Clase de antihipertensivos
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ANTIHIPERTENSIVOS
Dr. Persio López Contreras
¿Qué es la hipertensión?
Valores
Óptimo: Normal:
Hipertensión: Etapa 1: Etapa 2: Etapa 3:
PAS PAD <120 + <80
120-129 + 80-84
Normal Alto: 130-139 o 85-89
140-159 o 90-99 160-179 o 100-109 ≥ 180 o ≥ 110
Prehipertenso:
JNC VII Hypertension 2003; 42:1206
Etapa 2:
HIPERTENSION ARTERIAL: PROBLEMA MAYOR DE SALUD PUBLICA
Afecta al 25% de la población adulta general Al 50% de mayores de 60 años Causa de daño orgánico:
Corazón (HVI, Angina, IAM, ICC) AVC o ICT Nefropatía, IRC Enfermedad Arterial Periférica Retinopatía
TASA DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR ACORDE A CIFRAS DE PRESION ARTERIAL SISTOLICA Y
DIASTOLICA (MRFIT)
INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES EN MUJERES SIN HIPERTENSION
Factores de Riesgo, JNC 7:
Edad > 55 años en hombres o > 65 en mujeres Hipertensión Arterial Diabetes Fumador Hiperlipidemia Microalbuminuria o Depuración de Cr estimada
<60ml/min Historia familiar de ECV temprana (<55 H, <65 M) Obesidad Sedentarismo
Evaluación del paciente hipertenso
Confirmar el diagnóstico
Clasificación Etiológica
Clasificación Severidad
Clasificación Repercusión Visceral (LOD/TCA)
Valoración del RV
Recomendaciones para la Medida de la PA
Aparatos precisos, válidos y calibrados
Mantenimiento adecuado Calibraciones periódicas Sedestación Brazo a la altura del corazón Tamaño del manguito Colocación adecuada Ritmo de vaciado: 2 mmHg/
sg ó latido Medida exacta (2 mmHg) PAD: desaparición del sonido
pulsátil (fase 5 Korotkof)
2 tomas en cada visita separadas por al menos 2 minutos
4 visitas para hacer el diagnóstico
Diabéticos y ancianos: sedestación y bipedestación
Ambos brazos. Brazo dominante
Brazo libre y apoyado Paciente relajado Ambiente tranquilo
RUIDOS DE KOROTKOFF
Fase I: Primer ruido claro y brillante que se ausculta
Fase II: sonidos de intensidad más baja Fase III: sonidos más intensos Fase IV: apagamiento súbito de sonidos Fase V: desaparición de sonidos
Medida de la Presión Arterial
Adultos (hasta los 80 años): toma de PA al
menos una vez cada 5 años
Toma de PA al menos una vez al año si:
PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)
Ocasionalmente cifras elevadas de PA
Clasificación de la HTA
ETIOLOGIA HTA esencial o primaria (95 %) HTA secundaria
SEVERIDAD (cifras de PA) REPERCUSION VISCERAL (LOD/TCA)
HIPERTENSION SECUNDARIA Enf. Parénquima renal
Glomerulonefritis Enf. Poliquistica Hidronefrosis Nefropatía diabética
Renovasculares Estenosis arteria renal Vasculitis intrarrenal
Endocrinas Feocromocitoma Hipo o hipertiroidismo Síndrome Cushing Aldosteronismo primario
Hormonas exógenas Estrógenos,
eritropoyetina, esteroides
Coartación de aorta Inducida por embarazo Enf. Neurológicas
Hipertensión endocran. Apnea de sueño, 4plegia
Estrés agudo Aumento volumen int. Alcoholismo
Clasificación de la HTA según la Severidad (cifras de PA) (JNC 7. JAMA 2003; 289: 2560-2572)
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 y < 80
Prehipertensión 120-139 y/o 80-89
HTA en fase 1 140-159 y/o 90-99
HTA en fase 2 ≥ 160 ≥ 100
Si PAS y PAD caen en distintos estadios emplear el más alto
HTA Sistólica Aislada: PAS ≥ 140 y PAD < 90
Clasificación de la HTA según la Severidad (cifras de PA) (SEH/SEC. Journal of Hypertension. 2003)
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Optima < 120 y < 80
Normal 120-129 y 80-84
Normal-Alta 130-139 y/o 85-89
HTA Grado 1 (Ligera) 140-159 y/o 90-99
HTA Estadio 2 (Moderada) 160-179 y/o 100-109
HTA Estadio 3 (Severa) ≥ 180 y/o ≥ 110
Si PAS y PAD caen en distintos estadios emplear el más alto
HTA Sistólica Aislada: PAS ≥ 140 y PAD < 90
Propósito de la Evaluación del hipertenso
Valorar la causa de la HTA Conocer los FRV asociados Calcular el RV Evidenciar daño órganos blanco Valorar enfermedades comórbidas
Factores todos que influirán en la decisión terapéutica
Evaluación del paciente hipertenso
Historia clínica
Exploración física completa
Número limitado de pruebas complementarias rutinarias
METAS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
PA < 140/90 mmHg en pacientes de bajo riesgo. Diastólica entre 80-85 mmHg.
