14a CLASE: PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIAS DINMICAS

14a CLASE: PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIAS DINMICAS1. Una Breve Historia de las Psicoterapias Breves:En la primera parte de este curso hemos seguido en detalle la evolucin del pensamiento de Sigmund Freud, y el desarrollo del psicoanlisis como teora y como tcnica para el tratamiento de los trastornos neurticos.Ahora estudiaremos las principales caractersticas de las tcnicas de psicoterapia de orientacin analtica, psicoterapia dinmica, psicoterapia breve o comoquiera que se las llame.En este punto es tradicional enfatizar las diferencias entre la tcnica psicoanaltica propiamente tai y la de las terapias basadas en este marco terico; sin embargo, lo que se suele pasar por alto son, precisamente, no slo las muchas semejanzas que presentan sino tambin el hecho de que, en mltiples aspectosfundamentales, son absolutamente idnticas.En realidad la mayora de los casos clnicos de Freud fueron lo que hoy llamaramos terapias breves el psicoanlisis del Hombre de las Ratas dur apenas once meses: lo que dada la gravedad del caso, sera unnimemente considerado imprudente por la mayoria de los psicoanalistas actuales; algunos, de hecho, corno la psicoterapia del director de orquesta Bruno Walter (seis sesiones), y la terapia en una sola sesion de cuatro horas de duracin, de Gustav Mahler, debieran mas bien calificarse de intervenciones en crisis.Bruno Walter (1576-19621. fu un celebre director de orquesta alemn, luego nacionalizado norteamericano Trabajo como asistente de direccin de Mahler en Hamburgo y Viena. Fue director de la Filarmnica de Berln hasta la ascensin al poder de los nazis; entonces emigro a los Estados Unidos.Se lo considera el ms grande intrprete de las obras de Mozart y Mahler.Segn el propio Walter, siendo director suplente de la pera de Viena, haba desarrollado calambres y una parlisis incipiente en su brazo derecho, lo que le impeda dirigir:"Fui de un eminente doctor al otro... Cada uno confirm la presencia de elementos psicgenos en mi mal. Me somet a toda clase de tratamientos, desde baos de barro a magnetismo... Finalmente me decid a llamar al profesor Sigmund Freud, resignado a someterme a meses de examen de conciencia".Pero las cosas resultaron harto distintas:"(Haba supuesto que Freud estara) profesionalmente interesado en una posible conexin entre mi actual padecimiento fsico y una injusticia que haba sufrido haca ms de un ao...172

En cambio, Freud simplemente le pregunt:"Conoce usted Sicilia?"Ante su respuesta negativa, le recomend que fuera de vacaciones a esa isla y se olvidara completamente de su brazo y de la pera.A su regreso el brazo no pareca haber mejorado mucho, pero Freud le dijo que poda volver a dirigir:"Pero no puedo mover mi brazo!"Trate, cueste lo que cueste."Y si tengo que parar?"No tendr que parar."Puedo asumir la responsabilidad de arruinar la presentacin?"Yo asumir la responsabilidad" le asegur Freud.196Y despus de unas pocas sesiones, Walter volvi a dirigir como antes, gracias a una terapia que tuvo poco de analtica y mucho de sugestin.El amigo y mentor de Walter tambin acudi a Freud como ltimo recurso.Mahler se mostr mucho ms dubitativo, y cancel su cita con Freud en tres ocasiones, hasta que por fin, en 1910, se encontraron en Leyden, un balneario holands donde Freud pasaba sus vacaciones.El problema, aparentemente, era la relacin de Mahler con su bella (y mucho ms joven) esposa, Alma.La sesin consisti, bsicamente, en una larga e ininterrumpida caminata por la playa, la que alcanzaron a recorrer varias veces en una sola tarde.Las versiones sobre ese encuentro son variadas, aunque no necesariamente contradictorias.En carta a Reik, Freud report que "descubrimos... su complejo de la Virgen Mara (fijacin materna)... (y) tuve oportunidad de admirar la capacidad para la comprensin psicolgica de este hombre de genio".197Segn Alma, en sus 'Memorias', "Freud aparentemente le calm. Despus... le hizo vehementes reproches. 