Clase 14. Cáncer Gástrico

CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 1

Cáncer Gástrico

Dr. Venturelli

El cáncer gástrico es la patología oncológica más

frecuente que tenemos nosotros, de hecho es la

primera causa de mortalidad por cáncer en Chile y que

sigue manteniéndose desde el año ’98 hasta la fecha en

20 x 100.000 habitantes.

Es más frecuente en el hombre (estas son

cifras nacionales) 25 x 100.000 habitantes.

Y en la mujer baja a 14 x 100.000 habitantes

siendo superado por la vesícula y después por

mama.

El cáncer gástrico en nuestra zona tiene una tasa

de mortalidad superior a ésta, en hombres sobre

30 x 100.000, o sea en nuestra región hay ciertas diferencias en cuanto a la incidencia y mortalidad

del cáncer gástrico en el país por regiones y es más que el promedio nacional.

Esta es una patología que afecta la pared… (no termina la idea)

3

4

5

5

5

10

12

12

13

17

20

0 5 10 15 20 25

RIÑON

ESÓFAGO

PÁNCREAS

COLON

HÍGADO

CUELLO UTERINO

VESÍCULA BILIAR

PULMÓN

MAMA MUJER

PRÓSTATA

ESTÓMAGO

2

2

4

4

25

17

17

6

6

6

4

0 5 10 15 20 25 30

RECTO

VEJIGA

COLON

RIÑON

PÁNCREAS

HÍGADO

VESÍCULA Y V. BILIAR

ESÓFAGO

PRÓSTATA

PULMÓN

ESTÓMAGO

1

3

4

4

17

13

14

10

7

6

5

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

RECTO

LINFOMA NO HODGKIN

OVARIO

HÍGADO

PÁNCREAS

COLON

PULMÓN

CERVICOUTERINO

MAMA

ESTÓMAGO

VESÍCULA Y V. BILIAR

Transcribe: Tamara Peters A.

CIRUGÍA - Clase 14 – 5/09/11

TASAS MORTALIDAD POR

CANCER. CHILE 1998

TASA DE MORTALIDAD POR CANCER HOMBRES. CHILE 1998

MORTALIDAD POR CANCER EN LA MUJER. CHILE


Este es un estómago resecado. Ustedes ven una tremenda lesión en la

zona media del estómago, solevantada, no se ve muy ulcerado.

Entonces, es una neoplasia que se origina en el epitelio del estómago.

Muchas veces la mayoría son lesiones ulceradas como esta, en que ven una gran

úlcera, con fondo de fibrina, irregular, con bordes congestivos. Este es un cáncer

avanzado dentro del estómago.

Hablamos de cáncer avanzado y cáncer incipiente.

Esta es una imagen endoscópica de la lesión, un cáncer

incipiente y en la biopsia fue un adenocarcinoma.

La idea es que ojalá todos se diagnosticaran en esta etapa

(incipiente) y en ese caso el tratamiento sería tremendamente

exitoso.

El cáncer avanzado lo definimos

anatómicamente a través de su forma, con la

clasificación de Borrmann, que ya la vimos,

Bormann I, II, III y IV (no dijo nada más).

El cáncer incipiente se clasifica en tipo 1, tipo

2 que se divide en 2a, 2b y 2c y el tipo 3,

según las distintas formas anatómicas de la

lesión: si es solevantado, plano, superficial o

excavado.

Pasamos a las clasificaciones…


CLASIFICACION TNM CANCER GASTRICO, esto es del 2010

• T1 : Hasta la submucosa

• T2 : Hasta la muscular

• T3 : Hasta la subserosa

• T4a: Hasta la serosa

• T4 b: Invade órganos vecinos y puede ser irresecable

• N0 : Sin compromiso linfonodal

• N1 : Hasta 2 linfonodos comprometidos, lo mismo que veíamos en esófago

• N2 : 3-6 linfonodos comprometidos

• N3 : Mas de 7 linfonodos comprometidos

Eso es lo que establece la TNM, que es la clasificación, por así decirlo, del mundo occidental en

cuanto al cáncer gástrico y que se ha tendido a unificar con los japoneses que son el otro grupo de

trabajo con mucha fuerza a nivel mundial, en relación a este tema.

