesis,homoempelts), amb la qual cosa s'evital'anticoagulació.

En la substitució de la vàlvula aòrtica, la mésfreqüent, s'utilitzen pròtesis valvulars biològiques omecàniques, amb un risc quirúrgic baix. Les mecàniquesse seleccionen pel seu diàmetre, adaptat al de la vàlvulaaòrtica original. Les complicacions posteriors són baixes,però estan directament relacionades amb la situaciódel pacient en el moment en què s'ha realitzat lasubstitució, atés que si el cor està molt afectat (dilatat,molt hipertròfic, amb episodis d'insuficiència cardíacaprevis) és més probable que no millore. Per això enesta patologia és important fer la substitució en el

moment adequat, encara que moltes vegades el pacientes troba bé i tolera la seua lesió aòrtica quasi sensesimptomatologia, per la qual cosa no entén bé el conselld'operar-se i substituir la vàlvula. Ara bé, si la vàlvulaaòrtica se substituïx en el moment oportú (abans quees dilate o hipertrofie excessivament el ventricleesquerre), el pacient evolucionarà bé habitualment.

En l'estenosi de la vàlvula aòrtica dels xiquets espot fer una valvuloplàstia amb catèter-baló, sensenecessitat d'intervenció.

Per què s'implanten pròtesis valvulars?

Per quès'implanten

pròtesisvalvulars

23CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA Per què s'implanten pròtesis valvulars?

Quins tipus de pròtesis valvulars hi ha

És igual una pròtesi mecànica

que una de biològica

Les pròtesis es classifiquen en dos grans grups:biològiques i mecàniques, que es diferencien en el sistemade comportes, ja que les dos estan muntades sobre unanell (marc). N’hi ha diferents models de cada grup(figura 14).

Les biològiques empren teixits humans,bé del propi pacient (tros de pericardi, fàscialata, etc.) o de cadàvers (duramàter -teixitfort que embolica al cervell-), amb els qualses construïxen les comportes o valves de lesvàlvules. També es poden construir ambteixits d'animals, preferentment del porc, jaque té una genètica prou semblant a lahumana.

Les pròtesis biològiques s'utilitzen en jóvensesportistes, en edats avançades o en dones en edat fèrtilque desitgen poder quedar-se embarassades, ja que no

requerixen anticoagulació. Es poden usar per a col·locar-les en posició aòrtica, mitral o tricúspide. Entre estespròtesis, les més freqüents són les de Hancock (de porc)o la de Carpentier-Edwards (teixit de la vàlvula aòrtica

del porc).

Les pròtesis mecàniques s'utilitzen des de1969, i en l'actualitat es disposa, entre altres,de la de Björk-Shiley monostrut, que va serla primera vàlvula de disc que es va implantar,en la qual l'estructura de l'anell i els pivotsque aguanten el disc és d'un sol bloc. El discque pivota per a obrir-se o tancar-se està fetde carbó pirrolític d'alta resistència, i pivota

70º en l’obertura. La seua estructura disminuïx lesturbulències de la sang en passar, la qual cosa atenua eldesgast de la pròtesi i el fregament de la sang al seu pas,per això disminuïx també la destrucció de les hematiesque hi passen i les anèmies secundàries al fregament.


9925CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA

Quins tipus depròtesis valvulars

hi ha?És igual una pròtesi

mecànica queuna de biològica?

Quins tipus de pròtesis valvulars hi ha?És igual una pròtesi mecànica que una de biològica?

QUINS TIPUS DE PRÒTESIS VALVULARS HI HA? ÉS IGUAL UNA PRÒTESI MECÀNICA

QUE UNA DE BIOLÒGICA?

Un altre tipus disponible i molt utilitzat, és la pròteside St. Jude, que s’utilitza des de 1977, i en la qual elmecanisme d'obertura està format per dos discos (fulletessemicirculars), que permeten una obertura del 85%. Ésuna bona pròtesi per a ventricles petits o quan se substituïxla vàlvula mitral i se’n conserven els músculs papil·lars.

Hi ha altres models que en comptes de tindre discospivotadors tenen una bola dins d'un calaix que en deixarde ser espentada per la sang que ix del cor o passa perla vàlvula, cau i tanca l'orifici (semblants a algunesvàlvules de llanterneria antiretrocés). Estes vàlvules cadavegada s'usen menys, ja que les de disc han millorat moltla dinàmica, és a dir, el pas de sang per la pròtesi.