'Cmo un hombre en su estado198 puede pedir a una mujer joven que permanezca atada a l?', le pregunt... y le dijo: 'Conozco a su mujer. Ella amaba a su padre, y slo puede elegir y amar a un hombre como l. Su edad, de la que tiene usted tanto miedo, es precisamente lo que la atrae. No se angustie... Usted amaba a su madre y la busca en toda mujer197 cit. en R. Clark, Freud: the Man and the Cause, Granada, London (1982), p. 194.198 Estado de salud de Mahler. A la sazn Mahler ya sufra de una grave dolencia cardaca que un ao despus lo llevara a la muerte. 173

. Ella estaba agobiada por la inquietud y las enfermedades, e inconscientemente usted desea que su mujer sea igual..."En ambos casos tena razn concluye Alma Mahler... Le dijo (Mahler) a mi madre que era de lamentar que hubiese habido tan poca tristeza en mi vida... (antes de casarse)..."Yo tambin buscaba un hombre pequeo y menudo, con sabidura y superioridad espiritual, pues esto era lo que yo haba conocido y amado en mi padre".199En su biografa de Freud, Jones escribe que "en el curso de la conversacin Mahler dijo... que ahora comprenda por qu su msica nunca haba podido alcanzar su ms alto rango en los pasajes ms nobles... sino que quedaban frustrados por la intrusin de alguna meloda vulgar. Su padre, al parecer un hombre brutal, trataba muy mal a su mujer, y cuando Mahler era un muchacho hubo una escena especialmente penosa entre ellos. Fue tan intolerable para el muchacho que escap de su casa. En ese momento, un organillo tocaba en la calle la popular cancin vienesa Ach, du lieber Augustin... La conjuncin de la tragedia y la diversin ligera estuvo desde entonces inextricablemente fija en su mente, y un estado de nimo llevaba inevitablemente al otro consigo."200Estos ejemplos sirven no slo para destacar que Freud y los primeros analistas no tenan los escrpulos que hoy por hoy exhiben sus seguidores pblicamente al menos respecto a recurrir a modificaciones de la tcnica clsica si esto se haca necesario; sino que tambin para insistir sobre el punto de que, originalmente, los psicoanlisis rara vez se extendan por aos, como ocurre en el presente.Sin embargo, los primeros xitos teraputicos del psicoanlisis llevaron naturalmente a intentar extender la aplicacin de la tcnica a casos cada vez ms graves, resultando esto en una prolongacin cada vez mayor de los tratamientos.Por otra parte, con el tiempo Freud tendi a ponerse ms rgido en cuestiones formales, y a trasladar el acento del psicoanlisis como tcnica, desde un propsito primariamente curativo, a otro donde lo ms importante era su funcin investigadora de la mente humana.Los esfuerzos de Ferenczi y Rank por abreviar la duracin de los tratamientos analticos empleando una tcnica ms activa201 fueron cada vez ms199 en A. Mahler, Gustav Mahler: Recuerdos y Cartas, Taurus Ediciones, Madrid (1979), p. 197.200 en E. Jones, Sigmund Freud: Life and Work, Vol. 2, Hogarth Press, London (1955), p. 89.201 Tcnica activa de Ferenczi y Rank. Ambos autores formularon su propuesta en 'El Desarrollo del Psicoanlisis' (1924), donde proponen el acortamiento del tratamiento psicoanaltico abocndose al trabajo en la transferencia, por el aumento de la actividad por parte del terapeuta instando al paciente a realizar ciertas acciones (como enfrentar una situacin fbica, por ejemplo) o a renunciar a otras (como la masturbacin, por ejemplo), y por la fijacin de una fecha de trmino para el tratamiento.Presionar al paciente para que efectuara o inhibiera determinadas conductas tena sentido como una forma de exacerbar el nivel de ansiedad y superar las resistencias que se oponan a la toma de conciencia de material