Sindrome Desmielinizante Aislado

Sndrome Desmielinizante AisladoUn Sndrome Desmielinizante Aislado (SDA) es el primer evento neurolgico compatible con enfermedad desmielinizante, y que puede ser de presentacin unifocal o multifocal.

Las formas clnicas de presentacin mas frecuentes son lesiones del tronco enceflico, neuritis ptica y mielitis.

Con frecuencia un SDA representa la primera manifestacin de EM, la cual es indistinguible de un sndrome desmielinizante agudo que se autolimitar en el tiempo.

Manifestaciones Clnicas

DiscapacidadTiempo

SDA: Presentacin clnicaEn una revisin de casos de SDA publicada en el ao 2005 el 100% tuvieron una presentacin de enfermedad aislada en el tiempo (lo cual define en si mismo al SDA) en el 77% de los mismos se demostr una presentacin aislada tambin en el espacio.

El 46% de los casos fueron expresin de compromiso de vas largas; el 21% lesin del nervio ptico y el 10% sndromes de tronco enceflico.Lancet Neurol 2005; 4: 28188

1- Neuritis pticaSntoma inicial en el 20% - 70% de los pacientes con EM

1- Neuritis ptica: signos y sntomasDisminucin relativamente aguda de la visin que progresa con rapidez por espacio de horas o das

Afectacin tpica de un solo ojo, acompaada o precedida de dolor ocular que se incrementa al mover los ojos en el 95% de los casos

Defectos campimtricos (escotoma central, centrocecal, altitudinal)

Aspecto desteido (desaturado) de los objetos coloreados Reduccin aparente de las intensidades luminosas Trastorno en la percepcin de la profundidad (fenmeno de Pulfrich) Aumento del dficit visual con el ejercicio (signo de Uhthoff)

1- Neuritis ptica: signos y sntomas

En la etapa aguda el disco ptico es normal (retrobulbar) o edematoso (papilitis)

Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn)

La recuperacin de la funcin visual se inicia en la segunda o tercera semana

Muchos pacientes alcanzan una visin normal o casi normal hacia la cuarta o quinta semana Defectos residuales en la visin de los colores y campo visual

2- MIELITIS TRANSVERSASi bien es de presentacin frecuente, tiene menor riesgo para desarrollar EM que la neuritis ptica.

3- Tronco Cerebral Como sndromes desmielinizantes aislados se observan con menor frecuencia que la neuritis ptica o la mielitis. No obstante, es probable que estos pacientes presenten mayor riesgo de desarrollar EM.

3-Tronco CerebralSndromes oculares motores (OIN, Nistagmus).

Neuralgia V.

Parlisis facial.

Sndromes sensitivos o motores (topografa tronco enceflico).

Ataxia cerebelosa

Frente a un SDA surgen diversas preguntas como:

Cuales son los mejores mtodos para estudiar al paciente?

Cul es la probabilidad de que desarrolle EM en un futuro?

Y finalmente Cmo deben ser tratados?

Criterios de RM en pacientes con CISDiseminacin en tiempo y espacio

Valor diagnstico de 2 estudios de RM en la conversin a EMCDCriterios de McDonald diseminacin es espacio + 1 Gd lesin

Conclusiones segn RMSimplifica los criterios de diseminacin es espacio y tiempoMantiene la especificidad e incrementa la sensibilidadProbablemente necesitemos actualizar nuevos criterios

Influencia de high-field MRI 3T en la clasificacin de pacientes con CIS

Valor de la Puncin Lumbar

Algo mas del 95% de los pacientes con EM tienen bandas oligoclonales en LCR detectadas por enfoque isoelctrico e inmunofijacin de IgG.

No hay consenso claro sobre que pacientes deben ser sometidos a una PL. Pero como regla general, deberan ser solicitadas cuando se desee descartar diagnsticos alternativos. No obstante debe recordarse que las BOC no son hallazgos patognomnicos de EM.

