Diapo 1: Tema 3 Bases de la refracción Diapo 2: Objetivos

Comprender las bases de la refracción objetiva. La refracción objetiva implica aprender sobre la queratometría y la retinoscopía fundamentalmente.

Diapo 3 Refracción objetiva La refracción objetiva corresponde a determinar el error refractivo del paciente sin necesidad de su ayuda Tenemos 3 formas de hacer refracción objetiva:

a) Queratómetro b) Retinoscopio c) Autorefractómetro

Diapo 4: Queratometría Es una técnica que permite determinar el astigmatismo corneal del paciente, en cada uno de los meridianos principales, da información del astigmatismo, pero no de la ametropía esférica. El radio de curvatura (r) se determina midiendo el tamaño de la imagen de un objeto real, denominada mira queratométrica, después de la reflexión de la luz que sale de dicha superficie Diapo 5: Principio de funcionamiento La cornea se comporta como un espejo convexo en la cual se proyecta un objeto (mira) denominado y(m). En base a trigonometría sabemos que:

Como no podemos determinar la distancia “zc”, esta se aproxima a “d” la cual es conocida distancia del objeto a la imagen obteniendo la ecuación aproximada. Ahora surge la pregunta ¿Como mido yc) Diapo 6: Principio de funcionamiento Se utiliza un microscopio, para sacar esa imagen virtual yc desde dentro de la cornea, proyectarla en una pantalla y poder medirla. Esta nueva imagen se llama “y´”

Diapo 7: Principio de funcionamiento Tomando en cuenta el aumento lateral del objetivo (B´ob) , que compara los tamaños del objeto y de la imagen obtenemos la siguiente fórmula en función del aumento lateral:

Para evitar los movimientos oculares se usa un sistema prismático que duplique la imagen y’, para poder medirla de forma correcta. Diapo 8 Principio de funcionamiento Por lo tanto para medir el radio de la cornea con el queratómetro , este radio podrá depender de “L” que corresponde a la distancia del prisma a la mira, Este tipo de queratómetros donde se mueve la distancia del prisma se llaman Queratometro con sistema de doblaje móvil y miras fijas. Mientras que si para determinar el radio tenemos que cambiar la distancia de la mira a la cornea (ym) siendo que el sistema de doblaje es fijo, se llaman Queratometro con sistema de doblaje fijo y miras móviles. Diapo 9 Tipos de queratómetros Según el método empleado para alinear las miras los queratómetros se clasifican en: a) Querarómetros de doblaje variable y miras fijas. b) Queratómetros de doblaje fijo y miras variables Al primer grupo pertenece el queratómetro de Helmholtz sus miras tienen una separación cte. Para determinar y’ se varía la posición del sistema de doblaje (L) con respecto al objetivo del sistema de observación. Al segundo grupo pertenece el queratómetro de Javal, la distancia entre sus miras es modificable, el radio de curvatura de determina por el valor de su separación ym Diapo 10 Tipos de queratómetros Queratómetro de Helmholtz: medida simultánea del radio de curvatura en ambos meridianos. Las miras luminosas al frente del instrumento son reflejadas por la córnea, la cual actúa como un espejo convexo y forma una imagen derecha y virtual que está localizada 4mm atrás de la cara corneal. Queratómetro de Javal: medida no simultánea. Utiliza prismas de Wollaston para duplicar la imagen, posee dos miras luminosas una escalonada y otra rectangular movibles.

Diapo 11: Queratómetro de Javal La siguiente imagen muestra el queratómetro de Javal, se ven las miras una escalonada verde y otra rectangular roja, a la vez se aprecia la escala de radios en milímetros y dioptrias Diapo 12: Queratómetro de Helmholtz La imagen muestra el queratómetro de Helmholtz, el cual tiene una mira circular fija, y posee dos ruedas que permiten medir simultáneamente el radio horizontal y vertical de la cornea, esto lo hace mas rápido y preciso que el de Javal. Diapo 13: Miras queratometro de Helmholtz y de Javal Miras queratómetro de Helmholtz a) sin alinear y b) alineadas Miras queratómetro de Javal sobre cornea regular, donde se aprecian tangentes la mira rectangular y escalonada, y la linea de fé negra del centro es única lo cual indica que se está midiendo de forma correcta el eje del astigmatismo. Diapo 14: Procedimiento • Focalización del ocular. • Ajuste del instrumento al paciente. • Alineación del instrumento. • Instrucciones para el paciente. • Determinación del meridiano primario. • Determinación de las lecturas queratométricas. • Anotación de los resultados. Diapo 15: Anotación de los resultados Primero se anota la potencia del meridiano horizontal en milímetros y dioptrías, seguida por la potencia del meridiano vertical como vemos en el siguiente ejemplo La diferencia de potencia entre los dos meridianos da la lente cilíndrica necesaria para corregir el astigmatismo corneal del paciente. El meridiano de menor potencia refractiva indica la posición del eje negativo del cilindro corrector. Diapo 16: Astigmatismo corneal frente e a astigmatismo refractivo Tenemos una fórmula empírica que nos permite determinar el astigmatismo interno que tiene el paciente conociendo el astigmatismo refractivo y corneal. La fórmula es la siguiente:

