HEMOPTISIS MASIVA

HEMOPTISIS MASIVADR. MARTIN CARBONEL

EpidemiologiaEstudios recientes muestran que la etiologa de la hemoptisis ha cambiado en pases desarrollados, encontrndose un aumento en la frecuencia de la bronquitis crnica y las neoplasias, a diferencia de los pases del tercer mundo en los cuales se mantienen las de etiologa infecciosa, sobre todo la tuberculosis pulmonar.No obstante, hasta un 5-20% de los casos de hemoptisis quedan sin diagnstico etiolgico a pesar de la realizacin completa del estudio. Estos casos se denominan hemoptisis idiopticas o criptognicas.Causas de HemoptisisInfecciosasEnfermedad cardiovascularBronquitis crnicaTrombo embolismoBronquiectasiasMalformacin arteriovenosaNeumonaHipertensin pulmonarTBCSd de vena cava superiorMicetomaEstenosis mitralNeoplasiasTraumatismosTumor primario de pulmnPenetrante MetastasisCerradoOtrasTratamiento anticoagulanteVasculitisDiscrasia sanguneaAmiloidosisFisiopatologiaLa mayora de las hemoptisis se originan en las arterias bronquiales (90%) y tienden a ser ms significativas por la presin sistmica de las mismas.Un 5% se origina en las arterias pulmonares.El mecanismo del sangrado es la inflamacin de la mucosa hipervascularizada y la dilatacin vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio.La proliferacin vascular de la mucosa en el adenoma bronquial y la invasin de la arteria pulmonar en el caso de neoplasia pulmonar o metastsica junto con los procesos necrticos frecuentes en las masas de crecimiento rpido. En la tuberculosisla erosin de losvasos sanguneos por la destruccin parenquimatosa origina el sangrado.DefinicinSe denomina as a la expulsin por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio.Expectoracin hemorrgica proveniente de la regin subgltica > 100 ml/h 600/24horasSntoma amenazante manifestacin de una enfermedad significativaRepresenta el 5%Mortalidad del 9% y en pacientes con sangrado > 1000 ml/24 horas 60%Manejo individualizado e interdisciplinario.Clasificacin de la hemoptisis en funcin al volumen de sangrado y su repercusin clnicaTipo de hemoptisisCantidad en 24 hrsRepercusin clnicaLeve< 30 mlNoModerada 30 a 50 mlEscasaGrave150 a 600 mlSExanguinante> 1000ml 0 > 150 ml/hRiesgo de asfixia o deterioro hemodinamicoEn primer lugar hay que asegurarse que el sangrado corresponde verdaderamente a una hemoptisis, por lo cual se debe descartar hematemesis o una hemorragia de la va area superior como enfermedad gingival, epistaxis o alteraciones a nivel de las cuerdas vocales.En segundo lugar debe categorizarse la gravedad del paciente, lo que va a determinar las actitudes teraputicas y va a permitir realizar la aproximacin diagnostica en un segundo tiempo, dndole prioridad al tratamiento si es que la situacin desestabiliza la condicin respiratoria, de forma prioritaria, y luego hemodinmica del pacienteDiagnostico diferencial entre hemoptisis y hematemesisHEMOPTISISHEMATEMESISSangre roja, brillante, liquida ; espumosaSangre marron o negra; resto de alimentosTos, gorgoteo, dolor costal, expectoracinDolor abdominal, nauseas, vomitos,melenaspH alcalinopH acidoSintomas de asfixiaNo sintomas de asfixiaRara vez anemiaFrecuentemente anemizanteAntecedentes de neumopatiaAntecedentes digestivos/ hepaticoaConfirmacion broncoscopicaConfirmacion endoscopicaValoracin de la gravedadCantidad :de sangrado mayor de 500ml en 24 a 48 hrs.Velocidad: 100 a 150 cc/hraSituacin basal del paciente.Situacin secundaria de la hemoptisis.Repercusin Hemodinmica.AnemiaHipotensin

DiagnosticoAntes de iniciar el estudio etiolgico hay que confirmar el origen del sangrado a travs:Historia clnicaExamen clnico y otorrinolaringolgicoSNG (con lavado Gstrico).EndoscopiaExmenes complementariosRadiografa de traxGasometra arterial.Estudio de coagulacin.Bioqumica.EKG.Ex. Microbiolgico de esputoEstudio ORLPruebas cruzadas

Pruebas Diagnosticas DirigidasBroncoscopiaTAC torcicaArteriografa bronquialMedidas Generales

