Clase 2- Insuficiencia Renal en El Paciente Crítico

8/19/2019 Clase 2- Insuficiencia Renal en El Paciente Crítico

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D. Doberenz,Curso de CEEA, Benidorm 2010Insuficiencia Renal Aguda

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Doris T. Doberenz FRCA EDA EDICUnidad de Cuidados IntensivosHospital de Charing [email protected] 2010

Curso de la CEEA, Benidorm, Octubre 2010

Prevención y manejo de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Definición y fisiopatología

La insuficiencia renal aguda (IRA) (recientemente llamada por consenso internacional einterdisciplinario lesión renal aguda (Acute Kidney Injury AKI) se define como unadisminución rápida (en < 48 horas) de la función renal excretoria de agua (oligo-anuria) ycreatinina(Mehta et al., 2007) acompañada por acumulo de productos nitrogenados (azotemia),electrolitos (ej. hiperpotasemia) e ácidos, generalmente en el contexto de una enfermedadcrítica con disfunción multiorgánica. Las causas más frecuentes, muchas veces combinadas,

de fallo renal y multiorgánico en esas circunstancias son: shock de cualquier origen,isquemia/reperfusión y respuesta inflamatoria sístemica, asociada a sepsis o trauma tisularextenso. Frecuentemente se añaden factores iatrogénicos como cirugía de alto riesgo,tratamiento inadecuado de hipovolemia e hipotensión, infección nosocomial y fármacos oagentes de contraste radiológico nefrotóxicos(Breen and Bihari, 1998, Hou et al., 1983, Lianoand Pascual, 1996, Nash et al., 2002). Estos factores afectan la microcirculación renal porhipoperfusión y reperfusión, edema del endotelio y adhesión de leukocitos y plaquetas ael, lo cual provoca microtrombosis y liberación de mediadores inflamatorios. También seproduce un desequilibrio entre vasoconstricción excesiva por sustancias como catecolaminasendógenas, endotelina, tromboxano y adenosina (presente en exceso por el uso y la no-regeneración de ATP en situaciones de hipoxia e isquemia) y vasodilatación porprostaglandinas y óxido nítrico en las arterias glomerulares y medulares. La vasoconstricciónrenal es parte de la respuesta simpatoadrenal al shock, incluso en situaciones de

vasodilatación generalizada por sepsis o fallo hepático, y se asocia con pérdida de laautoregulación de la perfusión glomerular, que también ocurre después de isquemia yreperfusión renal (Abuelo, 2007, Adams et al., 1980, Kelleher et al., 1984). Como las patologíascausantes de IRA frecuentemente se asocian con hipovolemia y hipoperfusión renal, lasrespuestas fisiológicas renales de conservación de volumen y sodio aumentan la demanda deoxígeno al mismo tiempo que ocurre vasoconstricción y entrega de oxígeno reducida. Lamicrotrombosis y vasoconstricción excesiva pueden llevar a isquemia y reperfusión conliberación de radicales reactivos de oxigeno citotóxicos, sobre todo para las células tubulares.Otros factores fisiopatológicos incluyen obstrucción tubular por detritus celular y proteínas(‘cilindros’)(Brezis and Rosen, 1995, Nissenson, 1998, Thadhani et al., 1996) y edemaintersticial, que puede llevar a reducción de la filtración glomerular por presión retrograda en lacapsula de Bowman y a isquemia y daño por compresión en la capsula renal(Prowle andBellomo, 2010, Herrler et al., 2010).

Todo esto resulta en daño estructural y funcional, incluso necrosis y apoptosis (´muerte celularprogramada´) del parénquima renal que en la mayoría de los casos se regenera durante ydespués de la enfermedad crítica.La insuficiencia pre-renal , una disminución de excreción de agua y solubles en una orina muyconcentrada que ayuda a la preservación del volumen sanguíneo es reversible con tratamientoadecuado de la hipovolemia e hipoperfusión. Sin embargo, la insuficiencia pre-renal puedellevar a IRA intrínseca en casos de shock severo o tratamiento tardío o inadecuado del shock.De estos dos síndromes se distingue la insuficiencia post-renal por obstrucción de las víasurinarias(Thadhani et al., 1996). En cualquier paciente con IRA es importante excluir odiagnosticar obstrucción póstrenal, incluyendo con ultrasonografía, ya que el tratamientoadecuado son medidas inmediatas quirúrgicas para resolver la obstrucción o nefrostomia(s). Encada caso de IRA una ultrasonografia de los riñones y del tracto urinario en las primeras 24horas ayuda con diagnosis de obstrucción y/o cambios del tamaño renal agudos o cronicos.En el trabajo epidemiológico de Liaño y el grupo de estudio de IRA de Madrid en 1991-2, lamayoría de los casos de IRA eran intrínsecos nuevos o de agudización de insuficiencia renal


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crónica; los restantes correspondieron a fallo pre-renal (21%) y obstrucción post-renal(10%)(Liano and Pascual, 1996).

Además del contexto clínico, el análisis físico-químico de la orina, empezando con tirasreactivas fácilmente accesibles puede ayudar a establecer el origen pre-renal, renal o post-renal de FRA (Figuras 1 y 2, Tabla 1).

Tabla 1Hallazgos químicos en orina con IRA prerenal, renal y postrenal

Hallazgos en orina Insuficiencia pre-renal

Insuficiencia renalintrínseca

Insuficiencia post-renal

Gravedad especifica > 1020 ~ 1010 ~ 1010

Osmolalidad[mosm/Kg.]

> 500 < 350 < 350

Concentración deSodio [mmol/l]

< 10 > 20 > 20

Proteinuria Ausente o leve Presente Ausente o leve

Figuras 1 y 2 Tiras reactivas para analisis de orina


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Clasificaciones cuantitavas recientes de severidad de IRA

Mientras esta clasificación fisiopatológica esta bastante clara, la definición cuantitativa precisa

de la IRA ha sido muy variable, lo cual ha dificultado la investigación clínica y comparación deresultados. Una revisión de 28 estudios sobre factores de riesgo para IRA en el postoperatorioencontró el mismo número de definiciones distintas de IRA(Novis et al., 1994) y unaconferencia de consenso de ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) enumeró treinta(Bouman etal.). La variabilidad, dinámica e influencia de tratamiento con referencia a diuresis, creatininasérica y tasa de filtracion glomerular se explican detalladamente en un articulo de Bellomo,Kellum y Ronco del 2004(Bellomo et al., 2004). El primer intento de unificar el diagnóstico y laclasificación de IRA fue el sistema “RIFLE”, propuesto por la ADQI en el 2003(Bouman et al.).El acrónimo “RIFLE” se refiere a fases de insuficiencia renal: riesgo, “injuria”, fallo, pérdida(“loss”) de función permanente y enfermedad renal terminal. En este sistema, todos loscambios de creatinina sérica y filtración glomerular se expresan en términos relativos, siendoaplicables tanto a la IRA primaria como a la agudización de la insuficiencia renal crónica. Paracumplir con los criterios de IRA se requiere la presencia de solo un criterio: oliguria o elevación

de la creatinina.

Tabla 2Sistema RIFLE para clasificación de insuficiencia renal aguda propuesto por la AcuteDialysis Quality Initiative (ADQI)(Bouman et al.)

Criterios de tasa defiltración glomerular

Criterios de diuresis

Riesgo Aumento de creatininasérica x 1.5o disminución de filtraciónglomerular > 25%

Diuresis < 0.5 ml/kg/hx 6 h

Sensitividadalta

“Injuria”/

Insuficiencia

Aumento de creatinina

sérica x 2o disminución de filtraciónglomerular > 50%

Diuresis < 0.5 ml/kg/h

x 12 h

Fallo Aumento de creatininasérica x 3 ó > 4 mg/dlo disminución de filtraciónglomerular > 75%

Diuresis 4 semanas

Enfermedadrenal terminal

Necesidad de diálisis> 3 meses

Una conferencia de consenso multidisciplinaria del “Acute Kidney Injury Network (AKIN)” en2005 desarrolló otro sistema diagnostico y de clasificación más simple, que solo utiliza eltermino lesión renal aguda (Acute Kidney Injury AKI) con tres grados de severidad queson parecidos a las primeras tres categorías del sistema RIFLE anterior(Mehta et al., 2007).Teniendo en cuenta varios estudios que demostraron que elevaciones pequeñas de creatininadurante una hospitallización conllevan un riesgo elevado de morbi-mortalidad(Chertow et al.,2005, Lassnigg et al., 2004, Loef et al., 2005, Coca et al., 2007), el primer grado de AKI incluyeuna elevación de creatinina sérica por sólo > 0.3 mg/dl (= 26.4 micromol/l). Este sistema dedefinición y graduación es el más reciente y ya ampliamente aceptado. Sin embargo, nonecesariamente va a ser permanente, sino puede ser cambiado o ampliado según otrasevidencias epidemiológicas y experimentales, por ejemplo sobre el uso de nuevas técnicasbioquímicas o radiológicas de daño renal(Dagher et al., 2003, Dharnidharka et al., 2002, Adamsand Venkatesh, 2009).


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Tabla 3Definición general y graduación de Lesión Renal Aguda (Acute Kidney Injury AKI)(Mehtaet al., 2007)

Reducción abrupta, en < 48 horas, de la función renal, definida por ahora (interim) como una

elevación absoluta de la creatinina sérica > 0.3 mg/dl (26.4 micrmol/l) o una elevaciónproporcional > 50% (1.5 veces sobre el nivel básico) u oliguria < 0.5 ml/kg/h por > 6 h.Estos criterios se deben usar en el contexto clínico adecuado y después de reanimacióncon fluido si aplicable. Requieren por lo menos dos mediciones de creatinina sérica eincluyen cambios absolutos y proporcionales de ella para acomodar variaciones relacionadas aedad, sexo y peso corporal. El criterio de la diuresis se incluyó por su importancia predictiva,pero teniendo en cuenta que la diuresis no siempre se mide fuera de las unidades de cuidadosintensivos. El diagnostico de AKI basado solo en diuresis requiere exclusión deobstrucción del tracto urinario o cualquier otra causa fácilmente reversible de oliguria.