AT= AC+AI

• Donde AT es el astigmatismo total.

• Donde AC es el astigmatismo corneal. • Donde AI es el astigmatismo interno Diapo 17: Necesidad de tomar queratometría La importancia de tomar la queratometría son las siguientes:

§ Con esto se puede acelerar la retinoscopía como la prueba subjetiva. § Los datos pueden consultarse despúes si se produce trauma o patología

corneal. § La distorsión de las miras queratométricas es el signo más obvio del

queratocono.Junto con la reducción de la queratometría 48-50D § Por lentes de contacto.

Diapo 18: Retinoscopio o retinoscopia La retinoscopia es otra forma de realizar un examen objetivo. Que observamos: • El error refractivo. • Información cualitativa del sistema visual. • Existe la retinoscopía estática. • La retinoscopía dinámica, útil para determinar la adición en visión próxima. Diapo 19: Retinoscopia dinámica La cual es útil para conocer la adición de un paciente présbita y tambíen para poder corregir o refraccionar a los niños. Diapo 20. Retinoscopia estática Este tipo de retinoscopia es útil para determinar el estado refractivo del paciente, Ya que es estática siempre deberemos mantener la misma distancia, la cual se llama distancia de trabajo, determinada por el inverso de nuestra distancia del brazo en metros. Es muy importante tomar la distancia interpupilar del paciente antes de realizar la técnica y ponerla en la gafa de prueba. La retinoscopia es muy útil para pacientes ancianos, personas sordas, discapacitados y niños. Diapo 21: Retinoscopía estática.

El principio de funcionamiento es muy básico, tiene un manantial luminoso el cual proyecta la luz a un espejo plano o cóncavo. Esta luz después del espejo se proyecta hacia el ojo y se debe interpretar la relación entre la sombra generada por el retinoscopio y la sombra reflejada en la retina.

Diapo 22: Retinoscopía estática. Existen dos tipos de retinoscopios a) Retinoscopio de punto:

Proyecta una luz en forma de cono. b) Retinoscopio de franja. El haz de luz se proyecta en forma de una franja luminosa son los más utilizados. Diapo 23: Retinoscopio de franja La luz emitida por el retinoscopio es una franja. Lleva un mecanismo para rotar la franja en todos los meridianos. La orientación de la franja a través de la cara del paciente es perpendicular al meridiano que se está explorando. Lleva un mecanismo para variar el ancho de la franja y cambiar en forma rápida de efecto de espejo plano a cóncavo y viceversa. Este tipo de retinoscopio es muy útil para determinar el eje del astigmatismo. Diapo 24: Retinoscopio de franja

Al estar la franja lo mas ancha posible se usa como retinoscopio de punto. La franja mas estrecha permite identificar los meridianos principales. Diapo 25. Exploracion de los meridianos principales Primero posicionamos la franja en vertical para explorar el meridiano horizontal Posteriormente giramos la franja 90º para explorar el meridiano vertical. Diapo 26: Visualización ametropias Cuando exploramos ambos meridianos principales, debemos ser capaces de

diferenciar una ametropía esférica de una cilíndrica, una ametropía esférica es exactamente igual en todos los meridianos en color, grosor, velocidad, dirección de la franja y también la banda de iluminación y la del reflejo son siempre paralelas. En cambio en una ametropía cilíndrica tendremos en ambos meridianos principales distinta velocidad, grosor, color y la banda de iluminación y la del reflejo no son siempre paralelas.

Diapo 27: Conceptos básicos de retinoscopia Reflejo retiniano.

• En la pupila del paciente percibiremos el reflejo proveniente de la retina de este. Por fuera de la pupila vemos la luz proveniente del retinoscopio. La relación entre estos 2 movimientos nos permiten hacernos una idea del error refractivo.