fuertemente reprimido, acelerando y abreviando de este modo el proceso analtico.174desalentados por Freud en textos como 'Anlisis Terminable e Interminable' (1937), donde demostr un marcado escepticismo respecto a los resultados teraputicos del psicoanlisis, y el tema cay finalmente en el olvido.Se impuso as la tendencia a analizar una y otra vez los conflictos intrapsquicos, desenterrando una capa tras otra de recuerdos y fantasas inconscientes, con sus respectivas defensas, hasta llegar a los fundamentos mismos de la personalidad.El propsito del psicoanlisis ya no era devolver a los pacientes a un estado de salud, a travs de una cura sintomtica, sino que producir un cambio radical de la personalidad, mediante una reconstruccin lo ms completa posible de los eventos significativos en el pasado de la persona, y de las fantasas (conscientes e inconscientes) y defensas a que stos haban dado lugar.La actitud del analista se volvi cada vez ms pasiva, el perfeccionismo rayano en lo obsesivo, hasta que el anlisis se volvi una empresa prcticamente interminable.Hasta que en 1946, Alexander y French, tericos de la escuela de la psicologa del yo, publicaron su libro 'Terapia Psicoanaltica', donde plantearon la urgencia de introducir algunas significativas modificaciones a la tcnica clsica,para volverla ms eficaz y acorde a las verdaderas necesidades de los pacientes.Alexander y French distinguieron cinco momentos en la evolucin de la tcnica psicoanaltica:1" Hipnosis catrtica.2 Sugestin del paciente en estado de vigilia.3" Asociacin libre.4 Desarrollo de una neurosis transferencial, cuya resolucin por medio de su interpretacin sistemtica es considerado el pilar bsico del tratamiento psicoanaltico, hoy por hoy.5 Reeducacin emocional.Los principios que deban guiar al psicoanlisis en esta quinta etapa propuesta por ellos eran:a) La flexibilidad en el manejo de la tcnica, yb) el nfasis en la creacin de una 'experiencia emocional correctora', queayudara al paciente a superar el efecto de experiencias traumticas y a renunciar a sus estilos de funcionamiento neurticos como una forma de evitar el sufrimiento psquico, al darse cuenta, a travs de su relacin con el terapeuta en el aqu y en el ahora, de que nuevas formas de relacionarse y vivir eran no slo posibles, sino que tambin ms satisfactorias.175Por desgracia, la prdica de Alexander y French cay sobre terreno estril, debido bsicamente al extremo conservadurismo del psicoanlisis en los Estados Unidos, acentuado por el hecho de que en esa poca dominaba ampliamente el campo de las psicoterapias en ese pas, lo que lo haba vuelto en extremo autocomplaciente. En pocas palabras, no era el momento para las autocrticas.Pocos aos antes, en 1942, Erich Lindemann, un psiquiatra del Massachusetts General Hospital, trabaj con los sobrevivientes y familiares de las vctimas de un incendio ocurrido en Boston, donde cerca de un centenar de jvenes y adolescentes murieron atrapados en un local donde celebraban la victoria de su equipo en un match de ftbol americano.Descubri que era posible identificar dos patrones de reaccin a esta experiencia traumtica: uno adaptativo y el otro desadaptativo.Junto con Gerald Caplan formularon ms adelante la teora de la crisis que, junto con la teora psicoanaltica y las modificaciones propuestas a sta por Alexander y French, constituyen las ideas fundamentales sobre las que se han ido desarrollando las psicoterapias dinmicas.La teora de la crisis podra resumirse de la siguiente manera:Una crisis es la reaccin emocional a un evento extremadamente perturbador, que implica un obstculo para el logro de metas vitales y que es vivenciada como un estado de intenso sufrimiento emocional y que, por lo tanto, hace que la persona movilice la casi totalidad de los recursos a su disposicin para lograr su resolucin.Esta ltima caracterstica