Grado Aumento de creatinina sérica Oliguria/anuria

1 > 0.3 mg/dl (26.4 mcmol/l) o 150 – 200% de valor basal < 0.5 ml/kg/h > 6 horas

2 > 2 – 3 veces de valor basal < 0.5 ml/kg/h > 12 horas

3 > 3 veces de valor basal o a > 4 mg/dl (= 354 micromol/l)con aumento agudo de > 0.5 mg/dl (= 44 micromol/l)

< 0.3 ml/kg/h > 24 horaso anuria por 12 horas

Epidemiología y morbi-mortalidad de la Insuficiencia Renal Aguda

En el estudio epidemiológico de Liaño y el grupo de Madrid en 1991/2(Liano et al., 1998), la incidencia de IRA (definida como una elevación de la creatinina sérica > 2 mg/dl o > 50% delas cifras basales) se estimó en aproximadamente 200 casos anuales por millón (0.02%) de

adultos o uno por cada 267 (0.4%) admisiones hospitalarias. El 36% de los casos requirierondiálisis o hemofiltración. La duración media de la IRA fue de 16 días en lossobrevivientes. Sólo 1% de todos los casos (y 3% de los que se dializaron) permanecióen insuficiencia renal crónica después. La mortalidad total fue 45% (vs. 5.4% de todoslos ingresos) y la atribuible a IRA y sus complicaciones 27%. Ninguna muerte se debiósolamente a IRA. Las tasas de mortalidad fueron: 50% en pacientes admitidos confunción renal normal que desarrollaron IRA durante su estancia hospitalaria (en sumayoría pacientes quirúrgicos con IRA post-operatoria); 66% en pacientes querequirieron diálisis o hemofiltración y 70% en los ingresados en UCIs con fallomultiorgánico incluyendo IRA. La mortalidad se duplicó con evidencias de fallo de otrosórganos como hipotensión prolongada, ventilación mecánica, ictericia y coma. También seestimó que la estadía y el costo hospitalarios fueron tres veces mas elevados enpacientes con IRA comparados con los sin IRA(Liano and Pascual, 1996).

Un estudio multinacional reciente(Uchino et al., 2005), que incluyó un total de casi 30.000pacientes en 53 UCI’s de 23 países, demostró IRA severa, definida por diuresis < 200ml/24hy urea > 30 mmol/l, en 6% y necesidad de diálisis o hemofiltración en 4% de todos lospacientes críticos. La mitad de los casos de IRA se asoció con sepsis. La mortalidadpromedia de los pacientes con IRA fue del 60%, casi idéntica a la observada en estudios enFrancia en 1991(Brivet et al., 1996, Prough, 1996) y Austria entre 1998- 2000(Kellum andAngus, 2002, Metnitz et al., 2002), pero con marcadas variaciones regionales (53% en Australiay 75% en Latinoamérica). Un estudio observacional europeo de mas de 3000 pacientes críticossepticos (SOAP = Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients) en 198 hospitales europeosdemostró una mortalidad mas del doble de pacientes con IRA de cualquier grado encomparación a los sin IRA (36 versus 16%), y una mortalidad de 52% de los que requirieronapoyo renal extracorporeo (Payen et al., 2008).Como ya mencionado en el contexto de la definicion del grado I de AKI, estudios

observacionales recientes en varios paises han demostrado una relación estrecha ypreocupante entre cualquier deterioro de la función renal, incluso en pacientes no-criticos, y lamorbi-mortalidad a corto y largo plazo(Chertow et al., 2005, Lassnigg et al., 2004, Loef et al.,


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2005, Coca et al., 2007, Abelha et al., 2009, Bihorac et al., 2009). En el estudio de Chertow ycolaboradores(Chertow et al., 2005) se vio un aumento de > 0.5 mg/dl de creatinina sérica en13% de un total de mas de 9000 pacientes de varios servicios médicos y quirúrgicos de unhospital en Boston, EEUU. Este mismo aumento de creatinina se asoció con una elevación por6.5 veces del riesgo de mortalidad, un tiempo de hospitaliazación aumentado por un promediode 3.5 días y una elevación del costo de unos $7500. Extrapolando esto al número total de

admisiones hospitalarias anuales en EEUU el costo atribuible a IRA adquirida en el hospitalsería de más de $10 billones.Estos últimos estudios parecen comprobar que a pesar de que la relación con el fallomultiorgánico sea un factor muy importante para la mortalidad de pacientes conIRA(Ostermann and Chang, 2002), también hay un componente de morbi-mortalidadaumentada atribuible sólo a la propia IRA, incluso a sus grados más sutiles(Chertow et al.,2005, Lassnigg et al., 2004, Loef et al., 2005, Coca et al., 2007, Payen et al., 2008). Lospacientes no solo se mueren con sino de IRA y sus complicaciones asociadas metabólicas einfecciosas y tal vez también de la manera en que se trata (Brivet et al., 1996, de Mendonca etal., 2000, Kellum and Angus, 2002, Levy et al., 1996, Liano et al., 1998, Metnitz et al., 2002,Prough, 1996). En un estudio austriaco que compraró pares de pacientes similares en edad,tipo y severidad de la enfermedad de base, pero distinguiendose por presencia u ausencia deIRA controló se observó una mortalidad de 63% en pacientes con y 39% en pacientes sin

IRA(Metnitz et al., 2002).De todo esto se infiere la importancia de prevención de IRA con estrategias como:

• Reanimación optimizada en el perioperatorio asi como en pacientes con trauma ysepsis severa(Guly and Turney, 1990, Rivers et al., 2001, Brienza et al., 2010, Brienzaet al., 2009)

• Posible empleo preventivo de fenoldopam y peptido natriuretico atrial (ANP) parapacientes con alto riesgo de IRA, incluso en el perioperatorio, sobre todo en cirugíacardiaca(Landoni et al., 2008, Landoni et al., 2007, Morelli et al., 2005, Nigwekar et al.,2009b, Sward et al., 2004)

• Fluidoterapia con suero salino(Mueller et al., 2002, Trivedi et al., 2003) obicarbonato de sodio 1.26% (Chertow, 2004, Merten et al., 2004, Hoste et al., 2010)endovenosos y N-acetilcisteina(Kshirsagar et al., 2004, Aguiar-Souto et al., 2006,Marenzi et al., 2006a, Kelly et al., 2008, Tepel et al., 2000, Recio-Mayoral et al., 2007)

antes del empleo de medios de contraste radiológico en pacientes de alto riesgo.En IRA establecida, a pesar de que los estudios epidemiológicos siguen indicando unamortalidad alrededor de 60% en casos severos (con diálisis o hemofiltración) y pocos cambiosen las últimas décadas(Brivet et al., 1996, Kellum and Angus, 2002, Liano et al., 1998, Lianoand Pascual, 1996, Metnitz et al., 2002, Prough, 1996, Uchino et al., 2005, Vinsonneau et al.,2006), existen algunas señales de que se puede lograr una mejoría en el pronóstico. En dosrevisiones de un centro de EEUU publicados en 1983 y 2002, aunque hubo un aumento de lafrecuencia de IRA en pacientes hospitalizados de 4.9% a 7.2%, se vio una reducción en lamortalidad de los casos mas severos (creatinina > 3 mg/dl) de 64% a 38% en los 20 añostranscurridos(Hou et al., 1983, Nash et al., 2002). Una revisión de 1996 demostró unamortalidad real de 49% vs. 60% pronosticada por SAPS II en 116 pacientes con IRA severatratados con hemofiltración continua en varias UCI’s del estado australiano de Victoria(Cole etal., 2000). En algunos estudios pequeños de hemofiltración y diálisis se han podido lograr tasas

de mortalidad a corto plazo relativamente bajas, sobre todo con dosis o frecuencia de apoyo

renal mas altas (Bouman et al., 2002, Nash et al., 2002, Ronco et al., 2000, Saudan et al.,2006, Schiffl et al., 2002). Un trabajo de dos centros holandeses(Bouman et al., 2002),comparando hemofiltración temprana con volumen alto y tardía con volumen bajo en IRAsevera, demostró mortalidades hospitalarias de 37 y 39%. La mortalidad de todos los pacienteshemofiltrados por IRA en los dos centros en el mismo período fue del 43%. Sin embargo, dosgrandes estudios multicentricos (con mas de 1000 pacientes en cada uno) recientesreportaron mortalidades a 60 y 90 días entre 45 – 54%(Bellomo et al., 2009, Palevsky etal., 2008b), SIN una reducción con las dosis mas altas de hemofiltración y diálisis.Esta alta mortalidad tan persistente de la IRA demuestra que tratar de prevenirla sigue siendode máxima importancia y que se deben seguir investigando opciones de prevenir y tratarlamejor para reducir la morbi-mortalidad y el costo asociado.


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Creatinina sérica normal no equivale a función renal normal

El nivel de creatinina en sangre no solo refleja su aclaramiento renal, sino se relaciona consexo, raza, edad y masa muscular (Bellomo et al., 2004, Levey et al., 1999). Sexomasculino, raza negra, y masa muscular elevada se asocian con creatinina más alta sindisminución de la función renal. Como ejemplo un nivel de creatinina de 120 micromol/l o 1.4

mg/dl significa un aclaramiento de creatinina normal de 98 ml/min en un varón de 25 años y 85kg, pero una reducción importante a solo 24 ml/min y por ende insuficiencia renal establecidaen una anciana de 80 años y 40 kg. Además, la filtración glomerular tiende a aumentar con unalto contenido proteíco de la dieta. Sin embargo, comer carne puede llevar a un lígero aumentode la creatinina.El aclaramiento de creatinina sobre-estima la filtración glomerular porque la elminaciónrenal de creatinina también tiene un componente de secreción tubular, que aumenta conniveles séricos mas altos.La formula de Cockroft y Gault permite estimar el aclaramiento de creatinina de su nivelsérico, la edad, el peso y el sexo(Cockcroft and Gault, 1976). Según un trabajo mas reciente,sin embargo, esta formula sobre-estima la filtración glomerular por un 16%. Este ultimoestudio estableció una formula mas compleja para calcular la tasa de filtración glomerular, queno requiere el peso pero el sexo, la raza, y niveles séricos de creatinina, urea y albumina(Levey

et al., 1999).Hay que tener en cuenta que estas fórmulas solo son aplicables en un estado estable y notienen valor cuando la función renal cambia rápidamente, como en la evolución de la IRA.

Tabla 4:Fórmula de Cockroft y Gault para el cálculo del aclaramiento de creatinina(Cockcroft andGault, 1976)

Aclaramiento de creatinina =

(140 – edad) x peso [kg] (x 1.2 varón)Creatinina [mg/dl] x 72

(140 – edad) x peso [kg] (x 1.2 varón)Creatinina [µmol/l ]

TTabla 5:Formula para calcular tasa de filtración glomerular establecida por Levey et al(Levey etal., 1999)(Las concentraciones de Creatinina, Nitrógeno de urea y Albúmina son séricas)

Tasa de filtración glomerular [ml/min por 1.73 m2] =

170 x [Crea mg/dl]-0.999

x [Nitrogeno de urea mg/dl]-0.17

x [Albúmina g/dl]+0.318

x [Edad]-0.176

x[0.762 para mujeres] x [1.18 para pacientes negros]

Otra consideración básica muy importante es que la creatinina en sangre no sube porencima del límite normal hasta que haya una reducción de la filtración glomerular del50% o mas(Brenner and Brenner, 2001, Levey et al., 1999). Por todo eso, un nivel séricode creatinina en el límite superior de lo normal puede significar la pérdida de función de

la mitad de las nefronas y en pacientes con niveles de creatinina normales altos ya hayun número con disfunción renal.


