Agudeza Visual Cristalino y Acomodación

Prof. T.M. Cristian Araneda V.

Agudeza Visual

GeneralidadesAgudeza visual: Es la capacidad de discriminar un objeto que se forma con un determinado ángulo de separación.

Factores que alteran la Agudeza visual.

- Estrabismo - Glaucomas terminales - Catarata - Alteraciones del F.de O.

Es muy importante averiguar si un niño está viendo o no, ya que mientrasmás precoz sea su detección, más factible será de tratar.

• Se puede estudiar la visión de un lactante mediante métodosobjetivos :

- Refracción - Transparencia de los medios - Fondo de Ojo - Fijación (si es excéntrica o no)

• Métodos cualitativos (1 - 2 meses hasta 3 años)

• Métodos cuantitativos (mayores de 3 - 3½ años)

Evaluación de la VisiónRecién Nacido - Transparencia de los medios - Fondo de Ojo - Reflejos pupilares

3- 4 Semanas - Se puede determinar la visión de acuerdo al entorno que lo rodea.

1 mes – 1 año - Estudio oftalmológico completo - Cicloplejia (6 meses) - Oclusión de algún ojo - Reflejo de seguimiento (3 meses en adelante)

Potenciales Visuales Evocados

• Corresponde a un ECG focal, en que el estímulo es una luz en forma

de flash o un patrón de rayos oscuros y claros.

• Se recoge la respuesta de la Corteza visual.

• El análisis de éste examen se basa en la latencia y amplitud de la onda

de respuesta.• Permite la evaluación de numerosas

enfermedades de la Vía óptica.

Nistagmus Optoquinético• Es una respuesta motora refleja que se obtiene

al mirar un tambor giratorio.

Cinta Optoquinética Es una cinta de 1 mt. largo x 5 cms. De ancho.

Test de Mirada Preferencial

• Se basa en la observación de que los niños prefieren mirar un objeto rayado en vez de uno liso, en condiciones similares.

• Consiste en un tablero o panel de color uniforme…

Pre-Escolares (1 año – 3 ½ años)

- Se realizan todos los exámenes anteriormente indicados.

a) Bolitas de Sheridan.

b) Tarjetas de Sheridan.

• En los niños pre-escolares, en que no haya ninguno de éstos exámenes, se puede evaluar cortando papeles de diferentes tamaños.

Escolares (3 ½ años en adelante)

• Es posible que responda a los optotipos en línea o aislados.

• La visión se toma para lejos con la cabeza erguida, mirando de frente y el tablero a 5 o 6 mts.

• Existen diferentes optotipos :

• Si el niño tiene una posición viciosa de la cabeza,además de tomar en PPM, se puede tomar en esaposición viciosa.

• Si el paciente no vé el optotipo 5/50 a 5 mts. ?

- Se anota en el numerador de la fracción, la distancia a la cual vé

• Si el paciente llega a 1 mt. y no lo vé ?

- Se utiliza el cuentadedos (cds)

- Movimiento de manos (m.m.)

- Se utiliza la luz

Toma de Visión en Nistagmus• Al tapar un ojo (rompemos la V. binocular) y, en algunos casos,

aparece un Nistagmus latente.

• Se debe utilizar un lente plus de +8.00 o +10.00 esf.

• Se coloca el lente por sobre la refracción que trae el paciente y se anota:

VOD : C/ +8.00 esf. = VOI : C/ +8.00 esf. =• Se puede tomar visión en ODI.

CRISTALINO Y ACOMODACIÓN

Morfología del Sistema acomodativo

a) Cristalino.

• El Cristalino está constituido por dos poblaciones de células especializadas : - Epitelio - Fibras

• Zona germinativa• Suturas

• Segundo lente- Biconvexo- 1/3 del poder refractivo del ojo

• Elástico :- Fibras cristalineanas

• Suspendido desde el C. ciliar por una serie de fibras:

zónula• Es avascular

• Transparente.

- Sup. Anterior: capa de cels. cuboídeas (Epitelio)

- Centro: Capa concéntrica de cels. alargadas (Fibras)

b) Zónula. Banda de microfibrillas no elásticas.

* Se originan en el epitelio ciliar no pigmentado.* Están constituidos por una proteína

denominada fibrilina* Se dividen en - Anteriores: (P. ciliares y ecuador del cristalino) - Ecuatoriales. - Posteriores : (P. ciliares y pars plana)

c) Músculo Ciliar.

Las fibras que se originan en el Espolón y en el Trabéculo se irradiandesde su origen :

- Externas (se dirigen hacia la Coroides anterior)- Internas (se despliegan hacia el eje del ojo)

• Disposición “en malla” de las fibras musculares.• Desplaza la unión zónulociliar hacia delantey adentro.

Inervación• En reposo los ojos presentan una cierta acomodación residual o nivel de acomodación en reposo de aproximadamente 1.5 D, es lo que se de- nomina Acomodación Tónica.

Triada de la Acomodación

MIOSIS CONVERGENCIA ACOMODACION

Los músculos intrinsecos están inervados por fibras parasimpáticas posgranglionares. Los músculos extrínsecos del ojo están inervados por los Pares craneales III, IV y VI, cuyos axones se originan en los núcleos motores del tronco encefálico, que reciben impulsos procedentes del núcleo de Edinger-Westphal.

La Acomodación y la Convergencia están acopladas en ambos ojos.

Un estímulo de convergencia, aplicado a uno delos ojos dá lugar a constricción pupilar, convergencia y acomodación en ambos ojos.

Acomodación a) Definición.

Es un cambio óptico dinámico de la potencia dióptrica del ojo.

