Claus Per Una Bona Recomanació Per Deixar De Fumar Tabaquisme.Cat

Claus pràctiques per fer una bona recomanació per deixar de fumar

Antoni Baena www.tabaquisme.cat

Índex

Antecedents i situació actual del problema

Morbi-mortalitat del tabaquisme

Addició tabàquica

L’entrevista motivacional i el consell eficaç

Tractaments de 1ª línia

El tabaco es la primera causa

evitable de muerte

prematura en el mundo

¿Por qué se tiene que formar en tabaquismo?

Antecedents i situació actual

La planta del tabaco viene de América y la trajo Colón a Europa

El nombre de “nicotina” viene del francés Jean Nicot quien popularizó su uso en Francia en 1556

Se creía que el tabaco era terapéutico

Historia del tabaco

En los 1880 se inventó la primera máquina para

producir los cigarrillos y su consumo se disparó

3600 cig/hora

1987 1993 1995 1997 2001 2003 2006

38,40%36,00% 36,90% 35,70% 34,40%

28,10% 27,01%

23,00%25,00%

27,20% 27,20% 27,20%24,70%

22,10%

55,00%

48,00% 47,20%44,80%

42,20%

37,50%

32,16%

Evolución del consumo de tabaco en España. 1987-2006

Hombres Mujeres Total

Morbi-mortalitat

3.000.000 de europeos 56.000 personas mueren cada año

prematuramente debido al tabaquismo en España

125 al día Una de cada 3 de estas muertes se produce

en personas en edad laboral activa (35 a 65 años).

Morbilidad

Muere tanta gente en España por causa del consumo de tabaco cada semana, como si 2

aviones Jumbo 747 se estrellaran y fallecieran todos sus ocupantes

25 enfermedades

diferentes

El tabaco un factor de riesgo

Relación ente humo de tabaco y patología

El humo del tabaco contiene más de 4.500 sustancias distintas.

Nicotina

Monóxido de carbono

Nitrosaminas

Benzo-a-pirenos

Sustancias oxidantes

AdicciónEfectos C-V

Efectos endocrinos

ECV

Cáncer

Bronquio: EPOC Alveolo : Enfisema

Autor: Dr. Sergio MorchónU Tabaquismo Hospital de Bellvitge

Tabaco y CáncerCÁNCER DE PULMÓNResponsable directo de los CP.

• El 27.8% de los fumadores desarrolla un CP.• Los hombres fumadores tienen 23 veces más riesgo que los

no fumadores. (las mujeres, 13 veces más).• El riesgo se reduce en un 80-90% después de 15 años de

abstinencia.• Fumar 40 cig/d presenta más del doble de riesgo que

fumar 20 cig/d.


Tabaco y Cáncer

CÁNCER DE LARINGE:

10x de riesgo en fumadores.

Aumento de un 75% del riesgo combinado con alcohol.


Tabaco y CáncerCÁNCER ORAL

en hombres y en mujeres atribuibles al tabaco.

Asociado a pipa, tabaco mascado y a puro.

Sudeste Asiático, por formas de consumo.

El riesgo se reduce en un 50% después de 3-5 años de abstinencia y se iguala a los no fumadores después de 15 años.

Malformación paladar y labio leporino


Tabaco y Enfermedades Cardiovasculares

33% relacionadas con el tabaco.14% de los fumadores presentarán ECV.Fumar aumenta el riesgo entre 2x y 4x.Por cada 10 cigarrillos fumados, aumenta la mortalidad por ECV un 18% en hombres y un 31% en mujeres.

CO → Lesiones por carboxihemoglobina en fibra cardíaca.

Tromboangeítis obliterante (Buerger).


Tabaco y Enfermedad Respiratoria no tumoral

ASMADificulta el control de la enfermedad.Tabaco puede favorecer sensibilización a alergenos.

• % % (niños de padres fumadores tienen más probabilidad de asma).

EPOC (Enfisema / Bronquitis Crónica)Más del relacionada con el tabaco.La de mayor impacto socioeconómico.15-20% de los fumadores desarrollan EPOC.4ª causa de mortalidad en España.