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Fig. 1: Relación entre concentración de creatinina en sangre y filtración glomerular

Filtración glomerular [ml/min]

Creatinina[µmol/l]

120

5050 100100

40

IRA obvia

50 0

IRA

‘oculta’

Factores de riesgo para Insuficiencia Renal Aguda

Muchas situaciones agudas, como shock, sepsis y cirugía mayor, sobre todo cuandocoinciden con condiciones crónicas como diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca así como ciertos fármacos de común uso, conllevan un riesgo significativo para la IRA. Enmuchos pacientes, sobre todo de edad avanzada, coexiste una multitud de estos factores, que

se deben evaluar y manejar de manera óptima.

Tabla 6:Factores de riesgo para el desarrollo de la Insuficiencia Renal Aguda

Condiciones agudas Condiciones crónicas

Insuficiencia circulatoria, shock Edad avanzadaHipovolemia, hemorragia Hipertensión arterialSepsis Diabetes mellitusCirugía de alto riesgo (p.ej. vascular mayor) Insuficiencia cardíacaHipertensión abdominal Insuficiencia renal crónica

Rabdomiolisis Insuficiencia hepáticaFármacos: antiinflamatorios no esteroides,aminoglicósidos, diuréticos, anfotericina B,medios de contraste radiológicoshiperosmolares

Fármacos: antiinflamatorios no esteroides,diuréticos, inhibidores de la enzimaconversora de angiotensina (IEACA),bloqueadores de receptores de laangiotensina II (BRAT)


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2. Modificación de factores de riesgo

Farmacoterapia

En pacientes y situaciones de alto riesgo una de las intervenciones más importantes paraprevenir la IRA es evitar, suspender o modificar el uso de fármacos que en ciertas situaciones

de alto riesgo, sobre todo insuficiencia circulatoria, pueden ser nocivos para los riñones.

Anti-inflamatorios no-esteroides (AINEs)

Uno de los grupos de fármacos más implicados en daño renal en situaciones de riesgo agudode IRA son los anti-inflamatorios no-esteroides (AINEs). Esto incluye los nuevos antagonistasde la ciclo-oxigenasa 2 (COX 2). Todos los AINEs inhiben la formación de prostaglandinasesenciales para mantener la perfusión renal y el trabajo tubular en situaciones de hipoperfusiónrenal(Clive and Stoff, 1984, Dunn and Zambraski, 1980, Schoch et al., 1992, Brater et al., 2001,Breyer et al., 2001, Breyer and Harris, 2001, Eras and Perazella, 2001, Galli and Panzetta,2002, Harris and Brater, 2001, Harris and Breyer, 2001, Pearce et al., 1993, Perazella and

Buller, 1993, Perazella and Tray, 2001, Perez Gutthann et al., 1996, Quan and Kayser, 1994,Stubanus et al., 2000, Swan and Brater, 2001, Abuelo, 2007) Los riesgos renales de losAINEs se potencian con el uso concomitante de diuréticos e inhibidores de la enzimaconversora de angiotensina (IECA), que predisponen a hipovolemia e hipotensión einterfieren con la compensación fisiológica para mantener tensión arterial y perfusión renal enhipovelemia y shock(Abuelo, 2007, Seelig et al., 1990, Hawkins and Seelig, 1990, Thomas,2000, Boyd et al., 2000, Bouvy et al., 2003).

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y bloqueadores dereceptores de angiotensina II (BRAT II)

Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de losreceptores de angiotensina II (BRAT) tienen un efecto beneficioso sobre la función renal a largoplazo para pacientes con hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca crónica, diabetes mellitusy disfunción renal crónica con proteinuria(Brewster and Perazella, 2004, 2000a, 2000b, Lewiset al., 2001, Brenner et al., 2001, Parving et al., 2001a, Parving et al., 2001b, Investigators,2000). Sin embargo, en algunas situaciones agudas, como hipovolemia e hipotensión ycirugía mayor, los IECA y los BRAT II, como inhiben a los mecanismos de compensación, seasocian con mayor hipotensión, hipoperfusión y disminución de la función renal, más aúncuando se están coadministrando diuréticos y AINEs.(Abuelo, 2007, Bouvy et al., 2003,Seelig et al., 1990, Thomas, 2000, Boyd et al., 2000, Bridoux et al., 1992, Anglada Pintadoet al., 1999, Lee and Kim, 2001, Colson et al., 1999, Cittanova et al., 2001)

Diuréticos

Los diuréticos pueden causar hipovolemia y disminución del gasto cardiaco con posiblehipoperfusión renal. Existe evidencia tanto en animales como en humanos que los diuréticosde asa como furosemida y osmóticos como manitol pueden causar un deterioro de la funciónrenal en ciertas situaciones. Ademas, en la mayoria de los estudios y meta-analisis se haobservado que los diuréticos no reducen la incidencia, severidad o duración deIRA(Tenstad and Williamson, 1995, Mehta et al., 2002, Lameire et al., 2002, Lassnigg etal., 2000, Weinstein et al., 1992, Solomon et al., 1994, Rello et al., 1989, Visweswaran etal., 1997, Gubern et al., 1988, Ho and Sheridan, 2006)Recientemente, se ha demostrado que los antagonistas de receptores A1 de adenosina, quetambién tienen un efecto diurético, pueden prevenir la reducción de la filtración glomerularprovocada por la furosemida en pacientes con insuficiencia cardíaca(Gottlieb et al., 2000,Gottlieb et al., 2002, Dittrich et al., 2007).


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Aminoglicósidos

La nefrotoxicidad por aminoglicósidos(Cronin, 1979, Appel, 1990) se puede reducir con buenahidratación y administración de aminoglicósidos guiada estrictamente por niveles plasmáticos,dando dosis altas únicas (en vez de tres diarias) para iniciar terapia y después solo cuando elnivel esté suficientemente bajo(Levin, 1994). También hay que evaluar la necesidad del

tratamiento de sepsis con aminoglicósidos en cada caso (el balance entre el riesgo de IRA porla sepsis misma o el aminoglicósido), así como posibles alternativas menos nefrotóxicas.Varios meta-análisis recientes sobre el tratamiento empírico de la sepsis severa con o sinneutropenia no han demostrado beneficio pero un aumento significativo del riesgo decomplicaciones incluso la disfunción renal con la combinación de aminoglicósidos con beta-lactámicos comparada con monoterapia con beta-lactámicos(Paul et al., 2003b, Paul et al.,2003a, Paul et al., 2004). Por eso el uso de aminoglicósidos ya no debería ser de rutina sinolimitado a casos específicos y guiado por la severidad y el sitio de la infección y la sensibilidadmicrobiana.

Medios de contraste radiológico

La nefropatía por contraste es una nefrosis osmótica con daño tubular mediado poralteraciones de la perfusión renal y radicales libres de oxígeno. Su incidencia se puede reducircon el uso de medios de contraste de baja osmolaridad(Barrett and Carlisle, 1993) o iso-osmolares (p.ej. iodixanol)(Aspelin et al., 2003). También se han establecido otros medidaspara prevenir el daño renal por medios de contraste radiológico en pacientes con disfunciónrenal crónica y factores de riesgo como diabetes mellitus en múltiples estudios. Lo masimportante es hidratación con cristaloides endovenosos ya desde antes de la administración delcontraste(Brown et al., 1990, Trivedi et al., 2003, Erley, 1999, Erley et al., 1999). Algunosestudios han demostrado además que el beneficio de esta intervención también depende deltipo preciso de líquido administrado. En un estudio de mas de mil pacientes se demostró unareducción significativa de la nefropatía de contraste a menos de 1% con suero salino al 0.9% vs. 2% con salino al 0.45%(Mueller et al., 2002). Otro estudio demostró un efecto masbeneficioso de una solución isotónica de bicarbonato(Merten et al., 2004). En este estudio

de 119 pacientes (y un ´registro´ siguiente de 190) se vio una incidencia de 1.7% de nefropatíapor contraste en pacientes que recibieron bicarbonato sódico 1.26% (154 mmol/l de sodio ybicarbonato) 3 ml/kg/h una hora antes y 1 ml/kg/h por seis horas después de administración deun medio de contraste de alta osmolaridad. Al grupo de control se administró la misma cantidadde suero salino al 0.9% y el 13.6% desarrollaron nefropatía por contraste, definida como unaumento de creatinina sérica por mas de 25%. El beneficio de estas solución se explica poruna alkalinización de la orina, que posiblemente disminuye la formación de radicales libres deoxígeno nocivos para los tubulos renales, lo cual también podría ser importante enmioglobinuria, hemoglobinuria y paraproteinemia(Druml, 2004). Sin embargo, un estudioretroespectivo en la clínica Mayo demostró una incidencia aumentada de nefropatía decontraste con el uso de bicarbonato(From et al., 2008). En otro estudio prospectivo en 500pacientes con aclaramiento de creatinina reducido a < 60 ml/min sometidos a coronariografiacon contraste iso-osmolar se vio ninguna diferencia significativa en aumentos de creatinina >0.5 mg/dl (= > 44 mcg/l) (10% en el grupo de bicarbonato versus 11.5% en el grupo de suerosalino (p = 0.6)(Maioli et al., 2008). La mas reciente revisión sistematica de 18 estudiosincluyendo 3055 pacientes concluyó que en seis estudios se habia reportado una reducción delriesgo de nefropatia por contraste, que en resumen llevó a una reducción de riesgo de 0.66(Intervalo de confianza 95% = 0.45 – 0.95), sobre todo en procederes coronarios y en pacientscon insuficiencia renal crónica. Sin embargo, no se vió una reducción de la necesidad de apoyorenal extracorporeo ni de la mortalidad (Hoste et al., 2010)Dos fármacos se han asociado con una posible reducción de la nefropatía por contraste enmúltiples estudios: N-acetilcisteina y teofilina.La N-acetilcisteina actúa como vasodilatador aumentando y prolongando la formación yel efecto del oxido nítrico. También reduce la formación y aumenta la eliminación deradicales libres de oxígeno(Safirstein et al., 2000, Efrati et al., 2003, Drager et al., 2004).En gran parte de los estudios relacionados con su efecto profiláctico sobre la nefropatía decontraste se usaron solo cuatro dosis de 600 mg por vía oral (Birck et al., 2003, Tepel et al.,2000, Kay et al., 2003, Alonso et al., 2004). Otros estudios usaron dosis mas altas (1.2 g antes


