Citología en base líquida

Principios de la preparación de láminas de citología en base líquida (LBC)

Una muestra de células es tomada del cervix en la forma usual usando una espátula o un cepillo de muestreo

La muestra es transferida a un recipiente que contiene un medio preservativo y de transporte

Las células se dispersan en el fluido sobrenadante de la suspensión se selecciona para su procesamiento

Las células se separan por centrifugación o filtración y se depositan en una lámina como una capa fina/monocapa por sedimentación o por la aplicación de presión.

Las láminas son teñidas y montadas listas para análisis microscópico.

Varios sistemas están actualmente disponibles. Los más ampliamente usados son:

Sure Path (autocyte, TriPath Imaging) Thin Prep (CYTYC)

View Surepath Processing system

View Thinprep 2000 processor (CYTYC)

Características esenciales de los sistemas Surepath y Thinprep

Se recomienda el uso de un cepillo o escobilla cervical para tomar las muestras para LBC. El instrumento seleccionado se debe rotar cinco veces alrededor del os cervical en la dirección de las manecillas del reloj.

La cabeza del cepillo se separa y se coloca en el contenedor con fijador (SurePath) o es lavado vigorosamente en el medio de transporte en el contenedor con fijador (Thin Prep)

Las células son separadas de la suspensión mediante centrifugación (SurePath) o por filtración (Thin Prep)

Las células se depositan en la lámina en un área oval o circular por sedimentación (SurePath) o por presión controlada (Thin Prep)

El área para análisis microscópico es de 13mm de diámetro (SurePath) y 20mm de diámetro (Thin Prep)

Ambos sistemas SurePath y Thin Prep son automatizados

Comparación de la toma de muestras y preparación de las láminas convencionales y la citología en base líquida

Preparación convencional

Preparación en base líquida

Ventajas de LBC

Fijado inmediato que realza los detalles del núcleo y del citoplasma Todo el material obtenido está disponible para evaluación microscópica Una muestra representativa es preparada para evaluación citológica pero si es necesario se

pueden preparar múltiples muestras El fondo es mas claro, haciendo menos probable que las células epiteliales de interés sean

ocultadas Una capa fina de células dispersas se extiende sobre un área fija, el área a ser evaluada es

pequeña y su análisis toma menos tiempo que un frotis convencional La tasa de frotis insatisfactorios disminuye Las muestras LBC son adecuadas para otras pruebas tales como pruebas para VPH Las láminas LBC son adecuadas para análisis automatizado

Desventajas de LBC

Los patrones del frotis se alteran debido a la selección aleatoria de células Las células anormales se encuentran dispersas Preparaciones escasas de LBC pueden ser difícil de examinar e interpretar Aun se encuentran sangre, inflamación, moco y diátesis maligna pero aparecen ligeramente

diferentes Las células epiteliales aparecen principalmente como células individuales y son ligeramente

más pequeñas que en los frotis convencionales especialmente las células endocervicales y las células metaplásticas inmaduras

LBC es más costoso que la prueba convencional

Lo adecuado de las muestras LBC

En todos los estudios publicados en el Reino Unido, la tasa de frotis inadecuados se reduce con la introducción de LBC, a pesar que los resultados de estudios internacionales muestran tasas variables. Este ha sido el factor más importante al considerar si el Reino Unido debería convertir sus preparaciones convencionales de Pap a LBC. Un punto importante a considerar es si la reducción de la tasa de casos inadecuados es segura. ¿Estamos convirtiendo frotis inadecuados a negativos adecuados o estamos perdiendo más frotis anormales mediante esta reducción? Es claro que se necesita más trabajo en los criterios para determinar si un frotis con la preparación LBC es adecuado. Se ha reconocido que los criterios actuales para definir si una muestra convencional con Pap es adecuada están sujetos a variación entre laboratorios, resultando en pobre estandarización de esta categoría diagnóstica

Los criterios Bethesda para determinar lo adecuado de las muestras de LBC

Cualquier muestra con células anormales es por definición satisfactoria para su evaluación Un mínimo de 5000 células escamosas bien visualizadas/preservadas deben ser vistas en la

lámina Un mínimo de 10 campos visuales deben ser contados usualmente con el objetivo de x 40 a lo

largo del diámetro que incluye el centro de la preparación Las láminas con menos de 5000 células deben ser examinadas para determinar la razón

