Clase 19 estado de conciencia

EVALUACION CLINICA DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Ft. Rocío del Pilar Martínez MarínFt. Rocío del Pilar Martínez MarínUniversidad de Santander – UDESUniversidad de Santander – UDES

ESTADO DE CONCIENCIA

El estado de conciencia es aquel en que se encuentran activas las funciones neurocognitivas superiores.

El estado de conciencia determina la percepción y el conocimiento del mundo individual y del entorno.

ETIOLOGIA DE LA ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Muchas afecciones pueden causar una disminución del estado de conciencia:

Intoxicación con drogas o alcohol Arritmia Enfermedades del sistema nervioso central Disminución del oxígeno (hipoxia) Coma diabético Desequilibrio de electrolitos

Exposición a metales pesados e hidrocarburos

Fatiga extrema o privación del sueñoCetoacidosisTraumatismo craneoencefálico.Insuficiencia cardíacaHipoglicemia


InfecciónPresión arterial baja (hipotensión)Problemas metabólicosConvulsiones como las relacionadas con

la epilepsia.ShockAccidente cerebrovascular


ESTADOS DE CONCIENCIA

SomnolenciaObnubilaciónEstuporComaEstado vegetativo persistenteSíndrome de enclaustramientoMuerte cerebral.

Somnolencia

Es el estado en el cual el paciente tiende a permanecer dormido.

Puede ser despertado con cualquier estímulo sensorial o sensitivo llegando fácilmente al estado de alerta.


Obnubilación

Es un estado menos severo, la persona responde correctamente a las órdenes complejas (ejecuta órdenes escritas, realiza calculo mental...), pero con lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentración.


El EstuporEl Estupor

Estado en el cual el paciente no responde pero puede despertar brevemente por medio de un estímulo fuerte, tal como un dolor punzante.

ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA


El coma Estado en el cual el paciente está

completamente inconsciente, no receptivo e imposible de despertar.

Los pacientes que están en estado de coma no responden a los estímulos externos tales como el dolor o la luz, y no tienen ciclos en que duermen y están despiertos.


El coma

Es el resultado de un trauma generalizado y difuso del cerebro, y que abarca los lóbulos cerebrales y/o tronco cerebral.


Un coma generalmente es de corta duración, perdurando por un período de pocos días a varias semanas.

Después de este período, algunos paciente emergen gradualmente de su coma, algunos progresan a un estado vegetativo y otros mueren.


Estado vegetativoEl paciente está ajeno a su entorno,

pero siguen teniendo un ciclo normal de sueño-vigilia y períodos en que parecen estar concientes.


Al contrario del coma en que los ojos del paciente se mantienen cerrados, los pacientes en estado vegetativo abren a menudo los ojos y pueden moverse, emitir quejidos, o reaccionar ante pruebas para medir los reflejos.


Un estado vegetativo puede ser el resultado de un trauma difuso de los hemisferios del cerebro sin daño a la parte inferior del cerebro y tronco cerebral.

La anoxia o falta de oxígeno en el cerebro, que es una complicación común de un paro cardíaco, también puede conducir a un estado vegetativo.


Muchos pacientes emergen de un estado vegetativo dentro de pocas semanas, pero aquellos que nono se recuperan dentro de 30 días se dice que están en un Estado vegetativo persistente.

Las posibilidades de recuperación dependen de la extensión del trauma al cerebro y de la edad del paciente, teniendo los pacientes jóvenes una mejor posibilidad de recuperación que los pacientes mayores.


Generalmente, los adultos tienen 50 por ciento de posibilidades y los niños un 60 por ciento de posibilidades de recuperar la conciencia luego de un estado vegetativo persistente, dentro de los primeros seis meses.


Luego de un año, las posibilidades de que un paciente que se encuentra en un estado vegetativo persistente se recupere son muy bajas y la mayoría de los pacientes que sí recobran la conciencia presentan una discapacidad importante.


Mientras más tiempo permanezca un paciente en un estado vegetativo persistente, más graves serán sus discapacidades.

La rehabilitación puede ayudar en la recuperación, pero muchos pacientes nunca se recuperan al punto de poder cuidar de si mismos.


