Clases De Dengue 2009

Clases de Salud PClases de Salud Pública. Dpto. ública. Dpto. Medicina. PUCMM. 2009Medicina. PUCMM. 2009

Impacto de Las acciones Impacto de Las acciones de Salud Públicade Salud Pública

77.4 años

47 años

0

20

40

60

80

1900 2000

Esperanza de vida (años)

Avances médicos:5 años

Acciones de Salud Pública:25 años

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

SUBCLINICAFiebre

Dengue clásico FHD

Dengue es una sola enfermedad

Fiebre Indiferenciada

Evolución de la situación histórica del dengue y la FHD en las América

Década de los 90 hasta 2005

Fuente: reporte de los países a OPS/OMS

Década del 80

Década del 70

0

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

El Problema: FHD

• La tendencia de la FHD en La tendencia de la FHD en las Américas es de aumento.las Américas es de aumento.

• La situación se va a poner La situación se va a poner peor antes de mejorar.peor antes de mejorar.

1968 - 19805 Países: 60

Casos

1968 - 19805 Países: 60

Casos

1981 - 200528 Países:

>139,000 Casos

1981 - 200528 Países:

>139,000 Casos

Evolución de la Fiebre Hemorrágica del dengue en la Región de las Américas

Fuente: reporte de los países a OPS/OMS

Casos de FHD, <1980–2001

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

<´81 ´81 ´82 ´83 ´84 ´85 ´86 ´87 ´88 ´89 ´90 ´91 ´92 ´93 ´94 ´95 ´96 ´97 ´98 ´99 ´00 ´01 ´02 ´03 ´04 ´05 '06

Fuente: Boletín de Dengue en las Américas. OMS/OPSInformación preliminar

• En 2006 México ocupó el segundo lugar en casos de DH, después de Colombia.

14,381Casos

4,477Casos

5,379Casos

En América Latina el dengue hemorrágico va en aumento

0

5,500

11,000

16,500

22,000

27,500

33,000

38,500

44,000

49,500

55,000

2000 2003 2006*

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

Casos d

e D

en

gu

e H

em

orr

ág

ico

Casos d

e D

en

gu

e

Clá

sic

o

Año*Hasta el 31 de diciembre 2006

Brotes más agresivos de dengue hemorrágico a partir de 2002

HemorrágicoHemorrágico

ClásicoClásico

El dengue en México está en aumento

216

6171

150251

306537

640816

8671,599

3,8524,607

10,58622,781

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000

**

FRG

GUT

JAM

PER

TRT

DOR

PR

ELS

HON

BRA

MEX

NIC

CUB

COL

VEN

Número de casos de FHD, 1981–2001

** todos los otros países

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

Cas

osCasos de FHD en Asia, 1955–1998

60

10312

3 0 8 12 35 97 86

26823646

23091753

41894723

8223

5092

1178312369

51175663

15503

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

<198

119

8119

8219

8319

8419

8519

8619

8719

8819

8919

9019

9119

9219

9319

9419

9519

9619

9719

9819

9920

0020

01

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

Cas

os

Casos de FHD: Asia y

las Américas

Muertes por dengue hemorrágico en las América 1995-2005

11378

153 151

82 92

140

255

164

71

159122

0

50

100

150

200

250

300

19951996

19971998

19992000

20012002

20032004

20052006

DHF

Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes,Región de las Américas Vol. 4, No. 9 (26 septiembre 2007)

II.PREVENCIÓNII.PREVENCIÓN

Las primeras campañas de Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxitoerradicación tuvieron éxito

Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas

Enfasis en la reducción de la fuente Insecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura

vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

Reinfestación por Aedes aegypti

1930s 1970 2000

Razones por el fracaso de la erradicación

• No todos los países estaban dispuestos a erradicar al No todos los países estaban dispuestos a erradicar al Aedes Aedes aegypti.aegypti.

• El programa perdió importancia política en la mayoría de los El programa perdió importancia política en la mayoría de los países que obtuvieron erradicación.países que obtuvieron erradicación.

• Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.

• El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador.trabajador.

• Resistencia del Resistencia del Aedes aegyptiAedes aegypti a los inseticidas organoclorados. a los inseticidas organoclorados.

• Crecimiento rápido de los centros urbanos.Crecimiento rápido de los centros urbanos.

• No todos los países estaban dispuestos a erradicar al No todos los países estaban dispuestos a erradicar al Aedes Aedes aegypti.aegypti.