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y después cada 12 horas, con 4 dosis totales, o 150 mg/kg en 30 minutos, seguido por 50mg/kg en las cuatro horas siguientes) y la vía endovenosa para angiografías deemergencia, con resultados positivos (Briguori et al., 2004a, Briguori et al., 2004b, Marenzi etal., 2006a, Baker et al., 2003). Marenzi y colaboradores compararon 0.6 g y 1.2 g de N-acetilcisteina (primera dosis endovenosa, seguida por tres dosis orales) con placebo en 354pacientes con infartos agudos del miocardio para intervención coronaria con contraste no-

ionico de baja osmoloaridad (Iohexol = Ominpaque)(Marenzi et al., 2006a). Se vio un aumentode creatinina por mas de 25% en 33% de los pacientes que recibieron placebo, 15% de los querecibieron 0.6 g y 8% de los que recibieron 1.2 g de N-acetilcisteina (p < 0.001). La mortalidadhospitalaria fue 11% en el grupo de placebo versus 4 y 3% en el grupo de 0.6 y 1.2 grespectivamente. Existen algunos estudios negativos sobre N-acetilcisteina y nefropatia decontraste en pacientes con insuficiencia renal crónica(Fung et al., 2004, Goldenberg et al.,2004), y algunos expertos han discutido la verdadera importancia de la N-acetilcisteina, inclusoen el contexto de las cifras tan bajas de nefropatía por contraste que se lograron en estudios demas tamaño y calidad con suero salino y bicarbonato(Mueller et al., 2002, Merten et al., 2004,Kshirsagar et al., 2004). Sin embargo, varios meta-analisis han demostrado un valorbeneficioso de la acetilcisteina sobre la nefropatia de contraste(Kelly et al., 2008, Birck et al.,2003, Kellum, 2003).Un estudio unicentrico de 111 pacientes sometidos a coronariografía de emergencia demostró

una reducción de pacientes con un aumento de Creatinina > 0.5 mg/dl (= > 44mcmol/l) a 1.8%versus 21.8% (p < 0.001) con una combinación de bicarbonato de sodio y N-acetilcisteina endovenosos comparado con suero salino por 12 horas(Recio-Mayoral et al., 2007)

En ciertas situaciones de ´estres renal´, antagonistas de adenosina como aminofilina pueden llevar a una dilatación de la arteriola aferente y constricción de la arteriola eferente, junto con un efecto diurético directo por inhibición de absorción tubular de sodio yagua(Gottlieb, 2001, Gerkens et al., 1983, Bidani et al., 1987). Un efecto protector de laaminofilina o teofilina (a dosis endovenosa de 165 a 250 mg(Kolonko et al., 1998, Huber et al.,2006, Huber et al., 2002, Huber et al., 2001, Huber et al., 2003) o 5mg/kg por via oral (Erley etal., 1994) antes de la administración del contraste sobre la nefropatía de contraste se ha vistoen algunos estudios(Erley et al., 1994, Huber et al., 2006, Huber et al., 2002, Huber et al.,2001, Huber et al., 2003, Kapoor et al., 2002, Katholi et al., 1995, Kolonko et al., 1998, Ix et al.,

2004), pero no se ha comprobado en otros(Erley et al., 1999, Shammas et al., 2001). El efectoprotector de aminofilina parece menos cuando los pacientes se hidratan bien con cristaloideisotónico(Erley, 1999, Erley et al., 1999). En la mas reciente meta-analisis se vio solo unatendencia no significativa de la nefropatia por contraste con teofilina(Kelly et al., 2008)No se han visto resultados beneficiosos sobre la nefropatía por contraste con el uso dediuréticos como furosemida y manitol(Weinstein et al., 1992, Solomon et al., 1994, Dussol etal., 2006) y de fenoldopam(Kelly et al., 2008, Stone et al., 2003, Briguori et al., 2004a).

Estudios de Marenzi y colaboradores(Marenzi et al., 2003a, Marenzi et al., 2006b, Marenzi etal., 2003b) han demostrado que en insuficiencia renal crónica establecida (creatinina sérica> 2 g/l), que conlleva un riesgo mayor de deterioro por radiocontrastes, la hemofiltración continua a solo un litro por hora por 4 – 8 horas antes y 18 – 24 horas después de laadministración de medios de contraste ayudó a preservar la función renal en el 95% (vs. 50%

en el grupo de control con administración de suero salino), reducir la necesidad de diálisis y lamorbi-mortalidad. Los medios de contraste son filtrados por las membranas de hemofiltración yse diluyen por el líquido de reemplazo. Además con el fluido de reemplazo se administra (o segenera de lactato) bicarbonato que puede contribuir a una alcalinización de la orina. Por ende,la hemofiltración puede reducir la cantidad de radiocontraste y el daño renal por el.

Efectos de la ventilación mecánica sobre la función renal

La disminución de la perfusión renal y de la diuresis por efectos de la ventilación a presiónpositiva con PEEP sobre el gasto cardiaco y los niveles del factor atrial natriurético como derenina y aldosterona es un fenómeno bien descrito. Hasta cierto punto se puede contrarrestarcon fluidos y soporte inotrópico(Gomez Rubi et al., 1992, Kaczmarczyk, 1994, Ramamoorthy etal., 1992).


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Un estudio pequeño reciente demostró que permitir respiración espontánea en ventilación porliberación de la presión en las vías aéreas (Airway pressure release ventilation APRV = Presiónpositiva en vías aéreas bifásica BIPAP) se asoció con mejor perfusión renal y filtraciónglomerular que ventilación con el mismo volumen por minuto pero de manera controlada(control de presión) sin respiración espontánea(Hering et al., 2002). Esto comprueba evidenciaprevia de una mejoria de la función renal con adición de respiración espontánea en ventilación

mandataria intermitente sincronizada(Steinhoff et al., 1984).Recientemente se ha demostrado que hay efectos de la ventilación a presión positiva sobre lafunción renal más allá de la perfusíon renal disminuida y la retención de sal y agua. En untrabajo con animales el grupo de Slutsky observó que la ventilación con volúmenes tidales ypresiones pico altos y PEEP baja lleva a apoptosis y elevación de marcadores de daño renal eintestinal(Imai et al., 2003). Otros trabajos similares comprobaron una asociación de laventilación con altos volúmenes y presiones con fallo multiorgánico(Slutsky and Tremblay,1998, Ranieri et al., 1999). La reducción del daño de otros organos que los pulmones mismospuede haber tomado parte en la reducción de la mortalidad en el estudio de ARDSnetwork convolúmenes corrientes y presiones pico bajos (< 6 ml/kg/min y < 30 cmH2O)(Brower et al., 2000).

Hipertensión abdominal

La presión abdominal elevada y el síndrome de compartimiento abdominal (presión abdominaly disfunción de órganos) se pueden asociar con insuficiencia cardiovascular y renal porcompresión de la vena cava, la aorta y los vasos renales(Prowle and Bellomo, 2010, Wauterset al., 2009, Dalfino et al., 2008, Malbrain, 2004, Sugrue et al., 2004) (Sugrue et al., 1999, Delaet et al., 2007, Sugrue et al., 1995, Sugrue, 2005, Meldrum et al., 1997). Quirúrgicamente sepuede prevenir con no cerrar el abdomen bajo tensión y colocar una cobertura temporal encasos de trauma, hemorragia (retro)peritoneal o cualquier patología asociada con alto volumendel contenido abdominal (Sugrue et al., 1998, Balogh and Moore, 2004). Una vez establecido,el síndrome de compartimiento abdominal se puede tratar con descompresión por laparotomíao drenaje percutáneo (Myers and Latenser, 2002, Latenser et al., 2002). El manejo médicoincluye corrección de coagulopatía y fluidoterapia óptima, no excesiva(Balogh et al., 2003,Balogh and Moore, 2004) (Sandison et al., 1998), uso de relajantes musculares(De Waele etal., 2003), reducción de opiáceos que pueden causar íleo y aumentan la actividad espiratoriade los músculos abdominales(Drummond and Duncan, 2002) o, aunque hasta ahora soloexperimental, la aplicación de presión negativa externa al abdomen (NEXAP (Life Care - Nev100, Respironics)(Bloomfield et al., 1999, Valenza et al., 2003). Además, cuando hay riesgo opresencia de hipertensión abdominal es importante no sólo enfocar valores de gasto cardiacosaltos pero también la presión de perfusión renal (tensión arterial media menos presiónabdominal).

Rabdomiolisis y mioglobinuria

La IRA por rabdomiolisis involucra varios mecanismos: hipovolemia por secuestro de líquidosen los músculos necróticos, vasoconstricción renal, precipitación de mioglobina y ácido úrico enlos túbulos renales y daño tubular por radicales libres de oxígeno formados por el hierro que selibera de la mioglobina (los últimos dos mecanismos se promueven por acidosis de laorina)(Vanholder et al., 2000a, Vanholder et al., 2000b, Zager, 1996b, Zager, 1996a, Moore etal., 1998). La prevención y el manejo de IRA por rabdomiolisis incluyen: fluidoterapia agresiva(hasta por encima de 10 litros diarios) con cristaloides, posiblemente con bicarbonatoadicional, p.ej. salino 0.45% y 75 -100 mmol/l bicarbonato de sodio(Vanholder et al., 2000b) ohasta 200 - 400 mmol de bicarbonato por día(Druml, 2004) en adición a otro cristaloide -comenzando tan pronto que posible después de la lesión muscular. Añadir bicarbonato yalcalinizar la orina a un pH > 6.5 con la misma solución endovenosa (y posiblemente la adiciónde una dosis de acetazolamida) deberia reducir la precipitación de proteínas alteradas pordescomposición de mioglobina y la formación de radicales libres de oxígeno(Moore et al.,

1998). Un efecto protector de la alkalinización de la orina se ha comprobado en experimentoscon animales(Block and Manning, 2002, Moore et al., 1998). En un estudio observacional de 20pacientes con oliguria por mioglobinuria a pesar de fluidoterapia se vio una mejoria de la


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función renal con la administración de bicarbonato y manitol(Eneas et al., 1979). Sin embargo,el numero y la calidad de estudios clínicos sobre fluidoterapia en mioglobinuria es limitado. Unestudio observacional pequeño demuestra ninguna diferencia entre fluidoterapia con suerosalino solo o suero salino con adición de bicarbonato y manitol(Homsi et al., 1997). El uso demanitol como agente osmótico para reducir edema muscular, diurético y depurador de radicaleslibres de oxígeno se recomienda por algunos expertos para prevenir IRA en rabdomiolisis,

siempre y cuando sigue existiendo flujo urinario(Ron et al., 1984, Vanholder et al., 2000b). Sinembargo, hay que tener en cuenta que el manitol a dosis alta puede inducir o empeorar dañorenal(Rello et al., 1989, Visweswaran et al., 1997). En unos pocos experimentos con animalesla aminofilina atenuó el daño renal por mioglobinuria (Bidani and Churchill, 1983, Bidani et al.,1987). Sin embargo, faltan datos de estudios humanos para comprobar un efecto deaminofilina, adicional a buena fluidoterapia, para prevenir IRA en rabdomiolisis. La furosemidaacidifica la orina y aumentó la mortalidad por mioglobinuria en un estudio con animales(Bidaniet al., 1987). Algunas membranas de hemofiltración continua dejan pasar 50% o más de lamioglobina (peso molecular 17 000 Dalton) en sangre. Así la hemofiltración elimina mioglobinay la diluye con el líquido de sustitución. Este efecto aumenta con más volumen de ultrafiltrado ysustitución(Amyot et al., 1999, Timokhov et al., 1997, Nicolau et al., 1996, Winterberg et al.,1990) y mucho mas aún con membranas de hemofiltración de flujo ´super alto´ y un tamaño deporos de 100.000 Dalton a tasas de ultrafiltración y re-emplazo hasta 4 l/h. Con esto se pueden

remover hasta 5 gramos por día de mioglobina en comparación a 1 g con una membranaconvencional con poros de unos 30.000 Dalton a 2 l/h(Naka et al., 2005). Así se disminuye laexposición de los riñones a la mioglobina y sus efectos nocivos. Sin embargo, sobre todo encatástrofes con muchos casos de rabdomiolisis, como terremotos, la fluidoterapia temprana yagresiva sigue siendo la manera más importante para prevenir la IRA y la hemofiltración a altovolumen no es una solución fácilmente practicable.