El número promedio de células por campo microscópico para alcanzar las 5000 células es mostrado a continuación. Si hay áreas hipocelulares o vacías en la preparación el porcentaje de áreas hipocelulares debe ser estimado

Guías para estimar la celularidad de las láminas de Citología en Base Líquida (Ref. El Sistema Bethesda 2001)

Método de revisión rápida para evaluar la celularidad 1

Método de revisión rápida para evaluar la celularidad 2

Método de revisión rápida para evaluar la celularidad 3

La modificación de la morfología celular con LBC

Los efectos principales de LBC en la morfología de las células epiteliales en las muestras son:

Pérdida de la relación entre las células y la dispersión aleatoria de células Dispersión de células anormales Monocapas escasas pueden ser difíciles de examinar e interpretar

Estos son ilustrados en las siguientes láminas

Patrón General del Frotis

Se elimina el patrón general del frotis - pero la arquitectura celular y el fondo del extendido contextual son similares a los encontrados en el frotis convencional. El patrón del fondo es mas limpio que en los frotis convencionales haciendo más fácil la identificación de células normales y anormales. Aun se pueden reconocer la sangre, el moco, el exudado inflamatorio, y los detritus necróticos, a pesar que se ven un poco diferente del frotis convencional; la llamada "diátesis tumoral" aun se puede ser reconocida en las preparaciones LBC

 

LBC inadecuado LBC adecuado

Squamous epithelial cells

La morfología general de las células epiteliales está preservada a pesar que aparecen principalmente como células individuales. Los grupos y sábanas de células epiteliales son generalmente más pequeños que los vistos en frotis convencionales. Las células endocervicales y metaplásticas inmaduras pueden aparecer un poco más pequeñas. La cromatina puede aparecer mas granular pero debe mostrar una distribución uniforme. La membrana nuclear es usualmente lisa pero puede aparecer plegada

Endocervical cells

Puede aun verse la típica apariencia en panal de abeja pero células aisladas y células en palizada también pueden encontrarse. Los núcleos desnudos son menos frecuentes en las preparaciones de LBC. Los núcleos aparecen mas definidos y la cromatina más granular. Puede ser posible apreciar cilias y vacuolas mucosas en el citoplasma. Ocasionalmente las células pueden ser mas redondas o estar retorcidas debido a artefactos de procesamiento.

Immature metaplastic cells

Las células metaplásticas inmaduras pueden aparecer más pequeñas en las preparaciones LBC dando la falsa impresión de un aumento en el ratio nuclear citoplasmático. Sin embargo, el borde nuclear homogéneo, la cromatina uniforme y granular, los ocasionales nucleolos pequeños y redondos y el citoplasma denso confirman la naturaleza benigna de estas células.

 

En las preparaciones de LBC las células endometriales se encuentran frecuentemente bien preservadas a diferencia de los frotis convencionales donde estas aparecen a menudo degeneradas. Las células endometriales se ven en grupos tridimensionales o en bolas de células pero también pueden aparecer como células aisladas. Los núcleos son redondos u ovales, pequeños, uniformes e hipercromáticos. Debido a que la sangre sufre disrupción en las muestras LBC los frotis menstruales contienen solo el esbozo de eritrocitos. Se pueden ver histiocitos y restos celulares.

La sangre sufre lisis celular por lo tanto solo esbozos de eritrocitos pueden ser vistos en las muestras menstruales

La células se encuentran en grupos tridimensionales transparentes Se pueden apreciar mejor la cromatina granular y las convoluciones de membrana

Embarazo

Las células metaplásticas inmaduras pueden aparecer más pequeñas en las preparaciones LBC dando la falsa impresión de un aumento en el ratio nuclear citoplasmático. Sin embargo, el borde nuclear homogéneo, la cromatina uniforme y granular, los ocasionales nucleolos pequeños y redondos y el citoplasma denso confirman la naturaleza benigna de estas células.

View LBC image library

Evaluación de LBC en Inglaterra - Estudios piloto

En Junio del 2000, el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) emitió guías para el uso de citología en base líquida para screening cervical.