Diapo 28: Conceptos básicos de retinoscopia Tipo de sombras

a) Sombra directa. Corresponde a cuando el movimiento de la luz emitido por el retinoscopio y el movimiento de la luz emitido por la retina tienen la misma dirección.

b) Sombra inversa. Cuando se presenta la condición inversa. Diapo 29: Conceptos básicos de retinoscopia En esta diapositiva se aprecia la relación entre el reflejo retiniano y el producido por el retinoscopio, las sombras directas implican cuando ambos reflejos van en la misma dirección y las sombras inversas corresponde cuando ambos reflejos van en dirección opuesta. Diapo 30: Conceptos básicos de retinoscopia Podemos utilizar el espejo plano o el espejo cóncavo en el caso del retinoscopio de franja. En el espejo plano la luz emitida por el retinoscopio es divergente, las sombras directas son indicio de hipermetropia y las sombras inversas son indicio de miopía. En el espejo cóncavo la luz es convergente por lo tanto una sombra directa será indicio de miopía, y una sombra inversa de hipermetropía. Diapo 31: Ajustes básicos Debemos tener precaución de trabajar con el espejo correcto, si el cabezal se encuentra hacia abajo estamos utilizando el espejo plano, si el cabezal esta arriba utilizamos el espejo cóncavo. Podemos variar la intensidad de luz desde normal a máxima para visualizar mejor el reflejo retiniano. Diapo 32: Neutralización El objetivo de la retinoscopia es neutralizar las sombras por medio de la utilización de lentes, en el cual serán positivas para sombras directas y negativas para sombras inversas. Hasta que no se aprecie movimiento de sobra alguna. La neutralización no es un punto sino una zona difícil de determinar. Anteponemos lentes hasta que se produzca la sombra inversa, dejaremos como lente final la más positiva. Diapo 33: Neutralización En esta diapositiva vemos la presencia de una sombra y como se va neutralizando hasta encontrar el punto neutro Diapo 34: Distancia de trabajo La distancia de trabajo o lente retinoscópica es la medida de nuestro brazo en dioptrias, que debemos recordar para determinar finalmente la retinoscopía neta.

Esta distancia dependerá de la longitud de los brazos del examinador. Si dicha longitud lo permite, tomar una distancia de trabajo de 67 cm, que corresponde a una lente de 1.5D. Para 50 cm, corresponderá una lente de 2.0 D. Diapo 35 Distancia de trabajo Para determinar la refracción para lejos del paciente, es importante añadir la lente de la distancia de trabajo a la lente que neutraliza el movimiento de las sombras. Retinoscopia Bruta: Lente que neutraliza el movimiento de las sombras. Retinoscopia neta: Corresponde a la retinoscopia bruta menos la distancia de trabajo. Diapo 36 Distancia de trabajo La siguiente diapositiva nos muestra la fórmula de la retinoscopía neta y como esta se encuentra influenciada por la distancia de trabajo. Esta retinoscopia neta nos entrega la refracción objetiva. Diapo 37 Características del reflejo Color

a) Reflejo rojo anaranjado mas claro en sombras directas. Velocidad Si esta mas lejos del punto remoto más lento es el movimiento.

a) Altas ametropías reflejos lentos. b) Bajas ametropías reflejos rápidos.

Diapo 38 Características del reflejo Brillo. Si esta más lejos del punto remoto (alta ametropía) más tenue es el reflejo. Anchura. Si esta más lejos del punto remoto más fino será el reflejo, al acercarnos al punto de neutralización el reflejo abarcará toda la pupila. Diapo 39 Optotipo de fijación Debemos utilizar un optotipo lo suficientemente visible para nuestro paciente puede ser la E de Snellen de AV de 20/400. Diapo 40 Instrucciones para el paciente Se pide al paciente que se fije en todo momento en la E puesta a 6m. Se debe realizar la retinoscopia del ojo derecho del paciente con nuestro ojo derecho, para no obstruir el optotipo.

Diapo 41: Preparación El paciente se coloca a 6mt. Mirando la E de Snellen de 20/400 con ambos ojos desocluidos, utilizamos nuestro ojo derecho para evaluar el ojo derecho del paciente. Diapo 42: Preparación

• Se recomienda usar luz tenue o penumbra en el gabinete. • La retinoscopía puede hacerse con gafa de prueba y caja de prueba, también con

lente de esquiascopia o con el foróptero. • Sentar al paciente frente a nosotros, ubicándonos a la misma altura. • El paciente estará en todo momento con ambos ojos abiertos. • Con una mano se toma el retinoscopio y con la otra se mantiene la distancia de

trabajo. Diapo 43: Determinación de la refracción

• Primero barreremos el meridiano horizontal con la franja orientada verticalmente o moviendo el retinoscopio de punto de derecha a izquierda. Después giramos la franja 90º y barremos el meridiano vertical, con la franja en posición horizontal.

