Gmética . 509

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en cada una de ellas que pudieran resultar útiles para

establecer el diagnóstico final. La comparación incluyesignos dismórficos, historia clínica, edad de inicio o laevolución del padecimiento. La variabilidad clínica es laregla y no la excepción debido a que la presentación que

se observa en un paciente determinado no será siempreuna replica de la imagen que se aprecia en los textos de

dismorfología y la ausencia de algunos signos o la presen-

cia de otros, en apariencia no esperados, no excluye deforma obligada un diagnóstico. Si mediante esta revisiónpersiste aún la duda entre dos o tres entidades será nece-sario volver a revisar la literatura, de preferencia en ar-

tículos publicados incluyendo aquellos de la descripciónoriginal de los síndromes. Esta revisión nos será útil para

considerar a su vez otros diagnósticos diferenciales odetalles sobre el patrón de transmisión genética, pronós-tico o el manejo médico de la entidad. Antes de estable-

cer el diagnóstico final es conveniente revisar de nuevacuenta al paciente y confirmar la presencia de los signos

que se utilizan para el diagnóstico o en su caso, solicitarotras pruebas complementarias. El seguimiento de unpaciente constituye un valuarte único en la confirmaciónde un diagnóstico mediante la comprobación y observaciónde una determinada evolución natural de un padecimientoque incluye la aparición o desaparición de determinadossignos clínicos o radiológicos, cambios faciales, anormali-dades en el desarrollo psicomotor o determinadas com-plicaciones médicas o quirúrgicas. Debe considerarse que

en todos los servicios de genética clínica existe una pro-porción de pacientes en los que no es posible establecerun diagnóstico. Esos casos pueden ser en ocasiones acla-rados con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósti-cas o la descripción de nuevos síndromes. Mientras tanto,es factible considerar estos casos como "síndrome desco-

nocido" o, de forma provisional, como "síndrome de clase

única". Si mediante este proceso se concluye un diagnós-tico se procede a brindar el asesoramiento genético a lospadres con respecto al pronóstico, riesgo de recurrencia yopciones de tratamiento para dicha entidad. Los casos sindiagnóstico quedan en espera de un asesoramiento gené-

tico definitivo.

CUANDO ENVIAR A LA CONSULTADE GENÉTICN

Los servicios de genética clínica brindan la labor de diagnós-tico y asesoramiento genético. Si bien y por fortuna son cada

día más las enfermedades o condiciones diagnosticadas por elpediatra, no debe omitirse el aval diagnóstico y el asesora-

miento genético brindado por el médico genetista. Si no se

cuenta con el diagnóstico debe ser enviado el caso para que

se inicie o continúe el proceso de diagnóstico.

EVALUACIÓN

l. El símbolo convencional que representa a un varón sano

en un árbol genealógico es: a) Un triángulo, b) Un cua-drado sombreadg c) Un cuadrado sin sombrear, d) Uncirculo, e) Un rombo.

2. Una variante fenotípica normal se catacteriza por: a)Requerir la realización de un cariotipo, b) Ser producidascon mayor frecuencia por agentes teratógenos, c)Representan signos ftsicos que están en el extremo delespectro de la configuración normal, d) Necesitar siem-pre tratamiento quirúrgicg e) Rara vez se repiten dentrode una misma familia.

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RESPUESTA A LA EVALUACIÓN

l: c;2: c

CITOGENETICA

Dr. Alfredo Corona RiveraDra. Lucina Bobadilla MoralesDr. Jorge Román Corona Rivera

OBJETIVOS ESPECíFICOS

Conocer los principios teóricos y metodológicos que rigen lacitogenética e identificar 1as bases ftsicas de la herencia y los

mecanismos citogenéücos que originan las principales cromo-somopatías que se presentan durante la infancia, su clasifi.ca-

ción e identiftcar cuando es necesario un estudio citogenético ysus implicaciones médico-genéticas.

510 . Salud y enfermedad del niño y del adobscente (Unidad 16)

tNTRODt.'CCtON

El objeto de estudio de la citogenética son los cromosomashumanos, en particular el estudio de su impacto clínico ygenéticg así como su estructura y función, en las diferentesetapas del ciclo celular. El conocer los complementos cromo-sómicos normales y anormales es indispensable para el diag-nóstico de los síndromes genéticos debidos a aberracionescromosómicas [cromosomopatías) y síndromes de inestabili-dad cromosómica, o también como biomonitores de dañogenético, entre otros. El.complemento cromosómico se con-forma por primera yez en el cigoto y se mantiene, de formahabitual, en todas las células del individuo, por 1o que suestudio compete a la denominada citogenética constitucio-nal. De manera alternativa, existe la citogenética de las alte-raciones adquiridas que estudia los hallazgos citogenéticoslimitados a las células de cáncer (ver apartado de Aspectosgenéticos del cáncer infantil).

