Clase 1 de neurología Dr. VelázquezJueves, 15 de septiembre 2011

Lo que vamos a aprender en este curso es, a cómo abordar un paciente en sentido general, a cómo hacer un examen neurológico, en un paciente con una patología X, pero también, a cómo hacer un examen neurológico en un paciente con una enfermedad neurológica propiamente dicha.

Cuando ustedes se enfrenten a un paciente con una enfermedad, por ejemplo a una neurológica, como estas dan muchos signos positivos a simple vista, generalmente el médico que no tiene mucho conocimiento acerca de estas se asusta.

Y por ejemplo vamos a suponer, que “Le llega un paciente que no mueve las extremidades, de la cintura hacia abajo o un paciente que llego con un hemicuerpo parético (es decir paralizado) o un paciente convulsionando que se desmaya, con histeria. Esta clase nos va ayudar a nosotros a aprender a diferenciar, cuando es, una enfermedad neurológica y cuando es una histeria. Entonces aquí vamos a conocer las enfermedades más frecuentes por lo cual esos pacientes van acudir al médico.

La neuroanatomía y la neurología son importantes, porque tu puedes tener un paciente con un déficit de cualquier cosa y puede vivir con eso, pero uno no puede vivir sin cabeza, por lo tanto la cabeza es el computador del cuerpo humano y debemos conocer al máximo las funciones, porque todas las funciones del organismo, sin excepciones tienen relación, desde las hormonas que no se ven, hasta los huesos.

Cuando nosotros vamos a valorar un paciente con una enfermedad neurológica, le realizamos un examen neurológico. La evaluación comienza, tan pronto nosotros nos ponemos frente al paciente, es decir inmediatamente el paciente abre la puerta, si lo vemos normal perfecto, pero normalmente hay algo que nos llama la atención.

Comienza con la historia clínica, en sentido general, con la inspección, aunque yo no estoy hablando todavía del examen físico, se comienza con la inspección, pero, inmediatamente usted se pone en contacto con el paciente, lo mira y siempre debe haber algo que le llame la atención, ya sea la marcha, alguna posición con la cual llegue o los ojos, que los tenga viscos, lo que se conoce como (estrabismo) etc. o quizás no le llame la atención nada, porque hay pacientes en los que hay que ir un poquito más allá para ver qué es lo que tienen.

Vamos a hacer una historia clínica igual que en un paciente normal, como le enseñaron en semiología. Vamos a realizar la anamnesis o historial clínica, con datos generales, nombre, edad etc. La edad es importante, porque no es lo mismo evaluar un paciente por encima de 14 años, que un paciente por debajo de 14 años, porque en un paciente por debajo de 14 años, hay que preguntarle a la madre, porque generalmente llegan con su madre a esa edad, entonces se le pregunta a la madre los antecedentes perinatales de ese paciente, los antecedentes del desarrollo, ya por encima de los 14 a 15 años, se le da importancia también porque de esto va a depender, el descubrir la patología que este tenga y ayuda a entender los síntomas que el paciente este presentando en ese momento. También es importante el estatus marital, porque no es lo mismo un paciente soltero, que uno casado, por ejemplo, si un paciente me llega a mí, de 35 a 45 años, con muchos dolores de cabeza, que no puede dormir, que llega con insomnio, que llega con depresión, llora mucho, este paciente vive con su mama (jamona), entonces…

¿Qué pasa?...

Que la calidad de vida de las personas solteras, añosas es diferente, es más baja que la calidad de vida de una mujer de esa misma edad, pero que sea casada, no es el mismo control emocional. También debemos preguntarle al paciente sobre su ocupación. Hay que preguntarle ¿En que usted trabaja? Porque si me llega una persona de 45 años, con las mismas condiciones que mencionamos anteriormente, cuando yo le pregunto ¿que usted hace?, ella dice, yo soy ama de casa ¿cuánto hijos tú tienes? y me contesta 5, pues ya uno sabe que la mujer esta estresada, con mucha presión en el trabajo, en la casa y con los hijos.

Aparte de eso, con relación a la ocupación, podemos hablar de una persona que llegue con dolor de espalda, cojeando a la consulta, tu le preguntas, ¿en que trabajas? y te dicen yo soy mecánico o yo cargo sacos, entonces inmediatamente, no es que uno va hacer un diagnostico sin evaluar a ese paciente, pero ya uno se va orientado dependiendo de la ocupación que tenga el paciente.

Los síntomas igual que en la semiología. ¿cómo comenzaron? Por eso hoy quería comenzar con el dolor de cabeza, porque es el síntoma numero uno de consulta a nivel mundial no solamente de los neurólogos sino de las consultas generales. Entonces como es, el síntoma más frecuente, nosotros debemos de saber, de ese dolor de cabeza, varias cosas y se hacen algunas preguntas, como por ejemplo…

¿Cuándo comenzó?