La clasificación japonesa consideraba otros factores de los cuales hay algunos que es bueno que

los tengan y lo vamos a ver después.

ESTADIOS TNM CANCER GASTRICO Estos son los estadios de TNM, los pueden ver después en la literatura (no mencionan nada más,

pero puse todo el texto de la diapo)

• IA : T1N0M0

• IB : T1N1M0-T2N0M0

• II A : T1N2 M0- T2N1M0-T3N0M0

• II B : T4aN0M0-T3N1M0-T2N2M0-T1N3M0

• IIIA : T2N3M0- T3N2M0-T4aN1M0

• IIIB : T3N3M0-T4aN2M0-T4bN1-N2-M0

• IIIC : T4aN3M0-T4bN2-N3-M0

• IV : M1

CLASIFICACION JAPONESA CANCER GASTRICO La clasificación japonesa clasificaba el cáncer gástrico según lo que veía el cirujano, y en vez del T

hablaban de compromiso de la serosa:

1. COMPROMISO DE SEROSA

• S0 : SIN COMPROMISO

• S1 : SOSPECHA DE COMPROMISO, dudoso

• S2 : COMPROMISO EVIDENTE

• S3 : INVASION ORGANOS VECINOS


Como ustedes saben los linfonodos del

estómago son múltiples y se ubican

fundamentalmente en la curvatura mayor y la

curvatura menor del estómago, los cercanos al

cardias y posteriormente están los grupos

cercanos a los troncos arteriales, está la aorta y

el tronco celiaco, la arteria hepática, la arteria

esplácnica, la gástrica izquierda, bajo el píloro, y

los japoneses usaron una clasificación de linfonodos en base a la ubicación anatómica y no

en base al número como se ha expuesto en la TNM. Eso es bueno que lo sepan porque a

veces se producen discusiones en relación a este tema de la distribución de los ganglios,

cuántos ganglios, qué ganglios, etc. entonces en ese sentido ustedes ven aquí un esquema

de los japoneses con números, cada grupo tenía su número del 1 al 16.

2. COMPROMISO GANGLIONAR

• N1 : GANGLIOS Grupo 1-6

• N2 : GANGLIOS Grupo 7-11

• N3 : GANGLIOS Grupo 12-

15

• N4 : GANGLIOS Grupo 16

Les cuento….

El grupo 1 es el cardial derecho

Grupo 2: Cardial izquierdo

Grupo 3: Curvatura menor

Grupo 4: son de la curvatura mayor

Grupo 5: Suprapilóricos

Grupo 6: Infrapilóricos

Grupo7: Son la de Arteria Gástrica

Izquierda

Grupo 8: Son los de la Arteria Hepática

Común

Grupo 9: los del Tronco celiaco

Grupo 10: del Hilio esplénico

Grupo 11: de la Arteria esplénica

Grupo 12: del Ligamento hiliar

Grupo 13: Retroduodenales

Grupo 14: de la Mesentérica superior

Grupo 15: de la Cólica media

Grupo 16: Paraaórticos


Es importante tener un sentido de la ubicación anatómica de estos grupos ganglionares porque

complementa la cirugía. Nosotros siempre mantenemos en los protocolos: se hizo disección del

grupo 8, 9 y 11 por ejemplo, eso es de los japoneses. Entonces si ustedes leen un protocolo de una

gastrectomía va a aparecer o en la misma sala van a escuchar si resecaron un grupo u otro. O sea

son términos que están vigentes aunque en la clasificación TNM no estén estipulados sino que

solo se refiere a cantidad de número, pero la ubicación anatómica de los linfonodos en el área

quirúrgica, en la práctica, es importante.

Chonchi: Me imagino que no se le hace biopsia a cada grupo ganglionar en el momento que se explora, ¿cierto?

Dr.: en el momento que se explora no, pero el patólogo si. Se da la pega de ubicar todos los grupos ganglionares y los

estudia. Menciona que ha tenido piezas de cáncer gástrico con 60 linfonodos estudiados, y el patólogo informa: de los

60 linfonodos estudiados tantos tienen metástasis, tantos nódulos del grupo 1, del grupo 2, etc.

Chonchi: Antes de la cirugía, ¿cómo sabe que grupos están comprometidos?