Mayor reducción diastólica en personas de raza negra
Mayor reducción de sistólicas en diabéticos (UKPDS: 110 mmHg)
Nefrópatas con albuminuria 1-2 gm/día: 120/75 mmHg
Ancianos con Hipertensión Sistólica Aislada: Sistólica entre 140-145 mmHg (no reducir diastólica más de 60-65 mmHg)
¿Cuándo iniciar terapia farmacológica para la HTA?
Categoría Grupo A Grupo B Grupo C
Agrupación según Grado de Riesgo
Prehipertenso
HTA - Etapa 1
HTA - Etapa 2 y 3
Cambio estilo de vida
Cambio estilo de vida
Sólo si IC, diabetes o IRC
Cambio estilo de vida por 12 m
Cambio estilo de vida por 6 m; considerar de inicio si
fxs riesgo aumentan
Tx farm y cambio estilo de vida
Tx farm y cambio estilo de vida
Tx farm y cambio estilo de vida
Tx farm y cambio estilo de vida
JNC VI Arch Intern Med 1997; 157:2413
Fármacos Anti-hipertensivos
Diuréticos Betabloqueadores Calcio-antagonistas Inhibidores ECA Bloqueadores Receptores Angiotensina Simpaticolíticos centrales o perif. Alfa Bloqueantes Vasodilatadores directos
Classification of Antihypertensive Drugs by Their Primary Site or Mechanism of Action
Diuretics
1. Thiazides and related agents (hydrochlorothiazide, chlorthalidone, etc.)
2. Loop diuretics (furosemide, bumetanide, torsemide, ethacrynic acid)
3. K+-sparing diuretics (amiloride, triamterene, spironolactone)
Sympatholytic drugs
1. b Adrenergic antagonists (metoprolol, atenolol, etc.)
2. a Adrenergic antagonists (prazosin, terazosin, doxazosin, phenoxybenzamine, phentolamine)
3. Mixed adrenergic antagonists (labetalol, carvedilol)
4. Centrally acting agents (methyldopa, clonidine, guanabenz, guanfacine)
5. Adrenergic neuron blocking agents (guanadrel, reserpine)
Ca2+ channel blockers (verapamil, diltiazem, nimodipine, felodipine, nicardipine, isradipine, amlodipine)
Angiotensin-converting enzyme inhibitors (captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, trandolapril)
Angiotensin II receptor antagonists (losartan, candesartan, irbesartan, valsartan, telmisartan, eprosartan)
Vasodilators
1. Arterial (hydralazine, minoxidil, diazoxide, fenoldopam)
2. Arterial and venous (nitroprusside)
DIURETICOS
Aumentan excreción urinaria Na, reducen vol. plasmático, líquido extracelular, gasto cardíaco. Reducen resistencias periféricas.
Mayor efecto en grupos con baja renina: ancianos, raza negra
Potencian el efecto antihipertensivo de otros fármacos
Adecuados para inicio de tto. en muchos pacientes Eficaca sostenida, similar a la de otros grupos Baratos
TIPOS DE DIURETICOS Fármaco Dosis Duración (hrs) Tiazidas: Hidroclorotiazida 6.25-50 12-18
Sulfonamidas Clortalidona Indapamida
12.5-50 1.25-2.5
24-72 24
De asa Furosemida Bumetanida
40-480 0.5-5
4-6 4-6
Ahorradores K Triamtereno Espironolactona
50-100 12.5-100
12 8-12
Diuréticos Tiacídicos
Efectos Adversos
Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina
Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias!
Elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con ↓HDL
↑ resistencia a la insulina
Más comunes: impotencia sexual (¿cómo?) e hiperuricemia
¿Cuándo usar?
Ideales para inicio tx farmacológico, a bajas dosis
Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida
Disminuye efectividad en IRC... no usar
Diuréticos de Asa
Furosemida, ácido etacrínico, bumetanida, torsemida
Natriuresis profunda, mayor efectividad que anteriores
Comparte adversos de Tiacidas, incluye efectos en HDL, etc.