El síndrome de enclaustramiento Condición en la cual un paciente está

conciente y despierto pero no puede moverse ni comunicarse con otras personas, debido a una parálisis completa de su cuerpo.


Es causado por daño a porciones importantes del tronco cerebral, sin ningún daño a los hemisferios.

Algunos pacientes también tienen la capacidad para ciertos músculos faciales.


La mayoría de los pacientes con síndrome de enclaustramiento pueden comunicarse con los demás pestañeando los ojos, los que no se ven afectados por la parálisis.


La mayoría de los pacientes con síndrome de enclaustramiento no recuperan el control motor, pero existen varios aparatos que permiten a los pacientes comunicarse con los demás.


EVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Alerta

El paciente es capaz de responder espontáneamente a todos los estímulos del medio.

Si se le pregunta sabe su nombre, la fecha y el lugar donde se encuentra.


Alerta

Nos puede explicar qué fue lo que sucedió y su conversación será coherente.

Es el nivel de conciencia en el cual estamos cuando nos encontramos despiertos.

Estímulos Verbales

Responden a estímulos verbales como preguntas pronunciando frases coherentes o confusas.

Pueden llegar a decir cosas incoherentes e incluso a emitir ruidos incomprensibles.

Pueden o no estar ubicados en el tiempo y el espacio.


Una multiplicidad de factores fundan la decisión clínica de que un paciente está conciente o no. Estas incluyen:

a. Capacidad física del paciente de responder a preguntas

b. El deseo de responder


c. Existencia de comunicación o comunicación entre el observador y el paciente.

d. Capacidad de observar acertadamente

e. Tiempo disponible para observación y determinación

f. Carencia de herramientas de determinación disponibles.


Hay numerosas escalas:

- Rancho Los Amigos scale [Hagen et al, 1972]- Glasgow Coma Scale [Teasdale & Jennett, 1974] - Coma-near coma scale [Rappaport et al, 1992]

- Coma recovery scale [Giacino et al, 1991]).


Escala de Glasgow

DEFINICIÓNHerramienta clínica usada para evaluar:El grado de conciencia en todas las

formas de coma.Funcionamiento neurológico, por lo tanto

de la gravedad de una lesión cerebral

OBJETIVO Probar la capacidad de respuesta motora,

respuesta verbal y de apertura ocular.

Por lo tanto la escala está compuesta por tres apartados: respuesta ocular, motora y verbal.

Escala de Glasgow

A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretación.

El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1+1+1), y el más alto de 15 (4+5+6).

Escala de Glasgow

Apertura ocular (E)

Espontánea: 4Al estímulo verbal (al pedírselo): 3Al recibir un estímulo doloroso: 2No responde: 1

Escala de Glasgow

Respuesta verbal (V)Orientado: 5Confuso: 4Palabras inapropiadas: 3Sonidos incomprensibles: 2No responde: 1

Escala de Glasgow

Respuesta motora (M)

Cumple órdenes expresadas por voz: 6Localiza el estímulo doloroso: 5Retira ante el estímulo doloroso: 4

Escala de Glasgow

Respuesta motora (M)

Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3

Respuesta en extensión (postura de descerebración): 2

No responde: 1

Escala de Glasgow

INTERPRETACION

La puntuación es el principal factor pronóstico en el TCE o lesión cerebral e indica la intervención a emplear.

Puede aplicarse en exploraciones repetidas para realizar un seguimiento de estado neurológico.

Escala de Glasgow

INTERPRETACION

De acuerdo con la puntuación obtenida, a los pacientes se les clasifica como:

leve: 14 -15moderado: 9 - 13severo: < 8, mal pronóstico

Escala de Glasgow

INTERPRETACION

Para niños menores de 5 años, los criterios de respuesta verbales son ajustados como sigue:

Escala de Glasgow

INTERPRETACION

Escala de Glasgow

APLICACIÓNInvestigación de las funciones

cognoscitivas.

RANGO DE RESULTADOSDe 0 a 30 puntos, en donde 30 puntos

indican buena orientación.