• El programa perdió importancia política en la mayoría de los El programa perdió importancia política en la mayoría de los países que obtuvieron erradicación.países que obtuvieron erradicación.

• Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.

• El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador.trabajador.

• Resistencia del Resistencia del Aedes aegyptiAedes aegypti a los inseticidas organoclorados. a los inseticidas organoclorados.

• Crecimiento rápido de los centros urbanos.Crecimiento rápido de los centros urbanos.

La erradicación hemisférica La erradicación hemisférica del del Aedes aegyptiAedes aegypti ya no es ya no es

una una meta realistameta realista

El problema es mayor que durante la campaña anterior

Recursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de

control de la enfermedad y al uso de insecticidas

Carencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo

plazo

Factores contundentes

• La propia biología del Aedes aegypti Capacidad reproductiva Criaderos domiciliares

• Urbanización desordenada de centros urbanos.

• Industrialización de desechables.• Persistencia de neumáticos y

plásticos.• Deterioro o falta de servicios

básicos.

• La propia biología del Aedes aegypti Capacidad reproductiva Criaderos domiciliares

• Urbanización desordenada de centros urbanos.

• Industrialización de desechables.• Persistencia de neumáticos y

plásticos.• Deterioro o falta de servicios

básicos.

Ciclo del Aedes aegypti

Son microscópicos Una hembra pone hasta 100 huevos diarios o más.

HuevosHuevos

LarvasLarvas

PupasPupas

Mosquito AdultoMosquito Adulto

Virus del dengueVirus del dengue Causa dengue y dengue hemorrágico Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido

ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Transmisión del virus del Transmisión del virus del dengue por dengue por Aedes aegyptiAedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubación extrínseca

Días0 5 8 12 16 20 24 28

Humano 1 Humano 2

El mosquito se alimenta /adquiere el virus

El mosquito se realimenta /transmite el virus

Período deincubaciónintrínseca

Enfermedad Enfermedad

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte

1)1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito

2. El virus se replica en los órganos diana

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

1

2

34

Replicación y transmisiónReplicación y transmisióndel virus del dengue del virus del dengue

(Parte 2)(Parte 2)5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares

7. El virus se replica en las glándulas salivares

6

7

5

MosquitoMosquito Aedes aegypti Aedes aegypti

Aedes aegypti

El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado

Se alimenta principalmente durante el día

Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas

preferentemente en recipientes artificiales

Vigilancia anticipatoria (proactiva):Metas y objetivos

Proporcionar información precoz y precisa tiempo ubicación serotipo del virus gravedad de la enfermedad

Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de control

Vincular la vigilancia clínica y entomológica

Vigilancia proactiva en Puerto Rico

Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros de salud, y hospitales públicos y privados

Las muestras son transportadas por personal del Departamento de Salud y laboratorios privados

Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del CDC

Los resultados son provistos a la fuente que presentó la muestra y al personal de control del vector del Departamento de Salud

Los análisis se diseminan por medio del Resumen de Vigilancia del Dengue

Organización y funciones:Organización y funciones:

Métodos de control del vector:

Control químico Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras

La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos

Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol

Métodos de control del vector:

Control biológico y ambiental

Control biológico Es en gran medida experimental Opción: colocar peces en recipientes