Dr.: Ahí no sé, salvo que sea muy evidente. El scanner me puede orientar un poco, no orienta mucho el scanner. Lo

puedo ver en el acto quirúrgico, suponte que los de la curvatura mayor o la menor o los pilóricos están francamente

alterados, puedo decirlo pero en realidad el estudio linfonodal lo da el patólogo, el resultado se sabe cuando llega el

corte definitivo.

La verdad es que el compromiso linfonodal incide seriamente en el pronóstico del paciente.

Lau: sacan todo lo que puedan de ganglios?

Dr.: todo. Habitualmente hacemos la disección del 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y el 9. Hasta el 9, los extirpamos en forma regular

en una cirugía de cáncer gástrico.

3. COMPROMISO PERITONEAL

Ahora los japoneses también hablaban del compromiso del peritoneo, ustedes saben que el

cáncer gástrico se disemina a la cavidad peritoneal y ellos hablaban de:

• P0 : SIN COMPROMISO

• P1 : PERITONEO SUPRAMESOCOLICO

• P2 : MESENTERIO-PARED ABD. DIAFRAGMA (inframesocólico)

• P3 : CARCINOMATOSIS PERITONEAL (cuando había una cosa difusa de todo el

abdomen)

4. COMPROMISO HEPATICO

También hablaban de las metástasis hepáticas que es la otra vía de diseminación del cáncer

gástrico

• H0 : SIN COMPROMISO

• H1 : METASTASIS EN UN LOBULO

• H2 : METASTASIS EN DOS LOBULOS

• H3 : METASTASIS MASIVAS (un hígado metastásico difuso)


LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES

GÁSTRICAS La localización tumor es muy importante, nosotros

hablamos de 3 tercios:

El inferior (A), el medio (M) y el tercio superior (C) y

después vendrían como conversamos antes los de la

unión gastroesofágica, que son los que

comprometían el cardias y están dentro de la

clasificación de Siemens.

El cáncer gástrico simple lo clasificamos en tercio

inferior, medio o superior.

INOPERABILIDAD CANCER GASTRICO ¿Cuándo es inoperable un cáncer gástrico? Cuando hay:

• METASTASIS A DISTANCIA

• H1-2-3: metástasis hepáticas. La cirugía de las metástasis hepáticas ustedes sabrán que es

un tema que está muy de moda pero se refiere esencialmente a cáncer de colon, en el

cáncer gástrico realmente la cirugía de metástasis hepática no es un tema que tenga

alguna connotación. Si el paciente tiene metástasis hepáticas la verdad es que ya no hay

ninguna posibilidad (de manejo quirúrgico al menos), puede que se logre controlar con

alguna quimio, eso es un tema que está en discusión.

• P2-3

• INVASION ORG. VECINOS que no son resecables, porque hay algunos órganos que se

pueden resecar, ejemplo, si un cáncer gástrico invade el colon transverso uno podría

incluir un pedazo de colon transverso en la pieza operatoria y sacarlo, si invade la cola del

páncreas también, se puede incluir la cola del páncreas y el bazo en la intervención.

Lógicamente estos pacientes tienen un pronóstico más malo, pero se podría hacer. En

cambio, si hay invasión del tronco celiaco hacia la aorta no hay nada que hacer, si hay

invasión de la cabeza del páncreas, frecuente en los cánceres prepilóricos que tampoco se

pueden resecar.

• CONDICIONES GENERALES

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD • T4b no resecables: los que van a órganos no resecables

• P2-3: metástasis periotoneales

• H1-2-3: metástasis hepáticas

• N3-4: diseminación linfática

O sea, esos son pacientes que no tienen indicación de resecabilidad porque aunque uno resecara

el tumor primario, hipotéticamente, el pronóstico del paciente va a ser igual de malo. No tiene


sentido agregarle una morbilidad como es una gastrectomía a un paciente que ya tiene su

pronostico definido, las expectativas de estos pacientes son menos de 6 meses, le hagan lo que le

hagan, en ese sentido no tenemos mayor posibilidad de hacer algo efectivo terapéutico.

Entonces, ¿Qué hacemos?