Caractersticas del LCR en etapas tempranas de EMLos autores estudiaron las caractersticas del LCR en 136 pacientes con EM de inicio antes de los 16 aos

Se observ pleocitosis en 66%, disfuncin de la BHE en 13%, y presencia de BOC en 92% de pacientes con formas tempranas de EM

Las BOC soportan del diagnstico temprano de EM en los nios con una sensibilidad igual a la del inico en el adulto

D. Pohl, MD; K. Rostasy, MD; H. Reiber, PhD; and F. Hanefeld, MD (2004)

Son tiles los Potenciales Evocados?Histricamente eran solicitados PEV; PEA; PESS.

En los criterios de Mc Donald, solo se utilizan los PEV como mtodo complementario para evaluar la diseminacin en espacio de la enfermedad.

No tienen utilidad diagnstica para EM cuando ya se han completado otros criterios o existen manifestaciones clnicas de compromiso del nervio ptico, excepto en el compromiso subclnico contralateral.

Cul es el riesgo de conversin a EM?

Factores de riesgo para el desarrollo de EMCD Riesgo RiesgoMielitis transversa incompletaMielitis transversa completa

Signos y/o sntomas asimtricos Signos y/o sntomas simtricos

RMI enceflica anormal RM enceflica normalLCR anormal LCR normal

Lesin que involucra 1 segmento Lesin que involucra 1 segmento en RM en la RM

ndice de desarrollar EMCD McDonald vs. Criterios PoserDalton et al Ann Neurology 2002Definite MS (%)

Tintore et al Neurology 2003Conversion to CDMS (%)ndice de Conversin a EMCDHallazgos positivos y negativos segn criterios de McDonald

Riesgo de conversin a EMCD tiempo a la conversinEn un estudio de Historia Natural, en un grupo de pacientes en Londres (Reino Unido), el porcentaje que desarrollaron EM definida (incluidos los con y sin anomalas en la RM cerebral inicial) fue de43%------------ 5 aos59%------------ 10 aos68%------------ 14 aosLa conversin a EM definida, pero las lesiones en la RM de referencia se vieron fuertemente predictivo del diagnstico.Lancet Neurol 2005; 4: 28188

Riesgo de conversin a EMCD tiempo a la conversin

Otro estudio de Historia Natural de 1215 ptes con EM en Lyon (Francia), encontr una mediana de tiempo a un segundo episodio de 9 aos.

En este estudio hubo un perodo ms largo para el segundo episodio con la presentacin de NO que con la de MT o de Tronco cerebral.

Un estudio de Gotemburgo (Suecia) con 308 ptes, encontr que solo 45 de 220 ptes con SDA, todava tena un SDA a los 25 aos de seguimiento.

Lancet Neurol 2005; 4: 28188

Riesgo de conversin - IRMSegn estudios Clase I, II y III, la presencia en RM de 3 o ms lesiones hiperintensas en T2, en pacientes con SDA, es un factor predictivo muy sensible (> 80%) del desarrollo ulterior de EMCD en los siguientes 7 a 10 aos Recomendacin tipo A

Es posible que la presencia de un nmero menor de lesiones (1 a 3) pueda ser igualmente predictiva del futuro desarrollo de EMCD, si bien esta relacin debe an ser validada

Neurology 2003; 61: 602-611

Riesgo de conversin - IRMLa presencia de 2 o ms lesiones Gd en la RMI de pacientes con un SDA, es altamente predictiva de la futura conversin a EMCD- Recomendacin tipo B

La presencia de nuevas lesiones en T2 o Gd en la RMI realizada 3 meses luego de un SDA (comparado con la RMI basal) es altamente predictivo del desarrollo de EMCD- Recomendacin tipo A

Neurology 2003; 61: 602-611

Riesgo de conversin - RMO`Riordan (1998) estudio prospectivo durante 10 aos analizando IRM de 129 ptes que debutaron con SDA. 67% IRM normal. De los con IRM patolgica el 83% progreso a EM segn criterios de Poser. El 33% de los pacientes que tenan una lesin nica enceflica progresaron a EMCD, en tanto que se confirm esta progresin en el 85 al 87% de aquellos que tenan entre dos y diez lesiones.