para que se coman las larvas Control ambiental

Eliminación de los hábitats larvarios El método que más probablemente

sea eficaz a largo plazo

Propósito del Propósito del controlcontrol Reducir la densidad del vector a un

nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus

Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector

No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas

Indic e de Infes tac ión L arv aria - As unc ión 2008

14,28,5

3,74

2,73,2

2,72

53,5

2,53,7

4,10

3,221,25

6,666,3

3,50

2,23,8

5,21,7

47,1

54,6

9,13,8

7,48

12,51,1

7,610,9

9,317

85,3

5,56,2

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

L oma PytáZ eballos c ué

Botánic oMboc ayaty

S alvador del MundoS anta Ros aMburuc uyá

S tma. TrinidadV irgen de Fátima

Cañada del Y byrayS an J orge

L as CarmelitasMadame L ync h

S anta MariaY c ua S atí

V illa MorraHerrera

S an Cris tobalBella V is ta

S an BlasV irgen del Huerto

S an FelipeJ araItay

V irgen de la A s unc iónTablada NuevaS anto Domingo

L a Enc arnac iónV illa A urelia

Maris c al Es tigarribiaRec oleta

Maris c al L ópezManorá

Dr. Franc iaRic ardo Brugada

S an RoqueL a Catedral

General DíazMburic ao

L as Merc edesTembetary

Naz areth

Indice de Infes tación

*Rec omendado por la OPSF uente: E ntomología/E s tadís tic a-S E NE P A

Umbral de s eguridad FD*

Umbral de s eguridad FA *

Barrios

EscenarioEscenario VectorVector CasosCasos EstrategiaEstrategia

II ( - )( - ) ( - )( - ) Vigilancia entomológicaVigilancia entomológica

IIII ( + )( + ) ( - )( - ) 1.1. Encuesta Encuesta entomológicaentomológica

2.2. Control larvarioControl larvario

( + )( + ) ( + )*( + )* Encuesta entomológica Encuesta entomológica y control larvario y y control larvario y adultoadulto

IIIIII ( + )( + ) ( + )( + ) Control adulticida y Control adulticida y control larvariocontrol larvario

… ENTOMOLÓGICA

* : casos importados

Programas para minimizarProgramas para minimizarel impacto de las el impacto de las

epidemiasepidemias

Educación de la comunidad médica Implantación de un plan de

contingencia en caso de emergencia Educación de la población general

Factores principales que afectan la densidad de

Aedes aegypti y Aedes albopictus

Suministro y manejo de agua

Residuos sólidos (basura no biodegradable) Resistencia a insecticidas

Falta de participación comunitaria

Descentralización desordenadaUrbanización desorganizadaCasas cerradas

Criaderospotenciales del insectovector

Plantas con agua…

Tachos...

Botellas...

O también artificial

Piletas…

Neumáticos...

Lecciones para los futuros Lecciones para los futuros programas de prevención del programas de prevención del

denguedengue

Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación

Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos

Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general

La mayoría de los obstáculos

para el control del dengue continúan siendo los

mismos del pasado.

La mayoría de los obstáculos

para el control del dengue continúan siendo los

mismos del pasado.

REEMERGENCIA DEL DENGUE Factores Ambientales

CAMBIO CLIMATICO

INCREMENTO DE LASENFERMEDADES DE

TRANSMISION VETORIAL

ALTERACION DE

ECOSISTEMAS

ALTERACION DE LA DISTRIBUCION GEOGRAFICA

DE PATOGENOS Y VECTORES

Dengue Fiebre Amarilla

Condiciones ideales para Dengue:Latitud 350 norte 350 sur• Altitud – 2.200 Mts• Temperatura ambiente 15 a 40 grados celsius• Humedad relativa alta y moderada

Cambios en la transmisión biológica

Cambios ecológicos

Cambios socio-económicos

• Los servicios locales de salud, ahora políticamente y administrativamente responsables por los programas de prevención y control, no están suficientemente establecidos;

• Los servicios locales de salud, ahora políticamente y administrativamente responsables por los programas de prevención y control, no están suficientemente establecidos;

Obstáculos para el control del dengue

• Las estrategias de cambio y el comportamiento de individuos y comunidades son débiles o aún no están introducidos en los programas;

• Las estrategias de cambio y el comportamiento de individuos y comunidades son débiles o aún no están introducidos en los programas;


• El suministro de agua y manejo de residuos son muy limitados en áreas de alto riesgo;

• El suministro de agua y manejo de residuos son muy limitados en áreas de alto riesgo;


• La sostenibilidad y continuidad de actividades de control están constantemente comprometidas por otras demandas de salud y política con las cuales compiten;

• La sostenibilidad y continuidad de actividades de control están constantemente comprometidas por otras demandas de salud y política con las cuales compiten;


• Poca capacidad de coordinación intersectorial

• Poca capacidad de coordinación intersectorial


El problema de dengue no es la única responsabilidad del Ministerio de Salud.

• La investigación operacional sobre estrategias individuales o comunitarias no han sido suficientes.

• La investigación operacional sobre estrategias individuales o comunitarias no han sido suficientes.


¿¿A dónde vamos?A dónde vamos?

Estrategia integrada para la prevención y control del dengue en los países de las Américas

I. Vigilancia integrada epidemiológica y entomológica.

II. Abogacía e implementación de acciones intersectoriales entre salud, ambiente y educación además de otros sectores como industria y comercio para nuevos materiales, turismo, legislación y reglamentos.