CIGLO CELULAR, MITOSIS Y MEIOSIS

Ciclo celular

Desde el punto de vista genético todas las células nucleadasdel cuerpo poseen en común un par de genomas [uno de ori-gen paterno y otro de origen materno), mismos que se man-tienen a 1o largo del ciclo celular. Aunque ambos están cons-tituidos de cromatina IAD§ ARN, proteínas histónicas y nohistónicas), cada genoma esta subdividido en 23 paquetes

fpares) de cromatina denominados cromosomas. El ciclocelular consiste en un complejo armónico de tiempo y even-tos que suceden a partir de una célula producto de una divi-sión celular y hasta una nueva división.

Para su estudig el ciclo celular se divide en: a) interfasefestadios Gl o posmitótico, S o de duplicación del ADN yG2 o premitótico) y b) división [mitosis o meiosis). Durantela interfase del ciclo celular,la cromatina que conforma elnúcleo se mantiene descompactada [núcleo interfásico), por1o que no es posible distinguir a los cromosomas, desde elpunto de vista funcional, ocurre la expresión programada degenes de acuerdo al tipo celular (fase Gl), la decisión de con-tinuar el ciclo celular que da lugar a la duplicación comple-ta de ambos genomas de forma simultánea en los 23 pares decromosomas descompactados [fase S) (para su posterior dis-tribución a las células hi¡as durante la división), así como pre-paración parala división celular que incluye el inicio de unacompactación gradual de los cromosomas (fase G2). Durantela fase de división ce1u1a4 los cromosomas pueden ser obser-vados al microscopio y continúa la compactación y acomodoespacial que permite su distribución equitativa a las célulashi¡as. En la figura 16-5 se señala el comportamiento de loscromosomas de manera hipotética durante la interfase, yaque éstos no son en realidad visibles durante la misma.

Mitosis

La división celular en las células somáticas es clonal, es deci4mantiene la información genética constante con 1o que se lograperpetuar la integridad genética en todo el organismo. Estadivisión celular consiste en dos etapas, la división nuclear o

Duplicado (descompactado) (2nl 4c)

ffiffi,Duplicación enproceso (2nl2c

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@2nl2cSencillo

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Descompactado (2nl2c)

Figura l6-5. División celular mitótica en el contexto del ciclo celu-lar. Se representa un par cromosómico (materno en gris y paternoen negro), asumiendo que lo mismo ocurre de forma simultáneapara los 23 pares. La "n" representa a los conjuntos de ADN y la"c" al total de cromátides. La información genética se mantiene(2n) siempre (división clonal), mientras que el material genético seduplica para poderlo distribuir a la siguiente generación celular(ver alternancia 2c a 4c).

cariocinesis que al referirse al proceso de distribución de loscromosomas duplicados en las células somáticas se denominamitosis. La transición de cromatina descompactada en G2fnúcleo interfásico) a cromatina compactada, marca el iniciode la mitosis en donde los cromosomas son ahora visibles almicroscopig los cuales continúan la compactación progresivahasta un punto máximo fmetafase) necesario para iniciar e1

proceso de distribuir las copias a las células hijas (anafase).La mitosis es un proceso continuo en la que una célula se

divide, aparentemente de manera simplg en dos y consta delas siguientes etapas: a) profase tempranay tardía, en las quedesaparece la envoltura nuclear, aparecen los centriolos yéstos migran hacia los polos para formar el huso acromáticoque dirige el movimiento de los cromosomas; de esta etapa seobtienen en el laboratorio preparaciones cromosómicas parael estudio de cromosomas largos analizables con bandeo dealta resolución, que permite la detección de microdelecioneso microduplicaciones en los síndromes de genes contiguos; b)metafase, en la que los cromosomas logran su máximo gradode compactación y en ella se realiza el cariotipo convencionalo estudio de cromosomas metafásicos; c) anafasg en la queocurre la disyunción o separación longitudinal de las cromáti-des hermanas y d) telofase, donde se completa la migración delas cromátides hacia los nuevos núcleos. A la etapa de mitosisle sigue la citocinesis, para así completarladivisión celular. Unesquema de la mitosis integrado al ciclo celular se muestra enla ffgura 16-5.

Meiosis

Las células germinales son las únicas células del cuerpo queademás de multiplicarse por mitosis poseen la propiedad de

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Genética .' 511

realizar la división meiótica o meiosis, cuyo resultado son losgametos. La función biologica de la meiosis es opuesta a la dela mitosis, es decir, mientras que la mitosis mantiene la infor-mación genética de una generación celular a la siguiente, lameiosis genera nuevas combinaciones genéticas en un geno-ma alternativo por gameto.

