Clase 11 Fisiopatologia Hta 2015- 1

Dr. DAVID GUTIÉRREZ GUTIÉRREZ

UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

Estados Unidos tiene 50 millones de personas

hipertensas, prevalencia 24.0%

En Latinoamérica la prevalencia es de 20.0%

En el Perú según el estudio TORNASOL es de

23,7& (1 de cada 4 peruanos mayores de 18

años es hipertenso)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Hipertensión Arterial

DIAGNÓSTICO Si la PA en consulta es 140/90 mmHg o mayor, ofrecer MAPA para confirmar el

diagnóstico de hipertensión.

Cuando usemos MAPA para confirmar el diagnostico de HTA, asegurarse que se

toman al menos dos medidas por hora durante la vigilia (p,e, entre 08:00 y 22:00).

Usar la media de al menos 14 medidas durante la vigilia para confirmar eldiagnóstico.

Cuando usemos AMPA para confirmar el diagnóstico de hipertensión,

Asegurarse que:

− Se toman dos medidas consecutivas de PA, al menos separadas 1 minuto y con

el paciente

sentado y

− la PA se toma dos veces al día, idealmente en la mañana y tarde y

− los registros de PA continúan al menos 4 días, idealmente durante 7 días.

Desechar las medidas del primer día y usar los valores medios restantes paraconfirmar un

diagnostico de hipertensión.NICE Clinical Guideline 2011

Pacientes con Presentación inicial Urgencia o

Emergencia Hipertensiva.

En la visita inicial se encuentra con PAS ≥ 140 y PAD

≥ 90 mmHg , al menos se debe tomar 2 lecturas

adicional durante la visita. La primera lectura se

debe descartar y promediar las otras 2 lecturas.

En una visita donde tengamos pacientes con daño

de organo blando, DM o IRC se diagnostica

hipertensión si la PAS ≥ 140 y PAD ≥ 90 mmHg .

DIAGNÓSTICO DE HTA

NORMAS BÁSICAS DE LA SEH-LELHA.

El paciente debe encontrarse en

reposo, al menos desde 5 minutos

antes de la medida, y evitar realizar

ejercicio físico previo.

La medida debe realizarse en un

ambiente tranquilo.

Evitar la toma de sustancias

estimulantes (café, tabaco) antes de

la toma de la presión arterial.

Se deben realizar como mínimo 2

O i l t if l d d PA

una vez cada 5 años

Medida de la Presión Arterial

• Adultos (hasta los 80 años): toma de PA al menos

• Toma de PA al menos una vez al año si:

– PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)

– Ocasionalmente cifras elevadas de PA

calibrados

ó l tid

•

Medida de la PA

calibrados

minutos

diagnóstico

• Ambos brazos. Brazo

•

•

Paciente relajado

Ambiente tranquilo

Recomendaciones para la

• Aparatos precisos, válidos y

• Mantenimiento adecuado

• Calibraciones periódicas

• 2 tomas en cada visitaseparadas por al menos 2

• Sedestación

• Brazo a la altura del corazón

• Tamaño del manguito

• 4 visitas para hacer el

• Diabéticos y ancianos:

• Colocación adecuada

• Ritmo de vaciado: 2 mmHg/sg

sedestación y bipedestación

dominanteó latido

• Medida exacta (2 mmHg)

• PAD: desaparición del sonido

• Brazo libre y apoyado

cardiaco

Medida de la Presión Arterial

• MAPA y AMPA

– Variabilidad

• Diagnóstico: valores importante de la PAc

medios de las tomas – HTA resistente

de PA en consulta – Síntomas hipotensivos

• “Patrón Oro”: – Efecto de bata blanca

manómetro de • HBB

mercurio • FBB

menores de )

JNC 7

prematura (Hombres menores de 55 o mujeres menores de 65)

- Dislipemia *

Factores de Riesgo Cardiovascular

Factores de Riesgo Mayores

- Hipertensión - Diabetes Mellitus *

- Fumador de Cigarrillos - Microalbuminuria o TFG>60mL / min.

