Introducción del CV Goldman, Clara Díaz 2014

Es importante tener claro la distribución de las fibras retínales, para poder reconocer cuando se produce un daño en el campo visual y saber identificar que fibras son las que se encuentran dañadas. Hay que recordar que el campo visual es inverso, lo que ve la retina superior aparece abajo y así mismo nasal y temporal. Por ejemplo en las pruebas se deberá dibujar un daño en alguna zona del campo visual o de las fibras retínales.

La división de la retina superior e inferior está dado por el rafe medio horizontal. La mancha ciega aparece hacia temporal.

Cuando se pide por ejemplo dibujar un daño en el haz papilomacular superior, el daño se dibuja en el campo visual abajo. Es decir el daño es en la RETINA y por lo tanto la representación en el dibujo es el lado inverso tanto horizontal como vertical.

Uno habla de daño en las fibras, es en la retina el daño, pero el campo está situado donde corresponde. Si esta dañadas las fibras superiores, voy a tener la representación inferior. Si está situado a la derecha voy a tener la representación al otro lado, porque verticalmente también el campo visual está dividido, en campo temporal y en campo nasal, superior e inferior. Por eso tienen que tener muy claro lo que significa la parte anatómica.

El daño se provoca en las fibras ópticas y el campo tiene que corresponder a lo que se está diciendo.

Si yo digo que hay un escotoma hemianoptico, que puede ser central, que toma la mitad del campo nasal, en un ojo y la otra mitad, en el otro ojo, ósea van a ser un defecto heterónimo.

En cambio sí les digo “dibuje un escotoma hemianoptico homónimo” tengo que dibujar 2 campos visuales, uno para el ojo derecho y el otro para el ojo izquierdo, pero tienen un escotoma que es homónimo ¿Qué significa homonimo? Del mismo lado. Entonces si yo superpongo el campo visual del ojo derecho con el izquierdo, va a super ponerse la zona de no visión (lo pongo uno arriba del otro). Y por ejemplo si yo digo “una cuadrantopsia bitemporal superior” ¿puedo superponer los dos campos dañados? No, porque uno es temporal del ojo derecho y el otro es temporal del ojo izquierdo, si los superpongo no me coincide.

Entonces en la via óptica también hay que tener presente eso, los defectos homónimos y heterónimos, hay hemianopsias heterónimas y homónimas, ustedes vieron la vía óptica también en morfo y hay defectos pre quiasmaticos, quiasmaticos y post quiasmaticos, y mientras más atrás está en la vía óptica, hay mayor congruencia de los campos visuales, ósea en la parte anatómica ustedes vieron eso, yo no voy hacer clases de neurología pero si vamos a mostrar campos visuales, como se estudian los campos visuales neurológicos y uno tiene que tener muy claro la parte morfológica de la vía óptica, ósea es prerrequisito indispensable el curso anterior, por eso uno no entendería lo que es el campo visual.

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Distribución de las fibras retinales

(Figura 1), hay defectos que involucran aquí el haz papilomacular, a veces el defecto va saliendo del nervio óptico por encima e involucra un escotoma centrocecal, que incluye la fijación (que puede aparecer en un glaucoma neovascular), pero está marcando la división (rafe), y en las pruebas hacían el dibujo del defecto involucrando todo el haz papilomacular, pero hay una división, no es lo mismo tener una isóptera que llega completa, que tener un corte ya que la retina se divide por el rafe originando la hemiretina superior y la hemiretina inferior, que pueden ser afectados de distinta manera según la patología, por ejemplo cuando hay un tumor en la hipófisis (adenoma hipofisiario) que es muy común, muchas veces aparece muy definido arriba, pero el corte abajo indica la congruencia y el de arriba va indicar si es la hemianopsia derecha o izquierda, igual se hace en el otro ojo, las cuadrantopsias pueden pasar a ser hemianopsias a medida que avanza la patología, entonces hay que tener muy claro el dibujo de la retina. A veces he

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Ustedes deben tener muy presente de que estamos hablando cuando se estudia el campo visual, esto de

saberse todas las capas de la retina deben saberlo siempre, porque es algo

que se estará necesitando siempre.

Figura (1)

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pedido que me dibujen las fibras de la retina sobre la carta campimetrica, donde está ubicada la mancha ciega, como están dispuestas las fibras.

