Clase Pie Diabético

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Pie Diabético FLORENCIA CRUPI HTAL GRAL DE AGUDOS TEODORO ÁLVAREZ 2015

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Pie Diabético

FLORENCIA CRUPIHTAL GRAL DE AGUDOS TEODORO

ÁLVAREZ 2015

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DEFINIENDO...

Pie diabético → es toda infección, úlcera o destrucción tisular del pie asociada a neuropatía y/o enfermedad vascular periférica de miembros inferiores en pacientes con DM.

Pie de riesgo → es aquel que presenta características que indican ↑ de la probabilidad de desarrollar una lesión.

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Un poco de estadística...

El 25% de los pacientes diabéticos desarrollarán

una úlcera en el pie durante su vida, y estas preceden el 85% de las aputaciones. Riesgo de

recurrencia=60%

Un 10 a un 30% requerirán amputación

La enfermedad vascular periférica es 2 a 6 veces + frec en DM que en la

población general. Causa el 20% de las

internaciones por úlcera de pie.

Es la complicación más grave: el riesgo de amputación y de a mediano y largo plazo

Mundialmente, cada 30 segundos un miembro inferior es perdido por la

diabetes

El % de nuevas úlceras se relaciona con la

duración de la DM, la edad, el sexo ♂, el TBQ

y el nivel de prevención

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ANAMNESIS PARA SCREENING DE PIE DIABÉTICO

¿Se le duermen, le arden o le dan puntadas en los pies sobre todo en la tarde, noche o en reposo? (pesquisa síntomas de Polineuropatía Diabética dolorosa).

¿Cuál es la distancia que alcanza a caminar sin sentir dolor en piernas y pies? (pesquisa de la claudicación intermitente: EAP). Recordar que por cada paciente claudicante hay 3 asintomáticos, por lo tanto el interrogatorio sin el examen clínico correspondiente, es insuficiente ¿Se examina o alguien le examina los pies y entre los dedos diariamente? ¿Quién le corta las uñas y los callos, si los tiene? ¿Cómo escoge sus zapatos: por apariencia o porque el equipo de salud le señaló el modelo adecuado? ¿Camina descalzo? (pesquisa de auto-cuidado y educación terapéutica adecuada

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HISTORIA CLÍNICAAños de evolución de la DM - Grado de control de la DM

Evaluación de complicaciones microvasculares- Otros FRCVTBQ/OH

Condición social y económicaAcceso al cuidado de la salud

Tipo de calzado y medias

Educación previa sobre cuidado de los pies.

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EXAMEN FÍSICO DEL PIE- Sacar medias y zapatos!!!

Examinar: -Piel, faneras: buscar signos de hipotrofia. -Buscar deformidades en los pies: ver puntos de apoyo, prominencias óseas, Callosidades, Úlcera, Amputación, Presencia de neuropatía, Alteraciones de la movilidad articular, Presencia de vasculopatía periférica.-Estado de los huesos/articulaciones: Se debe evaluar con el paciente de pie y durante la marcha, la presencia de deformaciones, dedos en garra o hallux valgus. Se examina la almohadilla plantar, la movilidad del pie. Medir con PLANTÍGRAFO la presión plantar. El punto de corte varía según los sistemas utilizados. Si es > se deberá indicar reposo en cama, muletas, silla de ruedas.

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EXAMEN NEUROLÓGICO-Interrogar: Dolor de reposo (intenso, lancinante o quemante, de predominio nocturno que cede con la marcha). Parestesias.-Inspección de la piel: Sequedad, anhidrosis, ↑ de T° c/ dilatación venosas por neuropatía autonómica; o motora, con atrofia de músculos interóseos y lumbricales. -Percepción presora: Monofilamento de 10 g Semmes-Weinstein 5.07, en 4 puntos: región plantar de ortejo 1er, 3er y 5to metatarsiano y y cabeza del 1er metatarsiano. .-Sensibilidad protopática o grosera: algodón en dorso del pie.-Sensibilidad epicrítica o discriminatoria: pincho, toco el dorso del pie.-Sensibilidad vibratoria o profunda: diapasón en cabeza dorsal de 1er metatarsiano o si se dispone neurotensiómetro: vibración cuantificada en volts.-Reflejos: aquileano -Sensibilidad termoalgésica: partes de una tijera (metal vs. plástico) aplicados sobre el pie e interrogando cuál siente más frío