Es una de las preguntas más importantes, porque no es lo mismo una cefalea que comenzó, cuando la doña estaba lavando, a una cefalea que comenzó hace 15 días, a una cefalea que la paciente la tiene desde que era joven, pero que es esporádica, o sea que viene y que va.

Entonces con relación al dolor de cabeza se hacen preguntas porque ninguno es igual, debido a que por ejemplo, un dolor de cabeza que inicia en horas de actividad, cuando la paciente esta lavando, planchando, peleando con los muchachos, este dolor comenzó brusco e intenso y no se ha quitado en el transcurso del día, que por el contrario va aumentando, eso debe ser muy sugestivo o prenderle a usted la bombilla de que podría ser una ruptura de un aneurisma a nivel cerebral, eso es cuando el dolor es agudo e intenso.

Un dolor de aproximadamente 8-15 días, que se acompaña de nauseas, fiebre y malestar general, puede ser una cefalea tensional, puede ser una sinusitis o puede ser una cefalea secundaria. Las cefaleas secundarias son generalmente secundarias a una otitis, a una amigdalitis, una infección de los riñones, que está a propósito da mucha cefalea, característicamente una cefalea de meses de evolución.

Ejemplo: Doctora a mi me da dolor de cabeza por lo menos 6-8 veces al mes o en la semana me da varias veces y se acompaña de mareo o se acompaña a veces de una sensación como nauseas o siento el estomago raro a veces vomito con el dolor, me molesta la luz, me molestan los sonidos fuertes y se me mejora con el sueño…

¿Qué le hace pensar eso a ustedes?.............Migraña

O una paciente te dice, Doctora yo tengo un dolor de cabeza, que yo no lo aguanto, es como si tuviera un cinturón que me apretara y se me irradia al cuello y cuando yo estoy leyendo el libro de Gayton, ahí es cuando me da más. Entonces es una cefalea tensionar, porque todos estamos sometidos a tensión y por lo tanto el dolor de cabeza tensionar generalmente es opresivo porque el cráneo tiene músculos y estos se tensan y los del cuello también. ¿Cuando comenzó el dolor?

Es bueno preguntarlo, para uno más o menos irse ubicando, porque uno como médico, cuando tiene un paciente en frente, con un dolor de cabeza normal, va organizando lo que el paciente te dice, lo que tu encuentras y lo que encuentras con los estudios Entonces aparte de eso vamos a preguntar

¿Cómo comenzó?

Si fue una cefalea abrupta, si fue una cefalea de tipo insidiosa que (significa que fue comenzando paulatinamente) o si fue una cefalea esporádica, que es aquella que da cada cierto tiempo.

¿Donde es la localización en la cabeza?

Generalmente yo le pregunto ¿Donde es que te duele? ¿En qué parte? no es lo mismo una cefalea frontal o bi-temporal, que una cefalea holo-craneana, a una cefalea con nucalgia, a una cefalea hemicraneana, cada una tiene sus características. Por ejemplo la cefalea hemocraneana son características de la migraña. La cefalea holocraneana irradiada al cuello de tipo opresiva, generalmente es característica de la cefalea tensional. La cefalea en forma de calambre en el cuello es cefalea tensional.

La cefalea holo craneana, que generalmente se acompaña de nauseas, vomito y que despierta al paciente cuando esta acostado, generalmente es característica de hipertensión endocraneana, es decir aumenta el liquido cefalo raquídeo, por la razón que sea, eso da mucho dolor.

¿Cuáles son los síntomas acompañantes de la cefalea?

-Nauseas -Mareos-Vomitos-Fotofobía-Sonofobía-Malestar gástrico

Estos dan generalmente para la migraña pero si esa cefalea se acompaña de fiebre, usted debe investigar un foco infeccioso obligatoriamente, porque ojo… paciente con dolor de cabeza y con fiebre no cierre los ojos y lo mandes para la casa, dependiendo de la intensidad del dolor de cabeza y de otro síntoma acompañante, aparte de la fiebre, entonces usted debe hacerle analítica, porque si usted le encuentra a ese paciente una rigidez de nuca, ¿qué le da eso a pensar? Cefalea, fiebre y rigidez de la nuca… Meningitis, entonces la fiebre con cefalea, puede ser por una infección propia del sistema nervioso o puede ser porque la cefalea sea secundaria a un problema sistémico, como infecciones de los riñones, de las vías urinarias, ya que estás dan mucha cefalea y muy intensa, generalmente una cefalea holo-craneana.

