Cólera en HaitíLecciones aprendidas

por la Brigada Médica Cubana

Cólera en HaitíLecciones aprendidas

por la Brigada Médica Cubana

Lorenzo Somarriba LópezRafael Llanes Caballero

María de Jesús Sánchez Pérez

La Habana, 2013

Edición: Lic. Diana E. Prieto Acosta y M.Cs. Frank Castro LópezDiseño de cubierta: D.I. José Manuel Oubiña González

© Lorenzo Somarriba López, Rafael Llanes Caballero y María de Jesús Sánchez Pérez, 2013

© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2013

ISBN 978-959-212-822-4

Editorial Ciencias MédicasCalle 23 No. 654 entre D y E,El Vedado, La HabanaCP- 10400, CubaTeléfono: 8361893Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cuwww.ecimed.sld.cu

Agradecimiento por el apoyo de la ONG Atlantic Charitable Trust (ACT)

Catalogación Editorial Ciencias Médicas

Somarriba López, Lorenzo, et al. Cólera en Haití. Lecciones aprendidas por la BrigadaMédica cubana / Lorenzo Somarriba López, Rafael LlanesCaballero, María de Jesús Sánchez Pérez.——La Habana:Editorial Ciencias Médicas, 2013. 264 p.: il., tab.--Cólera /epidemiología, Cólera /diagnóstico, Cooperación Técnica,Exposición a Agentes Biológicos, Patología Clínica, HaitíLlanes Caballero, Rafael. coautSánchez Pérez, María de Jesús. coaut.WC 264

AutoresDr. Lorenzo Somarriba López. Especialista de II grado en Organización y

Administración de Salud Pública. Profesor Asistente.

Dr. Rafael Alberto Llames Caballero. Especialista de II grado en Microbio-logía. Profesor e Investigador Auxiliar. Máster en Bacteriología y Micología.

Lic. María de Jesús Sánchez Pérez. Licenciada en Cibernética Matemática.

ColaboradoresDr. Jorge Alberto Silva Valido. Especialista de II grado en Bioestadística.

Profesor Asistente e Investigador Auxiliar. Máster en Enfermedades Infec-ciosas.

Dr. Félix Ponce Cárdenas. Especialista en Higiene y Epidemiología. Máster enSalud Ambiental. Instructor.

Dr. Jorge Luis Quiñones Aguilar. Especialista de I grado en Medicina Ge-neral Integral. Diplomado en Desastres y Grandes Epidemias. Máster enAtención Integral a la Mujer. Instructor.

Lic. Caridad Mayra Villafranca Cubela. Licenciada en Psicología. Másteren Atención Integral a la Mujer.

Dr. Emiliano Mariscal. Residente de Epidemiología.

Dr. Juan Enrique Pacheco González. Especialista de I grado en Ortopedia yTraumatología. Asistente.

Dr. José Antonio Fornaris Álvarez. Especialista de I grado en MedicinaInterna. Instructor.

Dr. Robert Pardo Guibert. Especialista de I grado en Medicina General Inte-gral. Instructor. Diplomado en Urgencias Médicas.

Al Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz,por su pensamiento salubrista y guía,

de quienes tuvimos el privilegio de trabajar para el pueblo haitianoen la etapa posterior al sismo de enero del 2010

y en el enfrentamiento a la epidemia de cólera

Haití podría convertirse en un ejemplo de lo que la humanidad puedehacer por sí misma. La posibilidad y los medios existen, pero la voluntadfalta.

Fidel Castro Ruz16 de enero de 2010

El cólera es una enfermedad bien conocida por la humanidad, ya que por sucarácter pandémico ha recorrido continentes y provocado miles de enfermos ymuertes en diferentes países, principalmente entre los pobres, quienes no cuen-tan con las condiciones sanitarias básicas para vivir. Ha demandado un esfuer-zo colosal de los gobiernos, de los científicos y los trabajadores de la salud, quedurante siglos han tenido que lidiar con varias epidemias de diferente magnitudy atesoran un conocimiento importante sobre la transmisión de esta enferme-dad. El continente asiático ha permanecido como reducto fundamental en losperíodos interepidémicos.

En América, tras la gran epidemia de Perú, dentro de la séptima pandemia y suextensión a países cercanos, se había mantenido una calma relativa en cuanto a latransmisión a los seres humanos. Paralelamente, se ha reafirmado que el reservo-rio de la enfermedad ya no solo se considera humano (enfermos y portadores)—aunque este siga siendo el fundamental—, sino que Vibrio cholerae se man-tiene por largos períodos en el medio natural a expensas de peces, moluscos ycrustáceos, en el plancton marino y en algunas plantas de agua dulce que, encondiciones particulares de una localidad, inician una transmisión al ser humano.

En el caso de Haití, país con índice de desarrollo humano muy bajo, infraestruc-tura sanitaria, servicios de salud y economía deficientes, y presencia internacionaldiversa (militar y civil) determinada por el objetivo de fortalecer el control delpaís, su gobierno y la cooperación internacional, existían condiciones idealespara el inicio de la transmisión de esta enfermedad que se vieron potenciadastras el sismo de gran magnitud. Así, en octubre del 2010, el Departamento Cen-tro diagnostica el inicio de la epidemia, la cual se extendió por todo el paísrápidamente y demandó una respuesta nacional e internacional de emergenciaa un país ya muy deteriorado.

Para bien de los haitianos, la Cooperación Médica Cubana estaba presenteen todo el país desde 1999, tras la ayuda solidaria brindada por el pueblo cubano

Prólogo

ante otro gran desastre natural en la zona del Caribe: las intensas lluvias yhuracanes. Ello permitió que se contara con subsistema de instituciones de sa-lud integradas de forma creciente, tras el terremoto, al del Ministerio de Saludy Población, con una buena organización y capacidad técnica, y además, undominio del terreno en extensión y trabajo directo con la población.

Este libro tiene el propósito de relatar el aprendizaje y las experiencias de laBrigada Médica Cubana desde el diagnóstico inicial de una gran epidemia decólera en Haití. Ambos logros fueron producto de un sistema de vigilancia orga-nizado desde las instituciones en la base, inicialmente con toda la inmediatezposible y apenas con recursos mínimos de laboratorio y, después, con todo con-trol, que pasó por múltiples acciones de salud coordinadas con las organizacio-nes en las comunidades y las familias, en lugares inaccesibles y sin servicios desalud básicos, como demostraron los grupos de pesquisa; con un sistema detrabajo bien organizado y sostenible y la cooperación de todas las institucionesdel Ministerio de Salud y Población y de las restantes organizaciones no guber-namentales que laboraban en el país, en mayor o menor medida, según losintereses de cada una y su capacidad para colaborar en tal sentido.

Cólera en Haití: Lecciones aprendidas por la Brigada Médica Cubanaes el fruto del trabajo práctico en el terreno desde una posición científica, avaladapor toda la experiencia internacional, y en particular de Cuba, en el control deesta enfermedad en diferentes países. El autor principal ha recorrido el sistemade salud cubano desde la base, la atención primaria, hasta el vértice, el Ministe-rio de Salud Publica, en diferentes cargos técnicos, administrativos y de la edu-cación médica de pre- y posgrado. Este año dirigió la Brigada Médica Cubanaen Haití, lo cual le ha facilitado la preparación de un texto de fácil comprensión,cargado de experiencias importantes para la prevención y control del cólera, eluso en los servicios de salud y la propia enseñanza o la investigación. El equipoque escribió o colaboró en la preparación del libro está integrado por actoresdirectos de la atención a los enfermos y el control de la epidemia, y ello confiereal libro un carácter testimonial prácticamente único.

Para Cuba, este libro tiene enorme utilidad, ya que desde diciembre de 2010la Defensa Civil Nacional, en coordinación con el Ministerio de Salud Públicade Cuba (MINSAP), actualizó el Plan de Prevención y Control del Cólera enCuba, dados los peligros inminentes para el país por la cercanía y el intercambiocon Haití y República Dominicana y la alerta dada por la OPS/OMS ante lasituación mundial y el incremento de la transmisión en varios países. Este planfijaba claramente su objetivo: “Contener al mínimo el riesgo de introducción ydiseminación del Vibrio cholerae en el territorio nacional y consolidar un siste-ma de vigilancia epidemiológica que permita la detección temprana y laimplementación inmediata de acciones de control con participación intersectorial,que eviten su diseminación por el país”. Por ende, cada capítulo de este texto es

prácticamente aplicable, pero sobre todo los capítulos 3 al 8, y especialmenteeste último, que resume las 23 lecciones aprendidas, bien documentadas en losanteriores. Los anexos que cierran la obra son aplicables prácticamente encualquier lugar del mundo donde ocurra un brote similar, y ello confiere un valorde uso especial al esfuerzo realizado en el control del brote en Haití y en laredacción de este libro.

Además, este testimonio no deja lugar a dudas de que los indicadores logra-dos en la prevención y control de la epidemia de cólera en Haití por la BrigadaMédica Cubana sirven de referente mundial en la atención a estos problemas.Documenta con creces lo que la solidaridad desinteresada de un país pequeñocomo Cuba, pero grande en ideas y en hechos, es capaz de lograr en pro de lasalud mundial, que es el bien más preciado de la humanidad junto a la paz, lajusticia y el aseguramiento de las necesidades básicas del hombre. El quehacerde la Brigada Médica Cubana se ve reflejado en su trabajo con el pueblo, sinimportar nivel económico, raza, creencias, posición política o ubicación geo-gráfica.

La producción de libros de autores cubanos, basados en la experiencia adqui-rida en el desarrollo del Sistema Único de Salud después del Triunfo de la Revo-lución en 1959 y la colaboración medica internacional desde los años 60, hacrecido en el último decenio. Ellos recorren casi todas las especialidades médi-cas y de salud pública, pero Cólera en Haití: Lecciones aprendidas por laBrigada Médica Cubana está llamado a ocupar un lugar especial, pues en suspáginas queda plasmada la huella del trabajo y el sacrificio de los colaboradoresen Haití, su ejemplo y dedicación ante repetidos desastres naturales, su relacióndirecta con la población haitiana, la atención integral de esta y la estrategia detrabajo orientada a fortalecer el sistema de salud haitiano. Esta impronta seráde beneficio para los haitianos, los cubanos y todos aquellos que deban preveniro controlar al cólera en cualquiera de sus manifestaciones. Se torna además unarma de la salud pública cubana ante los retos de contener cualquier brote quepueda afectar a nuestro país. Añádase como virtud la minuciosidad con queestá descrita y fundamentada cada lección aprendida, para invitar a la lecturasin descanso y a su uso en el momento oportuno.

DR. MARIANO BONET GORBEA

Director, Instituto Nacional de Higiene,Epidemiología y Microbiología de Cuba

El 21 de octubre del año 2010 el Presidente de Haití, René Preval, confirmó almundo que el brote diarreico que afectó a más de 1500 personas en el país y quecausó la muerte de 150 enfermos fue provocado por la bacteria del cólera. ElDr. Jon K. Andrus, Director Adjunto de la OPS, informó que la bacteria presenteen Haití es el Vibrio cholerae del serogrupo 01, biotipo El Tor, serotipo Ogawa.

Correspondió a la Brigada Médica Cubana en Haití (BMC-H) dar la alertade la aparición de los primeros pacientes de cólera. Estos acudieron en la tardedel 15 de octubre del 2010 al Hospital Comunitario de Referencia (HCR) deMirebalais en el Departamento Centro, procedentes del poblado de Meye, ubicadoa unos pocos kilómetros del referido centro médico asistencial y construido comofruto de la colaboración tripartita de Cuba y Venezuela con Haití.

El villorrio de Meye se ubica muy cerca de una base de soldados de Nepal(nación donde el cólera es endémico), que son miembros de la Misión de lasNaciones Unidas para la Estabilización de Haití (MINUSTAH). A estas perso-nas el reconocido epidemiólogo francés Renaud Piarroux, tras un estudio, atri-buyó el origen del terrible mal, producto del vertimiento de los residuales líquidosdesde esa base militar a las aguas turbulentas del río Artibonite, utilizado por lapoblación local para beber y satisfacer labores domésticas.

Al año del inicio de la epidemia, el Ministerio de Salud y Población de Haití(MSPP-H) reportó que habían enfermado de cólera 473 649 pacientes y falle-cido 6631, para una tasa de letalidad acumulada del 1,39 %. Durante el primeraño la BMC-H atendió a 76 206 enfermos de cólera, de ellos 22 782 menores de15 años (30,1 %) y 53 424 de 15 años y más (69,9 %). Reportó 272 fallecidos,para una tasa de letalidad acumulada del 0,36 %, muy inferior a la del país, osea, casi cuatro veces menor. En el segundo pico epidémico de la enfermedad,específicamente en la semana núm. 10 (del 17 al 23 de diciembre), el MSPP-Hreportó 15 609 casos atendidos y de estos la BMC-H atendió 7017, lo cualrepresentó el 46,7 % de ese total.

Introducción

En este libro se narra la epidemia del cólera en Haití y las lecciones aprendi-das por 1349 colaboradores de la BMC-H, de ellos 510 integrantes de la Briga-da “Henry Reeve”*, o formalmente “Contingente Internacional de MédicosEspecializados en Situaciones de Desastres y Graves Epidemias”. Esta brigadasurgió como parte de la ayuda humanitaria que los médicos cubanos en repre-sentación del pueblo de Cuba le ofrecieran al pueblo de los EE.UU. tras el pasodel huracán Katrina por el sur de ese país, el 29 de agosto de 2005. Está forma-da en los principios de solidaridad e internacionalismo guiados por el faro delpensamiento de nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro cuando planteó: “No-sotros ofrecemos formar profesionales dispuestos a luchar contra la muerte.Nosotros demostraremos que hay respuestas a muchas de las tragedias delplaneta. Nosotros demostraremos que el ser humano puede y debe ser mejor.Nosotros demostramos el valor de la conciencia y de la ética. Nosotros ofrece-mos vidas”.1

En el capítulo 4, “La epidemia vista desde la Brigada Médica Cubana”, seincluye la situación de la vecina República Dominicana con el cólera. Compren-de la descripción del brote epidémico ocurrido en “La Romana”, exclusivo cen-tro turístico de puro lujo, y de los casos de turistas contagiados de cólera en loshoteles de la Cadena Resort en Punta Cana, que llevaron la enfermedad a suspaíses.

Esperamos que el libro sea de interés para los lectores que se preocupan delas desigualdades de este mundo y constituya un material de consulta útil parageneraciones de médicos, sociólogos, licenciados y tecnólogos de la salud. Larazón es que el cólera seguirá siendo un peligro para la humanidad, que hoyasciende a 7000 millones de habitantes, y en particular para los pobres, querepresentan una cuarta parte de la población del mundo en desarrollo y que son,los analfabetos, los que no tienen acceso a servicios de salud y agua potable, losque son víctimas de la mal nutrición y de la marginación.

Al término de un año de enfrentar este mal y como contribución para estospobres del mundo, un colectivo de los que enfrentamos el cólera en Haitíhemos puesto todo el empeño necesario para ordenar las experiencias vividasentre los hermanos haitianos.

* Henry Reeve fue un brigadier norteamericano nacido en Brooklyn, Nueva York, el 4 deabril de 1850. Conocido como “El Inglesito”, es uno de los más significativos ejemplosde internacionalismo y lucha por la independencia cubana de los españoles. Cayó encombate el 4 de abril de 1876 a la edad de 26 años.

Contenido

Capítulo 1. Haití: ministerio de salud y población / 1Capítulo 2. Cólera/ 5Capítulo 3. La Brigada Médica Cubana en Haití/ 11Capítulo 4. La epidemia vista desde la Brigada Médica Cubana/ 19Capítulo 5. Presentación clínica del caso cólera y conducta a seguir/ 157Capítulo 6. Diagnóstico de laboratorio del cólera/ 172Capítulo 7. Bioseguridad y cólera/ 185Capítulo 8. Lecciones aprendidas por la BMC-H / 196Referencias bibliográficas/ 201Anexos/ 211

Anexo 1. Indicaciones regulatorias de la actuación de la Brigada MédicaCubana en la situación excepcional motivada por el brote de cólera que semanifiesta en los departamentos Centro y Artibonite/ 211

Anexo 2. Sistema de información estadística Parte diario enfermedad decólera: Haití/ 213

Anexo 3. Centros de tratamiento de cólera (CTC)/ 218Anexo 4. Indicaciones de control sanitario internacional para la BrigadaAnexo 5. Conformación de grupos de pesquisa activa para enfrentar laAnexo 6. Indicación sobre el funcionamiento de los grupos de pesquisa activa

(GPA)/ 239Anexo 7. Investigación epidemiológica de casos de cólera: control de foco / 240Anexo 8. Hidratación intraósea (osteoclisis)/ 242Anexo 9. Medidas para incrementar la vigilancia y atención a enfermos de

cólera ante la llegada de la estación de lluvias/ 247Anexo 10. Medios de cultivo para el trabajo con V. cholerae/ 248Anexo 11. Guía para la prevención y atención del cólera en el hogar y la

comunidad/ 251Anexo 12. Fotografias*/ 255

BMC-H Brigada Médica Cubana en HaitíCDC Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (sigla en inglés)CDI Centro de Diagnóstico IntegralCEP Consejo Electoral ProvisionalCIRH Comisión Interina para la Reconstrucción de HaitíCOUN Centro de Operaciones de Urgencia NacionalCTC Centros de Tratamiento de CóleraEDA Enfermedad diarreica agudaELAM Escuela Latinoamericana de MedicinaGEE Grupos electrógenosGPA Grupos de Pesquisa ActivaHCR Hospital Comunitario de ReferenciaHGEH Hospital General del Estado HaitianoIMC International Medical CorpsIPK Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”MGI Medicina General IntegralMINSAP Ministerio de Salud Pública de CubaMINUSTAH Misión de las Naciones Unidas para la Estabilización de HaitíMSPP-H Ministerio de Salud y Población de HaitíOCHA Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios de la ONUOMS Organización Mundial de la SaludONG Organización no gubernamentalOPS Organización Panamericana de la SaludPMA Programa Mundial de AlimentosPNI Plan Nacional de IntervenciónPNUD Programa de las Naciones Unidas para el DesarrolloPRO Puestos de rehidratación con suero oralSNS-H Sistema de Salud HaitianoSRO Sales de rehidratación oralUSAID United States Agency for International Development (sigla en inglés)UTC Unidades de Tratamiento de Cólera

Siglas y abreviaturas

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Capítulo 1

Haití: ministerio de salud y poblaciónLa República de Haití es un país del Caribe ubicado en la parte occidental de

la isla La Española y limita al este con la República Dominicana. Su extensiónterritorial es de 27 750 km2 y en mayo del 2010 tenía una población estimada de10 millones 85 214 habitantes.2

La división política y administrativa del país conforma 10 departamentos,140 comunas y 570 secciones comunales (Fig. 1.1). La capital, Puerto Príncipe,se ubica en el departamento Oeste.

Fig. 1.1. División político-administrativa de Haití.

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Haití (‘tierra de montañas’) ocupa el último lugar en la región de las Améri-cas en la lista de países, según índice de desarrollo humano, del Programa de lasNaciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). La expectativa de vida de supoblación no alcanza los 60 años.3

El Banco Mundial estima que el 47 % de la población haitiana está por debajodel umbral de la pobreza extrema (menos de 1 USD/día por persona) y el 68 %de la población vive en condiciones de pobreza (menos de 2 USD). Otrosindicadores económicos marcan el desempleo en un 35 % y en un 65 % lapoblación con vínculo laboral que trabaja en el sector informal. Esta última máslos campesinos están excluidos de la seguridad social.4

Haití no cuenta con un sistema de salud estructurado para atender a toda supoblación, ni la atención primaria de salud ha sido prioridad. La red hospitalariaes insuficiente y carente de recursos humanos, materiales y financieros. Lasinstituciones públicas cobran todos los servicios, los que para la mayoría de lapoblación son inaccesibles, al igual que la adquisición de los medicamentos.4

La dirección del MSPP-H reconoce tres desequilibrios: uno cualitativo, unocuantitativo y otro funcional.

- El desequilibrio cuantitativo está en que uno de cada dos haitianos notiene acceso a servicios de salud de calidad, por razones de inaccesibili-dad geográfica o financiera y por la escasez de servicios prestados pormédicos, enfermeras y el resto del personal técnico de salud. Existe unaproporción acumulada del 0,59 % de trabajadores de salud, cuando elmínimo que recomienda la OMS es del 2,5 %. Así, tendrán que aumen-tar dicha proporción 4,2 veces, lo que es un reto para el país y el MSPP-H,que deberán incrementar la capacidad de formación de personal califi-cado, crear nuevos centros y fortalecer los existentes.

- El desequilibrio cualitativo crea problemas entre el perfil profesional, lascompetencias y las necesidades del sistema de salud, la asignación deresponsabilidades que exceden a las habilidades de los profesionales, eldesarrollo de escuelas privadas que no son oficialmente reconocidas y lainexistencia de un sistema para la certificación de los profesionales.

- El desequilibrio funcional por la gran disparidad en la distribución geo-gráfica del personal de salud, con una concentración del 46 % en eldepartamento Oeste (capital) y el mal uso de los profesionales de servi-cios.5

Estas realidades, más la presencia de otros determinantes de la salud y laenfermedad como la no garantía de agua potable, el no tratamiento de losresiduales sólidos y líquidos (que se convierten en contaminantes del medioambiente y focos generadores de vectores e insectos que propician la propaga-ción de enfermedades transmisibles), el analfabetismo de un 50 % de su pobla-

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ción adulta, la desforestación continua (con una tasa promedio anual del 5,68 %),y el mal estado de los viales que para la mayoría de las secciones comunalesrurales son caminos intransitables en época de lluvias, entre otros, son los quellevan a este país a tener los peores indicadores de salud en Las Américas.Entre estos indicadores se hallan:6

- Mortalidad infantil en el menor de 1 año: 57 fallecidos por 1000 nacidosvivos.

- Mortalidad materna: 630 fallecidos por 100 000 partos.- Prevalencia del VIH/SIDA: 2,2 por 100 personas.

De forma contradictoria, Haití se inscribe en la historia de la humanidadcomo el primer país en romper el yugo colonial y abolir la esclavitud en laregión de las Américas. Si bien alcanzó su independencia en 1801, su pre-sente es de penuria, provocada en lo esencial por siglos de saqueo, aisla-miento, guerras civiles, imposición de dictaduras sangrientas e intervenciónextranjera.

En 1802 el emperador francés Napoleón Bonaparte envió sus tropas aHaití para reafirmar el control de Francia y derrotó al precursor de la inde-pendencia haitiana, Toussaint Louverture, a quien sus correligionarios lla-maron “el Espartaco Negro” (Louverture fue llevado a Francia, fueencarcelado y murió en 1803).

La primera ocupación de los EE.UU., en 1915, ya había desplazado des-de 1910 a Francia como principal influencia externa y se mantuvo hasta1934, lo que le permitió tener conocimiento pleno de este país, en particularde sus riquezas naturales y de sus interioridades políticas. La segunda ocu-pación militar de los EE.UU. tuvo lugar en 1993, a raíz del golpe militarllevado a cabo por el teniente Raoul Cédres contra el gobierno del presiden-te electo democráticamente, Jean Beltrand Arístide. Este presidente fuereelecto en el año 2000, pero en medio de nuevas revueltas ocurrió otraintervención militar de EE.UU. y fue sacado del país por la fuerza en el2004. Tal intervención hoy está caracterizada por la presencia de 7000 efec-tivos armados de la MINUSTAH procedentes de 20 países.

El terremoto de enero de 2010 fue otro duro golpe para Haití. Provocóunas 220 000 muertes y grandes afectaciones en el fondo habitacional, deeducación, salud pública, comercio y turismo, a consecuencia de la des-trucción de las infraestructuras. Al respecto el canciller cubano BrunoRodríguez Parrilla, en la sesión especial del Consejo de Seguridad de laONU sobre Haití, realizada en Nueva York el 6 de abril del 2011, señaló:“Los montos comprometidos de 9000 millones de dólares para la recons-trucción de Haití, de los cuales 5000 se desembolsarían en los primerosdos años, más los valiosos ofrecimientos adicionales en especie, aunque

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fueran insuficientes, reflejaban una voluntad innegable de cooperar… Sinembargo, muchos de los autoproclamados «principales donantes» conti-núan dedicando exorbitantes recursos a la guerra y a la intervención mili-tar. La reconstrucción de Haití con la cual todos nos comprometimos esuna tarea pendiente”.7

A los nueve meses y unos días del terremoto del 12 de enero apareció elbrote de cólera introducido por las fuerzas nepalesas de la MINUSTAH. Enpocos días se convirtió en una epidemia letal.

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Capítulo 2

CóleraEl cólera es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Vibrio

cholerae que afecta el aparato digestivo. Se presenta frecuentemente en for-ma de brotes epidémicos, razón por la cual constituye una preocupación para lasalud pública de los países en desarrollo, especialmente en África, el sur de Asiay América Latina.

De gran interés histórico se evalúa a la enfermedad cólera (en la Biblia sehace mención de ella). Se señala a la India como país de origen y endémicodurante siglos, especialmente la región del delta del Ganges, si bien luego seextendió por toda Asia, Europa y llegó a América. Los primeros registros deepidemias de cólera se enmarcan en el siglo XVII.

En el año 1817 en la India y durante 6 años el cólera causó gran mortalidad.Se extendió a otros países y fue llamada “la primera pandemia”.

En 1826 reapareció la epidemia de cólera e invadió Europa. En 1830 llegóa Moscú, Berlín y Londres, para en el 1831 cruzar el océano Atlántico yafectar a África y América. En el año 1832 se introdujo el cólera en Canadáy se propagó a EE.UU., México y Cuba; y en 1836 llegó a Guyana, Guatema-la y Nicaragua. En 1839 afectó a Perú y en 1848 vuelven a ser presa delcólera los EE.UU., cuando la letal epidemia se extendió por todo su territorio.En 1850 apareció en Colombia y se extendió a otros países vecinos. Fue estala segunda pandemia.

En la tercera pandemia de cólera, ocurrida entre 1852 y 1860, los EE.UU.,México y las islas del Caribe se vieron afectadas nuevamente por el flagelo.Entre 1854 y 1855 la enfermedad entró a Venezuela y Brasil. La cuarta pandemiade cólera tuvo lugar entre 1863 y 1875 y reapareció en las islas del Caribe,México, Chile, Paraguay, Argentina y los EE.UU. La quinta pandemia, ocurridaentre 1881 y 1896, se propagó a Nueva York (EE.UU.) y su fuente de contami-nación fue un barco proveniente de Italia. La sexta pandemia ocurrió entre

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1899 y 1923, y la Isla Madeira en Portugal, fue el sitio más afectado. La séptimapandemia de cólera se inició en 1961, con un foco epidémico en Sulawesi oCélebes (Indonesia), se extendió a Europa y el norte de África, en 1970afectó al continente Australiano y en 1978 a Norteamérica, particularmenteLuisiana.8

A finales de enero de 1991 y como parte de la séptima pandemia, se reportóen Perú un incremento de los casos de gastroenteritis y se aisló en la materiafecal V. cholerae del serogrupo O1, biotipo El Tor, serotipo Inaba.9 Esta epide-mia de Perú registró durante el año 1991 la cifra de 322 562 casos y se diseminóde forma rápida a 20 países de la región.10 Había sido la última en la región delas Américas y la distingue el hecho de que no afectó al Caribe. Por ser laantecesora de la actual epidemia en Haití del año 2010, que también se incluyeen la séptima pandemia, hemos considerado referirnos a sus principales carac-terísticas.