Defecto retinal y CV

(Figura 2), Ahí les estoy mostrando nervio óptico, las fibras arqueadas, la fóvea (macula), cuando hay un problema central nosotros podemos tener un escotoma central, aquí por ejemplo tenemos un campo visual y aquí está mostrando un escotoma, que está involucrando las fibras arqueadas inferiores, y el daño está arriba, y si ustedes se fijan en las otras isópteras hay una depresión del mismo lado y una isóptera de mas a fuera también tiene una depresión del mismo lado, entonces tenemos que aquí un escotoma que se relaciona con la zona dañada que es esta depresión de aca en donde vamos a tener escotomas en cada una de las zonas dañadas de nuestro campo visual.

Cuando uno viene estudiando el campo visual posee un test que es I-3, que va de forma cinética de zona de no visión a visión partió de la periferia hacia el centro, pero si uno se fija en la carta campimetrica donde existe una depresión no toco a esa altura, sino que más adentro por lo tanto va a tener distintos puntos de respuestas, por lo tanto en esa zona no va a ser parejito, sino que se dobló en esa parte por lo tanto ocurre en las tres isópteras llamándose un defecto localizado en el lado del cuadrante nasal superior y si ponemos un índice que nos permita estudiar el escotoma como se hizo en carta campimetrica uno dibuja de este índice aca. Ahora el escotoma esta estudiado con el mismo índice pero vio el paciente cuando venía aquí, pero si hubiésemos pasado más lento hubiera dejado de tocar aca y volvería tocar aquí, cuando sale del escotoma. Entonces uno se pone en el centro de la zona de menor respuesta y puede ir hacia a fuera como si fuera una mancha ciega, logrando dibujar el escotoma, los mismo pasa en este escotoma de aca que este daño que esta aquí esta trasladado aca. Por lo tanto se hizo una depresión en la isóptera porque el escotoma esta aquí, entonces yo tengo una proyección de la retina sobre el campo visual.

Uno cuando habla de daño en la retina, después se traslada a la carta campimetrica, puede ser que la persona no haya tenido tiempo de estudiar porque esas depresiones indican que existe una zona con escotoma, por ende se tiene que tener el ingenio de buscarlo. Existe distintas depresiones debido a los escotomas que significa que cuando pasaste con el test es más sensible de menor iluminosidad el que está más adentro

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Figura (2)

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entonces se nota más pronunciado el defecto por eso que uno debe estudiar el campo visual con un mínimo de 2 isópteras, pero lo ideal es estudiarlo con 3, si ustedes quieren tener un campo bien definido pueden hacer tres isópteras, en muchas partes realizan solamente el I-4 y I-2 , que significa usar el índice de mayor iluminosidad con el índice de ¼ de tamaño mm cuadrado para la isóptera pequeña la de más afuera, pero para afinar el estudio puedes usar en la campimetría, debido a que se demuestran de mejor manera los defectos del campo visual porque estas sensibilizando tu examen usando una isóptera menos brillante en donde se acentúa el defecto, si vemos esta carta campimetrica decimos que existe un depresión generalizada en el sector nasal superior con un probablemente escotoma, ahí está estudiado por lo menos uno y el escotoma del otro lado es la mancha ciega que está en el lado temporal del CV.

Anatómicamente la mancha ciega está en el lado nasal y ¿cuánto mide (anatómicamente)?

En el CV se mide en grados la mancha ciega, en cuanto a la parte anatómica un medico dice: tengo que mover un musculo X milímetros”, lo cual dependerá del tamaño de la cirugía. Pero en oftalmología se habla de milímetros por ejemplo cuantos milímetros tengo que mover un musculo para que el paciente pueda enderezar sus ejes visuales, son milímetros que se reseca un musculo o que se traslada la posición de inserción de un musculo, pero en el CV hablamos de grados para localizar un defecto.

En la carta campimetrica nosotros dibujamos cosas que son milimétricas. Tenemos el punto central del CV que es donde está el cero, desde ese punto el primer paralelo de la carta campimetrica tiene 5° y aquí están los 10° tomados desde el centro hasta acá. Entre los 10° y los 20° encontraremos la ubicación de la mancha ciega. El CV comienza en 0° desde el centro, hasta 90°. En total son 180° dividido en 90° equidistantes desde el centro. Todos los círculos concéntricos corresponden a paralelos, esto es igual que un mapa terrestre donde los círculos corresponden a paralelos y las líneas a meridianos.