III. Participación comunitaria eficaz.

Estrategia integrada (Decálogo)Estrategia integrada (Decálogo)

IV. Manejo ambiental y atención a los servicios básicos como suministro de agua, desecho de aguas residuales, manejo de residuos sólidos y de neumáticos usados.

V. Atención al paciente dentro y fuera del sistema de salud.

VI. Notificación de casos (casos clínicos, confirmados, casos e muertes por FHD, serotipos circulantes).


VII. Incorporación del tema dengue/salud en el sistema formal de educación.

VIII. Análisis crítica de la función y uso de insecticidas.

IX. Capacitación formal de profesionales y trabajadores en salud (del área médica o del área social).

X. Preparación para emergencias, implantando mecanismos y preparativos para hacer frente a brotes y epidemias.


Abordaje integral a ser incorporado en los programas regulares de control del Dengue, con

adecuada asignación de presupuesto

Factores de Factores de riesgo para riesgo para el Dengueel Dengue

Pautas para las conductas preventivas del dengue dengue

Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta

Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada

Pautas: RetroalimentaciónPautas: Retroalimentación Utilizar la retroalimentación regular de datos

entomológicos y epidemiológicos

Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción

Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo

Pautas: Presencia de Pautas: Presencia de mosquitos adultosmosquitos adultos

Idea a promover: Una persona ve un mosquito adulto Se pregunta, “¿De dónde vino?” Inmediatamente busca los hábitats

larvales Elimina o controla todos los hábitats

potenciales encontrados

Pautas: Escasez del Pautas: Escasez del agua y racionamientoagua y racionamiento

Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua

Proporcionar información sobre Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la cómo almacenar agua de la manera adecuadamanera adecuada

Pautas: PrecipitaciónPautas: Precipitación Vincular la precipitación con la creación Vincular la precipitación con la creación

de hábitats larvalesde hábitats larvales

Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias

Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación

El desafío Lograr una participación activa de la

comunidad, lo cual es clave.

Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificación del programa

Fomentar la responsabilidad comunitaria

No es probable que sean eficaces los programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones.

MEDIDAS DE CONTROL SANITARIO

CONTRA AEDES AEGYPTI

Educa

ción

par

a

la S

alud

Eliminación

de criaderos

Abatizacióny fumigación

BMG

DENGUE SEVERO

1.Escape severo de fluidos 2.Hemorragia severa3.Daño severo de órgano/s

DENGUE

Clasificación revisada del Dengue

Sin signos de alarma

Con signos de alarma

Signos de alarma*• Dolor espontáneo o provocado de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulacion clínica de fluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: Aumento del HTO junto con rápida caída de las plaquetas

1. Escape severo de plasma que lleva al: • Shock (DSS)• Acumulación de fluidos y distrés

respiratorio2. Sangrado severo según evaluación del clínico3. Daño severo de órgano/s Hígado: AST o ALT>=1000 SNC: Alteración del sensorio Corazón y otros órganos

Dengue Probable Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios:

Nausea, vómitos Rash Mialgias y artralgiasTest del torniquete + LeucopeniaCualquier signo de alarma

* Requiere observación estricta e intervención médica

± signos de alarma

Confirmado por Laboratorio(importante si no hay escape de llíquido)

Manifestaciones del Síndrome Dengue

(según la OMS - 1986)Infección por Virus Dengue

Asintomático Sintomático

Fiebre indiferenciada Síndrome de fiebre Fiebre hemorrágica (Síndrome viral) por Dengue Dengue

Sin hemorragia Con inusual hemorragia Shock Síndrome de shock por Dengue (SSD)

Fiebre Dengue Fiebre hemorrágica Dengue (FD) (FHD)

SUBCLINICAFiebre

Dengue clásico FHD

Dengue es una sola enfermedad

Fiebre Indiferenciada

Síndromes clínicos del

dengue Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del

dengue

Fiebre indiferenciada Es tal vez la manifestación más común del

dengue Un estudio encontró que el 87% de los

estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos

Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Características clínicas de la

fiebre de dengue Fiebre Dolor de cabeza Dolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas

Señales y síntomas deencefalitis/encefalopatía

asociados con una infección de dengue

Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma

Convulsiones Rigidez en la nuca Parálisis

Manifestaciones Manifestaciones hemorrágicas del denguehemorrágicas del dengue

Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis

Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal:

hematemesis, melena, hematoquecia

Hematuria Aumento del flujo menstrual

Definición de caso clínico Definición de caso clínico para el dengue hemorrágicopara el dengue hemorrágico

Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o

menos) Evidencia objetiva de aumento en la

permeabilidad capilar: hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones

4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:

Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue 4 criterios para dengue hemorrágico + Evidencia de insuficiencia circulatoria

manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm

Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado

El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

Cuatro grados del dengue hemorrágico

Grado 1 Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única

manifestación hemorrágica Grado 2Grado 2

Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3Grado 3

Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

Grado 4Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no

detectables)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Shock Sangrado

Reabsorciónde sobrecarga

Deshidratación

Daño de órgano

Día de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios laboratoriales

Serología y virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Factores de riesgo propuestos para el dengue

hemorrágico Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue

preexistente infección previa anticuerpos maternos en los menores

de un año Genética del huésped Edad

Factores de riesgo para el DH (continuación)

Mayor riesgo en infecciones secundarias

Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

Incremento de la probabilidad del DH

Hiperendemicidad

Mayor circulaciónde virus

Mayor probabilidad de infecciones secundarias

Mayor probabilidad deincidencia de cepas virulentas

Mayor probabilidad de inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994

Hipótesis sobre la patogénesis

del DH (Parte 1) Las personas que han

experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1

1

1

Virus Dengue 11

Anticuerpo no neutralizante

1

1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Los anticuerpos homólogos Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciososforman complejos no infecciosos


del DH (Parte 2)

En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterólogos Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciososforman complejos infecciosos


Virus Dengue 2

2 2

2

2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

2


del DH (Parte 3) La estimulación dependiente de los

anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.

Los complejos heterólogos ingresan en Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replicamás monocitos, donde el virus se replica

2

2

22

22

2

22

2


Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2


del DH (Parte 4)

Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH

Cepa del virus (genotipo) Potencial epidémico: nivel de

viremia, capacidad de infección Serotipo del virus

El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

VII. DIAGNÓSTICOVII. DIAGNÓSTICO

Recomendaciones generalesRecomendaciones generalespara la atención médicapara la atención médica

Consideraciones epidemiológicas Estación del año Historial de viajes

Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Mes/Año

Mue

stra

s to

tale

s re

cibi

das

por

mes

Tendencias estacionales en laTendencias estacionales en laincidencia del dengue: Puerto Ricoincidencia del dengue: Puerto Rico

Historial de Historial de viajesviajes Importante para la evaluación de

pacientes sintomáticos en regiones no endémicas

Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico

Determinar cuándo tuvo lugar el viaje Si el paciente desarrolló fiebre más de 2

semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial del denguedel dengue Influenza

Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales

Evaluación clínica en la Evaluación clínica en la fiebre de denguefiebre de dengue

Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros

sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la

permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis

Prueba de torniquete

PetequiasPetequias

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

A

B

IEP = A/B x 100

Indice de efusión pleuralIndice de efusión pleural

Prueba de torniquetePrueba de torniquete Inflar el manguito de presión sanguínea

hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos

Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2)

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

Prueba de torniquete Prueba de torniquete positivapositiva

Aislamiento del virus:Aislamiento del virus:Cultivo de célulasCultivo de células

Aislamiento del virus :Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos Prueba de anticuerpos

fluorescentesfluorescentes

Prueba ELISA Prueba ELISA para el diagnóstico para el diagnóstico

serológicoserológico

Recolección y procesamiento de Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de muestras para el diagnóstico de

laboratoriolaboratorioTipo de

especímenMomento derecolección

Tipo deanálisis

Sangre de la fase aguda

(0 a 5 días después de la aparición)

Cuando el paciente se presenta; recoger la

segunda muestra durante la

convalecencia

Aislamiento del Aislamiento del virus virus

y/o serología

Sangre de la faseconvalesciente

( 6 días después de la aparición)

Entre los días 6 y 21posteriores a la

apariciónSerologíaSerología

Procedimientos para diagnosticar una muerte por

dengue Informar al laboratorio que procesa las

muestras que el caso fue mortal Obtener una muestra de sangre para

tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos

Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica

Temperatura, positividad del virus e Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebreIgM anti-dengue, por día de fiebre