En la semana 10 (del 3 al 9 de marzo de 1991), la epidemia de cólera de Perúllegó a su fase más aguda en la costa y continuó su rápida propagación a loscentros poblados de la sierra norte. Ya se tenía registrado un acumulado de79 241 casos, equivalente a 2550 casos diarios en un país de 22 millones dehabitantes. En la semana 16 (del 14 al 20 de abril de 1991), la epidemia se habíapropagado a todo el territorio de la República de Perú. Para la semana 20 (del12 al 18 de mayo de 1991) se habían notificado 202 904 casos con 79 226 hos-pitalizados y 1710 defunciones.

Al observar la curva epidemiológica por semanas, luego de un incrementobrusco a partir de la semana 5, esta llegó a su máximo nivel en la semana 10,cuando se reportó el mayor número de casos. Las áreas más pobres de lasciudades costeras, con mayor concentración poblacional, fueron las más afec-tadas y existió la fuerte evidencia de que el principal vehículo de transmisión erael agua contaminada de la red pública, como corroboraron los estudios realiza-dos en los distritos de Piura y Castillo, del departamento Piura.

En las semanas siguientes, la tendencia de la epidemia de cólera en cuanto alnúmero de personas afectadas fue decreciendo. La razón defunciones/caso(expresada en porcentaje) mostró a nivel nacional cifras desde el 0,29 % en lasemana 7 al 1,63 % en la semana 17, como valores mínimo y máximo. Sinembargo, por regiones naturales (costa, sierra y selva), la sierra y la selva mos-traron cifras mayores del 4 % y, al discriminar los valores por departamentos,estas razones estuvieron entre el 0,27 % y el 17,5 %. Las marcadas diferenciasse explican por la pobreza, los deficientes servicios de agua y saneamientoambiental, la menor accesibilidad de la población a los servicios de salud, pocosrecursos humanos capacitados, escasa infraestructura sanitaria, idiosincrasiade la población, dificultades logísticas y sistemas de información poco desarro-llados en las áreas afectadas.11

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El agente causal, V. cholerae, fue descubierto en 1883 por el científico ale-mán y padre de la bacteriología Roberto Koch, en epidemias registradas enEgipto y la India. Se trata de un bacilo aerobio gramnegativo móvil que presentaun flagelo polar.

Aunque existen más de 200 serogrupos de V. cholerae, solo el O1 y el O139causan cólera. Según los resultados de las pruebas bioquímicas se clasifican enlos biotipos clásico y El Tor, y a partir de los resultados de las pruebas antigénicasV. cholerae se divide en los serotipos Ogawa, Inaba e Hikojima. Según repor-tes de la OMS el serogrupo 0139 se identificó por primera vez en Bangladeshen 1992 y está confinado al Asia suroriental.12

El número de bacterias de V. cholerae presentes en el agua es generalmentebajo. Sin embargo, este microorganismo se puede multiplicar rápidamente en elagua potable y puede también asociarse a especies acuáticas como lascianobacterias, algas, zooplancton y crustáceos (incluidas las especies comer-ciales como cangrejos, langostas, entre otros).

Tradicionalmente, el agua y los alimentos se consideran como los vehículosmás importantes para la transmisión del cólera. En una epidemia, estos vehícu-los generalmente se contaminan con bacterias de V. cholerae 01 procedentesde heces humanas. En los últimos años, ha quedado demostrado que el agenteinfeccioso puede sobrevivir por períodos prolongados en ambientes acuáticos,de forma natural, y algunos autores lo consideran una especie de aguas salobresy de estuarios. Diversos factores biológicos y fisicoquímicos, como el contenidode nutrientes, la salinidad, la temperatura y el pH, pueden influir en la multiplica-ción, supervivencia y distribución de V. cholerae en los ambientes acuáticos.4

Susan Butler y Andrew Camilli describieron el ciclo de vida de V. cholerae 01en el que la bacteria que se excreta en las heces de las personas infectadasalcanza las fuentes hídricas. A partir del agua las bacterias pueden ser ingeridaspor un huésped susceptible o pueden adherirse y asociarse a superficies abióticas,posiblemente formando biopelículas. También se asocian a seres vivos: copépodos(microcrustáceos), algas, cianobacterias, zooplancton, crustáceos, como can-grejos, langostas y masas de huevos de quironómidos (mosquitos), presentes enel medio acuático.13 En consecuencia, se describe un reservorio animal acuáti-co y se ha demostrado la transmisión del cólera mediante esta vía, en áreaslibres de la enfermedad, como el golfo de México y Australia.4

Vibrio cholerae puede a su vez disociarse de estos elementos, ser ingeridopor los seres humanos, y causar infecciones. La excreción masiva del microorga-nismo en ambientes acuáticos planctónicos forma nuevamente asociaciones enlos reservorios animales y de esta manera se completa el ciclo de vida de labacteria (Fig. 2.1).13 Para adquirir la infección colérica se requiere un númeroelevado de microorganismos vivos (1 x 108 -1 x 109 UFC/mL), para superar labarrera de la acidez gástrica.13

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Fig. 2.1. Ciclo de vida de V. cholerae patogénico. (Adaptado de: Butler S. M., Camilli A.Going against the grain: chemotaxis and infection in V. cholerae. Nat Rev Microbiol.2005 August; 3(8):611-620).13

Durante el brote de cólera de 1854 en Londres (tercera pandemia), unanestesiólogo inglés, John Snow, demostró que este fue causado por el consumode aguas contaminadas con materias fecales. Ese año el Dr. Snow cartografióen un plano del distrito de Soho los pozos de agua e indicó que la fuente deinfección era el agua contaminada con materia fecal de la noria ubicada enBroad Street. Este episodio está considerado como uno de los ejemplos mástempranos del uso del método geográfico para la descripción de casos en unaepidemia. El Dr. Snow sentó las bases teórico- metodológicas del métodoepidemiológico, el cual ha sido utilizado a través de la historia para la investiga-ción de las causas y la solución de los brotes de diferentes enfermedades trans-misibles.

Vibrio cholerae puede sobrevivir por períodos de hasta 7 días fuera delorganismo humano, especialmente en ambientes húmedos y templados. En elagua la bacteria permanece viable desde unas cuantas horas hasta algunassemanas, si esta se encuentra contaminada con materia orgánica y tiene un pHentre 6 y 9. Vibrio cholerae llega a las fuentes de agua quebradas, nacimien-tos, lagos, ríos y mares de las siguientes formas:

- por las heces de una persona enferma, un portador o un convaleciente decólera que contaminan los ríos y mares a través del alcantarillado y otras vías;

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- al lavar en las aguas del río la ropa o utensilios contaminados con heceso vómitos de un enfermo de cólera;

- cuando en el río o cerca de sus orillas se lavan carros en los que setransportaron enfermos de cólera;

- cuando la lluvia arrastra a las fuentes de agua las heces y vómitos deenfermos de cólera que han sido arrojadas en campo abierto.

El cólera afecta principalmente a los adultos, por el hábito de ingerir alimen-tos o bebidas fuera del hogar. Los niños generalmente adquieren la infeccióndentro del hogar, al estar en contacto con algún adulto infectado. Los alimentosque son fuentes comunes de infección son:

- pescados y mariscos provenientes de aguas contaminadas, consumidoscrudos o con cocción insuficiente;

- alimentos contaminados, especialmente los húmedos con un pH neutro,como el arroz y las lentejas;

- verduras, hortalizas y frutas contaminadas.

También pueden contaminarse los alimentos cuando la persona que losprepara o sirve lo hace sin la debida higiene, en especial, el lavado de lasmanos.14

Con relación al período de transmisibilidad del cólera no hay consenso en laliteratura médica, pero la mayoría de los autores apuntan que los casos sontransmisores desde 2-5 h hasta varios días después de la recuperación, inclusoluego de haber recibido antibióticos. Se debe considerar que el estado de porta-dor a veces puede persistir por meses o más raramente durante años. El períodode incubación de la infección colérica varía desde horas hasta 5 días, en prome-dio de 2 a 3 días.

El cuadro clínico de la enfermedad presenta los siguientes síntomas:- diarreas súbitas, líquidas y abundantes, con aspecto parecido al “agua de

arroz” y con olor a pescado;- nauseas y vómitos;- dolores abdominales en forma de cólicos.

Si estos síntomas no se tratan a tiempo, la pérdida de líquidos y de sales en elorganismo puede provocar deshidratación y, en pocas horas, poner en peligro lavida del enfermo. Los signos de deshidratación son:

- taquicardia,- piel y mucosas secas,- mucha sed,- ojos “vidriosos”, hundidos y sin lágrimas,

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- somnolencia o cansancio exagerado (letargia),- poca orina o ausencia de esta.

En el capítulo 5, “Presentación clínica del cólera y conducta a seguir” seampliará sobre la enfermedad a partir de la experiencia de la BMC-H en elmanejo de la epidemia.

11

La Brigada Médica Cubana en HaitíFue el 4 de diciembre del año 1998 el día que marcó el inicio de la presencia

de médicos, otros profesionales y técnicos de la salud de Cuba en la vecinaRepública de Haití. Se inició como un programa de ayuda humanitaria parasocorrer a las víctimas y aliviar las secuelas dejadas por el huracán Georges, yhan permanecido de forma ininterrumpida como parte de un programa de cola-boración que ya cumplió 13 años, con la voluntad de continuar.

Al recibir la vanguardia de 44 colaboradores en el aeropuerto internacional“Toussaint Louverture” de Puerto Príncipe, el entonces presidente de la Repúbli-ca, René Preval, agradeció en nombre del pueblo haitiano la presencia cubana enel país y auguró un feliz y prometedor futuro a la colaboración entre los dospueblos, pues esa era su voluntad y la de nuestro Comandante en Jefe, Fidel.15 Enlas semanas sucesivas llegaron otras 12 brigadas médicas, para un total de 419 decolaboradores en ese primer grupo, que fueron ubicados para prestar sus servi-cios en los 10 departamentos del país y llegaron a lugares muy distantes e inacce-sibles de la geografía haitiana, entre estos, Corail y la Isla Cayemites en la GrandAnse, y Belladere y Saut D´Eau en el Centro. Además se presentaron en hospita-les de las capitales departamentales, como Jeremie, Hinche, Cabo Haitiano, y enel Hospital General del Estado Haitiano (HGEH), entre otros.

Víctor Manuel Rodríguez Guevara, jefe de la primera misión médica cubanaen Haití, narra sus vivencias con peculiar claridad en su libro Haití querido ymuestra lo inmenso de la obra desde su comienzo, reconocida con gratitud porlos pobres y desposeídos de este pueblo y rechazada desde un inicio por esosllamados “médicos”, formados bajo el principio de que la salud es una mercan-cía más y que solo tienen derecho a ella aquellos que la puedan pagar. En una desus citas señala “… el propio presidente Preval explicó que los médicos haitianostienen sus consultas privadas, laboratorios y farmacias frente al mismo hospitaly se dedican a pescar pacientes dentro de las consultas del Estado”.

Capítulo 3

12

Pronto se identificó que era necesario formar un nuevo médico haitiano bajolos verdaderos principios de Hipócrates. El 17 de mayo de 1999 se otorgan a132 jóvenes haitianos las primeras becas para estudiar medicina en la EscuelaCaribeña de Medicina, en la Ciudad de Santiago de Cuba.

Por el deseo popular expresado en las urnas, Jean Bertrand Arístide alcanzó enel año 2000 por segunda ocasión la presidencia del país y se consolidó la colabo-ración con Cuba. En el 2001, la fundación “Arístide por la Democracia” creó laFacultad de Ciencias de la Salud, la cual vio truncada sus actividades por el golpede estado en febrero del 2004. Alrededor de 270 estudiantes de medicina haitianosfueron trasladados a Cuba con los profesores y prosiguieron sus estudios. Fue tam-bién en el año 2001, un 21 de octubre, que comenzó la formación de especialistas enMedicina General Integral (MGI) entre los médicos cubanos recién graduados queformaban parte del la BMC-H. Se graduaron 3 cursos y 263 especialistas.

La BMC-H ha sabido enfrentar los embates de la naturaleza y atender a lapoblación que ha requerido de sus servicios. Ejemplos de ello son las inundacio-nes de Fonds Verrettes, Mapou y Thiotte en mayo del 2004 y las inundacionesde Gonaïves, tras el paso de la tormenta tropical Jeane en septiembre del 2004.

En el 2005 se dio otro paso hacia la sostenibilidad de la colaboración; fue larealización del proceso de inserción en Haití de jóvenes haitianos que estudiaban elúltimo año de la carrera de Medicina en Cuba, al concluir su internado (6to. año) yque se realizó del 23 de enero al 30 de julio del propio año. Así se mantuvo para loscursos siguientes, en los años 2006, 2007, 2008, 2009, e incluso durante el 2010.Estos jóvenes prestaron asistencia a los damnificados del terremoto del 10 de enero.

Como fruto de la colaboración Cuba-Venezuela se inició en el 2005 paraHaití el programa Operación Milagro*. Entre el 4 septiembre de 2005 y el 6 dejulio de 2006 fueron enviados a Cuba 855 pacientes haitianos que padecían de“ceguera”; de ellos 622 fueron operados (77,3 %). El 7 de agosto de 2006comenzó a funcionar en la Ciudad de Gonaïves, departamento Artibonite, elprimer Centro Oftalmológico en el Caribe, y tres días después, el 10 de agosto,el Centro Oftalmológico en el hospital “La Renaissance” de Puerto Príncipe,posiciones que aún continúan brindando sus servicios gratuitos al pueblo haitiano.

También en el 2006 comenzó la formación de médicos haitianos graduadosen Cuba en especialistas en MGI y hasta la fecha la cifra de ellos asciende a320. Fidel expresó “más importante que los recursos que la comunidad interna-cional pueda aportar es el personal humano que utilice tales recursos”.16

* La Misión Milagro u Operación Milagro es un proyecto humanitario que dio inicio el 8 de juliode 2004 liderado por los gobiernos de Cuba y Venezuela. Tiene el propósito de ayudar a aquellaspersonas con bajos recursos para que puedan ser operadas de distintos problemas oculares(catarata, pterigión y glaucoma). Es parte de plan de integración de América Latina y el Caribedentro de la Alianza Bolivariana para las Américas (ALBA).

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El presidente de la República Bolivariana de Venezuela, Hugo Rafael ChávezFría, realizó su primera visita a Haití un 12 de marzo del 2007, cuando firmó, conel presidente René Preval y el vicepresidente de Cuba Esteban Lazo, acuerdosde cooperación solidaria para promover el desarrollo integral de la nación máspobre del continente americano. Los acuerdos abarcaron las áreas de saludpública, aeroportuaria, turismo, comunicaciones, electricidad, sistema públicode iluminación y saneamiento ambiental, entre otros.

La política exterior del gobierno bolivariano muestra una nueva mirada haciaAmérica Latina y el Caribe, al impulsar los procesos de integración humanitaria,basados en la historia de nuestro continente. Después de tantos años de olvido,resurge esta cooperación solidaria, la misma que brindó el gobierno y el pueblohaitiano al generalísimo Francisco de Miranda en 1806 y al libertador SimónBolívar en 1816. Entonces zarparon de Haití, con la anuencia del presidenteAlexandre Petion, dos expediciones, una en Los Cayos y otra en Jacmel, conlogística suficiente, como una imprenta, 12 000 fusiles, alimentos y 300 hom-bres. Dos años más tarde, en el Cuartel General de Angostura, el 22 de octubrede 1818, el libertador Simón Bolívar en una bella proclama expresó “yo busquéasilo en una isla extranjera y fui a Jamaica solo, sin recursos y casi sin esperan-zas. Perdida Venezuela y la Nueva Granada, todavía me atreví a pensar enexpulsar a sus tiranos. La isla de Haití me recibió con hospitalidad, el magnáni-mo presidente Petion me prestó su protección, y bajo sus auspicios formé unaexpedición de 300 hombres, comparables en valor, patriotismo y virtud a loscompañeros de Leónidas. Casi todos han muerto ya, pero el ejército extermina-dor también ha muerto. Trescientos patriotas vinieron a destruir 10 000 tiranos ylo han conseguido”.17

Como fruto de estos acuerdos de colaboración surgió la comisión tripartitaVenezuela-Cuba-Haití el 6 de julio del año 2007. En materia de salud fue apro-bada la construcción de 10 Centros de Diagnóstico Integral (CDI), devenidosen Hospitales Comunitarios de Referencia (HCR), conforme la nomenclaturadel MSPP-H. Su localización y construcción se inició en el año 2008.

Al cierre del 2009, cinco instituciones se habían remodelado y ampliado paraconvertirlas en este tipo de hospitales en las ciudades siguientes: Aquin (depar-tamento Sur), Anse a Veau (departamento Nippes), Raboteau (ciudad Gonaïves,departamento Artibonite), Mirebalais (departamento Centro) y Grand Goave(departamento Oeste). Estos hospitales, que ocupan un área geográfica de1200 m2, se caracterizan por su alto poder resolutivo en la solución de los prin-cipales problemas de salud en la comuna donde se ubican. Poseen servicios deconsulta externa, urgencia y apoyo vital, laboratorio clínico, rayos X y ultrasoni-do, farmacia, unidad quirúrgica, salón de parto, central de esterilización y salasde hospitalización para ginecobstetricia, pediatría y medicina interna.

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Se inició el año 2010 y el 12 de enero ocurrió el demoledor terremoto, queafectó con mayor intensidad a Puerto Príncipe y a las comunas aledañas deCarrefour, Leogane, Croix des Bouquets, Grand Goave, Petit Goave y Arcahaie,del departamento Oeste, más los territorios de los departamentos Sudeste yNippes. El sismo provocó 316 000 muertos, 350 000 heridos y lesionados, y dejósin hogar a 1 millón 500 000 personas. El primer ministro de Haití, Jean-MaxBellerive, a un año del terremoto, puntualizó que los daños causados estabanestimados en los 7800 millones de dólares.18

La respuesta de la BMC-H fue inmediata luego del terremoto: unos 80 desus colaboradores que laboraban y residían en la zona sísmica se organizaroncon liderazgo colectivo y emprendieron las labores de rescatar vidas a la muer-te. Uno de esos escenarios fue el Complejo Residencial Anexo, aledaño al HGEH,donde habita en mayor número el personal cubano de la salud en Puerto Príncipe.A este lugar acudió la población por instinto, buscando a los cubanos, y se pusoasí en marcha el primer hospital de campaña para la atención de los lesionadosen Puerto Príncipe.

A las 22 h después del terremoto llega en vuelo chárter de Cuba la avanzadade la brigada “Henry Reeve”, como refuerzo. Días después otros colaborado-res cubanos se incorporaron más jóvenes médicos graduados de la EscuelaLatinoamericana de Medicina (ELAM), en representación de 27 países, que alllamado del Comandante en Jefe Fidel se unieron a la BMC-H. También parti-ciparon estudiantes y médicos haitianos graduados en Cuba, quienes llevaron alos colaboradores al total de 1712. En Haití se materializó con creces la res-puesta de estos jóvenes médicos a lo expresado por Fidel en la inauguración dela ELAM el 15 de noviembre de 1999 cuando expresó: “Lo más importantehabrá de ser su consagración total al más noble y humano de los oficios: salvarvidas y preservar salud. Más que médicos, serán celosos guardianes de lo máspreciado del ser humano, apóstoles y creadores de un mundo más humano”.19

En pocos días quedó habilitada una red de unidades para la atención de loslesionados y heridos del sismo, más otras emergencias médicas que se presen-taban en el hospital universitario «La Paix», hospital de OFATMA, hospital “LaRenaissance”, más otros cinco hospitales de campaña en Carrefour, Leogane,Croix des Bouquets, Arcahaie y Jacmel, entre otras localidades.

Del 12 de enero al 30 de abril —cuando cierra la emergencia posterior alsismo—, la BMC-H y la brigada “Henry Reeve” realizaron las siguientes accio-nes: 347 601 pacientes atendidos, 8870 intervenciones quirúrgicas (de ellas3912 cirugías mayores), 1210 partos, 421 cesáreas, 71 848 pacientes atendidosen rehabilitación con 356 824 aplicaciones terapéuticas, 75 colocaciones deprótesis ortopédicas y 74 498 personas vacunadas. También laboró en estaetapa una Brigada Antiepidémica en los campamentos de desplazados, dondelas condiciones de insalubridad y hacinamiento constituían un alto riesgo para la

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salud humana. Esta brigada realizó 1088 tratamientos mediante nebulizacióntérmica en un área de 6 millones 543 000 m2, más la aplicación de raticidas enun área de 1 millón 30 613 m (lineales). Así se evitaron epidemias.

Inmersos en las múltiples labores asistenciales, higiénico-epidemiológicas yde aseguramiento logístico que demandaba esta etapa posterior al sismo, seaprueba en el contexto de los acuerdos tripartitos Venezuela-Cuba-Haití y enplena coordinación con el ALBA, y siguiendo las indicaciones y prioridades delgobierno haitiano, diseñar un Programa para la Reconstrucción y el Fortaleci-miento del Sistema de Salud Haitiano (SNS-H). El programa se ejecutaría en unperíodo de tres años y se eligió la salud pública por considerar que es en estaárea donde más impacto puede lograrse, como elemento clave para lasostenibilidad y estabilidad social de Haití.

El Programa para la Reconstrucción y Fortalecimiento del SNS-H abarcaelevar la propuesta del 2007 de 10 HCR a 30 HCR, adecuar hasta 39 unidadesdel MSPP-H para centros de salud con camas o sin ellas y 30 salas de rehabi-litación integral, mantener dos posiciones oftalmológicas de la Operación Mila-gro (una fija en Puerto Príncipe y una itinerante por los departamentos), unlaboratorio de prótesis y ortesis ortopédicas, tres talleres territoriales deelectromedicina, una red de vigilancia epidemiológica y de control ambiental,una base de almacenes y transporte para el aseguramiento logístico a la red deunidades del programa, y también continuar la formación de los recursos huma-nos y brindar, siempre que sea solicitada, asesoría metodológica al MSPP-Hcon expertos.

Desde la misma fase de emergencia posterior al sismo comenzó a montarseeste programa. Un ejemplo muy reconocido, entre otros, fue la habilitación delas 30 salas de rehabilitación integral y la red de vigilancia epidemiológica y decontrol vectorial. Esta última contó con la asesoría de cinco expertos del Institu-to de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), de Cuba.

Por los resultados e impactos alcanzados, un grupo de países y organismosinternacionales ha hecho contribuciones financieras y en especie para el desa-rrollo y sostenibilidad del programa. Entre ellos se encuentran Noruega, Namibia,Australia, Brasil, OPS-H, ONG Welthungerhilfe (WHH) de Alemania y ONGGlobal Links, de los EE.UU.

Cuando aún no ha terminado el segundo año de la ejecución de este programase muestran como concluidos los 10 HCR del proyecto inicial, más otros 13 HCRde los que se han concluido 6 (Fig. 3.1), otros 9 centros de salud, las 30 salas derehabilitación, las dos posiciones oftalmológicas de Operación Milagro, y la red devigilancia epidemiológica con 33 sitios centinelas y personal de epidemiología ycontrol de vectores en los 10 departamentos (Fig. 3.2). Ha continuado la forma-ción de médicos haitianos: la cifra de graduados asciende a 746 y más de 300 semantienen estudiando en las aulas de Cuba. Se graduaron los primeros 58 agentes

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comunitarios de salud y 32 jóvenes están en formación como técnicos enelectromedicina. Está garantizada la base de aseguramiento logístico, que inclu-ye almacenes climatizados para medicamentos, reactivos y material de goma yuna base de transporte de carga con cinco camiones y su taller automotriz.

Fig. 3.1. Hospitales comunitarios de referencia del Programa Cuba-Venezuela.

Fig. 3.2. Sitios centinelas para la vigilancia epidemiológica.

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En total son 67 las unidades del programa (Fig. 3.3), más los 33 sitios centine-las. En todas trabaja personal de la BMC-H y haitianos. Las unidades disponende equipamiento en cifras ascienden a 1043 equipos médicos, 3724 equipos nomédicos y 67 grupos electrógenos (GEE). Se les garantizan los suministros enmedicamentos, reactivos y otros tipos de materiales de uso médico, así como lasacciones de reparación y mantenimiento de las edificaciones, que ejecuta unabrigada propia de la BMC-H.

Fig. 3.3. Total de unidades de salud del Programa Cuba-Venezuela.

Además, los miembros de la BMC-H laboran en otras 43 unidades del MSPP-H;entre estas, en ocho hospitales departamentales haitianos.

En 13 años de colaboración, la BMC-H ha documentado más de 18 millonesde atenciones médicas, más de 300 000 intervenciones quirúrgicas realizadas,más de 53 000 personas que han recuperado su visión con tratamientos quirúr-gicos y otras 300 000 cuyas vidas han salvado.20

Correspondió a una unidad del Programa Cuba-Venezuela, el HCR deMirebalais, la atención de los primeros casos presuntivos de cólera, el vier-nes 15 y el sábado 16 de octubre del 2010. Su sitio centinela para la vigilanciaepidemiológica realizó el reporte de estos casos a la Coordinación General de laBMC-H y al MSPP-H.

No hubo pérdida de tiempo; con toda urgencia un equipo de expertos delInstituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” realizó la vigilancia activa

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junto a personal haitiano del departamento Centro, y se emitió el siguiente parteconclusivo:

Las características del cuadro clínico presentado por los enfermos, así comoel período de incubación, hacen suponer que se trata de una enfermedaddiarreica aguda de tipo bacteriana con elevada virulencia y toxigenicidad,cuya fuente de infección lo constituyó la contaminación del río Artibonite queatraviesa la comunidad.

Así comenzó la epidemia de cólera en Haití.

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La epidemia vista desde la Brigada MédicaCubana

Un equipo de expertos del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, quetrabaja junto a la BMC-H desde el terremoto del 2010, visitó el 19 de octubre deese mismo año la Comuna de Mirebalais, en el Departamento Centro, pararealizar la investigación del brote de una enfermedad diarreica aguda (EDA)que desde el 15 del propio mes venía reportando el personal cubano que laboraen el HCR del Programa Cuba-Venezuela ubicado en esta localidad.