El mismo grupo de trabajo logr reclutar 71 ptes originales y evaluar la evolucin a los 14 aos (2002). El 10% con IRM normal desarrollaron EMCD o probable y ninguno tuvo incapacidad por la enfermedad. De los con IRM anormal, el 98% tenan evidencias clnicas o radiolgicas de una enfermedad multifsica y el 68% desarroll EMCD.

Pero el diagnstico no siempre es simpleIndividuos con CIS son considerados de tener alto riesgo de conversion CDMS y por lo tanto son vistos y considerados por muchos clinicos como estadios tempranos de EM

Este concepto ademas liderado a expertos en EM a validar el inicio de un tratamiento a largo plazo con IMDs tan pronto como el paciente presente episodios sugestivos de EM!!!

Early MS Cun temprana es?Al momento del primer CIS en muchos pacientes,

RMN revelara mltiples lesiones non-enhancing desmielinizantes no relacionadas con la edad, consistentes con EM...

Una detallada historia puede revelar antecedentes y sntomas no notificados/ataques tempranos leves...

...sugiriendo que la enfermedad no es tan de reciente inicio por lo tanto no es tan temprana !!!

Early MS -Cun temprana es?...y luego que sucede?Muchos pacientes con CISPueden no tener ningn otro evento clnicoPuede tener un numero de leves exacerbaciones sin acumular discapacidadPueden tener lesiones nuevas en la RMN sin ninguna exacerbacin clnica

Estos pacientes no estn incluidos en los estudios desfavorables de historia natural...

Naturalmente, algunos convertirn a CDMS......

Disability and T2 MRI lesions: a 20-year follow-up of patients with relapse onset of MSFisniku LK et al; Brain (2008), 131, 808-817

EM asintomaticatiempo para desarrollar sntomas clnicosKaplan Meier estimates of the cumulative risk of developing an objective clinical symptomto qualify as clinical onset of radiologically discovered MS in asymptomatic individuals Courtesy of Prof. Siva. *Siva et al. Submitted for publication5 years: 44.3%, and 10 years: 86 %Conclusion:

EM asintomatica es accidentalmente diagnosticada por RMN y puede permanecer subclnica por muchos aos o toda la vida, a pesar de continuar la actividad en la RMN. Esta observacin es importante para comprender el comportamiento de la enfermedad y tomar deciciones terapeuticas para el largo plazo

Sindrome Desmielinizante Aislado (CIS)Factores predictores neuroimagen atrofia de la SG

J Neurol Neurog Psychiatry 2008; 79:1236-1244

European Journal of Neurology 2008, 15: 13591364

Comparacin de estudios en SDAa los 5 aosComi, G. ECTRIMS 2010, Octubre 16, 2010

Caractersticas del Estudio PreCISe(Copaxone)CHAMPIONS(Avonex)BENEFIT(Betaseron)Diseo del estudioFase abierta de extensin, parte de protocolo de 5 aosFase abierta de extensin, no planeada prospectivamenteFase de extensin planeada prospectivamentePoblacinSlo SDA unifocal Slo SDA unifocal Unifocal- 53%Multifocal- 47%Nmero (% de los inicialmente aleatorizados) que ingresaron en la fase abierta de extensin409 (88%)203 (53%)418 (89%)Nmero (% de los inicialmente aleatorizados) que completaron el estudio289 (60%)203 (53%)357 (76%)Resultados Finales RelevantesHR Reduccin del riesgo de conversin a EMCD (% reduccin del riesgo a EMCD) 0.589 (41.1%) 0.65 (35%)0.63 (37%)% de conversin a EMCD Tto. temprano vs. retrasado32.9% vs. 49.6%36% vs. 49%46% vs. 57% % progresin confirmada de la discapacidad21% (diferencia NS entre tratamiento temprano vs. retrasado)NR24% (diferencia NS entre tratamiento temprano vs. retrasado)Atrofia cerebral-0.99% vs. -1.28% (p= 0.021) NRNR

