CLASE DE ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA. SEGUNDO CURSO DE CIRUGÍA DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL...
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SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA
DRA. CLAUDIA ANDREA PECCECIRUJANA VASCULAR -Médica de Staff – Servicio de Cirugía General – H.E.C.A
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ARTERIOPATIA PERIFERICA
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DEFINICIÓN
Alude a las patologías que dificultan el riegosanguíneo arterial dirigido a lasextremidades.
Ejemplos: ateroesclerosis u otras.
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OCLUSIÓN
DILATACIÓN
SOLUCION DE CONTINUIDAD
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
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AGUDAS - OBLITERACIÓN
• Embolia arterial.• Trombosis arterial
- SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD• Trauma vascular
CRONICAS- Estenosis- Aneurismas
DIFERENCIAR AP AGUDA DE CRÓNICA
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Es la consecuencia del estrechamiento progresivo de la luz arterial por acumulación de placas de ateroma que se originan en la misma y proliferan en la luz de ellas o bien por oclusión súbita de las arterias.
Instauración lenta, la circulación colateral compensa, en lo posible, la obliteración del tronco principal.
ARTERIOPATÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA
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CLAUDICACION INTERMITENTE
INSUFICIENCIACEREBROVASCULAR
HIPERTENSIONRENOVASCULAR
ANGOR ABDOMINAL
ANGOR CARDIACO
ARTERIOPATIA CRONICA
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20% de sujetos mayores de 70 años.
Más varones que mujeres.
Incidencia mayor si analizamos a los sujetos asintomáticos, pues sólo 1/3 o la mitad de las AP presentan síntomas de claudicación intermitente.
EPIDEMIOLOGÍA
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Mayor probabilidad en fumadores (80-90%).
DBT 10 años antes ateroesclerosis.
Dislipemia aumento de colesterol total, ldl y triglicéridos.
FACTORES DE RIESGO
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MODIFICABLES:- Tabaquismo; - Diabetes mellitus;- Dislipemia;- Obesidad;- Hipertensión arterial;- Hipercoagulabilidad.
NO MODIFICABLES: - Edad;- Sexo;- Carga genética.
CONTRIBUCIÓN DE FACTORESDE RIESGO
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CLÍNICO
HEMODINÁMICO
ANATÓMICO
•Anamnesis •Anamnesis •Diferenciar procesos agudos de crónicos•Estadio clínico•Sitio de obstrucción
brazo Tobillo •Indice brazo Tobillo (Fluxometria doppler)
•Ecodoppler
•Angiotomografia
•Angioresonancia
•Arteriografía
ARTERIOPATIAS PERIFÉRICASDIAGNÓSTICO
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AORTOILÍACO
FEMOROPOPLITEO
ALTO
FEMOROPOPLITEO
BAJO
DISTALES
REVISIÓN ANATÓMICA
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Oclusión Aortoilíaca Claudicación intermitente en glúteo y muslos. Palidez y frialdad de la piel. Mal relleno capilar y venoso.
Oclusión Ilíaca Claudicación referida a muslo y pierna. Ausencia de pulso femoral homolateral a
lesión. Mala perfusión distal unilateral.
MANIFESTACIÓN SEGÚN NIVEL
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Oclusión Femoropoplítea: Claudicación en pantorilla. Presencia de pulso femoral y ausencia de
pulsos distales en miembro afectado. Coloración y temperatura disminuidos. Rellenos arterial y venosos disminuídos.
Oclusión Distal: Claudicación intermitente en pantorrilla o pie. Pulsos femorales y poplíteos presentes pero
ausente distales.
REVISIÓN ANATÓMICA
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ESTADÍO CLÍNICO:
I.Asintomático
IIa. Claudicación intermitente.
Iib. Claudiación moderada asevera(200m).
III. Dolor Isquémico.
IV. Ulceración o gangrena.
CLASIFICACIÓN DE FONTAINE
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ARTERIOPATIAS PERIFERICASARTERIOPATIAS PERIFERICASISQUEMIA FUNCIONALISQUEMIA FUNCIONAL
-Expresión Clínica: Claudicación intermitente
-La progresión a isquemia severa es poco frecuente
-Solo del 4 al 12 % de los pacientes requieren amputación
-La expectativa de vida a los 5 años oscila entre el 60 y el 70%
-Son factores de mal pronostico: Tabaquismo, DBT y la severidad de la enfermedad arterial periférica objetivada por estudios no invasivos o Arteriografía.
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ISQUEMIA CRITICAISQUEMIA CRITICA
Presencia de dolor de reposo (por lo menos 3 semanas de duración sin ser controlado
por analgésicos comunes) y/o lesiones tróficas (ulcera o gangrena)
ARTERIOPATIAS PERIFERICAS
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neuropatías. Patologías degenerativas neurológicas. Artrosis. Tumores medulares. Osteoporosis. Pie plano o arco vencido.
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ALTERNATIVAS TERAPEUTICASGRADO I: Tto médico con antiagregantes
plaquetarios y marcha programada.
GRADO IIa: Tto médico.
GRADO IIb: Tto quirúrgico, endovascular o híbrido.