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Mancha ciega (lado temporal)

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Siempre que nos enfrentemos a un diagrama de CV, tendremos el cero a la derecha y los 180° a la izquierda.

El meridiano horizontal divide el CV en superior e inferior y el meridiano vertical lo divide en un campo nasal y otro temporal.

La cartilla viene graduada en grados de arco, no le vayan a poner grados prismáticos porque eso es para otro ramo. Ahora en estrabismo, los grados medidos con el espejo se traducen en valores prismáticos pero eso es para estrabismo. ¿Cuantos grados prismáticos tengo que sumar para hacer una dioptría prismática? Casi el doble.

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Centro de la cartilla (punto cero)

Paralelos

Meridianos

En este espacio (entre los 10° y 20°) se encontrara la mancha ciega

90° equidistantes desde el centro

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Defectos centrales y nasales

Me han llegado casos de estrabismos medidos solo con reflejos de luz, pero eso no es posible porque tiene que ser medido en dioptrías prismáticas los grados de desviación. Es un sistema de medición los grados de arco, pero para una cirugía el paciente tiene que ir estudiado con prismas incluso si se trata de personas que tiene mala fijación, en ese caso realizas un krimsky. (se debe anotar en dioptrías prismáticas).

Ejemplo: dibujo de campo visual

Paciente responde más adentro, llegando casi al raf medio. y en una isóptera interna hay un corte en la línea media, se denomina “escalón”. Es un escalón nasal, se observa la mancha ciega, que tiene un escotoma, el cual a aumentado, debido a la perdida de sensibilidad del nervio óptico.

Seidel: escotoma que puede aparecer por encima del bore de la mancha ciega, también puede aparecer por la parte inferior, unido o separado de la mancha ciega. Este depende de la etapa en la que se haya estudiado.

Si se utiliza la técnica de Armaly: se van colocando puntos en las intersecciones de los meridianos con los paralelos, en forma estática, y si el paciente los ve, se pueden importar todos los puntos que se unen en los paralelos y meridianos, y asi poder saber en que punto no ve.

Se puede utilizar una técnica de Armaly, cuando hay 2 o 3 puntos adyacentes, para poder dibujar un área de escotoma, (saber el tamaño), puede haber escotomas alrededor, que se encuentre aislados entre si, pero después, estos se pueden ir juntando y formar un solo escotoma. Puede llegar a ser absoluto, dependiendo del tiempo de evolución de la enfermedad.

Estos escotomas se pueden ver tanto en Humphrey como el Goldman con técnica de Armaly.

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En el Humphrey van a ver puntos de acuerdo a los decibeles de la respuesta del paciente van a tener mucho menos sensibilidad que en otros puntos adyacentes. Van a estas ubicados muy próximos pero van a tener un número más chico, un número menor de respuesta por que se ha perdido la sensibilidad en ese lugar.

Tengo esta depresión, podría dibujar el escotoma que está acá pero este índice ya no me sirve porque si yo traigo en movimiento el índice toca adentro, por lo que lo que tengo que dibujar el escotoma con el índice que está más afuera, es decir, con uno de mayor intensidad. Porque con uno menor no logro verlo.Eso hace que en la isóptera que está más adentro, que me dio una mayor sensibilidad y me dibujó el escalón nasal.Puedo decir casi inequívocamente que el paciente tiene glaucoma ya que presenta un escotoma arcuato, que ya se agrandó lo suficiente, y tiene un escalón nasal. Que son signos patognomónicos del glaucoma.

Exclusión de la mancha ciega

En este dibujo se muestra lo mismo. En este se muestra otro error que cometen por lo general los alumnos que es cuando encuentro que a la isóptera le falta una parte que no incluye a la mancha ciega le ponen “Exclusión de la mancha ciega” porque queda afuera, pero eso no es una exclusión.La exclusión de la mancha ciega es cuando la isóptera le hace el quite a la mancha ciega pero la rodea en parte, es decir la sensibilidad se pierde en un punto y ya no responde al cierto test, responde a otro que es más brillante. Por lo tanto es este caso se debía hace un Armaly para ver si había una pérdida de sensibilidad sobre la mancha. O puntos indicando que aquí a los 15° hay puntos de no visión.