IgM anti-dengueTemperatura media máxima Virus

Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

Día de defervesencia

0

20

40

60

80

100

Po

siti

vid

ad (

%)

par

a vi

rus

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

39.5

39.0

38.5

38.0

37.5

37.0

Tem

per

atu

ra (

gra

do

s C

elsi

us)

IgM

co

ntr

a d

eng

ue

(un

idad

es E

IA)

300

150

0

75

225

VIII. TRATAMIENTOVIII. TRATAMIENTO

Tres normas para pacientes Tres normas para pacientes ambulatoriosambulatorios

Tratamiento en el hogarTratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o deshidrataciónseñales de presión arterial baja o deshidratación

Observación y tratamiento de pacientes Observación y tratamiento de pacientes ambulatoriosambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria

HospitalizaciónHospitalización Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque

por dengue

Seguimiento del Seguimiento del pacientepaciente Pacientes tratados en el hogarPacientes tratados en el hogar

Instrucciones con respecto a las señales de peligro Considerar una repetición de la evaluación clínica

Pacientes con manifestaciones de sangradoPacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta

que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días Todos los pacientesTodos los pacientes

Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30

Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

Tratamiento de la fiebre Tratamiento de la fiebre de dengue de dengue (Parte 1)(Parte 1)

Líquidos Reposo Antipiréticos (evitar la aspirina y los

fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)

Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

Barreras contra mosquitosBarreras contra mosquitos

Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus

Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero

Tratamiento de la fiebre de Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 2)dengue (Parte 2)

Continuar la vigilancia después de la defervescencia

En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada

El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)

Tratamiento de la fiebre de Tratamiento de la fiebre de dengue. (Parte 3)dengue. (Parte 3)

Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible

No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia

Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

Indicaciones para el alta ndicaciones para el alta del hospitaldel hospital

Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito

Mejora visible del cuadro clínico Hematócrito estable 3 días después de la recuperación del

choque Plaquetas 50.000/mm3

Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

Ideas erróneas sobre el Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágicodengue hemorrágico

Dengue + sangrado = DH Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar

El DH mata sólo por hemorragia El paciente muere como resultado del choque

Un tratamiento inadecuado convierte al dengue Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DHen DH Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, pero

el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar

Prueba de torniquete positiva = DH La prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad

capilar

Más ideas erróneas Más ideas erróneas sobre el dengue sobre el dengue

hemorrágicohemorrágico El DH es una enfermedad pediátricaEl DH es una enfermedad pediátrica

Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Américas

El DH es un problema de las familias El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicosde bajos recursos económicos Todos los grupos socioeconómicos están afectados

Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

¿Una vacuna contra el ¿Una vacuna contra el dengue?dengue?

No existe una vacuna certificada por el momento

Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente

En la actualidad se están efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada

No se dispondrá de una vacuna efectiva, No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro segura y económica en el futuro inmediatoinmediato

Este promoción no recomienda “Untar Cloro” a los recipientes de almacenaje de agua.

1

10

100HUMANO

SOCIAL

NATURAL

FINANCIERO

FISICO

POLITICO

Pasado Corriente A mediano plazo

A largo plazo EFECTO DE DESASTRE

Visión sistémica integral del Visión sistémica integral del desarrollodesarrollo

HUMANOSHUMANOS

Salud Salud

EducaciónEducación

Identidad culturalIdentidad cultural

Agua limpia (potable)Agua limpia (potable)

Aire limpioAire limpio

Biodiversidad e integridad de Biodiversidad e integridad de ecosistemas (microclimas)ecosistemas (microclimas)

Uso y acceso a recursos naturales no Uso y acceso a recursos naturales no renovablesrenovables

Acceso al créditoAcceso al crédito

Mecanismos de Mecanismos de compensacióncompensación

AseguramientoAseguramiento

Tipo y calidad de Tipo y calidad de asentamientos y viviendaasentamientos y vivienda

-Infraestructura de Infraestructura de comunicaciones y comunicaciones y transportestransportes

-Otra infraestructura Otra infraestructura construidaconstruida

Redes y sistemas (seguridad, Redes y sistemas (seguridad, solidaridad)solidaridad)

Lazos familiares y familia Lazos familiares y familia ampliadaampliada

Violencia y seguridadViolencia y seguridad

MigraciónMigración

GobernabilidadGobernabilidad

TransparenciaTransparencia

Participación e Participación e inclusióninclusión

Clases De Dengue 2009

Health & Medicine

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