favorece enormemente la receptividad de la persona en crisis a la psicoterapia y aumenta sus posibilidades de cambio.La persona en crisis ensaya una serie de estrategias para superarla, y muchas veces logra hacerlo por s misma, accediendo as a un nivel de adaptacin superior y contando de este modo con nuevos recursos para enfrentar situaciones similares en el futuro.Pero en otras ocasiones estas estrategias fracasan y conducen a una profundizacin o cronificacin del estado de crisis, dando lugar a una serie de sntomas regresivos. Muchos de los diagnsticos de distimia y neurosis angustiosa o depresiva son resultado de esta resolucin desadaptativa de unacrisis.Los eventos que pueden causar una crisis son mltiples y, pese a que muchos son universalmente perturbadores, otros tienen un carcter altamente idiosincrtico (por ejemplo, un ascenso en el trabajo, un temblor, un robo menor).Entre otras cosas, Lindemann y Caplan descubrieron que todas las crisis se resolvan inevitablemente, para bien o para mal, en un mximo de seis semanas,176

despus de las cuales una intervencin psicoteraputica resulta mucho ms ardua, ya que hay que tratar con defensas neurticas estabilizadas.Estos hallazgos encontraron un rpido eco en la comunidad psiquitrica, pero no hicieron sentir su impacto entre los psicoanalistas hasta las dcadas de 1960 y 1970, cuando Peter Sifneos, James Mann y Leopold Bellak en los Estados Unidos, David Malan en el Reino Unido y Habib Davanloo, en Canad, comenzaron a desarrollar, cada uno por separado, una serie de nuevas psicoterapias de orientacin analtica202, pero que introducan importantes modificaciones a la tcnica clsica, para tratar en un nmero considerablemente menor de sesiones a toda clase de pacientes.2. Definiciones formales:Psicoanlisis, es la tcnica ideada por Freud, originalmente creada para el tratamiento de enfermedades neurticas y luego extendida a cuadros ms graves.Implica sesiones de 50', cuatro o cinco veces por semana, sin lmite de tiempo. Usualmente dura varios aos.El paciente hace asociacin libre tendido en un divn y el analista interpreta la transferencia.Psicoterapia dinmica o de orientacin analtica, es una modificacin de la tcnica analtica.La duracin de las sesiones es similar, pero su frecuencia es de slo una o dos por semana. Suelen ser mucho ms breves que el psicoanlisis, por eso a veces se habla tambin de psicoterapias breves, pero no necesariamente es as.La regla de la asociacin libre puede o no estar presente. Paciente y terapeuta se sientan frente a frente.Las psicoterapias dinmicas pueden ser:Expresivas (interpretativas, de insight) o de apoyo (supresivas).Las primeras tienden a las interpretaciones transferenciales y de tendencias inconscientes reprimidas, por lo que generan mucha angustia.Las tcnicas de apoyo, en cambio, se apartan mucho ms del modelo clsico, recurriendo frecuentemente a intervenciones tranquilizadoras y a interpretaciones extratransferenciales, que tienden a generar una comprensin ms bien intelectual del conflicto intrapsquico.202 Nuevas terapias de orientacin psicoanalitica . Short Term Anxiety Psychoterapy de Sifneos (Harvard U.); Time-Limited Psychotherapy, de Mann (Boston U.); Brief, Intensive and Emergency Psychotherapy, de Bellak (New York State U.); Brief Dynamic Psychotherapy, de Malan (Tavistock Clinic); y Short-Term Dynamic Psychotherapy, de Davanloo (Me Gill U.).177Como bien seala Lester Luborsky, toda psicoterapia presenta, a lo largo de su evolucin, dosis variables de cada uno de estos aspectos, e incluso en los psicoanlisis ms ortodoxos a excepcin, quiz, de algunos kleinianos los elementos de apoyo nunca estn del todo ausentes.Con y sin lmite de tiempo, siendo las primeras normalmente ms breves que las segundas, aunque no siempre ocurre as.Malan descubri que si una terapia era focalizada