Pérdida de la Sensibilidad Protectora (PSP)

Test del Monofilamento + (o sea insensibilidad en alguno de los 4 puntos) más 1 de los test neurológicos +:• Diapasón o neurotensiómetro:

sensibilidad profunda: fibra gruesa

• Martillo: reflejo aquileano: fibra gruesa

Palito: dolor profundo: fibra fina

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EVALUACIÓN VASCULARInterrogar por dolor en miembros inferiores. Puede estar presente: -Al caminar → claudicación intermitente: establecer localización y distancia en que aparece. Es de peor pronóstico cuando aparece a < distancia.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con el dolor neuropático: calma con la deambulación y los pies colgando por fuera de la cama.

.

Inspección: Piel atrófica, sin pelos y alteración del trofismo, pálida al elevar el miembro, lento crecimiento de uñas y eritrocianosis en posición vertical.

Palpación: Pulsos pedios y tibiales posteriores. Pueden estar ↓ o ausentes. Pueden auscultarse soplos.Medición del relleno: Capilar → es patológico si es mayor de 4 seg.

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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA (EAP) La sospecho frente a:

-cianosis, -disminución de la temperatura de la piel, -alteración de faneras, uñas hipotrofiadas y- relleno capilar lento. Pulsos periféricos: pedio y tibial posterior bilateral. Si existe

ausencia de algún pulso medir índice tobillo-brazo (ITB). Se deberá medir el ITB en todo paciente > o < de 50 años que

presente FR o padezcan durante más de 10 años la enfermedad. Si el índice es normal se deberá repetir cada 5 años.

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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y SEGUIMIENTORiesgo Definición Recomendación de

tratamientoSeguimiento

0 Sin PSPSin EAP

Sin Deformidades

EducaciónZapato apropiado

Anual(nivel básico o especialista)

1 PSP +Deformidades

Educación, Prescripción de zapatos,Cirugía profiláctica

Cada 3-6 meses

2 PSP +EAP

Prescripción de zapatosConsulta con Cirujano Vascular

Cada 3-6 meses(especialista)

3 Histórico +Úlcera

Amputación

Igual al riesgo 1,Seguimiento con Cirujano Vascular y/o

Traumatólogo

Cada 1-2 meses(especialista

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ÚLCERAS EN PIE DIABÉTICO

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FACTORES DE RIESGO DE ULCERACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO

FRHISTORIA DE ÚLCERA PREVIA y/o AMPUTACIONES (recurrencia=60%)DURACIÓN DE LA DM > 10 AÑOSMAL CONTROL METABÓLICO (HbA1c > 7%)SEXO MASCULINOPOLINEUROPATÍA DIABÉTICA (+++ deformidades neuropáticas y limitación de la movilidad articular)ENFERMEDAD ARTERIAL PERFIRÉRICA (EAP)RETINOPATÍA, NEFROPATÍAINSUFICIENTE EDUCACIÓN DIABETOLÓGICACONDICIONES SOCIALES DE DEPRIVACIÓN (vivir solo, dificultad en el acceso al sistema de salud)TABAQUISMO

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Clasificación úlceras según criterios de Universidad de Texas

GRADO DESCRIPCIÓN ESTADÍO PRONÓSTICO0 Lesión pre o post-

ulcerativaA-D A 0 = 0%, B 0 =

12.5%, C 0 = 25%, D 0 = 50%

1 Superficial A-D A 1 = 0%, B 1 = 8.5%, C 1 = 20%, D 1

= 50%2 Compromete y

penetra tendón y cápsula

A-D A 2 = 0%, B 2 = 28.6%, C 2 = 25%, D

2 = 100%3 Compromete y

penetra cápsulaA-D A 3 = 0%, B 3 = 92%,

C 3 = 100%, D 3 = 100%A = sin infección ni isquemia, B= infección, C = isquemia, D = infección e isquemia.