También aparte de eso las vaginitis, pero que las vaginitis o en los procesos pélvicos inflamatorios generalmente hay dolor pélvico, es decir siempre va haber otros síntomas que te orienten. Las infecciones de los oídos dan fiebre y dan dolor de cabeza y acuérdense que las infecciones de oídos pueden dar meningitis también. Las amigdalitis dan fiebre y dan dolor de cabeza y la sinusitis, en etapa aguda da mucha cefalea, si no es una sinusitis etmoidal, se acuerdan ¿del etmoides? De la lamina cribosa del, etmoides(la crista galli), ahí cuando hay una sinusitis de ese lado, se da un dolor de cabeza profundo; El paciente te dice Doctora, yo tengo un dolor de cabeza pero yo no sé donde es y eso puede dar meningitis aparte de eso la cefalea por una sinusitis maxilar generalmente el paciente tiene convulsiones. Son puntitos que ustedes deben ir sacando al paciente dependiendo de los síntomas que el paciente le vaya diciendo, usted va haciendo un abanico de posibilidades. Otro síntoma acompañante es la intensidad del dolor.

¿Cómo es la intensidad del dolor?

En cuanto a la intensidad nosotros generalmente la graduamos para adultos en una escala del 1 al 10. Nosotros le preguntamos al paciente Del 1 al 10 ¿Cuánto es tu dolor de cabeza? una cefalea de un 50% ya uno sabe que generalmente es una cefalea crónica, porque en un dolor agudo te da un 5%. Las migrañas te dan generalmente un 7%. Las cefaleas tensionales te da un 9% y las cefaleas secundarias a problemas propiamente del cerebro como en un tumor, una hemorragia cerebral, aneurisma generalmente son intensas van de 8 a 10%.

En los niños nosotros tenemos varias formas de evaluarlo dependiendo de la edad y de las habilidades que tenga el niño, uno lo va observando mediante la interacción con el paciente entonces dependiendo de eso nosotros lo hacemos con caritas ¿Cómo tú te sientes cuando tienes el dolor triste, te molesta, o te sientes incomodo, te duele un poco o te sientes normal. Otra forma de hacerlo es con una escala del 1 al 3 para niños de 7 años para abajo. Chico tu dolor de cabeza si es 1 es poquito, si es 2 es mas de un poquito, más o menos si es 3 es muchísimo.

1 = es poquito

2 =es mucho

3 =es muchísimo

**generalmente me dicen 2

¿La hora que se presento el dolor de cabeza?

Generalmente la cefalea tensionar está relacionada con las horas de trabajo. La migraña esta relacionada con las horas fuertes del día como el medio día, dos, tres, 4 de la tarde. Los tumores cerebrales o hipertensión endocreaneana generalmente, o despiertan al paciente, o el paciente se despierta con el dolor de cabeza y la cefalea de la hemorragia subaracnoidea no se cura o sea cuando hay algún problema propio del cerebro como meningitis, tumores, un hematoma subdural etc.

¿Con que mejora el dolor de cabeza o síntoma?

Si mejora con el sueño con un analgésico en específico si con el descanso.

¿Cuáles son los síntomas desencadenante de la cefalea?

Entonces ya luego que ustedes tiene al paciente, ustedes van hacer un abanico de posibilidades y van a entrar a los antecedentes del paciente, siempre tienen que preguntar los antecedentes patológicos, como generalmente son personas mayores tu le preguntas.

-Antecedentes personales patológicos: si es epiléptico, hipertenso si le ha dado antes epilepsia, si le ha dado un Acv una trombosis cerebral, etc

-Antecedentes de la niñez: si le dio sarampión, porque este tiene secuelas neurológicas, si ha tenido meningitis, otitis si ha tenido parotiditis.

-Antecedentes familiares: de la mama, abuela siempre es bueno preguntar dependiendo del síntoma que tenga el paciente, si en la familia hay alguien cercano con ese mismo síntoma o ese padecimiento. Si yo tengo un paciente con trastorno de movimiento, entonces yo tengo que preguntar. Si hay un paciente que llega por convulsiones también hay que preguntar porque la mayoría de las enfermedades neurológicas son heredo familiares. La migraña también hay un componente familiar muy importante.

-Antecedentes perinatales: como fue el embarazo, si fue a término, la edad de la mama porque no es lo mismo una mama de 15 años a una de 35 años por primera vez. Si el desarrollo del embarazo fue normal, recuérdense que la varicela es muy importante en el embarazo porque puede tener secuelas; La rubeola, toxoplasmosis porque el paciente puede hacer una toxoplasmosis congénita. Después cuando el niño nace, ¿fue parto o fue cesaría? si fue cesaría, porque le hicieron cesaría. Lo pusieron en incubadora, lloro, cuánto tiempo lo pusieron en incubadora. El parto, fue un parto bueno o un parto prolongado hubo que hacer mucha fuerza, maniobras, se quedo encallado, te entregaron el bebe de una vez, si no se lo entregaron de una vez se le prende el bombillito.