precozmente es decir, si se elegan un tema o unos pocos temas en torno a los cuales giraban las intervenciones del terapeuta y las asociaciones del paciente, que, por lo tanto, ya no eran libres era posible acortar su duracin de manera significativa y que, en consecuencia, una psicoterapia breve deba necesariamente ser focal.Una terapia no focalizada, en cambio, corra el riesgo de extenderse indefinidamente, como cualquier psicoanlisis, al pasar de un tema a otro.En este sentido, cunto dura una psicoterapia?La respuesta corta es que una psicoterapia dinmica dura entre una hora y varios aos, pero la cuestin es ms compleja.En base a un vasto meta-anlisis de las mediciones sobre la mejora sintomtica de 2431 pacientes, Howard y Orlinsky (1986) establecieron el llamado modelo de dosis-efecto, que sugiere que la mejora es tpicamente mayor en las primeras sesiones, hacindose cada vez ms lenta a medida que aumenta el nmero de sesiones.

N de sesionesKchele (1994), realiz en Alemania un anlisis estadstico de 1989 pacientes, encontrando resultados sillares. Despus de diez sesiones haban terminado 35% de los tratamientos, 70% despus de 40 sesiones y 82% despus de 60; a partir de entonces al igual que en la investigacin de Howard y Orlinsky la curva se178

aplana hasta lograr un crecimiento imperceptible. (Los porcentajes de abandono, incluidos tambin en estos totales, eran inferiores al 15%).%Tratamiento70 N" de sesiones506010402030La gran mayora de las terapias consideradas en ambos estudios eran psicodinmicas.3. Psicoanlisis v Psicoterapia Dinmica:A continuacin efectuar una comparacin, punto por punto, de los principales aspectos del psicoanlisis (PA) y de las otras psicoterapias basadas en el psicoanlisis, a las que llamar genricamente psicoterapias dinmicas (PD).Sin embargo, es absolutamente necesario tener presente que tras esta denominacin encontraremos una amplia variedad de tcnicas, de las que es imposible dar cuenta detallada aqu.La PD a la que me referir durante el resto del curso, a menos que especifique lo contrario, ser esta tcnica genrica, que implica un grado de focalizacin, y un uso flexible de las tcnicas expresivas y de apoyo, dependiendo de las necesidades del paciente. La existencia o no de un lmite de tiempo depender, sobre todo, de factores prcticos (por ejemplo, la existencia de un programa de atencin que contempla slo un nmero limitado de sesiones), y se basa, fundamentalmente, en las tcnicas de psicoterapia interpretativa de David Malan e interaccional de Hans Strupp, en la tcnica de intervencin en crisis de Leopold Bellak, y en la tcnica de apoyo de Lawrence Rockland, as como en mi propia experiencia clnica y en mi experiencia docente y de investigacin en la Unidad de Psicoterapia Dinmica del Instituto Psiquitrico.179a. Objetivos:El PA busca una modificacin de la estructura de la personalidad, sobre todo en lo que se refiere a las relaciones establecidas entre las instancias psquicas (ello, yo y supery).Si uno considera que en las PD, en general, y en las terapias de apoyo, en particular, se busca invariablemente un fortalecimiento yoico, las diferencias entre PA y PD son meramente una cuestin de grado.No obstante, si nos atenemos a la actitud del analista y del terapeuta dinmico en relacin al motivo de consulta y los sntomas del paciente, veremos que el primero tiende a abstenerse de aconsejar o intervenir sobre cuestiones contingentes, ya que no se propone resolver los problemas del paciente, sino que ayudarle a descubrir aquellos factores personales que lo llevan a involucrarse reiteradamente en relaciones neurticas.El psicoterapeuta dinmico, en cambio, tiende a tomar en cuenta la realidad contingente, y a centrarse en aquellos aspectos del trabajo teraputico que favorezcan una superacin de los sntomas y motivos de consulta, aun en desmedro del esclarecimiento (en el sentido verdaderamente inconsciente) de lo que subyace a los mismos.b. Tema de las asociaciones:En el PA, las asociaciones oscilan libremente entre lo actual, lo referido al mundo exterior, los recuerdos y los problemas del diario vivir, por un lado; y las fantasas, los sueos, sensaciones corporales y ocurrencias aparentemente azarosas.El paciente debe decir todo aquello que se le venga a la mente, sin seleccionar ni censurar pensamientos.En la PD las asociaciones no son tan libres sino que, generalmente, estn ms focalizadas, y se dirigen sobre todo hacia los problemas actuales del paciente, y sus relaciones con personas reales, tanto en el presente como en el pasado.De todos modos, aqu tambin suelen referirse sueos y fantasas, aunque mucho menos primitivas que las del paciente en PA.c. Nivel de regresin:Ya vimos que en el PA predominan las producciones del proceso primario yque las fantasas que emergen gradualmente en la conciencia son, en este caso, productos muy primitivos, no slo del Ice. reprimido, sino que tambin primariamente inconscientesSuelen ser fantasas muy regresivas y en extremo bizarras, cargadas de afectos intensos y primitivos, con la marca del ello.180De hecho, en el PA se valora mucho la regresin, como una forma de traspasar las defensas y trabajar directamente con el Ice., y se trata de provocarla deliberadamente, a travs de las interpretaciones y de algunos elementos del encuadre.En la PD, en cambio, el proceso secundario es claramente dominante. La comunicacin entre paciente y terapeuta se da a un nivel ms racional, trabajndose con fantasas de tipo consciente y pre-consciente.El psicoterapeuta dinmico busca evitar la regresin del paciente y, cuando sta se da, tiende a ser controlada rpidamente. Sin embargo, algn grado de regresin es inevitable, puesto que el paciente suele acudir en un estado de sufrimiento emocional que lo predispone a ella. Por lo dems, en nuestro mundo interno persisten las relaciones objtales infantiles, las que no tardan en activarse en la transferencia.d. Uso de la interpretacin:Una vez ms, la diferencia es slo de nfasis.En el PA se privilegia la interpretacin transferencial, definida por Strachey como la nica verdaderamente generadora de cambios.En otras palabras, el analista muestra sistemticamente al paciente cmo en la relacin con l experimenta emociones y fantasas, y desarrolla conductas y actitudes, que son una re-edicin de la neurosis infantil y sus relaciones pasadas (reales y fantaseadas) con sus padres.Con el propsito de fomentar la neurosis de transferencia203, en las tendencias ms radicales del PA (lase Klein), las interpretaciones transerenciales se suelen hacer sin vincularlas con las pasadas relaciones con lospadres.As,para poner las cosas de manera muy simplificada, en vez de decir: "A usted le cuesta terminar las sesiones porque siente que los estoy destetando bruscamente, como su madre despus de que naciera su harmanita"; el kleiniano dir: "A usted le cuesta terminar... porque no quiere renunciar al pecho bueno..."; sin mencionar a la madre para nada.En la PD se realizan tanto interpretaciones extra-transferenciales,relacionando el pasado infantil con las experiencias que el paciente tiene con otras203 Neurosis de transferencia. Segn Laplanche y Pontalis, es una "neurosis artificial en la cual tienden a organizarse las manifestaciones de la transferencia. Se constituye en tomo a la relacin con el analista; representa una nueva edicin de la neurosis clnica... (y) su esclarecimiento conduce al descubrimiento de la neurosis infantil" (J. Laplanche y J. B. Pontalis, Diccionario de Psicoanlisis, Editorial Labor, Barcelona 1981, p. 251 ).En cierto sentido, todo el comportamiento neurtico del paciente se focaliza en la relacin con el analista.Para Freud esto era positivo, ya que permita trabajar 