Ventaja de vía i.v.
Anterior los hace menos preferidos, pseudotolerancia
¿Cuándo usar?
Urgencias hipertensivas asociadas a retensión hidrosalina
Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida
Excelentes para la HTA relacionada con IRC
Diuréticos Ahorradores de K+
Espironolactona, Amilorida, Triamtereno
Mecanismo de acción distintos, efecto kaliémico igual, diferente pleiotropismo
Más efectivos que adm de suplementos de K+ o dieta
Menos elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con ↓HDL
Efectividad como antiHTA es débil
Potencializan efectos otros diuréticos y evitan hipokalemia
¿Cuándo usar?
Combinación con diuréticos depletadores de K+
HTA relacionada con hiperaldosteronismo (espiro, eple)
i-ECA talvez sean más efectivos...
AHORRADORES DE POTASIO
EFECTOS SECUNDARIOS: HIPERKALEMIA Más frecuente en asociación con I-ECAs Con AINEs Con función renal deprimida (Cr > 1.8 mg)
Ginecomastia, disfunción sexual…
Beckett N et al. N Engl J Med 2008;358:1887-1898
Kaplan-Meier Estimates of the Rate of End Points, According to Study Group
HYVET Indapamida en ancianos
Simpaticopléjicos
Simpaticopléjicos de Acción Central
Metildopa Originalmente inhibidor DOPA descarboxilasa Metilnorepinefrina agonista receptores α2
Desventaja: Pseudotolerancia relativamente común
Simpaticopléjicos de Acción Central
Metildopa Efectos Adversos: meds de acción central
Centrales: Somnolencia, pesadillas, depresión, ↓ líbido, boca seca, galactorrea *Antidepresivos Tricíclicos ↓acción
No Centrales: hepatotoxicidad, bradicardia severa, anemia hemolítica
¿Cuándo usar? Efectivo medianamente pero adversos limitan su utilidad a pacientes muy selectivos
Añadir diurético
Elección en embarazo
No ↓ flujo renal... util en HTA + IRC
Simpaticopléjicos de Acción Central
Clonidina Agonista receptores α2 (Guanabenz, Guanfacina) Pseudotolerancia
Desventajas Adversos más leves (sedación, resequedad, depresión, mareo, etc.) Síndrome de abstinencia empeora HTA (rebote)
¿Cuándo usar?
Intoxicacion constituye emergencia, crisis hipertensiva
Emergencias hipertensivas! (aunque se adm vía oral) Pctes con HTA moderada + IRC (flujo renal)
“Bloqueadores ganglionares”
Simpaticopléjicos Bloq’s Ganglionares
Trimetafán Antagonista receptor colinérgico Toxicidad limita su uso
Notas Su acción depende mucho de cantidad en vasos, por lo que posición es importante (Trendelenburg) Disminuye T.A. y pendiente de presión en Aorta
¿Cuándo usar?
Adversos incluyen íleo paralítico, disfunción vesical, resequedad bucal, visión borrosa
Disección de aorta, administración intravenosa impte
Simpaticopléjicos Bloq’s Neuronales
Reserpina Inhibe captación N.E. y dopamina en vesículas Acción antiHTA central y periférica
Notas Adversos potencialmente serios: depresión e incapacidad para concentrarse, constricción vías aéreas Recuperación toma de días a semanas (vesículas nuevas)
¿Cuándo usar?
Otros adversos frecuentes: diarrea, cólicos y ↑ secreción HCl por predominio parasimpático
Pacientes con HTA severa resistente
Bloqueadores Beta
Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos
β-bloqueadores Mecanismo de acción (2), posiblemente 3 Efectivos como antiHTA, buenos para inicio tx
Notas No existe pseudotolerancia
Tienden a producir síndrome de abstinencia
Diferencias mayores (antagonista vs agonista parcial; selectivo vs no select) entre βbloq’s no cambian efectividad
Adversos sí dependen de diferencias
Adecuados para cualquier grado de HTA
↑trigs ↓HDL
β-bloqueadores
Bloqueador β no selectivo
Propranolol
Penetra al SNC por lo que adversos centrales como fatiga, insomnio, depresión, irritabilidad...
No selectividad lo contraindx en diabetes (relativo) y asma (completo)
Adversos potencialmente serios: hipotensión severa (i.v.), bradicardia severa, otros.