Con relación al examen físico, como le decía horita es el mismo examen en sentido general que un examen físico para otro tipo de paciente.

La doctora salió del salón y entro caminando raro y nos pregunta ¿Que tiene ese paciente?

El izquierdo hace como un semicírculo y en el miembro superior predomina los músculos de flexión mientras que en la miembros inferior predomina los músculos de extensión. Marcha hemiplejica

Es una marcha en tijera o marcha espástica, que es propia de los pacientes. Existe la marcha de espasticidad solamente de los miembros inferiores, esta marcha es muy característica de la paresis espática tropical, que es a causa de un virus linfotropo humano.

Como les decía, en el examen completo ustedes siempre deben tomarle la presión al paciente. No va haber examen neurológico sin tomarle la presión, sin auscultarle el corazón, sin auscultarle los pulmones, es decir hay que hacerle un examen físico general y ver el paciente detalladamente.

Examen físico

Entrando ya a lo que es el examen nosotros vamos a ver las diferentes facies, la expresión de la cara con que el paciente se pueda presentar.

Tenemos varias facies de diferentes enfermedades una de las más comunes es la facies del parkinsoniano o facies en mascara

¿Por qué ocurre el Parkinson? Hay una depleción de las neuronas dopaminergicas, es decir la dopamina se produce de mala calidad o se va dañado, las neuronas están dañadas también y lo que se produce va a estar dañado. La dopamina es la hormona transmisora encargada para el control de los movimientos. Esta se caracteriza por que el paciente tiene amimia , no hay expresión facial, generalmente los pliegues se pierden, hay una dermatitis seborreica la que también se ve muy brillosa, generalmente el paciente tiene la boca un poco entreabierta y en algunos casos hay sialorrea.

Fascie del paciente hemipléjico: hay hemiplejias que ocupan la cara y otras que no, cuando son capsulares generalmente la capsula interna, afectan la cara, entonces el paciente con hemiplejia yo lo acuesto, generalmente usted ve atonía de los músculos de la expresión facial del lado afectado, no hay surcos, estos se borran y se ve la fumada en pipa al respirar, que es cuando se inflan los cachetes y la boca esta desviada hacia el lado contra lateral. Generalmente no siempre hay desviación conjugada de la mirada es decir los dos ojos se van hacia el lado contrario del lado enfermo. Nota: Hemiplejia: significa parálisis de un lado

Fascie del paciente miastenico (miasteni gravis): se ve una pseudotosis bilateral, la boca entre abierta y se pierden los gestos de la expresión facial el paciente se ve como tonto.

Diplejía facial en el paciente: plejia significa parálisis, entonces di, es doble, el paciente va tener ambos lados de la cara paralizados. Es una afectación del nervio facial, pero bilateral, en ambos lados de la cara, el paciente no puede sonreírse, no puede apretar los dientes, no puede hacer muecas en la frente, en la nariz y por lo tanto va a tener los ojos abiertos y la boca semi abierta y nada de expresión facial. Ahora, el Síndrome de Mobius: este signo o síndrome se caracteriza por diplejía facial y se debe a una atrofia congénita de los núcleos del nervio facial y del nervio abducen, es decir que en el tallo cerebral esos núcleos están atrofiados o no se formaron, hay una hipogenesia o agenesia, más bien agenesia que hipogenesia, y por lo tanto el nervio facial y el sexto no se desarrollaron bien y el paciente tiene cara de tonto, boca semi abierta, no se puede sonreír, es muy feo. La diplejía facial también puede observarse en pacientes con Gillain Barre.

Nota: diplejía significa parálisis doble de ambos lados.

Facia del síndrome de Bernard Horner: se caracteriza por un daño en el ganglio simpático cervical superior que generalmente esta a nivel del torax, en donde está el ápex del pulmón, esas fibras vienen de la medula espinal a través de la columna gris, entonces esas fibras suben a través de sus ganglios al cuello y cuando llegan al cuello en la base de la carótida, sale un ramito simpático y le da vuelta a la carótida y entonces entra a través de la carótida interna en el cráneo, y afloja la carótida interna una ramita y esta a través del nervio ciliar largo llega al ganglio ciliar y de ahí llega al nervio oftálmico y de ahí llega a la pupila y permite la dilatación de la pupila por eso la dilatación de la pupila pertenece o depende del simpático. Entonces esta fascia se caracteriza por ptosis, miosis, pseudotosis palpebral porque esa misma rama simpática inerva el musculo de muller, que es el musculo donde uno se pone el lápiz de ojo, como esta parte esta débil porque el simpático es el que permite bajar el parpado inferior ,, entonces el parpado inferior tiende a subir un poquito y se ve como una pseudoptosis, pero en realidad el parpado superior esta bueno, el otro componente que tiene es una anhidrosis facial (las lagrimas dependen del facial y del glosofaríngeo una parte) como la parte simpática viene a todos lados de la cara, se va una rama para la carótida externa y le da la innervación a las glándulas sudoripas de la cara, el paciente no va a sudar de ese lado, más los signos y síntomas mencionados, y cuando se le pone el foquito en el ojo, esta miotico, hay enolftalmo, congestión de la conjuntiva y miosis.