Els riscos quirúrgics i, en especial, la mortalitat enl'operació de canvi valvular estan influïts en granmanera per la situació en què s'arriba a la intervenciói, especialment, les condicions del cor. Els riscos sónmajors si les lesions valvulars estan provocant repercussionsimportants que es detecten en les exploracions efectuadesals pacients (ecografies, etc.). Els resultats també estan

influïts per l'experiència de l'equip quirúrgic, que aEspanya, a causa del disseny sanitari de servicis quirúrgicsque cobrixen poblacions grans, es troba en nivellsinternacionals bons. La mortalitat quirúrgica se situaentre l'1 i el 7% per a la substitució de vàlvules mitrals,entre un 1,5% i un 5% per a la substitució de vàlvulesaòrtiques, i entre el 3% i el 9% per a la substitució deles vàlvules mitral i aòrtica al mateix temps.

En relació amb la pròtesi mecànica, cal fer referència,encara que la seua incidència és molt baixa amb elsmaterials que s'empren, a la ruptura de la pròtesi. Latrombosi de la vàlvula és poc freqüent, atés el bon controlque es pot fer de la coagulació amb els anticoagulantsactuals. També pot succeir que un punt de sutura sesolte després d'haver cosit la pròtesi i que provoque elque es denomina una fuga periprotètica (entre l'anell-marc de la pròtesi i el teixit del pacient), sovint relacionadaamb el fet que es deteriora i s’esquinça el teixit a què escus (com quan emprem un pedaç de roba nova per atapar un forat dels nostres pantalons vells: el teixit nouaguanta però els nostres pantalons estan massa gastats).

26 CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIAQuins tipus de pròtesis valvulars hi ha?És igual una pròtesi mecànica que una de biològica?

En definitiva, quan s'establix que hi ha una indicacióde substitució valvular és perquè és menor el risc globald’intervindre que continuar patint les conseqüènciesde la lesió valvular.

En l'actualitat, i atesos els riscos quirúrgics baixos,sempre que es puga s'intenta la reconstrucció de la vàlvulapròpia i, si no es pot, es fa el recanvi valvular. Estesdecisions estan molt ben definides a nivell mundial através de consensos de cardiòlegs i cirurgianscardiovasculars. En resum, s'apliquen uns criteris queconsideren:

- En els pacients pediàtrics s'intentarà evitar lasubstitució de la vàlvula aplicant valvuloplàstiespercutànies amb catèter-baló si és possible. Si caliacanviar-les, se solen utilitzar pròtesis mecàniques debaixa resistència (bivalves), encara que sabem quequan cresquen caldrà intervindre per a col·locar-losuna pròtesi de major grandària de la usada.

- En els adults jóvens, si es pot, es decidix la reparacióde la vàlvula pròpia i, si no és possible, se sol recórrer

a una de mecànica. En els esportistes amb valvulopatiaaòrtica i que vulguen mantindre l’activitat esportiva,se sol col·locar una pròtesi biològica per a obviar elsinconvenients de l'anticoagulació.

- En les dones en edat fèrtil o que no renuncien aun possible embaràs posterior és preferible unapròtesi biològica, ja que no necessitarien anticoagulacióoral, amb els seus efectes teratògens (malformacionscongènites del fetus) durant els tres primers mesosd'embaràs.

- En la resta dels adults, se sol recórrer a una pròtesimecànica, llevat que hi haja una contraindicació pera l'anticoagulació. En este cas, se n'implanta una debiològica.

- En els adults de més de 75 anys, se sol utilitzaruna pròtesi biològica, atesos la seua expectativa devida menor, la duració superior de la pròtesi biològicaen estes edats i el major perill d'hemorràgies si portenanticoagulació.

27CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA Quins tipus de pròtesis valvulars hi ha?És igual una pròtesi mecànica que una de biològica?




28 CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIAQuins tipus de pròtesis valvulars hi ha?

És igual una pròtesi mecànica que una de biològica?

Pròtesis mitral Starr-Edwards

Pròtesis St. Jude

Pròtesis aòrtica Carbomedics

Pròtesis Medtronic Hall

Figura 14.- Exemples de pròtesi valvular




29CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIAQuins tipus de pròtesis valvulars hi ha?

És igual una pròtesi mecànica que una de biològica?

