Propuesto varias clasificiaciones para

reflejar evolución natural de RD

Mejor clasificación permite:

Evaluación periódica FO

Criterios uniformes

Tx según estadío de enfermedad

Tabla 2

Los cambios patológicos son

intrarretinianos

La pérdida visual es rara si no hay

maculopatía

En la RDNP leve y moderada pueden

aparecer:

Microaneurismas

Hemorragias retinianas

Exudados duros

Exudados algodonosos

Anomlía en la ZAF

Edema macular

Grave y muy grave:

Anomalías microvasculares intrarretinianas

(AMIR)

Arrosariamiento venoso

Hemorragias retinianas puntiformes

múltiples

Signo más precoz y característico

Tamaño 15 -150 micras

Puntos rojos, redondos, bordes lisos bien definidos

Polo posterior, especial/ área macular y temporal a la misma

Nuclear interna

# variable, aumentan con enfermedad

Se forman en los capilares venosos

adyacentes áreas sin perfusión

Aumentan tamaño o cambia color, x

hialinización, engrosamiento de su

pared o x oclusión microaneurisma

A) pérdida de pericitos debilitará pared capilar dilatación sacular

B) presentan respuesta celular proliferativa

frente a isquemia retiniana focal, se

desarrolla x estimulación factor

vasogénico

Histológica/: dilataciones saculares

adelgazadas de las paredes capilares

con proliferación de células endoteliales

Relación nl entre pericitos y céls

endoteliales 1:1

No son patognomónicos RD

Presencia de 1 o 2 aislados no dx

Sospecha: bilateral o numerosos

DM juvenil raro en momento dx

55% aparecerán 10 años evolución

DM adulto aparecen casi con dx

69% 10 años evolución

Detección de no visibles EF

Diferenciar entre microaneurisma y

microhemorragia

Determinar permeabilidad vascular

Pueden causar edema retina

permeabilidad anormal son la

principal fuente de edema macular y

favorecen la presencia de exudados

duros y hemorragias intrarretinianas

Consecuencia de ruptura de

microaneurismas, capilares alterados o

AMIR

Superficiales y profundas

Forma del espacio extravascular que

ocupan

Más frecuentes y características

Rojas pequeñas (<1/3DD)

Redondas / Bordes irregulares

Localizan capas ½ retina (PE y NI)

Alargadas o en forma de llama

Localiza capa FN

Polo posterior

General/ aumentan# progreso enf

Se asocian a otros problemas vasculares

(hipertensión, OVCR, sarcoidosis)

Tanto superficiales como profundas

reabsorción semanas o meses no

secuelas

Consecuencia edema crónico retina

Depósitos lípidos y proteínas séricas alteración BHR aumenta permeabilidad y pared alterada de microaneurismas y vasos sanguíneos

Blanco-amarillentos, límites irregulares

pero precisos

Tamaño variable (puntiformes hasta

gdes placas)

Predilección x la mácula

Capa PExt

Aparecen aislados

Formando coronas o circinadas

Si se hacen permanentes se organizan

en placas duras hasta formar una

cicatriz compacta

FAR Hiperfluorescentes

(Pseudohiperflorescentes)

Reabsorción espontánea o después tx

láser

Pueden persistir meses e incluso años

Ocasional/ permanentes y se organizan

en placas duras hasta formar una

cicatriz compacta

Aspecto blanquecino, redondeados u

ovales, bordes imprecisos

Localización capa FN, cerca del NO

Tamaño variable 1/5 a ½ DP

No exudados propiamente dicho

infartos isquémicos focales

Aparición temporal y desaparición en

meses

FAR: zonas hipofluorescentes de no perfusión capilar, general/ rodeado de capilares dilatados y microaneurismas

No son patognomónicos (R. HTA, Lupus, SIDA, etc…)

Desaparición sin dejar huella clínica pero FAR persiste área de no perfusión capilar

Histológica/: microinfartos de la capa

de FN producidos x oclusión brusca de

las arteriolas precapilares

Se asocian con amplias áreas sin

perfusión capilar e isquemia retiniana

Arrosariamiento venoso Vénulas

retinianas con zonas de dilatación y

estenosis (salchicha o rosario)

Asocia con gran probabilidad de

progresión a RDP

El número de cuadrantes afectados x arrosarimiento venoso determina nivel del RDNP

1 cuadrante: RDNP moderada

2-3 cuadrantes: RDNP grave

4 cuadrantes: RDNP muy grave

Predictor progresión a RDP

Asa venosa: desviación brusca y curvada trayecto de vena (letra omega)

Envainamiento venoso: líneas blancas a ambos lados de columna sanguínea venosa, avanzados opacificacióncompleta de la pared venosa (hilo de plata)

Anormalidades

microvasculares

intrarretinianas

Alteraciones patológicas

de la red capilar en

forma de segmentos

vasculares intrarretinianos

dilatados y tortuosos

Aparecen en respuesta a la isquemia retininana focal y aparecen alrededor de zonas de no perfusión

Pueden ser anormalmente permeables a las proteínas plasmáticas

Se suelen localizar rodeando a exudados blandos

Neovasos incipientes

Arrosarimiento venoso

Gravedad creciente de las hemorragias

o microaneurismas

AMIR

Aparición NEOVASOS papila o en

otras partes de la retina

Hemorragias prerretinianas o vítreas

Proliferación fibrosa

DR traccional

Capilares sin uniones estrechas entre sus

células endoteliales

Aparecen como respuesta a isquemia

Primeramente crecen dentro de la retina, atraviesan MLI y continúan creciendo a lo largo de la hialoides posterior