CIRUGIA CURATIVA CANCER GASTRICO Existen 2 cosas: depende fundamentalmente de la ubicación del tumor…antes de hablarles de esto

quiero contarles que hoy en día se ha desarrollado una línea de tratamiento endoscópico del

cáncer gástrico, este tratamiento tiene algunas indicaciones que en nuestro medio son escasísimas

porque requiere que sea una lesión muy localizada y que comprometa solo la mucosa.

Tiene que ser una lesión menor a 2cm. de la mucosa, solevantada, bien diferenciada, esas son las

características que tiene que cumplir una lesión para que sea factible de tratarse

endoscópicamente. Porque esas cosas garantizan según la experiencia que no tenga metástasis

linfática, porque si tiene metástasis linfática necesariamente hay que hacer una gastrectomía. Esa

es una cosa que se ha ido implementando en los últimos años. También se está implementando

una técnica laparoscópica pero la cirugía clásica estándar sigue siendo por vía abierta, el 90% de

los cáncer gástrico de nuestro servicio.

En el servicio atendemos la población de la provincia y además atendemos las derivaciones de

Aysén, de hecho en este momento se está operando un paciente de Puerto Cisne.

Prácticamente estamos haciendo 40 gastrectomías al año por cáncer gástrico. Está siendo lejos la

primera incidencia de cirugía digestiva porque además está en el AUGE. El AUGE establece que el

paciente debe ser operado en un plazo de 30 días.

1. A grandes rasgos, cuando la lesión está localizada en el TERCIO DISTAL lo que hacemos es

una:

• GASTRECTOMIA SUBTOTAL 80%

• OMENTECTOMIA MAYOR Y MENOR, se refiere a resecar ambos epiplones

• DISECCION GANGLIONAR D2, o sea hasta la segunda barrera ganglionar, y después

para reconstituir el tránsito se hace una:

• Y DE ROUX, que después lo vamos a ver

Este es un esquema, gastrectomía del 80%,

toda esta línea (línea punteada), todo el

omento mayor, todo el omento menor y el 80%

del estómago hasta el duodeno, queda

entonces este pedacito de estómago (20%). Eso

es lo que se reseca en una gastrectomía

subtotal.


La DISECCION GANGLIONAR también estaba en los japoneses, por eso es que les paso estos

conceptos

• D0

• DI : N1 JAPONES (primera barrera)

• D2 : N2 JAPONES (segunda barrera)

• D3 : N3 JAPONES (tercera barrera)

Nosotros generalmente llegamos hasta D2, hacer D3 se ha discutido mucho en la historia pero ya

todos están convencidos que la disección de estos grupos ganglionares no afecta para nada el

pronóstico.

Los japoneses fueron muy acuciosos en tratar de perseguir las células neoplásicas con el bisturí,

hacían cosas increíbles desde el punto de vista quirúrgico. Pero en la práctica, nuestra al menos,

nadie ha podido demostrar que más allá de una D2 se logre algún efecto favorable en el

pronóstico del paciente.

2. Ahora, si es de TERCIO MEDIO Y SUPERIOR, necesariamente tenemos que hacer una:

• GASTRECTOMIA TOTAL

• OMENTECTOMIA MAYOR Y MENOR

• DISECCION GANGLIONAR D2 y un lío de los últimos años es qué hacer con el bazo, la:

• ESPLENECTOMIA. La duda es que utilidad tendría hacer una esplenectomía. Desde el

punto de vista histórico la gastrectomía total nació con una esplenectomía, o sea

históricamente se decía que uno no podía hacer una gastrectomía total si no sacaba el

bazo, quirúrgicamente iban juntos. Entonces, hasta hace 20 años, siempre que se

hacía una gastrectomía total se incluía el bazo en la pieza operatoria, era parte de la

técnica misma y después se empezó a discutir porqué el bazo. Se ha demostrado que

si no hay una invasión directa al pedículo del bazo o hacia el bazo mismo no tiene

mucha utilidad hacer la esplenectomía, así que hoy en día es más conservador, así que

la mayoría de las gastrectomías totales que hacemos en el servicio las hacemos sin

esplenectomía.