En la mayoría de los casos las diarreas eran acuosas, sin flemas ni sangre,abundantes, con olor a pescado, acompañadas de vómitos, deshidratación ytoma del estado general, y afectaba a niños de meses hasta adultos mayores.La mayoría de los casos evolucionaron afebriles. Los que fueron hospitalizadosrequirieron de apoyo vital y fueron reportados graves. En los análisis de labora-torio se constató leucocitosis con predominio de polimorfonucleares. El períodotranscurrido desde el inicio del cuadro clínico hasta el estado de gravedad enque eran trasladados al hospital fue menos de 24 h y en algunos casos de menosde 12 h.

Se visitaron cuatro viviendas de diferentes zonas de la Comuna de Mirebalais,donde habitaban los pacientes y habían habitado los fallecidos, y se constató losiguiente:

- Chateau. En esta localidad se reportó el fallecimiento de una niña de3 años y la atención del hermano de 15 meses de edad. Se comprobó quela vivienda se encontraba ubicada en una zona suburbana, muy cercanaa las márgenes del río Gravelot (afluente del río Artibonite), en condicio-nes estructurales deficientes, con una sola habitación para nueve perso-nas de escasos recursos.

Capítulo 4

20

El agua de consumo era trasladada en cubos o cubetas desde una distan-cia aproximada de unos 500 m y tenía una letrina sin techo ni puerta,desprovista de protección contra vectores, a escasos 2 m de la vivienda.La familia se baña de forma habitual y lava en el río, y realizan la cocciónde los alimentos en el exterior de la casa, donde se pudo observar lapresencia de humedad y moscas. En el momento de la visita la madre seencontraba con su hijo, atendido el día anterior en el piso de tierra sobreun saco. El niño estaba semidesnudo y algunos de sus hermanos descal-zos, lo que además de la carencia de recursos denotó la falta de hábitoshigiénicos elementales.

- Meye. Aquí se produjo el fallecimiento de un joven de 20 años y dos desus hermanos estaban hospitalizados. Además, se conoció la existenciade otras 16 personas con EDA en el asentamiento. La vivienda está enlas afueras de la ciudad y muy cerca de las márgenes del río Gravelot.Existe en esta localidad una base o campamento de la MINUSTAH, conmilitares nepaleses, muy cercana a las márgenes de dicho río. Los pobla-dores informaron de que en la base vierten los residuales líquidos al río,con el consiguiente riesgo para la salud de los pobladores del lugar, quienesutilizan dicha agua para bañarse, lavar e incluso beber. Además, se cono-ció que de forma regular las familias de este lugar no tienen serviciossanitarios o letrinas y se defeca al aire libre, con el consiguiente riesgodebido al arrastre de las heces por las lluvias hacia el río más la repro-ducción de vectores al descomponerse dicha materia orgánica.

- Rue Louverture. Se visitó la vivienda de un fallecido de 5 años de edad,aledaña al mercado y muy próxima a las márgenes del río Artibonite, condificultades estructurales y piso de tierra, dos habitaciones pequeñas parauna familia de cinco personas de bajos ingresos.El agua de consumo era obtenida por una tubería desde una zona cercana,y almacenada en cubos o cubetas. De forma regular se defecaba al airelibre, cerca de las márgenes del río, y se pudo ver como corrían haciaeste los descargues provenientes de la actividad humana y animal dellugar. Se conoció que de forma habitual las personas de la zona se bañany lavan su ropa en dicho río. Los habitantes refirieron que existía una altapoblación de roedores. Se apreció que la madre del fallecido se encontrabadescalza y que una de sus hijas dormía desnuda sobre una caja de cartón.Además, numerosos niños vecinos del lugar también estaban descalzos.

De forma general, los lugares visitados tienen en común la cercanía a lasmárgenes del río Gravelot o Artibonite. Las familias tenían escasos recursos ycarecían en su mayoría de hábitos higiénicos elementales. Las viviendas teníanmalas condiciones higiénicas y estructurales, y en su mayoría eran pequeñas

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para el número de moradores, por lo que existía gran hacinamiento. Lasexcreciones humanas se realizan al aire libre, y tanto estas como las de los anima-les, son arrastradas por las lluvias al río. Las personas habitualmente se bañan ylavan sus ropas en el río. El agua de consumo es trasladada desde diferentespuntos de la red o pozos a las viviendas, para lo cual se usan cubos o cubetas.

El grupo de expertos dio como posible fuente primaria de contaminación alcampamento de la MINUSTAH, próximo al asentamiento de Meye, y comoposible vehículo de transmisión las aguas del río Gravelot, el cual continúa aguasabajo por la comuna y hacia donde se vierten desechos líquidos y sólidos. Losexpertos añadieron que “las lluvias de los últimos días también suelen favorecerel arrastre hacia el río del contenido de las letrinas contiguas, de albañales,aguas hervidas y otros residuales líquidos y sólidos, todo lo cual incrementaostensiblemente la contaminación de las aguas de dichos ríos, las que son utiliza-das por los lugareños para el baño, lavar las ropas e incluso beber”. Consideraronfinalmente que la fuente de infección son las aguas del río Gravelot, afluente del ríoArtibonite, que en los últimos días había incrementado su caudal y donde se bañanmuchas personas, incluso algunas de las que resultaron enfermas o fallecieron.

Otro dato de gran valor recogido fue que los días miércoles 13, jueves 14 yviernes 15 de octubre se interrumpió el suministro de agua de consumo a lacomuna y que las primeras aguas después del restablecimiento del serviciohídrico eran sucias y turbias, posiblemente contaminadas. Se recoge el dato deque, de no contar con otra fuente de este líquido vital, los lugareños en ocasionesingieren agua del río, la cual pudiera tener una elevada contaminación.21

En la semana estadística número 42 (18-24 de octubre) se confirmó el aisla-miento de V. cholerae 01, biotipo El Tor, serotipo Ogawa, en muestras de pa-cientes hospitalizados.22 Los análisis realizados en el Laboratorio Nacional deSalud Pública de Haití y el CDC de Atlanta (EE.UU.) indicaron que la cepa delbrote actual presenta similitud con las cepas que causan la actual séptimapandemia de cólera.23

El gobierno haitiano, en sus acciones de respuesta, activó el Centro de Ope-raciones de Urgencia Nacional (COUN), según lo previsto en el Plan Nacionalde Intervención (PNI). El centro fue dirigido en el nivel estratégico por el jefede estado, René Preval. En el nivel operativo las acciones fueron conducidaspor la dirección técnica del COUN, de la cual formó parte la CooperaciónMédica Cubana.24 La Embajada Cubana en Haití procedió a declarar el estadode situación excepcional para su Misión Estatal, el propio día 21 de octubre.

Esa misma tarde del 21 de octubre, en reunión efectuada en la ciudad de SanMarcos (departamento de Artibonite), representantes del MSPP-H informaronsobre la existencia de 135 fallecidos por cólera, todos procedentes de la riveradel río Artibonite. Se informó que habían sido atendidos más de 1400 enfermosen todo el territorio centro-norte, que coincide con la trayectoria del referido río.

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En la zona afectada centro-norte trabajaban 142 colaboradores cubanos.Hasta ese momento ninguno había enfermado y laboraban junto a personalhaitiano en las actividades de atención a pacientes y educación sanitaria. Segarantizaron todos los recursos necesarios para que los colaboradores pudierancumplir con las normas de bioseguridad. Se indicó preparar a 100 colaboradoresde la salud de otros departamentos para participar como apoyo en caso necesario.

Se emitió una indicación específica a todas las brigadas médicas de los 10 de-partamentos, dirigida a la protección de los colaboradores y a la creación decondiciones adecuadas para la atención de casos de cólera (véase el anexo 1).Se estableció también el sistema de información estadística que era necesariorecabar (véase el anexo 2).

Una de las principales tareas ejecutadas por especialistas de la BMC-H dentrodel COUN fue trabajar junto a expertos de la OPS-H para estimar el número decasos esperados de cólera, para lo cual se utilizó el patrón de comportamiento dela epidemia de cólera en Perú en el año 1991. La tasa de incidencia de cólera enlas zonas urbanas se determinó en un 5 % de la población susceptible, en tanto, enla zona rural en un 3 %. Para la población estimada de Haití, de 10 millones85 214 habitantes, en el peor de los escenarios podrían reportarse en un año398 910 pacientes de cólera, los cuales tendrían la posibilidad de desarrollar la enfer-medad en los tres primeros meses y el resto entre el cuarto y el duodécimo mes.

Este pronóstico, representado gráficamente, describe una curva epidémicacon una distribución asimétrica, una curva ascendente que representa la fase decrecimiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinación indica lavelocidad de propagación de esta y que estará en correspondencia con el gradode transmisión de V. cholerae y el tamaño de la población susceptible en el áreaafectada. Se pronosticaron dos puntos máximos o meseta, que pueden ser al-canzados de manera natural o truncados por alguna intervención sanitaria tem-prana o por otras situaciones. Posteriormente se registraría una curvadescendente que representa la fase de agotamiento de la epidemia y cuya pen-diente o grado de inclinación descendente indicaría la velocidad de agotamientode la población susceptible, sea naturalmente o por efecto de las medidas esta-blecidas de control de la enfermedad.

En el 80 % de las personas con síntomas, estos serán de leves a moderados;los restantes presentarán diarreas acuosas con deshidratación grave. Si no seatienden oportunamente los pacientes y no se les suministra tratamiento efecti-vo podrían morir rápidamente.25, 26

Asumiendo que en el 20 % de los pacientes la enfermedad se presentará demanera grave, podrían pronosticarse 79 782 casos graves en un año. Se esperó,además, que alrededor de 139 618 pacientes, que representan el 35 % de loscasos, necesitarían de hospitalización por su estado clínico.

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En términos de mortalidad, el cólera es una enfermedad muy letal. En loscasos graves sin tratamiento, el paciente puede morir en cuestión de horas, y latasa de mortalidad puede superar el 50 % en lugares donde los pacientes notienen acceso a una hidratación adecuada. Con tratamiento adecuado la tasa deletalidad es menor al 1 %.26

El día 22 de octubre la BMC-H informó sobre 1235 casos y 54 fallecidos(Tabla 4.1), las dos cifras más altas de la serie para un día. Ocurrió cuando aúnla epidemia estaba limitada a tres departamentos (Centro, Artibonite y Oeste).En la primera cifra hay un caso del departamento Noroeste, pero infectado enel departamento Artibonite.

Tabla 4.1. Casos de cólera atendidos por la BMC-H el 22 de octubre de 2010 y acumulado

Fuente: Registro Estadístico de la BMC.

Desde los días iniciales la población más afectada fue la del departamentoCentro, lugar donde surgió la epidemia, y la del departamento Artibonite, atrave-sado por el río de igual nombre (Fig. 4.1).

Las visitas al terreno de los epidemiólogos de la BMC-H corroboraron que lapoblación no tenía percepción del riesgo de la enfermedad ni garantía de aguapotable, existían pésimas condiciones higiénico-sanitarias en sus viviendas yproblemas de malnutrición que provocan inmunodeficiencias. Ante estas deter-minantes pronosticaron la tendencia creciente de la epidemia y que esta seextendería a todo el territorio nacional, tal y como sucedió.

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El departamento Oeste y la capital, Puerto Príncipe, resultaron ser las demayor preocupación para las autoridades haitianas, de la OPS/OMS y de loscolegas de la cooperación, al considerar la existencia en esta parte del territoriohaitiano de 1325 campamentos con 2 millones 88 107 habitantes, desplazadosdesde el sismo del 12 de enero.

El 24 de octubre en la sede de la OPS-H, en reunión presidida por el Dr. ArielHenry, jefe del gabinete del MSPP-H, y la Dra. Lea Guido, representanteOPS/OMS en Haití, y con la participación de organismos internacionales yrepresentantes de cooperaciones extranjeras (entre estas, Cuba, CDC de Atlanta,Cruz Roja, Comunidad Europea, USAID y varias ONG), se presentó la estrategiade intervención para enfrentar la epidemia de cólera en Puerto Príncipe. Seestablecieron tres niveles de atención:

- Un primer nivel con puestos de rehidratación de suero oral (PRO), enproporción de 1 cada 25 familias, para lo cual se requería habilitar unos25 000 centros donde laborarían dos personas que se capacitarían deforma inmediata.

- Un segundo nivel con 80 centros de salud (70 que existían más 10 que serequería montar), convertidos en Unidades de Tratamiento de Cólera(UTC), donde serían atendidos casos que requirieran de tratamiento, in-cluida la infusión venosa.

Fig. 4.1. Trayectoria del río Artibonite y ubicación de las unidades con presencia de laBMC–H que atendieron casos de cólera.

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- Un tercer nivel con 10 Centros de Tratamiento de Cólera (CTC) (véaseel anexo 3), con un promedio de 50 a 200 camas cada uno y que seríanmontados en zonas periféricas de la ciudad, más la red de hospitales enesta área geográfica, apoyados por un sistema de ambulancias.

El Puesto de Dirección de la BMC-H se convirtió en la Sala Situacional anivel de la coordinación general y adoptó la nomenclatura para la red de unida-des de atención a pacientes con cólera (PRO, UTC y CTC). Se procedió amover personal de la BMC-H de aquellos departamentos sin transmisión de laenfermedad (los cuatro de la península: Nippes, Sureste, Sur y Grand Anse yNoreste), para reforzar la atención en los departamentos Centro, Artibonite yOeste. Importante resultó que los colaboradores recibieron capacitación en lapropia prestación de los servicios y así estuvieron preparados en el tratamientode la enfermedad cólera para regresar a sus departamentos de origen antes dela llegada de la epidemia a estos. Esta medida organizativa aportó un gran bene-ficio en los resultados logrados por la BMC-H en el control de esta epidemia.

Otras decisiones adoptadas fueron: capacitar al 100 % del personal de laBMC-H acerca de la enfermedad, su prevención y tratamiento; intensificar lasacciones contra los vectores mecánicos (moscas, cucarachas y ratas) a nivelde los campamentos de desplazados por el terremoto, por ser estos posiblesvectores mecánicos en la transmisión del cólera; establecer una cuarentenapor 5 días para todos los colaboradores cubanos de la Misión Estatal que tuvie-ran que viajar a Cuba, y así evitar la introducción de la enfermedad en nuestropaís (véase el anexo 4).

El reforzar con personal de la BMC-H las posiciones de mayor reporte decasos, provocó que se rebasara la capacidad de hospedaje en las casas queocupaban estos, las cuales se ubican en áreas cercanas a las institucionesasistenciales, por lo que se crearon facilidades temporales en tiendas de campa-ña (carpas), con las condiciones requeridas y el estricto control de las normasde bioseguridad. Así se logró garantizar la asistencia médica de calidad las 24 h,de forma ininterrumpida, algo que diferenció a la BMC-H del resto de otroscolaboradores y ONG. Estos últimos laboraban por el día y encargaban la aten-ción de los enfermos en el horario nocturno al personal de enfermería haitiano,a pesar de que no todos se encontraban capacitados para atender los casosgraves, lo cual sin duda influyó en los indicadores de mortalidad provocados porla enfermedad.

Otra de las dificultades presentadas en los inicios de la epidemia de cólerafue la falta de medicamentos, materiales de uso médico y tabletas de cloro(Acuatab), lo que tuvo solución por su envío desde Cuba en aviones cargueros.Entre los productos más demandados se encontraban: solución de lactato sódicocompuesta (Ringer), sales de rehidratación oral (SRO), equipos de venoclisis,

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jeringuillas y guantes. Otra vía que utilizó la BMC-H para recibir los recursos nece-sarios fueron los donativos de la OPS-H y la UNICEF, más el apoyo del ProgramaMundial de Alimentos (PMA), mediante entregas y aseguramiento logístico con susmedios de transporte (camiones y helicópteros). De la UNICEF se recibió la mayo-ría de las carpas utilizadas por la BMC-H en los CTC. También contribuyó con laBMC-H en situaciones puntuales la MINUSTAH y la Cruz Roja Española. Porejemplo, en L´Estere, departamento Artibonite, una de las zonas más afectadas porel cólera, la MINUSTAH hizo el relleno y nivelación del terreno para montar elCTC, y la Cruz Roja Española montó una planta potabilizadora de agua.

Al cierre de la segunda semana de la epidemia, esta había llegado a 5 depar-tamentos y la BMC-H había atendido a 7350 pacientes con cólera y reportado154 fallecidos, para una alta letalidad del 2,4 % (Tabla 4.2).

Tabla 4.2. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12:00 m. del 28 de octubre a las12:00 m. del 29 octubre de 2010, y acumulado

Tasa de letalidad por día: 0,5; Acumulado: 2,4Fuente: Registro Estadístico de la BMC

Estos casos fueron vistos en 18 posiciones, y entre los de mayor reporteestaban la UTC del HCR de Mirebalais (departamento Centro) y el hospital“Saint Nicolás”, de San Marcos (departamento Artibonite), con 1673 y 1655 casosrespectivamente (Fig. 4.2). Dado que el número de casos rebasaba la capaci-dad de atención de la UTC, en el HCR de Mirebalais, la dirección del departa-mento de salud haitiano decidió montar un CTC en trabajo conjunto con la ONGZanmi Lasanté (Amigos de la Salud) y la BMC-H.

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Fig. 4.2. Acumulado de casos de cólera en unidades de la BMC-H al cierre de la segundasemana de la epidemia.

Entre estas unidades, en esta etapa, es importante distinguir el trabajo reali-zado, por el Centro de Salud convertido en UTC de K-Fu-Powa, del ProgramaCuba-Venezuela, en el Departamento Oeste, donde 11 colaboradores entre el22 y el 28 de octubre atendieron 956 casos de cólera, sin la ocurrencia defallecido. Significó además un bastión a las puertas de Puerto Príncipe, queevitó que la epidemia se diseminara rápidamente sobre la capital.

La epidemia de cólera en Haití fue monitoreada por la prensa nacional einternacional, la cual centró la atención en el origen de la enfermedad en Haití.Entre otros, destacan los siguientes reportes:

MINUSTAH desmiente que soldados de Nepal son responsables de propaga-ción del cóleraSanto Domingo, 26 oct. (Xinhua). La Misión de las Naciones Unidas para laestabilización de Haití (MINUSTAH) desmintió hoy que soldados oriundosde Nepal son presuntos responsables de la epidemia de cólera que ha causa-do la muerte de 273 personas en esa nación antillana.

Mediante un comunicado puesto a circular este martes, el organismo de lasNaciones Unidas desmintió la versión de que desechos humanos lanzados

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por los soldados de Nepal en uno de los afluentes del río Artibonite es elorigen del brote de la enfermedad.

La oficina de las fuerzas de paz en Haití explicó que los desechos de la basemilitar se encuentran a más de 250 metros de la orilla del río, distancia querepresenta 20 veces más que la recomendada por los organismos internacio-nales.

En la nota de prensa entregada en Puerto Príncipe, capital haitiana, laMINUSTAH aseguró que los manejos de los desechos son realizados bajonormas establecidas a nivel internacional.

Soldados de Nepal bajo investigación por sospechas de introducir el cóleraen HaitíRui Ferreira (Enviado Especial)/Puerto PríncipeActualizado jueves 28/10/2010 14:57 h

La Misión de Nepal, acantonada en el centro de Haití, se encuentra bajoinvestigación por parte de Naciones Unidas, tras surgir sospechas de que elbrote de cólera haya surgido de dentro de su campamento.

Las sospechas se identificaron el jueves por la mañana, cuando la AgenciaAssociated Press reveló que dos reporteros suyos visitaron por sorpresa elcampamento situado en los alrededores del poblado de Mirebalais, en la zonadel desastre, además se encontraron una fosa séptica rota y desbordada deheces humanas y aguas albañales sucias.

Naciones Unidas, cuya fuerza de estabilización en Haití integran Argentina,Brasil, Perú, Nepal y otras, inició la investigación de inmediato y en la tarde deljueves un portavoz suyo confirmó a El Mundo que han recogido muestras dela fosa y, en otros puntos del campamento, que están siendo analizadas.

Boletín Nº 9. Epidemia de Cólera en Haití, según reporta la Prensa Nacional.30 de octubre 2010

spp/Radio Kiskeya. Varios cientos de personas, sobre todo escolares y estu-diantes, protestaron el viernes en Mirebalais para exigir la retirada de Haití delas tropas de la MINUSTAH, a la que culpó de la epidemia de cólera que en 10días ha cobrado la vida de aproximadamente 330 personas. La protesta, quetranscurrió sin incidentes, terminó en la base del contingente nepalés desple-gado en la región, el cual es acusado de contaminar el río Artibonite con hecesy ser portadores asintomáticos de Vibrio cholerae, la bacteria causante de laenfermedad…

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En cuanto a la atención médica que se brindaba a los enfermos de cólera,muy pronto pudieron verse grandes diferencias entre las unidades. En visita alhospital “La Providencia” de Gonaïves (departamento Artibonite), el 30 de oc-tubre, se apreció falta de organización del trabajo médico, al no aislar a losenfermos de cólera del resto de los pacientes con otras enfermedades; falta derecursos materiales para el tratamiento; el cobro indebido de sueros parenteralesa los familiares, muchos de los cuales no disponían de poder adquisitivo, y la nodelimitación de las áreas de circulación de enfermos, lo que favorecía la disemi-nación de la enfermedad.

En este mismo departamento está ubicada la comunidad de Gross Morne,donde la única institución de salud que existe es privada, por lo que para recibiratención médica gratuita la población tiene que desplazarse al HCR de BassinBleu, del Programa Cuba-Venezuela, en el departamento Noroeste, a una horaen transporte por terraplén.

También del Artibonite, en el Centro de Salud con camas de Drouin, el perso-nal de la ONG HU-MEDICAL INTERNATIONAL, de Alemania, solo laborabade 9:00 a.m. hasta media tarde, pues viajaban a la ciudad para el descansonocturno.

Los días 30 y 31 de octubre correspondieron al fin de semana, y el 1ero. y2 de noviembre, declarados feriados por el “Día de Todos los Santos”, hicieronque disminuyera la accesibilidad de la población a los servicios de salud. El 3 denoviembre se acercó a Haití la depresión tropical Tomás (Fig. 4.3), que ganó enorganización e intensidad, y se convirtió por segunda vez en tormenta tropical,hizo un giro en su trayectoria (del oeste noroeste al norte y posteriormente alnorte nordeste) y afectó al territorio de Haití como huracán. Tomás trajo inten-sas lluvias que provocaron inundaciones, deslaves, incomunicación de poblacio-nes y, como era de esperar, la propagación del cólera.

Fig. 4.3. Huracán Tomás.

A causa de la inaccesibilidad provocada por las lluvias, el número de casosde cólera que venían reportando las posiciones de la BMC-H cayó bruscamenteel 4 de noviembre a 354 casos (el día 3 fueron 603). Es de suponer que las

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personas afectadas por la enfermedad que requirieron atención médica y nollegaron a tiempo murieron.

En los días que siguieron, como se esperó, aumentaron significativamente loscasos reportados de cólera, y así se registró entre el 8 y el 11 de noviembre enlas estadísticas de la BMC-H, con más de 900 casos vistos por día. Se pronos-ticó además por el equipo técnico de la BMC-H un incremento de las EDA detipo viral, por otras bacterias y parásitos, de la fiebre tifoidea, la leptospirosis, asícomo de enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria y el dengue,la hepatitis A, entre otras.

Ante esta situación la dirección de la BMC-H decidió solicitar más apoyo aCuba con personal médico y de enfermería, y más recursos, como medicamen-tos, material gastable, tabletas de cloro y agua embotellada.

El 9 de noviembre el Dr. Gabriel Thimothé, director general del MSPP-H, enconferencia de prensa en la sede de su Ministerio, informó que se reportaron583 muertos por el cólera y declaró esta enfermedad en Haití como problemade seguridad nacional.27

El 10 de noviembre comenzó a funcionar en la ciudad de Mirebalais el primercentro de tratamiento de cólera (CTC), financiado por la ONG Zanmi Lasantéy gerenciado por Cuba, donde laboró personal de la BMC-H y haitianos. Estanueva institución permitió liberar el HCR convertido en unidad de tratamientode cólera (UTC) y fue la primera institución del país, con presencia de la BMC-H, en atender 2000 casos de cólera.

La segunda unidad de la BMC-H en llegar a la cifra de los 2000 casos aten-didos de cólera fue el HCR de Raboteau, convertido en UTC, en la ciudad deGonaïves (departamento Artibonite). Se requería ampliar las capacidades deatención en esta ciudad, por lo que las autoridades del departamento de saludhaitiano tomaron la decisión de que la ONG International Medical Corps (IMC),de EE.UU., montara un CTC en la plaza Raboteau, frente al HCR-UTC delPrograma Cuba-Venezuela. Pero no se logró el objetivo pues los líderes comu-nitarios no lo aceptaron. El rechazo de la población a que se montaran unidadesde atención al cólera fue un fenómeno bastante generalizado, por considerarloun peligro en la transmisión de la enfermedad.

El 10 de noviembre, en reporte sobre la epidemia que apareció en El Univer-sal, en Internet, se informó: “Hasta ayer, el Ministerio de Salud de Haití habíanotificado 9123 casos de cólera hospitalizados y unos 583 muertos, se incluyenlos 73 casos notificados en Puerto Príncipe”.28 En este mismo artículo, Jon K.Andrus, director adjunto de la OPS, aseguró durante una rueda de prensa que laepidemia de cólera no interferirá con las elecciones generales programadas enHaití para el 28 de noviembre y acotó: “no hay razón para suponer que laselecciones pudieran tener efecto negativo en la epidemia de cólera, de hecho elMinisterio de Salud planea aprovechar la ocasión para difundir mensajes deprevención a la población. Eso ayudará a evitar la propagación”.

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La realidad en los días y meses que siguieron fue otra: la epidemia continúosu propagación y cobró miles de vidas. En un encuentro del Comandante enJefe con intelectuales hispanoamericanos, asistentes al Coloquio Internacionalsobre el Bicentenario de Las Américas, organizado por la Casa de Las Améri-cas, Fidel llamó la atención sobre los contagiados y fallecidos por el cólera enHaití, que provoca un desastre colosal y calificó “como una vergüenza, el queno se habla una palabra de ese drama en reuniones como la de la OTAN enLisboa, donde están hablando de cañones cuando en Haití están muriendo enmasa miles”. Atilio Boron, intelectual argentino, añadió otro matiz político: lapresión de norteamericanos y europeos que, en medio de esa crítica situaciónhumanitaria, han ido allí a decirle a los haitianos que “no hay ninguna razón parapostergar las elecciones”. Fidel lo calificó como “algo muy extraño”, que esparte de la incertidumbre que reina en el mundo de hoy.29

El 11 de noviembre a las 4:00 p.m. llegaron en vuelo regular de la líneaAerocaribbean, de Cuba, 35 miembros de la brigada “Henry Reeve”, compues-ta por 5 epidemiólogos y 30 enfermeras, más 6 médicos graduados de la ELAM.Vinieron para sumarse al personal de la BMC-H, que llegó a totalizar 887 cola-boradores, quienes garantizaban el trabajo de 24 instituciones que hasta esemomento recibían casos de cólera en 5 departamentos: Centro, Artibonite, No-roeste, Norte y Oeste. Este día se abrió el CTC de L´Estere, al fondo del HCRque se encontraba en fase de construcción por el Programa Cuba-Venezuela,convertido de forma transitoria en una UTC.

