HIPONATREMIAHIPONATREMIA

Dr. Héctor Bladimir Roque Dr. Héctor Bladimir Roque Vanegas.Vanegas.

R2 Medicina Interna.R2 Medicina Interna.

GeneralidadesGeneralidades

ACT = 60%(50%).

EIC=40% EEC=20%

K, Mg, Proteínas Na-Cl-HCo3

El agua constituye el 50-70% del peso El agua constituye el 50-70% del peso corporal.corporal.

Na,Urea, Glucosa, BUN = 92-93% solutos del EEC.

El Na Se mantiene por transporte ATPasa Se da por el balance del Na existente y

las perdidas renales y extrarenales.

DefiniciónDefinición

Hiponatremia ( Na < 135 mEq/l)

– •Aguda < 12 horas a 3 días o cuando la tasa de disminución es de 0.5 mEq-l-h : Mortalidad 50%

– Crónica mayor de 3 días.

ClasificaciónClasificación

HIPONATREMIA

Hiperosmolal HipoosmolalOsmoloLidad NormalPseudohiponatremia

Hopovolémica HipervolémicaNormovolémica

PSEUDOHIPONATREMIAPSEUDOHIPONATREMIA

Plasma:Plasma:

1-Agua en un 93%.1-Agua en un 93%.

2-Componentes no acuosos 7%: lípidos, 2-Componentes no acuosos 7%: lípidos, proteinas, Na.proteinas, Na.

La elevación de las proteínas en 1gr/dl La elevación de las proteínas en 1gr/dl provoca un descenso de 1mEq/l y el provoca un descenso de 1mEq/l y el aumento de 1gr de triglicéridos descenso aumento de 1gr de triglicéridos descenso en 1.7 mEq/l.en 1.7 mEq/l.

PSEUDOHIPONATREMIAPSEUDOHIPONATREMIA

1.1. Hiperlipemias.Hiperlipemias.

2.2. Hiperproteinemias.Hiperproteinemias.

3.3. Px brecha osmolal mayor de 10 Px brecha osmolal mayor de 10 mosmol/kg.mosmol/kg.

4.4. Px con infusiones con glicina, manitol Px con infusiones con glicina, manitol entre otras.entre otras.

Hiponatremia hiperosmolalHiponatremia hiperosmolal

EICEEC

Agua

Glucosa

Medio contraste

Glicerol

Agua

EIC

EEC

Hiponatremia Hipoosmolal

Hiponatremia Hipoosmolal hipovolémica

Extrarrenales Na -20meq

1-GI. 2-Sec 3 espacio.3-Cutánes.

Renales Na u +20meq

1-Exceso diuréticos.2-Diuresis osmóticas.

3-Nefropatías perdedoras de sal.

Hiponatremia Hipoosmolal Euvolémica.

1- Endocrinopatías.2-Polidipsia primaria3-Stres Físico y Emo4-Fármacos 5-SIADH

Na Urinario

mayor de 20mEq/l

SíntomasSíntomas

El cuadro clínico de presentación va a depender de la El cuadro clínico de presentación va a depender de la magnitud de la hiponatremia y de su velocidad de magnitud de la hiponatremia y de su velocidad de instauración.instauración.Aparato Gastrointestinal: Aparato Gastrointestinal: Náuseas, vómitos Náuseas, vómitos Sistema Nervioso Periféric: Sistema Nervioso Periféric: Calambres musculares, Calambres musculares, alteraciones visuales alteraciones visuales Sistema Nervioso Central: Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, Cefalea, letargia, convulsiones, comaconvulsiones, coma

En el caso de las hiponatremias agudas, habitualmente En el caso de las hiponatremias agudas, habitualmente debutan con síntomas gastrointestinales (náuseas y debutan con síntomas gastrointestinales (náuseas y vómitos), aunque se suelen acompañar posteriormente vómitos), aunque se suelen acompañar posteriormente de calambres musculares y de alteraciones visuales.de calambres musculares y de alteraciones visuales.

A medida que descienden las cifras de sodio, A medida que descienden las cifras de sodio, aumenta la gravedad de la sintomatología, aumenta la gravedad de la sintomatología, hasta que se produce un edema cerebral que se hasta que se produce un edema cerebral que se caracteriza por la presencia de cefalea, caracteriza por la presencia de cefalea, náuseas, letargia, convulsiones y coma.náuseas, letargia, convulsiones y coma.

En las formas crónicas no suelen presentarse En las formas crónicas no suelen presentarse síntomas de estupor, convulsiones o coma, síntomas de estupor, convulsiones o coma, excepto en aquellos casos que presentan cifras excepto en aquellos casos que presentan cifras de natremia inferiores a 120 mmol/l. ,de natremia inferiores a 120 mmol/l. ,

ExámenesExámenes

Hx CLx.Hx CLx.

Electrolitos séricos.Electrolitos séricos.

Osmolalidad urinaria.Osmolalidad urinaria.

Concentración urinaria de sodio.Concentración urinaria de sodio.

Gasometría arterial.Gasometría arterial.

En caso de sospecha pruebas tiroideas, En caso de sospecha pruebas tiroideas, perfil de lípidos, proteínas séricas.perfil de lípidos, proteínas séricas.

Hiponatremia –Normovolemia

(SIADH)

•Tratamiento de la enfermedad de fondo

•Restricción de fluidos al 50%, restricción adecuada.