Una de las cosas que se ha conseguido con eso, es que disminuye la morbilidad

postoperatoria, por ejemplo, la incidencia de absceso subfrénico postoperatorio es

menor en los que se conserva el bazo. Entonces, en los últimos años se ha discutido la

aplicación de la esplenectomía y en la práctica, en la mayoría de los casos se está

conservando el bazo.


Este es un esquema entonces, en que se secciona el

estómago, el bazo incluido, todo el epiplón mayor, el epiplón

menor y después se va a los linfonodos correspondientes de la

arteria hepática, del tronco celiaco, del retroperitoneo.

El punto es, después de hacer toda esa resección, ¿cómo reconstruimos el tránsito? Nos

queda el duodeno: se cierra el duodeno, se secciona y se sutura, queda cerrado. Entonces,

queda el esófago expuesto arriba. Aquí es donde nosotros tenemos que bajar y usar el

yeyuno, para unir el esófago al yeyuno. Eso está claro, el problema es cómo? Porque una

posibilidad es que yo tome el yeyuno, este se desplaza fácilmente, tiene su mesenterio, lo

tomo, lo levanto y lo uno al esófago. ¿Qué pasa con eso? Estoy hablando de llevar el

yeyuno directamente, porque eso no se hace, pero, ¿qué pasaría? Esto es para que

comprendan bien lo que hacemos. Lo que pasaría ahí es que el esófago quedaría en

directo contacto con el líquido intestinal y se produce una esofagitis, ahí no hay esófago

que aguante y el contenido intestinal pasaría al esófago. Entonces, eso no se puede, es

inviable. Hay que hacer alguna cosa para evitar que el líquido intestinal, que es

fundamentalmente biliar, pancreático y secreciones intestinales, tome contacto con el

esófago, y ahí apareció la Y de Roux, entre todas las cosas que se han hecho en la

historia. Nació Roux, porque es un cirujano francés.

Lo que hizo Roux fue lo siguiente:

Seccionamos el yeyuno (B) aquí (línea punteada), está el ángulo de Treitz (A) y dibujamos

el duodeno. El duodeno está cerrado si le hicimos una gastrectomía y tengo el esófago

abierto (ver dibujo 1). Lo que hago es llevar la letra B al esófago, seccionando aquí (línea

punteada). O sea hago un desplazamiento y la A la pongo aquí (ver dibujo 2). De tal

manera que el jugo pancreático llega al duodeno y dejo todo este segmento (asa

desfuncionalizada o desligada) y esta asa tiene que medir por lo menos 60 cm.

2

1


Entonces, yo voy a hacer una unión aquí, de diversas maneras…aquí hay toda una historia incluso

hay artículos sobre la anastomosis esófago - yeyunal , entonces se hace una unión termino-lateral

(terminal al esófago y lateral al yeyuno). Entonces llega el alimento, recorre 60 cm sin jugo biliar

teóricamente porque esto vuelve pero un poco no más, por lo que hay que dejar estos 60cm y

luego sigue su curso normal con el contenido biliar hacia distal, esa es la Y de Roux. Esta Y de Roux

se usa para diversas cosas, diversos tipos de cirugía, pero aquí es fundamental.

Término lateral es una cosa descriptiva no más, porque mucha gente la hacía cabo a cabo y esa era

término-terminal.

Ese es el esquema

Ahora, ¿cómo hacemos eso actualmente?

Actualmente se usa un aparato, se hace una sutura mecánica con un stapler circular

Que tiene un cabezal que se acopla a un punzón, y este punzón se puede esconder

dentro del stapler.

Entonces lo que uno hace es introducir el cabezal en el esófago, quedando expuesto sólo esto y

después el stapler se introduce en el yeyuno. Entonces con este punzón se acoplan y se cierran. En

el borde dispara corchetes que unen el esófago con el yeyuno.

Ahí está puesto en el yeyuno, por eso es que

hay que hacerlo lateral (unión termino-lateral).

Entonces, entra el stapler, sale el punzón y se

acopla con el cabezal que tiene que estar puesto en

el esófago. Además este aparato tiene un

mecanismo que uno lo rota, lo aproxima y lo cierra

y finalmente lo dispara quedando corcheteado.

Hasta hace unos años atrás lo hacíamos a mano,

con sutura corriente, con puntos. Esto sólo lo

cambiamos con el AUGE, antes lo hacíamos a mano, o sea no hace tanto tiempo.

