CLASE 3 OFTALMO: Patologias del parpado:Como hemos visto, los parpados son dos, uno superior y outro inferior, el parpado superior es movil. Tiene una cara externa q va estar cubierta por epitelio estratificado queratinizado que es la piel y por su cara posterior esta tapizado principalmente por la conjuntiva bulbar. Dentro de las patologias de parpado vamos a ver las alteraciones congênitas. Principalmente dentro de esas alteraciones tenemos los epicantos. Los epicantos se presentan en la parte interna del ojo, en el angulo interno del ojo, q es un pliegue q se viene de arriba hacia abajo. Ese pliegue nosotros vamos a observar en los ninos en algunos casos hasta los 7 anos, en los ninos se forma ese epicanto pq el fuente de la nariz no esta desarrollada, es plano, entonces la piel se retrae hacia el angulo y va a formar ese pliegue, estos pliegues, cdo observan los padres, da la aparencia de q el ojo estuviera metido hacia adentro y es lo q nosotros conocemos en oftalmologia como pseudo estrabismo. Dentro de la sintomatologia, no tiene ninguna, no va afectar la vision del nino, esteticamente es preocupante mas q todo para la familia pq piensan q el nino esta teniendo un problema de desviacion del ojo. Obviamente cdo consultan por esse problema, nosotros hacemos los examenes para descartar d verdad q el paciente no tenga estrabismo pq tb hay estrabismo de tipo congenito.

Despues tenemos los epiblefaron q es cdo se produce el contacto de las pestanas con el globo ocular. Lo normal es q las pestanas crescan hacia abajo y hacia afuera, pero va haver casos en q van a crescer hacia afuera y hacia adentro, entonces las pestanas se van a volver en contacto con el globo ocular dando bastante molestia al paciente, vemos en la figura q el parpado inferior esta un poco invertido hacia adentro entonces eses epiblefaron van a dar bastante sintomatologia, pero cdo el grupo de pestanas q se introduce hacia adentro no es grande como se observa en la figura, entonces se ve q el ojo esta calmado, no esta rojo, no hay lagrimeo, no hay secrecion, entonces en este cuadro vamos sobmeter el paciente a uma observacion para determinar q en algun momento se observa alguna alteracion a nivel de la cornea o del globo ocular. Si nosotros observamos alguna alteracion, en este momento se va a tener q indicar um tx de acuerdo al problema. Como 1ª medida se va poder hacer un retiro de forma manual de las pestanas y si apesar de eso el cuadro sigue molestando va tener q hacer una cirurgia ya sea para evertir el parpado o si no hacer um retiro de las pestanas desde la raiz para q no siga cresciendo y no produzca esa alteracion. Pero generalmente em los ninos estos cuadros son

benignos, con el desarrollo de la cara el parpado va a volver a su posicion original y las pestanas se van evertiendose hacia afuera.

Lo normal es q nosotros tengamos una sola hilera de pestanas, pero cdo se presentan mas de dos o tres hileras de pestanas se conoce como distiquiasis. Este contacto, como las pestanas estan constantemente rozando se puede lesionar el globo ocular, entonces cdo dos pestanas se tocan podemos retirar las pestanas de forma manual a cada cierto tiempo. Há tb tx con atb tópico y tb com lubricantes oculares para prevenir procesos infecciosos. En este caso se retira manualmente las pestanas cada cierto tiempo o tb en algunos casos dejan de crescer las pestanas o si no se va tener q hacer uma resecion desde la raiz de la pestana para q ya no vuelva a crecer.

Tenemos las glandulas de Meibomio q estan en los parpados superior e inferior en los cuales hay el orifício de drenaje de esas glandulas. Despues dentro de las otras alteraciones congenitas tenemos los colobomas de parpado q quiere decir ausência de tejido, en la figura se observa coloboma de parpado superior de mas de 50%. Dentro de los sintomas q va producir estos cuadros es de cdo el paciente cierra los ojos apesar de estar cerrado, la zona va quedar expuesta Al medio externo, entonces va ser una zona q va estar resecando facilmente y la sequedad en el ojo va producir dolor, molestias de cuerpo extrano y ojo rojo principalmente, entonces como tx local en estos pacientes va ser ATB y lubricantes pero el tx definitivo va ser una plastia de parpado para regularizar la anatomia del parpado afectado.