- Obesidad (IMC> 30 Kg/m2) - Edad (>55 en hombres y 65 en mujeres)

- Inactividad física - Historia familiar de enfermed cardiovascular

Daño en órgano Diana

Corazón Hipertrofia ventricular izquierda

Angina o infarto de miocardio primarioRevascularización coronaria primaria

Insuficiencia cardíaca.

Cerebro Ictus o accidente isquémico transitorio

Enfermedad Renal CrónicaEnfermedad Arterial Periférica

Retinopatía

l hi t 65 d

JNC 7

En la práctica clínica típica, el 95 por ciento de

los adultos hipertensos e 18 a 65 años de edad no

tendrán una causa identificable, por tanto su

hipertensión debe definirse como primaria o

esencial o idiopática.

1. Hipertensión Primaria

Tipos de Hipertensión

JNC 7

La frecuencia de las formas secundarias probablemente

se aproximarán a estas cifras:

™Enfermedad parenquimatosa renal: 3 a 4 %

™Hipertensión vascular renal: 0.5 a 1 %

ƒ Feocromocitoma

ƒ Síndrome de Cushing

ƒ Aldosteronismo primario

™Causas varias: 0.1 a 0.3 %

2. Hipertensión Secundaria


(no genética) patrón mendeliano

6 %

ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Secundaria a enfermedades Hereditaria con

(monogénica)

1%

93 %

No relacionable con

enfermedad alguna

(poligénica y ambiental)

Niños

JNC 7

™Niños

™Adultos con Hipertensión Severa Refractaria

™Mujeres que Reciben Anticonceptivos Orales

™Ancianos

3. Poblaciones Especiales


JNC 7





C dí I t d R i t i P ifé i

i del endotelio

JNC 7

Funcional EstructuralConstricción

celular

AlteraciónIngesta

del endoteliogenéticaexcesiva

La resistencia periférica, que a su vez se ven afectadas por múltiples factores.

Hipertensión como consecuencia del Gasto

Cardíaco Incrementado o Resistencia Periférica

Autorregulación

PRESIÓN SANGUINEA = GASTO CARDIACO X RESISTENCIAS PERIFÉRICAS

Hipertensión = CO incrementado y/o PR incrementado

↑Precarga ↑ Contractilidad Constricción Hipertrofia

↑ Volumen venosa de fluído

Retención Superficie Sobreactividad Exceso Alteración Hiper-Renal De filtración Nerviosa de renina de la Insulinemia

De Sodio disminuída simpática angiotensina membrana

Factores

de sodio genética Estrés Alteración Obesidad derivados

La hipertensión puede surgir de un incremento ya sea del producto cardiaco o de

P i i T t d

Ó 50

JNC 7

HERENCIA - AMBIENTEEDAD

0 - 30PRE - HIPERTENSIÓN

SIN COMPLICACIONES CON COMPLICACIONES

Infarto Disección Hemorragia Renal

Un esquema simplificado de la historia natural de la hipertensión primaria no tratada

Curso CARDIACA VASOS CEREBRALES RENALES

Acelerado Hipertrofia GRANDES Isquemia Nefroesclerosis

Maligno Insufic. Cardiaca Aneurisma Trombosis Insuficiencia

HIPERTENSIÓN TEMPRANA 20 - 40

HIPERTENSIÓN ESTABLECIDA 30 - 50

Historia Natural de la Hipertensión

Primaria no Tratada

•Estertores.

•3er y 4to Ruido.

•Pulsos.

•Soplos.

Emergencias•Exudados.

•PapiledemaHipertensivas.

•Arritmias,

Exudado en macula

Cardiovascular:

•Injurgitación Yugular.

Fondo de ojo

•Presencia de hemorragias.

omas•Hemat

•Infartos

sperar aa tenertener todostodos

loslos exámenes parapara iniciariniciar elel

• Hipertrofia ventricularizquierda.

TAC:

•Hemorragias

*NOTA: no debe etratamiento.

Electrocardiograma:

• Isquemia Coronaria.

FondoFondo dede ojo:ojo:

•Exudados algodonosos

ocalidad neurológica.