Pròtesis aòrtica Hancock

Pròtesis biològica St. Jude Pròtesis biològica Carpentier-Edwards

Pròtesis de Carpentier-Edwards

En què consistix el tractament anticoagulant

Quines precaucions cal tindre si se’n pren

Els anticoagulants orals són fàrmacs que fan quela sang tarde més temps a coagular-se i que ho façad'una manera controlada, impedint que la vitaminaK siga utilitzada pel fetge per a fabricar substàncies queservixen perquè la sang coagule.

Entre els pacients que requerixen estetipus de tractament es troben les personesque han patit una embòlia, els portadorsde vàlvules mecàniques o persones amblesions valvulars amb afectació importantdel cor (dilatació del cor) i els pacientsamb arítmies cardíaques com lafibril·lació auricular, que fa que les aurícules escontraguen sense ritme (“ritme caòtic”). En resum,requerixen tractament anticoagulant totes les personesque tinguen predisposició per a formar coàguls quedonen lloc a embòlies.

Estos fàrmacs s'administren per la boca en formade pastilles i la dosi es determina segons l'anàlisi decoagulació de cada persona, per la qual cosa esta dosiés individual per a cada pacient. El bon control que

en l'actualitat es fa als pacients anticoagulatspermet ajustar el nivell d'anticoagulació segonsles seues patologies, que es mesura en INR(International Normalized Ratio), que va de2 a 4'5 segons les necessitats (per a majornivell d'anticoagulació, major INR ha detindre el pacient). Cal assenyalar que unapersona que prenga més anticoagulant queuna altra no ha de pensar que estiga més

malalta, sinó que el seu organisme en necessita mésdosi.

L'administració ha d'intentar-se que siga semprea la mateixa hora del dia per a aconseguir que es cree

31CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIAEn què consistix el tractament anticoagulant?

Quines precaucions cal tindre si se’n pren?

En què consistixel tractamentanticoagulant

Quines precaucions cal tindresi se’n pren

EN QUÈ CONSISTIX EL TRACTAMENTANTICOAGULANT? QUINES PRECAUCIONS CAL TINDRE SI SE’N PREN?


un hàbit i que disminuïsquen els oblits, ja que és unfàrmac molt important. Si el pacient s'oblidara deprendre-la a l'hora recomanada ho pot fer a l'hora quese'n recorde, però mai ha de prendre-la afegint-la a lade l’endemà. Si descansara per prescripció facultativaalgun dia i per error se n'ha pres, haurà de descansarun altre dia a fi de complir el descans setmanal prescrit.

Quan estem prenent un fàrmac anticoagulant, lacomplicació més freqüent és la possibilitatd'hemorràgies, més sovint en persones amb tensióarterial elevada, que en la majoria d'ocasions no sóngreus. Són freqüents les hemorràgies pel nas, en estecas farem pressió sobre la zona que sagne fins que deixede fer-ho i, si no cessava, és aconsellable acudir al servicid’urgències d'un hospital sense alarmar-se, manteninttaponat el nas. També es pot sagnar per les genives siens raspallem amb un raspall fort, per la qual cosa esrecomana usar un raspall suau o fer la neteja de lesdents amb rentades d'un antisèptic bucal. Altres vegadespot aparéixer una hemorràgia conjuntival, la majoriade vegades per ruptura d'un capil·lar provocada per toso un esternut. També es pot sagnar per l’orina,excrements, per davall de la pell (hematomes), o enforma d'hemorràgies vaginals o vòmits de sang. Cal

consultar amb el metge estos casos i seguir lesrecomanacions que a tota persona anticoagulada esdonen per escrit en les Unitats de Controld'Anticoagulació.

En relació amb els menjars i els hàbits, si es prenenanticoagulants orals s'ha de ser prudent amb els vegetalsde fulla verda i aliments flatulents (espinacs, té verd,coliflor, col, cols de Brussel·les, cigrons, xocolate, pastissosde moniato, torrons, massapans o castanyes) i s'had'evitar la cervesa, el tabac i l'alcohol en excés, encaraque es pot prendre vi amb moderació. Tot açò és degutal fet que els anticoagulants són antivitamínics K ialguns aliments són rics en vitamina K o en propicienla síntesi, per la qual cosa en consumir-ne tindremnecessitat de més dosi i assumirem majors riscos ambels anticoagulants.

També els fàrmacs que podem necessitar per aaltres malalties o processos poden interferir amb elsanticoagulants, tant frenant-ne l'efecte com augmentant-lo. En general sempre cal consultar amb el metge abansde prendre un fàrmac i, si fóra necessari, es faran elscontrols pertinents per a poder emprar-ne.