Bloqueadores β1 selectivos
Metoprolol y Atenolol
M: penetra al SNC, adversos centrales
Selectividad no quita precaución
A: se excreta sin cambios (dosificación menor), no penetra en el SNC
Efecto primer paso importante
β-bloqueadores
Pobremente metabolizados, excreción sin cambios
Nadolol, Carteolol, Betaxolol
Cuidado en IRC
Agonistas parciales receptores β
Pindolol, Acebutolol
Ventaja para pctes con bradicardia, ICC o enfmd vasc. perif. Mec Acción: ↓ RVP sin mayores efectos cardíacos
Nadolol de duración prolongada, mayor complianza
Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos α-bloqueadores (Prazosina, Terazosina, Doxazosina)
Bloquean recs α1 de arteriolas y vénulas
Medianamente efectivos (mejor en combo)
Notas P: c/8hrs, T: c/24hrs, D: c/24hrs
Tienden a producir hipotensión postural (erecto)
Adversos incluyen vértigos, cefaleas, palpitaciones, y ↑ FC a corto plazo (β-blockers combo)
Ventaja: No efectos en lípidos, talvez mejoran
Fenómeno de primera dosis 50% pctes (recomendar p.m.)
Adecuados para tx de cualquier grado HTA (combo)
Más efectivos que no selectivos α, permiten acción α2
Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos Bloqueadores Adrenérgicos Mixtos
Labetalol
Acción β : α = 3 : 1
Notas
Ideal para tx emergencias hipertensivas (i.v.)
A largo plazo buena efectividad, adversos de ambos receptores
Efecto mayormente en RVP, no tanto cardíaca
La acción β es no selectiva
Vasodilatadores
Vasodilatadores
Hidralacina Mecanismo de acción: ↑ GMPc ? NO?
Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas
Notas Vía: oral, i.m., i.v
Adversos: Metabolismo principal: acetilación
Comunes: relación con SNS; cefalea, vértigo, nausea, rubor, taquicardia, angina, M.I., retención de líquido
No Comunes: lupus like syndrome (anemia hemolítica, vasculitis y glomérulo-nefritis rápida)(artralgia, mialgia)
Solución: diuréticos y β-bloqueadores
Vasodilatadores
Hidralacina ¿Cuándo usar?
HTA moderada a severa – útil en emergencias
Combinación para menos efectos adversos Discusión en embarazo
Contraindx. en M.I., feocromocitoma y usualmente pctes >40 a
Vasodilatadores
Minoxidil Mecanismo de acción: apertura canales K+ (hiperpolarización) Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas (> potencia) Vía: oral, no parenteral
Adversos: Vasculares/Cardíacos: relación con SNS (= a hidralacina)
Otros: hipertricosis (Rogaine ™)
Solución: diuréticos y β-bloqueadores *Cambios en EKG (onda T) no isquémicos
Vida ½ corta, permanencia por 24 hrs
¿Cuándo usar? HTA severa, no en mujeres Contraindx en M.I., feocromocitoma
Vasodilatadores
Nitroprusiato de Na+
Mecanismo de acción: ↑ GMPc (directo o por NO) Efecto directo en arteriolas e = en vénulas Vía: parenteral; inicio rápido (segs.), desaparición rápida
Compuesto fotosensible Contiene cianuro (metabolismo mitocondrial), cuidado con toxicidad
Adversos: Corto plazo: hipotensión ortostática, náusea, vómitos
Cianuro: no común, tx con tiosulfato e OH-cobalamina (fatiga, nausea, anorexia, desorientación y psicosis)
Efecto en GC según condición cardíaca (en insuficiencia ↑)
Vasodilatadores
Nitroprusiato de Na+
¿Cuándo usar?
Urgencias hipertensivas, vía parenteral (infusión por bomba)
Otros usos: M.I. (reduce gasto O2), reducir sangrado qx. Contraindx si no posibilidad de monitoreo constante
Vasodilatadores
Diazóxido
Mecanismo de acción: estimula canales de K+
Efecto directo en arteriola, no en vénulas Vía: parenteral; sólo para urgencias
Adversos: Corto plazo: hipotensión severa (< riesgo que Nitroprusiato) Otros: hiperglicemia (inhibe células β) y retención de agua y sodio
Aumento en el gasto cardíaco y en perfusión cardíaca
¿Cuándo usar?