Este indicó que LBC podía aportar beneficios importantes pero la calidad de la evidencia disponible era variable y existían algunas áreas de incertidumbre.

Se propuso un programa de implementación de proyectos piloto de LBC con revisión completa de resultados en cada etapa.

Estos proyectos buscaban evaluar todos los efectos, costos e implicaciones prácticas de la introducción de LBC en el programa de screening cervical.

Los productores de dos sistemas, ThinPrep® (Cytyc® Corporation, Marlborough, MA, USA) and SurePath T (Tripath Imaging® Inc., Burlington, NC, USA) aplicaron para los proyectos piloto, se usaron tres sitios, en dos con ThinPrep y en uno con SurePath.

Los proyectos piloto se llevaron a cabo en 2001 y 2002, 250.000 muestras fueron examinadas (y cerca de 12500 exámenes para VPH se realizaron). Los resultados fueron comparados con el periodo inmediatamente anterior usando el sistema convencional.

Se incluyeron los efectos en costos de laboratorio incluido equipo, bienes consumibles y productividad del personal así como la evaluación del costo efectividad de la priorización con

pruebas del VPH y el efecto psicológico en mujeres con frotis inadecuados y pruebas del VPH positivas.

Resultados del Estudio Piloto de LBC en Inglaterra - cont.

La introducción de LBC redujo claramente el número de frotis inadecuados (de 9% a 1-2%). El ratio de frotis inadecuados en el estudio piloto fue más bajo en el sitio que usaba SurePath que en aquellos que usaban ThinPrep.

No había evidencia clara de impacto de LBC en la tasa de detección de frotis limítrofes (borderline) o de discariosis leve o de un impacto general en todos los sitios en las tasas de discariosis moderada y severa.

Durante los primeros dos meses de los estudios piloto, se vio cierta evidencia de efecto "curva de aprendizaje", con mayores tasas de frotis borderline y de casos de discariosis leve o moderada.

Había una reducción en la tasa de frotis reportados con neoplasia glandular No es posible estimar la sensibilidad directamente de los estudios piloto, pues para ello se

requiere conocimiento de resultados de screening falsos negativos. Sin embargo, los resultados en las tasas de discariosis moderada y severa y los resultados provisionales de el valor predictivo positivo sugieren que, para todos los sitios combinados, la sensibilidad no es menor con LBC que con citología convencional.

La productividad de los laboratorios aumentó con LBC porque se puede hacer más screening primario de láminas por hora; El número de descansos formales permaneció igual.

La reducción del número de frotis inadecuados utilizando LBC reduce los costes generales de screening pues menos frotis requieren ser tomados, preparados y leídos. Por ejemplo, con una reducción de casos inadecuados de 9% a 1.6%, un laboratorio que previamente procesaba 30.000 láminas al año, tendría una reducción de 2.220 láminas al año. A nivel nacional, la carga de trabajo se reduciría de 4,2 millones de láminas al año a 3,9 millones de láminas al año.

Evaluación de LBC en otros países

Los programas nacionales de screening cervical son complejos y multidisciplinarios. Diferentes países tienen diferentes intervalos y estrategias de screening. Así los efectos de la introducción de LBC serán diferentes. Australia 12, Nueva Zelanda 3, Alemania 11, Francia 7, y Holanda 20, y Escocia 8 han evaluado recientemente LBC y han llegado a diferentes conclusiones.

Escocia está implementando LBC Australia y Nueva Zelanda han decidido no apoyar LBC con recursos públicos en este

momento. La sociedad alemana de citología ha recomendado mayores estudios, y el reporte francés no

ha sido aún publicado. Debido a que los patrones de frotis se alteran en las preparaciones LBC, el entrenamiento en

la interpretación de estos frotis es esencial antes de comenzar el screening en estas muestras.

Las compañías comerciales ofrecen actualmente un curso de entrenamiento de 3 días. El objetivo del programa es entrenar a los entrenadores. Se espera que los citólogos que participen regresen a sus laboratorios a enseñar a la totalidad

del personal del laboratorio. Para los citotecnólogos, el objetivo es alcanzar 95% de sensibilidad en HSIL antes de realizar

screening de rutina en láminas LBC.