Los números porcentuales indican el riesgo de amputación que aumenta cuando hay asociación de infección e isquemia, comprobando que esos son los factores de complicación y evolución.

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CUIDADOS DEL PIE

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CUIDADOS DEL PIE

PACIENTE

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QUÉ LE DECIMOS AL PACIENTE ? Higiene diario con agua tibia y jabón neutro, secado cuidadoso de los pies, secando siempre entre los dedos. Utilizar cremas hidratantes en los pies, no colocar entre los dedos. Cambio diario de medias: medias de algodón, de colores claros y no ajustadas.

Corte de uñas en forma recta con tijera de bordes redondeados. Pedir ayuda para cortarlas si no tiene buena visión. En caso de callos, uñas encarnadas y otros trastornos concurrir al podólogo. No caminar descalzo. No colocarse curitas ni apósitos en el pie. Utilizar protector solar en los pies si se expone. No utilizar bolsa de agua caliente. No acerca los pies a fuentes de calor como estufas o fuego.

Revisarse diariamente con un espejo de mano para ver la planta de los pies: buscar callos, ampollas, descamación (piel seca), grietas en la piel (especialmente entre los dedos y en los talones), enrojecimiento e hinchazón.Pautas de alarma!Calzado!!!

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CALZADO Ver talla, zapatos en punta y/o con taco, puntos de ↑ presión y desgaste,

revisar si hay cuerpos extraños en el zapato: arenilla o piedras. Calzado: requisitos:- Tener caja extra profunda alta para que los dedos no rocen en el sector superior y deben ser 1,5 cm más largas que el dedo más largo. Deben permitir movilización de los dedos dentro del zapato.-Ser construidos con material suave.-No tener costuras que puedan rozar, ya que en un pie insensible pueden llegar a lastimarlo.-El zapato debe ser construido y adaptado a las deformidades; y si éstas son muy marcadas deben ser construidos particularmente modelándolos sobre yeso.-Tener suela en mecedora (Rocker soles)

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TRATAMIENTO DE ÚLCERAS PIE DIABÉTICOEn el manejo local de las úlceras es fundamental Traumatizar lo menos posible el fondo de la úlcera Evaluar la cantidad y la calidad del exudado Dar soporte al sistema de defensa del tejido Utilizar limpiadores de heridas no tóxicos para las células Remover la infección, el tejido necrótico y desvitalizado y proteger del trauma exterior Evitar la invasión de microorganismos de tejidos cercanos y mantener un ambiente

aséptico

Apósito: que sea impermeable a microorganismos, que mantenga la oxigenación, que sea capaz de absorber el exudado y proveer aislación térmica, que sea de fácil remoción sin causar daño a los tejidos vitalizados.

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TRATAMIENTO DE ÚLCERAS PIE DIABÉTICOMétodo Quirúrgico: remoción de todo tejido no viable. Se debe mantener hasta que sea evidente la existencia de una firme conexión entre la epidermis y la dermis. De elección en: sospecha de infección grave y en estos casos el desbridamiento agresivo es más eficiente que el desbridamiento mínimo.Método Autolítico: La utilización de productos enzimáticos como la colagenasa, estreptoquinasa y estreptodornasa que tienden a facilitar la autoremoción por parte del organismo del tejido necrótico.Método Mecánico: A pesar de la existencia de apósitos húmedos que no lastiman el tejido de granulación la mayoría de los apósitos secos o húmedos generan riesgo de lesionar el tejido de granulación por lo que deben ser evaluados con especial consideración.Método de Larvaterapia (Larvas de mosca Lucilla Sericata): remoción del tejido necrótico a través del efecto beneficioso que sobre el PH del tejido y la remoción del mismo por enzimas proteolíticas existentes en las larvas