Lás nuevas combinaciones son producto tanto de larecombinación intercromosómica (distribución al azar en losgametos de cualquiera de los miembros de cada par cromosó-mico), como de 1a recombinación intracromosómica derivadadel entrecruzamiento que genera en los gametos cromosomasde un origen parental con segmentos del otro cromosomahomólogo. La división meiótica es la responsable de generarnuevas combinaciones genéticas y contribuir así a la diversi-dad genética junto con la mutación ffigura l6-6).

Las fallas en la meiosis, en la correcta segregación de loscromosomas, entrecruzamiento alterado o rompimientos

Espermatogonia u ovogonia

Profase I

Metafase I

Anafase I

Espermatocitos secu ndariosu ovocito secundario y primercuerpo polar

cromosómicos, dan lugar a gametos desbalanceados quegeneran productos con alteraciones numéricas o estructura-les. Estos eventos anormales se denominan precigóticos yacontecen en la mayoría de las cromosomopatías constitucio-nales conocidas. La no disyunción [ND) durante la anafase Io anafase II es el mecanismo citogenético productor de lamayoría de aberraciones cromosómicas numéricas (figural6-7).

CROMOSOMAS

Podemos definir a un cromosoma, dependiendo del criterioutilizado:

a. Criterio bioquímico. Agregado molecular compuesto decromatina, la cual consiste en un segmento de ADN de al-

f*:::"'::"maternoI r #tHomólogo Paterno

Eff*"pticación detADN,fl*:\

-Leptoteno i , # iqff'-"4\,i\ {-*\

-Cisoteno i jSinaRsis\lY

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- Haqureno q!,l (crossing over) Meiosis I

+

-Diptoteno i $ i eui"rr",V

DisyunciónMeiosis llAnafase ll cromátide

hermanas

Espermátideso un óvulo y trescuerpos polares

meióticos

Flgura 16-6, Esquema de la meiosis en el contexto de la gahetogénes¡s. Se observa que el producto linal 6s generar gamelos con ungenoma sin duplicar represenhndo una combinac¡ón genét¡ca altemat¡va.

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Productos

Alineamientoplano ecuatorial

Disyunción decada par homólogo

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512 . Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 16)

No disyunción

Óvulos disómicos

II

Óvulos monosómaticos

+ Singamia

/6"-i d'o-

{ ffi iEspermatozoides t ffi''\I s,r monosómicos \ffi ¡**"-'---_r&--"'" tü4*--

Cigoto trisómico Cigoto monosómico

Figura l6-7. Se ilustra la no disyunción de los miembros de un parde cromosomas 18 durante la anafase de una meiosis I femeninaque origina dos óvulos disómicos con un complemento n+1 (24,X)y los otros dos con un complemento 2n-1 (22,X). Si los óvulosdisómicos son fecundados por un espermatozoide normal (mono-sómico), originará cigotos con trisomía 18 regular o completa obien, con monosomía 18 para el caso de los óvulos con comple-mento 22,X.

rededor de 200 pares de bases asociado a un octámero dehistonag las cuales a1 estar conformadas por aminoácidosbásicos se asocian con facilidad ala hebra de AD§ que es

un gran polianión fcargas negaüvas), gue se supercompactaen un andamio de proteínas no histónicas. En el humanoexisten por cada núcleo celular 46 estructuras de este tipo.

b. Criterio citológico. Si bien el cromosoma no posee todoslos atributos de un organelg desde el punto de vista fun-cional puede serlo dado que durante la interfase se man-tiene descompactadg permite la expresión de los genes yes duplicado, mientras que en la mitosis, asegura lacorrecta distribución del material genético duplicado conanterioridad, a las células hi¡as.

c. Criterio genético. En células somáticas se mantienen 23pares homólogoq un miembro de cada par es de origenmaterno y el otro paterng en otras palabras, los cromoso-mas corresponden a un par de genomas distribuidos en 23cromosomas diferentes o paquetes de información genéti-ca, siendo la conexión a través de las generaciones subse-cuentes, pues estos paquetes son heredados de padres ahi¡os. Estos se mantienen en las células somáticas y se dupli-can previo a su distribución en las células hi;as, mientrasque en la reproducción sexual se reducen a un genoma sinduplicar con una nueva combinación genética reuniendoen esta nueva combinación los orígenes ancestrales paren-tales. El cromosoma duplicado posee un par de cromátidashermana que son copias entre sí, producto de la duplica-ción del ADN en la fase S precedentg mientras que el par

es homólogo al poseer alelos alternativos de origen pater-no o materno (figura 16-8).