ConclusionesVentajas para el tratamiento temprano:Retraso en la probabilidad de recadas Retraso en el incremento de la actividad de la MRIReducir la discapacidad a largo plazo

Ventajas para el seguimiento de pacientes agresivos:Influir en el curso temprano de la enfermedadAyudar a obtener los mejores objetivos clnicos

Futuro inmediato establecer marcadores clnicos, genticos, MRI, OCT

Conclusiones

Diagnstico precozRemielinizacinEnlentecer la progresin de la enfermedad

Objetivo

**Traditionally, multiple sclerosis (MS) has been diagnosed on the basis of clinical evidence of dissemination in time and space. Previously, it could not be diagnosed in patients with single clinical episodes of demyelination known as clinically isolated syndromes. New diagnostic criteria from the International Panel of McDonald and colleagues incorporate MRI evidence of dissemination in time and space to allow a diagnosis of MS in patients with clinically isolated syndromes. From clinical and MRI examinations performed prospectively at baseline, 3 months, 1 year, and 3 years of follow-up, the frequency of developing MS was ascertained by the application of both the new McDonald criteria and the Poser criteria for clinically definite MS. The specificity, sensitivity, positive and negative predictive value, and accuracy of the new criteria for the development of clinically definite MS were assessed. At 3 months, 20 of 95 (21%) patients had MS with the McDonald criteria, whereas only 7 of 95 (7%) had developed clinically definite MS. After 1 year, the corresponding figures were 38 of 79 (48%) and 16 of 79 (20%), and after 3 years, they were 29 of 50 (58%) and 19 of 50 (38%). The development of MS with the new MRI criteria after 1 year had a high sensitivity (83%), specificity (83%), positive predicative value (75%), negative predictive value (89%), and accuracy (83%) for clinically definite MS at 3 years. Use of the new McDonald criteria more than doubled the rate of diagnosis of MS within a year of presentation with a clinically isolated syndrome. The high specificity, positive predictive value, and accuracy of the new criteria for clinically definite MS support their clinical relevance.*Traditionally, multiple sclerosis (MS) has been diagnosed on the basis of clinical evidence of dissemination in time and space. Previously, it could not be diagnosed in patients with single clinical episodes of demyelination known as clinically isolated syndromes. New diagnostic criteria from the International Panel of McDonald and colleagues incorporate MRI evidence of dissemination in time and space to allow a diagnosis of MS in patients with clinically isolated syndromes. From clinical and MRI examinations performed prospectively at baseline, 3 months, 1 year, and 3 years of follow-up, the frequency of developing MS was ascertained by the application of both the new McDonald criteria and the Poser criteria for clinically definite MS. The specificity, sensitivity, positive and negative predictive value, and accuracy of the new criteria for the development of clinically definite MS were assessed. At 3 months, 20 of 95 (21%) patients had MS with the McDonald criteria, whereas only 7 of 95 (7%) had developed clinically definite MS. After 1 year, the corresponding figures were 38 of 79 (48%) and 16 of 79 (20%), and after 3 years, they were 29 of 50 (58%) and 19 of 50 (38%). The development of MS with the new MRI criteria after 1 year had a high sensitivity (83%), specificity (83%), positive predicative value (75%), negative predictive value (89%), and accuracy (83%) for clinically definite MS at 3 years. Use of the new McDonald criteria more than doubled the rate of diagnosis of MS within a year of presentation with a clinically isolated syndrome. The high specificity, positive predictive value, and accuracy of the new criteria for clinically definite MS support their clinical relevance.********