3. Reanimación para establecer gasto cardiaco y presión arterial efectivos

Una de las estrategias fundamentales para evitar o minimizar la IRA así como el fallomultiorgánico por shock es la reanimación temprana y agresiva con líquidos y fármacos

inotrópicos y vasoactivos en conjunto con el tratamiento de la causa del shock. Laadministración de volumen, aún más para pacientes en ventilación mecánica, ejerce variosefectos beneficiosos sobre la función renal y la diuresis: aumento de la precarga, el gastocardiaco y la presión arterial, liberación de factor atrial natriurético (disminuido por lacompresión externa de los atrios por ventilación a presión positiva) y supresión del eje renina-angiotensina-aldosterona y de la hormona antidiurética(Ramamoorthy et al., 1992). El estudiode Rivers y colaboradores (Rivers et al., 2001) no solo demostró una reducción importantede la mortalidad hospitalaria (30% vs. 46%) sino también una diuresis mayor de 0.5 ml/kg/hen más del 99% de los pacientes e índices de disfunción multiorgánica menores con unaestrategia de reanimación temprana agresiva con líquidos, transfusión de sangre ydobutamina para mantener la saturación venosa central por encima del 70%. Se debedestacar que muchos de los pacientes en este estudio no solo eran de edad avanzada perotenían comorbilidades importantes como insuficiencia cardiaca (30%), hipertensión (60%),

diabetes mellitus (30%) e insuficiencia renal crónica (21%). Según una comunicación cientificade Profesor David Bennett en el congreso de la Sociedad Europea de Anestesiologia en 2002,en una revisión de 12 estudios sobre reanimación optimizada en la fase peri-operatoria encirugía mayor para pacientes de alto riesgo se observó no solo una reducción de la mortalidad,sino también de la incidencia de IRA a un 1.3% en pacientes ‘optimizados’ comparado conun 5.5% en los grupos de control. Estos datos preliminares se han comprobado en un meta-analisis de 22 estudios sobre optimización perioperatoria que demostró una reducciónsignificativa del riesgo de IRA postoperatoria con optimización periperatoria del gasto cardiacoy de la entrega de oxígeno(Grocott et al., 2006).


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M. Grocott, M. Hamilton, D. Bennett, D. Harrison, K. Rowan: Aumento perioperatorio

en flujo sanguineo global con metas definidas y resultados después de cirugía (estos datos sehan presentado en varios congresos europeos, y se publicará como revisión sistemática en labase de datos de Cochrane)

Numero deestudios queevaluaron esteaspecto

“Odds ratio”(Proporción deprobabilidad)

Intervalo deconfianza

Mortalidad (al maslargo plazo evaluado)

22 0.82 0.67 – 0.99

Complicacionestotales

14 de 22 0.52 0.4 – 0.68

Insuficiencia renalaguda

15 de 22 0.65 0.49 – 0.85

Una revisión sístematica de 20 estudios incluyendo 4220 pacientes publicada en 2009demostró una reducción significativa de IRA con optimización hemodinamica en pre-,intra- y postoperatoria (razón de probabilidades 0.64, intervalo de confianza 95% 0.5 –0.83, p = 0.0007) así como una reducción de la mortalidad (razón de probabilidades 0.5,intervalo de confianza 95% 0.31 - 0.8, p = 0.004). (Brienza et al., 2009)

En el contexto de reanimación con volumen es importante no simplemente dar mucho líquidosino una cantidad óptima para obtener ciertas metas cardiovasculares (volumen sistólicomáximo para cada individuo y cada situación, gasto cardiaco y entrega de oxígeno optimos) yde perfusión tisular. Existe evidencia que cantidades excesivas de volumen pueden serperjudicial y llevar a un exceso de complicaciones cardiovasculares y renales con mayormortalidad(Balogh et al., 2004, Sandison et al., 1998, Bouchard et al., 2009, Payen et al.,2008, Prowle and Bellomo, 2010, Rahbari et al., 2009), sobre todo tras cirugía o traumaabdominal mayor, probablemente por hipertensión abdominal en el contexto dehiperpermeabilidad capilar. La reanimación con volumen se debe guiar por indicadores de unmejor gasto cardiaco: reducción de la frecuencia cardiaca, calentamiento de la periferia, rellenocapilar más rápido, reducción de lactato, aumento de la saturación venosa central o mixta.Medir directamente la respuesta del volumen sistólico y gasto cardiaco a bolos de líquido oinotrópos por Doppler esofágico, termodilución con un catéter de arteria pulmonar o arterial(PICCO

MR) o dilución de litio (LIDCO

MR) o un sístema de analísis de la curva de la presión

arterial (FlotracMR

, Lidco RapidMR

) es mas rápido y ofrece mayor precisión, y permite optimizarla fluidoterapia en casos complejos y en disfunción multiorganica. El sistema PICCO ademásestima el volumen intratorácico de sangre, que tiene una correlación mucho más estrecha concambios del gasto cardiaco según la ley de precarga cardiaca de Frank-Starling que laspresiones de llenado(Godje et al., 1998, Lichtwarck-Aschof et al., 1992). Estos sistemas demonitorización continua, junto con una vigilancia clínica meticulosa, ayudan a dar la cantidadóptima de líquido a cada paciente en fases distintas del perioperatorio o de enfermedad crítica.Como en muchas otras áreas, en la fluidoterapia ‘óptimo’ no equivale a ‘máximo’ y paraoptimizar hay que individualizar.

Además de la cantidad de líquido, en también tiene cierta importancia el tipo de líquido que seadministra y existen algunos datos sobre diferencias entre varios cristaloides y coloides sobrela función renal.


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Suero salino vs. soluciones de electrolitos balanceados

La administración de grandes cantidades de suero salino al 0.9% y de coloides suspendidos ensuero salino pueden llevar a hipercloremia (concentración de cloruro en suero salino de 154mmol/l vs. concentración plasmática de cloruro de 98 – 108 mmol/l). Existen datosexperimentales de que una alta concentración de cloruro en sangre y orina se asocia con la

reducción del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular y la excreción de sodio,probablemente por retroalimentación túbulo-glomerular (Wilcox, 1983, Wilcox, 1988, Gerkens etal., 1983, Reid et al., 2003). La hipótesis que la vasoconstricción renal por hipercloremia puedetener efectos dañinos sobre la función renal se examinó en un estudio de 200 pacientescardioquirúrgicos que comparó coloides suspendidos en suero salino y en lactato de Ringer.Todos los casos de disfunción renal y diálisis se observaron en los dos grupos que habíanrecibidos coloides suspendidos en suero salino(Bennett-Guerrero et al., 2001). También se hareportado que la hipercloremia y la acidosis metabólica resultante inducidas por suero salinopueden llevar a alteraciones en la respuesta inflamatoria(Kellum et al., 2004) y en la funcióngastrointestinal(Wilkes et al., 2001, Williams et al., 1999)

Coloides

La administración de coloides, sobre todo en cantidades y concentraciones altas puedeinducir IRA (nefropatía hiperoncótica) por disminución de la filtración glomerular por unaumento de la presión oncótica de la sangre por encima de la presión hidrostáticaglomerular. Ademas, coloides, como otros solutos y medios de contraste, pueden asociarsecon cambios histopatológicos en las celulas del tubulo proximal (nefrosis osmotica), inducidas por endocitosis lisosomal intracelular de estas moléculas que conlleva hinchazón delas celulas y obstrucción tubular. Además, en experimentos recientes se ha visto que losalmidones (mas los de peso molecular medio que bajo) pueden inducir infiltración conmacrofagos y proliferación intersticial en tan solo seis horas. (Bernard et al., 1996, Cittanova etal., 1996, Legendre et al., 1993, Moran and Kapsner, 1987, Rozich and Paul, 1989, Salomon etal., 2007, Huter et al., 2009, Schortgen and Brochard, 2009). El riesgo de nefropatía poradministración de un coloide se puede agravar por hipovolemia, deshidratación y

administración insuficiente de cristaloide y agua libre o por insuficiencia renal yaexistente(Dickenmann et al., 1998, Gosling et al., 2001, Boldt and Priebe, 2003). Hasta ciertopunto el riesgo de IRA asociado con coloides se relaciona también al tipo del coloide, al pesomolecular y a la concentración de la solución. La albúmina, mientras no se administrencantidades excesivas, parece asociarse con menor riesgo de daño renal y puede tener efectosprotectores para la función renal(Davidson, 2006, Finfer et al., 2004), aunque en pacientescriticos se ha visto un riesgo elevado de IRA y mortalidad con albúmina hiperoncotica en unestudio observacional multicentrico reciente(Schortgen et al., 2008). Se han reportado casos yseries de IRA con todos los coloides sintéticos (dextranos, gelatinas, almidones)(Davidson,2006). Dos estudios franceses compararon gelatina de peso molecular bajo al 3% con almidón hidroxietilado de peso molecular medio al 6% en donantes de órganos(Cittanova et al., 1996) yen pacientes sépticos(Schortgen et al., 2001) y observaron que la función renal estaba peorcon administración del almidón. El estudio en pacientes sépticos es algo controvertido por la

definición de IRA usada, la cantidad de pacientes con disfunción renal crónica previa desigual yel hecho de que la causa de IRA puede haber sido no solo el almidón sino la administraciónreducida de cristaloide y agua(Gosling et al., 2001, Boldt, 2001). En una revisión sobre el efectorenal de coloides sintéticos se recomienda que los coloides siempre se administren con y no enlugar de cristaloides y que los almidones se usen con cuidado en pacientes con disfunciónrenal crónica(Boldt and Priebe, 2003). En el estudio VISEP alemán se vio un exceso al doblede insuficiencia renal aguda requiriendo hemodiafiltración así como un aumento no significativode la mortalidad en 90 días en pacientes tratados con almidón de peso molecular medioconcentrado (Haes Steril 10%) en comparación a los que solo recibieron cristaoloidebalanceado (Láctato de Ringer)(Brunkhorst et al., 2008). Eso puede haber sido relacionado alpeso molecular alto asi como a la alta concentración (10%) del coloide usado.Desafortunadamente, este estudio se condujo con un almidón de peso molecular medio aconcentración tan alta, cuando ya era mucho mas común el uso de almidones de peso

molecular bajo a una concentración de 6%. Es posible, pero no comprobado que los nuevosalmidones de peso molecular bajo como Voluven