TÉCNICAS DE ESTUDIOSCROMOSÓI\'!¡COS Y SUS APLICAGIONES

Citogenética clásica

Las descripción, conocimiento y profundidad de un fenómenobiológico depende de forma directa de su método de estudio.Así, Paintier en 1921 observó de manera errónea que el huma-no poseía 48 cromosomas, debido a las limitaciones de sumétodo de estudio. Los procedimientos para la obtención depreparaciones cromosómicas de calidad se establecieron hasta1960 por Moorhead y col., el cual se usa en la actualidad y con-siste básicamente en 1o siguiente: cultivo de linfocitos de sangreperiférica, por ser un tejido de fácil acceso y que prolifera deforma activa in uitro con el uso de mitógenos (fitohemaglutini-na), choque hipotónico [KCl 0.075 M), fijación con solventesorgánicos (metanol y ácido acético 3:1), elaboración de prepa-raciones cromosómicas y tinción con un colorante básico. Eladvenimiento de los métodos de tinción o bandeo a partir de ladécada de 1970, siendo las bandas Q, el utilizado con mayorfrecuencia, permiten a la fecha estudiar cada cromosoma enregiones, con una resolución de alrededor de 5 megabases(Mb). Con esta resolución es posible el análisis y la detecciónde rutina que correspondería a 450 a 550 bandas en la totali-dad de un carioüpo (46 cromosomas) ffigura 16-9).

En el caso de sospecha clínica de síndromes debidos a

microdeleción o búsqueda de alteraciones crípticaq es facti-ble realizar el análisis en cromosomas con más de 550 ban-dag denominado bandeo de alta resolución, el cual es posibleforzando la sincronización de las células de cultivo y con eluso de agentes químicos que entorpecen el proceso de com-pactación cromosómica.

Citogenética molecu lar

El procedimiento más utilizado es la denominada hibridaciónin situ con fluorescencia (FISH), consiste en la utilización de

Cromátides

Brazo p

Brazo q

Cromosomas 3

Figura 16-8. Descripción de un par cromosómico homólogo. Re-prásentación de cromátidas homólogas y hermanas así comotinción sólida o común y bandeo. Se representan además los sím-bolos del ISCN para los brazos cromosómicos.

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Cromátides hermanasn *nfr*tt n #&h ffiqr k# ffi E" ; ;"*rá.

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r_il ffi l3Par de cromosomas homólogos

Tinción Tinciónsólida bandas G

Genética . 513

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Figura 16-9. Car¡otipo normal de un varón que ilustra los 24 diferentes cromosomas del humano, Note el patrón estandarizado de acuer-do al ISCN 2009. Los pares se agrupan como sigue: 'l-3, los cromosomas mas grandes (grupoA); 4-5, grandes y muy submetacéntricos(grupo B); 6-12, submetacéntricos medianos (grupo C); 13-15, acroéntricos grandes (grupo D); 16-18, metr y submetacentricos peque-ños (grupo E); 19-20, metacéntricos muy pequeños (gtupo F)t 21-22, acrocéntricos pequeños (grupo G) y par gonosómico XY (€n lamujer es )«). Resolución de 550 bandas con bandeo c teñidos con Wright.

segmentos sintéticos de AD§ que poseen la secuencia deinterés, marcados con fluorocromos que hibridan al ADNdesnaturalizado com anterioridad fhebras separadas) de laspreparaciones cromosómicas o núcleos interflásicos.

La hibridación o apareamiento se realiza por comple-mentariedad de baseq permitiendo la detepción de casi cual-quier tipo de secuencias y regiones cromosómicas fgénicas esecuencia única, de genes de fusión en cáncer, o regiones cen-troméricas, teloméricas, subteloméricas, brazos completos ocromosomas completosJ. La figura 16-10 muestra una FISHsecuencial (sobre una metafase bandeada con anterioridad),de la región 15q13 fPrader Wi1li/Agelman), para evaluar elcromosoma 15 en un cultivo de médula ósea.

Figura 16-10. FISH secuencial para la región 15q13 (PraderWilli/Angelman) en células provenientes de cultivos de médulaósea: (A) metafase con bandas G que muestra el par 1S a evaluar(flechas). (B) FISH de la misma metafase, señal blanca intensa enel extremo (flechas grandes) corresponden al centrómero del cro-mosoma 15 y la adyacente (flechas pequeñas) a la región 15q13,correspondientes a un patrón normal, ya que se observan ambasseñales de la región 15q13.

La utilidad técnica de los procedimientos de FISH está enla capacidad de poder detectar o confirmar anomalías cromosó-micas menores de 2.5 Mb de ADN locahzar puntos de ruptu-ra, estudiar rearreglos cromosómicos complejos, o cromosomasmarcadores y el estudio de regiones de fragilidad cromosómica.Otros métodos utilizados son marcado ín situ pÁmado (PRINS)(Koch, 1989), hibridación genómica comparativa [CGH) [Ka-llioniemi 7992), microdisección cromosómica, cariotipo espec-tral [SKY] (Schock, 1996), FISH multicolor [M-FISH) [Eils,1998), bandeo en color fMüllea 1997), FISH con sondas telo-méricas múltiples fKnight, 1997), o CGH basado en microarre-glos fPinkel, 1998). Las aplicaciones clínicas relevantes de lacitogenética clásica y moleculaq, se describen a continuación.