Con el personal llegado de Cuba se inició el relevo de aquellos colaboradoresque se encontraban trabajando en unidades de atención al cólera como refuer-zos. Se intensificó también la labor educativa con la población haitiana mediantecharlas, conferencias, cara a cara, utilizando las radios locales con personal quehablara creole y los espacios que concentraran más ciudadanos, como escue-las, iglesias, marches (mercado popular).

El 12 de noviembre, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) pidiócon urgencia 163,8 millones de USD para enfrentar la epidemia de cólera enHaití, que ya dejó 796 muertos y 11 000 personas que habían ingresado enhospitales. Sin embargo, las organizaciones internacionales consideraban que lasituación era potencialmente más preocupante en Puerto Príncipe, capitalsuperpoblada en la que un millón de personas viven en condiciones sanitariasprecarias desde el sismo del pasado 12 de enero.30

El 13 de noviembre, las agencias Reiters y EFE/Ginebra-Puerto Príncipepublicaron que hasta 200 000 personas podrían contraer cólera en Haití ante laposible expansión del brote, que ya causó 800 muertes en la devastada nacióncaribeña. Añadieron que esta cifra duplicará los 100 000 casos registrados du-rante una gran epidemia de cólera en Zimbawe, durante agosto de 2008 y juliode 2009, que dejó 4287 muertos. En conferencia de prensa citaron a Elizabeth

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Byrs, de la Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA), de laONU: “Se teme que los casos aparezcan en un estallido de epidemia que ocurri-rá repentinamente en diferentes partes del país”. Añade la agencia noticiosa:“la tasa de mortalidad no está aumentando, pero aún es mucho mayor a la usual,6 o 7 %, debería ser mucho menos”, dijo Gregory Hartl, de la OMS.31

El 14 de noviembre cerró el primer mes de reporte de casos de cólera por laBMC-H (Tabla 4.3). Esta atendió a la población de 20 comunas en 24 institucio-nes (4 CTC, 18 UTC y 2 hospitales departamentales haitianos).

Tabla 4.3. Cobertura médica de la BMC-H a presuntos pacientes de cólera (por departa-mentos, comunas e instituciones) (14 de noviembre de 2010)

Hasta esta fecha del 14 de noviembre, la BMC-H reportó 17 869 casosvistos, de los cuales 6152 eran menores de 15 años (34,4 %) y 11 717 tenían15 años o más (65,6 %). El total de fallecidos ascendió a 231; de ellos 31 fueronmenores de 5 años, para el 13,4 %. La letalidad acumulada fue de 1,3 fallecidospor cada 100 casos atendidos, indicador en el cual influyeron los 86 fallecidosque tuvo la BMC-H en el hospital “Saint Nicolás” de San Marcos. Estas muer-tes se produjeron en los días iniciales de la epidemia, cuando el personal no teníaentrenamiento en el cuidado de la enfermedad, los recursos eran deficitarios ylos pacientes llegaban en mal estado. Los fallecidos de San Marcos representanel 37,2 % del total de los reportados por la BMC-H en su primer mes.

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El MSPP-H continuó reportando la cifra de pacientes de cólera sobre la basede los que se encontraban hospitalizados, cuyo registro ascendió a 14 642 y917 decesos hasta el 14 de noviembre. En una reunión efectuada el 15 de no-viembre en la Sala Situacional del LNSP, la Dirección de la BMC-H planteó quelimitar el reporte de casos a los hospitalizados no permitía evaluar la magnitudde la epidemia y el pronóstico de esta. Encontró consenso entre los presentes:Centro de Control de Enfermedades Infecciosas de Europa, CDC de Atlanta,Cruz Roja, el coordinador de ECHO para América Latina y el analista de MeasureEvaluation.

La organización Save the Children dijo que el 40 % de los que habían muertopor la epidemia no se encontraban en un hospital o en una clínica, lo que sugeríaque no estaban bajo tratamiento o que no habían reconocido los síntomas deesta enfermedad, que puede matar a una persona en cuestión de horas. Añadió:“En este sentido nuestra mayor esperanza es reducir la velocidad de expansión,y el mejor camino para hacerlo es armar a las personas con información respectoa salud, agua limpia y jabón”, dijo Nick Ireland.32

A los reclamos de ayuda se unió el papa Benedicto XVI en su mensaje deldomingo 14 de noviembre durante la oración del ángelus. Desde la ventana desu despacho, que da hacia la Plaza de San Pedro, en El Vaticano, el papa expre-só: “Hago un llamamiento a la comunidad internacional para que ayude genero-samente a esas poblaciones… en este momento deseo renovar mi cercanía alas queridas poblaciones de Haití”.33

El día 16 de noviembre, por el Boletín del Grupo de Asistencia Sanitaria de laOPS se conoció que más de 70 organizaciones están trabajando en la respuestaal cólera en Haití, entre ellas, el Comité Internacional de la Cruz Roja, MédicosSin Fronteras, Médicos del Mundo, International Medical Corps, Partners inHealth, Save the Children, al igual que otros organismos de las Naciones Unidasy organizaciones bilaterales.34 Según criterio de la dirección de la BMC-H, faltael papel rector que le corresponde al MSPP-H en la organización de los proce-sos y protocolos por aplicar, más el control metodológico a todas las organiza-ciones que participan.

En esta fecha del 16 de noviembre, el HCR de Raboteau, convertido en UTCen la ciudad de Gonaïves, rebasó los 3000 casos de cólera atendidos, y el CTC deMirebalais en solo 6 días reportó 1112 casos.

También el 16 de noviembre se detectó el primer caso de cólera en RepúblicaDominicana. Se trató de un haitiano obrero de la construcción en República Do-minicana, que viajó a Haití y regresó en un autobús.35 Directivos de la BMC-Hvisitaron la frontera con República Dominicana por el sur, en la localidad deMal Paso, donde constataron una marche (mercado popular) entre las líneas de lasdos fronteras, muy concurrida, con venta de alimentos y otros productos quepermiten el intercambio entre los dos países, lo que contribuyó sin dudas a que sepropagara la enfermedad.

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El periodista de la BBC James Read informó de que diversas agencias de ayudahumanitaria creen que las cifras suministradas por el gobierno haitiano pudieransubestimar la magnitud de la epidemia. Según la organización Médicos Sin Fronte-ras, los centros de tratamiento de la enfermedad en Puerto Príncipe están desbor-dados por los nuevos casos y pronto tendrán que dejar a los pacientes en la calle.36

Aunque el MSPP-H reportó que más de 16 700 personas han sido hospitali-zadas en todo el país, la organización Médicos Sin Fronteras informó que soloen sus clínicas habían sido atendido a más de 12 000 pacientes.37 La BMC-Hacumulaba un reporte de 19 283 casos vistos.

En este contexto tienen lugar violentas manifestaciones y choques contra loscascos azules de las Naciones Unidas, en el norte del país, en protestas por lapropagación de la epidemia de cólera y la mala gestión del gobierno para enfrentarla,lo que dejó un saldo de dos muertos y una decena de heridos. La portavoz de laOMS, Fadela Chaib, expresó: “Por ahora la prioridad no es investigar sobre elorigen del brote, sino evitar su propagación y asistir a los enfermos”, y añadió: “…la OMS investigará los orígenes del brote en un futuro”, con lo que reconoció queel cólera se quedará en el país caribeño por varios años.38 “La Organización de lasNaciones Unidas (ONU) responsabilizó a alborotadores, políticos y criminales porlos ataques contra sus fuerzas de la MINUSTAH, en choques que provocaron unmuerto”. Sostuvo que los agitadores pretenden sabotear las elecciones por mediodel temor a la epidemia, cuya fuente de contagio “pudo haber llegado al país haceunos años, proveniente de Asia, de acuerdo con científicos”.39 Se debe comentarque un científico que se respete sería incapaz de tal afirmación.

El 17 de noviembre se sumaron al reporte de casos de cólera unidades de laBMC-H en los departamentos Nordeste, Sureste y Sur, para totalizar 8, y no sereportaban aún casos en Nippes o en Grand Anse.

Se confirmó también un caso de cólera en la Florida (EE.UU.), un día des-pués del de República Dominicana. “Tenemos confirmado por un laboratorioque se trata de la cepa que ataca en Haití”, dijo Rob Hayes, portavoz del Minis-terio de Salud de ese estado del sur estadounidense.40

La enfermedad afectó a la población reclusa. La Penitenciaria Nacional dePuerto Príncipe registró 7 reos muertos y al menos 30 contagiados por cólera,con altas posibilidades de propagarse por los grandes problemas de higiene ysobrepoblación del centro. La Cruz Roja Internacional atendió a los enfermos yestableció contacto con el gobierno para movilizar recursos médicos y humani-tarios necesarios al penal de casi 2000 reclusos.41

A un poco más de un mes la respuesta internacional a la mortal epidemia decólera en Haití, encabezada por las Naciones Unidas, es “insuficiente” y carecede fondos, dijeron grupos de ayuda, entre los que se encuentra la Agencia Hu-manitaria de la ONU (OCHA). Añadieron que “los esfuerzos contra el cólerahasta ahora habían recibido solo una pequeña parte —5 millones de dólares—de los 164 millones que la ONU pidió una semana atrás para luchar contra laepidemia”. En este artículo el Jefe de la Misión de Médicos Sin Fronteras en

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Haití, Stefano Zannini, planteó: “no queda tiempo para reuniones y debates, elmomento es de actuar”, convocando a todos los grupos y agencias a aumentarurgentemente sus actividades para combatir el cólera.42

El 19 de noviembre en la vecina República Dominicana se reportan dos nue-vos casos de cólera, que afectó a una abuela y su nieta de 3 meses de edad,para totalizar 3 casos.43

El 20 de noviembre se reportó el primer caso de cólera en el departamentoNippes, en el HCR de Anse a Veau del Programa Cuba-Venezuela, que seconvirtió en UTC. Suman a partir de este momento 9 de los 10 departamentos;solo falta por reportar casos el departamento Grand Anse. El acumulado decasos vistos por la BMC-H hasta este día ascendió a 22 123, de los cuales eranmenores de 15 años 7604 (34,37 %) y de 15 años y más, 14 519 (65,63 %). Endos departamentos se acumuló una cifra superior al 75 % de los casos reporta-dos: fueron Artibonite con el 46,43 % y Centro con 30,34 %. El acumulado defallecidos era de 253, de los cuales 34 eran menores de 15 años (13,4 %) y219 tenían 15 años o más. La letalidad acumulada fue descendiendo hasta 1,1 %.

El MSPP-H informó por primera vez el reporte total de casos de cólera enpacientes no hospitalizados, cuya cifra ascendía a 49 418 enfermos. De estosestuvieron hospitalizados 19 646 y 1186 fallecidos, para una letalidad de 2,3 %,que se considera muy alta.

Niger Fisher, coordinador humanitario de la MINUSTAH, consideró insuficientela respuesta de la comunidad internacional al pedido de asistencia formulado lasemana anterior en Ginebra por la Organización Mundial de la Salud, y dijo: “solohemos recibido, en efectivo y en suministros, menos del 10 % de los 164 millones dedólares solicitados para enfrentar la epidemia de cólera en Haití”.44 Entre las caren-cias más apremiantes mencionó médicos, enfermeras, sistemas de purificación deagua, tabletas de cloro, jabón, sales de rehidratación oral y tiendas de campaña parainstalar centros de tratamiento (CTC) y otro grupo de suministros.

Para el 22 de noviembre la cifra total de contagiados en el país se elevó a57 000 y los fallecidos a 1344, por lo que se calculó en 2,4 % la tasa de morta-lidad a causa de la enfermedad. “Después de ver cómo se comporta la bacteriaen este entorno, con esta gente, y después de ver lo pobre y hambrientos queestán, sabemos que tendremos que revisar al alza nuestros números”, admitióen entrevista a la CNN el portavoz de la Organización Mundial de la Salud(OMS), Nyka Alexander.45

Las cifras oficiales sobre cólera agrupan los datos aportados por las autorida-des locales a la Dirección de Epidemiología del MSPP-H e incluye, además, lasnotificadas de las ONG y la Misión Médica Cubana. Numerosos trabajadoreshumanitarios, según Haití Libre, han advertido que el balance oficial difundidosubestima las cifras reales.46

Niger Fisher, en conferencia con la prensa acreditada en la sede de las Na-ciones Unidas en Nueva York expresó: “La Brigada Médica Cubana en Haití

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tiene a su cargo la mayoría de los centros de atención contra la epidemia decólera”.47

El 23 de noviembre, en República Dominicana, una mujer de 20 años seconvirtió en el cuarto caso de cólera, mientras que en Haití se acumulaban60 240 personas atendidas y los muertos por esta enfermedad ascendían a 1415.48

Ante situaciones como que el responsable del depósito de cadáveres delHospital de la Universidad del Estado de Haití (el más grande de Puerto Prínci-pe) ha adelantado que el centro no recibiría más cuerpos contagiados con labacteria, más la decisión de las autoridades sanitarias de crear fosas comunes,se generaron situaciones de tensión entre la población.49

El 24 de noviembre se reportó en el HCR de Anse d´Hainault, del ProgramaCuba-Venezuela, ubicado en el extremo más distal de la península (departa-mento Grand Anse), el primer caso de cólera, y así se completaron los 10 depar-tamentos del país con reportes por la BMC-H (Fig. 4.4). En ninguno de estosúltimos sitios la aparición de casos de cólera sorprendió; en ellos trabajaba per-sonal que se capacitó en el tratamiento de la enfermedad en las unidades de losdepartamentos Artibonite y Centro. Corroboró lo anterior que en los últimos4 días (20-24 de noviembre), la BMC-H no reportó fallecidos entre los atendi-dos de cólera. En total, la BMC-H presta servicios en 35 posiciones.

Fig. 4.4. Acumulado de casos de cólera en unidades de la BMC-H (hasta el 24 denoviembre de 2010).

El 25 de noviembre los fallecidos de cólera en el país ascendieron a 1523,entre los 66 593 pacientes atendidos en centros médicos. La secretaria general

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adjunta de Naciones Unidas para Asuntos Humanitarios, Valerie Amos, señalóla necesidad de 1000 enfermeras y al menos 100 médicos adicionales parapaliar las necesidades sanitarias generadas en el país a causa de la epidemia decólera, y aclaró que no se trata solo de dinero, sino que Haití necesita principal-mente gente. Amos, señaló que la ONU se pondrá en contacto con distintospaíses y organizaciones internacionales para cubrir las necesidades de personalmédico y destacó el papel desempeñado por Cuba, que ya ha desplegado unas400 personas, entre doctores y otro personal médico en Haití.50

Este mismo día llegó a Haití un segundo grupo de la brigada “Henry Reeve”,compuesto por 5 médicos y 10 enfermeros. La dirección de la BMC-H ofreciómontar otros 4 CTC (Carrefour y Croix des Bouquets en Puerto Príncipe,Ouanaminthe en la zona fronteriza con República Dominicana, DepartamentoNoreste y otro en San Luis del Sur), pero por litigio de no autorización del terrenomás conflictos entre candidatos que aspiraban a posiciones en las eleccionesdel país, esta propuesta no fluyó con la prontitud que la situación sanitaria re-quería. En Ouanaminthe la razón fue otra e insólita, la Dirección del Departa-mento de Salud Haitiano prefirió a la ONG MERLIN de EE. UU., no a loscubanos, que ya gozaban de reconocimiento y prestigio por sus servicios médi-cos en Haití. Sin duda, detrás de estas preferencias se ocultaban otros interesesque no eran los del pueblo haitiano, que padecía y sufría la epidemia.

El día 26 de noviembre, en conferencia impartida por el jefe de la misiónmédica de Cuba en Haití, en la Sala Situacional del Palacio Presidencial, elpresidente René Preval expresó: “No podemos ver a Cuba como al resto de lasONG y debemos trabajar más integrados a la BMC-H”. Estaban presentesexpertos del equipo del presidente, directivos del MSPP-H, la Dra. Lea Guido yotros miembros de la OPS/OMS, más representantes de colegas de la coopera-ción. De lo expuesto se constató la rigurosidad y confiabilidad del registro esta-dístico que presentó la evaluación y proyección de la epidemia en el país. Elpresidente solicitó a un epidemiólogo cubano para el equipo de análisis de estaSala Situacional, para lo cual se designó al Dr. Plácido Pedroso Flaquet, expertodel IPK. Preval puntualizó: “Continuamos mañana”. Al despertar del siguientedía, conocimos en las Reflexiones de Fidel un tema que por su trascendencia setranscribe aquí textualmente:

Haití: el subdesarrollo y el genocidio27 de noviembre de 2010

Hace solo unos meses, el 26 de julio de 2010, Lucius Walker, líder de la organiza-ción norteamericana Pastores por la Paz, en un encuentro con intelectuales yartistas cubanos, me preguntó cuál sería la solución para los problemas de Haití.

Sin perder un segundo le respondí: “En el mundo actual no tiene solución,Lucius; en el futuro del que estoy hablando sí. Estados Unidos es un gran

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productor de alimentos, puede abastecer a 2000 millones de personas, tendríacapacidad para construir casas que resistan a los terremotos; el problema es laforma en que se distribuyen los recursos”.

“Al territorio de Haití hay que restituirle otra vez hasta los bosques; pero notiene solución en el orden actual del mundo”.

Lucius se refería a los problemas de ese país montañoso, superpoblado, des-provisto de árboles, combustible para cocinar, comunicaciones e industrias,con un elevado analfabetismo, enfermedades como el VIH, y ocupado por lastropas de Naciones Unidas.

“Cuando esas circunstancias cambien —le añadí— ustedes mismos, Lucius,podrán llevarle alimentos de Estados Unidos a Haití”.

El noble y humanitario líder de Pastores por la Paz falleció mes y medio des-pués, el 7 de septiembre, a la edad de 80 años, legando la semilla de su ejemploa muchos norteamericanos.

No había aparecido todavía una tragedia adicional: la epidemia del cólera, queel 25 de octubre reportó más de 3000 casos. A tan dura calamidad se suma queel 5 de noviembre un huracán azotó su territorio, causando inundaciones y eldesbordamiento de los ríos.

Este conjunto de dramáticas circunstancias merece dedicarle la debidaatención.

El cólera apareció por primera vez en la historia moderna en 1817, año en quese produjo una de las grandes pandemias que azotaron a la humanidad en elsiglo XIX, que causó gran mortalidad principalmente en la India. En 1826 rein-cidió la epidemia, invadiendo a Europa, incluyendo a Moscú, Berlín y Lon-dres, extendiéndose a nuestro hemisferio de 1832 a 1839.

En 1846 se desata una nueva epidemia más dañina todavía, que golpeó a trescontinentes: Asia, África, y América. A lo largo del siglo, epidemias que afec-taban a esas tres regiones se fueron repitiendo. Sin embargo, en el transcursode más de 100 años, que comprende casi todo el siglo XX, los países de Amé-rica Latina y el Caribe se vieron libres de esta enfermedad, hasta el 27 de enerode 1991, en que apareció en el puerto de Chancay, al norte de Perú, queprimero se extendió por las costas del Pacífico y después por las del Atlántico,a 16 países; 650 000 personas se enfermaron en un período de 6 años.

Sin duda alguna, la epidemia afecta mucho más a los países pobres, en cuyasciudades se aglomeran barrios populosos que muchas veces carecen de aguapotable, y las albañales, que son portadoras del vibrión colérico causante dela enfermedad, se mezclan con aquellas.

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En el caso especial de Haití, el terremoto deshizo las redes de una y otra dondeestas existían, y millones de personas viven en casas de campaña que muchasveces carecen incluso de letrinas, y todo se mezcla.

La epidemia que afectó nuestro hemisferio en 1991 fue el vibrión colérico 01,biotipo El Tor, serotipo Ogawa, exactamente el mismo que penetró por Perúaquel año.

Jon K. Andrus, director adjunto de la Organización Panamericana de la Salud,informó que la bacteria presente en Haití era precisamente esa. De ello sederivan una serie de circunstancias a tomar en cuenta, que en el momentooportuno determinarán importantes consideraciones.

Como se conoce, nuestro país viene formando excelentes médicos haitianos yprestando servicios de salud en ese hermano país desde hace muchos años.Existían problemas en ese campo muy serios y se avanzaba año por año.Nadie podía imaginar, por no existir antecedentes, que se produjera un terre-moto que mató a más de 250 000 personas y ocasionó incontables heridos ylesionados. Frente a ese golpe inesperado, nuestros médicos internacionalistasredoblaron sus esfuerzos y se consagraron a su trabajo sin descanso.

En medio del duro desastre natural, hace apenas un mes se desató la epidemiade cólera con gran fuerza; y como ya expresamos, en tales circunstanciasdesfavorables se presentó el huracán.

Ante la gravedad de la situación, la subsecretaria general de las NacionesUnidas para Asuntos Humanitarios, Valerie Amos, declaró ayer que se necesi-taban 350 médicos y 2000 enfermeras más para hacer frente a la enfermedad.

La funcionaria llamó a extender la ayuda más allá de Puerto Príncipe, y revelóque los suministros de jabón y de agua limpia solo llegan al 10 % de lasfamilias instaladas fuera de la capital, sin señalar a cuántos llegaban en esaciudad.

Diversos funcionarios de Naciones Unidas lamentaron en los últimos díasque la respuesta de la comunidad internacional al pedido de ayuda hecho paraenfrentar la situación no llegaba al 10 % de los 164 millones de dólares solici-tados con urgencia.

“Amos reclamó una reacción rápida y urgente para evitar la muerte de másseres humanos a causa del cólera”, informó una agencia de noticias.

Otra agencia comunicó hoy que la cifra de haitianos muertos se eleva ya a“1523 personas, 66 593 han sido atendidas, y más de un millón de habitantessiguen durmiendo en las plazas públicas”.

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Casi el 40 % de los enfermos han sido atendidos por los integrantes de laBrigada Médica Cubana, que cuenta con 965 médicos, enfermeros y técnicosque han logrado reducir el número de muertes a menos de 1 por cada 100. Conese nivel de atención el número de bajas no alcanzaría la cifra de 700. Laspersonas fallecidas, como norma, estaban extremadamente debilitadas por des-nutrición o causas similares. Los niños detectados a tiempo, apenas fallecen.

Es de suma importancia evitar que la epidemia se extienda a otros países deAmérica Latina y el Caribe, porque en las actuales circunstancias causaría undaño extraordinario a las naciones de este hemisferio.

Se impone la necesidad de buscar soluciones eficientes y rápidas a la luchacontra esa epidemia.

Hoy se tomó la decisión por el Partido y el Gobierno de reforzar la BrigadaMédica Cubana en Haití con un contingente de la brigada “Henry Reeve”,compuesto por 300 médicos, enfermeras y técnicos de la salud, que sumaríanmás de 1200 colaboradores.

Raúl estaba visitando otras regiones del país, e informado en detalle de todo.

El pueblo de Cuba, el Partido, y el Gobierno, una vez más estarán a la altura desu gloriosa y heroica historia.

Fidel Castro Ruz26 de noviembre de 20109:58 p.m.

Por segundo día consecutivo la dirección de la BMC-H fue convocada porel presidente René Preval a reunión para el análisis de la epidemia de cólera,en la Sala Situacional radicada en el Palacio Presidencial. Se inició a las 9:00a.m. con la asistencia del ministro de salud, Dr. Alex Larsen, su jefe de gabi-nete, Dr. Ariel Henry, y el director general, Dr. Gabriel Thimothé, por la partehaitiana. Por Cuba asistieron el embajador Ricardo García y el Dr. LorenzoSomarriba. Tras leer las Reflexiones “Haití: el subdesarrollo y el genocidio”,del comandante en jefe Fidel, el presidente acotó que le correspondía al MSPP-H el diseño de la estrategia para el enfrentamiento al cólera y que Cuba consu brigada médica, que cumpliría próximamente 12 años de trabajo ininte-rrumpido, por acuerdos gubernamentales bilaterales, es el principal actor in-ternacional. Añadió que la reunión tendría como propósito definir qué faltaba,que pediría a Fidel y Raúl ayuda para enfrentar la epidemia y que a estareunión solo se incorporaría la OPS/OMS. Con la llegada de la Dra. LeaGuido y sus asesores se conformaron equipos de trabajo para recalcular laproyección de la enfermedad y la red de centros de tratamiento de cólera que

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faltarían por montar y las necesidades. El presidente se mantuvo todo el tiem-po en la sala, chequeando y recibiendo informes parciales sobre lo indicadopor él.

Entre otros resultados del trabajo del día se identificó la necesidad de montar51 CTC más y de estos, 8 con carácter inmediato. También hubo consenso enque la mayoría de los CTC serían de 50 y 100 camas y en una cifra menor los de200 camas. Se aprobó cómo conformar la plantilla de estos centros (Tabla 4.4):

Tabla 4.4. Conformación de recursos humanos en los nuevos 51 CTC

Los representantes de Cuba informaron que con los 300 nuevos miembrosde la brigada “Henry Reeve”, referidos en la reflexión del comandante en jefe,más personal que estaba en Haití, se podían conformar 12 nuevos CTC, deestos 2 de 200 camas, 4 de 100 camas y 6 de 50 camas. La propuesta de ubica-ción por lugares fue la siguiente:

- 2 CTC de 200 camas, en Puerto Príncipe;- 4 CTC de 100 camas, en Fort Liberté, Miragoane, Jacmel y Ouanaminthe;- 6 CTC de 50 camas, en Plaine du Nord, Acuil du Nord, Saint Louis du

Sud, Chamberlain, Canape Vert (Puerto Príncipe) y Anse a Veau.

Estos 12 centros significarían incrementar 1100 camas y crecer entre unidadesy centros de cólera a una cifra de 49.

Al final de la sesión, la dirección de la BMC-H informó que los casos atendi-dos alcanzaron la cifra de 26 042, de ellos 8763 menores de 15 años y 17 279 de15 años o más. El número de pacientes de este total que fue hospitalizadoascendió a 14 281, que representó el 54,8 % del total visto. La cifra de fallecidosfue de 253, de los cuales 34 fueron menores de 15 años y 219 de 15 años o más.Se añadió que en los últimos 7 días la Brigada no reportó fallecidos y latasa de letalidad acumulada descendió a 0,97 fallecidos por cada 100 casosafectados atendidos, y se mostraron tres gráficos ilustrativos de esta informa-ción (Figs. 4.5 a 4.7).