MR tengan menos efectos secundarios


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renales(Huter et al., 2009, Boldt et al., 2003, Blasco et al., 2008). Un estudio de 7000 pacientescríticos en Australia comparando hidroxi-etil almidón 130/0.4 suspendido en suero salino consuero salino sin coloide esta empezando este año y va a proveer mas datos clínicosimportantes.En un estudio observacional retroespectivo (SOAP = Sepsis occurrence in Acutely Ill Patients)no se observaron cambios negativos en la diuresis, el nivel de Creatinina, SOFA score renal y

necesidad de hemofiltración en 1075 pacientes críticos de 198 UCI´s europeos que recibieronun promedio de 500 - 1000 ml de almidones sintéticos (sin especificación del peso molecularmedio) en comparación a otros tipos de coloide y cristaloides solo(Sakr et al., 2007). El estudiomulticéntrico australiano “SAFE” (Saline versus Albumin Fluid Evaluation)(Finfer et al.,2004), en que se comparó suero salino al 0.9% con albúmina 4% suspendida en suero salino al0.9% para el tratamiento de hipovolemia en casi 7000 pacientes, no se vio ninguna diferenciaen la morbi-mortalidad entre los dos grupos, incluso en el numero de pacientes que requirieronhemofiltración y la duración de ella. Es importante mencionar que ambos grupos recibieroncantidades generosas (1500 – 2500 ml/día) de otros líquidos (mantenimiento, nutrición) duranteel periodo del estudio y que alrededor del 50% de los pacientes incluidos tenían un puntaje bajoen APACHE II, y posiblemente siguieron no muy graves en UCI. Estos últimos estudiosparecen demostrar que en una mayoria de pacientes críticos mixtos, mientras se administrancantidades suficientes de cristaloide y cantidades no excesivas de coloide, tal vez no importa

tanto el tipo de líquido usado para tratar hipovolemia y no se puede distinguir un efecto nocivosobre la función renal de los coloides. Esto no necesariamente se puede extrapolar a grupos depacientes en situaciones de alto riesgo de IRA. También quedan abiertas cuestiones sobrediferencias entre nuevas soluciones de coloides suspendidas en soluciones de electrolitosbalanceados como Volulyte

MR en comparación con la suspensión convencional en NaCl 0.9%.

Tensión arterial y presión de perfusión renal

Además de establecer y mantener volumen sanguíneo y gasto cardiaco adecuado, en algunospacientes y situaciones también se requiere una presión arterial suficiente paraestablecer diuresis, prevenir y tratar IRA. Es obvio que hipotensión severa por debajo dellímite de autorregulación disminuye el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular.

Mientras haya perfusión y función renal, elevación de la presión arterial lleva al fenómenofisiológico de diuresis por presión, parte íntegra de la regulación de volemia y presiónarterial(Guyton and Hall, 2006).Cuando se hace uso clínico de la elevación farmacológica de lapresión arterial para aumentar la diuresis hay que tener en cuenta que se pierde la relaciónfisiológica entre el mantenimiento de la volemia y la presión arterial, y se puede llegar ahipovolemia por diuresis. Si no hay sobrecarga de líquidos y se quiere evitar hipovolemia esimportante que la diuresis por presión farmacológicamente inducida se acompaña con unasustitución de volumen adecuada.En pacientes con hipertensión crónica los límites de autorregulación renal se puedenhaber movido hacia niveles más altos(Palmer, 2002). También existe evidencia de que enIRA, sobre todo por shock y hipoperfusión y en el síndrome hepatorenal además devasoconstricción renal hay una pérdida transitoria (posiblmente por unas semanas) de laautoregulación de la filtración glomerular(Adams et al., 1980, Kelleher et al., 1984,

Abuelo, 2007). El flujo sanguíneo renal como la presión de perfusión glomerular sevuelven dependiente de una manera linear de la presión de perfusión . Durante este tiempocaídas de la tensión arterial se pueden acompañar con reducciones del flujo sanguíneo renal yde la filtración glomerular. Por ende, el mantenimiento estricto de la tensión arterial podríaayudar a mantener la función renal restante y evitar deterioro renal secundario por isquemiadurante la recuperación renal. La administración de vasoconstrictores exógenos no sólo puedeaumentar la presión de perfusión renal suficientemente para mantener la filtración glomerular apesar de la pérdida de autorregulación, pero posiblemente llevar a vasodilatación renal porreducción de la actividad simpática y supresión de las catecolaminas y la reninaendógenas(Bersten and Holt, 1995, Lenz et al., 1989, Lenz et al., 1991).


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4. Fármacos y terapias específicos

Norepinefrina

A pesar de que la infusión directa de norepinefrina a dosis alta a la arteria renal causó fallo

renal en animales(Cronin et al., 1978a, Bulger et al., 1986, Cronin et al., 1978b), en las ultimasdécadas múltiples estudios han demostrado que el uso apropiado de la norepinefrina, sobretodo en shock hiperdinámico, es asociado con una elevación de la presión de perfusiónrenal, de la diuresis y del aclaramiento de creatinina y de agua libre(Bellomo and DiGiantomasso, 2001, Bellomo et al., 1999, Bellomo and Ronco, 1998, Desjars et al., 1990,Desjars et al., 1987, Di Giantomasso et al., 2003a, Di Giantomasso et al., 2003b, Martin et al.,1990, Martin et al., 1993, Redl-Wenzel et al., 1993). Esta evidencia experimental y clínica halogrado que la adición de norepinefrina a la terapia con volumen se ha vuelto parte íntegra dela prevención y el manejo de IRA, sobre todo en estados de hipotensión por shockhiperdinámico. Sin embargo, en un estudio pequeño de 14 pacientes con shock séptico severoy una dosis promedia altisima de norepinefrina (1.2 – 1.9 mcg/kg/min), no se vió ningunaumento en diuresis o aclaramiento de creatinina durante cuatro horas en las cuales se elevóla tensión arterial media de 65 a 80 mmHg con un aumento de la dosis de

norepinefrina(Bourgoin et al., 2005). Este estudio es limitado por su bajo número de pacientes yel tiempo corto con la tensión arterial más alta. Ademas se incluyeron pacientes en shockséptico muy severo y con dosis de norepinefrina de base extremadamente altas (hasta 2.8mcg/kg/min!), lo cual no es representativo de la gran mayoría de pacientes en shock séptico.

Vasopresina

Mientras la vasopresina es sinónimo a hormona antidiurética, a dosis baja (0.02 – 0.04 U/min)se ha demostrado un efecto diurético en varios estudios pequeños en síndrome hepatorenal,shock séptico y cardiogénico(Holmes et al., 2001a, Holmes et al., 2001b, Patel et al., 2002,Eisenman et al., 1999). Esto se puede explicar por un aumento de la presión de perfusión renalcon vasoconstricción mas pronunciada de la arteriola glomerular eferente que aumenta lapresión de filtración glomerular, pero también por vasodilatación en la medula renal, mediadapor oxido nítrico(Rudichenko and Beierwaltes, 1995). Se ha establecido que el uso de análogossintéticos de vasopresina (ornipresina y terlipresina) en el tratamiento del síndrome hepatorenallogra mejor diuresis y función renal(Lenz et al., 1989, Lenz et al., 1991, Hadengue et al., 1998,Cardenas and Arroyo, 2003, Guevara et al., 1998). Hay evidencia observacional y de unestudio randomizado que esto podría ser el caso con el uso de infusión de vasopresina enshock, sobre todo séptico (Holmes et al., 2001b, Patel et al., 2002, Eisenman et al., 1999). Enun analisis post-hoc del estudio VASST(Russell et al., 2008, Gordon et al., 2010) evaluó laadición de vasopresina a norepinefrina en shock séptico, se vió lesión renal aguda (AKI) detodos sus grados en los 60% de 778 pacientes incluidos. En 106 pacientes con riesgo de IRAsegún la clasificación RIFLE, vasopresina con norepinefrina se asoció con menos progresión aIRA establecida (20.8 vs. 39.6% p = 0.03) y menos uso de hemodiafiltración (17 vs 37.7% p =0.02) que norepinefrina solaEl autor de este subanalisis, Anthony Gordon, está planificando unestudio multicentrico (“VANISH”) comparando norepinefrina y vasopresina como primervasopresor en shock séptico y evaluando la incidencia de IRA (comunicación personal).

Fenoldopam

Fenoldopam, un agonista sintético específico de los receptores de dopamina DA 1 que reducela presión arterial sistémica y vasodilata la médula renal, ha tenido resultados algocontradictorios en estudios experimentales y humanos(Shorten, 2001). Un estudio multicéntricosobre fenoldopam (0.05 - 0.1 mcg/kg/min) no demostró ningún beneficio de su uso a cortoplazo (13 horas) en pacientes con insuficiencia renal crónica (aclaramiento de creatinina < 60ml/min, 49% diabeticos) para prevenir un deterioro en su función renal por medios de contraste

radiológico(Stone et al., 2003). Sin embargo, un estudio italiano unicentrico de 300 pacientescríticos sépticos con función renal normal (Morelli et al., 2005) demostró una reducciónsignificativa a 19 versus 34% (p 0.006) de pacientes que desarrollaron un aumento de


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creatinina a > 150 mcmol/l (1.7 mg/dl) o por mas de 80 mcmol/l (= 0.9 mg/dl) confenoldopam a 0.09 mcg/kg/min administrado por un promedio de 10 días. Además, se viouna reduccón significativa de días en UCI de los sobrevivientes y tendencias nosignificativas a una reducción de IRA severa (Creatinina sérica > 300 mcmol/l = 3.4 mg/dl)y de la mortalidad (35% versus 44% con placebo). Es importante destacar que en esteestudio con la dosis de 0.09 mcg/kg/min no se vio una reducción de la tensión arterial, solo un

aumento no significativo de pacientes requiriendo norepinefrina. Esto es importante teniendo encuenta que fenoldopam es un vasodilatador y antihipertensivo(Murphy et al., 2001) y que lahipotensión arterial es un factor importante en el desarrollo de la IRA(Liu et al., 2009), sobretodo en pacientes con autorregulación renal alterada(Palmer, 2002). Dos revisionessístematicas recientes por el mismo grupo de autores italianos de 13 estudiosrandomizados en cirugía cardiovascular y 16 en pacientes críticos incluyendo mas de1000 pacientes han reportado una reducción significativa del riesgo de IRA, la necesidadde apoyo renal extracorporeo, la mortalidad hospitalaria y los días en UCI confenoldopam(Landoni et al., 2008, Landoni et al., 2007). Se tendría que examinar el potencialrol de fenoldopam en profilaxis de IRA en estudios multicentricos con grandes numeros depacientes con alto riesgo de IRA.