Ahora se puso como condición que comparan stapler, para el AUGE, valen aprox. $200.000 y son

desechables. Antes gastábamos 10 o 20.000, pero obviamente que el stapler tiene sus ventajas.


POSTOPERATORIO

Así queda la unión del esófago con el yeyuno, es un

control radiológico postoperatorio.

Preguntas de la cirugía…

Respuestas:

El duodeno queda como un fondo de saco cerrado.

El stapler tiene corchetes pero además tiene un

cuchillo y le corta un trozo al yeyuno para que se

pueda unir al esófago. El diámetro del stapler te da el

lumen porque corta tanto el esófago como el yeyuno. Dentro del stapler (cuando uno lo retira)

viene un rodete de yeyuno y otro de esófago.

Los pacientes quedan con vitamina B12 postoperatoria en todas las gastrectomías totales, de por

vida.

TERAPIAS ADYUVANTES: agregadas a la cirugía

POSTOPERATORIAS

• RADIOQUIMIOTERAPIA, usada en el cáncer gástrico avanzado, esquema de Mc Donald. En

todos los pacientes que tienen compromiso hasta la serosa o más allá de la serosa, con

linfonodos positivos.

• Puede usarse QUIMIOTERAPIA en algunos casos. Pero el esquema estándar es la

radioquimio.

PREOPERATORIA

• Se ha intentado QUIMIOTERAPIA preoperatoria en algunos casos de cánceres avanzados,

“irresecables”, que pudiera hacerlos resecables. Ahora eso está en la literatura, son drogas

que no existen en nuestro medio. Es un desafío que está aún lejos de nuestra realidad. Es

quimioterapia de rescate.

CIRUGIA PALIATIVA EN CANCER GASTRICO • T4b RESECABLE

• P1

• N2-3 JAPONES

• H1

• RETENCION GASTRICA

• DISFAGIA

• HEMORRAGIA

Son pacientes ya irresecables, que no son curables, que lamentablemente aún son una

cantidad no menor de pacientes, por lo menos el 30% está en esta etapa.


Hay diversos tipos de cirugía que podemos hacer aquí para tratar de mejorar ya no las

expectativas de vida sino la calidad de vida de ese paciente

CIRUGIA PALIATIVA • GASTRECTOMIA TOTAL, por ejemplo, a un paciente con un cáncer de tercio superior que

lo tiene con disfagia le hacemos una resección de todo el estómago.

• GASTRECTOMIA SUBTOTAL, ya no con el criterio oncológico, uno puede no resecar el

epiplón, la idea es solucionar el síntoma del paciente.

• GASTROYEYUNOANASTOMOSIS, si hay un tumor en el píloro y yo le uno el antro con el

yeyuno el paciente se va a poder alimentar.

• SECCION-EXCLUSION, equivale a hacer una gastroyeyuno anastomosis pero en esta se

secciona el estómago, se corta el estómago distal y se hace la unión al yeyuno.

Estas son las sobrevidas que hemos tenido en

nuestros pacientes (gráfico), de los cánceres

incipientes ( ), son pocos los casos que cayeron.

También hay cánceres intermedios (- - -) que llegan

hasta la muscular solamente y cánceres serosos

( ), que llegan a la serosa, son los avanzados, la

mayoría de nuestros pacientes.

Estas son cirugías paliativas ( ), alta

mortalidad, y la cirugía curativa por

histología (- - -). Esto es por histología, no es

cirugía paliativa que yo diga este paciente es

inoperable, le voy a hacer una gastroyeyuno

para que pueda comer. Estas curvas son de

pacientes que yo (cirujano) los consideré

curables, pero el patólogo me dijo que mi

cirugía no había sido curable, sino que

paliativa porque tenía tantos ganglios

comprometidos. Al paciente le hice una

gastrectomía total con una disección ganglionar completa y resulta que de los 30 linfonodos que

saqué, 20 estaban comprometidos, aunque yo haya tenido la mejor intención de hacer una cirugía


curable ya no lo es, porque la invasión era demasiada y cabe esta curva ( ). Si tenía 3 linfonodos

positivos y yo le extirpé 20, es curable y queda en esta curva (- - -). Para el doctor el número de

linfonodos comprometidos es lo más importante para el pronóstico del paciente. Entonces, hay

que esperar la biopsia, a simple ojo no lo puedo saber.