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Fig. 4.5. Casos de cólera y fallecidos por días hasta el 26 de noviembre de 2010.

Fig. 4.6. Mortalidad por cólera hasta el 26 de noviembre de 2010.

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Fig. 4.7. Acumulado de casos de cólera en unidades de la BMC-H hasta el 26 de noviem-bre de 2010.

A las 7:00 p.m. el presidente Preval cerró la sesión de trabajo, convocó lacontinuación para el siguiente día, el domingo 28 a las 9:00 a.m., y reiteró elagradecimiento a la BMC-H y a la OPS-H.

El amanecer del 28 de noviembre llegó con las siguientes Reflexiones de Fidel:

Siete días sin muertos por cólera27 de noviembre de 2010

Ayer expliqué que en Haití habían fallecido 1523 personas como consecuen-cia del cólera y a su vez las medidas adoptadas por el Partido y el Gobierno deCuba.

No pensaba escribir hoy una palabra sobre el problema. Desisto sin embargode esa idea, para elaborar una breve Reflexión sobre el tema.

La doctora Lea Guido, representante de la OPS-OMS en Cuba —en este mo-mento representante de ambas organizaciones en los dos países y persona degran experiencia—, declaró en la tarde de hoy que en las condiciones actualesde Haití se esperaba que la epidemia afectara a 400 000 personas.

Por otro lado, el viceministro de salud de Cuba y jefe de la misión médicacubana, el embajador de nuestro país en Haití y otros compañeros de la mi-

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sión, han estado reunidos todo el día con el presidente René Preval, la doctoraLea Guido, el ministro de salud haitiano y otros funcionarios de Cuba y Haití,elaborando las medidas que se aplicarán con urgencia.

La misión médica cubana atiende 37 centros que enfrentan la epidemia, dondehan atendido hasta hoy 26 040 personas afectadas por el cólera, a los que seadicionarán de inmediato, con la brigada “Henry Reeve”, 12 centros más (paraun total de 49) con 1100 nuevas camas, en casas de campaña diseñadas yelaboradas para esos fines en Noruega y otros países, ya adquiridas con losfondos para enfrentar el terremoto, entregados a Cuba por Venezuela para lareconstrucción del sistema de salud en Haití.

Al anochecer de hoy llegó una noticia alentadora del doctor Somarriba: du-rante los últimos 7 días no se ha producido un solo fallecimiento por cólera enlos centros atendidos por la misión médica cubana. Tal índice sería imposiblemantenerlo, ya que otros factores pueden incidir en ese resultado, pero ofreceuna idea muy reconfortante sobre la experiencia adquirida, los métodos ade-cuados y el grado de consagración alcanzados.Nos complace igualmente que el presidente René Preval, cuyo mandato fina-liza el próximo 16 de enero, haya tomado la decisión de convertir la luchacontra la epidemia en la actividad más importante de su vida, la cual legará alpueblo de Haití y al gobierno que lo suceda.

Fidel Castro Ruz27 de noviembre de 2010

Se asistió por tercer día consecutivo a la Sala Situacional del Palacio Presi-dencial a reunión con el presidente René Preval, la Dra. Lea Guido, más personaltécnico de la OPS y de la BMC-H. Centraron la atención del presidente loscálculos estimados sobre la epidemia, y se ofreció la siguiente información:

- Población de Haití: 10 millones, 85 214 habitantes.- Casos estimados de cólera: 398 910 para un año. De ellos pudieran re-

portarse en los 3 primeros meses 200 000 y del cuarto al duodécimo meslos otros 200 000.

- Requerirán hospitalización: 35 % de los casos, equivalentes a 139 618 casos.- De los que requieren hospitalización pueden llegar con un cuadro grave

de la enfermedad: 79 782, el 20 % de los casos.- De mantenerse la tasa de letalidad actual costaría la vida a 9574 pacientes.

Se actualizó además la información sobre las instituciones que prestabanatención a enfermos de cólera, que totalizaban 57 UTC y 51 CTC, un total encual la BMC-H laboraba en 32 UTC y 5 CTC. La brigada ratificó que dispo-nía de recursos humanos y materiales para abrir de inmediato 12 nuevos CTC

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y que para su emplazamiento solo faltaba la autorización de los terrenos por lasautoridades locales. Hasta este momento la BMC-H había atendido el 36 % deltotal de los casos reportados de cólera por el MSPP-H y al 15 % del total de losfallecidos.

Al cierre del 29 de noviembre 2 instituciones con presencia de la BMC-Hreportaron más de 3000 casos de cólera atendidos: fueron la UTC del HCR deRaboteau, departamento Artibonite y el CTC de Mirebalais, departamento Cen-tro, con 3029 casos.

Del CTC de L´Estere, departamento Artibonite, se recibió una comunicaciónacerca de la llegada de casos de cólera en muy mal estado de salud, pertene-cientes a una subcomuna rural llamada Plateau, ubicada en montañas de muydifícil acceso, y se indicó realizar una clínica móvil en ese lugar. Hacia allápartieron médicos y enfermeros, que conocían que la epidemia en ese pequeñopoblado había cobrado más de 20 vidas. De inmediato comenzaron a atendercasos graves, para lo cual habilitaron 10 camas (6 catres coléricos y 4 bancos)en la iglesia del pastor protestante.

El 30 de noviembre se confirmaron dos nuevos casos en República Domini-cana, para totalizar 9, y su presidente, Leonel Fernández, dirigió un mensaje a lanación sobre la importancia de prevenir la enfermedad.51 También el Departa-mento de Salud del condado de Orange de Florida confirmó la detección de unsegundo caso de cólera en el estado, que afectó a una persona que regresórecientemente al país procedente de Haití.52

La epidemia continuó y siguió cobrando vidas. En Hinche, capital del depar-tamento Centro, el CTC, la BMC-H junto a personal de otras representacionescomo la ONG Zanmi Lasanté, la ONG JP/HRO del actor norteamericano SeanPenn, misioneros de congregaciones religiosas y personal del MSPP-H, atendióhasta el 2 de diciembre a 3000 casos de cólera, sin fallecidos. Fue muy lamen-table que en otras regiones del país no se pudieran montar otros CTC con laprontitud que la situación epidemiológica exigía, a pesar de disponer de los re-cursos humanos y materiales necesarios, por la falta de gobernabilidad local,ausencia de liderazgo del MSPP-H y de sus autoridades en los departamentos,oscurantismo e intereses mezquinos. A una semana de aprobarse en la SalaSituacional del Palacio Presidencial la instalación de 12 nuevos CTC por laBMC-H, la situación era la siguiente:

- En Puerto Príncipe, en el terreno de “Santo 19”, en Croix des Bouquets,después de limpio y pagado por el Magistrado, apareció una persona querefirió tener la propiedad y desplegó sobre este equipos, una brigada deconstructores con facilidades temporales (tienda de campaña) y colocóuna cerca perimetral. El terreno de Fontamara en Carrefour estaba aúnsin limpiar ni legalizar. En el de Canapé Vert, tampoco fue autorizada la

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instalación, ni esta es del conocimiento del jefe del departamento de saludhaitiano o de la directora comunal de salud en Puerto Príncipe.

- En Chambellan, departamento de Grand Anse, se evaluaron dos terrenospropiedad de la iglesia (uno de la protestante, el otro de la católica). Noautorizaron a emplazar el CTC, a pesar de que allí hay transmisión de laenfermedad y el dispensario de la localidad no tiene condiciones paraenfrentar la epidemia.

- En San Luis, departamento Sur, de los terrenos evaluados el de mejorescondiciones tuvo como inconveniente el estar aledaño a una escuela yfaltaba la aprobación del magistrado.

- En Miragoane y Anse a Veau, en el departamento Nippes, las autorida-des locales y de salud no habían definido los terrenos que se podían usar.

- En Jacmel, departamento Sureste, el jefe de salud planteó que no se requeríala presencia de los cubanos, pues allí montaría un CTC de 100 camas laONG Médicos del Mundo.

- En Ouanaminthe, departamento Noreste, fue localizado un terreno concondiciones ideales, cedido por su dueño y aprobado por el magistrado,pero el jefe del departamento de salud haitiano planteó que allí atenderíael CTC una ONG alemana, que los cubanos deberían montar uno en FortLiberté.

- En Fort Liberté no se tenía definido aún el terreno.- En Plaine du Nord, departamento Norte, el padre católico apoyó la ubi-

cación del CTC, brindó un terreno y una vivienda como residencia paralos colaboradores de la brigada médica, pero la población no aceptó quese ubicara allí un CTC por el riesgo que representaba.

- En Acuil du Nord, el terreno dado fue un platanal, sin provisión de agua;el magistrado se comprometió a garantizar dos pipas de agua, pero faltabala aprobación del jefe del departamento de salud haitiano.

Todo lo contrario ocurrió en el pequeño poblado montañoso de Plateau,donde se obtuvo el apoyo del pastor de la iglesia protestante y de sus habitan-tes, y en muy pocas horas se montó un CTC de 7 carpas con 24 camas(catres coléricos). Allí, al segundo día, se atendió a 62 pacientes, 12 enfermosde cólera. Hubo cinco pacientes que requirieron ingreso, dos de ellos en esta-do crítico, los que evolucionaron satisfactoriamente. Todos los recursos, in-cluido un generador eléctrico adquirido por la BMC-H, subieron en los hombrosde hombres y mujeres de la brigada, que contaron con el apoyo decisivo de loshabitantes del lugar.

En las Reflexiones “Noticias del cólera en Haití”, del 30 de noviembre, Fidelrefirió:

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Noticias del cólera en Haití30 de noviembre de 2010

Hay muchas cosas de las cuales hablar cuando Estados Unidos está envueltoen un colosal escándalo como consecuencia de los documentos publicadospor Wikileaks, cuya autenticidad —independientemente de cualquier otra mo-tivación de ese sitio web— nadie ha puesto en duda.

Sin embargo, nuestro país en este instante está inmerso en una batalla contrael cólera en Haití, que a su vez se convierte en amenaza para los demás pue-blos de América Latina y otros del Tercer Mundo.En medio de las consecuencias de un terremoto que mató o hirió a más demedio millón de personas y causó una enorme destrucción, se desató la epi-demia que, casi de inmediato, fue agravada por el azote de un huracán.

El número de personas afectadas por la enfermedad se elevaba ayer, 29 denoviembre, a 75 888, de las cuales la Brigada Médica Cubana atendió a 27 015,con 254 fallecidos para el 0,94 %. El resto de las instalaciones hospitalariasestatales, ONG y privados, atendieron a 48 875, de las cuales fallecieron 1721,para el 3,03 %.

Hoy, 30 de noviembre, la Misión Médica Cubana, que cuenta por cierto con201 graduados de la Escuela Latinoamericana de Medicina, atendió a 521 pa-cientes de cólera para sumar un total de 27 536.

El pasado domingo, 28 de noviembre, llegaron al centro de tratamiento alcólera del hospital de referencia comunitario situado en la comuna L’Esteredel departamento Artibonite, 18 personas en estado muy crítico, procedentesde una subcomuna llamada Plateau, las que fueron atendidas inmediatamentepor los 11 médicos y 12 enfermeras de la Brigada Médica Cubana que allílabora. Afortunadamente, pudo preservarse la vida de todos.

El lunes 29 llegaron desde la misma subcomuna 11 casos más, entre ellos, unniño de 5 años cuyos padres habían fallecido por cólera. Pudo de nuevopreservarse la vida de estos.

Ante tal situación, el Dr. Somarriba, jefe de la misión médica, decidió el envíode un vehículo todo terreno con cinco médicos, dos enfermeras, un enfermeroy un rehabilitador a la subcomuna, con los recursos necesarios para atendercon urgencia los casos.

De los cinco médicos, cuatro son graduados de la ELAM: una uruguaya, unparaguayo, un nicaragüense, un haitiano y el jefe de la brigada cubana deldepartamento de Artibonite.

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Recorrieron seis kilómetros por carretera, caminaron seis más por terraplén, yfinalmente otros dos kilómetros por terreno abrupto con todo el equipamientoy los recursos encima para llegar a la subcomuna.

Plateau está situada entre cinco montañas con casas humildes agrupadas entres puntos; se calcula que el número de habitantes se aproxima a cinco mil. No hay calles ni electricidad ni comercios, según informaron, y solo una igle-sia protestante.

La población, de pobreza extrema, se dedica fundamentalmente al cultivo demaní, millo, frijol y calabaza.

Cuando llegaron a Plateau, el pastor de la iglesia se brindó para organizardentro de esta el centro de tratamiento, con seis catres y cuatro bancos de losfieles, que permite ingreso de urgencia a 10 personas.

Hoy ingresaron ocho, tres en estado crítico.

Los vecinos comunican que han fallecido alrededor de 20. Esos datos noaparecen en la cifra oficial de fallecidos. Durante la noche trabajarán con laslinternas que portaron.

La Misión decidió crear un centro de atención al cólera en esa intrincadacomunidad, que tendrá 24 camas. Mañana se enviarán todos los recursos,incluyendo la planta eléctrica. Informa igualmente que los camarógrafos acu-dieron a la comuna al conocer la noticia.

Hoy no hubo fallecidos, y se abrió un centro más en el norte, para un total de38 centros y unidades de tratamiento al cólera.

Relato el caso para explicar las circunstancias y los métodos con los que allí selibra la lucha contra la epidemia, que con decenas de fallecidos diariamente seva aproximando a 2000 víctimas mortales.

Con los métodos de trabajo que se están aplicando y el refuerzo programado,será más difícil que el número de fallecidos continúe al ritmo que llevaba.

Conociendo las pasiones con que los procesos electorales tradicionales sedesarrollan, aparte del abstencionismo típico que caracteriza a muchos deellos, nos preocupaba lo que pudiera ocurrir en Haití en medio de la destruc-ción y la epidemia. Un principio básico y jamás violado es el respeto a lasleyes, los partidos y las creencias religiosas de los países donde prestan susservicios nuestros médicos o la brigada “Henry Reeve”. Nos inquietaron, sinembargo, las versiones ampliamente divulgadas por los medios internaciona-les de prensa que presentaron un cuadro de violencia generalizada en el país,que estaba lejos de ser realidad. Los observadores internacionales estabanasombrados de aquellas noticias que se divulgaban en el exterior, cuando en

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verdad los hechos que dieron lugar a estas fueron aislados, afectando solo enun reducido porcentaje a los electores que ejercieron su voto.

Los propios líderes que llamaron al pueblo a salir a las calles comprendieronque no era correcto, en medio de la trágica situación del país, la realización deacciones que podían estimular enfrentamientos violentos que harían imposi-ble controlar y derrotar la epidemia. Si tal objetivo no se logra, esta podríaconvertirse en endémica y dar lugar a un desastre sanitario en Haití y a unaamenaza permanente para el Caribe, así como para la América Latina, dondemillones de personas pobres en número creciente se acumulan en las grandesciudades; también para otras muchas naciones pobres de Asia y África.

No olvidar nunca que Haití debe ser además reconstruido desde sus cimien-tos, con la ayuda y la cooperación de todos. Es lo que esperamos para sunoble y abnegado pueblo.

Fidel Castro Ruz30 de noviembre de 20109:34 p.m.

Se trabajó para crear las mejores condiciones de vida posible para los colabo-radores de la BMC-H, pero el rigor del trabajo y el riesgo a que estaban expuestosera grande. Todos conocimos que el comandante en jefe Fidel se mantuvo atentoa cada detalle de cuanto sucedía en Haití y en particular a lo referente a la saludde los miembros de la misión estatal cubana. De distintas partes del mundo llega-ban mensajes de aliento y estímulo, uno de ellos fue del embajador de Cuba enFrancia, Orlando Requeijo Gual, fechado el 1ro. de diciembre de 2010.

Aunque no todos los días escribo, les sigo por la TV cubana y la prensa. Creoque están haciendo una tarea gigantesca en condiciones más que duras. Noimporta que la prensa extranjera no los refleje. Hace unos días el canal TF1puso al mediodía la imagen de una doctora cubana y la identificó como tal.Pero por la noche le quitaron el gentilicio a la noticia. No es un problema decompetencia, sino de resultados concretos. Aquí solamente hablan de Médi-cos Sin Fronteras (MSF), con el 80 % de las atenciones brindadas, algo bienexagerado. Ahora en las Reflexiones el comandante en jefe Fidel está dandolos datos y comentarios de las decisiones sobre el terreno, que utilizamos entodo lo que podemos hacer y es reflejado en los sitios web de la solidaridad yotros que no están con los repetidos despachos de los medios que nos ignoran.

Adelante y estoy seguro que se vencerá, a pesar de los pesares, como sea,Cuba va.

Un abrazo,Requeijo

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El 23 de diciembre se asistió nuevamente a la Sala Situacional del PalacioPresidencial y el tema central de la reunión fue discutir la legalización de losterrenos para la ubicación de los CTC. Preside el encuentro el presidente Preval,los ministros del Interior y de Salud-Población, los delegados de ambos ministe-rios en los 10 departamentos, la OPS y representantes de la Comisión Interinapara la Reconstrucción de Haití (CIRH). A la BMC-H se le pidió que ademásde los 36 UTC y 6 CTC que ya funcionaban, montara 14 más, o sea, se añadendos más a la petición anterior y se cambian posiciones. Estas 14 nuevas posicio-nes y la disponibilidad de terrenos fue la siguiente (Tabla 4.5).

Tabla 4.5. Disponibilidad de terrenos y nuevas posiciones

En esta reunión conocimos que en Port de Paix, capital del departamentoNoroeste, se necesitaba montar con urgencia un CTC, pero el propietario delterreno exigía el pago de 200 000 USD del alquiler por un año. Es difícil enten-der la ferocidad y ambición de esa minoría pudiente de la sociedad haitiana.

Ese mismo día llegó desde Cuba el quinto avión carguero con recursos quese necesitaban para atender a los enfermos de cólera, totalmente gratuitos.

En República Dominicana se reportan nuevos casos de cólera y la cifra seeleva a 15. Además de estos nuevos afectados, localizados en la comunidad deEstancia del Yaque, municipio de Navarrete (norte de República Dominicana),las autoridades de salud del país caribeño mantienen bajo observación a otros145 enfermos de quienes se sospecha que puedan padecer la enfermedad, in-formó el ministro de salud, Bautista Rojas Gómez.53

El debate sobre el origen de la epidemia continúa. Un equipo de la ONUinvestigó muestras de desechos sospechosos que se estaban filtrando desdeuna base del equipo de ayuda nepalés, y que pudo contaminar el río y su sistema

Departamento Lugar Camas Disponibilidad del terreno

Norte Plaine du Nord 50 Autorizado y en proceso de montaje

Port Margot 50 Disponible Sur San Luis del Sur 50 Disponible Sureste Anse a Pitre 50 Disponible Grand Anse Chambellan 50 Disponible Nippes Miragoane 100 No disponible

Anse a Veau 50 Disponible Noreste Fort Liberté 100 Disponible Noroeste Anse a Foleur 50 Disponible

La Tortuga 50 No disponible Centro Belladere 50 No disponible Oeste Croix des Bouquets 100 No disponible

Carrefour 100 No disponible Canapé Vert 50 No disponible

 

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hídrico. Vicenzo Pugliese, miembro de la MINUSTAH confirmó la validez de laprueba. Gregory Hartl, vocero de la OMS declaró que el encontrar la causa delbrote “no era importante”. El Dr. Jordan Tappero, epidemiólogo jefe del CDC,indicó que la tarea principal es controlar el brote, y no buscar el origen de laenfermedad, ya que “posiblemente nunca podamos conocer el origen específicode esta cepa de cólera”. Una portavoz del CDC, Kathryn Harben, añadió que“en algún momento en el futuro, cuando los muchos análisis hayan concluido,será posible identificar el origen de la cepa que causó el brote en Haití”. Sinembargo, el Dr. Paul Farmer, cofundador de la organización médica Partners inHealth, declaró que no había razón para esperar: “La afirmación de que nuncalo sabremos no es muy probable”. Un experto de cólera, el Dr. John Mekalanos,apoyó la idea de que era de importancia conocer el cómo y dónde surgió laenfermedad debido a que la cepa bacteriana era una “nueva y virulenta cepapreviamente desconocida en el hemisferio occidental y todo trabajador de lasalud necesita saber cómo se difunde”.54

El 4 de diciembre, aniversario número 12 de la colaboración médica en Haití,la dirección de la BMC-H recibió la aprobación por vía de la viceministra desalud de Cuba, Marcia Cobas Ruiz, de crear los Grupos de Pesquisa Activa, quese denominaron GPA “Subcomuna adentro”, pues el objetivo principal era llegara la población de 207 subcomunas rurales, de muy difícil acceso y sin serviciosmédicos, donde muere la población por disímiles causas, incluida ahora el cólera,sin ser atendidos. Los GPA «Subcomuna adentro» que ser crearían inicialmentefueron 40 y los integraban cinco o seis miembros, entre médicos, enfermeros ypersonal de otros perfiles que hablaran creole entre estos los maestros de lamisión educativa cubana “Yo Sí Puedo”. Formaron parte médicos haitianosgraduados en Cuba de la última graduación (13 de agosto de 2010) que aún nohabían sido ubicados por el MSPP-H, más los caset (caciques) de las propiascomunas donde se desplazaban (véase el anexo 5).

En muy pocos días se conformaron los primeros 40 GPA y se dispuso de losrecursos para estos, que incluyeron casa de campaña individual, saco de dormir,linternas, mochilas, cantimploras, medicamentos y material de uso médico, ali-mentos y agua potable para desplazarse tres días en el terreno, atender enfermosy sostenerse. La OPS aportó financiamiento y autos para los 10 departamentosen función de esta importante actividad. También se recibió apoyo de la UNICEFy del PMA. La Dra. Lea Guido, representante de la OPS/OMS en Haití alreferirse al tema expresó: “Es una cruzada por la salud en todo el país”. Laagencia REUTERS, con el título “Médicos cubanos, vitales en batalla ante có-lera en Haití”, informó: “Mientras muchos trabajadores extranjeros de ayudahumanitaria se concentran en la capital haitiana, donde hay 1,3 millones desobrevivientes del terremoto del 12 de enero, los médicos cubanos están aten-diendo a víctimas del cólera en aldeas rurales de difícil acceso”. Y añadió: “Es

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el mayor contingente médico extranjero desplegado en Haití y trata entre el 30y 40 % de los pacientes de cólera en la nación”.55

El 5 de diciembre se recibió en el aeropuerto internacional de Puerto Príncipe,otro grupo de 52 integrantes de la brigada “Henry Reeve”, los que recibieronuna detallada explicación de la situación del país y de la epidemia de cólera, máslas medidas de bioseguridad que debían cumplir. Salieron hacia sus destinos alsegundo día, entre estos a 5 nuevos CTC que iniciarían sus servicios: Plaine duNord, Carrefour, Anse a Foleur, San Luis del Sur y Port Margot.

Un chofer de 39 años de edad, residente en la provincia San Juan de laMaguana (República Dominicana), fue confirmado como positivo de cólera, loque eleva a 16 los casos registrados en el país. Añade una agencia noticiosa:“… es chofer en la zona, por la que con frecuencia entra en contacto conhaitianos que cruzan la frontera que comparten la República Dominicana yHaití”.56 Es llamativo que no se encuentren casos de transmisión de laenfermedad cólera entre los propios dominicanos.

Sobre la situación de la epidemia, los analistas de la BMC-H consideraronque el departamento Centro mantenía una trasmisión alta, que había bajado latransmisión en Artibonite y que la epidemia se abrió hacia el resto de los depar-tamentos y crecía progresivamente con mayor tasa de ataque en esos momen-tos en el norte del país. Como no se tenía unidad de atención por parte de laBMC-H en la parte metropolitana, no era posible conocer la situación real de laepidemia, aunque se consideraba que la transmisión aumentaba progresivamen-te. Se estaba montando un CTC de 100 camas en Carrefour que nos permitiríaevaluar la magnitud de la epidemia en ese suburbio urbano.

El momento actual de Haití es analizado por Fidel en su Reflexión titulada “Eldeber y la epidemia en Haití”.

El deber y la epidemia en Haití6 de diciembre de 2010

El pasado viernes 3 de diciembre la ONU decidió dedicar una sesión de laAsamblea General al análisis de la epidemia de cólera en ese hermano país. Lanoticia de esa decisión era esperanzadora. Seguramente serviría para advertira la opinión internacional de la gravedad del hecho y movilizar su apoyo alpueblo haitiano. Al fin y al cabo, su razón de existir es enfrentar problemas ypromover la paz.

El momento actual de Haití es grave, y la ayuda urgente requerida es poca.Nuestro agitado mundo invierte cada año un millón 500 000 millones de dóla-res en armas y guerras; Haití —un país que hace menos de un año sufrió elbrutal terremoto que ocasionó 250 000 muertos, 300 000 heridos y enormedestrucción— lo que requiere para su reconstrucción y desarrollo asciende,

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según cálculos de expertos, a 20 000 millones, solo el 1,3 % de lo que se gastaen un año a tales fines.

Pero no se trata ahora de eso, que constituiría un simple sueño. La ONU nosolo apela a una modesta solicitud económica que se podría resolver en unosminutos sino también a 350 médicos y 2000 enfermeras, que los países pobresno poseen y los países ricos se los suelen arrebatar a los pobres. Cuba respon-dió de inmediato, ofreciendo 300 médicos y enfermeras. Nuestra Misión Médi-ca Cubana en Haití atiende casi el 40 % de los afectados por cólera.Rápidamente, después del llamamiento de la Organización Internacional, sedio a la tarea de buscar las causas concretas del alto índice de letalidad. La bajatasa de los pacientes que ellos atienden es inferior al 1 % —se reduce yseguirá reduciendo cada día—, frente al 3 % de las personas atendidas en losdemás centros sanitarios que laboran en el país.Es evidente que el número de fallecidos no se limita solo a las más de 1800personas que se reportan. En dicha cifra, no constan los que fallecen sinasistir a los médicos y centros de salud existentes.

Indagando las causas de los que acudían con mayor gravedad a los centros delucha contra la epidemia atendidos por nuestros médicos, ellos observaronque estos procedían de las subcomunas más distantes y con menos comuni-cación. La superficie de Haití es montañosa, y en muchos puntos aisladossolo puede llegarse caminando por terrenos abruptos.

El país se divide en 140 comunas, urbanas o rurales, y 570 subcomunas. Enuna de las subcomunas aisladas, donde viven aproximadamente 5000 perso-nas, según cálculos del Pastor protestante 20 habían muerto por la epidemiasin asistir a un centro de salud.

De acuerdo con investigaciones urgentes de la Misión Médica Cubana, encoordinación con las autoridades sanitarias, se ha constatado que 207subcomunas haitianas en los puntos más aislados carecen de acceso a loscentros de lucha contra el cólera o de atención médica.