Urgencias hipertensivas, no monitoreo necesario si se inicia con bajas dosis
Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++
Verapamil, Diltiazem, Nife, Nitren, Amlodipina
Mecanismo de acción: antagonizar canales de Ca++
Diferentes tipos (dihidropiridinas más conocidos) Efecto directo arterial >>> venoso Algunas diferencias según tipo de Antagonista:
Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++
Efectivos como antihipertensivos
Adversos: Todos: mareo, rubor, cefalea, edema D, V: bradicardia V: constipación Dihidropiridinas: nausea, pirosis, debilidad, taquicardia
¿Cuándo usar?
HTA en cualquier etapa, uso crónico
Otros: antianginosos
↑ TFG (vasodilatación); diuréticos ↑ su efectividad
Disminuyen el GC en grados variables, reducción comsumo O2 consumo de O2
HTA en pctes con insuficiencia cardíaca
Contraindx. en bloqueos A-V mayores de 1er grado Los de acción corta ↑ 1.6x mortalidad ?
Calcioantagonistas: Dihidropiridinas
Nifedipina Nisoldipina Nimodipina Nitrendipina Israpidina Amlodipina Lacidipina Lercanidipina
Felodipina Clinidipina Niludipina Benidipina Clevidipina Pranidipina Elgodipina Manidipina
Calcio-antagonistas
FENILALQUILAMINAS: Verapamil Galopamil Tiapamil Anipamil Riapamil
BENZOTIAZEPINAS: Diltiazem Clentiazem
Farmacocinética comparativa de algunos Calcioantagonistas
Verapamil Diltiazem Nifedipina Felodipina Amlodipin
Absorción oral
>90 >90 >90 >90 >90
Biodisponi- bilidad %
10-30 30-60 30-60 10-25 60-65
Unión prot. %
>90 >90 >90 >90 >90
Vida Media (horas)
3-5 3-6 3-5 2-8 35-50
Metabolis-mo hep.
+++ +++ +++ +++ +++
Calcioantagonistas e Hipertensión:
Dihidropiridinas de vida media larga seguras con cualquier otro medicamento
Efecto antihipertensivo aditivo seguro Efectos secundarios frecuentes: edema
de MIs, raro con lercanidipino; cefalea, rubor
Calcioantagonistas e Hipertensión:
Verapamil y diltiazem: Preferibles en presencia de taquicardia sinusal o
taquiarritmias supraventriculares Preferibles en asmáticos Utiles en Cardiomiopatía Hipertrófica y Disfunción
Diastólica del VI Contraindicados en disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo, trastornos de conducción A-V o Síndrome del Seno Enfermo
No combinarlos con betabloqueadores o amiodarona
Ventajas de los Calcioantagonistas en el tratamiento de la Hipertensión
No provocan retención hidrosalina, efecto natriurético tubular directo
No modifican niveles plasmáticos de glucosa, lípidos o ac. Úrico
Mejoran las vasculopatías Propiedades antianginosas Reducen HVI, remodelado vascular y
progresión de lesiones ateroesclerosas
Estudio Syst-Eur
Evaluación de nitrendipina 10-40 mg Vs placebo en 4695 pacientes > 60 años
Hipertensión Sistólica: 160-219 mmHg (diastólica <95 mmHg)
Nitrendipina 10-40 mg/día (enalapril e HCT en caso necesario)
Meta: presión sistólica < 150 mmHg
Estudio SYST-EUR
Reducción PA 13/17 pl. Vs 23/17 nitrend. Frec. Cardíaca sin cambios Reducción infarto fatal 56% Reducción AVC 42% Reducción ICC, IM no fatal, muerte súbita
26% Reducción no significativa de mortalidad total
(14%) Lancet 1997; 350:757.
Inhibidores de la ECA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Bloqueo del paso de Ang I a Ang II Vasodilatación.
Aumento de bradikinina Reducción resistencias periférica sin
modificación gasto cardíaco, FC, líquido extracelular.
Mejoran relajación dependiente de endotelio Potencia similar a otros antihipertensivos
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Fármacos de elección en diabéticos, ICC, alto riesgo vascular, glomerulopatías
Efecto metabólico neutro Tos seca en 10% de pacientes Edema angioneurótico; rash, pérdida del
gusto BRA: no tienen estos efectos secundarios Contraindicados en embarazo. Hiperkalemia.
Cuidado con función renal disminuída.
Vasodilatación glomerular
BLOQUEADORES DEL S.R.A.