- Permite modificar el punto de enfoque del ojo respecto de los objetos alejados y próximos.

MúsculoCiliar

Cristalino

Zónula

19 Dp 33 Dp

Esta caracteristica está mediada por la contracción del músculo ciliar, por la liberación de la tensión de reposo de las zónulas del ecuador del cristalino y por el redondeamiento de éste, debido a las fuerzas ejercidas sobre el mismo por su cápsula. El aumento en la potencia óptica se consigue mediante el incremento en las curvaturas de las superficies anterior y posterior del Cristalino y mediante el aumento en el grosor del mismo.

• En un ojo emétrope, los objetos alejados o situados más allá de lo que se considera el infinito óptico para el ojo (6 mts.) quedan enfocados sobre la retina

• cuando la acomodación está relajada. Cuando los objetos se acercan hacia el ojo, éste debe presentar acomodación para una imagen claramente enfocada del mismo sobre la retina.

Cambios en la Acomodación.

• Contracción Músculo Ciliar• Vértice interno del C. Ciliar se desplaza hacia delante• Estiramiento de la unión posterior del Músculo Ciliar a la Coroides• Se relajan las fibras zonulares• La cápsula hace que adquiera forma más esférica• El diámetro disminuye• Aumenta la curvatura anterior y en menor grado la posterior

b) Profundidad de Campo y Profundidad de Foco.

• Profundidad de Campo :

Es el intervalo en el que un objeto se puede alejar o acercar y no se perci- ben cambios en la nitidez del objeto.

• Profundidad de Foco :

Error de enfoque que se puede tolerar sin que aparezca una disminuciónapreciable en la agudeza visual.

• La profundidad de foco depende de :

- Tamaño de la pupila.Una pupila pequeña dá lugar a una profundidad de foco relativamentegrande, mientras que una pupila grande dá lugar a una profundidad de foco relativamente pequeña.

- Iluminación.Para un objeto iluminado de forma brillante, el tamaño de pupila disminuye y la profundidad de foco aumenta.Con la acomodación y el envejecimiento también disminuye el tamaño de la pupila.

c) Amplitud de la Acomodación.

La medida en que el ojo puede alterar su refracción es máxima durante lainfancia y disminuye lentamente hasta perderse en la edad mediana.

10 a 17 Dp 36 a 7 Dp 40 a 4 Dp 45 a 3 Dp 60 a 1 Dp

* A medida que disminuye la Iluminación, también disminuye al Amplitud de acomodación.* La relación CA/A no sufre modificaciones significativas.

Farmacología La Acomodación tiene lugar cuando la inervación parasimpática posganglionar del músculo ciliar dá lugar a la liberación del neurotransmisor Acetilcolina en las uniones neuromusculares.

* La Ach es un agonista muscarínico que se une a los receptores muscarínicos.

• Pilocarpina.

Se une a los receptores muscarínicos, lo que conduce a la contracción del músculo ciliar. El resultado es una respuesta de acomodación monocular involuntaria que en algunas personas puede presentar una amplitud mayor que la acomodación voluntaria. Tiene una intensidad mayor en iris claros.

• Ciclopléjicos (Atropina, Cicloplentolato o Tropicamida)

Al igual que es posible la estimulación farmacológica de la acomodación, también se puede realizar el bloqueo farmacológico de la misma. A éste fe-nómeno se le denomina Cicloplejia. La cicloplejia se puede inducir mediante la aplicación tópica de antago-nistas muscarínicos como Atropina, Ciclopentolato o Tropicamida. Estos agentes se unen de manera competitiva a los mismos receptoresmuscarínicos que los agonistas, pero no activan el receptor impidiendo, por lo tanto, la unión del agonista y bloqueando la acomodación.

Presbicie* Punto próximo : Es el punto más cercano al que el ojo se puede acomo- dar de modo que pueda formarse una imagen nítida sobre la retina.

- Hay un momento en que el punto próximo se aleja tanto que el indivi- duo no es capaz de leer las letras pequeñas (Presbicie).

* Presbicie : Es el retroceso normal del punto próximo debido a la edad y comienza habitualmente a los 40 años.

- Se deben prescribir lentes convexos o plus para sustituir el poder acomo- dativo del Cristalino que ha disminuido.

Disminución de Amplitudacomodación a lo largo delos años.

Ha sido generalmente aceptado que la Presbicie es el resultado de la esclerosis o el endurecimiento del núcleo del Cristalino, de modo que las fuerzas que normalmente deforman al blando cristalino durante la juventud (elasticidad capsular) no producen ya efecto alguno.

Niño de 10 años Anciano

Teorías de Acomodación• Esclerosis del Cristalino: Endurecimiento del cristalino y menor capa- cidad de cambiar de forma.

• T. Geométrica : El aumento de volumen y el desplazamiento zonular anterior cambian y el relajo de la zónula ya no produci- ría el mismo efecto.

• T. Desacomodación : Fallo gradual del Cristalino para mantenerse en reposo.

• T. Schachar : Crecimiento sostenido ecuatorial. El crecimiento es axial. • T. Multifactorial : Pérdida de función fisiológica por deterioro progresi- vo de las estructuras implicadas.

• Básicamente existen dos explicaciones sobre la Presbicie :

1) El núcleo del Cristalino crece y se vuelve rígido con la edad y la corteza moldeable se reduce.

2) El músculo ciliar se debilita con la edad y no puede relajar adecuada- mente a la zónula.

Síntomas de Presbicie

• Alejamiento del plano de lectura

• Dificultad para el trabajo de cerca

• Retraso en el reenfoque de lejos

• Se acentúan con poca luz, cansancio

GRACIAS…