Clase 35 Antibioprofilaxis
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Profilaxis antibiótica en cirugía
Dra. María Cristina Ajenjo H.
Departamento de Enfermedades Infecciosas del Adulto
CPC-IAAS Hospital Clínico y Clínica. P. Universidad Católica de Chile
Comité Consultivo de IAAS Sochinf
VI Curso de IAAS para Médicos Sochinf 7-8-2012
Temario
• Definición.
• Impacto de IHO.
• Historia y antecedentes de profilaxis antibiótica en cirugía.
• Objetivos de profilaxis antibiótica quirúrgica.
• Principios básicos de profilaxis antibiótica quirúrgica.
• Recomendaciones específicas.
• Limitaciones.
• Conclusiones.
Definición
Profilaxis antibiótica quirúrgica:
• Consiste en la administración de
antimicrobianos previo a la cirugía con el
objetivo de prevenir infecciones de herida
operatoria (IHO).
• No ha sido diseñada para prevenir otras
infecciones del post-operatorio, salvo algunas
excepciones.
Impacto de IHO
Impacto de IHO
• La IHO es la 2ª o 3ª causa de infección nosocomial
más frecuente en pacientes hospitalizados y la más
común de pacientes quirúrgicos.
• IHO ocurre en 2-5% de pacientes quirúrgicos.
• Outcomes de IHO:
– 7-10 días adicionales de hospitalización.
– 2-11 veces mayor riesgo de fallecer comparados a
pacientes operados sin IHO
– 77% mortalidad atribuible a la IHO.
Bratzler et al. Clin Infect Dis 2004;38:1706-15.
Anderson et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51-S61.
Impacto de IHO
• Aumento significativo de costos:
– Costos atribuibles varían entre US$ 3.000- US$ 29.000.
– US$ 10 billones anuales.
• El uso apropiado de antibióticos profilácticos peri-
operatorios disminuye el riesgo de IHO, pero
puede favorecer aparición de resistencia.
Bratzler et al. Clin Infect Dis 2004;38:1706-15.
Anderson et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51-S61
Uso de antimicrobianos
Hospital Clínico UC
> 2 ATM
5%
1 ATM
36%
sin ATM
45%
2 ATM
14%
% de pacientes con
antimicrobianos
Chanqueo L, Ajenjo MC, De la Cerda y cols. Evaluación de un programa de antimicrobianos
restringidos en un Hospital Universitario. XXI Congreso Chileno de Infectología 2003.
con ATM
55%
profilaxis
45%
documentado
44%
empírico
10%
desconocido
1%
Chanqueo L, Ajenjo MC, De la Cerda y cols. Evaluación de un programa de antimicrobianos
restringidos en un Hospital Universitario. XXI Congreso Chileno de Infectología 2003.
Uso de antimicrobianos
Hospital Clínico UC
Temario
• Definición.
• Impacto de IHO.
• Historia y antecedentes de profilaxis antibiótica en cirugía.
• Objetivos de profilaxis antibiótica quirúrgica.
• Principios básicos de profilaxis antibiótica quirúrgica.
• Recomendaciones específicas.
• Limitaciones.
• Conclusiones.
Historia
• Uso de antibióticos en 2° Guerra Mundial, sin
efecto en tasas de infección de herida operatoria.
• En 1957 Miles y 1961 Burke, demuestran en
animales que el tiempo de administración del
antibiótico es crucial .
• Posterior aplicación a pacientes con cirugía
electiva, demostró resultados clínicos efectivos
con significación estadística.
Riesgo de infección quirúrgica
Concentración microbiana + Daño + Cuerpos + Resistencia
y virulencia tisular extraños bacteriana
Inmunidad local + Antibióticos
y general perioperatorios
Riesgo
IHO
Pérdida sangre, temperatura, glicemia, oxigeno
Factores de riesgo de IHO
• ASA 3 o Mayor.
• Cirugía mayor de 2 horas.
• Tipo de Herida quirúrgica (C o S).
• Otros: − Edad
− Obesidad
− Hipoalbuminemia
− Diabetes
− Hipotermia
− Rasurado CDC 1970 NNIS.
Humphreys. Preventing surgical site infection: Where now? J Hosp Infect 2009;73: 316e322.
Prevención de IHO
Temario
• Definición.
• Impacto de IHO.
• Historia y antecedentes de profilaxis antibiótica en cirugía.
• Objetivos de profilaxis antibiótica quirúrgica.
• Principios básicos de profilaxis antibiótica quirúrgica.
• Recomendaciones específicas.
• Limitaciones.
• Conclusiones.
1.- Objetivos de profilaxis
antibiótica en cirugía
Reducir la incidencia de infección de herida
operatoria, minimizar reacciones adversas
y los gastos atribuíbles al uso de tratamiento de
la infección.
2.- Objetivos de profilaxis
antibiótica en cirugía
El antibiótico debe alcanzar niveles
inhibitorios en el momento de realizar la
incisión y estos deben mantenerse durante
toda la duración de la cirugía.
Fisiopatología de IHO
• Incisión quirúrgica : exposición a ambiente no estéril y
contaminación bacteriana.