Mini – Examen del Estado Mental(Mini – mental Test)

ORIENTACION


TAREA PUNTOS

Diga el año en el que estamosDiga el mes en el que estamosDiga el día del mes en el que estamosDiga en cuál día de la semana estamosDiga qué horas son (no debe mirar el reloj y el margen de error son 30 minutos)Diga en qué año estamosDiga el país en el que estamosDiga la ciudad en la que estamosDiga el departamento / estado en el que estamosDiga en qué sitio (de la casa o apartamento) estamosDiga el piso en el que estamos

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REGISTRO


TAREA PUNTOS

Nombrar tres objetos: 1 segundo para nombrar cada objeto. Luego preguntar al paciente cuáles son cada uno de los tres (repita).

Le dará un punto por cada una de las palabras repetidasadecuadamente (máximo 3 puntos)Usted le explicará que él (o ella) debe repetir las palabras que se le nombrarán:Ej.: casa, mesa, árbol.

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ATENCION Y CÁLCULO


TAREA PUNTOS

De un punto por cada una de las cincorespuestas acertadas (máximo 5 puntos)

Usted le explicará que él (o ella) debe comenzar a restar de 7 en 7, en forma sucesiva, por cinco veces, comenzando desde 100 (93, 86, 79, 72, 65). Detener después de las cinco respuestas.

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RECORDAR (MEMORIA)


TAREA PUNTOS

Le dará un punto por cada una de las palabrasrepetidas adecuadamente.De las palabras que usted le nombró (casa, mesa árbol), dígale que le nombre aquellas que él o ella recuerde.

Es claro que usted no debe volverlas a mencionar.

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LENGUAJE


TAREA PUNTOS

Le dará un punto por cada una de las respuestasadecuadas (máximo 9 puntos)

Muéstrele un reloj y dígale que le de el nombre de ésteMuéstrele un lápiz y dígale que le de el nombre de éste (2 puntos)Repetir lo siguiente: “Sin si, sin y, sin pero.” (1punto)Cumplir una orden en tres etapas: “tome una hoja con la mano derecha, dóblela por el centro y colóquela en el suelo”. (3 puntos)Leer y seguir lo siguiente: cierre los ojos (1 punto). Escriba una frase (1 punto). Copie un dibujo (1 punto).

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ESCRIBIRTAREA PUNTOS

Pedir al paciente que escriba una frase, puntúela si tiene sentido y tiene un sujeto y un verbo. 1

COPIARTAREA PUNTOS

Pedir al paciente que copie dos pentágonos que se intersecan. 1

Evaluar el nivel de conciencia a lo largo de una línea continua.Alerta______Adormecido______Estupor______coma___

Es una escala ampliamente usada como método de rastreo a fin de obtener una impresión de las capacidades cognoscitivas.

Demostrando su capacidad mental áreas de: memoria, conciencia y habilidades de lenguaje.


Rancho de los Amigos (RLA) fue diseñada con el objeto de asignar a los pacientes según su conducta en ocho niveles, desde el coma hasta el comportamiento independiente.

Escala Cognoscitiva Rancho De Escala Cognoscitiva Rancho De Los AmigosLos Amigos

Niveles de funcionamiento cognoscitivo

I. Ninguna reacción al estímulo.II. Reacción generalizada al estímuloIII. Reacción localizada al estímulo.IV. Comportamiento agitado y confuso.


Escala cogniscitiva rancho de los amigos. (Institut Guttmann – Hospital de RehabilitaciónNeurológica Badalona – Julio 2003).

Niveles de funcionamiento cognoscitivoV. Comportamiento confuso e

inapropiado pero no agitado.VI. Comportamiento apropiado pero

confuso.VII. Comportamiento apropiado

automático.VIII. Comportamiento independiente.



NIVEL I (ERLA I-II-III): En este nivel no existe

respuesta o la respuesta es mínima.NIVEL II (ERLA IV): En este nivel el

paciente está confuso-agitado. El paciente está en alerta pero existe severo compromiso de la orientación y de la atención.



NIVEL III(ERLA V-VI): En este nivel la respuesta del paciente todavía es confusa, ya sea inapropiada o apropiada.

NIVEL IV :( ERLA VII-VIII): La respuesta del paciente es orientada .



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