GRADO III y IV: Arteriografía y Tto con premura.
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TRATAMIENTO Estabilizar factores de riesgo
modificables.
Tratamiento farmacológico Pentoxifilina, cilostazol, aas.
Tratamiento quirúrgico y/o endovascular.
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ISQUEMIA AGUDA
Síndrome clínico producido por la interrupción brusca del aporte sanguíneo a un órgano o extremidad.
Más frecuente en extremidades inferiores.
La sintomatología depende de gravedad de hipoperfusión.
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FISIOPATOLOGIA
Trombosis arterial aguda Embolia arterial aguda Trauma arterial Disección aortica
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FISIOPATOLOGIAEMBOLIA ARTERIAL AGUDA
Arrastre intravascular de un elemento el cual se origina en un sitio proximal y que se detiene distalmente en una arteria sana provocando la oclusión del vaso.
URGENCIA QUIRURGICA!!!TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA
Proceso local que tiene lugar en una arteria previamente enferma provocando la oclusión de un vaso.
URGENCIA PROGRAMADA
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FISIOPATOLOGIA
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EMBOLIA ARTERIAL AGUDAFUENTES EMBOLIGENAS CARDÍACAS(80-90%) Fibrilación auricular crónica 70% IAM 20% Otras 10%(válvulas protésicas, EI, mixoma) PERIFÉRICAS(5-10%) Aneurismas Aorta shaggy Post procedimientos hemodinámicos Embolia paradojal DESCONOCIDAS(5-10%)
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SITIOS DE EMBOLISMO
• MIEMBROS 70% (INFERIORES 75%)
•CEREBRALES 20%
•VISCERALES 10%
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ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
FISIOPATOLOGIA Sitio de oclusión Espasmo arterial Trombosis
secundaria Circulación colateral Tiempo de evolución
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FISIOPATOLOGIATres eventos fisiopatológicos agravan laIsquemia:
1- Propagación del trombo arterial, ocluye lasramas colaterales.
2- Edema de tejidos, implica compresiónvasculares, síndrome compartimental.
3- Edema celular, reducción de la luz y oclusiónde las arteriolas, capilares y vénulas.
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SINDROMEREGLA PNEMOTÉCNICA DE LAS SEIS P Pain (dolor) Polar (frialdad o poiquilotermia) Pulseless (ausencia de pulsos) Pale (palidez) Paresthesia (parestesia) Paralysis (parálisis)
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¿QUÉ ESTUDIOS PIDO? Fluxometría Doppler Ecodoppler color arterial Ecocardiografía Ecografía abdominal Arteriografía AngioTC
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FLUXOMETRIA DOPPLER
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Diagnóstico Diferencial entre Oclusión Arterial y VenosaDiagnóstico Diferencial entre Oclusión Arterial y Venosa
SIGNOS OCLUSION ARTERIAL OCLUSION VENOSA
Pulsos Ausentes Ausentes
Temperatura Disminuida Conservada
Sensibilidad Hipoestesia Conservada
Edema NO SI
Color Pálido Cianosis
Venas superfic. Colapsadas Dilatadas
ANTECEDENTES CARDIACOS POST OPERATORIO - POST PARTO ENF. VENOSA – ENF. NEOPLASICA
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TROMBOSIS VENOSA
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ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
CATEGORIA RELLENO CAPILAR
SENSIBILIDAD MOTILIDAD DOPPLER ART VEN
CARACTERISITICAS
VIABLE Intacto Conservada Conservada + + NO EXIGE INTERVENCION INMEDIATA.CATETERISMOLITICOS ?BYPASS ?
VIABILIDADAMENAZADA
Enlentecido Hipoestesia Trastornos motilidad digital - + EXIGE INTERVENCION
QUIRURGICA INMEDIATA
NO VIABLE Ausente Anestesia AusenteRigor Mortis - - AMPUTACION PRIMARIA
CLASIFICACION CLINICA
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ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
TRATAMIENTO DE EMBOLIA ARTERIAL AGUDA
TROMBOEMBOLECTOMIA
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ISQUEMIA ARTERIAL AGUDATROMBOEMBOLECTOMIA ARTERIAL
PASOS BASICOS1- Determinación del sitio de abordaje
2-Arteriotomia transversa
3-Tromboembolectomia proximal y distal con catéter de Fogarty
4-Lavado con suero heparinizado
5-Cierre de la arteriotomia
6-Angiografía intraoperatoria
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1- Heparina :- Inhibe la extensión del trombo .- Limita la trombosis pericatéter .- Desventaja : hematoma sitio punción .
2- Anticoagulación oral :- Se recomienda si no se detecta lesión
corregible.
3- Antiagregantes plaquetarios :- AAS .- Clopidogrel - Cilostazol .
TRATAMIENTO ADYUVANTE
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ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA MMII
MIEMBRO VIABLETROMBOSIS?
MIEMBRO CON VIABILIDAD
AMENAZADAEMBOLIA?
MIEMBRO NO VIABLE
TROMBOEMBOLECTOMIA A LA BREVEDAD
AMPUTACION PRIMARIAANGIOGRAFIA A LA
BREVEDAD
BY PASS
LITICOS
ATP