Diagnóstico de cromosomopatías constitucionales. Elcariotipo constituye 1a evidencia directa de una cromoso-mopatía sospechada de forma clínica, por 1o que el di"g-nóstico citogenético es determinante o complementa aldiagnóstico clínico. Cromosomopatías frecuentes se mues-tran en el cuadro 16-1. Aunque la mayoría son detectablescon facilidad en el cariotipq su busqueda utilizando FISHpermite evaluaciones de un número mayor de células, eva-luación en inter{ase, descartar la presencia de mosaicos ocar acterización de cromosomop atías.Síndromes de microdeleción o de genes contiguos. Serefiere a síndromes genéticos debidos al efecto masivo degrupos de genes, localizados en pequeñas regiones cuyadeleción no siempre es posible ser detectada a menos quese utilice la técnica de FISH. Los síndromes que entran enesta categoría son los de Williams, Prader-Wi11i/Angelman,Smith-Magenis, deleción 1p36, síndrome del maullido (cri-du-chat), deficiencia de esteroide-sulfatasa y e1 complejo

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514 . Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 16)

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46,XY(21;21Xp11;p11) Fl paciente.posee un cromosoma 21; . Sín

46;X,i(Xi(q10}.,

UA 6fOfnOSOrnA",X gxtra . ;1 ¡n.,i¡:r11¡, r,; I .,

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Cromosoma 5 con deleción termlnal, r -i,.¡,r,i:i::t:¡lrti :. --

C.

CATCH 22 que incluye principalmente a los síndromesDiGeorge/ve1o-cardio-faciaUShpri ntzen fdeleción 22q11 .2),entre otros.Síndromes de inestabilidad cromosómica. Constituye ungrupo que, en sentido citogenético, se caracteriza por laobservación de daño cromosómico espontáneo o inducidoasociado a defectos en los sistemas de reparación de ADN.Dichos daños pueden ser estables como rompimientos ogaps, o inestables como anillos, dicéntricos o triradiales.Retardo mental inexplicable. La primera causa de retra-so mental de causa genética es el síndrome Down. Lasegunda causa es la observación de anomalías subtelomé-ricas asociadas a retraso mental inexplicable. Con el usode sondas subteloméricas de FISH de todos los cromoso-mas ha sido posible establecer la presencia de delecionesteloméricas en 3-7 o/o de estos casos.Diagnóstico prenatal de aneuploidías comunes. A1menos la mitad de los embriones presentan una cromoso-mopatía siendo en su mayoría aneuploidías, por 1o queexiste una vigorosa selección in útero incluso antes de laimplantación. Thadicionalmente se realiza en preparacio-nes cromosómicas obtenidas de células del producto pro-venientes de vellosidades coriales, líquido amniótico ocordón umbilical, dependiendo de la etapa de gestación,siendo el líquido amniótico e1 más utilizado. Lo anteriorpermite detectar además alteraciones estructurales. Mas

del 950/o de las aneuploidías presentes al nacimiento invo-lucran los cromosomas 13, 18, 27,X e I las cuales oca-sionan defectos al nacimientg en particular si se presentaedad materna avanzada. De manera alternativa, es facti-ble buscar directamente las aneuploidías más comunes inútero, con el uso de sondas centroméricas de dichos cro-mosomas por FISH. De manera adicional, es posibledetectar polimorfismos de ADN denominados repeticio-nes en tándem de secuencias cortas (STR), de dichos cro-mosomas por secuenciación de fragmentos.Diagnóstico por preimplantación de aneuploidías comu-nes. La mayoría de pacientes para fertilización in uitrotiene mas de 35 años, por 1o que la detección de aneu-ploidías comunes como trisomías 13, 18, 21 y de cromo-somas sexuales [gonosomopatías) es útil previo a laimplantación del embrión. El procedimiento requiere laseparación de uno o dos blastómeros del embrión previosa la implantación asistida, para ser analizados por FISH,molecular o incluso citogenética.Cáncer. Toda neoplasia implica, de manera obligada,cambios genéticos que ocurren a nivel molecular y-cito-genético. El campo de los estudios citogenéticos en cán-cer se denomina citogenética de alteraciones adquiridas,por que son cambios solo observados en el tejido tumo-ral. En tumores sólidos, los hallazgos tienden a ser mascomplejos debido a que son evaluados en etapas no tem-

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pranas de la neoplasia que aunado a una menor disponi-bilidad de las preparaciones cromosómicas, han dificulta-do la aplicación clínica de la citogenética, no así en las

neoplasias hematológicas en las que la citogenética cons-tituye una sólida evidencia para el diagnóstico, pronósti-cq tratamiento y evolución, en particular en neoplasiashematoló gicas pediátricas.

h. Biomonitoreo. Los cromosomas resultan sensibleq en par-ticular a agentes que dañan aI ADN por 1o que pueden ser

utilizados como biomonitores de daño genético de agentes

ftsicos, químicos o biológicos. Se complementan entre sí

con otros métodos como intercambio de cromátidas her-manas o micronúcleos y ensayo cometa, entre otros.