 Cambios en la práctica laboral (evaluación de LBC en Inglaterra) - cont.

La preparación de muestras usando LBC está basada en máquinas que preparan de 25.000 a 80.000 muestras por año. Modelos propuestos para la modernización de la patología basados en redes administradas se adecuaría bien con máquinas de este tamaño, permitiendo la centralización en el procesamiento de muestras con la lectura y elaboración de informes en los hospitales donde el personal de screening está ubicado actualmente.

El sistema automatizado de screening aprobado por la FDA está actualmente disponible para muestras convencionales Pap 13, y si se aplicara a la práctica del Reino Unido, podría reducir significativamente la carga de trabajo y el trabajo acumulado en el laboratorio.

LBC y el screening VPH

Los resultados de la introducción de la priorización basados en resultados de pruebas del VPH lleva a una reducción de un 72% en la tasa de frotis que se repiten, y más del doble de las tasas de casos remitidos a colposcopia en estas mujeres comparado con la política actual.

Considerando la falta de evidencia concluyente en la sensibilidad del análisis de AND del VPH en el Reino Unido y del impacto en las remisiones a colposcopia observadas en los estudios piloto se recomienda prudencia en la implementación de pruebas del VPH para la priorización de mujeres, a pesar de los resultados prometedores de costo-efectividad actuales.

Conclusiones

La evidencia a la fecha sugiere, que las razones principales para introducir LBC son el incremento de la productividad en el programa de screening, mediante la reducción de casos inadecuados y el incremento de la productividad del laboratorio y el potencial futuro para la automatización y las pruebas auxiliares (a pesar que las últimas no dependen de su uso).

El Colegio tiene reservas en cuanto a la evidencia disponible en la sensibilidad y lo adecuado de las muestras (lo que afectarían la productividad).

Se debe tener en cuenta que LBC no ha sido probada en ningún estudio longitudinal en países con programas de screening de 3 a 5 años.

Es esencial que LBC no sea sobrestimado como método más sensitivo que el actual Los retos mayores de entrenamiento deben ser adecuadamente financiados. Se requiere el

mantenimiento de la experiencia en frotis convencionales Pap.

ruebas de glucemia y tolerancia a la glucosa durante el embarazoEnviar esta página a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versión para

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Una prueba de glucemia es un examen de rutina durante el embarazo que verifica el nivel de

glucosa (azúcar) en la sangre de una mujer embarazada.

Una prueba de tolerancia a la glucosa se hace si el resultado de una prueba de glucemia es más

alto de lo normal. Se utiliza para diagnosticar la diabetes gestacional.

La diabetes gestacional es el nivel alto de azúcar en la sangre (diabetes) que empieza o se detecta

durante el embarazo.

Forma en que se realiza el examen

Para la prueba de glucemia: 

No es necesario prepararse o cambiar su alimentación de ninguna manera.

Se le pedirá que tome un líquido que contiene glucosa.

Se le sacará sangre 1 hora después de beber la solución de glucosa para verificar el nivel

de azúcar en la sangre.

Si la glucemia está demasiado alta, usted tendrá que regresar para una prueba de tolerancia a la

glucosa. Para esta prueba: 

No coma ni beba nada (distinto a unos sorbos de agua) durante 8 a 14 horas antes de la

prueba. (Tampoco puede comer durante el examen.)

Se le pedirá que tome un líquido que contiene glucosa.

Le sacarán sangre antes de beber el líquido y de nuevo cada 30 a 60 minutos después de

tomarlo. Cada vez, se verificará su nivel de glucosa en la sangre.

Reserve por lo menos tres horas para esta prueba.

Preparación para el examen

Coma normalmente en los días previos a la prueba. Pregúntele al médico si algunos de los

medicamentos que toma pueden afectar los resultados del examen. 

Lo que se siente durante el examen

La mayoría de las mujeres no tienen efectos secundarios a raíz de la prueba de tolerancia a la

glucosa. Sin embargo, algunas sienten náuseas, sudor o mareos después de beber la solución de

glucosa. Los efectos secundarios graves de esta prueba son muy poco frecuentes.  