En la reunión mencionada de Naciones Unidas, esta ratificó la necesidad infor-mada por la señora Valerie Amos, subsecretaria general de la ONU para Asun-tos Humanitarios, quien visitó con urgencia durante dos días el país y calculóla cifra de los 350 médicos y 2000 enfermeras. Hacía falta conocer los recursoshumanos existentes en el país para calcular la cifra del personal requerido.También ese factor dependerá de las horas y días consagrados por el personalque lucha contra la epidemia. Un hecho importante a tener en cuenta es nosolo el tiempo que se dedica al trabajo, sino el horario. En el análisis del altoíndice de mortalidad se observa que el 40 % de la letalidad ocurre en horas dela noche, lo cual evidencia que a esa hora los pacientes afectados no recibenigual atención a su enfermedad.

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Nuestra Misión estima que el uso óptimo del personal reduciría el total men-cionado. Movilizando los recursos humanos disponibles de la brigada “HenryReeve” y los graduados de la ELAM con que se cuenta, la Misión MédicaCubana está segura de que, aún en medio de las enormes adversidades origi-nadas por la destrucción del terremoto, el huracán, las lluvias impredecibles yla pobreza, la epidemia puede ser dominada y preservar la vida de miles depersonas que en las actuales circunstancias inexorablemente morirían.

El domingo 28 tuvieron lugar las elecciones a la presidencia, la totalidad de laCámara de Representantes y de una parte del Senado, lo cual constituyó unevento tenso y complejo que nos preocupó seriamente, por lo que se relacio-na con la epidemia y la situación traumática del país.

En su declaración del 3 de diciembre el Secretario General de la ONU señalótextualmente: “Insto a todos los actores políticos, cualesquiera que sean lasquejas o reservas sobre el proceso, a que se abstengan de usar la violencia ya que empiecen a debatir el asunto de manera inmediata y encontrar unasolución antes de que empiece una crisis seria”, informó una importante agen-cia de noticias europea.

El Secretario General, de acuerdo con dicha agencia, exhortó a la comunidadinternacional a cumplimentar la entrega de 164 millones de dólares, de loscuales solo han suministrado el 20 %.

No es correcto dirigirse a un país como quien regaña a un niño pequeño. Haitíes un país que hace dos siglos fue el primero en este hemisferio en poner fina la esclavitud. Ha sido víctima de todo tipo de agresiones coloniales eimperialistas. Fue ocupado por el Gobierno de Estados Unidos hace apenasseis años, después de promover una guerra fratricida. La existencia de unafuerza de ocupación extranjera, en nombre de las Naciones Unidas, no priva aese país del derecho al respeto a su dignidad y a su historia.

Consideramos correcta la posición del Secretario General de Naciones Unidasde exhortar a los ciudadanos haitianos a evitar enfrentamientos entre ellos. Eldía 28, en horas relativamente tempranas, los partidos de oposición suscribie-ron un llamamiento a protestar en la calle, provocando manifestaciones ycreando notable confusión dentro del país, especialmente en Puerto Príncipe;y sobre todo en el exterior del país. No obstante, tanto el Gobierno como laoposición lograron evitar actos violentos. Al día siguiente la nación estaba encalma.

La agencia europea informó que Ban Ki-moon había declarado con relación a“las elecciones del pasado domingo en Haití [...] que «las irregularidades»registradas «parecen ahora más serias que lo que se pensó en un principio»”.

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Quien leyó todas las informaciones procedentes de Haití y las declaracionesulteriores de los principales candidatos de la oposición, no pueden compren-der que quien está apelando a evitar luchas fratricidas después de la confu-sión creada entre los electores, en vísperas de los resultados del escrutinioque determinarán los dos candidatos rivales en la elección de enero declareahora que los problemas eran más serios que lo que él pensó en un principio,lo que equivale a echar leña en el fuego de los antagonismos políticos.

Ayer, 4 de diciembre, se cumplió el 12 aniversario del arribo a la República deHaití de la Misión Médica de Cuba. Desde entonces, miles de médicos ytécnicos de la salud pública cubana han prestado sus servicios en Haití. Consu pueblo hemos convivido en tiempos de paz o de guerras, terremotos yciclones. Con él estaremos en estos tiempos de intervención, ocupación yepidemias.

El presidente de Haití, la autoridades centrales y locales, sean cuales fuerensus ideas religiosas o políticas, saben que pueden contar con Cuba.

Fidel Castro Ruz5 de diciembre de 20108:12 p.m.

El Ministerio de Salud de República Dominicana confirma cuatro nuevoscasos de cólera, tres en Santiago y uno en la provincia Valverde, con los quesuman 20 los casos de la enfermedad registrados en territorio dominicano.57 Enestos casos no se especificó la fuente de contagio.

Varias agencias de noticias, como AFP y EFE, informan sobre el origen de laepidemia de cólera en Haití y la conclusión a que llegó el renombrado epidemiólogofrancés Dr. Renaud Piarroux. En Reflexiones de Fidel se amplía sobre el asunto.

La MINUSTAH y la epidemia8 de diciembre de 2010

Hace alrededor de tres semanas se publicaron noticias e imágenes de ciuda-danos haitianos lanzando piedras y protestando indignados contra las fuer-zas de la MINUSTAH, acusándola de haber transmitido el cólera a ese país através de un soldado nepalés.

La primera impresión, si no se recibe información adicional, es que se tratabade un rumor nacido de la antipatía que toda fuerza de ocupación provoca.

¿Cómo podía probarse eso? Muchos de nosotros no conocíamos las caracte-rísticas del cólera y sus formas de transmisión. A los pocos días cesaron lasprotestas en Haití y no se habló más del asunto.

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La epidemia siguió su curso inexorable, y otros problemas, como los riesgosderivados de la contienda electoral, ocuparon nuestro tiempo.

Hoy llegaron las noticias fidedignas y creíbles de lo que realmente habíaocurrido. El pueblo haitiano tenía sobradas razones para expresar su indigna-da protesta.

La agencia de noticias AFP informó textualmente que: “El renombradoepidemiólogo francés Renaud Piarroux dirigió el mes pasado una investiga-ción en Haití y llegó a la conclusión de que la epidemia fue generada por unacepa importada, y se extendió desde la base nepalí” de la MINUSTAH.

Otra agencia europea, la EFE, por su parte divulgó que: “El origen de la enfer-medad se encuentra en el pequeño pueblo de Mirebalais, en el centro del país,donde los soldados nepalíes asentaron su campamento, y apareció pocosdías después de su llegada, lo que prueba el origen de la epidemia…”.

“Hasta ahora, la misión de la ONU en Haití (MINUSTAH) ha negado que laepidemia entrara de la mano de sus cascos azules”.

“…el doctor francés Renaud Piarroux, considerado uno de los principalesespecialistas del mundo en el estudio de la epidemia de cólera, no deja dudasdel origen de la enfermedad…”.

“El estudio fue encargado por París a petición de las autoridades haitianas,indicó un portavoz diplomático galo”.

“…la aparición de la enfermedad coincide con la llegada de los soldadosnepalíes que, además, proceden de un país donde hay una epidemia de cólera.De otra forma no se explica la eclosión tan repentina y fuerte del cólera en unpequeño pueblo de pocas decenas de habitantes. El informe analiza tambiénla forma de propagación del mal, ya que las aguas fecales del campamentonepalí eran drenadas al mismo río del que toman el agua los habitantes delpueblo”.

Lo más sorprendente que hizo la ONU fue, según comunicó dicha agencia, el“…envío de una misión de investigación al campamento nepalí, que concluyóque ese no podía ser el origen de la epidemia”.

Haití, en medio de la destrucción del terremoto, la epidemia y su pobreza, nopuede prescindir ahora de una fuerza internacional que coopere con una na-ción arruinada por las intervenciones extranjeras y la explotación de lastransnacionales. La ONU no solo debe cumplir el elemental deber de lucharpor la reconstrucción y el desarrollo de Haití, sino también con el de movilizarlos recursos necesarios para erradicar una epidemia que amenaza con exten-

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derse a la vecina República Dominicana, el Caribe, América Latina y otrospaíses similares de Asia y África.

¿Por qué la ONU se aferró en negar que la MINUSTAH trajera la epidemia alpueblo de Haití? No culpamos a Nepal, que fue en el pasado colonia británica,cuyos hombres fueron utilizados en sus guerras coloniales y hoy buscanempleos como soldados.

Indagamos con los médicos cubanos que hoy prestan sus servicios en Haitíy nos confirmaron las noticias transmitidas por las mencionadas agencias denoticias europeas con notable precisión.

Hago una apretada síntesis de lo que nos comunicó Yamila Zayas Nápoles,especialista en medicina general integral y anestesiología, directora de unainstitución médica de ocho especialidades básicas y los medios diagnósticosdel proyecto Cuba-Venezuela, inaugurado en octubre de 2009 en el área urba-na de Mirebalais, con 86 000 habitantes.El sábado 15 de octubre ingresaron tres pacientes con síntomas diarreicos ydeshidratación aguda; el domingo 16 ingresaron cuatro con similares caracte-rísticas, pero de una misma familia, y tomaron la decisión de aislarlos y comu-nicar a la misión lo ocurrido; el lunes 17 sorpresivamente ingresaron 28 pacientescon síntomas similares.

La Misión Médica envió con urgencia un grupo de especialistas enepidemiología que tomaron muestras de sangre, vómitos, heces fecales ydatos, que se enviaron con urgencia a los laboratorios nacionales de Haití.

El 22 de octubre estos informaron que la cepa aislada correspondía a la preva-leciente en Asia y Oceanía, que es la más severa. La unidad nepalesa de loscascos azules de las Naciones Unidas está situada en las orillas del ríoArtibonite, que atraviesa la pequeña localidad de Méyè, donde surgió la epi-demia, y Mirebalais, donde se extendió después rápidamente.

A pesar de la forma súbita en que apareció el cólera en el pequeño, peroexcelente hospital al servicio de Haití, de los primeros 2822 enfermos atendi-dos inicialmente en áreas aisladas del mismo, fallecieron solo 13 personas,para una tasa de letalidad del 0,5 %; con posterioridad, al crearse en lugaraparte el centro de tratamiento del cólera, de 3459 enfermos, fallecieron cincocasos de pacientes muy graves, para el 0,1 %.

La cifra total de enfermos de cólera en Haití ascendía hoy martes 7 de diciem-bre a 93 222 personas, y el índice de pacientes fallecidos alcanzaba la cifra de2120. Entre los atendidos por la Misión Cubana ascendía a 0,83 %. El índice defallecidos en las demás instituciones hospitalarias es de 3,2 %. Con la expe-riencia adquirida, las medidas adecuadas y el refuerzo de la brigada “Henry

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Reeve”, la Misión Médica Cubana, con el apoyo de las autoridades haitianas,se ha propuesto asistir a cualquiera de las 207 subcomunas aisladas, de modoque ningún ciudadano haitiano carezca de asistencia frente a la epidemia, ymuchas miles de vidas puedan preservarse.

Fidel Castro Ruz7 de diciembre de 20106:34 p.m.

Tal como afirmara el comandante en jefe Fidel, la BMC-H y sus Grupos dePesquisa Activa “Subcomuna adentro” se propusieron llegar a los lugares másrecónditos e inaccesibles de la geografía haitiana. Al cierre del 8 de diciembreya se habían constituido 17 GPA. A continuación referimos el trabajo realizadoen algunos de estos poblados rurales.

Departamento Artibonite:- Subcomuna de Bayonnais (población de unos 33 000 habitantes): Llega-

ron hasta el poblado de Kapite de unos 5000 habitantes, a 12 km deGonaïves, donde conocieron que había transmisión de la enfermedad yhabían fallecido más de 20 personas. El GPA habilitó el consultorio en laiglesia “Adventistas del Séptimo Día”, atendieron 510 casos, 14 de ellosde cólera (12 resolvieron con rehidratación oral y 2 fueron hospitalizadosy colocados en bancos). Se les administró infusiones endovenosas y to-dos evolucionaron bien. Se impartió educación para la salud, se dejaronmensajes educativos, sales de rehidratación oral y tabletas de cloro(Acuatab) para la potabilización del agua.

- Subcomuna La Branle (población de 15 487 habitantes): Refirieron a losGPA que habían fallecido más de 40 personas.· Poblado de Basamaya (unos 4000 habitantes, a unos 20 km de

Gonaïves, en jeep): Se visitaron 40 viviendas y se hicieron pesquisas a123 personas. Se detectaron 3 casos de cólera con cuadro clínicoligero y se les puso tratamiento. Al igual que en el asentamiento ante-rior, se hizo labor educativa, se dejaron sales de rehidratación oral ytabletas de cloro (Acuatab).

- Subcomuna de Bassin (población de 40 000 habitantes): Se visitaron dospoblados, Cedren y Decocide.· Poblado de Cedren (a 14 km de Gonaïves, con población de 4 a 5000 ha-

bitantes): Se refirió por el Magistrado que habían fallecido 27 personasde cólera. Los GPA visitaron 35 viviendas y se pesquisó a 234 poblado-res. Encontraron un caso de cólera ligero, al que se le puso tratamiento.Realizaron labor educativa con la población y entregaron sales derehidratación oral y tabletas de cloro (Acuatab).

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· Poblado de Decocide (a 9 km de Gonaïves, con una población de6000 habitantes): El líder comunitario refirió que habían fallecido 13 per-sonas de cólera. Se visitaron 121 viviendas y se pesquisó a 121 poblado-res. Encontraron un caso de cólera y se le puso tratamiento. Igualmenterealizaron actividades educativas con la población y entregaron salesde rehidratación oral y tabletas de cloro (Acuatab).

Departamento Nippes:- Los GPA visitaron la subcomuna Grand Riviere y su poblado de Kaot, al

que pertenecía un niño de 8 años que falleció. Este poblado tiene unos5000 habitantes y se halla 6 km de Anse a Veau. Acudieron allí cuatromédicos y tres enfermeros, los que atendieron a dos enfermos de cóleraen estado grave: un niño de 8 años y un anciano; a ambos les aplicaronmedicamentos endovenosos y los pacientes evolucionaron satisfactoria-mente. Realizaron labor educativa con los pobladores y entregaron salesde rehidratación oral y tabletas de cloro (Acuatab).

El 10 de diciembre se recibieron en Haití otros 65 miembros de la brigada“Henry Reeve” para su incorporación a la lucha contra el cólera. El recibimien-to de este personal se realizó en el edificio que ocupaba la Embajada de Vene-zuela y que sufrió daños en el sismo del 12 de enero 2010. El lugar se acondicionócomo centro de tránsito y cuarentena de la BMC-H. Para este fin se montarondos contenedores habitacionales, seis carpas, cocina-comedor y baños sanita-rios con sus duchas. La ubicación de este centro, a unos 5 km del aeropuertointernacional de Puerto Príncipe y su protección con cerca perimetral alta favo-reció las múltiples acciones de entrada y salida de la BMC-H a Haití.

Este día quedó montado el CTC de Belladeres en el Departamento Centro(el octavo) y se trabajaba en el montaje del CTC de Carrefour. El jefe de laBrigada Médica en el departamento Grand Anse propuso, ante la situación deno autorizo del terreno para montar el CTC en Chambellan, cambiar la ubicaciónhacia Anse du Hainault, lugar donde había una mayor transmisión de la enfer-medad y el volumen de casos comenzaba a superar la capacidad de la UTCubicada en el HCR de esta villa, perteneciente al Programa Cuba-Venezuela.No fue posible consultar esta propuesta con las autoridades del MSPP-H, puesel Ministerio estuvo cerrado durante los días comprendidos del 8 al 12 de di-ciembre, a “consecuencia del clima generado por las elecciones en el país”.

El GPA que continuó su trabajo en el poblado de Kaot, departamento Nippes,encontró en sus hogares a otros tres pacientes en estado grave por cólera (dosniños y un anciano), a los que se les aplicó infusiones endovenosas en el propiositio y posteriormente fueron evacuados al HCR de Anse a Veau del ProgramaCuba-Venezuela. Situaciones como esta se repetían en otros escenarios dondelaboraban los GPA.

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El CTC de Mirebalais, departamento Centro, lugar donde se originó la epi-demia, fue la primera unidad de las gerenciadas por la BMC-H en llegar a lacifra de 4000 casos de cólera atendidos. Hay que añadir que este centro hastala fecha tenía reportados cinco fallecidos, para una tasa de letalidad del 0,1 %.La letalidad acumulada en los casos atendidos por la BMC-H continúo des-cendiendo y se ubicó en 0,77 %, mientras que el MSPP-H reportaba un acu-mulado en el país del 2,3 %.

En la tarde del 11 de diciembre concluyó el montaje del CTC de 100 camasen el suburbio metropolitano de Carrefour (el 9no. instalado por la BMC-H),cuya población es de 464 494 habitantes. Hacia esta unidad fueron destinadosparte de los colaboradores recibidos de Cuba el día anterior, los que trabajaríanjunto a personal con experiencia en el tratamiento de estos casos. Arribó estedía el sexto avión carguero desde Cuba, con 12 toneladas de recursos solicita-dos para continuar sin interrupciones la atención de los enfermos de cólera. Entrabajo conjunto con la OPS y el PMA se dispuso de un helicóptero para abas-tecer con medicamentos y otros insumos las 47 unidades (38 UTC y 9 CTC), delos 10 departamentos donde laboraba la BMC-H.

El 12 de diciembre se recibieron otros 56 miembros de la brigada “HenryReeve”, los que fueron destinados a 9 de los 10 departamentos (22 para traba-jar en UTC-CTC y 34 para los GPA). Con esta incorporación la cifra de cola-boradores de la BMC-H para enfrentar el cólera ascendió a 1063, de ellos439 médicos, 311 enfermeros, 222 tecnólogos de la salud y 91 de apoyo logístico.

El 13 de diciembre comenzó a funcionar el CTC de Marigot, departamentoSureste. Cuando aún no se había concluido su acondicionamiento, llegaron 14 ca-sos de cólera que requirieron atención inmediata, lo cual condicionó esta decisión.

A la BMC-H se incorporaron 22 médicos haitianos de los graduados en Cuba,y específicamente al trabajo de los GPA. Para el trabajo de estos grupos la OPSentregó a la BMC-H nueve jeeps con chofer y combustible, se asignó uno acada departamento, excepto en Artibonite, que disponía de dos desde el iniciode la epidemia. También recibimos de esta organización 42 teléfonos celularescon financiamiento de 1000 gourdes cada uno y la confirmación que suministra-rían medicamentos y gastables para los GPA y CTC.

De República Dominicana llegó el reporte de nueve nuevos casos de cólera,en Hato del Yaque, Santiago de los Caballeros, Comendador, Elías Piña y deLoma de Cabrera Djabon.58

El 14 de diciembre el número de GPA conformados era de 34 y su distribuciónpor departamentos fue la siguiente: 7 en Artibonite, 5 en el departamento Oeste, 4en el Noreste, 4 en el Centro, 3 en el Sur, 3 en Nippes, 3 en el Norte, 2 en elSureste, 2 en el Noreste y 1 en Grand Anse. Se incorporaron ocho nuevos médi-cos haitianos de los graduados en Cuba, para una cifra de 30 en esta actividad.

Este día el embajador cubano, Ricardo García Nápoles, acompañado del jefede la Misión Médica informaron al ministro del interior haitiano sobre el trabajoque venían desarrollando los GPA, y se solicitaron medidas de seguridad para

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los integrantes de estos. También se le especificaron los terrenos que aún teníanproblemas para emplazar los CTC solicitados a Cuba, entre estos los de Anse aVeau, Fort Liberté, Canapé Vert, Miragoane y a reubicar Anse a Foleur, pues endicho lugar se encontraba la ONG Médicos Sin Fronteras.

El 15 de diciembre, fecha que cerró el segundo mes del inicio de la epidemia, elMSPP-H precisó que esta había afectado a 109 196 personas en todo el territorionacional y que unas 2405 personas habían muerto a consecuencia de esta enfer-medad. Añadió que Artibonite acumulaba el mayor número de fallecidos con 805,seguido del Norte con 429 y el Oeste que incluye la capital, Puerto Príncipe, con361.59 No lo especifica la fuente, pero la letalidad acumulada era del 2,2 %.

La BMC-H hasta esa fecha había atendido 36 450 casos de cólera y repor-tado 262 fallecidos, de los cuales 37 eran menores de 15 años y 225 de 15 añoso más. La tasa de letalidad acumulada continuó su descenso hasta 0,72 %(Tabla 4.6 y Fig. 4.8).

Tabla 4.6. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12:00 m. del 14 de diciembre a las 12:00m. del 15 de diciembre de 2010, y acumulado

Tasa de letalidad por día: 0,2; Acumulado: 0,72Fuente: Registro estadístico de la BMC-H

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A c u m u la d o s 8 2 5 3 8 2 3 6 2 7 41

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A c u m u la d o s 1 7 5 1 8 1 0 1 6 1 3 2 0 0 0 2 2 5

T o t a l

D i a g n o s t i c ad o s e n e l d í a

0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 2

A c u m u l a d os

2 0 3 2 3 1 0 2 6 1 4 3 0 0 1 2 6 2

C u b a no s C a s o s a f e c ta d o s

D ia g n o st ic a do s e n e l d ía

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

A c u m u la d o s 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L e t a l id a d 1 , 6 0 ,2 0 ,3 0 , 2 ,0 2 0 , 5 2 , 0 0,0

, 0 ,0

0 ,1 0 , 7 2

 

62

Fuente: Registro Estadístico de la BMC.Fig. 4.8. Acumulado de casos de cólera en unidades de la BMC-H hasta el 15 de diciem-bre de 2010.

En la figura 4.9 se especifica la ocurrencia de 262 fallecidos por posición dela BMC-H y la tasa de letalidad acumulada en cada una. Se debe distinguir labaja mortalidad en las unidades ubicadas en el departamento Centro, donde seoriginó la epidemia: UTC de Mirebalais con 2822 casos vistos, 13 fallecidos ytasa de letalidad (TL) de; 0,5 %; CTC de Mirebalais con 4581 casos, 5 falleci-dos y TL de 0,1 %, y CTC de Hinche con 3732 casos y cero fallecido. Sin dudaseste resultado es el factor principal para que el departamento Centro no apare-ciera entre los que mayor número de fallecidos aportaban al país.

Entre los fallecidos de cólera tienen un peso significativo los que padecen deSIDA, tuberculosis o insuficiencia renal, así como los niños con malnutrición, losque evolucionan tórpidamente. Entre otros, es el caso de estos dos pacientes(los números 261 y 262):

- Departamento Nippes, UTC del HCR de L´Asile. Paciente del sexo mas-culino, de 52 años de edad, enfermo de SIDA, que llegó a la unidad des-pués de 5 días con cuadro clínico de la enfermedad cólera, en estado dedeshidratación grave y shock hipovolémico. Se puso tratamiento específi-co; el paciente no respondió y falleció a las 4 h de hospitalizado.

- Departamento Noreste, UTC del HCR de Trou du Nord. Paciente delsexo masculino, de 65 años de edad, con diagnóstico de tuberculosispulmonar. Ingresó por cuadro clínico de la enfermedad cólera, deshidrata-ción moderada pero con marcada dificultad respiratoria. Se puso trata-miento específico; el paciente evolucionó tórpidamente y falleció a las 8 hy 50 min de hospitalizado.

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Fuente: Registro Estadístico de la BMC.Fig. 4.9. Casos de cólera fallecidos por posición de la BMC-H y acumulado hasta el 15de diciembre de 2010.

Los GPA ganaron en experiencia y consolidaron su trabajo. Decenas devidas fueron arrebatadas de la muerte por cólera en parajes donde antes nohabía llegado la atención médica. Otro ejemplo fue lo acontecido en la comunade Trou D´Eau. De este montañoso lugar se dirigieron los casos de cólera a laUTC del HCR de Thomazeau, en el departamento Oeste, también del Progra-ma Cuba-Venezuela. Hacia allí se trasladaron dos GPA, integrados por cuatromédicos (tres graduados de la ELAM: un argentino, un chileno y un ecuatoria-no), cuatro enfermeros y un chofer en jeep. Recorrieron 23 km por carretera,10 por terraplén y 6 caminando hasta Montalé, donde recibieron protección delpadre católico y pernoctaron. En dos días de trabajo visitaron 84 viviendas,pesquisaron a 963 personas, diagnosticaron y trataron a 66 pacientes con cóle-ra. Entrenaron al personal de la comunidad, impartieron charlas de cómo evitarel cólera y entregaron sales de rehidratación oral y tabletas de cloro (Acuatab).Regresaron sin el debido descanso; otros lugares reclamaban de sus esfuerzos.

Este día 15 hubo afectaciones por lluvias, y a pesar de esto salieron al terreno 19GPA. Visitaron 21 poblados de 9 subcomunas, pesquisaron a 10 199 personas y diag-nosticaron 60 casos de cólera (de ellos 6 con deshidratación de moderada a grave).Todos evolucionaron favorablemente. Con la experiencia acumulada se emitió unanueva indicación sobre el funcionamiento de los GPA “Subcomuna adentro” (véase elanexo 6). También se emitió la indicación para la investigación epidemiológica de casode cólera, control de foco y pesquisa activa (véase el anexo 7).

64

El 16 de diciembre se incorporó a la red de la BMC-H el CTC de Croix desBouquets, otra de las comunas populosas de Puerto Príncipe, donde el cólera seincrementaba. En las 50 posiciones que ocupaba la BMC-H (39 UTC y 11 CTC)se reportaron ese día 931 casos, por lo que se igualó la cifra del 11 de noviem-bre. Fue la cuarta más alta de la serie hasta este momento:

- 20 de octubre de 2010: 941 casos- 22 de octubre de 2010: 1235 casos- 8 de noviembre de 2010: 990 casos

Esta cifra indicaba que la enfermedad se había extendido y crecía en el país:lo ratificó que la unidad que más casos atendió fue la UTC del HCR de Anse duHainault en el departamento Grand Anse, con 103 casos (véase en la Fig. 4.10la ubicación de este centro perteneciente al Programa Cuba-Venezuela en elextremo más distal de la península).

La Villa de Anse du Hainault tiene una población, pesquera, de 30 000 habi-tantes, y en 12 días (el primer caso fue el 4 de diciembre) reportó 664 casos, loque permitió estimar que la tasa de ataque podría ser superior al 4 %. Ante estasituación se agilizaron todos los trámites y aseguramientos para la instalación deun CTC en este punto de la geografía haitiana, al que se enviaron por helicópte-ro los recursos requeridos.

Fig. 4.10. Unidad de tratamiento de cólera en el HCR de Anse du Hainault, del ProgramaCuba-Venezuela.

Una nueva limitante surgió: el MSPP-H no cumplió con la asignación depersonal para la limpieza y seguridad en los CTC que se estaban abriendo. LaOPS-H acordó entregar financiamiento para el pago a este personal.