Ex

•H

oedemaHe

emorragias en llamas.

Encefalopatías

HTA Flujo cerebral

DilataciónHipertensiónintracranealpermeabilidad vasos

Cefalea

udados .

Ruptura de barrera hematoencefálica.

•Estupor o somnolencia

•Convulsiones.

•F

Hemorragias y papil

Disección de Aorta

HTAde Dolor Torácico

intima

Dx diferencial mediante TAC, RNM, Ecocardiograma.

IMA

itantes.

gitación yugular.

to tono.

•Crepi

al. •Injur

,,4

Pulmonares.Izq.

Pulmonar

•Disnea.

ECG: -Hipertrofia ventricular. •Mov. rápidos.

-Sobre carga sistólica. •Tos y rosácea.

Rx Tórax: Cardiomegalia,edema interstici

Edema Agudo de Pulmón:

HTA

RVP Presión Presión A. Venas

Hipertensión – Complicaciones en Retina

Hemorragias y papiloedema

Exudado en macula

Papiloedema y exudado

Ecocardiograma hipertrofia ventricular izquierda

Hipertensión – Complicaciones Cardiacas

Hipertrofia ventricular izquierda

Hipertensión – Complicaciones en Corazón

Riñón e hipertensión

Hipertensión – Complicaciones en Riñón

i

Trombo en

coronariaderecha

Ateromatosis

coronaria

Hipertensión Arterial – Complicaciones

Hipertensión – Complicaciones Vasculares

Aneurisma de aorta abdominal

Hemorragia cerebral

Hipertensión – Complicaciones Cerebrales

JNC 7





Enfermedad renal crónica

JNC 7 HTA - Causas

Causas identificables de HTA

- Apnea del sueño

- Causas inducidas o relacionadas con fármacos

- Enfermedad renal crónica

- Aldosteronismo primario

- Enfermedad renovascular

- Corticoterapia crónica y síndrome de Cushing

- Feocromocitoma

- Coartación de aorta

- Enfermedad Tiroidea o Paratiroidea

Aortograma normal

Hipertensión secundaria

Displasia fibromuscular

Ateroesclerosis de la arteria renal



Fibrodisplasia

de la

arteria renal

Fibrodisplasia renal Angioplastía



Ateromatosis de arterias renales

Angioplastía con catéter balón By-pass aorto-renal con vena safena


JNC 7 HTA – Evaluación del Paciente

Evaluación del paciente

La evaluación de los pacientes con HTA documentada tiene 3 objetivos:

1. Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes

concomitantes que puedan afectar al pronóstico y como guía del

tratamiento

2. Para revelar causas identificables de elevación de la PA

3. Aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana y ECV.

JNC 7 Guías Generales para la Evaluación

Diagnóstico Inicial Adicional

Enfermedad renal crónica

Urinalisis, BUN o creatinina, sonografía

Determinación de renina plasmática(PARA) biopsia renal, IVP

Enfermedad renovascular

Soplo, PARA y renografía antes y una hora después de 50 mg. de captopril

Arteriograma, reninas de las venas renales

Coartación Presión sanguínea en piernas Aortograma

Aldosteronismo Potasio en plasma; relación de Potasio urinario, aldosterona enprimario aldosterona: renina en plasma plasma después de infusión salina

Síndrome deCushing

Cortisol en plasmaA.M. Después de 1 mg. De

Cortisol urinario después de dosis variables de dexametasona

dexametasona al acostarse

Feocromocitoma Verificar orina para detectar metanefrina

Catecolaminas y metanefrina urinaria;catecolaminas en plasma, basal ydespués de 0.3 mg. de clonidina.

de presión por de normal con

prehipertensos como requieren del

JNC 7

¾ Los pacientes con presión sistólica de 120 a 139 mmHg, o

diastólica de 80 a 89 mmHg no son “normales”: Son

prehipertensos, y como tales requieren modificaciones del estilo

de vida.

Nuevas GUIAS. En la Prevención,

Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de laHipertensión Arterial

¾ Como indicador de riesgo cardiovascular, en pacientes mayores

de 50 años, debe prestarse especial atención a la presión

sistólica.