Despues tenemos los procesos inflamatórios infecciosos q van a poder afectar a los parpados. Principalmente tenemos las blefarites y la Meibomitis. La meibomitis son una inflamacion y una infeccion q se produce a nível de la glandula de Meibomio pero no va haver obstruccion de su orifício de drenaje, estos cuadros se van caracterizar pq el paciente tiene una sensacion de cuerpo extrano y los ojos rojos y el borde livre de los parpados van a estar rojo y edematizado cdo hay uma meibomitis, puede estar afectado una sola glandula o varias glandulas o las glandulas de ambos parpados. El cuadro se va hacer dx diferencial con una conjuntivites y blefarite. Dentro de las complicaciones q pueden producir estos cuadros se va poder complicar con la formacion de orzuelo. En cambio las blefarites va ser proceso inflamatório y tb de tipo infeccioso q se va dar a nível del borde livre de los parpados, entonces al produzirse una infeccion a nível del borde livre de los parpados va hacer con q los orifícios de salida de las glandulas de meibomio se inflamen, esa alteracion de los orifícios de drenaje de las glandulas de Meibomio va a producir una alteracion de la película lagrimal lo q se va traduzir q se va produzir un problema de ojo seco en este grupo de pacientes. Entonces el parpado va estar inflamado, el ojo rojo y va haver bastante secrecion, y lo q va caracterizar a las blefarites es una descamacion q se observa em la raiz de las pestanas. Cdo la blefarites es de tipo infecciosa principalmente por stafilococo vamos hacer um tx com atb tópico y lubricante y va revertir el cuadro. La descamacion puede hacer com q haiga caída de las pestanas pq los parpados van a estar inflamados, edematizados y dar la impresion de q este ojo estea mas chico pero es por el proceso inflamatório. Va haver tb las blefarites de tipo no infecciosa como son las blefarites seborreicas q son cuadros q van a revertir com tx por un tiempo y outra vez aparece. Este cuadro, a parte de las moléstias de ardor, ojo rojo, sensacion de queimazon, formacion de laganha q se forma en el ojo tb es molestoso pq en algunos pacientes esta descamacion es demasiada intensa, entonces eso esteticamente es molestoso para el paciente, principalmente los pacientes q tienen problemas de piel seca, entonces tds los dias levantarse con estas costras q se ve como una línea blanca entonces el paciente tds los dias tiene q estar limpiandose. Estos cuadros va poder complicarse produziendo orzuelo o chalazion.

BLEFARITE

Los orzuelos son procesos infecciosos agudos principalmete de las glandulas sebáceas de los parpados, o sea, las gland. de meibomio, estos cuadros se van diferenciar de la meibomites pq se produce una obstrucion del conducto de drenaje, entonces al producir esa obstrucion de las gland. de meibomio va dar lugar con q se aparesca la tumoracion. Entonces qdo hay um orzuelo hay una tumoracion q aparece, se va poner el parpado rojo, caliente y doloroso a la palpacion. Los orzuelos son un proceso inflamatório infeccioso de las glândulas de Meibomio pero principalmenre circunscritos al parpado, o sea, solamente va abarcar los parpados, ya sea superior o inferior, pueden aparecer mas de uno en el mismo ojo, pueden en diferentes épocas del tiempo por la cantidad de glandulas q tenemos en cada parpado. Ahora si vemos q el proceso inflamatório se esta estendendo hacia la orbita y hacia la cara eso ya no es un orzuelo, ahi devemos pensar q se esta complicando o es outro cuadro q se conoce con el nombre de celulites orbitaria q es una infeccion mas generalizada, es un cuadro mas grave. En los cuadros de orzuelo el tx se basa en atb tópico en colírio o ungueto como la ciprofloxacino y vamos a usar atb por via oral como la dicloxacilina o la cloxacilina. Cdo estos orzuelos persisten al cabo de 15-20 dias van a pasar a un período cronico y va dar lugar a formacion del chalazion, entonces el chalazion ya se vuelve una inflamacion granulomatosa cronica donde hay una obstrucion de las glandulas de Meibomio donde solamente va persistir la tumoracion , en esta fase va desaparecer la sintomatologia q havia en el orzuelo, pero persiste la tumoracion del cuerpo glandular, entonces en este período cdo vemos a los pacientes el tx para el orzuelo ya no tiene efecto en este estádio, entonces lo q vamos hacer en este estádio es indicar un tx quirurgico donde vamos hacer un vaciamento del cuerpo glandular para q desaparesca esa tumoracion. Ya no va haver dolor, no esta caliente ni doloroso pero es bastante molestoso para el paciente, es tumoracion por eso hay q hacer la cirurgia.

