Citología de cuello uterino

Gustavo OlivaresFelipe Osorio

5º año de Medicina

Tutor: Dr. Vittorio Zaffiri

Introducción

• En Chile:– 2002 el cáncer de cuello ocupa el cuarto lugar entre las muertes por cáncer en la

mujer– 2008 2002 el cáncer de cuello ocupa el sexto lugar entre las muertes por cáncer

en la mujer

• 1º lugar en AVPP

• 5% de todas las muertes por cáncer en la mujer en el mundo

• La causa subyacente primaria es la infección por VPH

Cáncer cervicouterino: Alteración celular originada en el epitelio del cuello del útero, que se manifiesta inicialmente como lesiones

precursoras, habitualmente de lenta y progresiva evolución en el tiempo, que se suceden generalmente en etapas

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER CERVICOUTERINO. Santiago: Minsal, 2010.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER CERVICOUTERINO. Santiago: Minsal, 2010.

Factores de riesgo

Relaciones sexuales a

temprana edad

Compañeros sexuales múltiples

Compañeros sexuales de alto riesgo

Patogenia

Infección clínica

• Exofíticas– Condilomas acuminados– Sin atipia– ADN libre no integrado al ADN celular

• Planas– Asociadas a atipia– Sugiere NIE– ADN integrado al ADN celular

Infección subclínica

• Forma más frecuente de infección por VPH

• Se evidencian sólo procesos de magnificación:– Microscopio– Colposcopio

Infección latente

• Ausencia de lesiones macro o micro

• Se detecta a través de exámenes virológicos que evidencia secuencias de HPV-DNA

Clínica

• Asintomático• Síntomas más frecuentes– Sangrado vaginal anormal– Leucorrea– Dolor pélvico*– Síntomas urinarios / rectales*

• Signos más frecuentes– Desde cuello normal con PAP alterado hasta tumor

exofítico o aspecto crateriforme

• Educación a la población• Vacunación contra el VPH

Prevención primaria

• Prueba de Papanicolau PAPPrevención secundaria

PAP

• En honor a Georgios Nicholas Papanikolaou (Γεώργιος Παπανικολάου) (1893 - 1962)

• Citología exfoliativa del cervix

• Sensibilidad y especificidad variable– Sensibilidad 62% / 44-86% – Especificidad 95% / 62-98%

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER CERVICOUTERINO. Santiago: Minsal, 2010.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cancer Cervicouterino 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

PAP en Chile

• Grupo objetivo mujeres entre 25 – 64 años

• Periodicidad es cada 3 años

Técnica

La sensibilidad depende de 3 factores:

• Condiciones de la paciente previas al examen

• Extracción de la muestra en sitio correcto

• Técnica adecuada de extracción, extensión, fijación y tinción del extendido

Técnica – Condiciones de la paciente

• No debe estar menstruando

• Abstinencia sexual por 2 días

• Evitar lavado 2 días

• Evitar medicación 2 días

• No realizar TV

Técnica – Toma de la muestra

Técnica – Fijación de la muestra

Sistema Bethesda• Objetivo Establecer una nomenclatura uniforme y aclaratoria que facilita la

comunicación entre el clínico y el citólogo

• Workshop 1988, 1991 y 2001

• 45 sociedades de 20 países

• Las mas utilizada por diferentes países, es el sistema utilizado en Chile

• Permite evaluar:– Calidad de la muestra– Descripción general (positivo o negativo para células neoplásicas)– Características específicas

• Incluye una descripción detallada para el grupo de citologías atípicas, que corresponden a aquellas que no impresionan al examen como absolutamente normales, pero no presentan elementos específicos de anormalidad.

Sistema Bethesda 2001• Tipo de muestra• Calidad de la muestra

– Satisfactoria para la evaluación– Insatisfactoria para la evaluación

• Clasificación general (opcional)– Negativo para lesión intraepitelial o malignidad– Anomalías de células epiteliales– Otras categorías

• Interpretación/resultado– Negativo para lesión intraepitelial o malignidad

• Microorganismos• Otros hallazgos no neoplásicos

– Otros hallazgos• Células endometriales

– Anomalías de células epiteliales• Células escamosas• Células glandulares

– Otras neoplasias malignas

• Pruebas auxiliares• Evaluación automatizada• Sugerencias y notas didácticas

Calidad de la muestra• Satisfactoria para la evaluación

– Describir la presencia o ausencia de componente endocervical o de zona de transformación

– Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra: • < 75% hemorragia, inflamación, artefactos, etc

• Insatisfactoria para la evaluación– Muestra no procesada (especificar razón)

• Falta de identificación, preparación rota, etc

– Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalías de la celularidad epitelial (especificar razón)• > 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación; insuficiente celularidad

escamosa, etc

*SIEMPRE que no veamos células anómalas

“La muestra ha de tener un mínimo estimado de aproximadamente 8.000-12.000 células epiteliales escamosas bien preservadas”

Hemorragia

Agrupamiento

Defecto de fijación

Inflamación

Interpretación/resultado

• Negativo para LI o malignidad– Microorganismos:• Tricomonas vaginalis• Hongos como: Candida• Vaginosis Bacteriana• Bacterias compatibles con Actinomyces• Cambios celulares compatibles con Herpes simple

Hongos-candida Vaginosis bacteriana

Organismos

Tricomonas Herpes simplex

Organismos

• Negativo para LI o malignidad– Otros hallazgos no neoplasicos:• Cambios celulares reactivos asociados a:

– Inflamación (reparación típica)– Radiación– DIU

• Células glandulares posthisterectomía• Atrofia

Cambios celulares reactivosReparación típica

Cambios celulares reactivosRadioterapia

Cambios celulares reactivos Inflamación

• Otros hallazgos– Células endometriales• En una mujer >40 años• “Especificar si el resultado es “negativo para lesiones

escamosas intraepiteliales”

“La citología cervicovaginal no es una prueba adecuada para la detección de lesiones endometriales y no debe

ser utilizada para tal fin si se sospechan”

Células endometriales

Células Escamosas Atípicas

• Células escamosas atípicas (ASC):

De significado indeterminado (ASC-US)

No puede ser excluida una lesión escamosa de alto grado (ASC-H)

Células Escamosas Atípicas

“Cambios citológicos sugestivos de lesión

intraepitelial escamosa que son cuantitativa o

cualtitativamente insuficientes para una interpretación

definitiva”Características esenciales:Diferenciación escamosaAumento relación N:CHipercromasia nuclear mínima, cromatina irregular granular/ condensada o multinucleación

Células Escamosas Atípicas

• ASC-US (significado indeterminado)

Hipertrofia nuclear leve Leve aumento de relación N:C Paraqueratosis atípica Hipercromasia mínima e irregular distribución cromática

• 90 - 95% de los ASC

• 10 – 15 % de NIE II o más grado

Células Escamosas Atípicas

• ASC-H (no puede excluirse una LIAG)

Cantidad escasa, agrupadas de 10 células Núcleo 1,5-2,5 veces lo normal, irregulares o hipercromáticos Relación N:C similar a HSIL

• 5-10% de los ASC• Al valor predictivo para NIE II y III (30 - 40% NIE II o más grado)• Realizar comprobación histopatológica

Lesiones premalignas

LIE/NIE• Lesiones del epitelio escamoso caracterizadas por atipias

nucleares, en un epitelio con diferente grado de diferenciación.

• Se consideran lesiones premalignas, constituyen grado de progresión hacia el desarrollo del Ca invasor

• Citología tiene por objetivo pesquisar lesiones en estos estadios (en que hay mejor respuesta a tratamiento/pronóstico)

NIE

LIE/NIE

• Células superficiales con perdida de la relación núcleo/citoplasma

• Hipercromasia nuclear• Halos perinucleares

HPV (coilocitos)

NIE I (citología)

• Células superficiales, poligonales con citoplasma abundante y núcleo agrandado y atípico.

• HPV: citoplasma vacío, formando gran vacuola perinuclear (coilocito).

NIE II (citología)

• Células intermedias con discariosis.• Núcleo 2 a 3 veces más grande que lo normal, con

cromatina granular.

NIE III/ CIS (citología)

• Células parabasales con núcleo aspecto florido con membrana nuclear engrosada y multilobular.

• Núcleos en “grano de café”. Raro encontrar nucléolo.

NIE (histología)

NIE I Pérdida de la maduración en el 1/3 inferior.Mitosis escasas

NIE II Pérdida de la maduración en los 2/3 basales. Mayor número de mitosis

NIE III Epitelio indiferenciado. Mitosis anormales

• El diagnóstico se basa en aneuploidia nuclear, figuras mitóticas anormales y pérdida de la maduración normal del epitelio.

Neoplasias intraepiteliales de bajo grado

• Considera:– Displasia leve– NIE I– Coilocitos

• NIE I progresa a cancer en el 1 % de los casos.

Neoplasias intraepiteliales de alto grado

• Considera:– NIE II Y NIE III– Displasia moderada severa– Carcinoma in situ– Sospecha de invasion (carcinoma escamoso infiltrante)

• NIE III progresa a cáncer en el 15 - 50 % de los casos.• Transición de epitelio normal a lesión de alto grado

es de 5 años en promedio.

Carcinoma Espinocelular

Carcinoma Espinocelular Invasor• 85 - 90% son Ca escamosos• Aspecto necrótico/hemorrágico.• Límite celular impreciso.• Anisocitosis• Forma: redonda, ovalada elongada o caudada.• Núcleo: Ovalados, redondos o irregulares• Citoplasma: anaranjado- brillante

• Carcinoma Escamoso No queratinizante Queratinizante

Microinvasión

• Ia: Invasión microscópica - Ia1 Invasión estromal hasta 3 mm y < de 7 mm de ancho - Ia2 Invasión estromal de 3-5 mm y < de 7 mm de ancho

Anomalías epiteliales glandulares

Anomalías epiteliales glandulares• Atípicas:

– C. endocervicales:• Sin especificar (NOS)• Sugerentes de neoplasia

– C. endometriales– C. glandulares:

• Sin especificar (NOS)• Sugerentes de neoplasia

• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)

• Adenocarcinoma:– Endocervical– Endometrial– Extrauterino– Sin especificar (NOS)

Células Glandulares atípicas

Anomalías epiteliales glandularesMorfología:— Núcleo 3-5 veces, Relación N:C alta— Hipercromasia leve— Mb nucleares irregulares— Citoplasmas escasos

Adenoma endocervical in situ“Lesión glandular endocervical de alto gradocon ausencia de invasión que tiene comocaracterísticas principales la hipertrofia delnúcleo, la hipercromasia, la estratificación y laactividad mitótica”

Conducta

Conducta

PAP (+)

CONDUCTA ANTE RESULTADOS

PAP (+) Derivar a Unidad de Patología Cervical(UPC)

COLPOSCOPÍANormal,

con HPV oNIE 1

Anormal

Control en 6 meses

(PAP y Colposcopía)(histología según hallazgos)

Nivel 1°

( - )

( + )

Biopsia

Normal

Anormal

TRATAMIENTO SEGÚN TIPOS DE LESIÓN

Informe de la muestraClaves diagnosticas