¾ El riesgo cardíaco se duplica con cada 20 mmHg de incremento

de la presión sistólica por encima de lo normal, o con cada 10

mmHg de incremento de la presión diastólica.

í i l í d l d

de cuales ser diurético

JNC 7

¾ En pacientes hipertensos sin complicaciones, pueden utilizarse

diuréticos tiazídicos solos o asociados con un fármaco de otras

situaciones de alto riesgo

ciertas clases de fármacos

para el paciente en las que el uso de

es obligatorio.

¾ Si existen 20mmHg de ↑ de la presión arterial sistólica, ó

10mmHg de la diastólica por encima del objetivo terapéutico,

debe considerarse la terapia con 2 fármacos antihipertensivos,

uno de los cuales debería ser un diurético tiazídico.

categorías. Se incluye la categoría Bloqueadores del Receptor de

Angiotensina II (tal como telmisartán). Existen además,



llevar presión a seguros

JNC 7

¾ La mayoría de los pacientes hipertensos requerirán 2 ó más

fármacos anti-hipertensivos asociados o en combinación fija para

llevar su presión arterial a valores seguros.

recomendación. Los valores seguros son más bajos en pacientes

diabéticos o con enfermedad renal crónica.

La asociación de un bloqueador del receptor de Angiotensina II

(por ejemplo Telmisartán) + Hidroclorotiazida – constituye una



ió d lt

120 ó 80 Sí

JNC 7

Pre-Hipertensión 120-139 ó 80 – 89 Sí

CLASIFICACIÓN DE LA

PRESIÓN ARTERIAL

PRESIÓN ARTERIALCAMBIOS EN EL

ESTILO DE VIDASISTÓLICA*

mmHg

DIASTÓLICA*

mmHg

Normal < 120 y < 80 Promover

Hipertensión estadio 1 140-159 ó 90 - 99 Sí

Hipertensión estadio 2 > 160 ó > 100 Sí

Clasificación y manejo de la

presión arterial en adultos

ió d lt

ARTERIAL

i di i bli t i

Fármaco/s para

drogas antihipertensivas

JNC 7

OBLIGATORIA

indicaciones obligatorias

indicaciones

drogas antihipertensivas

BB, BCC) de acuerdo a

Clasificación y manejo de la

presión arterial en adultos

CLASIFICACIÓN

DE LA PRESIÓN

TERAPIA MEDICAMENTOSA INICIAL

ARTERIALSIN INDICACIÓN OBLIGATORIA

CON INDICACIÓN

Pre-

HipertensiónNo está indicado ningún fármaco

antihipertensivo

Fármacos para

++ .

Diurético del tipo tiazidas, para la

Hipertensión

estadio 1mayoría. También puedeconsiderarse BRA, IECA, BB, BCC

o combinaciones.

Fármaco/s para

obligatorias++. Otras

Hipertensión

estadio 2

Combinaciones de 2 drogas para la

mayoría (usualmente diuréticos

tiazídicos asociados con BRA o

(BRA, diuréticos, IECA,

la necesidad.IECA o BB o BCC)+

l j d l hi t * +

R d ió d 2 25

Actividad Física 4

JNC 7

Aproximada PAS

18.5-24.9 Kg/m2) peso23.24peso reducción de

día (2.4 g sodio ó 6 de cloruro sódico)Dieta

caminar rápido (al menos 30´ al día casi todos los

mujeres.

Modificaciones en estilo de vida

en el manejo del hipertenso * +

Modificación RecomendaciónReducción

Reducción de Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 5-20 mmHg/10 Kg de

Dieta tipo DASH Consumo de dieta rica en frutas, vegetales.