I-ECAs: Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Benazepril Fosinopril Perindopril Zofenopril
BRAs: Losartán Valsartán Irbesartán Candesartán Telmisartán
ALISKIREN
I-ECA Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
Mecanismo de acción: inhibir selectivamente la enzima CA
Metabolismo bradicininas Vía: oral más común, i.v. para emergencias
Adversos: Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash, leucopenia
Otros: IRA en estenosis renal bilateral
Beneficio para diabéticos, ↓ proteinuria C: vida ½ corta; E: intermedia; R,Q: larga
Todos efectivos antihipertensivos
↓ Hipertrofia ventricular Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados
Inhibidores de la ECA
Cininasa II Peptidil-dipeptidasa
No es específica para la Angiotensina I (10→8 AA’s) Otros sustratos: bradicininas, sust P, encefalinas
Acciones de la Angiotensina II
Vasoconstricción arteriolar >>> venoso (también por cambios en el SNA) ↑ secreción glucocorticoides Vasoconstricción renal Vasoconstricción renal, inhibe secreción renina Efecto dipsinógeno Hipertrofia cardíaca
I-ECA Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
Mecanismo de acción: inhibir selectivamente la enzima CA
↑ Metabolismo bradicininas Vía: oral más común, i.v. para emergencias
Adversos: Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash, leucopenia
Otros: IRA en estenosis renal bilateral
Beneficio para diabéticos, ↓ proteinuria C: vida ½ corta; E: intermedia; R,Q: larga
Todos efectivos antihipertensivos
↓ Hipertrofia ventricular Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados
¿Cuándo usar?
HTA en cualquier etapa, uso crónico
HTA en pctes diabéticos HTA en pctes con insuficiencia cardíaca
I-ECA Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
Contraindx en estenosis renal bilateral Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
Urgencias hipertensivas (valorar la vía)(sólo E viene para i.v.)
Contraindx en hiperpotasemia
Antagonistas Receptores AT-1 Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán
Mecanismo de acción: antagonizar receptor de Ang-II
Ningún efecto en bradicininas ↓ efectividad como anti-HTA Efectividad comparable con demás anti-HTA
Adversos: Comunes: cefalea, mareo, infxs vías resp altas, dorsalgia
Ausencia de TOS!
No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA L: vida media corta (3hrs), Otros: intermedio, Telmi: 18 hrs
Precio hasta 4 X mayor que I-ECA
Nefroprotección es su objetivo mayor actualmente
¿Cuándo usar?
Pcte que haya rechazado i-ECA por tos
HTA en pctes con insuficiencia cardíaca, no de 1era línea
Contraindx en estenosis renal bilateral Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
Pcte que pueda pagar el tx. diario
Antagonistas Receptores AT-1 Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán
Protección renal (microalbuminuria) en HTA / Sdre. Metabólico
www. Clinical trial results.org
P=0.206 P=0.491
Cardiovascular Death Myocardial Infarction P=0.001
Stroke
Adjusted HR 0.89
Adjusted HR 1.07
Adjusted HR 0.75
Losartan Atenolol Losartan Atenolol Losartan Atenolol
www. Clinical trial results.org
Losartan Atenolol
P=0.001
Adjusted
Hazard Ratio =
0.75
Rate 13.0/1,000 patient yrs
Rate 17.4/1,000 patient yrs
n=241 n=319
Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428
Effects of Treatment on Systolic and Diastolic Blood Pressure over Time
Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428
Kaplan-Meier Curves for Time to First Primary Composite End Point
ACCOMPLISH
P Sever (Co-chair), B Dahlöf (Co-chair), N Poulter (Secretary), H Wedel (Statistician), G Beevers, M Caulfield, R Collins, SE Kjeldsen, A Kristinsson, J Mehlsen, G McInnes, M Nieminen, E O’Brien, J Östergren
Algoritmo de tratamiento hacia metas de TA < 140/90 mm Hg o < 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes
amlodipina 5-10 mg atenolol 50-100 mg
perindopril 4-8 mg bendroflumetiazida-K 1.25-2.5 mg
doxazosina GITS 4-8 mg
adicionar
adicionar adicionar
Drogas adicionales, p ej, moxonidina/espironolactona
adicionar
PAS y PAD
mm
Hg
60
80
100
120
140
160
180
Tiempo en años
Basal 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
atenolol ± tiazida amlodipina ± perindopril
137.7
136.1
79.2
77.4
Diferencia promedio 1.9
Última visita
Diferencia promedio 2.7
PAS
PAD
163.9 164.1
94.8 94.5
Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9475 9337 9168 8966 7863 Atenolol ± tiazida 9618 9470 9290 9083 8858 7743
0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0"Años"0.0"
1.0"
2.0"
3.0"
4.0"
5.0"
RR = 0.90 (0.79-1.02) p = 0.1052
Atenolol ± tiazida (No. de eventos =474)
Amlodipina ± perindopril (No. de eventos = 429)
%
Punto final primario: IM no fatal, EAC fatal.
Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9400 9204 8984 8744 7614 Atenolol ± tiazida 9618 9373 9136 8864 8591 7470
Años"0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0"0.0"
2.0"
4.0"
6.0"
8.0"
10.0"
Amlodipina ± perindopril (No. de eventos 753)
Atenolol ± tiazida (No. de eventos 852)
RR = 0.87 (0.79-0.96) p = 0.0070
%
Eventos coronarios
AVC fatal y no fatal
Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863 Atenolol ± tiazida 9618 9461 9274 9059 8843 7720
0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años"0.0"
1.0"
2.0"
3.0"
4.0"
5.0"
Amlodipina ± perindopril (No. de events 327)
Atenolol ± tiazida (No. de eventos 422)
RR = 0.77 (0.66-0.89) p = 0.0003"
%
Eventos CV totales y procedimientos
Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9277 8957 8646 8353 7207 Atenolol ± tiazida 9618 9210 8848 8465 8121 6977
0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años 0.0"
2.0"
4.0"
6.0"
8.0"
10.0"
12.0"
14.0"
16.0"
18.0"
Amlodipina ± perindopril (No. de eventos 1362)
Atenolol ± tiazida (No. de eventos 1602)
HR = 0.84 (0.78-0.90) p < 0.0001"
%
Mortalidad cardiovascular
Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078 Atenolol ± tiazida 9618 9532 9415 9261 9085 7975
0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años 0.0"
0.5"
1.0"
1.5"
2.0"
2.5"
3.0"
3.5"
Amlodipina ± perindopril (No. de eventos 263)
Atenolol ± tiazida (No. de eventos 342)
RR = 0.76 (0.65-0.90) p = 0.0010"
%
Angina inestable
Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9536 9416 9285 9123 8021 Atenolol ± tiazida 9618 9510 9374 9198 9007 7888
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
RR = 0.68 (0.51-0.92) p = 0.0115
%
Amlodipina ± perindopril (No. of eventos 73)
Atenolol ± tiazida (No. de eventos 106)
Años
Enfermedad vascular periférica
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
RR = 0.65 (0.52-0.81) p = 0.0001
Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9523 9382 9237 9070 7958 Atenolol ± tiazida 9618 9495 9348 9163 8958 7828
%
Años
Amlodipina ± perindopril (No. de eventos = 133)
Atenolol ± tiazida (No. de eventos = 202)
Aparición de Diabetes Mellitus
Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol ± tiazida 9618 9295 9014 8735 8455 7319
0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años"0.0"
2.0"
4.0"
6.0"
8.0"
10.0"
Amlodipina ± perindopril (No. de eventos = 567)
Atenolol ± tiazida (No. de eventos = 799)
RR = 0.70 (0.63-0.78) p < 0.0001"
%
Estudio HOT
Evaluación PA diastólica óptima: ≤90, ≤85, ≤80 mmHg
19,193 pacientes 50-80 años, PA diastólica 100-115 mmHg, seguidos durante 3.8 a.
Felodipina 5 mg. I-ECA o BB en 2o. paso Doble dosis felodipina en 3er. paso Doble dosis I-ECA o BB en 4o. paso Diurético en 5o. paso
Reducción eventos con presión más baja Mayor beneficio en diabéticos
Lancet 1998; 351: 1755
Estudio ALLHAT
33,357 pacientes hipertensos ≥55 años con ≥1 factor de riesgo seguidos por 4.9 años
Clortalidona (12.5-25 mg), lisinopril (10-40 mg) o amlodipina (2.5-10 mg), doxazosin (1-8 mg)
Adición de atenolol, clonidina o reserpina Presión arterial meta: ≤140/90 mmHg Mortalidad mayor con doxazosin y similar en los
demás grupos Menos ICC con diuréticos Tendencia (NS) de reducción mortalidad, AVC e IAM
con amlodipina El uso combinado de medicamentos debe incluir
diuréticos
Estudio VALUE
15,245 pacientes ≥50 años de alto riesgo cardiovascular seguidos durante 4.2 años
Valsartán (80-160 mg) Vs Amlodipina (5-10mg). Adición de HCT PRN
Sin diferencia en objetivo primario (morbimortalidad cardiaca +mortalidad total)
Más pacientes controlados con monoterapia con amlodipina
Tendencia a menos angina e IAM con amlodipina Menos diabetes con valsartán
Tratamiento No Farmacológico
Realizar recomendaciones no farmacológicas (modificaciones terapéuticas de los estilos de vida) a: Todo hipertenso Individuos con antecedentes familiares claros en
primer grado de HTA
Utiles Hacer innecesario el empleo de fármacos Reducir la dosis y el Nº de medicamentos
Tratamiento No Farmacológico
MODIFICACIONES DE ESTILOS DE VIDA MAS EFECTIVAS PARA REDUCIR EL RIESGO VASCULAR: Dejar de fumar Limitar ingestión alcohol (<2 onz destilados, <10 onz
vino, <24 onz cerveza): 2-4 mmHg sistólica Reducción de la ingesta de grasa saturadas,
reemplazándola por poliinsaturadas y monoinsaturadas Ejercicio físico regular: 4-9 mmHg Bajar de peso: 5-20 mmHg/10 kg perdidos
Ejercicio Físico
Aeróbico (caminar rápido, correr despacio, nadar, montar en bicicleta, jugar tenis, gimnasia aeróbica)
Moderado Practicado de forma regular:
Al menos 30 minutos al día, 4-5 veces por semana
Adaptado a características del paciente
Dieta Hiposódica
Restricción de sal reduce la PA en normotensos e hipertensos.