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Los recursos comenzaron a escasear, razón por la cual se solicitó a Cuba unnuevo envío aéreo con los siguientes recursos:

- módulo de ropa verde, incluyendo sobrebata o kit desechable- 150 catres coléricos- sales de rehidratación oral (cajas x 1000): 10- solución de lactato sódico compuesta (de Ringer) (frascos de 1000 mL):

15 000- agua embotellada- gluconato de potasio: 10 000 ámpulas- ceftriaxona: 1000 bulbos- dimenhidrinato: 10 000 ámpulas- eritromicina en suspensión: 1000 frascos- gel antibacteriano (frasco x 1000 mL): 130- termómetros: 200- cloruro de calcio: 10 000 ámpulas- ciprofloxacino: 500 bulbos- bicarbonato de sodio al 8 %: 5000 ámpulas- dipirona: 10 000 ámpulas- metoclopramida: 5000 ámpulas- trocares núm. 14, 18 y 22: 3000 de cada uno- guantes de examen tallas L y M: 10 000 de cada uno- catéteres centrovenosos de 14 G y 18 G: 500 de cada uno

Ante la falta de recursos de primera línea para combatir el cólera llamó laatención el artículo de la OMS “Vacuna contra el cólera en Haití sería factible”,publicado en The New York Times el 10 de diciembre, que plantea: 60 “La OMSestá cambiando su posición a favor de la vacunación contra el cólera, motivadapor el brote de la enfermedad que se registra en Haití”. El cambio en su posturaoriginal se debería “al creciente clamor por vías para desacelerar el brote” de laenfermedad, que ya ha causado 2000 muertes en el país y se sigue expandiendo.

Según informa el diario, la OPS, que representa a la OMS en la región, ahorasabe que habría entre uno y dos millones de dosis de la vacuna disponibles, envez de las 200 000 que se estimaban. “Reconocemos que es tiempo de repensarnuestra posición. No queremos perder una oportunidad”, dijo John K. Andrus,subdirector de la OPS al diario estadounidense. La decisión de comprarlas setomará en una reunión el próximo viernes 17. Sin embargo, admitió que si deci-den comprarlas podrá tomar hasta dos meses tenerlas listas para su uso.

Expertos de la Escuela de Medicina de Harvard y Paul Farmer, uno de susprofesores y reconocido por su lucha contra el VIH en Haití, apoyan el usomasivo de la vacuna en la isla e instaron a tener un suministro de emergenciacon millones de dosis para ayudar a países que lo necesitan.

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En un artículo publicado el 9 de diciembre en la New England Journal ofMedicine, los expertos estadounidenses en vacunas y medicina tropical MatthewK. Waldor, Peter J. Hotez y John D. Clemens proponen que Estados Unidosacopie reservas de vacunas contra el cólera para su rápida distribución en luga-res del mundo que las requieran. El costo para Estados Unidos de crear ymantener un banco con varios millones de dosis de la vacuna podría ser bajo,pero el beneficio para la humanidad sería enorme, sostienen. Estas vacunas sonorales, lo que facilita su administración, pero se requiere entregar dos dosis conal menos una semana de diferencia para que sean efectivas.

“La necesidad de crear un banco de vacunas va más allá de la situación deHaití”, afirmó Andrus a The New York Times. “Construir uno será muy caro,pero se podrá hacer con la ayuda de países donantes como Estados Unidos yCanadá, fundaciones benéficas y filántropos”, destacó.

Los que trabajamos en la lucha contra el cólera en Haití y llegamos a cono-cer las necesidades tan apremiantes de su pueblo, nos asombramos ante esteartículo con la afirmación de que el costo para EE.UU. de esta aspiración podríaser bajo. No hay dudas, es bajo, como también lo solicitado para la reconstrucciónde Haití tras el terremoto y para la sostenibilidad de la lucha contra el cólera,pero no se ha cumplido. Lo ratifica Anthony Lake, director general de UNICEF,al plantear: “Naciones Unidas ha recibido hasta ahora solo una quinta parte delos 164 millones de dólares que busca la organización de la comunidad interna-cional para ayudar a Haití a combatir el cólera”.61

El criterio de los especialistas de la BMC-H era que la vacunación no cum-plía objetivo alguno en las condiciones de Haití en ese momento, y considerabanequivocadas las afirmaciones que promovían esa medida como la solución ac-tual. Lo necesario era invertir esfuerzos y dinero en otras medidas con demos-trada efectividad en el control de la enfermedad, como:

- La educación sanitaria como elemento de elevada prioridad.- Garantizar agua apta para el consumo, ya sea para beber, lavado de

utensilios y aseo personal. Consideramos que la distribución masiva deAcuatab es una medida de probada efectividad y de bajo costo.

- El saneamiento ambiental (incluye la disposición adecuada de excretas).- El tratamiento oportuno de los casos y contactos, así como la acción

epidemiológica de control de foco de la infección.

A tono con el debate del día y sin dejar de atender a la población haitiana serecibió una nueva Reflexión de Fidel.

Las mentiras de Clinton17 de diciembre de 2010

Realmente me apena tener que desmentirlo. Hoy no es más que un hombre deaspecto bonachón consagrado al legado histórico, como si la historia del

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imperio e incluso algo más importante, el destino de la humanidad, estuviesegarantizado más allá de algunas decenas de años, sin que por Corea, Irán ocualquier otro punto conflictivo estalle una guerra nuclear.

Como se conoce, la Organización de Naciones Unidas lo designó su “enviadoespecial” en Haití.

Clinton —que por cierto fue presidente de Estados Unidos después de GeorgeH. W. Bush y antes que George W. Bush— por ridículos celos políticos impi-dió que el expresidente Carter participara en las negociaciones migratoriascon Cuba, promovió la Ley Helms-Burton y fue cómplice de las acciones de laFundación Cubano-Americana contra nuestra Patria.

Sobre esa conducta existen sobrados testimonios, pero no por ello lo tomába-mos demasiado en serio, ni éramos hostiles a sus actividades en torno a lamisión que por razones obvias le asignó la ONU.

Veníamos cooperando con ese hermano país desde hacía muchos años envarios campos, especialmente en la formación de médicos y la prestación deservicios a su población, y Clinton no nos estorbaba para nada. Si le interesa-ba tener algún éxito, no veíamos razones para obstaculizar nuestra coopera-ción en tan sensible campo con Haití. Vino el inesperado terremoto que tantamuerte y destrucción causó y posteriormente la epidemia.

Hace solo dos días, una reunión que se realizó en la capital dominicana entorno a la reconstrucción de Haití vino a complicar las cosas. Alrededor de 80personas, entre ellas varios embajadores, representando los donantes de másde 100 millones de dólares, numerosos miembros de la Fundación Clinton, delgobierno de Estados Unidos y el de Haití participaron en ella.

Pocas personas hicieron uso de la palabra, entre ellos el embajador de Vene-zuela, por ser uno de los donantes más importantes, lo cual hizo brevemente,con sentidas y certeras palabras. Casi todo el tiempo lo utilizó Clinton en unencuentro que comenzó a las 5:30 de la tarde y terminó a las 12:00 de la noche.Allí estaba, como invitado de piedra, el embajador de Cuba a petición de Haitíy Santo Domingo. No se le concedía derecho a decir una palabra, aunque síser testigo de un evento en el que no se resolvió absolutamente nada. Sesuponía que proseguiría al día siguiente. Pero nada de eso ocurrió.

La reunión en República Dominicana fue una maniobra de engaño. La indig-nación de los haitianos estaba absolutamente justificada. El país destruidopor el terremoto ocurrido hace casi un año, en realidad había sido abandona-do a su suerte.

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Hoy jueves 16 de diciembre un despacho de la agencia norteamericana denoticias AP publicaba lo siguiente:

“El expresidente Bill Clinton declaró su confianza sobre el esfuerzo de recons-trucción de Haití durante una visita de un día en medio de desórdenes civiles,un mal endémico y una crisis política inextricable”.

“El enviado especial de la ONU a Haití viajó al afligido país un día despuésque la comisión de reconstrucción interina, cuya presidencia comparte, fueobligada a sostener una reunión en la vecina República Dominicana por laviolencia que estalló después de las disputadas elecciones presidencialeshaitianas del 28 de noviembre”.

“Clinton visitó una clínica especializada en pacientes afectados por el cóleraque administra Médicos sin Fronteras, donde han sido tratadas 100 000 per-sonas afectadas por la epidemia que estalló en octubre. A continuación fue avisitar la principal base de pacificación de la ONU para sostener reunionescon funcionarios haitianos e internacionales”.

“En la reunión del día previo se aprobaron proyectos por unos 430 millones dedólares. Pero lo más notable fueron las expresiones de indignación por ellento ritmo de la reconstrucción y una carta enviada por frustrados miembroshaitianos que afirmaban que se les marginaba de las decisiones y se quejabande que los proyectos aprobados «no contribuían a la reconstrucción de Haitíni al desarrollo a largo plazo»”.

Observen lo que según el despacho añadió después en una conferencia deprensa:

“Comparto su frustración…”.

“…cientos de miles de haitianos hallarán vivienda permanente el próximo añoy muchos más dejarán de vivir en tiendas y carpas de lona que han albergadoa más de un millón de personas desde el terremoto del 12 de enero”.

“Sin embargo, esas promesas han sido hechas antes. [...] Solo han sido entre-gados 897 millones de dólares de la ayuda prometida de más de 5700 millonesde dólares para el 2010-2011”.

Los 897 millones de que se habla no se ven por ninguna parte.

Constituye, además, una absoluta falta de respeto a la verdad afirmar que enuna clínica administrada por Médicos sin Fronteras han sido tratados 100 000personas.

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En una declaración a la prensa de la doctora Lea Guido, representante de laOPS-OMS en Haití, informó hoy que el número de afectados hasta el 11 dediciembre se elevaba a 104 918 personas, una cifra realmente sin precedentesque no podían ser atendidos en una clínica por Médicos sin Fronteras.

Es evidente, y le consta al señor Clinton, que Europa, Estados Unidos yCanadá sustraen médicos, enfermeras, rehabilitadores y otros técnicos de lasalud a los países del Caribe, y carecen del personal necesario para cumpliresa tarea, salvo honrosas excepciones.

Obviamente, Clinton con sus mentiras pretende ignorar el trabajo de más de1000 médicos, enfermeras y técnicos cubanos y latinoamericanos que estánllevando el peso principal de la batalla para derrotar la epidemia de la únicaforma posible, que es penetrando hasta los más apartados rincones del país.La mitad de sus casi 10 millones de habitantes viven en las áreas rurales.

Tan elevado número de personas, en tales condiciones, no habría sido posi-ble atenderlas sin el apoyo de la eminente latinoamericana que representa a laOPS-OMS en Cuba y Haití.

Nuestro país se ha comprometido a movilizar el personal humano necesariopara cumplir esa noble tarea.

Como ella indicó: “Los recursos humanos que está enviando Cuba estándirigiéndose en estos momentos a las zonas más aisladas de esta nación. Yeso es muy oportuno”.Ya está llegando y muy pronto estará allí el personal necesario.

En el día de ayer se atendieron por la Brigada Médica Cubana 931 pacientes,con dos fallecidos, para una tasa de letalidad ese día del 0,2 %.

Fidel Castro Ruz16 de diciembre de 20109:14 p.m.

El 17 de diciembre se recibieron otros 75 colaboradores miembros de la brigada“Henry Reeve”, cuya composición era de 25 médicos, de ellos 13 graduados de laELAM (3 de México, 3 de Perú, 2 de Malí, 1 de Nigeria, 1 del Congo, 1 deBolivia, 1 de Nicaragua y 1 de Colombia), 44 enfermeros, 5 operarios de vectoresy 1 cocinero. Con esta fuerza, más otros médicos haitianos que continuaronsumándose a la BMC- H se llegó a la cifra de 1160 colaboradores, cuya distri-bución era de 485 médicos, 349 enfermeros, 242 técnicos y 84 de aseguramien-to logístico.

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Prensa Latina publica: “Cuba es el país con mayor presencia en territoriohaitiano, pues tiene a más de 1000 profesionales en función de combatir laepidemia y salvar la mayor cantidad de vidas posibles…”.62

Este día hubo de lamentar la pérdida de otra vida. Ocurrió en el departamen-to Nippes, en la UTC del HCR de L´Asile. Un niño de 3 años de edad que llegóa las 6:40 p.m. en estado de choque y colapso vascular que impidió el abordajevenoso, por lo que se inició tratamiento por la técnica de osteoclisis (véase elanexo 8). Falleció a las 2 h y 20 min de ser hospitalizado. Es necesario comentarde este caso que fue llevado por el padre, acompañado de cuatro hijos más,todos con cuadro clínico de cólera. Tres fueron dados de alta, quedó uno hospi-talizado y evolucionó favorablemente. Pertenecían a la subcomuna de Morriseau,por lo que se decidió iniciar de inmediato la pesquisa activa en el lugar.

Este 17 de diciembre se publica en el periódico Granma, órgano oficial delPartido Comunista Cubano, la entrevista a la Dra. Lea Guido, con el título “Elcólera es una enfermedad de la pobreza, afirma representante de la OPS”, quese transcribe a continuación:63

Cuba está dando un ejemplo de solidaridad en la actual cooperación con Haitípara salvar vidas y evitar que la epidemia de cólera, responsable del falleci-miento de 2405 personas hasta este miércoles, siga enlutando a las familiasdel empobrecido país.

En tal sentido, Lea Guido, representante de la Organización Panamericana dela Salud-Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en Haití, destaca lalabor humanista de la Brigada Médica Cubana, integrada ya por más de 1000médicos, enfermeras y otro personal paramédico, quienes han logrado salvarde la muerte a más de 34 000 haitianos, gracias a su oportuna intervención.

Nuestra interlocutora accede amablemente a contestar las preguntas de losenviados especiales de la prensa cubana en las oficinas de la OPS/OMS, enPuerto Príncipe.

—¿Qué impacto puede tener en el enfrentamiento al cólera el reforzamientodel personal de la Brigada Médica Cubana y la creación de los Grupos dePesquisa Activa (GPA) para dirigirse a los lugares más remotos de la geografíahaitiana carentes de servicios de salud?

—Los recursos humanos que está enviando Cuba se dirigen en estos momen-tos a las zonas más aisladas de esta nación. Y eso es muy oportuno. No hayque olvidar que en Haití más del 50 % de su población es rural.

En ese sentido hacer el pesquisaje activo y que estos recursos humanosvayan a los lugares más aislados es una forma de salvar vidas, que constituyeel primer objetivo de la estrategia que ha implementado el gobierno haitiano.

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Sin embargo, el segundo gran eje de este esfuerzo es poder contener la epide-mia. Entonces estos Grupos de Pesquisa Activa móviles, van a tener esedoble objetivo, por un lado salvar vidas, al acercar los servicios de salud enesas subcomunas aisladas y de difícil acceso (en donde se dan casos decontagiados con cólera), y por el otro harán labor de promoción y prevenciónde salud, en esas poblaciones en las que a veces no hay carreteras y se debecaminar cinco y hasta ocho horas para llegar a ellas.

—Cómo evalúa la respuesta de la comunidad internacional ante la actualepidemia que sufre Haití?

—Yo creo que la comunidad internacional se ha ido dando cuenta poco apoco de la magnitud de este drama, que está ligado a la extrema pobrezaexistente en el país, a la falta de acceso al agua potable.

El cólera es sobre todo una enfermedad de la pobreza, fácil de curar si sedisponen de los servicios sanitarios, de la hidratación inmediata del enfermo,y si hay la prevención y la promoción necesarias de la importancia del accesoal agua potable.

Lo que sucede en Haití es la falta de infraestructura e insuficientes serviciosde salud, que hacen más dramática la situación.

Hasta el presente hay respuesta de diferentes países y nosotros esperamostodavía, porque se necesita cubrir una brecha en recursos humanos paraatender a los pacientes de cólera.

—¿Qué perspectivas tiene la epidemia de cólera de continuar su propagaciónen las actuales condiciones?

—Nosotros hicimos un estimado a partir de las evidencias de otras epidemiastanto aquí en el continente como en lugares de África. Hasta el momento, losestimados van lastimosamente cumpliéndose. Estamos hablando de estima-dos de alrededor de 400 000 casos de cólera en un año, de los cuales la mayo-ría ocurrirían en los primeros tres meses.

En este momento estamos en la semana 11 de la epidemia y tenemos una cifrade 104 918 enfermos. No obstante, no se contabilizan todos los casos, puesexisten departamentos, que por las condiciones difíciles vividas por Haití, nohan enviado la información. Entonces pensamos que esa cifra es el doble en laactualidad.

Desde el martes, los epidemiólogos de la Brigada Médica Cubana, bajo lacoordinación del Ministerio de Salud Pública y Población de Haití, el CDC y laOPS están discutiendo cómo fortalecer la vigilancia, no solamente para obte-ner un dato fidedigno, sino para intervenir oportunamente.

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Toda la sociedad tiene que movilizarse para poder hacer un frente común deuna forma armónica, que permita contener esta epidemia.

—¿Existe un riesgo latente de que el cólera pueda extenderse a otros países dela región? ¿Cuál es la estrategia para evitar que eso suceda?—La OPS/OMS desde hace algunas semanas hizo un llamado a la vigilancia ala comunidad internacional y a los países a elaborar sus planes para poderevitar la propagación del cólera a otras latitudes.

Quiero recordarles que cuando en Perú se desató la epidemia del cólera en1991 se afectaron 16 países en el hemisferio occidental. Y en el continentetodavía tenemos amplios sectores de su población que no tienen acceso alagua potable.

Estamos en la batalla por lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en laque tiene un lugar esencial el enfrentamiento a la pobreza, un empeño másvigente que nunca.

En el parte de la BMC-H del 18 de diciembre se reportaron 1064 casosatendidos de cólera, la segunda cifra más alta de la serie (el 22 de octubre fue1235), lo que evidenció la aparición del segundo pico epidémico en el país. Eldepartamento Centro siguió reportando un número alto de casos y se sumaron aesta alta incidencia los departamentos Norte, Sur y Noreste.

Dos nuevos CTC se incorporaron a la prestación de servicios, el de San Luisdel Sur, que atendió 70 casos el primer día y el de Anse du Hainault con 32 casos.La BMC-H elevó el número de instituciones que atendía casos de cólera a 52(39 UTC y 13 CTC), más 30 GPA.

Desde la isla La Tortuga se recibió información del médico haitiano que allílaboraba que había atendido a 100 pacientes con cólera y que habían fallecido 10.Se decidió priorizar el montaje de un CTC en este aislado territorio y, utilizandodos helicópteros del PMA, se hizo el traslado de los medios y de 14 colaboradoresde la BMC-H. La atención comenzó de inmediato y 17 pacientes requirieronhospitalización, dada la gravedad de su cuadro de salud por cólera. Una granlimitante para el trabajo en ese lugar fue la disponibilidad de agua, pues no existefuente, solo el agua de lluvia almacenada, calculada en unos 184 m3.

Es significativo destacar el trabajo realizado por los dos GPA del departa-mento Norte, que visitaron la subcomuna de Grand Boucan y el poblado deBoist Cadet, visitaron 202 viviendas, pesquisaron a 1365 pobladores y diagnos-ticaron 61 casos de cólera, de ellos 7 con deshidratación moderada y grave.

La OPS entregó dos cartas de acuerdos con la BMC-H que reflejan elfinanciamiento de los GPA para 30 días, el cual ascendió a 165 259 USD y sedistribuyó de la siguiente forma:

- Carta núm. 1, con 25 000 USD para el pago del salario de 40 médicoshaitianos a razón de 620,00 USD. Incluyó además 68 071 USD paraadquirir avituallamientos para el personal.

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- Carta núm. 2, con 72 188 USD para el pago a 350 personas que realiza-rían funciones de seguridad y limpieza en los CTC, a razón de 206,00 USD,ante la imposibilidad que el MSPP-H lo pudiera asumir.

También entregó la OPS material educativo impreso, y la Embajada de Ve-nezuela, un camión para incorporarlo a la flotilla de la BMC-H, que suministrabaa las unidades los recursos necesarios para combatir el cólera.

El 19 de diciembre se concluyó la instalación del CTC de la isla “La Tortuga”y el número de estas unidades ascendió a 14. Este día se incorporaron 75 nuevoscolaboradores de la brigada “Henry Reeve”, de ellos 16 médicos, 55 enferme-ros, 2 trabajadores de vectores y 2 cocineros. Con esta incorporación la BMC-Hascendió en su fuerza a 1235 colaboradores: 501médicos, 404 enfermeros,244 técnicos y 86 personas de aseguramiento logístico.

El Dr. Gonzalo Estévez, vicecoordinador para el área de la higiene y laepidemiología de la BMC-H, que se encontraba en el departamento Grand Anse,informó de una situación muy difícil en el Centro de Salud de Pestel, convertidoen UTC, pues estaban llegando allí en embarcaciones pobladores de la islaCayemites, a unas 2 h. Propuso crear allí un CTC de 50 camas, lo que fueevaluado de inmediato y puesto a la aprobación del MSPP-H.

Mientras, el secretario general de la ONU, Ban Ki-moon, confirmó que próxima-mente nombraría un grupo de expertos científicos para investigar el origen de laepidemia de cólera en Haití. “El panel será completamente independiente y gozaráde acceso completo a todas las instalaciones y personal de la ONU”, dijo Ban a laprensa, al tiempo que precisó que los detalles de esta iniciativa se proporcionaránmás adelante. El máximo responsable de Naciones Unidas aseguró que quieren“hacer todos los esfuerzos posibles para llegar al fondo del asunto y encontrar lasrespuestas que el pueblo haitiano merece”.64 Sin duda, la confirmación del científicofrancés Dr. Renaud Piarroux los compulsó, pero en verdad la respuesta que requie-re el pueblo haitiano no es de retórica, sino de recursos para levantar al país de susruinas provocadas por el sismo y el control de la epidemia de cólera.

Este día, el embajador Ricardo García y el jefe de la Misión Médica, asistie-ron a la Sala Situacional de la Presidencia a una reunión presidida por el presi-dente René Preval. Asistió además el ministro de salud Dr. Larsen, la Dra. LeaGuido, representante OPS/OMS, con tres de sus funcionarios, más otros dosfuncionarios de la presidencia. El Dr. Somarriba rindió información referente alcumplimiento de los compromisos asumidos, entre estos la llegada de más de300 nuevos colaboradores para la lucha contra la epidemia de cólera y especi-ficó que la BMC-H ya contaba con 1235 miembros y que del compromiso de losnuevos CTC ya funcionaban 14, que se estaba montando el de Port Margot enel Departamento Norte, y que los 5 restantes estaban pendientes por autoriza-ciones de terrenos y preparación de estos. El presidente Preval encargó al

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ministro Larsen el asunto de los terrenos y aprobó que el CTC que inicialmentese había previsto para Anse a Foleur fuera ubicado en la comuna de Pestel,departamento Grand Anse, que brindaría además cobertura a los pobladores dela isla Cayemites. Amplió el Dr. Somarriba sobre el trabajo que venía desarro-llándose con los GPA “Subcomuna adentro” y que el volumen de casos atendi-dos que rebasaba los 40 000. Añadió que la tasa de letalidad descendíaprogresivamente hasta 0,65 %, en tanto la del país se mantenía en 2,2 %.

En la República Dominicana se reportaron nueve casos de cólera para unacumulado de 59 y el Ministro de Salud asegura que la enfermedad “se encuen-tra bajo control” en el país.65

En el parte de la BMC-H del 21 de diciembre se reportaron 1118 casos decólera, la segunda cifra más alta de la serie para un día, y en el departamentoArtibonite volvió a crecer el número de casos, lo que ratificó la ocurrencia delsegundo pico epidémico (Fig. 4.11), exactamente en la semana 50 (del 17 al23) y la 10 de la epidemia, lo cual coincidió con lo registrado en la epidemia decólera de Perú en 1991. Es necesario reiterar que en la semana 43 y 3ra. de laepidemia ocurrió el primer pico, el cual se vio truncado en su representaciónestadística y gráfica, pues la población afectada estuvo imposibilitada de acudira los servicios de salud por el paso del huracán Tomás, más otras causas conco-mitantes que fueron descritas anteriormente.

Fig. 4.11. Registro de casos de cólera por semanas (MSPP-H y BMC-H, diciembre de2010).

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Las autoridades sanitarias del MSPP-H informaron que 2591 personas habíanfallecido a causa de la epidemia de cólera, de un total de 121 518 que resultaronafectadas. El cálculo de la tasa de letalidad ofreció una discreta reducción albajar a 2,1 % en el país. El indicador de la BMC-H descendió hasta el 0,63 %.

La OPS hizo otra valiosa entrega a la BMC-H, consistente en 200 catrescoléricos, lo que permitió ampliar las capacidades de hospitalización en los CTC.Se incorporaron más médicos haitianos de los graduados en Cuba a trabajar conla BMC-H en los GPA. La cifra ascendió a 39.

Al cierre del 21 de diciembre 3 instituciones llaman la atención por el númerode casos vistos de cólera: CTC de Mirebalais, con 5257 casos; UTC de Raboteau,con 4115 casos y el CTC de Hinche, con 4056 casos (Fig. 4.12). La letalidadacumulada de estas tres instituciones era de 0,1 %, 0,6 % y 0,0 % respectiva-mente.

Fig. 4.12. Casos de cólera fallecidos por posición de la BMC-H y acumulado hasta el 21de diciembre de 2010.

El 22 de diciembre se incorporó el CTC de Port Margot en el departamentoNorte, más otros Centros de Salud y HCR que adoptaban la estructura de UTC,para totalizar hasta esta fecha 56 instituciones de la BMC-H que recibían casosde cólera (41 UTC y 15 CTC).

En Ouanaminthe, pueblo fronterizo con República Dominicana, departamentoNoreste, el cólera se había convertido en una pesadilla, en particular para lapoblación pobre. La BMC-H había propuesto levantar un CTC en este lugar,

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pero no contó con la aprobación del jefe del departamento de Salud Haitiano,Dr. Jean Denis, quien dio la preferencia a una ONG alemana y a otra de EE.UU.(Merlin).

La agencia EFE amplia sobre la situación del lugar: “Los estragos del cóleratienen contra la pared al personal sanitario de Ouanaminthe y Fort Liberté, dospueblos haitianos cercanos a la República Dominicana, donde la falta de camasy medicamentos reduce las posibilidades de salvar vidas entre una poblacióndesesperada”.

El propio cuerpo médico que asiste a los centenares de afectados denuncia laprecaria situación con la que deben lidiar a diario y lamenta la extrema pobrezade los enfermos, muchos de los cuales ni siquiera pueden llegar a los centrosasistenciales por falta de recursos.

En ese sentido, el líder comunitario haitiano Calixto Pierre aseguró a EFEque el cólera seguirá en aumento en su país, debido a las condiciones infrahumanasy el hacinamiento en que viven los habitantes de los pueblos del noreste deHaití. “Con decirte que en Ouanaminthe no hay agua potable ni sistema cloacal,la gente toma el agua del río Masacre y otras fuentes contaminadas”, dijo. “Lafalta de letrinas obliga a muchos haitianos a utilizar fundas plásticas para losdesechos personales, que luego lanzan a vertederos de Ouanaminthe y otraslocalidades cercanas”.