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En el costado de la imagen hay unos “Ok” por que pusieron este test y no hubo respuesta, es decir, el paciente lo veía en ese lado, no había escotoma. Lo estudiaron con una técnica estática.

Pero se ve que más abajo con la intensidad menos, si hay porque hizo un escalón nasal.

Los senderos están cortados por que solo se quería mostrar ese punto, mostrando

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Pregunta: ¿Qué es una isóptera?

Es una línea que une todos los puntos que responden a un mismo test; si responden a un mismo test, tienen la misma sensibilidad. No siempre es tan regular o redonda al ser dibujada, y la mancha ciega no es tan grande, ni se agranda por sí sola, incluso en el glaucoma, se encuentra muy poco que la mancha ciega aumente de tamaño porque sí, que aparezca más grande, porque si esto ocurre quiere decir que hay alguna inflamación. Generalmente, el glaucoma no provoca eso, sino alteración en las fibras arqueadas, del haz papilomacular, hay depresiones localizadas, escotomas, pero generalmente cuando hay un aumento de la mancha ciega, es porque hay un escotoma arcuato, ya sea de las fibras arqueadas superiores o inferiores, y ahí va a depender del examinador el poner al descubierto estas alteraciones.

Pregunta: cuando hay una exclusión de mancha ciega es porque perdió sensibilidad en esa zona, pero ¿qué pasa cuando la mancha ciega se muestra aislada? ¿También indica una pérdida de sensibilidad en esa zona?

Cuando la aísla, no hablamos de exclusión de la mancha ciega, sino que decimos que hay un islote de visión central, por ejemplo, con el l2e, la sensibilidad está muy reducida y solamente ve con las estructuras que tienen mayor sensibilidad de ese test. Siempre hay que especificar el índice con el que se estudia, generalmente se utiliza uno menor, de más baja intensidad.

Puede ser que el paciente perdió mucha sensibilidad y está viendo apenas 5º con el test más grande, y las otras isópteras aumentan de tamaño, porque solamente lo podemos aumentar hasta llegar al índice máximo (1000 asb) y ahí no se puede subir más la intensidad pero se puede aumentar el tamaño del test un V-4 estudiado con 5 mm de tamaño, entonces ese es un campo muy malo si fuera la visión central con 1-4, eso que debería ser periférico está reducido a 5° entonces hay un muy mal pronóstico con ese paciente

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Esto es llamado exclusión de la mancha ciega por el sector temporal superior. Porque podría ser al revés y excluir la mancha por la parte inferior. Hay campos visuales que pierden la sensibilidad en esa parte.

En este ejemplo también hay una isóptera inconclusa, para mostrar que la otra isóptera un poco más brillante, la ve, es decir que no es tan absoluto.

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Defecto arcuato y escotoma

Aquí hay un escotoma arcuato además hay un escotoma aislado.

La parte oscura del escotoma arcuato se formó de pequeños puntos de no visión

Islote de visión central y un remanente temporal

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A veces con este mismo test puedo tener un islote pequeño de visión y este otro

Todavía ve la zona central pero la zona temporal generalmente tiene la ventaja de mantener ese islote que le permite algo de visión periférica.

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Porque si este paciente pierde su islote temporal, si anda solo por la calle puede chocar con objetos o personas.

Ejemplo: Si un paciente tiene un ojo sano y el otro ojo tenga un remanente temporal (como la imagen anterior), al paciente se le indica que no debe dejar de realizar su tratamiento, porque le está manteniendo un poco de visión central y un remanente temporal que sirve para que no sufra accidentes.

No olvidar las medias lunas temporales, que son individuales para cada ojo. Cuando se observa binocular, se integra el campo visual binocular.

El campo visual se estudia de dos formas:

Monocular Binocular (en caso de rechazo de solicitud en licencia de conducir)

Cuando es rechazada la licencia de conducir es derivado al oftalmólogo y al TMO. Se le realiza individualmente un campo visual del ojo derecho, uno del ojo izquierdo y un campo visual binocular. Al realizarlo binocular se utiliza el test más grande.

Queda la nariz al medio y él va a respondiendo a la pasada del estimulo con el test más grande, porque cuando uno anda en la autopista tiene estímulos luminosos. Uno hace un campo binocular para que de esa forma se ayuda al paciente.