–Si hiponatremia es sintomática o < 120 mEq/l– •Usar solución salina al 3% (ofrece 513 mEq)

–Objetivo :Llevar a 125 MEq/l

–Na+ requerido = (125 –Na+medido) (0.6) (peso)

– •Otro método : Furosemida horaria

•SIADH crónico: Litio, demeclociclina, fenitoina

Pacientes con hiponatremia aguda: sintomático

Requiere de corrección menor de 1mEq-l, diuréticos de asa y ssn.

Pacientes con hiponatremia crónica: Restricción

Hídrica con velocidad de incremento del Na menor de 0.5mEq por l o menos de 20mEq en 48 horas.

Mielinosis póntica central: paraparesia, cuadriparesia, cuadriplejía flácida, paralisis bulbar, cambios de conducta, somnolencia estupor, coma.

Hiponatremia -Hipervolemia

•Tratamiento de la enfermedad de fondo

•Objetivo: restricción de líquidos

•Exceso de agua: ACT –Na actual x ACT/Na deseado

Déficit de Na= 0.6 por Peso kg por 140_ Déficit de Na= 0.6 por Peso kg por 140_ Na real.Na real.

Hiponatremia –hipovolemia

•Paciente en shock : reto de fluidos con solución salina isotónica•Objetivo: Llevar Na+serico a 125 mEq/l•Luego corregir déficit en 18 a 36 horas •Velocidad de corrección: 0.5 mEq/hora

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Hiponatremia Grave: Hiponatremia Grave:

Na menor 110-115 mEq/l y/o síntomas Na menor 110-115 mEq/l y/o síntomas acompañantes.acompañantes.

Furosemida 40-60 mg iv stat luego cada 6 Furosemida 40-60 mg iv stat luego cada 6 horas( salvo que exista depleción de horas( salvo que exista depleción de volumen).volumen).

SSH 3% = ClNa 20% 105.5cc(10.5 amp) en SSH 3% = ClNa 20% 105.5cc(10.5 amp) en 900cc SSN 0.9% . 1gr de ClNa= 17 mEq de 900cc SSN 0.9% . 1gr de ClNa= 17 mEq de Na, en esta solución existen 511 mEq de Na.Na, en esta solución existen 511 mEq de Na.

Luego se calcula la cantidad de Na requerida Luego se calcula la cantidad de Na requerida para llevar la concentración a 125- 130mEq/l.para llevar la concentración a 125- 130mEq/l.

mEq/l de Na=0.6 *peso Kg*(Na deseado – Na mEq/l de Na=0.6 *peso Kg*(Na deseado – Na real).real).

La ½ del deficit calculado se administra en las La ½ del deficit calculado se administra en las primeras 12 h y se determina la natremia a las 6 primeras 12 h y se determina la natremia a las 6 y 12 h hasta conseguir concentraciones de Na y 12 h hasta conseguir concentraciones de Na mayor o igual a 125 mEq/l.mayor o igual a 125 mEq/l.

TratamientoTratamiento

Hiponatremia moderada:Hiponatremia moderada:

Na 115-125 mEq/l.Na 115-125 mEq/l.

La restricción hídrica salvo que no exista La restricción hídrica salvo que no exista depleción de volumen.depleción de volumen.

SSN 0.9% 1000cc para 24h.SSN 0.9% 1000cc para 24h.

Furosemida 20 mg iv c/8-12 h.Furosemida 20 mg iv c/8-12 h.

Corrección de la causa de base.Corrección de la causa de base.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSCOMPOSICION Y CARACTERISTICAS HIDROELECTRICAS DE LOSCOLOIDES, COMPARADAS CON LAS DE LOS CRISTALOIDES Na Cl K Ca Lact Osml pHRinger L 130 103 4 3 28 273 6-7Salino 0.9 154 154 0 0 308 5Dextran 40 150 150 0 0 255 4Dextran 70 150 150 0 0 309 5ELOHES 6% 154 154 0 0 308 3-7Hemacel 145 145 5.1 12.5Gelafundina 154 120 - 0.4 274 7

HIPERNATREMIA

Es el aumento del sodio sérico mayor a 145meq/l.

ClasificaciónClasificación

HIPERNATREMIA

Hopovolémica HipervolémicaNormovolémica

TRATAMIENTO

Corrección del déficit total de agua:

Déficit de agua( l):

ACT- [( Na i/ Na r) *ACT]

ACT= 0.6*Peso kg

0.5*Peso kg

Al déficit resultante se le suman las pérdidas mínimas diarias de agua estimadas en 1.5lts.

Kang SK et al: Pathogenesis and treatment of hypernatremia. Nephron2002;92:14. [PMID: 12401933]

TRATAMIENTO

ACT (L): ACT normal – ACT actual

ACTactual: ACTnormal * (140/Na actual) ACT= 0.6*Peso kg

0.5*Peso kg

Reposición de volumen(L):

Déficit de ACT * 1/1 – Na sol

Kang SK et al: Pathogenesis and treatment of hypernatremia. Nephron2002;92:14. [PMID: 12401933]

TRATAMIENTO

La mitad del déficit calculado se administra en las primeras 24 h y el restante en las siguientes 48 horas.

Se inicia la corrección con soluciones hipotonicas tipo Dw al 5%

1- Si es hipernatremia hipovolémica se inicia la corrección con suero fisiológico y una vez corregida la volemia se continua con soluciones hipotónicas.

Jiménez M y col:Medicina de urgencias:guias diagnósticas y protocolos de actuación.

La presencia de poliuria con una orina diluida e hipernatremia sugiere que esta incapacidad de producir una orina concentrada es debida a una diabetes insipida central o nefrogénica.

Kang SK et al: Pathogenesis and treatment of hypernatremia. Nephron2002;92:14. [PMID: 12401933]