Razones por las que se realiza el examen

A la mayoría de las mujeres embarazadas les hacen una prueba de glucemia entre las semanas 24

y 28  del embarazo para buscar diabetes gestacional. El examen se puede realizar antes si usted

tiene niveles altos de glucosa en la orina durante las consultas prenatales de rutina o si tiene un

alto riesgo de padecer diabetes.

Es posible que a las mujeres que tienen un bajo riesgo de diabetes no les hagan la prueba de

glucemia. Para tener bajo riesgo, todas estas afirmaciones deben ser verdaderas: 

Nunca ha tenido un examen que mostrara que su glucosa en la sangre estuviera más alta

de lo normal.

Su grupo étnico tiene un bajo riesgo de padecer diabetes.

Usted no tiene ningún pariente de primer grado (padre, hermano o hijo) con diabetes.

Tiene menos de 25 años de edad y un peso normal.

No ha tenido ningún desenlace clínico malo en embarazos anteriores.

Valores normales

La mayoría de las veces, un resultado normal de la prueba de glucemia es un nivel de azúcar en la

sangre que es igual o inferior a 140 mg/dL 1 hora después de beber la solución de glucosa. Un

resultado normal significa que usted no tiene diabetes gestacional.

Nota: mg/dL significa miligramos por decilitro. Es una manera de indicar la cantidad de glucosa que

está en la sangre.

Si la glucosa en la sangre es superior a 140 mg/dL, el siguiente paso es una prueba de tolerancia a

la glucosa oral. Esta prueba mostrará si usted tiene diabetes gestacional. La mayoría de las

mujeres (aproximadamente 2 de cada 3) que se someten a esta prueba NO tienen diabetes

gestacional.

Significado de los resultados anormales

Los valores sanguíneos anormales para una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 100 gramos

en 3 horas son los siguientes: 

En ayunas: mayor a 95 mg/dL

1 hora: mayor a 180 mg/dL

2 horas: mayor a 155 mg/dL

3 horas: mayor a 140 mg/dL

Si sólo uno de los resultados de la glucemia en la prueba de tolerancia a la glucosa oral es mayor

de lo normal, el médico simplemente puede sugerirle que cambie algunos de los alimentos que

consume. Luego, el médico puede examinarlo de nuevo después de haber cambiado su

alimentación.

Si más de uno de los resultados de la glucemia es más alto de lo normal, usted tiene diabetes

gestacional.

Coombs indirecto¿En qué consiste un test de coombs indirecto?

Existen hasta ocho grupos sanguíneos: A, B, 0 y AB, cada uno de los cuales puede ser Rh positivo o negativo. Cada persona tiene un grupo sanguíneo específico y no tolerará transfusiones de sangre de otro grupo, ya que esto desencadenaría una reacción inmunológica de rechazo. Durante el embarazo, la madre y el bebé pueden tener grupos sanguíneos diferentes y convivir sin problema; esto se debe a que la sangre de ambos en realidad no se mezcla, sino que sólo intercambian nutrientes y productos de desecho en la placenta a través de una membrana. Sin embargo, durante el parto la placenta se rompe, y a través del canal del parto la sangre del bebé y la madre se mezclan; en ese momento no tiene mayor importancia, pero, si la madre es Rh negativo y el bebé Rh positivo, la madre formará anticuerpos defensivos contra sangre Rh positivo, que pueden atravesar la placenta en un próximo embarazo y dañar al feto si es Rh positivo.El test de Coombs pretende detectar si las madres que son Rh negativo tienen o no anticuerpos contra la sangre Rh positivo. Se realiza de forma sencilla extrayendo sangre de la madre y añadiéndole sustancias sintéticas que simulan al factor Rh positivo. Hay dos tipos de test de Coombs:

Directo: detecta anticuerpos que ya están pegados en la superficie de los glóbulos rojos de la madre. Estos anticuerpos se forman por diferentes enfermedades (muchas autoinmunes) o medicamentos. Pueden ser causa de destrucción de glóbulos rojos y, por tanto, de anemia o ictericia.

Indirecto: detecta anticuerpos contra Rh positivo que estén circulando en el plasma sanguíneo de la madre Rh negativo. Pueden existir por un embarazo previo con un bebé Rh positivo, o por un contacto con sangre Rh positivo por otros motivos (heridas, transfusiones sanguíneas, etc.).