Efecto más marcado en personas mayores.
Especialmente recomendable en hipertensos ancianos.
No pruebas del efecto de la dieta hiposódica sobre la morbimortalidad.
Dieta Hiposódica
Reducir la ingesta de sal < 100 mmol/día de sodio (< 6 gramos de NaCl al día): No necesidad de introducir
modificaciones importantes en la dieta Recomendaciones sobre alimentos
prohibidos y preferentes Cocinar con cantidad normal de sal Evitar el uso del salero en la mesa
DIETA DASH (Dietay Approaches to Stop Hypertension), Omniheart
Dieta rica en frutas y vegetales Baja en grasa saturada y en grasa en general Leche y quesos descremados Rica en granos Pollo y pescado en vez de carnes rojas (www.oldwayspt.org) http://mediterraneanmark.org/Recipesforthe7-
dayMedMenu.htm. http://www.mayoclinic.com/health/dash-diet-recipes/RE00089.
Escoja: Difiera: Aves, pescado, soya, legumbres
Carnes rojas
Leche descremada y derivados
Leche entera, quesos grasosos
Frutas y vegetales Galletas, dulces, postres ricos en azúcar
Panes y pastas integrales Harinas refinadas
Frutas Jugos de frutas
Aceites mono o poli-insaturados: Oliva, canola, maíz, maní, soya, cártamo, girasol
Mantequilla, aceite de coco o de palma
Sodium Reduction, the DASH Diet, and Changes in Systolic Blood Pressure.
Sacks FM, Campos H. N Engl J Med 2010;362:2102-2112.
Effects of a Low-Sodium DASH Diet on Systolic Blood Pressure with Increasing Age.
Sacks FM, Campos H. N Engl J Med 2010;362:2102-2112.
Mechanisms Linked to Increases in Blood Pressure and the Therapeutic Effects of Healthful Dietary Patterns, Sodium Reduction, and Weight Loss.
Sacks FM, Campos H. N Engl J Med 2010;362:2102-2112.
JNC VII
JNC VII
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CAUSAS DE POBRE CONTROL DE PRESION ARTERIAL
Estilo de vida menos saludable, mayor obesidad, menos actividad física, mayor consumo de sal.
Pobre apego a las indicaciones del médico Efectos secundarios Costo Falta de comprensión de las instrucciones…. Tratamientos caóticos o complejos
Poco conocimiento de los riesgos inherentes aún con pequeñas alzas de la presión arterial
Pasividad, inercia o resistencia del médico hacia el tratamiento necesario para control óptimo Dosis insuficientes Combinaciones inadecuadas Interacciones medicamentosas
Renales Glomerulonefritis aguda Crisis renales de enf. tejido conjuntivo Hipertensión severa después de trasplante
Exceso de catecolaminas circulantes Crisis hipertensiva por feocromocitoma Interacciones de medicamentos o alimentos con I-
MAO Cocaína Suspensión súbita de medicamentos
SITUACIONES QUE AMERITAN TRATAMIENTO RAPIDO DE LA
HIPERTENSION
Eclampsia Quirúrgicas
HAS severa en ptes. c/cirugia inmediata Hipertensión post-operatoria Sangrado post-operatorio en suturas vasculares
Quemaduras severas Púrpura trombocitopénica trombótica Epistaxis severa
SITUACIONES QUE AMERITAN TRATAMIENTO RAPIDO DE LA
HIPERTENSION