• Con mayor frecuencia participa la flora endógena del
enfermo (a veces exógena).
• Reacción “defensiva” del organismo con mediadores
celulares y humorales.
• Antimicrobianos ayudan en la defensa, pero no reducen
los efectos del trauma a tejidos.
• El cierre de la herida produce un “sello” que aísla
patógenos de mecanismos defensivos.
Si los antimicrobianos se administran en
el período preoperatorio, difunden a los
tejidos saturando la herida cuando es abierta.
Las bacterias potencialmente invasoras
encuentran condiciones bactericidas,
disminuyendo la contaminación bacteriana.
Este período se define como el período
vulnerable.
Infect Dis Clin North Amer 1992;6:613-25.
3.- Objetivos de profilaxis
antibiótica en cirugía
El antibiótico, debe ser activo para los
patógenos más frecuentes asociados con
la IHO y para los patógenos endógenos
relacionados con la zona operatoria.
Tubo digestivo y profilaxis
antibiótica en cirugía
• Flora estómago, duodeno e intestino delgado
proximal: Streptococcus viridans, microaerofílicos,
Candida, Lactobacillus, Bacteroides, Fusobacterium.
• Intestino delgado distal: Enterobacterias,
Enterococcus sp y Bacteroides sp.
• Colon: Abundante flora 1012 organismos/g
deposiciones. Anaerobios: aerobios 1000:1.
Bacteroides fragilis, E. Coli, Klebsiella sp, Proteus sp,
Enterococcus sp.
Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. J Hosp Infect 2008;70:(S2) 3–10.
Microorganismos a cubrir
Temario
• Definición.
• Impacto de IHO.
• Historia y antecedentes de profilaxis antibiótica en cirugía.
• Objetivos de profilaxis antibiótica quirúrgica.
• Principios básicos de profilaxis antibiótica quirúrgica.
• Recomendaciones específicas.
• Limitaciones.
• Conclusiones.
Principios básicos en
antibioprofilaxis
1.- Indicación de antibioprofilaxis.
2.- Elección del antimicrobiano.
3.- Duración de la antibioprofilaxis.
Criterio % Infección s/ AB c/ AB
Herida Limpia No Traumática, sin inflamación, sin trasgresión 5.1 0.8 de la técnica, sin ingreso a tractos digestivos, urinarios o respiratorio.
Limpia – Contaminada 10.1 1.3 No traumática, quiebre menor en la técnica. Ingreso a cavidades sin gran contaminación.
Contaminada 21.9 10.2 Traumática reciente. Quirúrgica con quiebre en la técnica o entrada a cavidades con infección. Pus.
Clasificación herida operatoria
• Ampliamente aceptada en herida limpia-
contaminada por reducción de las tasas de
infección en forma estadísticamente significativa.
• En cirugía limpia solo indicada en inserción de
prótesis.
1.Indicación de antibioprofilaxis
2.Elección del antibiótico
• Espectro adecuado para el patógeno
contaminante más frecuente.
• Dosis adecuada (nivel plasmático y tisular útil).
• Administración intravenosa.
• Seguro ( pocas reacciones adversas).
• Administrar idealmente una sola dosis.
• CEFAZOLINA.
Administración del antibiótico
• Administrar idealmente en la
inducción anestésica
( 30-60 minutos ).
• Debe verificarse en cada
hospital y de acuerdo al tipo
de cirugía
CID 2004;38:1706-15
• En la mayoría de las intervenciones, basta una
sola dosis, ya que la contaminación bacteriana
cesará al cerrar la herida operatoria.
• Se requiere repetir una segunda dosis de
antibióticos (betalactámicos) si la cirugía se
prolonga más de 4 horas, en cirugía con
implantes o transfusiones mayor 15 ml / kg.
3. Duración de la antibioprofilaxis
Efectividad
• Randomizado, controlado.
• Cefazolina 1 día vs 3 días en cirugía cardíaca.
• Cirugías electivas de By pass coronario.
• Objetivo: comparar tasa de ISO.
Prospective randomized study of efficacy of 1-day versus 3-day antibiotic prophylaxis for preventing surgical
site infection after coronary artery bypass graft. J Formosan Med Assoc 2011; 110:619e626
• Cirugía cardíaca (By pass),
escenario en donde se
prolonga profilaxis >48h.
• 2641 pac, seguimiento a
quienes desarrollan ISO.
• Búsqueda de cultivos (+) y
comparación en cuanto a
MO resistentes entre
profilaxis corta y alargada.
231 infecciones
Búsqueda de FR para tener MO
resistentes en cultivos
Prolonged Antibiotic Prophylaxis After Cardiovascular Surgery and Its Effect on Surgical
Site Infections and Antimicrobial Resistance; Circulation. 2000;101:2916-2921.
Resistencia Bacteriana
Costos
• Costos ATB pre implementación programa US 7.40 por cirugía. Al
año 280 cirugías, US 2072.
• Costos ATB post programa US 4.40, US 1042 anuales.
• Reducción 40% .
• Principal reducción: dosis post operatorias.