32 CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIAEn què consistix el tractament anticoagulant?Quines precaucions cal tindre si se’n pren?

En línies generals, entre els fàrmacs que augmentenl'efecte dels anticoagulants, es troben l'aspirina (àcidacetil salicílic) o derivats, antiinflamatoris (tipusfenilbutazona, indometacina, etc), antibiòtics iantifúngics (sulfamides, tetraciclines, neomicina,metronidazole, etc), fàrmacs que rebaixen el nostrecolesterol (fibrats i semblants), antidiabètics(sulfonilurees), antidepressius (tricíclics, clorpramazina),medicaments que abaixen l'àcid úric (al·lopurinol),antiarítmics (fàrmacs que s'usen per a controlar lesarítmies cardíaques) i anticonceptius orals (altres mètodesanticonceptius com el DIU -dispositiu intrauterí-poden augmentar les hemorràgies, i es consideren coma mètodes anticonceptius d'elecció en la dona ambtractament anticoagulant els “mètodes de barrera” comel preservatiu o la lligadura de trompes, o la vasectomiadel baró).

Però també hi ha fàrmacs que frenen o disminuïxenl'efecte dels anticoagulants com són els hipnòtics ibarbitúrics, antiepilèptics, alguns antibiòtics (rifampicina),etc.

Si una pacient que està prenent anticoagulants esqueda embarassada, ha de posar-se en contacte ambla unitat de control anticoagulant perquè es prenguenles mesures necessàries i es previnga o disminuïsca elrisc que tenen els anticoagulants de produirmalformacions fetals durant el primer trimestred'embaràs.

En el cas d'una extracció dentària, intervencióquirúrgica o accident, ha de notificar-ho al metge,dentista o cirurgià. En el cas de cirurgia, necessitemconéixer la data de la intervenicó almenys amb unasetmana d'antelació, per a preparar-la adequadament.

SI VOSTÉ REP TRACTAMENTANTICOAGULANT, SEMPRE PREGUNTE AL

SEU METGE ABANS DE PRENDREQUALSEVOL FÀRMAC

(Referència: Manual de l'anticoagulat, de la Dra. M.Ángeles Fernández, editat per la Conselleria de Sanitatde la Generalitat Valenciana)

33CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA En què consistix el tractament anticoagulant?Quines precaucions cal tindre si se’n pren?

En què consistixel tractamentanticoagulant

Quines precaucions cal tindresi se’n pren

En què consistixuna derivacióaortocoronària

o bypass

Quins tipus d'empelts

s'utilitzen per a fer una

derivació

Bypass significa drecera o ruta alternativa. Quanens trobem amb una estretor important en una coronàriai no podem dilatar-la amb angioplàstia, i si tècnicamentés possible, se li pot col·locar una derivació amb lafinalitat de conduir la sang des d'abans de l'obstrucciófins darrere de l'obstrucció (figura 15). Per a això, l'artèriaha de tindre una sèrie de característiques anatòmiquesque permeten la intervenció.

L'aterosclerosi consistix enl'acumulació de substàncies enles parets dels vasos, en este casde les coronàries, que obstruïxel flux de sang a través d'estesvies. Perquè el cirurgià pugacosir la derivació, es requerixque el diàmetre de l'artèriacoronària per darrere del'obstrucció siga suficient.

35




o bypass Quins tipusd'empelts s'utilitzen

per a fer unaderivació bypass

Ponts aor tocoronar i s

Lesions coronàriesà i

Figura 15.- Empelts coronaris (bypass)

EN QUÈ CONSISTIX UNA DERIVACIÓ AORTOCORONÀRIA O BYPASS? QUINS TIPUS D'EMPELTS S'UTILITZEN PER A FER UNA DERIVACIÓ?

En què consistix una derivació aortocoronària o bypass? Quins tipus d'empelts s'utilitzen per a fer una derivació?

36 CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA

El tipus de derivació més habitual és el que esprepara en el quiròfan amb la vena safena de lacama del propi pacient. L'empelt es realitza amb lavena safena que s’ha tallat i netejat, s’eliminen teixitsi el paquet nerviós, s’inserix en l'aorta i es cus l'altreextrem de la vena a l'artèria coronària per darrerede l'obstrucció.