CROMIATINA SEXUAL X

La cromatina X es un corpúsculo heteropicnótico hiperpig-mentado de forma ovalada o triangular y que se observa ado-sado a la membrana del núcleo de células femeninas, su

obtención se realiza, de forma habitual, a partir de frotis de

mucosa oral teñidos con orceína (figura 16-11). Correspondeal cromosoma X inactivo en la mujer. También es conocidocomo corpúsculo de Barr por su descubridor. Su utilidad clí-nica radica es que el número de corpúsculos mas l, corres-ponde al numero total de cromosomas X por 1o tanto proveeevidencia indirecta del número de cromosomas X en el dlag-nóstico de gonosomopatías. En la actualidad su uso es limitadodebido al desarrollo de los métodos citogenéticos descritoscon anterioridad.

La citogenética se encuentra en constante evolución y se

intercomplementa con métodos de mas resolución pero queimpiden una visión global directa. Por ejemplo se asume quela citogenética constitucional detecta no más de un 3olo de

alteracLnes, mientras que con el uso de hibridación genómi-ca comparativa basada en microarreglos (aCGH), puede lle-gar hasta :ur;.20o/o. Este procedimiento ha logrado consensosinternacionales para realizar evaluaciones amplias del geno-ma en 1a búsqueda de pérdidas o ganancias cromosómicas.

Figura 16-11. Cromatina sexual X de mucosa oral femenina teñi-da con orceína (flecha).

[Jna recomendación de su uso es en el caso de pacientes confenotipo sugestivo de desbalance pero con resultado delcariotipo normal. Otra estrategia es el uso de MLPA {"multi-pbx ligation probe amplification"), usada con frecuencia en ladetección de microdeleciones. En la actualidad, se encuen-tran en evaluación para su integracrón cotidiana en la prácticaclínica, 1o cual es mas prometedor en citogenética constitu-cional que para cáncer.

CLASIF¡CAC!ÓN DE LAS ABERRACIONE§CROMOSÓtI/[ICAS

Las alteraciones en la distribución de los cromosomas durantela división celular mitótica o meiótica, así como rompimien-tos cromosómicos que dan lugar a cromosomas rearregladosestables ocurren de forma continua, en baja frecuencia y a

éstas se les denomina cromosomopatías o aberraciones cro-mosómicas. A partir de la concepción de un nuevo ser ydurante el proceso de gestación ocurre una seleccíón in úteroen contra de productos con desbalances cromosómicos, porejemplo más de la mitad de los abortos tempranos cursancon cromosomopatías en su mayoría numéricas. Respecto aalteraciones numéricas, en abortos del primer trimestre se

observa una alta frecuencia de trisomía 16 o monosomía X,mientras que al nacimiento se observan cromosomopatíasconocidas, entre ellas trisomia 21 (47,XY,+21J, síndromeTurner (45,X) y trisomíasl3 y 18, en las cuales de manerahabitual se orienta la atención inicial. Las aberraciones cro-'mosómicas ocurren en todas las etapas del desarrollo. Más de

1a mitad de los abortos tempranos involucraron una cromo-somopatía, en su mayoría numérica. Al nacimientg la fre-cuencia no excede 1 de cada 150. En la pubertad resaltancromosomopatías de cromosomas sexuales, mientras que enla etapa adulta las alteraciones detectadas corresponden a

rearreglos balanceados con frecuencia baja. La forma de cla-sificar las'cromosomopatías constitucionales se ilustra en lafigura 16-12. El mecanismo de origen para las euploidías es

la formación de cigotos de gametos diploides o fusión decuerpos polares. Las aneuploidías se originan por no disyun-ción cromosómica (figura 16-7): si ocurre en la meiosis sonprecigóticas y la alteración será constitucional en todas lascélulas del producto y si ocurren en mitosis serán postcigóticasy originaran mosaicos. La edad materna avanzada incremen-ta drásticamente la ocurrencia de no disyunción precigótica.Las alteraciones estructurales se originan por rompimientoscromosómicos.