The implementation of a surgical antibiotic prophylaxis program: The pivotal contribution of
the hospital pharmacy. Amer J Infect Control 2002; 30 N1.
• Profilaxis antibiótica es una más de varias medidas efectivas para
prevenir IHO.
• Administración del antibiótico 1 hora antes de la incisión (2 horas
son permitidas cuando se usa vancomicina y quinolonas).
• Uso antibiótico de acuerdo a guías locales.
• Uso por 24 horas y sólo 48 horas en cirugía cardiaca.
• La Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas (IDSA), clasificó las
recomendaciones de acuerdo a validez y
calidad de la evidencia.
• Tres categorías de recomendaciones
(A) Válida
(B) Recomendable
(C) Opcional
CID 1994;18:422-7.
CID 2004;38:1706-15.
Recomendaciones
• Calidad I : Evidencia Nivel I,II,III
• Calidad II : Evidencia Nivel IV, V, VI
• Calidad III: Evidencia Nivel VII.
Dellinger et al. CID 1994;18:422-7.
Recomendación AI
• Cirugía tracto gastrointestinal :
Esofágica, gástrica, colon, biliar, apendicular.
• Cirugía Cabeza y cuello
Ingreso a oro-faringe, implantes.
• Cirugía Vascular
Con prótesis en abdomen y extremidades inferiores.
• Cirugía Cardiaca con esternotomía media.
• Cesárea.
• Histerectomía. Dellinger et al CID 1994;18:422-7.
Recomendaciones
• Implante protésico permanente A - I
• Cirugía de mama B - I
• Hernia con malla B - I
• Colecistectomía laparoscópica C -III
• Cirugía de intestino delgado C - III
• Cirugía urológica B - III
Dellinger et al CID 1994;18:422-7.
Guideline Clearinghouse UK
• Recomendaciones basadas en la evidencia
científica
• 559 referencias bibliográficas
• Clasifica :
− Altamente recomendada
− Recomendada
− Recomendada con políticas locales
− No recomendada
Profilaxis altamente recomendada
• Cirugía colo-rectal
• Cirugía ortopédica: Reemplazo total de cadera
Reemplazo de rodilla
Profilaxis recomendada
• Cardiocirugía Marcapasos
Cirugía con tórax abierto
Reemplazo valvular
• Neurocirugía Craneotomía, Shunt, columna
• Cirugía de cara y cuello limpia contaminada
• Urología Biopsia transrectal
• Ortopedia Fijación fracturas cerradas
Reparación fractura de cadera • Vascular Amputación de EI Cirugía vascular de Abdomen y EI
• Obstetricia Cesárea
Recomendación ajustada
a políticas locales
• Apendicectomía
• Cirugía biliar abierta
• Gastrostomía endoscópica
• Cirugía gastroduodenal
• Cirugía esofágica
• Cirugía de ID
• Hernia con malla
Digestiva
Recomendada ajustada
a políticas locales
• Ginecología Histerectomía
Mama
• Urología Litotripsia extracorpórea
Resección Tu de próstata
• Oftalmología Cataratas
Profilaxis No Recomendada
• Digestiva Hernia sin malla
Colecistectomía laparoscópica
• Ortopedia Cirugía sin implante de
osteosíntesis
• Otorrino Tonsilectomía
Cirugía de oído, nariz y CPN
• Cabeza y cuello Cirugía limpia
Controversias
• La duración por 24 a 48 horas en algunas
cirugías es discutible, pero la tendencia es a
acortar la profilaxis al tiempo peri-operatorio y a
la monodosis (48 h cirugía cardíaca).
• Algunas cirugías como la ortopédica y la
cirugía de mama requieren más evidencia tipo I,
para aclarar la real utilidad de la profilaxis
antibiótica, no siendo posible desaconsejar su uso.
Temario
• Definición.
• Impacto de IHO.
• Historia y antecedentes de profilaxis antibiótica en cirugía.
• Objetivos de profilaxis antibiótica quirúrgica.
• Principios básicos de profilaxis antibiótica quirúrgica.
• Recomendaciones específicas.
• Limitaciones.
• Conclusiones.
Limitaciones
• Debe haber pauta escrita, participativa.
• Pauta debe ser conocida por todos.
• Pauta debe ser aceptada por todos.
• Pauta debe ser cumplida por todos.
• Elejir el momento y responsable apropiado.
• Conciencia individual frente a decisión grupal.
• Implementar supervisión de cumplimiento.
Problemas frecuentes
encontrados en supervisión
• Diferentes aproximaciones para una misma
cirugía, con múltiples esquemas.
• Se cumple bien en antibiótico definido.
• Solo 10% primera dosis entre 0 y 1 hora pre
cirugía.
• Prolongación de más de 72 hrs.
• Cirugías prolongadas sin dosis de refuerzo.
Conclusiones
• Las IHO son de gran importancia dentro de las IAAS.
• La profilaxis tiene gran impacto en consumo de
antimicrobianos.
• Aspecto crítico en prevención de IHO.
• Importante antibiótico, momento y duración.
• No es fácil cumplir bien a nivel individual y grupal.
• Falta mucho por trabajar en esta área.