'en vivo y en directo' con los conflictos del paciente.181personas en su vida actual (pareja, hijos, jefes, etc.); como interpretaciones transferenciales, aunque siempre relacionadas ya sea con el mundo externo actual o con el pasado.De hecho, en algunos casos, como en la tcnica interaccional desarrollada por Strupp y Binder, el nfasis primordial es, precisamente, en lo transferencial.e. Mecanismos de Defensa:En el PA predominan, a la larga, los mecanismos de defensa ms regresivos.En la PD, defensas ms evolucionadas, como la represin.Sin embargo, el tipo de defensas predominantes va a depender tambin y yo dira que sobre todo del nivel de organizacin estructural en tomo al cual se ha erigido la patologa del paciente. As, con pacientes ms graves mayor es la regresin, sin importar si son tratados en PA o PD.f. Manejo del encuadre (setting):El encuadre es mucho ms estricto en el PA, y esto por dos razones:1 Favorecer el desarrollo de una neurosis de transferencia va regresin del paciente, crendose as un clima psicolgico atemporal, incluso con un cierto grado de deprivacin sensorial (el paciente en el divn no ve al analista), donde el analista pueda transformarse para el paciente en una especie de pantalla en blanco, sobre la cual pueda proyectar sus conflictos intrapsquicos.2 Algunos sostienen tambin que as se busca prevenir la actuacin (actingour)204, que impide que las fantasas y sentimientos del paciente hacia el analista (transferencia) sean interpretados por ste, al ser actuadas fuera de la sesin.Este encuadre implica, entre otras cosas, el uso del divn, la frecuencia e inamovilidad de las sesiones, la evitacin de contactos sociales fuera de la sesin, para algunos analistas el uso del usted en vez del t en el trato con el paciente, el abstenerse de dar informacin u opiniones personales, etc.En la PD el encuadre presenta una mayor flexibilidad.El terapeuta puede tomar contacto con familiares del paciente, disminuir o aumentar la frecuencia de las sesiones de comn acuerdo con el paciente, incluso conceder una sesin extra en situaciones especiales. Tambin puede hacer interconsultas para medicar al paciente o hacerlo l mismo, si es psiquiatra.204 Actuacin o acting out Actuaciones de tipo impulsivo, al margen de los estilos tpicos de funcionamiento de una persona, donde emerge de improviso lo reprimido.En el PA, se interpreta en relacin a la transferencia y puede darse tanto dentro de la sesin como fuera de ella.182Dado que el contacto es cara a cara, el paciente inevitablemente reconoce, aun por los indicios ms leves, algunas de las reacciones del terapeuta a sus comunicaciones.En todo caso, esto no quiere decir que en la PD no exista un encuadre y es importante no transgredir sus lmites, por mucho que stos no sean tan rgidos como los del PA.g. Papel del terapeuta:En el PA es, ntidamente, interpretar la transferencia y mantener una actitud de atencin flotante, 'sin memoria ni deseo', como dira Bion, intentando tomar contacto con el Ice. del paciente.El terapeuta dinmico, por otra parte, utiliza tambin otras tcnicas con asiduidad, incluyendo intervenciones ms cercanas al apoyo. La interpretacin de la transferencia se da, sobre todo, cuando sta es negativa; en caso de ser positiva, en cambio, suele omitirla para promoverla y aprovecharla en funcin de una cura sintomtica va idealizacin de e identificacin con la figura del terapeuta.En la PD el rol del terapeuta es ms activo: no admite silencios prolongados salvo en contadas ocasiones y, en general, habla durante una cuarta parte de la sesin, los tres cuartos restantes correspondiendo a las asociaciones del paciente.El analista, a su vez, habla muy poco, habitualmente slo para interpretar o aclarar algn comentario del paciente, pudiendo darse sesiones en las que casi no interviene.h. Formacin del terapeuta:El analista