Polimorffsmos cromosómicos. E1 cariotipo ocasionalmenteincluye símbolos como lqh-, 9qh+, l4pstk+, 16qh-, 22ps+

[ftgura l6-13b). Los cuatro casos corresponden a polimorfis-mos cromosómicos, los cuales son variables en tamaño conuna frecuencia en la población mayor a I o/o, y no represen-tan alteración patológica. Las regiones polimórficas en loscromosomas humanos se muestran en la figura 8b. lqh-,9qh+, 16qh- y 22ps+, son ejemplos de las regiones formadasde heterocromatina constitutiva que se localizan en: elbraioq proximal del cromosoma 1, 9 y 16, (lqh-, 9qh+, 16qh-) yYq distal, así como en satélites de cromosomas acrocéntricos

[22ps+). Contiene secuencias repetidas de ADN y en gene-ral no contiené genes por 1o que pueden observarse variaciónen tamaño sin efecto clínico. El ejemplo l4pstk+, correspon-

516 . Saludy enfermedad del niño y del adolescmte (Uniáad 16)

Euploidías f* Monoploidía (n): 23,Y o 23,X (células gaméticas)

Múltiplos de "n":*{* Diploidía (2n): 46,XX (células somáticas)2n, 3n (sufijo: L* ,r,p,o'Oía (3n): 69,XXXploidía)

Aneupioidías --[* Monosomía (2n-1):45'X

No es múltiplo de L Trisomía (2n+1)'.47,XX,+21

"n" (sufijo: somía)' f* Mosaicos: mos46,XX45,X

Mixoploidía *{I - Quimeras:46,XX46,XY

I

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I

I

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F¡gura 16-12. Clasificac¡ón sintáica de las cromosomopatlas en el humano. lncluye notas y ejemplos que fac¡litran su comprens¡ón.

Numéricas{

Constitucionale

lntracromosómicas

Estructurales

lntracromosómicas

de a los tallos de cromosomas acrocéntricos [l 3, 14, 15, 21 y22) que pueden presentar longitud variable sin efecto clíni-co dado que contienen genes repetidos en tándem que sinte-tizan la mayoría de tipos del RNA ribosomal. Considerandoque el ribosoma requiere ser sintetizado de forma constituti-va, estos genes resultan de los más activos durante el ciclocelular al extremo que en el cromosoma compactado estaregión permanece subcompactada y citológicamente se

observa como un tallo.

NOM ENG LATU RA CITOGEN ÉTICA

Resulta que desde el descubrimiento del número correcto decromosomas en humano en 1955 por Joe-Hin Tjio y AlbertLevan en Suecia, y Ford y Hamerton en EE.UU., la correla-ción entre enfermedades que se asumían genéticas o síndro-mes malformativos con alteraciones cromosómicas fue alta,pero confusa dado que no habia acuerdos sobre la forma dedescribir cada alteración cromosómica. Surgen entonces reu-niones internacionales para acordar un solo sistema denomenclatura en citogenética [Denver 1960, Londres1963, Chicago 1966 y Parísl97l), que culminan en el en1978 en el primer "sistema Internacional de Nomenclaturaen Citogenética" [ISCN), e1 cual se ha actnlízado en losaños 1981, 1985, 1991, 1995, 2005 hasta la versión vigen-te de 2009. El ISCN, norma acorde a avances y descubri-mientos la citogenética clásica y moleculaq en particularFISH. Ejemplos se indican de manera esquemática y expli-

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lnversión

Deleción

Paracéntrica (no involucra el centrómero):46, XX, i nv( 3 )(q21 q26.2)

Pericéntrica (involucra centrómero):46,XX,inv(3Xp13q21)

Terminal: 46,XYdel(SXp1 4)

Doble terminal (anillo):46,XY,(7)(p22q36)

lntersticial : 46,XX,del(X)(p21 p21),rt

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III*jI

I

I

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lsocromosomas: 46,X,i(XXq f 0)

¡- Balanceadas:46,XYt(2;5¡1q21'03',,Translocaciones .lrecíprocas I Desbalanceadas:46,XX,+1,*

der(1;3Xp10;q10)

Translocaciones ¡- 45,XX,rob{fra;21)(q10;q10)Robertsonianas

*f* 46,XX,rob( 1 4;2 1 Xq 1 0;q 1O),+21

can en la figura 16-13 y en e1 cuadro 16-1. Todo reportecitogenético debe ajustarse a dicha nomenclatura. Todo 1o

anterior se sintetiza en la práctica médica, en un reporte deestudio citogenético denominado cariotipo, que describe laalteración cromosómica detectada. Es importante destacarque dicho reporte corresponde al diagnóstico citogenéticqnecesario para realizar la correlación clínica, también cono-cida como correlación cariotipo-fenotipo, dado que el diag-nóstico clínico puede corresponder a más de un diagnósticocitogenético. Se ilustra un esquema integrado al respecto enel cuadro 16-1.