Risa sardónica: se produce en la tetania, es una contracción involuntaria y sostenida de los músculos faciales y de los músculos del cuello. La frente se arruga, las cejas y las alas de la nariz se elevan, el ángulo externo del ojo se pliega, hay en la parte superior de la cara una expresión de dolor, las comisuras labiales son atraídas hacia arriba y hacia fuera. Labios contracturados descubren más o menos los dientes, dibujando la boca, en conjunto una especie de risa permanente pero se le nota la contracción.

MARCHA

Le comentaba horita, de la marcha, que generalmente uno la evalúa tan pronto entra el paciente. Existen diferentes tipos de marcha.

-Marcha hemipléjica (marcha del cegador): el miembro superior se encuentra siempre en flexión, con espasticidad en pronación, mientras que en el miembro inferior, todos los músculos están en extensión (todos los músculos los extensores predominan) y cuando el paciente intenta caminar describe un arco hacia fuera

-Marcha parkinsoniana o marcha de flexión: en este paciente, se encuentra el tórax o el dorso, incoflexiodado hacia delante, es una marcha de pequeños pasos por lo general con los brazos flexionados (miembros superiores están flexionados) y con un ligero temblor.

-Marcha cavetica o marcha sensitiva o marcha de los cordones posteriores: ¿Qué es la tabes dorsal? Esta ocurre por una sífilis, generalmente por una sífilis terciaria, hay afectación de los cordones posteriores y por lo tanto la Propiocepción del paciente esta afectada. ¿Qué es la propiocepción? Para nosotros mantener el cuerpo en el espacio, y la marcha adecuada, debemos mantener 3 cosas: la propiocepción que viene de los cordones posteriores, la vista y la vía vestibular, entonces como el paciente no sabe como esta su propiocepción, camina flexionado, el miembro lo va a tirar ampliamente y aterriza bruscamente los talones, porque no sabe que el piso esta ahí.

-Marcha de tijera: es característica de la paraparesis, generalmente la paraparesis se refiere a los miembros inferiores y cuando hablamos de diparesis hablamos de los miembros superiores. Los muslos, los dos, están en aducción, las rodillas chocan y los talones están en abducción y cuando cada miembro inicia el paso se describe un semiarco. Esto ocurre porque los músculos están espásticos.

-Marcha del pato: es característica de las enfermedades neuro musculares como es la distrofia de duchene y de Baikcel, en esta marcha generalmente hay una debilidad de los músculos aductores de la cadera, que son el aductor magnus, longus y el brevis etc. entonces el paciente cuando camina hace un arco hacia fuera, hay un va y ven de las caderas porque los músculos aductores de la cadera están afectados.

-Marcha del ciático o ciático del poplíteo externo: Es causado por lesión de estos, mas del poplíteo externo, lo que ocurre es que el peronio común inerva los músculos de la parte anterior y lateral de la pierna y los músculos del dorso del pie y cuando estos se afectan el paciente no puede elevar el dorso sobre la pierna y por lo tanto camina elevando el pie.

-Marcha en estrellla o babinski way: ocurre en pacientes con afectación vestibular o laberinto, generalmente estos pacientes tienen vértigo, esta marcha consiste en que el paciente tu lo pones a caminar hacia delante y caminan muy bien, pero si lo pones a caminar hacia atrás va haciendo la forma de una estrella porque se desvía de la línea. Eso ocurre en los pacientes con enfermedades

cerebelosas o por enfermedades vestibulares o del laberinto, generalmente ladean la cabeza o la marcha hacia al lado de la lesión a diferencia de los pacientes con afectaciones cerebrales

-Marcha atáxica: la ataxia es la incapacidad del paciente para caminar, la ataxia puede ser frontal o de los miembros. Generalmente la ataxia frontal es por afectación del vermis cerebeloso, porque la representación somatotópica de nosotros es el cerebelo. El vermis, es el tronco y los miembros son los hemisferios cerebelosos. Cuando hay una ataxia frontal, el paciente, cuando se incorpora con las piernas abiertas , se va hacia delante y hacia atrás ,, generalmente no puede iniciar la marcha y si es una ataxia de los miembros, generalmente el paciente no puede caminar y cuando logra caminar tiene que ampliar la base de sustentación, es un poco parecido a la enfermedad cerebelosa porque el cerebelo cuando esta afectado se manifiesta con ataxia.