Factor natriuretico atrial

El factor (o peptido) atrial natriuretico (Atrial Natriuretic Peptide = ANP) se libera cuando sedistenden los atrios cardiácos y lleva a diuresis y natriuresis, con vasodilatación de la arteriolaglomerular aferente y constricción de la eferente, y efectos sobre la perfusión y la funcióntubular en la médula renal(Allgren et al., 1997, Goetz, 1988). Además, tiene efectos generalesimportantes, sobre todo vasodilatación arterial como venosa, que puede conllevar unareducción de la tensión arterial y de la precarga y el gasto cardiaco, así como movimiento defluido del espacio intravascular al intersticial(Allgren et al., 1997, Goetz, 1988, Lewis et al.,2000). Se han visto efectos positivos del uso de perfusiones de ANP (Anaritide

MR) a dosis baja

(0.05 o 0.2 mcg/kg/h) sobre la función renal en unos pequeños estudios humanos conpacientes con IRA intrínseca(Rahman et al., 1994) o IRA tras cirugía cardiaca(Sward et al.,2004), y en un subgrupo de pacientes oliguricos de un estudio de 500 pacientes(Allgren et al.,

1997). Sin embargo, no hubo efectos positivos sobre la función renal y la supervivencia entodos los pacientes incluidos en dos estudios de 200 y 500 pacientes con IRA(Allgren et al.,1997, Lewis et al., 2000). En uno de esos estudios grandes se notó más hipotensión arterial enel grupo de ANP(Lewis et al., 2000), lo cual puede ser nocivo para riñones que han perdidoautorregulación tras un insulto de shock de cualquier orígen(Abuelo, 2007, Adams et al., 1980,Kelleher et al., 1984).En dos revisiones sístematicas recientes de 19 estudios de peptido ANP (11 sobre prevencióny 8 sobre tratamiento de IRA) se vio una reducción de IRA en los estudios profilácticos, sobretodo en cirugia mayor y cardiaca, y con dosis bajas. En IRA establecida, sobre todo con dosisaltas, se vi ningun beneficio y una tendencia a morbi-mortalidad elevada (Nigwekar et al.,2009b, Nigwekar et al., 2009a). Teniendo en cuenta los resultados de estas últimas revisiones,es posible que se hagan estudios multicentricos de mayor número con ANP.Por ahora, el peptido atrial natriuretico atrial no está comercializado en todos los paises y es de

precio alto en los paises dónde está en el mercado, con licencia sobre todo para insuficienciacardiaca severa.

Aumento de óxido nítrico

Algunos estudios experimentales pequeños han demostrado que el óxido nítrico (ON) puedemejorar el riego capilar (den Uil et al., 2009, Spronk et al., 2002). El ON es un mediadorimportante para la perfusión y el balance de oxígeno renal, que vasodilata la arteriolaglomerular aferente y los vasos la medula renal(Ito et al., 1995, Juncos et al., 1995, Brezis etal., 1991, Agmon et al., 1994) y toma parte en el ´precondicionamiento isquemico´ sobre lafunción renal(Yamashita et al., 2003). En varios modelos de shock séptico en animales se haobservado que mecanismos vasodilatadores y antitromboticos relacionados a ON mantienen laperfusion renal y con inhibición no-selectiva de la sintasa de óxido nítrico se puede inducirisquemia y fallo renal(Garrison et al., 1995, Cohen et al., 2001, Shultz and Raij, 1992). En un


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trabajo con riñones de ratas aislados se observó que con nitroprusiato sódico, un donante deON, después de isquemia renal se preservó la filtración glomerular y la absorción tubular desodio(Linas et al., 1997). Sin embargo, en dos estudios recientes sólo se vio un efecto protectorrenal cuando se administró un donante de ON antes de una lesión renal aguda experimental,mientras que administración después pudo aumentar el daño renal (Nakajima et al., 2006a,Nakajima et al., 2006b). Faltan todavia datos de estudios humanos clinicos.

Administración de arginina, el substrato para la formación del ON, mejoró la perfusión renal enmodelos de IRA en animales y en recipientes de transplantes renales(Schramm et al., 1994,Schramm et al., 2002, Schneider et al., 2003, Schramm et al., 2005).Los efectos de N-acetilcísteina incluyen un aumento de la síntesis y duración del efecto delON. Además, como la N-acetilcisteína se une con el ON hay menos substrato para la formaciónde peroxinitrito, un radical libre nocivo formado de ON y oxígeno(Safirstein et al., 2000). Comoya mencionado, la N-acetilcísteina ha demostrado un efecto preventivo en múltiples estudiossobre nefropatía por radiocontraste(Marenzi et al., 2006a, Tepel et al., 2000, Birck et al., 2003,Safirstein et al., 2000, Kelly et al., 2008, Efrati et al., 2003, Drager et al., 2004, Kay et al., 2003,Alonso et al., 2004, Briguori et al., 2004a, Briguori et al., 2004b, Baker et al., 2003), en unmodelo animal de isquemia renal(de Araujo et al., 2005) y en un pequeño estudio sobresíndrome hepatorenal(Holt et al., 1999).El balance de ON constitutivo e inducido también está involucrado en ciertos efectos

protectores de las statinas en modelos de IRA isquemica en animales. En estos estudios sevio un aumento del ON endotelial constitutivo y una reducción de la sintasa de óxido nítricoinducible, y también una reducción en la formación de radicales libres de oxígeno(Sabbatini etal., 2004, Gueler et al., 2002, Pisani et al., 2002).Un estudio observacional en mas de 10.000 pacientes sometidos a cirugia cardiaca no se vioun efecto protector de tratamiento preoperatorio cronico con statinas sobre la incidencia de IRA(12%) y en la necesidad de apoyo renal extracorporeo (1.6 en con, 2% sin statinas) en elpostoperatorio(Argalious et al., 2010)Sería interesante ver mas datos clínicos y prospectivos en humanos sobre un potencial papelde donantes de oxido nítrico como nitratos, N-acetilcísteina y statinas en la prevención y eltratamiento de IRA en el futuro.

Diuréticos de asa

Como mencionado antes, los diuréticos de asa pueden disminuir la función renal en ciertassituaciones(Gottlieb et al., 2002, Lameire et al., 2002, Lassnigg et al., 2000, Mehta et al., 2002,Solomon et al., 1994, Tenstad and Williamson, 1995, Weinstein et al., 1992). No hay valorclinico del uso de diuréticos de asa para prevenir de IRA, sobre todo cuando se utilizan enpacientes no suficientemente reanimados con fluidos y/o inotropos y/o vasopresores. Existe porlo menos un estudio y un meta-análisis que demuestran un posible aumento de la mortalidadcon el uso de diuréticos de asa(Mahesh et al., 2008, Ho and Sheridan, 2006, Mehta et al.,2002). Sin embargo, el uso de diuréticos en pacientes críticos con insuficiencia renal siguesiendo común. En el estudio australiano sobre dopamina mas de la mitad de los pacientes enambos grupos recibieron furosemida en una dosis total de aproximadamente 200 mg (Bellomoet al., 2000) y en un estudio epidemiológico mundial reciente de más de 1000 pacientes críticos

con IRA se utilizaron diureticos en el 70%(Uchino et al., 2004, Uchino et al., 2005) .Cuando todavía hay perfusión renal y diuresis, las potenciales ventajas de los diuréticos de asaen IRA consisten en

1) Reducción de sobrecarga de líquidos y de hiperkalemia. La falta de beneficio para losriñones y potencial daño de sobrehidratación para múltiples órganos se ha observadoen algunos estudios clínicos recientes (Wiedemann et al., 2006, Prowle and Bellomo,2010, Minambres et al., 2010, Bouchard et al., 2009)

2) Potencial conversión de IRA oligúrica a poliúrica, que puede facilitar el manejo y limitarel aumento de los niveles altos de potasio, urea y creatinina antes de la resolución dela IRA, posiblemente obviando o minimizando la necesidad de diálisis ohemofiltración(Sampath et al., 2002). Sin embargo, esto probablemente indica unepifenómeno de casos menos severos de IRA respondiendo a tratamiento general ydiurético y no un efecto beneficioso genuino de los diuréticos.

3) Reducción del transporte de cloruro y sodio (con alto consumo de ATP y oxígeno) en laparte ascendente gruesa del asa de Henle, reduciendo la demanda de oxígeno cuando


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puede ser limitada la entrega de oxígeno en la parte del túbulo renal más vulnerable aisquemia(Brezis and Rosen, 1995, Brezis et al., 1994, Brezis et al., 1984).

Hay evidencia que el efecto de la furosemida se logra con dosis mas pequeñas y es másconsistente cuando se administra en infusión continua (en dosis tan bajas como 1 - 4 mg/h) envez de bolos (Martin and Danziger, 1994, Ostermann et al., 2007). Aunque un numero deestudios y revisiones ha demostrado que el uso de diuréticos de asa en dosis alta no previene

ni mejora el curso de IRA(Ho and Sheridan, 2006, Kellum, 1997, Lameire et al., 2002, Lassnigget al., 2000, Mehta et al., 2002, Gambaro et al., 2002), otros demuestran que los diuréticos noempeoran el curso o pronóstico(Noble, 2004, Shilliday et al., 1997, Uchino et al., 2004,Sampath et al., 2002). Una revisión pequeña de estudios clínicos sobre diuréticos de asa enIRA demostró un tiempo más corto hasta recuperación de una diuresis por encima de 1.5 litrospor día y un numero menor de sesiones de diálisis en pacientes tratados con diuréticos de asa(con implicaciones obvias en el uso de recursos y costo) sin diferencia en lamortalidad(Sampath et al., 2002).Un estudio americano multicéntrico retroespectivo(Mehta et al., 2002) demostró un aumento dela mortalidad y menos recuperación de la función renal en pacientes críticos con IRA querecibieron grandes dosis de diuréticos de asa. Es importante destacar que en el grupo dediurético había mas pacientes de edad avanzada y con insuficiencia cardiaca, y una tendenciade poca respuesta diurética a grandes dosis de furosemida. Sin embargo, en pacientes que

respondieron con buena diuresis a dosis bajas de diurético (lo cual posiblemente implica unaforma menos severa de IRA) no se vieron efectos nocivos sobre la mortalidad y recuperaciónrenal. Por eso, una de las conclusiones del estudio es que un índice de respuesta afurosemida, i.e. la dosis de furosemida dividida por la diuresis diaria, podría tener valorpronostico en IRA y ayudar en elegir adecuadamente entre diuréticos o hemodiafiltración. Sepodría alegar que este estudio demuestra más sobre el mal uso de diuréticos por intensivistas ynefrólogos que sobre los diuréticos mismos, teniendo en cuenta que en algunos pacientes sesiguieron usando grandes dosis de diuréticos a pesar de que permanecieron severamenteoligúricos por varios días.Lo que no se ha controlado suficientemente en los estudios y discutido en la controversiasobre diuréticos en IRA es el resto del tratamiento, como mantenimiento de la volemia y de lapresión de perfusión antes y durante el potencial uso de diuréticos. La cuestión tal vez no estanto sí o no usar diuréticos sino como usarlos apropiadamente. La inclusión de diuréticos en

infusión a dosis baja (furosemida 1 – 4 mg/h) en una estrategia terapéutica que proveevolumen, gasto cardiaco y presión arterial óptimos así como sustitución adecuada de la pérdidade líquido y electrolitos por la poliuria, es una estrategia usada empíricamente para el manejode IRA leve o moderada en pacientes que responden con diuresis efectiva a esasmedidas(Bullingham and Palazzo, 1994) pero no ha sido sometida a estudios controlados desuficiente tamaño y calidad.