Se forma tejido fibroso y aumentan adherencias

Proliferan rápidamente sobre superficie retina y aumentan de díametro

Localización: papila,

arcada temporal, retina e

iris

Se acompañan de un

tejido fibrovascular que

les sirve de soporte

El tejido fibroso madura, las estructuras

vasculares regresan y el tejido fibroso

proliferado se condensa y contrae

El flujo sanguíneo es muy lento en los

neovasos

Ocluídos y reemplazados x tej glialcicatrizal presentan un estado

involucional o final de la retinopatía con

atenuación vascular y palidez del NO

Intensa hiperfluorescencia

Se rellenan de fluoresceína en la fase

capilar venosa precoz o en la fase

coroidea

Fuga de fluoresceína x la ausencia de

uniones estrechas entre las células

endoteliales

Individual/ o asociada a neovasos

Formando desde finas láminas o cordones

hasta extensas condensaciones de tejido

Se incluye el engrosamiento de la

hialoides posterior

Tejido fibroso crece sobre la papila y

arcadas vasculares hasta formar un

anillo fibroso circular

Puede progresar

hasta formar una densa membrana,

volviéndose atróficos

los neovasos, con lo

cual la retinopatía se vuelve más estable

DVP: Vítreo posterior engrosado en los

puntos de adherencia a los vasos y

zonas de proliferación fibrovascular

DVP las fibrillas vítreas se contraen y

junto con tejido neovascular adherido a

la hialoides posterior , producen

hemorragias y DR traccional

RDP asintomática aparición

hemorragias en el espacio prerretiniano

o HV

Prerretinianas entre retina y hialoides

Por sangrado de neovasos en áreas DV

Aspecto nave

Pte superior nivel recto

Pte inferior delinean porción de

adherencia vitreorretiniana

Sangre atraviesa MLI o la hialoides

posterior y penetra en la cavidad vítrea

Hemorragias liberan hierro y acelera

sinéresis y contracción del cuerpo vítreo

Durante el sueño (MOC rápidos o x

aumento de HTA x hipoglucemia),

esfuerzos, valsalva, tos o vómitos

Por gravedad: tienden a ocupar la

parte inferior de la cavidad vítrea

Reabsorción

Tracciones ejercidas

por tejido fibroso o contracción vítrea =

DR traccional

Más fr cuando hay

proliferación fibrosa

y ejercen tracciones

AP o tangenciales

La retina se eleva como una tienda de

campaña

Las adherencias vitreorretinianas son

más fuertes en la papila y a lo largo

arcadas

La mácula puede no afectarse o

encontrarse traccionada o levantada

En la superficie anterior y posterior de la

retina desprendida proliferan fibrillas y se

forman membranas epirretinianas y

subrretinianas que al contraerse retraen

más la retina

Rubeosis iridis

GNV

Phthisis bulbi

Escala de gravedad del Early Treatment

Diabetic Retinopathy Study (EDTRS)

RDNP leve microhemorragias y

microaneurismas levs, solos o asociado a

exudados duros y blandos

Índice de progresión a RDP 5% al año y

15% a 5 años

RDNP moderada 4 cuadrantes (MyM

moderadas o en menos de 4 graves) 1

cuadrante con exudados algodonosos y

AMIR

Riesgo de progresión es 12-27% en un año

RDNP LEVE Y MODERADA NO CANDIDATOS

A LÁSER, seguimiento a los 6-12 meses

EMCS indica tx con láser focal

RDNP grave regla 4-2-1

Microhemorragias y hemorragias graves 4

Arrosarimiento en al menos 2

AMIR en un cuadrante

Riesgo de progresión de desarrollar RDP es de 52% en un año y 60 % en 5 años

Seguimiento 2-4 meses

Tx EMCS con láser está indicado

RDNP muy grave dos cualquiera de la

regla 4-2-1

riesgo de desarrollar RDP en un año es

de 75%

Candidatos para PFC

Seguimiento 2-3 meses

RDP

Sin características de Alto riesgo

NVE de cualquier extensión sin HV/HP

NVD <1/4 pte del área del disco

Alto riesgo

HP/HV

NVD extensión igual o mayor cuarte parte del área papilar

Avanzada PFC urgente

HV muy extensas

DR macular traccional

GNV

Phthisis bulbi

Afecta a 9% px diabéticos

Acúmulo de fluído en la mácula a partir

de microaneurismas, capilares o del EP

de la retina anormal/ hiperpermeables

La retina edematosa suele ser color

blanco grisáceo, engrosada o nubosa

Edema macular engrosamiento o

depósito de exudados duros en un área de

dos DP del centro de la mácula

Se puede tener una medida cuantitativa x

OCT (tomografía de coherencia óptica)

Puede aparecer en cualquier estadio pero

suele ser más fr en formas más graves

Se considera como engrosamiento

retiniano o exudados duros que afectan

o amenazan el centro de la mácula y

por consiguiente a la visión. Incluye:

A) engrosamiento retiniano a 500 micras

o menos del centro de la mácula

B) exudados duros (c/ engrosamiento

retiniano ady) a 500 micras o menos de

la mácula

C) zonas de engrosamiento de tamaño

igual o superior a un diámetro papilar

del centro de la mácula.