-Marcha cerebelosa. Es lo que se conoce como marcha del borracho. Caminan con las piernas abiertas, una base amplia de sustentación para poder sostenerse y tienen problemas de la propiocepción.

Nota: En el tallo cerebral existen los síndromes alternos, son síndromes vasculares en donde se afecta la vía piramidal y el tracto cortico espinal pero también se afecta un nervio craneal y da una hemiplejia de un lado y el nervio craneal se afecta del otro lado, esos son los llamados síndromes alternos vasculares del tallo cerebral cada uno tiene un nombre especifico.

Síndrome de Benedict: es cuando se afecta conjuntamente el tercer nervio con el oblicuo.

-Marcha apraxica:Ocurre en las enfermedades del lóbulo frontal y en la hidrocefalia normotensiva o exvacuo. En los ventrículos laterales, en los cuernos en la parte frontal de los ventrículos laterales, como hay una hidrocefalia, los ventrículos crecen mucho hacia delante y se afectan las fibras cortico pontinas y estas fibras en parte tienen que ver con la marcha y el paciente se le olvida caminar. El paciente tu lo paras y se queda quieto por que se le olvido, el puede caminar, pero se le olvido como hacerlo. Si tu pones el paciente en cuatro él te camina pero si lo pones de pie, no hace el intento del automático es muy frecuente en personas ancianas y uno tiene que irlos estimulando.

Praxia: significa ejecución peinarse, hacer cualquier cosa. Las praxias son las habilidades motoras adquiridas. En realidad incluyen el saber colocar los dedos de una forma determinada hasta el saber vestirse o dibujar un cubo. Hay una gran variedad de alteraciones de este tipo (apraxias) que indican diversas alteraciones de los hemisferios cerebrales.

-Marcha histérica:Se puede presentar en cualquier tipo de marcha pero son marchas ambiguas, no corresponden a ningún patrón establecido. Esto se ve mucho en pacientes femeninas y jóvenes y generalmente se busca una ganancia, ya sea laboral o afectiva, el marido se esta luciendo con otra por ahí y la mujer para mantenerlo se inventa que esta enferma.

Las marchas histéricas forman tipos muy variados, sin embargo difieren de las enfermedades orgánicas, así en la hemiplejia histérica el enfermo arrastra a menudo el pie del suelo, como si patinase, otras veces hacen marcha en zigzag. En estos enfermos puede verse un estado llamado de astasia abasia, en el cual el sujeto es incapaz de mantenerse de pie y marchar y sin embargo en la posición acostada, realizan con toda normalidad los distintos movimientos de los miembros inferiores. Es decir cuando esta parado no puede hacer nada ni caminar y cuando tu lo acuestas levantan los pies etc. Esto puede verse también en aquellos pacientes que han estado mucho tiempo en cama. No debe confundirse este caso, con otro que le es groseramente semejante, denominado sobasofobia, es un estado de propiocepción, propia de los psico-astermicos, es decir de los cosmos, en el cual el enfermo es preso de gran ansiedad y horror, cuando trata de ponerse de pie o marchar. Es un estado psiquiátrico.

Nota: En toda paciente joven, femenina, con hemiplejia y tomografía normal uno debe de pensar o en una enfermedad reumatológica como lupus, vasculitis o en una esclerosis múltiple.

¿Porque ocurre la esclerosis múltiple? Hay problema de las neuronas motoras, pero hay algo mas, esta es una enfermedad desmielinizante, son anticuerpos que llegan a la mielina y destruyen sus propios anticuerpos, el cuerpo destruye su propia mielina y por lo tanto como hay una destrucción de la mielina hay una alteración de la conducción, tanto motora, como sensorial, todo dependiendo de la zona que afecte, porque no necesariamente afecta toda la mielina. En este caso los pacientes con esclerosis múltiple generalmente quedan ciegos, porque recuérdense que el nervio óptico es muy mielinizado, uno de los nervios mas mielinizados y grueso que hay, afecta mucho el trigémino, afecta mucho la mielina del S.N, tiene como una predilección. Mueren muy jóvenes los pacientes con esclerosis.