Antagonistas de adenosina

La adenosina es un mediador fisiológico de la retroalimentación túbuloglomerular liberado poraltas concentraciones de solutos en los tubulos renales. Niveles excesivos de adenosina sonproducidos en hipoxia e isquemia por la descomposición e insuficiente re-síntesis de ATP. La

adenosina causa constricción de la arteriola aferente y dilatación de la arteriola eferente y losvasos rectos de la médula renal. En ciertas situaciones, como hipoxia-isquemia o sobrecargatubular por solutos o sustancias (posiblememente incluyendo medios de contraste), esosefectos de la adenosina normalmente ‘protectores’ para los túbulos renales pueden llevar a unadisminución severa o un cese de la filtración glomerular por constricción de la arteriola aferente.En ciertas situaciones de ´estres renal´, antagonistas de adenosina como aminofilina o teofilinapueden llevar a una dilatación de la arteriola aferente y constricción de la arteriola eferente, easí mantener o aumentar la filtración glomerular. (Gottlieb, 2001, Gerkens et al., 1983, Bidani etal., 1987). La adición de dosis bajas de aminofilina u otros antagonistas específicos de losreceptores A1 de adenosina a diuréticos de asa en situaciones de alto riesgo comoinsuficiencia cardiaca severa ayuda a mantener la filtración glomerular, que tiende a disminuircon el uso de diuréticos solos(Gottlieb et al., 2002, Gottlieb et al., 2000, Dittrich et al., 2007). Elantagonismo de adenosina se puede obtener con dosis de perfusión muy bajas de aminofilina,

por ejemplo 15 mg/h en adultos o 1 – 8 mg/kg de teofilina cómo dosis única en neonatos(Huetet al., 1995, Jenik et al., 2000). Además, la aminofilina tiene un efecto diurético propio(Brater et


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al., 1983, Parker and Willatts, 2001, Suzuki et al., 1992, Ng et al., 2005). En muchosexperimentos animales y unos pocos estudios humanos se ha observado un efecto protectorde los antagonistas de adenosina sobre la función renal, manteniendo la filtración glomerular ydiuresis después de hipoxemia, por ejemplo asfixia y distres respiratorio neonatal(Huet et al.,1995, Jenik et al., 2000), isquemia(Lin et al., 1986, Lin et al., 1988), hipotensión(Barrett andWright, 1994), radiocontraste(Erley et al., 1994, Huber et al., 2006, Huber et al., 2002, Huber et

al., 2001, Huber et al., 2003, Kapoor et al., 2002, Katholi et al., 1995, Kolonko et al., 1998, Yaoet al., 2001, Yao et al., 2000a) y en varios otros tipos de IRA(Bidani and Churchill, 1983, Bidaniet al., 1987, Prada et al., 1986, Yao et al., 2000b, Yao et al., 1994a, Yao et al., 1994b).Desafortunadamente no existen suficientes estudios clínicos controlados ni sobre la dosis máseficaz de aminofilina para una potencial protección renal ni sobre su valor en pacientes críticosa riesgo de o con IRA, tal vez en combinación con reanimación óptima y diuréticos a dosis baja.Por esto no se puede saber si los antagonistas de adenosina prestan un beneficio propiogenuino o si los pacientes que responden a ellos como a los diuréticos de asa simplementetienen IRA menos severa (y que si mejorarían igual solo con buena reanimación sinfarmacoterapia adicional, como en el estudio australiano sobre dopamina).

Diálisis y hemofiltración

Las indicaciones para tratamiento depurador extracorpóreo en IRA son:

• Oligo-anuria refractaria

• Sobrecarga de líquidos y edema pulmonar• Hiperpotasemia severa• Acidosis metabólica severa• Uremia severa y complicaciones urémicas como encefalopatía, hemorragia por

disfunción plaquetaria, derrames pericardiales y pleuralesEn pacientes críticos y catabólicos, sin embargo, es mas importante responder a la dinámica dela IRA y no necesariamente siempre esperar hasta que se llegue a estos puntos extremos,sobre todo cuando no se ve respuesta suficiente a la terapia con fluidos, inotropos,vasopresores y, posiblemente, diuréticos en un tiempo adecuado. También hay que tener en

cuenta que IRA y uremia se asocian con efectos inmunosupresores y más complicacionessépticas. Sin embargo, también hay algunos pacientes que aunque cumplan con uno u otro deestos criterios temporáneamente establecen diuresis y mejoran con el tratamiento y no setienen que hemofiltrar o dializar.Los metodos principales de terapia depuradora para IRA severa son diálisis y hemofiltración, que se pueden combinar en hemodiafiltración veno-venosa continua(Forni and Hilton,1997, John and Eckardt, 2007, Murray and Hall, 2000). La diferencia entre estas técnicasconsiste en el proceso físico principal de depuración: difusión en diálisis y convección enhemofiltración. La diálisis puede ser por vía sanguínea o peritoneal, y se usa sobre todo demodo intermitente (con excepción en hemodiafiltración continua), mientras la hemofiltraciónrequiere un tratamiento más continuo para proveer aclaramiento suficiente. Ambas técnicasdepuran la sangre por vía de una membrana semipermeable natural (diálisis peritoneal) oartificial (hemodiálisis/filtracion). Las membranas artificiales para hemofiltración y diálisis son

más o menos ‘biocompatibles’ con referencia a la activación del sistema de complemento einflamatorio y de leukocitos. En la mayoría de las máquinas modernas de hemo(dia)filtracióncontinua en UCI se usan membranas sintéticas biocompatibles d poliacrilonitrilo y polisulfona.Sin embargo, una revisión sístematica reciente en la base de datos de Cochrane no encontróuna ventaja de las membranas biocompatibles(Alonso et al., 2008)Cuestiones importantes en el área de apoyo renal extracorporal para pacientes críticosincluyen

• Uso de diálisis o hemofiltración • Terapia continua o intermitente• Uso de lactato o bicarbonato en el liquido de diálisis y reposición• Dosis de hemofiltración y/o diálisis

• Comienzo temprano o tardío de hemofiltración o diálisis• Uso de heparina o citrato para la anticoagulación del circuito extracorporeal (el

citrato también sirviendo como fuente de bicarbonato)


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Diálisis

La diálisis principalmente aclara solubles de peso molecular bajo (hasta 500 Da,electrolitos, urea y creatinina) por difusión por una membrana semipermeable siguiendogradientes de concentración entre la sangre y un liquido de diálisis al otro lado de lamembrana(John and Eckardt, 2007, Murray and Hall, 2000). La eliminación de agua ocurre por

un grado de convección adicional y osmosis. Los factores que influyen el aclaramiento de aguay solubles en la diálisis son: la superficie y el tamaño de poros de la membrana, laconcentración de solubles en el líquido de diálisis, y el flujo de sangre y líquido dediálisis.

Diálisis peritoneal (DP)

La diálisis peritoneal(Goel et al., 1998) usa el peritoneo como membrana semipermeable parala depuración por difusión de solubles de bajo peso molecular. La eliminación de agua porosmosis se puede aumentar con concentraciones altas de glucosa en el líquido de diálisis. Lasventajas de DP consisten en que no se necesitan ni filtros ni bombas extracorporales y por estose puede realizar en medios sin muchos recursos y en pacientes con difícil acceso vascular y

en neonatos. La DP no impone cambios cardiovasculares bruscos siempre y cuando no seproduzca hipertensión abdominal ni eliminación excesiva de volumen.Las desventajas de DP incluyen(Bellomo and Claudio, 1999):

• Poca eficacia de la depuración de solubles (~ 100 ml/h = 1.6 ml/min), no óptima parapacientes críticos catabólicos

• Riesgo de perforación de vísceras con el catéter peritoneal• Riesgo de peritonitis y sepsis

• Contraindicación en pacientes con patología o cirugía abdominal• Impedimento del movimiento diafragmático que puede dificultar la ventilación

• Hiperglicemia por absorción de glucosa del líquido de diálisis

Hemodiálisis (HD)La hemodiálisis puede ser intermitente o continua (hemodiálisis o hemodiafiltracion veno-venosa continua). La técnica intermitente, método convencional para el manejo de insuficienciarenal crónica, también se aplica en muchos centros del mundo para pacientes con IRA.Aplicándose flujos de sangre y fluido de diálisis altos, es un método muy eficaz para laeliminación de agua y solubles. Su eficacia en poco tiempo tiene la ventaja de que lospacientes no se tienen que anticoagular permanentemente y se pueden movilizar fuera de lassesiones de HD. Las desventajas de la técnica intermitente con sesiones de HD no muyfrecuentes (por ejemplo cada segundo día) consisten en la eliminación brusca y extensiva deagua y electrolitos, que puede llevar a hipovolemia, arritmias y caída del gasto cardiaco y de latensión arterial(Bellomo and Claudio, 1999). Este deterioro cardiovascular puede causarnuevos insultos renales, que pueden impedir la recuperación renal. Existen datos que con HD

intermitente convencional resultan áreas isquemicas de varias edades en los riñones, y que larecuperación de la función renal es menor y más pacientes tienen que seguir con diálisispermanente después de su episodio de IRA tratado con HD intermitente convencional(Conger,1990, Manns et al., 1997). En los dos estudios grandes recientes sobre dosis de apoyo renal sevio una diferencia interesante en la duración de insuficiencia severa y apoyo renal. En elestudio estadiounidense en que se empleó diálisis intermitente cuando los pacientes eranhemodinamicamente estables mas del 70% de los pacientes no habian recuperado funciónrenal y seguian en apoyo renal extracorporeo en el día 28(Palevsky et al., 2008a). En el estudioaustraliano, en que sólo se usó hemodiafiltración continua, en el día 28 sólo 12 – 14% nohabian recuperado y seguían dependientes de la depuración extracorporea. Es posible, pero nocomprobado, que esta diferencia marcada por parte sea asociada a la manera intermitente ocontinua de apoyo renal.Otra complicación de la HD intermitente es el ‘síndrome de desequilibrio’ por eliminación rápida

de urea y otros solutos de la sangre con movimientos osmóticos de agua consecuentes. Estopuede llevar a un movimiento osmótico de agua al liquido cefalorraquídeo (del cual la urea nose elimina tan rápidamente que de la sangre) y al intersticio y las células cerebrales, con el


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D. Doberenz,Curso de C

Clase 2- Insuficiencia Renal en El Paciente Crítico

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