També, en ocasions, es pot usar l'artèriamamària esquerra –artèria que va per la part anteriordel tòrax, en la cara interior i pegada a les costelles–,la qual es desapega al llarg de la màxima longitudque es puga, es talla per la porció més distal i es cusper darrere de l'obstrucció coronària. Quan es potusar l'artèria mamària interna esquerra s'obtenenmillors resultats que amb les venes de les cames, jaque esta petita artèria només es desapega i es cus enl‘extrem a la coronària (habitualment la descendentanterior), i queda viva amb el seu paquet de nervis.Presenta menor tendència a obstruir-se posteriorment.

És menys freqüent que es puga usar l'artèriamamària del costat dret, atés que sol ser curta pera poder portar-la fins a les coronàries.




o bypass Quins tipusd'empelts s'utilitzen

per a fer unaderivació bypass


Quines mesures s'han d'aplicar per a aconseguir prolongar la permeabilitat dels empelts coronaris

QUINES MESURES S'HAN D'APLICAR PER A ACONSEGUIR PROLONGAR LA PERMEABILITAT

DELS EMPELTS CORONARIS?

Tots els empelts coronaris del tipus safena

consistixen en venes a les quals s'ha llevat el paquet

nerviós i els teixits, la qual cosa afavorix a la llarga la

coagulació i l'obstrucció, especialment en el lloc de

sutura (unió amb la coronària), tenint

en compte a més que s'unix a una

coronària que en major o menor mesura

té aterosclerosi.

Quan pot utilitzar-se la mamària

esquerra, els índexs d'obstrucció

disminuïxen molt.

Per a intentar que duren els empelts coronaris, és

convenient seguir els consells dels cardiòlegs i cirurgians

cardiovasculars, que consistixen a seguir un tractament

farmacològic a més d'un règim de vida reglat amb

exercici físic adequat. Els fàrmacs que s’utilitzen són

antiagregants (aspirina habitualment a dosi reduïda),

medicaments vasodilatadors i, especialment, fàrmacs

que disminuïsquen els nivells de colesterol

en la sang (ja hem vist com influïx el

colesterol elevat en el desenvolupament de

l'aterosclerosi).



Quines mesuress'han d'aplicar per

a aconseguirprolongar lapermeabilitatdels empelts

coronaris

Quines mesures s'han d'aplicar per a aconseguir prolongar la permeabilitat dels empelts coronaris?

Quines limitacionstenen els

pacients a quis’ha fet unaintervenció

quirúrgica cardíaca

En els dos grans grups de pacients intervinguts delcor, valvulars o coronaris (derivació), les limitacionsfísiques seran individuals, marcades per la malaltiade base i les seqüeles que haja pogut deixar.

En els pacients amb una pròtesivalvular, les limitacions estarandirectament relacionades amb les lesionsi repercussions de la seua valvulopatiainicial i amb les derivades de la necessitato no d'anticoagulació. Cada cas mèdicté les seues limitacions físiques iprecaucions, i individualment sen’informa el pacient.

En els pacients coronaris intervinguts de derivació,en funció que hi haguera història prèvia d'infart od'angina (sense infart) i de l'existència de complicacionscom la insuficiència cardíaca, podem fer recomanacionsindividuals amb l’ajuda de la informació proporcionada

per proves diagnòstiques com l'ecografia cardíaca i laprova d'esforç, valorant individualment la capacitatd'esforç que es puga realitzar.

Podem transmetre molta esperança amb lestècniques i tractaments farmacològics de quèdisposem en l'actualitat, però no hemd'oblidar que és millor no necessitar-ne. Peraixò, tenim l'obligació moral de cuidar-nos,millorant les nostres dietes, fent exercici físici tenint presents els factors de risccardiovascular: diabetis, hipertensió,h ipe rco l e s t e ro l èmia , t abaqu i sme ,sedentarisme, estrés...

Si controlem els factors de risc i fem ús de la dietamediterrània tindrem moltes menys possibilitats depatir malalties cardiovasculars; però, si ja en patim,serà un element fonamental per a disminuir lescomplicacions possibles.

41

Quineslimitacions tenen

els pacients aqui s’ha fet una

intervencióquirúrgica cardíaca



Quines limitacions tenen els pacients a qui s’ha fet una intervenció quirúrgica cardíaca?

QUINES LIMITACIONS TENEN ELSPACIENTS A QUI S’HA FET UNA INTERVENCIÓ QUIRÚRGICA CARDÍACA?

CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA - …publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/... ·...

Documents

Transcript of CIRURGIA VALVULAR I CORONÀRIA - …publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/... ·...