Características de una droga adictiva (DSM-IV-TR)

Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes (12 m):

(1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

necesidad de cantidades marcadamente crecientes

el efecto disminuye claramente con su consumo continuado

(2) síndrome de abstinencia

(3) la sustancia es tomada en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía

(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia

(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia

(6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

(7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia

Criterios para el diagnóstico de F17.3 Abstinencia de nicotina [292.0]

A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos:

1. Estado de ánimo disfórico o depresivo2. Insomnio3. Irritabilidad, frustración o ira4. Ansiedad5. Dificultades de concentración6. Inquietud7. Disminución de la frecuencia cardíaca8. Aumento del apetito o del peso9. Ganas de fumar puntualmente intensas “craving”

C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

Dependencia psicológicaFumar es cosa de adultos: glamorización del cigarrilloFantasía de ControlAusencia de síntomas negativos aparentesPercepción alterada de los efectos negativos y de la amenazaRelación con determinadas situaciones: café, conducir, teléfono...

El fumar como algo “normal”Control del humorControl del afrontamiento de situacionesMantenimiento derelaciones grupalesBúsqueda del placerDisminución de las tensiones nerviosas (?)Control de peso en las mujeres

¿Cómo dejan de fumar los españoles?

9%

5%2%85%

Base: Ha intentado dejar de fumar (407)- Fumadores y Ex -fumadoresFuente: Estudio U&A, Ipsos-Eco Consulting, jul 2003

SÓLO FUERZA DE VOLUNTAD

SÓLO PRODUCTO

PROFESIONAL Y PRODUCTO

SÓLO PROFESIONAL

8 de cada 10 fumadores no se trata El fumador español necesita que le transmitan las ventajas del

apoyo del profesional y farmacológico

El tratamiento más eficaz

Tratamiento Farmacológico

TratamientoPsicológico

FÍSICA PSICOLÓGICA

Social

Accions a fer en el dentista...

• Involucrar a tot l’equip

• Materials d’autoajuda en la sala d’espera

• Registre a tots els historials

• Consell continu a cada visita

• Tractament i seguiment

• Derivació i/o seguiment

Detección

Preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas adultas.

Registrar este consumo en la historia clínica. Periodicidad mínima cada 2 años. No reinterrogar a los no fumadores mayores

de 30 años. Tampoco a los exfumadores de más de 10

años.

no¿Fuma usted?

ASK

no

Aconsejar firmemente dejar de fumar e identificar aquellos que quieren hacer un

intento

sí

Identificar barreras para el abandono

ayuda a la deshabituación

Sí, en los próximos 30 días

Entrevista motivacional. Ofrecer ayuda para

cuando quiera dejar de fumar

Felicitar y registrar

Si, pero no ahora

Seguimiento en próximas visitas

Exfumador

Felicitar y seguir 5 años. Prev Recaídas

Per què aconsellar des del dentista...

• És una obligació deontològica de tot professional de la salut seguir els tractaments eficaços

• Estan preocupats pels efectes adversos del tabac a la zona orofaríngea

• Accedeixen regularment a nens, joves i adults (moltes dones en edat fèrtil)

• Sovint dediquen més temps als seus pacients que d’altres professionals

• Són efectius

• Poden millorar la qualitat de la seva intervenció i la salut dels seus pacients

• Els pacients moltes vegades no van a d’altres professionals

1. Ofreciendo consejo

El Consejo Sanitario para dejar de fumar consiste en una información personalizada sobre los beneficios de dejar de fumar, los perjuicios que conlleva seguir fumando y una propuesta de cambio, sea de actitud o de conducta.