INDICACIONES PARA REALIZAR CARIOTIPO

Dado que las aberraciones cromosómicas involucran de mane-ra habitual, segmentos o cromosomas completog los desbalan-ces a nivel de genes son masivos, por 1o que se espera que elefecto clínico involucre más de un órgano o sistema, se pre-senten malformaciones congénitas múltiples, retraso mental,infe*ilidad y/o abortos. En el paciente individual, la presen-cia de un diagnóstico clínico presumiblemente ocasionadopor alteración cromosómica, o bien ante situaciones como elretraso psicomotoq malformaciones múltiples de severidadvariable, falla en el crecimiento, alteraciones en la diferencia-ción sexual, y alteraciones dermatoglíffcas son indicacionespara realizaÍ un cariotipg al igual que en las parejas conaborto recurrente, infertilidad, o antecedentes de cromoso-mopatía o producto previo malformado.

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Genética . 517

9qh+

Figura 16-13. (A) Pares que presentan polimorfismos cromosómi-cos los cuales se indican con flechas. De heterocromatina consti-tutiva: 1 (grupo A), 9 (grupo C), 16 (grupo E), Y (gonosomas). Delongitud del tallo y tamaño de satélite; 13, 14, 15 (grupo D\, 21,22(grupo G) y 21. (B) Ejemplos de polimorfismos. G, resolución de600 bandas.

CONC!-USIONES

La citogenética es indispensable en el estudio de enfeimeda-des genéticas. Obliga una correlación cariotipos- fenotipo. Haevolucionado y al ofrecer una visión directa y global del geno-ma humano con dificultad será substituida con el tiempg enparticular en cánce4, por 1o que se estrechará más la intercom-plementacién con abord4es de mayor resolucién como lahibridación genómica comparativa basada en microarreglos.

ACTIVIDADES SUGERIDAS

Imprimir y recortar las metafases para los ordenar los cariot!pos de acuerdo al ISCN. Realizar una revisión sobre mecanis-mos de origen de las cromosomopatías. Investigar cariotipos ycorrelacionarlos con el diagnostico clínico.

EVALUAGIÓN

l. ¿En cuál de las siguientes situaciones clínicas está indica-do el cariotipoT a) Una mujer con un aborto espontáneo,b) En padres de un niño con trisomía 21 regulat, c) Unniño con polidactilia postaxial, d) Una pareja con tresabortos consecutivos y un óbito, e) En presencia de escle-róticas azules y fracturas múltiples.

2. ¿Cuál de los siguientes es el cariotipo más común en unniño con síndrome DownT a) 47,Y{,+21, b) 47,Y{,+13,c) 4 6, XY (20o/o) / 47,XY, +21 (8 0olo), d) 4 6, XY t(21 ;27), e)47,XX,+18.

3. ¿En cuál de las etapas de la meiosis se produce el fenó-meno de entrecruzamiento [crossing over)? a) Profase demeiosis II, b) Leptoteno de profase de meiosis I, c)Paquiteno de profase de meiosis I, d) Dictioteno de pro-fase de meiosis II.

REFERENCIAS BI BLIOGRÁFICAS

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Gersen SL, Keagle M$ editors: The principles of clinical cytogene-tics.2nd. ed. Totowa: Humana Presg 2005.

RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN

1: d;2: a; 3: c.

CROMOSOMOPATíAS

Dra, Lucina Bobadilla MoralesDr. Jorge Román Corona Rivera

OBJETIVOS ESPECíFICOS

Conocer e identificar las características clínicas relevantes delos síndromes cromosómicos que por su impacto epidemio-lógjco se consideran de diagnóstico obligado para el médicgasí como su manejo médico multidisciplinario y su asesora-miento genético.

GENERALIDADES

Las aberraciones cromosómicas afectan a I de cada 120 reciénnacidos [RN), siendo las trisomías autosómicas fsíndromesDown, Edwards y PatauJ y las aneuploidías de cromosomassexuales (síndromes Turnec Klinefelter, 47,XXX y 47,YYY),las de mayor importancia médica. En el periodo prenatal, lascromosomopatías originan al menos el 50o/o de los abortos yalrededor del 5olo de los óbitos, en el posnatal, el 5-7o/o de lasmuertes tempranas y son responsables de producir el4-80/o delas malforinaciones múltiples, el 130/o de las cardiopatías congé-nitas, el3-25o/o de los casos de retraso mental, e|Z1o/o de lostrastornos de la diferenciación sexual y elT7o/o de los casos depubertad retrasada. Los desbalances cromosómicos producenun espectro de anormalidades que van desde alterar o impedirla implantacién del cigoto (aborto subclínico), devastación dela blastogénesis y/o embriogénesis (aborto espontáneo o del

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