CHALAZION

Vamos haver alteracion en la posicion de los parpados:Ectropion : Es la eversion y queda del parpado hacia afuera, dejando el ojo expuesto y seco podendo haver lacrimejamento excesivo por reflejo de la irritacion ocular. En caso de q no sea tratado ocorrera formacion de costras en las pálpebras, cierre del ponte lacrimal, secrecion mucosa, sensacion de basura en el ojo, parpado e conjuntiva roja, en el caso de q sea avanzado poderá llevar a infecciones oculares, lesiones e ulcera de córnea. Las causas: generalmente esa enfermedad es el resultado de la caída del parpado q ocurre con el avanzo de la edad, pero tb puede ocurrir devido a trauma, ceratose solar, cicatrizes, paralisia facial, despues de cirurgia oftalmológicas y palpebrales.Se é marcado e prolongado, pode levar à queratinização da conjuntiva.Vários tipos:   Involutivo: por alteraciones relacionadas con la edad.   Cicatricial: causado por retracion de cicatriz cutânea  (por ejemplo, após herida ou quemadura).   Mecânico: por voluminosos tumores de pálpebra inferior.   Paralítico: por paralisia del nervo facial. Asociado al pestanejar incompleto e a mal encerramento palpebral, e entonces podendo causar lesiones em la córnea.   Congénito: por déficit de piel. Pode estar associado à sindroma de blefarofimose.

Dentro de las causas vamos a tener las causas de tipo traumática donde se produce una herida y va llegar a evertir el parpado hacia afuera, entonces estos cuadros son bastante molestosos para el paciente, como se ve en la foto la conjuntiva tarsal esta bastante hiperemica, hay una epifora y va haver uma queja del paciente de q siente basura en el ojo, eso se va producir pq cdo se cierra el parpado con el parpadeo, va quedar una parte expuesta produciendo un cuadro de sequedad. En este tipo de patologia podemos utilizar atb y lubricantes para poder revertir el problema de sequedad y de tipo infeccioso pero el tx definitivo es quirurgico, se le va hacer uma plastia de parpado en el paciente para reponerlo a su sitio pq no hay outra forma de q el parpado vuelva a su posicion normal. En la figura se ve una ectropia principalmente por la malformacion de la placa tarsal donde va insertarse principalmente el musc. elevador del parpado, entonces el parpado se vierte, eso se va hacer una cirurgia y va revertir el cuadro, pero vemos q hay una sintomatologia donde la conjuntiva palpebral esta hiperemica, ahi una queimosis, una grande inflamacion de la conjuntiva por eso es q se vê como ampolla, hay un edema principalmente ahi.