Sin embargo, en España sólo consta el registro de consumo de tabaco en el 49% de las Historias Clínicas de A.P

¿Qué o cómo se provoca un cambio?: La confrontación

Trampa del experto

¿Por qué no damos consejo?• Factores que pueden influir: 1. Ausencia de conocimiento y habilidades (formación

escasa)

2. Alta prevalencia en profesionales sanitarios (Dentistas: 24,9% h; 18,4% m)

3. No percepción del tabaquismo como problema relevante

4. Creencia de que es poco eficaz

5. Temor a comprometer relación con el paciente

6. Falta de tiempo en consulta

7. Poco material específico

100

90

80

70

60

50

40

30

20

100

Heroína

Tabaco

Alcohol

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Tiempo (Meses)

Ab

stin

ente

s (%

)

RECAÍDAS EN EL TIEMPO EN DISTINTAS ADICCIONES

www.treatobacco.net (SRNT)

Resumen características consejo

• Veraz• Comprensible• Motivador• Positivo (No culpabilizador)• Clarificador• Empático• Respetuoso• Personalizado• Oportunista• Breve• Finalista: identificando el problema, el cambio

propuesto y los beneficios derivados

2. Eliminando obstáculos

• Reducir los obstáculos de acceso al tratamiento

• Cuidado con el mensaje: dejar de fumar es muy difícil

3. Ofrecer alternativas

• Aumentar la sensación de libertad con diferentes opciones

• La selección mejora el pronóstico• Valorar alternativas eficaces y reales:

• “Es mejor fumar poco que la ansiedad que le provoca al feto”

• Trampa del experto

4. Disminuir la deseabilidad

• Aumentar la necesidad de cambio• Costos percibidos: dejar de fumar es difícil• Riesgos del cambio: no es un buen momento

• Aumentar la conciencia de lo malo que es el tabaco:• Información

• Biofeedback

• Desnormalizar:• Socialmente

• familiarmente

5. Practicando la empatía

• Reduce las resistencias

• No significa aceptación

• La aceptación facilita el cambio

• La ambivalencia es normal

6. Ofreciendo un feedback

• Especialmente lo que la persona detecta como normal. Percepción alterada de la sintomatología

• Realistas y alcanzables

• A corto y a largo plazo:

• Abandono total

• Reducción

• Aumentar la motivación

7. Aclarando objetivos

8. Crear discrepancia: trabajar la disonancia cognitiva

• Tomar conciencia de las consecuencias es importante

• Disonancias cognitivas: No es tan malo, la nicotina provoca cáncer, de algo hay que morir, el tratamiento es sólo para adictos, lo dejo cuando quiero, lo necesito, tengo mucho que demostrar…

• Autoafirmaciones de razones para el cambio

9. Evitar la discusión

• Son contraproducentes• Defender un argumento provoca

defensividad

• La resistencia es la señal que hay que cambiar la estrategia

• Trampa pregunta y respuesta• Trampa confrontación-negación

Es peor la contaminación que el tabaco Si es tan malo por qué no

lo prohíben

10. Darle un giro a la resistencia

• No imponiendo

• Cambiando las percepciones

• La resistencia del paciente es un problema del terapeuta (acción no adecuada a la fase del cambio)

11. Fomentar la autoeficacia

• La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante

• El paciente es el responsable de su cambio

12. Ayuda activa: derivarwww.tabaquisme.cat

UTILIZACIÓN DE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

CONDUCTUALES

Rápidamente y con convicción

COGNITIVAS

FOMENTAR APOYO SOCIAL

INTRA-TRATAMIENTO

EXTRA-TRATAMIENTO

Farmacoterapia de primera elección en el tabaquismo

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)1

Acción prolongada1-3

Parche

Acción corta1-3

Chicle

Inhalador

Aerosol nasal

Pastillas sublinguales/comprimidos

Bupropión SR4

Vareniclina

1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001–1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299.

4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.