Ahora, esta cirugía ha sido de alta mortalidad. Estas son algunas cifras:

Hasta el ’80 (1969 a

1979) el porcentaje de

mortalidad era 25%, o

sea 1 de 4 enfermos que

se hacía una

gastrectomía total se

moría en Chile.

Actualmente, las

cosas han

cambiado desde el

año 2000. Estas

son cifras

internacionales.

Se considera que

la mortalidad de la

gastrectomía total

debería ser menos

de un 5%.

En 1996 publicamos

(Venturelli) un 2%. Estas

son cifras nacionales, de

cirujanos Chilenos.

Bajo el ’80 era una cirugía de altísimo riesgo y mortalidad, y se hacía en forma muy poco

frecuente. Hoy en día se ha transformado en una cirugía muy habitual y gracias a la buena

asistencia nutricional, a una mejora en las suturas y una serie de cosas, la expectativa ha sido

mejor.


Pregunta: ¿Hasta cuánto tiempo después se considera mortalidad operatoria?

Dr.: Ese es un tema discutido históricamente porque en las publicaciones se habla de mortalidad operatoria hasta los 30

días, o sea se había fijado un plazo de tiempo. Si el paciente moría el día 31 no se consideraba, entonces ese concepto se

ha discutido porque hoy en día con todos los avances tecnológicos que hay no es raro que un enfermo que se hizo una

gastrectomía total se complique y se muera a los 2 meses, y si es consecuencia de la cirugía es mortalidad operatoria.

Entonces, yo diría que ese es el real concepto: un paciente falleció por una complicación relacionada con la cirugía, sea a

los 30 días o a los 35. Antes, a los 30 días ya se había definido, pero hoy en día con los recursos de apoyo hay muchos

pacientes que pasan esa fecha.

EVOLUCION POSTOPERATORIA

Algunos detalles:

• Un elemento importante es la Realimentacion, que actualmente se hace con una sonda

nasoyeyunal. Al paciente en el postoperatorio inmediato se le da un apoyo nutricional con

algún producto por la sonda. Y después de haber hecho un control radiológico de la

anastomosis se le inicia la alimentación por boca.

• El manejo de los Drenajes, se dejan drenajes alrededor de la anastomosis hasta que se

confirma que no hay filtración de la anastomosis. Porque el gran riesgo de complicación

quirúrgica de los pacientes de gastrectomía total es que la unión del esófago con el

yeyuno filtre, y eso se puede controlar con los drenajes, si uno los maneja bien puede

evitar que ser muera este paciente. Esa mortalidad de 25% era porque todos los enfermos

que filtraban de la anastomosis esófago yeyunal se morían. Hoy día es raro que un

paciente (aunque filtre) se nos muera y lógicamente la incidencia de la filtración ha

disminuido

• Complicaciones precoces de la cirugía: filtración de la sutura, hemoperitoneo,

complicaciones respiratorias, etc. y también hay:

• Complicaciones tardías, a eso iba la vitamina B12. La complicación más habitual y

conocida es la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 o procesos de

malabsorción, ahí hay que ver el manejo metabólico y nutricional de estos pacientes.

Guti: Cuando se pasa a la dieta por boca, ¿es un régimen blando o pueden comer alimentos sólidos?

Dr.: Hoy en día estamos usando un esquema de papillas, le damos agüita,

licuados, papillas livianas y se dan de alta con papillas livianas como a los 15

días o al mes, y a los pocos meses, 3 por lo menos, debería estar como

cualquier persona sentado en la mesa comiendo comida blanda.

Este es uno de los inventos de las esófago yeyuno anastomosis,

esta técnica la hacíamos nosotros en un momento.

La última diapo no la mostró en clases pero la adjunto igual =)

ESTADIOS CLASIFICACION JAPONESA

• I : S0-N0-PO-HO

• II : S1- N0N1-H0PO

• III : S2- N0N1N2-HO-P0P1

• IV : S3-N3N4-H1H2H3-P2P3-M

Clase 14. Cáncer Gástrico

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