Estos remanentes temporales ayudan al paciente a moverse, y hay que aconsejarle que no deje de ponerse las gotas a pesar de ser su peor ojo. Hay que convencer al paciente que a pesar de estar dañado su ojo sigue siendo útil para que no deje de cuidarlo.La importancia del estudio del campo visual, nuestro papel es muy importante ya que depende de cómo pongamos en evidencia los problemas del paciente para que sea tratado como se debe, es decir que le den el tratamiento adecuado para que su visión no se siga deteriorando.Si uno hace un campo visual poco acucioso puede que al paciente lo citen en un año más, ya que el resultado del examen también determina la frecuencia de los controles

El glaucoma no produce cefalea, el paciente puede estar con una PIO de 40 mmHg y andar sin molestias y está perdiendo campo visual cada día. Se dan cuenta cuando empiezan a chocar con las cosas y a caerse muy seguido.

Tómenlo en cuenta

¿Cómo puedo estudiar yo mi campo visual binocular? Con un auto campo visual, con las manos en una habitación, nos paramos en el centro y estiramos los brazos.

El campo visual binocular de una persona normal tiene más de 180°.

Y si se tapan un ojo y empiezan a mover su mano y se fijan alrededor de las cosas que yo vea de mi pieza o de mi dormitorio, te podrá decir hacia afuera llega hasta acá, hacia arriba hasta ahí, hasta abaja acá y a nasal hasta ahí. Yo por lo menos le digo a mis pacientes que van perdiendo campo visual le digo que en su casa ellos mismos se autoevalúen y eso los ha ayudado mucho. para tranquilizar porque una persona cuando

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tiene glaucoma, se deprimen de una tremenda forma porque han escuchado que la gente se queda ciega, y así es produce ceguera.

Se tranquiliza, uno le dice cada cierto tiempo póngase en su pieza, por ultimo escriba hasta donde ve, tengo pacientes que me dicen creo que estoy bien porque veo todo lo que veía.

Cuando algunos con muchas gotas o bien que los han operado, con alguna cirugía filtrante o con una iridotomía laser porque tiene ángulo estrecho, muchas veces esos ojos hacen posteriormente catarata y ahí se asustan mucho están viendo menos, pero es por otra patología que se agrega, pero uno tiene que decirle que es una catarata y la catarata se opera, está en el programa auge y lo operan sin costo.

En algunos lugares los médicos han ganado mucho dinero por las cataratas, citan a 100 cataratas de muchos lugares y operan en unos raund oftalmológicos que lo hacen los sábados y los domingos, pueden hacer 60, 70, 80 pacientes operados en un día y se ganan esos paquetes porque hacen sociedades los médicos para operar, operan en clínica, cada día su billetera más gordita.

Yo quiero que ustedes estudien para saber, si estudian para saber van a tener buena nota porque esto uno tiene que saberlo, aprenderlo y practicarlo. Y hay que hacerlo bien. Uno también tiene que estudiar por otros móviles porque voy a ser un servidor público y no hay nada más gratificante para uno, que te preocupas del paciente y los pacientes te lo agradecen.

¿Los límites del campo visual monocular normal de que varían? Pueden variar de acuerdo a las distintas razas, por la anatomía de la cara, hay gente que tiene frente prominente muy redonda que van a estar limitadas.

Hay personas que por su raza tienen un apéndice nasal bastante grande, el cual les va a limitar el cv nasal, y no significa que tengan alguna patología. Un apéndice nasal muy grande hace que haya una depresión a nivel nasal de la isóptera nasal porque la nariz tapa, para comprobar que es la nariz lo que se puede hacer es girar un poquitito unos 5° o 10°pero fijando siempre el punto central del campimetro, es decir para hacerle un poquito el quite a la nariz, es por si tengo una duda y descartar.

Los pómulos muy pronunciados.

Hendidura palpebral muy estrecha sobre todo en asiáticos como chinos al medir las respuestas a nivel superior e inferior más bajas en estos casos se sugiere levantar un poco el parpado, algunos TM le piden a una secretaria que le levante el parpado pero que los deje parpadear, o bien poner una tela adhesiva lo cual debe írsele haciendo descansar al paciente porque de lo contrario comienza una epifora en que el paciente verá peor, por tanto se le hace descansar y luego se continua.(lo más recomendable es que otra persona le levante el parpado) para evitar la lagrima.

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