Tratamiento con TSN

0

10

20

30

40

9 9.5 10 10.5 11 11

.5 12 12.5 13 13

.5 14 14.5 15 15

.5

FUMANDO CHICLE PARCHE

Con

cent

raci

ón n

icot

ina

ng/m

l

Haustein, K-O Tobacco or Health Springer 2003; 307

Chicles

EFECTOS SECUNDARIOS

Ulceras bucales, Dispepsia, Dolor de mandíbula

Leves y transitorios Se atenúan con una

correcta utilización

Presentación: 2 mg. y 4 mg Prescribir 4 mg:

Fracaso con 2 mg. y alta motivación

Alta dependencia a la nicotina

Alta oralidad Dosis rescate = pauta fija Preocupación por el peso Alta seguridad Duración: Variable en cada

paciente Importante explicar cómo se

deben usar INFRAUTILIZADO

Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence U.S. Department of Health and Human Services 2008

Parches

EFECTOS SECUNDARIOS

Reacción cutánea local leve: 50%5% requieren la supresión del tratamiento

Efecto “placebo”

Presentaciones: 15, 10 y 5 mg (16 h); 21, 14 y 7 mg (24 h)

Aplicar en zonas sin velloCompatible con cualquier

actividadReducción = supresión

No necesita adiestramientoPocos efectos secundariosAlta seguridad: altas dosisDuración: Variable en cada

paciente


Comprimidos para chupar

EFECTOS SECUNDARIOS

Son muy leves.Ligera irritación de gargantaAumento de l a salivaciónTrastornos ligeros de la digestión

Tabletas para chupar de 1mgFarmacocinética superior a la del chicleEficacia parecida a la de los chiclesUtilización en personas con problemas masticatorios o que por estética no les gusta el masticar públicamenteCantidad promedio: 8-12 u/dMáx. 25 u/dDuración: Variable en cada paciente


+

Combinación TSN

Preparado de administración lenta y pasiva:

PARCHE

Preparado de administración

rápida y a demanda: CHICLE

La terapia combinada mejora el éxito


Pautas farmacológicas específicas

Bupropion

150 mg/ mañana

6º día

Se permitefumar

Día D150 mg/ mañana y comida

7-8 semanasSe puede asociar tratamiento con nicotina

Impregnación

Efectos secundarios y contraindicacionesBupropion

• Efectos secundarios :• Cefalea• Mareos• Hipersensibilidad• Insomnio• Sequedad de boca• Dolor abdominal• Convulsiones

• Contraindicaciones :• Anorexia o bulimia• Tratamiento IMAO• Enf. hepática• Tratamiento antidepresivo• Antecedentes convulsiones• Alcoholismo• Embarazo y lactancia• Tumor o metástasis SNC

1. Coe JW et al. Presentado en el 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Praga, República Checa. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.

Se piensa que la unión de la nicotina al receptor nicotínico α4β2 en el área ventral tegmental (VTA)

provoca la liberación de nicotina en el núcleo accumbens (nAcc).

Champix es un agonista parcial del receptor nicotínico α4β2, compuesto con doble actividad agonista y

antagonista.Se cree que esto resulta tanto en una menor

liberación de dopamina por el VTA en el nAcc, como en el bloqueo de la unión de la nicotina a los

receptores α4β2.

Nicotina Champix

Dopamina

Nicotina Vareniclina

Dopamina

Champix (vareniclina): agonista parcial altamente selectivo del receptor α4β2

Champix® (vareniclina):información de ficha técnica

• Indicado en adultos para dejar de fumar

• Periodo de tratamiento de 12 semanas

• Puede considerarse un periodo adicional de 12 semanas de tratamiento en los pacientes que hayan dejado de fumar al cabo de 12 semanas

• La vareniclina se suministra para administración oral en 2 presentaciones: 0,5 y 1,0 mg. La titulación es la siguiente:

Días 1–3: 0,5 mg 1 vez al díaDías 4–7: 0,5 mg 2 veces al díaDía 8– final del tratamiento: 1 mg dos veces al día

1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.

Resumen• Siempre se debería:

• Dar consejo y registrar el consumo

• Estructurar el consejo

• Trabajar el cumplimiento farmacológico

• Personalizar la intervención

• Utilizar tratamientos eficaces:

• Farmacológicos

• Psicológicos

• Protocolizar la intervención mínimamente

• El tabaquismo es una adicción

• Motivar al cambio siempre en positivo

• Dejar de fumar no es tan difícil

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