Entonces cuando entramos en el examen neurológico en si, debemos de ver si vamos a examinar un paciente consciente o inconsciente. En un paciente consciente vamos a evaluar el nivel superior, lo primero que se evalúa son las funciones superiores, que solamente la tenemos los humanos (conciencia, orientación, inteligencia, memoria y lenguaje)

Conciencia: esta se evalúa según la escala de Glasgow

¿Cuánto es lo mínimo y lo máximo que uno puede tener en la escala?Lo mínimo es 3 y lo máximo es 15

¿Quien fue Glasgow? No fue nadie es una ciudad (suiza) donde se definieron los criterios para evaluar la conciencia. La escala de Glasgow se origino para evaluar a los pacientes traumatizados pero los neurólogos nos acuñamos de ella para evaluar la conciencia, esta evalúa tres puntos importantes:

-La mejor respuesta motora -La mejor respuesta verbal-apertura ocular

Respuesta motora: esta va del 1-6

6: Paciente que se mueven espontáneamente 5: Px que localiza el dolor

4: Px que retira al dolor

3: Px que hace un movimiento de flexión o deserelacion

2: Px que hace extensión de descorticaciòn

1: Px que no responde

Respuesta verbal: esta va del 1-5

5: Paciente que habla espontáneamente (¿Como usted se llama? Juan de la Cruz Soriano.)4: Paciente que habla luego de un estimulo (hay que despertar al paciente para que este pueda hablar)3: Paciente que habla monosilabo2: Habla incoherentemente no se le entiende palabras intengibles.1: Paciente no habla nada

Apertura ocular: va del 1-4

4: Paciente que abre los ojos espontáneamente (usted llega y encuentra el Px con los ojos abiertos)3: Paciente que abre los ojos al llamado (Jose de la cruz y abre los ojos)2: Paciente que abre los ojos al estimulo doloroso1: Paciente que no abre los ojos

Nota: Un paciente con la suma de 15-13 es un paciente consciente, o alerta o vigilia esta despierto.-11-13 paciente soñoliento u obnubilado

-9-11 estuporoso

-< de 8 es coma este se divide en dos

*coma superficial es de 8-6*coma profundo o sobrepasado: 5-3

Cuando usted ve a un paciente con una hemiplejia, no podemos evaluar el lado enfermo para la respuesta motora, porque ese lado, ya sabemos que esta enfermo de por sí, entonces debemos de evaluarlo del lado sano. Porque entonces va hacer una escala de Glasgow viciada va a estar más bajito de la cuenta.

Si tú tienes un paciente hemipléjico, de una fuerza muscular en 0 o 1, que siente pero no puede mover, solamente hay contracción muscular y por lo tanto el paciente no tiene fuerza para halar, el miembro si tu le evalúas el Glasgow del lado malo, de respuesta motora te da 1 y de apertura ocular te da 4, son 5, y entonces si te da 4, porque el paciente esta disartrico , ya son 9, o sea un paciente en estupor, casi en coma, pero con los ojos abiertos, no está en coma…, porque se evaluó el lado enfermo, el lado hemipléjico….,

La conciencia para nosotros es sumamente importante, porque no es lo mismo evaluar un paciente consiente, que uno que este en coma, además de que la conciencia nos va a dar generalmente el grado de lesión o intensidad de la enfermedad.

Ejemplo…Un paciente con meningitis, que este estuporoso, cruza los dedos, generalmente las meningitis cuando se salvan están conscientes.

Un paciente con un ACV o que tenga una hemiplejia, no es lo mismo un paciente que habrá sus ojos, que hable con otros familiares a un paciente que este profundo, en coma o estuporoso.

Valoración de la orientación:

Esta se evalúa en tres tiempos

-Persona-Tiempo-Espacio

¿De estas tres cual es la ultima que se pierde?

La persona

Si tú tienes un paciente estuporoso, tu no le vas a preguntar ¿donde esta? Porque este paciente casi ni habla.

(La persona): esta se evalúa preguntándole al paciente…

-¿Cuál es tu nombre?

-¿Cuántos años tienes?

-¿Tu estas casado?

-¿Cuántos hijos tú tienes?

(Tiempo):

¿Qué día es hoy?

¿En qué año estamos?

¿La navidad esta próxima o lejana?

Dependiendo del paciente ¿Tú te acuerdas que día celebramos recientemente?

¿Quién es el presidente de la republica dominicana?

¿Ahora es de día o de noche?

¿Usted ceno ya?

(Espacio):

¿Donde esta usted?

¿Usted esta en una primera o segunda planta?

¿Dónde tú vives?

¿Para yo llegar a tu casa como yo llego?

Valoración de la inteligencia:

Para valorar esta necesitamos evaluar

JuicioCalculo

Juicio: ¿Cómo se valora?

Camarón que se duerme se lo lleva la corriente: ¿Qué significa?