El objetivo principal con el paciente con hemoptisis masiva es evitar la asfixia, mantener la va area permeable y detener el sangrado para estabilizarlo hemodinmica mente.Tranquilizar al paciente intentando evitar el uso de frmacos ansiolticosReposo absoluto en cama, en posicin de decbito, preferentemente lateral sobre el lado donde suponemos el sangrado si este fuera unilateral, y con tendencia al Trendelemburg. Con ello se intenta evitar la aspiracin pulmonar contralateral y favorecer la expulsin de sangre del rbol respiratorio.Dieta absolutaControl de las funciones vitales en principio cada 2 horas, pudindose modificar posteriormente segn la evolucin del paciente.Cuantificacin del sangrado mediante recogida en recipiente.Canalizar siempre que sea posible dos vas perifricas.Fluidoterapia ajustndonos a las condiciones previas del paciente.Oxigenoterapia: administracin de oxgeno mediante mascarilla tipoVenturi o bien mediante mascarilla con reservorio a una concentracin que permita mantener una PaO2 mayor o igual a 60 mmHg, ( Sat O2 90%).Peticin de reserva de concentrados de hemates.Evitar en la medida de lo posible la administracin de medicacin en aerosoles, por su posible efecto irritativo.

Antitusgeno. Antibitico Iv: Correcccin de posibles trastornos de la hemostasia: transfusin de plaquetas, plasma fresco, crioprecipitado de factores, vitamina K. La accin de sustancias coagulantes tales como el cido tranexmico sobre el lecho vascular pulmonar no est demostrada. Tratamiento del broncoespasmo asociado: administrar salbutamol, corticoides, aminofilina, evitando en lo posible la va inhalatoria. Proteccin gstrica: omeprazol, IV.Hemoptisis MasivaTratamiento para detener el sangrado

FibrobroncoscopiaSe debe realizar lo antes posible para localizar el origen del sangrado .Intentar medidas locales para su control temporal, tales como:Lavados con suero salino fisiolgico froAplicacin local de solucin de adrenalina 1/20.000Mecanismos de taponamiento endobronquial, (sonda de Fogarty, sonda de Swan-Ganz).Laserterapia.Colocacin del tubo de doble luz, para proteger el pulmn no sangrante del proceso de aspiracin.Instilacin local de sustancias procoagulantes.AngiografiaOtra tcnica a tener en cuenta para localizar y frenar el sangrado es la angiografa con embolizacin arterial: La arteriografa bronquial se realiza mediante la cateterizacin arterial, generalmente transfemoral. Los tipos de material ms comnmente utilizados son la esponja de fibrina y el alcohol polivinlico. Los resultados de la embolizacin son pobres en las hemorragias difusas, micetomas y neoplasias pulmonares.Hemoptisis Masiva Medidas DefinitivasTratamiento quirrgico

Indicaciones de ciruga: siempre que se cumplan los siguientes criterios: Condiciones de operabilidad funcional y general del paciente. Localizacin unilateral de la hemorragia, (lobar o segmentaria). Supervivencia estimada de la enfermedad de base de al menos 6 meses. Ausencia de tratamiento mdico eficaz para la enfermedad de base. Fracaso de las medidas transitorias mencionadas con anterioridad. Tratamiento quirrgicoContraindicaciones de la ciruga: Origen del sangrado no localizado. Reserva funcional insuficiente del paciente. Coagulopata no controlada. Cardiopata en situacin inestable. Cncer diseminado en estadio terminal.Hemorragia pulmonar difusa.

PronosticoLa etiologa.Las condiciones bsicas de salud del paciente.Las enfermedades concurrentes.La remisin oportuna a un nivel de atencin adecuado. La mortalidad en casos de hemoptisis masiva es superior al 80%.

HEMOPTISIS MASIVAASEGURAR SOPORTE RESPIRATORIO Y HEMODINAMICO

Pruebas Inciales:AnamnesisRx traxEKG, bioqumica,Perfil coagulacinHemograma G.SBRONCOSCOPIASangrado DifusoNo localizacinLocalizacin del sangradoArteriografa + embolizacion arterialTratamiento endoscpicoHemorragia intraalveolar difusaTratamiento especificoFracasaFracasaCirugaBibliografiaHorticorena EA. Entidades nosolgicas de desadaptacin aguda a altura. An Fac Med1997; 58:85-91.Beltrn S, Sardias O, Sarduy M, Garca E, Fernndez S, Martnez M. Endoscopics findings in patients with hemoptysis and normal chest X-ray.Medwave2012 Feb;12(2):e5305 doi: 10.5867/medwave.2012.02Ruiz M. Hemoptisis II: Estudio y Manejo. Seccin de Enfermedades Respiratorias. Medwave. 2006 Oct;VI (9)Muoz-Cruzado MJ. Manejo bsico del paciente con hemoptisis. Captulo 2. 2004.

25GRACIAS