Outro cuadro q tb es bastante frecuente es el entropion q es todo lo contrario del ectropion. Consiste em la eversion del parpado hacia adentro, este cuadro es mucho mas molestoso q el ectropion pq al evertirse el parpado hacia adentro se va con tds las pestanas, entonces con el movimiento del ojo y el

parpadeo las pestanas estan continuamente rozando la córnea, entonces va haver mucho dolor, inflamacion de la cornea, sensacion de cuerpo estrano, lagrimeo. El tx de ese cuadro es quirurgico, no hay tx medico para esse cuadro, entonces como las pestanas estan evertidas hacia adentro hay un roce por la córnea y va producir una queratites(inflamacion de la córnea). Se es marcado y prolongado, puede agredir la córnea y provocar úlceras.Vários tipos:   Involutivo: es frecuente y devido a alteraciones relacionadas con la edad. Solo ocurre en la pálpebra inferior   Cicatricial: causado por retracion de cicatriz de la conjuntiva (frecuentes en tracoma y penfigoide).   Espástico: sólo ocurre en la pálpebra inferior, es mais frecuente en el lado temporal de la pálpebra. Es devido al espasmo del músculo orbicular, por irritacion ocular o al blefaroespasmo esencial.   Congénito: muy raro. Sólo ocure en la pálpebra inferior.

ECTROPION

Ptosis palpebral: puede ser congênita o de forma adquirida. La ptosis palpebral es la caída del parpado superior. Hay diferentes grados de ptosis, ni tds son iguales, hay las q van a ser mas pronunciadas incluso hacia cerrarse el ojo a diferencia de otras. En el ojo hay um punto blanco q es el reflejo de la luz y cdo la ptosis no llega hasta ahi quiere decir q se esta respectando el eje visual, entonces cdo se respecta el eje visual quiere decir q El paciente esta vendo con este ojo. Cdo el eje visual esta tapado quiere decir q el paciente no esta vendo con este ojo. Dentro de los sintomas y signos no van a referir estos pacientes como dolor, ojo rojo, secrecion. Lo único sintoma q van a referir es q no ven con este ojo pq se esta tapando el eje visual. Dentro de las alteraciones q vamos a observar es la disminucion de la agudeza visual del ojo q esta con la ptosis y el tx de esos cuadros es quirurgico tb. No hay ningun tx medicamentoso q podemos dar a esos pacientes para resolver el cuadro, a excesion de uno q es la toxina botulínica a nível de los músculos y eso si puede revertir el cuadro pero el detalle de la toxina es q el período de duracion es de 4 a 6 meses y despues vuelve aparecer la ptosis y la dosis de esas ampollas economicamente son muy caras. Ahora cdo uno diagnostica un cuadro de ptosis en los ninos, eso es considerado como una emergência en oftalmologia pq el desarrollo de la funcion visual se desarrolla hasta los 7 anos, si es q hay una obstrucion de la vision y no se resuelve hasta antes de los 7 anos, este ojo no va desarrollar una buena vision, eso quiere decir q este ojo va ser un ojo ambliote q va tener mala vision. Despues de esa edade podemos operar al paciente y resolver el cuadro, pero va ser mas q td por um

problema de tipo estético y el paciente se va a quedar con una mala vision de este ojo por eso es considerado como una emergência en los ninos.

PTOSIS PALPEBRALDermatocalasia: se va observar en pacientes de la tercera edad por la perdida de elasticidad de la piel de los parpados y va haver una alteraion del campo visual tb, hay una alteracaion de la perdida de elasticidad y se vê como el parpado estuviera caiendo o cerrando los ojos. Estos cuadros no van a dar mayor sintomatologia sino el problema de tipo estético y una leve disminuicion del campo visual. El tx consiste en hacer uma plastia del parpado.