Tienes que ser astuto, aprovechar el tiempo, no te descuides…. aquí valoramos que tan rápido puede responder.

-Digame 5 palabras rápidamente con A que no sean nombres

-De tal palo esta la astilla

-A que se parece una mosca a un avión

-Cuál es la diferencia entre una mentira y un error una es voluntaria y otra es involuntaria

-A que se diferencia un maestro de un libro: los maestros aprenden de los libros y los libros…

-La diferencia entre un rio y un lago: el lago estancado no suena el rio suena

-Rápidamente la diferencia entre una manzana y una naranja

Todo eso es para valorar la inteligencia de un paciente.

¿Porque el hemicuerpo derecho es más desarrollado que el izquierdo? Porque el 95% de las personas somos diestras, porque las fibras cortico espinales se desarrollan mas y por lo tanto el lado derecho casi siempre es más desarrollado.

Entonces para valorar la inteligencia y el juicio, específicamente se le hacen preguntas, en las cuales el paciente tenga que dar una respuesta inteligentemente.

Calculo: ¿Cómo se evalúa este?Este se evalúa dependiendo del nivel académico del paciente, porque hay pacientes que no saben leer ni escribir. Le haces problemas académicos de matemática. Puede ser suma o resta.

La cognición, es el pensamiento, uno se vale de cosas rápidas y sencillas, por ejemplo dependiendo del nivel uno le dice al paciente dime rápidamente 5 países de América latina. Si no han ido a la universidad tu le dices dime 5 pueblos de la región que usted conozca. Dígame rápidamente los nombres de sus hijos. Usted se acuerda cuando nació, su segundo hijo en qué fecha nació, ellos tienen que responder rápido. Entonces luego de valorar la inteligencia valoramos la memoria.

La memoria:La memoria tiene varios acápites tenemos la memoria remota y la memoria reciente.

La memoria reciente son las cosas que uno hace diariamente, esta es la que se afecta en los estados demenciales y la memoria remota se altera mas tardíamente, posterior, a diferencia cuando un paciente esta en estado de psicosis o delirium, como son estados agudos, tanto en la psicosis como el delirium se pierden todas la memoria. Entonces la memoria puede ser también memoria semántica, memoria de trabajo.

Valoración del lenguaje:

El lenguaje nosotros lo evaluamos tan pronto conversamos con el paciente, en todo lo que hemos hecho, valoramos si es un paciente que habla con fluidez o si tiene un grado de disartria (la incapacidad para pronunciar adecuadamente las palabras, articular) anartria( la imposibilidad para articular, el paciente hace el intento murmulla pero no se le entiende lo que habla) este último, puede ocurrir con problemas cerebrales o con problemas bucofaríngeos, pero no es lo mismo que disfonía. También tenemos afasia.

La anartria, déjenme diferenciarla de la afasia, en la afasia el paciente no habla, pero en la anartria, el paciente hace el intento, pero no se le entiende lo que habla. Generalmente pacientes con ACV, que tienen disartria, van evolucionando hasta tener anartria y pacientes con esclerosis lateral amiotrofica, que es una enfermedad donde hay alteración de neurona motora superior con neurona motora inferior, hay una alteración de la musculatura bulbar, es decir en el bulbo raquídeo sale el nervio vago y el nervio glosofaríngeo, como de ahí salen esos nervios raquídeos y la enfermedad afecta la medula oblongada, el paciente no puede articular, recuerden que las cuerdas vocales las inerva el laríngeo recurrente que proviene del vago. Entonces el paciente comienza a hablar, pero posteriormente con el desarrollo de la enfermedad, porque es una enfermedad neurodegenerativa, va cayendo desde la disartria, a la anartria y después hasta la afasia.

Entonces la afasia puede ser de dos tipos:

-Afasia motora = en donde el paciente tiene una alteración en el área de broca 44, el área del lenguaje hablado. El paciente no puede articular sus cuerdas vocales, todo lo demás esta bien excepto que no puede articular porque desde allá arriba no llega la señal.

-Afasia sensitiva = que es una alteración en el área de Wernick, el paciente no puede entender lo que usted le está diciendo, en ocasiones puede hablar pero lo que habla es muy distante a la conservación que usted está teniendo con él, porqué como es sensitiva el no reconoce, su cerebro no integra que es lo que usted le esta diciendo.

-Afasia mixta = generalmente ocurre en una lesión grande de la arteria cerebral media, que ocupa o afecta el lóbulo frontal y el lóbulo temporal. El paciente no entiende lo que usted le dice y tampoco te dice nada.

-Rinoralgia: es la voz nasal, generalmente se afecta, no es tanto cerebral puede darse algunos casos.

-Disfonía: significa ronquera