requiere una prolongada formacin de post-grado en el Instituto de Psicoanlisis, que incluye la asistencia a una serie de seminarios tericos y clnicos durante cuatro aos, ms la presentacin de un trabajo clnico al egresar.Pero, adems, debe analizar al menos dos casos completos que rara vez duran menos de cuatro o cinco aos, supervisados por un analista calificado; ms un anlisis personal, conocido como anlisis didctico, realizado por un analista didacta, que al menos en Chile se suele prolongar entre seis y diez aos.La idea, desde luego, es que el futuro analista logre un acabado conocimiento de s mismo y de su Ice., de modo que no est expuesto a contra-actuar la transferencia del paciente (es decir, a hacer contratransferencia)205, y que tampoco tenga puntos ciegos que le impidan tratar objetivamente a sus pacientes, sin importar la patologa que stos presenten.205 Contratransferencia. Segn Laplanche y Pontalis, "conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado y, especialmente, frente a la transferencia de ste" (J. Laplanche y J. B. Pontalis, Diccionario de Psicoanlisis, Editorial Labor, Barcelona, 1981, p. 84).183El psicoterapeuta dinmico no est obligado a formarse en ninguna institucin de post-grado, pero es altamente deseable que lo haga y que, adems, haya pasado por una experiencia de psicoterapia personal, idealmente un PA.Esta formacin debera ser complementada por la asistencia a cursos, seminarios y grupos de estudio, as como por la supervisin de sus casos ms difciles por un terapeuta dinmico ms experimentado.Proceder de otra manera sera sumamente irresponsable, ya que la transferencia es un fenmeno que se da no slo en el PA, sino que en toda relacin humana y, con mayor razn an, en la PD.Como muy bien seala Greenson, "transferencia es tener pulsiones, sentimientos, actitudes, fantasas y defensas respecto de una persona actual que no convienen a esa persona, sino que son una repeticin de reacciones formadas en relacin con personas importantes de la primera infancia, desplazadas inconscientemente a figuras actuales".206Y, en ese sentido, la transferencia es un fenmeno universal, que se da aun en personas sanas, y que se manifiesta primariamente como sentimientos de simpata y antipata hacia las personas, y que puede interferir gravemente con el resultado de una PD si el terapeuta no es capaz de reconocer sus propias (pre) disposiciones transerenciales.i. Criterios de indicacin:El PA est indicado para neurosis sintomticas y del carcter, donde la evolucin del cuadro ha sido gradual y relativamente prolongada.Asimismo, es apropiado cuando existe evidencia de una temprana perturbacin de la relacin con los padres.Tambin para pacientes psicosomticos que responden a los criterios antes mencionados.La PD, sobre todo en su forma breve, es el tratamiento de eleccin en los cuadros neurticos de inicio brusco, reactivos a factores situacionales, en especial si el evento traumtico es relativamente reciente.Aqu es ms importante el alivio sintomtico que la modificacin del carcter.Sin embargo, cuando la PD es sin lmite de tiempo, de modo que puede prolongarse por ms de un ao, tambin resulta apropiada para los cuadros que suelen considerarse indicados para el PA.La PD de apoyo tambin es apropiada para el tratamiento multidisciplinario de las psicosis, aunque aqu requiere ser de larga duracin.206 en R. Greenson, Tcnica y Prctica del Psicoanlisis, Siglo Veintiuno Editores, Mxico (1986), p.177.184

Tambin es el tratamiento ms adecuado en trastornos limtrofes(trastornos graves de la personalidad), que no pueden tolerar las frustraciones inherentes al encuadre ms rgido del PA; as como en pacientes adolescentes (por las mismas razones que en el caso de los limtrofes) y ancianos, donde las terapias demasiado prolongadas, sean stas PA o PD, constituyen un despropsito.185% de mejoria