DERMOCALASIATumores benignos de los parpados:Papilomas:Molusco contagioso:Xantelasma: placas amarillentas de deposito de colesterol q se observva, como tx se va indicar la resecion quirurgica de esas placas blanquecidas q se observan.Queratoma: El ojo rojo no es patognomonico de ninguna enfermedad y se va a presentar em muchas enfermedades, puede estar acompanhado de muchos otros sintomas como: dolor, perdida de la vision, picazon, sensacion de cuerpo estranho. Cdo se vê un ojo rojo hay q hacer uma exploracion inicial, ver el tamano pupilar, La respuesta motora, las causas pueden ser de tipo vascular, hemorrágico, inflamatório o infeccioso. Dentro de lo q mas produce ojo rojo son las conjuntivites, y estas se van a clasificar de acuerdo al tiempo de evolucion em conjuntivites aguda o crônica, de acuerdo a la causa se va a clasificar em conjuntivites bacteriana, virales, parasitaria, micóticas o conj. alérgica o atópica. La conjuntivite bacteriana va ser causada principalmente por stafilococo o streptococo, generalmente aparece en un ojo y se puede pasar al outro ojo. Dentro de los sintomas q produce la conjuntivites va ser: ojo rojo, lagrimeo excesivo, formacion de leganha, leve disminucion de la agudeza visual, dolor leve(en alguns casos se presenta em otros no) y va haver inflamacion de la conjuntiva y del parpado, pareciendo q el ojo esta de um tamanho menor. Lo q caracteriza a la conjuntivite bacteriana es la secrecion mucopurulenta q va

producir el ojo, es una secrecion amarillenta verdosa q se va formar, o cdo es por gonococo se va producir una secrecion blanquecina lechosa. Esto es lo q no ayuda a hacer dx diferencial com las otras conjuntivites, tb lo q nos ayuda es el cultivo del exudado conjuntival mas um estúdio citológico mas um antibiograma para ver cual es el agente causal de la conjuntivites, pero el dx diferencial basicamente se va dar por el tipo de secrecion q se v apresentar em la conjuntivites pq de acuerdo a cada tipo de conjuntivites la secrecion cambia. El tx de conjuntivites bacteriana se hace a base de atb tópico asociado com antiinflamatórios, pueden ser de tipo esteroideo o no esteroideo, generalmente asociamos el uso de atb com corticóides, puede ser ciprofloxacino asociado a dexametasona. El tx de colírio se indica uma gota cada 4hs por el lapso de 7 dias. Generalmente los atb cdo nosotros indicamos son cada 3 o cada 4 hs, no se indica cada 12hs o 1 gota al dia pq no va haver mucho efecto. Ahora cdo nosotros indicamos um atb asociado a um corticóide hay q tener mucho cuidado de q la córnea estea intacta pq el corticóide va a retardar el proceso de cicatrizacion, es por eso q cdo no tengamos la certeza de q la córnea estea intacta lo mejor es indicar um ATB puro al paciente, asi no vamos a tener problema.El outro grupo son las conjuntivites virales principalmente produzidas por adenovirus, la sintomatologia de la conjuntivite viral es mucho mas intensa e florida y generalmente se va infectar um ojo y se va pasar al otro. El cuadro de conjuntivite viral es mas florida en el sentido de q el ojo rojo es mayor, hay mas lagrimeo, puede haver fotofobia, sensacion de cuerpo estrano, La inflamacion es mayor, entonces es mas molestoso para el paciente. El tx va ser mas sintomatológico, o sea, para el ojo rojo, la sensacion de cuerpo estrano, La inflamacion de la conjuntiva e del parpado q pueda tener el paciente, la secrecion q se va obseravar en las conjuntivites virales va ser de tipo mucosa de color blanco q nos va ayudar a diferenciar de las conjuntivites bacterianas. El cuadro es bastante molestoso para el paciente y se va presentar en una época de vários casos de conjuntivites, eso nos ayuda a hacer el diagnostico diferencial. Dentro de la conjuntiva, cdo hay uma conjuntivites viral, va aparecer um signo em la conjuntiva q son las papilas q son uma inflamacion de la conjuntiva, principalmente del tejido linfoideo q tiene la conjuntiva y q nos habla q es um proceso de tipo agudo. Cultivo em estos casos podemos pedirlo pero no lo hacemos de forma rutinario por el costo q tiene.