• En el caso de ametropía esférica la sombra presenta el mismo brillo, intensidad y velocidad en todos los meridianos. Se neutraliza poniendo solo lentes esféricas, el pto. Neutro coincidirá en todos los meridianos. La lente que neutralice la sombra se corresponderá con la refracción del paciente.

Diapo 44: Determinación de la refracción

• Corrección de astigmatismo. El astigmatismo se conoce, porque encontramos 2 reflejos distintos en ambos meridianos. Cuando el astigmatismo no es a 90 o 180º el movimiento del reflejo no es paralelo al de la franja se ve quebrado, en este caso debemos girar la franja hasta que queden perfectamente alineados, allí sabremos el eje del astigmatismo. Diapo 45: Determinación de la refracción En la siguiente diapositiva se visualiza el quiebre de la franja que implica que el eje del astigmatismo no es a 90 o 180º, en este caso se gira la franja hasta que ambos reflejos se encuentren paralelos. Diapo 46: Neutralización de la potencia del cilindro Podemos neutralizar esfera-esfera o esfera-cilindro.

• Método esfera-esfera: Al identificar ambos meridianos principales, se neutraliza uno de ellos con lente esférica, posteriormente se gira la franja 90º y se neutraliza el otro meridiano también con lente esférica. Se anotan las dos esferas y la posición de sus meridianos

Diapo 47: Ejemplo

A) Ponemos la gafa de prueba con la lente de trabajo en la parte posterior de esta. B) Un meridiano se neutraliza con una esfera de +2.0 con la dirección de la franja a

90º C) El otro meridiano se neutraliza con esfera de +0.50 a 180. D) La corrección final del paciente será:

+2.0 -1.50 a 180º

Diapo 48: Ejemplo • Si no ponemos la lente de trabajo esta hay que restarla a las dos medidas

esféricas finales, para sacar la retinoscopia neta. • Recordar que debemos evitar dejar al paciente con insuficientes aumentos

positivos, al ir cambiando las lentes añadir la siguiente lente positiva antes de quitar la actual.

Diapo 49: Ejemplo Postura de lente retinoscópica en la celda posterior de la gafa de prueba. Diapo 50: Neutralización de la potencia del cilindro Método esfera-cilindro Se neutraliza el meridiano de menor potencia (o el más positivo) con esfera, el otro meridiano se neutraliza con lente cilíndrica.

• En el ejemplo anterior será: El eje de +2.0 se corrige con esfera (con la posición de la franja a 90º) y el otro eje se corrige con cilindro de -1.50 a 180º. La corrección del paciente será +2.0 -1.50 a 180º Diapo 51: Casos difíciles Si el reflejo se aprecia partido, tener en cuenta que puede aparecer en un queratocono, cicatrización corneal o cambios del cristalino, comprobar que las lentes de prueba están limpias y centradas Si hay opacidades deberemos rodearlas y llevará a trabajar fuera del eje. Tambien es difícil trabajar con Miosis o Midriasis. Cuando la acomodación no está relajada Es muy difícil si trabajamos en el meridiano equivocado. Diapo 52: Aberración esférica

Es algo natural que ocurre en la retinoscopia, Se produce un reflejo en la porción central y otro en la periférica con movimientos en direcciones opuestas. En la porción periférica la potencia es distinta a la central En la retinoscopía solo se toma en cuenta la porción central Diapo 53: Sombras en tijera Es un tipo de sombra que puede ocurrir en queratocono, debemos concentrarnos solo en los 3 mm centrales Diapo 54: Ejemplo en retinoscopia de aberración esférica y sombra en tijera Diapo 55: Causas de error

• Paciente no fija a infinito. • Examinador no situado a la distancia correcta. • Lentitud al realizar el test. • Diferencia entre foróptero, barra de lentes y caja de lentes. • Ametropía no corregida del examinador

Diapo 56: Ventaja de retinoscopía

• Útil para niños • Método confiable • Informa sobre transparencia de los medios • Dato inicial de la prueba subjetiva.