¿Cuándo se realiza un test de coombs indirecto?

El test de coombs se realiza por primera vez en la primera consulta de embarazo con el ginecólogo, tanto a las madres Rh positivas como a las Rh negativas. Si el test de Coombs indirecto es negativo se debe repetir entre las semanas 24 y 34 de embarazo, al menos dos veces, para tener la seguridad de que no se han formado anticuerpos anti-Rh positivo en ese tiempo. Si el test de Coombs indirecto es positivo hay que valorar el riesgo que tiene el embarazo y determinar si es necesario realizar transfusiones sanguíneas al feto puncionando el cordón umbilical. El control del embarazo será entonces más estricto, con consultas y ecografías más frecuentes.

Si la madre es Rh negativo y da a luz a un hijo Rh positivo, se debe vacunar a la madre con gammaglobulina humana dentro de las 72 horas siguientes. Esta gammaglobulina hace que la madre no forme anticuerpos anti-Rh positivo y que un próximo embarazo de un bebé Rh positivo carezca de riesgo.

Aplicando la Histología

Tinción de Papanicolaou

La tinción de Papanicolaou es un examen basado en la coloración de smears* en general (vaginal, cervical, prostático) o para fluídos corporales (peritoneal, pleural, gástrico, urinario, espinal,etc)

Colorantes empleados:  Existen varias soluciones de Papanicolaous, pero todas son variantes de los siguientes colorantes

Hematoxilina de Harris (EA50, EA65,EA36)

Naranja G

Eosina

Resultado de las tinciones celulares:

núcleos---------------------------------------en azulcélulas acidófilas--------------------------rojo a naranjacélulas basófilas---------------------------verde o azul verdosocélulas o fragmentos de tejido impregnados de sangre----naranja o naranja verdoso

Como prueba para la detección del cáncer cervico-uterino, se toma una muestra de células del epitelio del cuello uterino y se extienden en una lámina de vidrio que es la que se colorea con Papanicolaou.

Tinción negativa--------------------------resultados normalesTinción positiva---------------------------resultados alterados

Una tinción positiva puede ser índice de:

        Inflamación ( por diferentes causas)        Signos tempranos de cáncer  (displasia)        Signos de cáncer más avanzado que se extiende más allá del cuello        Cáncer avanzado

La tinción de Papanicolaou es una prueba fiable. Requiere de experiencia en la interpretación de los resultados, pero en los smears cervicales, el porcentaje de aciertos es muy elevado. Esta prueba  ha ayudado a disminuir drásticamente el número de mujeres que mueren por causa de cáncer cervical. En nuestro país el Programa de detección de cáncer cervico-uterino con las pruebas citológicas periódicas ha ayudado extraordinariamente a reducir esta enfermedad.Otros métodos computarizados,  utilizados en conjunción con el Papanicolaou, ayudan a la fiabilidad de la prueba, pero aumentan el costo de su utilización.

      

       Células normales                                           Células cancerosas

En la actualidad la Organización Panamericana de la Salud (OPS) está proponiedo la utilización de otra prueba, para América Latina, que afirman que es más segura que el Papanicolaou y menos costosa, se denomina  "Tamizaje y tratamiento" y utiliza la inspección visual con ácido acético, para detectar células anormales en el cuello del útero y luego suministra tratamiento inmediato con crioterapia, para los pacientes que tienen células precancerosas. Los estudios fueron realizados por la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino, del cúal es miembro la OPS, con apoyo de otras organizaciones. 

Qué son los Coilocitos?

Con la tinción de Papanicolaou  en los smears y también en los cortes histologicos con HE aparecen células con determinadas caracteristicas, (célula grande, con núcleo rechazado a la periferia, de bordes irregulares, citoplasma claro, con una vacuola central, que generalmente es de glucógeno) que se les denominó, desde hace tiempo, Coilocitos, cuyo significado  se desconocia y que hoy se sabe  están infectadas por papilomavirus en diferentes tipos. Algunos tipos de ese virus, se saben están relacionados con las lesiones precancerosas  de las mucosas cubiertas por epitelios estratificados planos, como es el caso del cervix. 

 

Citología. Coilocitos. Cortesía de la Dra. Mirta Rios P.