Y pocas grasas diarias saturadas y totales8-14 mmHg25-27

Reducción deSodio en la

Reducir consumo de sodio, no más de 100 mmol 2-8 mmHg25-27

Actividad Física Hacer ejercicio físico aerobio regular como

días de la semana)

4-9 mmHg28-29

Moderación en Limitar el consumo a no mas de 2 copas (30 ml de 2-4 mmHg30

consumo de alcohol

etanol) al día en varones y no mas de 1 en

DASH, Dietary Approaches to STOP hipertensión

* Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar

+ Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos.

l ífi d fá

C i di i f l

4

JNC 7

Modificacione del estilo de vida para el manejo de Hipertensión (*)

Reducción de la PAS

consumo de por día en los hombres, y no más de 1 copa por día 2 – 4 mmHg

Indicaciones obligatorias para

clases específicas de fármacos

Modificación Recomendación Rango Aprox. De

Reducción del

peso

Mantener un pero sorporal normal, (índice de masa corporal IMC: 18,5-24,9 Kg/m2)

5 – 20 mmHg / 10 Kg

de pérdida de peso

Adoptar un plan

de Comidas

DASH

Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y

productos lácteos descremados con un contenido

reducido en grasa saturada y total.

8 – 14 mmHg

Reducción de

sodio en la dieta.

Reducir la ingesta de sodio a no más de 100 mEq/L

(2,4g de sodio ó 6g de Cloruro de sodio)2 – 8 mmHg

Ejercicios

Físicos.Emprenda prácticas aeróbicas diari mente de por lo

menos 30 minutos por día.4 – 9 mmHg

Moderación del Limitar el consumo de alcohol a no más de 2 copas

alcohol. para las mujeres u hombres de bajo peso.

l hi t ió t i lJNC 7

MODIFICACIÓN ESTILO VIDA

la mayoría (usualmente

con BRA o IECA o BB o BCC)

Algoritmo para el tratamiento de

la hipertensión arterial.

No se alcanzan los objetivos de PA

(< 140 / 90 mmHg o < 130 / 80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica)

ELECCIÓN INICIAL DE FÁRMACOS

Hipertensión sin indicaciones obligatorias Hipertensión con indicaciones obligatorias

Hipertensión, estadio 1

PA sistólica 140-159 mmHg ó

Diastólica 90 – 99 mmHg

Diurético del tipo tiazidas, parala mayoría. También pueden

Hipertensión, estadio 1

PA sistólica > 160 mmHg ó PA

Fármaco/s para indicaciones

Obligatorias

Otras drogas antihipertensivas

(BRA, diuréticos, IECA, BB,

BCC) de acuerdo a la necesidad

Diastólica > 100 mmHg

Combinaciones de 2 drogas para

considerarse BRA, IECA, BB, BCC o combinación.

diuréticos tiazídicos asociados

NO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS DE PA

Optimice las dosis o agregue fármacos adicionales hasta alcanzar el objetivo de PA.Considere la consulta con un especialista en Hipertensión

HIPERTENSIVAS

CRISIS

PPAA puedepuede

serser rreedu porpor

víavía oral.oral.

icaz

rápidorápido

enteral

ano dianadianaDeteriorDeterioroo prprooggrreesisivvoo

deldel órganoórgano dianadiana

URGENCIAEMERGENCIA

PA C/afección aguda o grave de

moderado de órganos

(minutos) por vía par

HIPERTENSIVA HIPERTENSIVA

órgano diana PA asintomática c/daño leve o

(160/100 mmHg) diana(200/130 mmHg)

Tto de hipotensión ef cida en horas

Claudicación del órg

CRISIS HIPERTENSIVA

TICASTICAS HIPERHIPERTTENSIVENSIVAA

HOSPITHOSPITAALIZALI

ZACIÓNCIÓN

NSiSi

MinMinuutostos aa

horashoras SiSi

DíasDías aasemanassemana

s

SiSi

IINNVESTIGARVESTIGA

R HAHA

Terapia intensiv urgencias

TRATAMIENTO

CARACTERIS-

TICAS

EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

URGENCIA

HIPERTENSIVA

SíNTOMAS Si Mínimos

AUMENTO AGUDO

DE PA

Si Si

DAÑO A ORGANO

BLANCO

Si No

VÍA DE Intravenosa Oral

LÍNEA ARTERIAL o

TIEMPO PARA

REDUCIR PA

SECUNDARIA

ETIOLOGÍA

“Gracias”

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