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INFECCIÓN Y OSTEOMIELITIS-La infección en el pie diabético es un problema común, complejo, de alto costo y de elevada mortalidad. Siempre se presenta como un factor agravante sobre una úlcera pre-existente que cambia el tratamiento y el pronóstico de la lesión. -El 50 al 60% de las infecciones se manifiestan como severas y se complican con osteomielitis generando según estadísticas hasta un50% de amputaciones. En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico tardío, la inadecuada evaluación de la lesión, y criterios inadecuados de selección de antibióticos permiten la progresión de la infección y su extensión hasta el hueso con consecuencias más severas-Factores predisponentes de osteomielitis: úlceras extensas y profundas (área mayor de 2 cm2 o profundidad mayor de a 3 mm), exposición ósea en el sitio de la lesión, asentamiento de la ulcera sobre prominencias óseas y larga duración de la lesión.

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OSTEOMIELITISDiagnóstico: Radiografía simple de pie: Una lesión lítica característica sólo es visible cuando del 30 al

50% del hueso ya fue destruido (± 2 semanas). Sensibilidad: 55% y especificidad: 75%; Sonda ósea: palpación del hueso con sonda estéril a través de la úlcera. Sensibilidad:

66% y especificidad: 85%. Centelleografía ósea: Con Tc99 sensibilidad: 85% y especificidad: 50%, RMN: Es el mejor método de imagen no invasivo para el diagnóstico de osteomielitis.

Sensibilidad: 99% y especificidad: 81%. Biopsia ósea: Gold estándar. Diagnóstico definitivo e identificación del agente etiológico.

Microbiología: gérmenes más frecuentes: S. aureus y streptococcus. Gram negativos mas frecuentes: Enterobacteriaceas (Proteus, E coli, Klebsiella) y Pseudomonas.

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TRATAMIENTO DE OSTEOMIELITISTTO EMPÍRICO CON ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO QUE TENGAN BUENA PENETRACIÓN EN HUESO (Quinolonas, la Rifampicina y Clindamicina), PREVIA TOMA DE CULTIVO (muestras no sólo del área correspondiente a la úlcera sino del propio hueso)Iniciar antibiotecoterapia por vía parenteral al menos durante una semana y luego según la evolución clínica y los resultados del cultivo evaluar la posibilidad de vía oral y tratamiento mínimo por 6 semanas. En caso de encontrar infección ósea se deberá mantener el tratamiento por otras 2 semanas, individualizando en cada caso la terapia según la evolución clínica. En algunos casos la evolución clínica aconseja el uso de antibiótico por un periodo entre 3 y 6 meses

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BIBLIOGRAFÍA Guías ALAD de Pie Diabético. Coordinación Editorial: José A. Mesa Pérez (México), Graciela Vitarella

(Uruguay), Juan Rosas Guzmán (México).Comité Editorial: Hermelinda Pedrosa (Brasil); Nina Rojas (Chile) José Daniel Braver (Argentina), Ricardo Antonucci (Argentina). Participantes: Jaime Bruges (Colombia), Gustavo Márquez (Colombia), Geísa Macedo (Brasil), Fernando Ramos (México), Kattyuska Valero (Venezuela), Marta Calvagno (Argentina), Nuri Schinca (Uruguay), Roxana Gayoso (Chile), Yamile Jubiz (Colombia), Yoleida Rivas (Venezuela). VOL. XVIII - Nº 2 - Año 2010

American Diabetes Association, Microvascular Complications and Foot Care, Diabetes Care January 2015 38:S58-S66;doi:10.2337/dc15 S012.http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S58.full

"Cuidados del pie diabético", artículos programa REMEDIAR, Ministerio de Salud de Nación, Argentina. http://www.remediar.gov.ar/index.php/component/content/article/56-informacion-para-la-poblacion-y-salud/inform-p-la-poblacion-y-salud-informacion-para-la-poblacion-y-salud/729-cuidados-del-pie-diabetico

Diabetes Care. 2004 Apr;27(4):901-7. Cost-effectiveness of prevention and treatment of the diabetic foot: a Markov analysis. Ortegon MM,  Redekop WK, Niessen LW. Netherlands Institute of Health Sciences, Erasmus University, Rotterdam, The Netherlands. [email protected]

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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!!