La trabajadora social haitiana Frometa Adrian Jean confirmó hoy a periodis-tas dominicanos y haitianos que decenas de casos de cólera y defunciones acausa de la enfermedad se registran frecuentemente en Ouanaminthe, FortLiberté, Cabo haitiano, Limbé, Gillete, Capotillo, Trou du Nord, Millot, Derac yotros pueblos del noreste de Haití.

“Mi hijo de un año y siete meses se me muere. Lo llevé ayer con diarrea alhospital de Ouanaminthe, pero no me lo atienden porque los médicos no alcan-zan y no hay suero ni cama”, dijo Rhinita Cafreur Pierre, mientras trataba decruzar la frontera para ingresarlo en el hospital público de Dajabón.

“Muchas personas con síntomas de cólera que viven en comunidades ruralesno acuden a los hospitales de sus pueblos porque no disponen de los recursospara el transporte, y entonces son tratados en sus humildes viviendas, lo queempeora su situación y provoca un mayor número de defunciones”, aseguróCalixto Pierre.66

Este mismo día la jefe de brigada en el departamento Noreste, Dra. MaritzaHernández, informó que el jefe del Departamento de Salud, Dr. Jean Denis,emitió carta de autorizo para que la Cruz Roja Dominicana desplegara un CTCen Ouanaminthe, que sería atendido por colaboradores de la BMC-H, entreestos tres médicos dominicanos graduados de la ELAM que pertenecían a labrigada “Henry Reeve”.

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Al cierre de este día quedaron constituidos 41 GPA de 40 planificados. Semodificó una posición de la propuesta original que era Verrettes, al unirlo alGPA de San Marcos, reubicando uno hacia la comuna de Saint Michel deL´Attallaya, todos estos en el departamento Artibonite. La posición que se am-plió fue en la comuna de Corail, departamento de la Grand Anse.

El 23 de diciembre llegó a Haití la viceministra de Salud de Cuba, MarciaCobas Ruiz, acompañada de otros 60 colaboradores de la brigada “Henry Reeve”(17 médicos, 40 enfermeros y 3 cocineros). La BMC-H dispuso a partir de estafecha de 1295 miembros, de los cuales 515 eran médicos, 447 enfermeros,244 técnicos y 89 de personal logístico.

El 24 de diciembre se incorporó el CTC de Pestel en la Grand Anse, el cualatendió además, los pacientes que llegaban de la isla Cayemites. El total deCTC hasta esa fecha eran 16.

Ocurrió en el departamento Sur, CTC de San Luis, la muerte de uno de losúltimos fallecidos por cólera que reportó la BMC-H. Se trató de una niña de2 años de edad, raquítica, que llegó a la consulta a las 5:00 p.m. del día anteriorcon diarreas y vómitos abundantes, y en estado de choque. Se hizo difícil cana-lizar las venas periféricas, aunque se logró el abordaje profundo de estas, y secomenzó la hidratación aunque sin obtener la respuesta adecuada. La niña fa-lleció a las 2 h y 30 min de estar hospitalizada. Procedía de la subcomuna deGran Petimell, a 40 km de distancia del centro médico. De este lugar llegaron42 casos más para ser atendidos, todos con gran deterioro. Se destinó hacia esasubcomuna un GPA.

La viceministra Marcia Cobas realizó un recorrido por centros con presenciade la BMC-H que atendían casos de cólera en los departamentos Centro,Artibonite, Norte, Noreste y Oeste. Entre estos se hallaban el HCR y CTC deMirebalais, departamento Centro, lugar donde se atendieron los primeros casosde cólera y el HCR y CTC de L´Estere, departamento Artibonite. Durante lavisita a este último lugar se recibió la llamada del comandante en jefe Fidel,quien dialogó con la jefe de brigada del departamento y con médicos de laELAM.

El periodista Juan Diego Nusa Peñalver, enviado especial del periódicoGranma relató lo acontecido durante la visita de alto nivel del Ministerio deSalud cubano en un artículo titulado “Una jornada diferente”.67

Este 25 de diciembre será recordado para siempre en los corazones de los másde 1300 cooperantes de la Brigada Médica Cubana, que luchanconsagradamente en Haití contra la epidemia de cólera, a quienes el día depa-ró un estímulo más para salir victoriosos de este combate frente a unadespiadada enfermedad.

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Fidel se comunicó directamente con varios de los miembros de esta Brigada,allá en la comuna de L’Estere, del departamento de Artibonite, conocido porsus fértiles valles arroceros y deforestadas montañas, pero también por seruna de las regiones haitianas más contagiadas por el peligroso padecimiento.Fue en el hospital de referencia comunitaria de L’Estere, del proyecto Cuba-Venezuela, aún en ampliación, anexo al cual se localiza un centro de tratamien-to de cólera, ambos atendidos por 39 colaboradores de la Brigada, incluidos12 egresados de la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM) de La Ha-bana.

Por intermedio de la viceministra de Salud, Marcia Cobas, y a través de latelefonía celular, el líder cubano habló con varios egresados de la ELAM y ladoctora granmense Elisa Ortiz Vázquez, jefa de los 145 cooperantes sanitarioscubanos en Artibonite.

Había emoción entre los presentes. La primera fue la médico hondureña YorlenisRamírez. Ese era uno de sus más caros deseos. Lleva siete meses en Haití.

“Comandante, buenas tardes. ¿Cómo está? Aquí un placer saludarlo. Lo ama-mos, comandante, lo amamos de corazón. Soy hondureña, de Santa IfigeniaLabor, del departamento de Ocotepeque. Estábamos en la consulta. ¿De laELAM? Somos 12 ahora en L’Estere: un dominicano, tres paraguayos, unnorteamericano, un nicaragüense, dos bolivianos, dos uruguayos, una ecua-toriana y yo de Honduras. Gracias por la oportunidad que nos dio de sermédicos y poder servir al mundo. No lo defraudaremos, comandante. Le servi-remos a quien lo necesite”.

Y Fidel le pidió una foto del grupo de la ELAM en L’ Estere.

A su lado, también el médico de esta hornada de galenos formados por laRevolución, el estadounidense Gregory J. Wilkinson, de California y en suinconfundible acento dialogó con el líder cubano. “Sí, estoy bien. Estoy muyagradecido de poder brindar atención médica como Cuba me enseñó, cum-pliendo la misión de traer luces y salud..., aunque duele mucho ver tantospobres. Estoy aquí cumpliendo mi deber. Llevo un poco más de cuatro meses.Hemos salvado mucha gente, es una tremenda experiencia. Tratamos a losenfermos con mucha humanidad. Y gracias a la Brigada Médica Cubana estánbajando los casos de cólera. La gente está comprendiendo y están llegando atiempo para ser atendida. Estamos haciendo pesquisaje por pueblitos comoPlateau (donde comenzó la iniciativa de los Grupos de Pesquisa Activa enlugares muy remotos y de difícil acceso). Gracias, comandante, lo queremosmucho”.

Así, en un tono familiar y afectuoso, conversaron con Fidel también Verónicay Brayan, de Uruguay; María del Carmen, de Ecuador; Narciso, de Dominica-

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na; César Augusto, Juan Carlos y Elvis David, de Paraguay; Jorge Antonio,de Nicaragua, y Sandra y Sergio Alfredo, de Bolivia.

La doctora Ortiz Vázquez le expresó cuánto orgullo sentía esta tropa suya,dispuesta a dar salud en cualquier lugar del planeta, donde se necesite. Ella ledijo que hoy se cumplen sus sueños con estos jóvenes de la ELAM, queforman parte de la brigada cubana, un rasgo muy distintivo de esta misiónmédica.

Todos terminamos con un grito de ¡VIVA FIDEL! Fue una jornada diferente.El saludo de Fidel y Raúl para todos

La viceministra Marcia Cobas cumplió la encomienda del Jefe de la Revolu-ción cubana de contactar directamente con varias decenas de nuestros cola-boradores, ver cómo se sienten de ánimo ante la dura misión en Haití, cómo sealimentan, su estado de salud, protección y seguridad, cómo esperarán elnuevo año, la comunicación con la familia y cómo se está comportando elenfrentamiento a la epidemia.

La pequeña comitiva visitó a nuestros brigadistas, además, en los centros detratamiento de cólera de las comunas de Croix des Bouquets, departamentoOeste, Mirebalais (Centro), Pleasance y Pleine du Nord (Norte) y Ouanaminthede Fort Liberté, cabecera departamental del Nordeste, a muy escasos metrosde la frontera con la República Dominicana.

A todos encontró alegres, sanos y entusiasmados con la tarea. Les trasladó elsaludo de Fidel y Raúl, y les entregó una bella tarjeta de felicitaciónpersonalizada y firmada por el jefe de la expedición del yate Granma (querecibirán todos los cooperantes sanitarios) por el aniversario 52 del triunfo dela Revolución. En la postal aparecen cinco pioneros cubanos pintando unahermosa paloma blanca.

La viceministra Cobas, que estuvo acompañada por el doctor LorenzoSomarriba, jefe de la Misión Médica cubana aquí, tras elogiar la organizacióny limpieza de los centros, calificó la misión en Haití como la más dura y la decondiciones más difíciles de las que lleva a cabo la mayor de las Antillas en laactualidad en 66 naciones.

En este contexto, cortó la cinta inaugural del centro de tratamiento de la enfer-medad en la ciudad de Fort Liberté, de 100 camas, que será atendido por 24enfermeras y 10 médicos. Ese es el primero que abre Cuba en el departamentoNordeste, ubicado muy cerca de la frontera haitiana-dominicana, de gran mo-vilidad binacional. La estrategia de la Brigada es estar preparada ante unaprevisible explosión de cólera en esa región, con la finalidad, además, deimpedir su propagación a la vecina Quisqueya.

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La tarea nos hace evocar a nuestro José Martí, cuando como parte de unrecorrido por las Antillas, en septiembre de 1892 visitó en Haití las ciudadesGonaives, Cabo Haitiano y Fort Liberté, de donde partió a Montecristi, Repú-blica Dominicana, con el propósito de “establecer discretamente con los pue-blos amigos relaciones que tiendan a acelerar, con la menor sangre y sacrificiosposibles, el éxito de la guerra y la fundación de la nueva República indispen-sable al equilibrio americano”.

Con el centro de tratamiento de Fort Liberté, los cooperantes cubanos hanabierto en pocas semanas 17 instituciones de esta naturaleza con 1200 camas,en regiones rurales apartadas de los centros urbanos, para la atención gratui-ta de los haitianos con cólera, que está probando en el terreno el alto valor delllamado Protocolo cubano de lucha contra ese padecimiento para salvar vidasy hacer labor preventiva dirigida a detener la mortal epidemia.A la Brigada se le solicitó la apertura de otro centro en la populosa comuna deOuanaminthe, de 50 camas, que será uno de los tres próximos que completa-rán la cifra de 20. Además, los cooperantes cubanos luchan contra el cólera enotras 41 unidades sanitarias bajo su responsabilidad.

Hasta el sábado 25 de diciembre, la Brigada Médica Cubana había salvado lavida de más de 46 000 haitianos que enfermaron de cólera, mientras redujo sutasa de letalidad a un 0,59 %.

Los Grupos de Pesquisa Activa (pequeñas unidades móviles sanitarias de laBrigada) habían visitado en subcomunas de muy difícil acceso a más de181 000 personas, entre quienes detectaron y trataron in situ a 1265 contagia-dos, salvándoles de una muerte segura. Allí realizaron labores educativas-preventivas para enfrentar el mal.

La ubicación de un CTC en Ouanaminthe, departamento Noreste, sustituyóa la propuesta de Miragoane en el departamento Nippes, pues en esta ciudad“no apareció terreno para ubicarlo”. Tampoco se pudo instalar el CTC de Ca-napé Vert en Puerto Príncipe, pues tampoco “había terreno” y se valoró enton-ces seguir fortaleciendo la atención en la frontera con República Dominicana.El ministro de Salud Pública de ese país, Bautista Rojas Gómez, informó queRepública Dominicana registró 23 nuevos casos de cólera, cifra con la quesuman 105 los afectados con la enfermedad.68

El 27 de diciembre en la Sala Situacional de la BMC-H fue evaluado eldesarrollo e impacto de las acciones educativas que venían desarrollándose,pues en el departamento Grand Anse la población asociaba la epidemia con“hechicerías” y no cumplían con las disposiciones establecidas para el manejode los casos de cólera.60 En cifras analizadas hasta la fecha se reflejaron losresultados que ilustra la tabla 4.7:

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Tabla 4.7. Actividad educativa realizada durante el día 3 de marzo

Se evaluó la necesidad de incrementar el trabajo educativo con los GPA,utilizar más la radio local, multiplicar la información en creole de los materialeseducativos, sugerir que la televisión nacional aborde el tema con mayor profun-didad y con mensajes que lleguen a la población, entre otras medidas.

El 28 de diciembre los médicos ELAM de la República Dominicana que seencontraban en Ouanaminthe informaron que la Cruz Roja de su país no sehabía presentado de nuevo ni entregado los recursos prometidos para montar elnecesario CTC en esta localidad fronteriza. La dirección de la BMC- H tomó ladecisión de proceder de inmediato a enviar todos los recursos desde PuertoPríncipe en helicópteros del PMA, para habilitar el CTC en el menor tiempoposible. Mientras, allí trabajó arduamente el personal en la pesquisa activa decasos, en el tratamiento y en la labor educativa. En el vecino país las autorida-des sanitarias que se había elevado a 120 el número de afectados por cólera.70

Entrevistada para el periódico Granma, la médico chilena María Elisa Chávez,egresada de la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM) en el 2005, y eneste país desde febrero pasado como parte de la Misión Médica de la mayor de lasAntillas aquí, asegura que la emergencia por el cólera le ha exigido profesionalmentemás que la provocada por el terremoto. “He tenido ahora con el cólera un mayordesafío profesional. Es verdad que con el terremoto tuvimos muchos pacienteslesionados, que requerían atención médico-quirúrgica de urgencia, pero con estaepidemia nos enfrentamos a un problema epidemiológico, que pudiera afectar a todala población haitiana y a otros países de la región”, asegura.

La doctora Elisa Chávez, quien recuerda que en Chile se vivió muchos añosatrás una epidemia de cólera, pero nada comparado con lo de Haití, habla conentusiasmo de los Grupos de Pesquisa Activa, “como un importante caminopara enfrentar este mal”. Ella formó parte de uno de los primeros grupos depenetración profunda hacia las montañas de Mohotiere y Montale, subcomunade Trou D’Eau (comuna de Thomazeau, departamento Oeste) de unos 4000 ha-bitantes. Sin reparar en su menudo cuerpo, echó a sus espaldas, como el restode sus colegas, una pesada mochila con sales de rehidratación, cloro, otros medi-camentos, manuales educativos, además de medios de supervivencia individual,para como una misionera ir a los más apartados rincones de la geografía de estanación caribeña buscando a los enfermos de la epidemia, y salvarles la vida.

En apenas tres semanas estas pequeñas unidades móviles, de las que formanparte un médico haitiano graduado en la ELAM y también líderes informales de

Modalidad Actividad del día Acumulado Participantes Acumulado Charlas 1011 26 370 13 160 431 637 Cara a cara 4914 136 107 Audiencias 41 1308

 

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las localidades, para facilitar la comunicación en creole, han pesquisado a másde 193 000 personas, entre quienes detectaron 1314 contagiados, que hubieranmuerto de no haber sido tratados a tiempo.

Tiene mucha validez haber creado estos pequeños grupos, cuyo trabajo per-mite disminuir la incidencia de esta enfermedad y evita que las personas con-tinúen muriendo. Muchos habitantes en esas aldeas fallecen y no saben quées lo que los mató. Saben que tuvieron diarreas, pero nunca antes habíanconocido que por esa causa se podían morir en pocas horas.

Entonces cuando hacemos las pesquisas en estos poblados de difícil accesote dicen: mi familia murió y no sabemos de qué. Y tú le preguntas si tuvierondiarreas y vómitos y te responden afirmativamente; entonces sabemos quefueron contagiados por el terrible padecimiento.

A los casos de cólera nosotros les damos sales de rehidratación y les propor-cionamos el medicamento, y en los lugares donde no hay enfermos imparti-mos charlas sanitarias, que incluyen indicaciones sobre los hábitos de salude higiene adecuados para evitar la propagación del mal. También les indica-mos a dónde tienen que acudir ante los primeros síntomas de la enfermedad.

Esta tarea significa un gran esfuerzo físico para todos nosotros, pero nosreconforta que al menos logremos en alguna medida mejorar la realidad deestas personas.71

El 29 de diciembre se incorporó el CTC de Anse a Veau, departamento Nippes,lo que aumentó a 61 (43 UTC y 18 CTC) el número de instalaciones de laBMC-H que atendían casos de cólera.

Este día se asistió a la reunión de la Sala Situacional de la Presidencia quecontó con la presencia del presidente Preval, el Dr. Larsen, ministro de Salud,otros miembros de su gabinete y la Dra. Lea Guido, representante de OPS/OMS.El asunto por tratar en la reunión fue la estrategia nacional de lucha contra elcólera y su reordenamiento a partir del mes de enero. Se convocó a todos loscolaboradores y financiadores, pero asistieron solo España y Canadá. El cálculoestimado del financiamiento de este plan era de unos 50 millones de dólares y elnúmero de afectados de cólera de 400 000.

Sobre el documento circulado, la dirección de la BMC-H hizo los siguientesplanteamientos:

- La epidemia no comenzó por Artibonite como se recoge en el documento,sino por Mirebalais en el departamento Centro.

- En el tema de recursos humanos faltaba la ubicación de médicos formadosen Cuba de las últimas graduaciones, pues no habían sido nominalizados.

- Era necesario implementar un sistema de supervisión para evaluar lacalidad del trabajo en los CTC y UTC, pues no se ha logrado el impacto

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esperado al mantenerse la letalidad en 2,1 % y a nivel de los casos hos-pitalizados en 2,7 %. Se especificó que la tasa de letalidad de la BMC-Hera hasta ese momento de 0,56 %.

El presidente Preval elogió la contribución de la OPS/OMS y de la BMC-Ha la lucha contra el cólera y al hecho de poder lograr un plan mejor estructura-do. Acordaron celebrar una próxima reunión en la segunda quincena de enero,cuando se presentaría una nueva propuesta, incluyendo otros planteamientosformulados en la reunión, y donde se esperaría que asistieran todos losinvolucrados, pues como se argumentó en esta, muchos estaban de vacacio-nes por la navidad.

Cerrando el día recibimos otra de las Reflexiones de Fidel:

El principal estímulo a nuestros esfuerzos30 de diciembre de 2010

Fue tan impactante el reportaje gráfico de la periodista Gladys Rubio sobre laepidemia de cólera en Haití, publicado en la Mesa Redonda de ayer, que decidíposponer para hoy miércoles la Reflexión que anuncié el lunes. Esta se propo-nía analizar, desde otro ángulo, el dramático golpe que significó para el pueblohaitiano el terremoto del 12 de enero de este año, al que siguió, en menos de 10meses, una epidemia generalizada de cólera y un huracán.

Tales hechos tenían lugar en un país que había sido víctima de los conquista-dores, del colonialismo y la esclavitud. Su población autóctona había sidoeliminada por la conquista y la búsqueda forzosa de oro.

La nación haitiana tiene como raíz los cientos de miles de seres humanosarrancados de África por los comerciantes europeos de esclavos, y vendidosa los agricultores esclavistas de Haití para producir café, azúcar y otras mer-cancías tropicales con las cuales suministrar los emergentes mercados capita-listas.

El pueblo de Haití protagonizó, en los primeros años del siglo XIX, la primerarevolución social en la historia de este hemisferio; fue fuente de inspiración ypunto de apoyo en armas para los que llevaron a cabo la proeza de liberarSuramérica del dominio español. Nuestra solidaridad con el pueblo de Haitítiene doble raíz: nace de nuestras ideas, pero también de nuestra historia.

Después de la revolución social que allí tuvo lugar, el colonialismo españolconvirtió a Cuba, donde también incontables africanos habían sido arranca-dos del África y vendidos como esclavos, en la principal suministradora decafé, azúcar y otros productos tropicales.

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Como consecuencia de ese proceso, cuando las colonias españolas de Sur yCentroamérica se independizaron en cruenta y heroica lucha, la colonia cuba-na aportaba a la metrópoli española más ingresos netos que el conjunto deaquellos países antes de que se independizaran, un hecho que influyó decisi-vamente en el destino de nuestra Patria a lo largo de los casi dos siglos quetranscurrieron posteriormente. Hace dos días explicaba cómo surgió la coope-ración médica con Haití, la cual nos llevó a la formación de cientos de jóvenesmédicos de ese hermano país y al envío de una fuerza de profesionales cuba-nos de la salud. No se trata de algo que surgiera por azar. Tampoco nossorprenden los esfuerzos de Estados Unidos y Europa por desinformar, ocul-tar y mentir sobre los móviles de la conducta de Cuba.

Un conocido periódico británico, The Independent, con incuestionable pres-tigio en los medios liberales de Gran Bretaña —aunque no disfruta el privile-gio que Wikileaks concedió a The Guardian y otros cuatro conocidos órganosde prensa, que consultaron con Washington los puntos más sensibles de lainformación recibida— publicó, hace tres días, un atrevido artículo de la pe-riodista Nina Lakhani, titulado “Médicos cubanos en Haití ponen al mundoavergonzado”. Es el asunto que deseaba analizar, por la osadía con que llamaa las cosas por su nombre en ese tema, aunque ello no implica que compartacada una de sus apreciaciones sobre las motivaciones que determinaron nues-tra conducta. Lo explicaré usando el texto de la traducción y de forma tansintética como sea posible.

“Son los verdaderos héroes —dice— del desastre del terremoto de Haití, lacatástrofe humana a las puertas de Estados Unidos frente a la cual BarackObama prometió una monumental misión humanitaria de los EE.UU. para ali-viarla. Sin embargo, los héroes de los que hablamos son ciudadanos delarchienemigo de los Estados Unidos, Cuba, cuyos médicos y enfermeras hanhecho que los esfuerzos de Estados Unidos sean motivo de sonrojo”.

“Una brigada médica de 1200 cubanos está funcionando en todo Haití, devas-tado por el terremoto e infectado por el cólera, como parte de la misión médicainternacional de Fidel Castro, que ha ganado al Estado socialista muchosamigos, pero poco reconocimiento internacional”.

“…los organismos de ayuda internacional estaban solos en la lucha contra ladevastación que mató a 250 000 personas y había dejado sin hogar a cerca de1,5 millones. [...] profesionales de la salud cubanos han estado en Haití desde1998, [...] en medio de la fanfarria y la publicidad en torno a la llegada de laayuda de los Estados Unidos y el Reino Unido, centenares de nuevos médi-cos, enfermeras y terapeutas cubanos llegaron sin que nadie los mencionaraapenas…”.

“Estadísticas publicadas la semana pasada muestran que los médicos cuba-nos, trabajando en 40 centros a través de Haití, han tratado más de 30 000

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pacientes de cólera desde octubre. Son el mayor contingente extranjero, tra-tando alrededor del 40 % de todos los pacientes de cólera. Otro lote de médi-cos de la brigada cubana «Henry Reeve», un equipo de especialistas paradesastres y emergencias, llegó recientemente cuando se hizo evidente queHaití estaba luchando por hacer frente a la epidemia que ya ha matado acientos”.

“…Cuba ha formado a 550 médicos haitianos gratuitamente en la EscuelaLatinoamericana de Medicina (ELAM), una de las más radicales iniciativasmédicas del país. Otros 400 actualmente están siendo preparados en la escue-la, que ofrece educación gratuita —incluyendo libros gratis y un poco dedinero de gasto— a cualquiera lo suficientemente calificado, que no puedapermitirse estudiar medicina en su propio país”.

“John Kirk es un profesor de estudios de América Latina en la Universidad deDalhousie, en Canadá, que investiga sobre los equipos médicos internaciona-les de Cuba. Él dijo: «la contribución de Cuba en Haití es como el secreto másgrande del mundo. Son apenas mencionados, a pesar de que están haciendomucho del trabajo pesado»”.“Esta tradición se remonta a 1960, cuando Cuba envió a un puñado de médi-cos a Chile, golpeado por un fuerte terremoto, seguido por un equipo de 50 aArgelia en 1963. Esto fue cuatro años después de la revolución, que vio a casila mitad de los 7000 médicos del país [...] partir para los Estados Unidos”.

“…El programa más conocido es la Operación Milagro, que comenzó conoftalmólogos tratando a enfermos de cataratas en empobrecidos pueblos ve-nezolanos a cambio de petróleo. Esta iniciativa ha restaurado la visión de1,8 millones de personas en 35 países, incluido la de Mario Terán, el sargentoboliviano que mató a Che Guevara en 1967”.

“La brigada «Henry Reeve», rechazada por los estadounidenses después delhuracán Katrina, fue el primer equipo en llegar a Pakistán tras el terremoto de2005 y el último en salir seis meses más tarde”.

“…de acuerdo con el profesor Kirk «…también es una obsesión de Fidel y legana votos en las Naciones Unidas»”.

“Una tercera parte de los 75 000 médicos de Cuba, junto con otros 10 000trabajadores de la salud, están trabajando actualmente en 77 países pobres,incluyendo El Salvador, Malí y Timor Oriental. Esto deja aún en Cuba unmédico por cada 220 personas, una de las tasas más elevadas del mundo, [...]uno para cada 370 en Inglaterra”.

“Dondequiera que se les invita, los cubanos aplican su modelo integral cen-trado en la prevención, visitando familias en sus casas, monitoreando

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proactivamente la salud infantil y materna. Esto ha producido «resultadossorprendentes» en partes del Salvador, Honduras y Guatemala, bajando lastasas de mortalidad infantil y materna, reduciendo las enfermedades infeccio-sas y dejando detrás a los trabajadores locales de salud mejor capacitados, deacuerdo con la investigación del profesor Kirk”.

“La formación médica en Cuba dura seis años —un año más que en el ReinoUnido— [...] cada graduado trabaja como un médico de familia durante tresaños como mínimo”.“Este modelo ha ayudado a Cuba para lograr algunas de las mejoras de saludmás envidiables de todo el mundo, a pesar de gastar solo 400 dólares porpersona el año pasado en comparación con 3000 en el Reino Unido y 7500dólares en los Estados Unidos, de acuerdo con las cifras de la Organizaciónpara la Cooperación Económica y el Desarrollo”.

“La tasa de mortalidad infantil, una de las medidas más confiables de la saludde la nación, es 4,8 por 1000 nacidos vivos, comparable con el Reino Unido ymenor que la de Estados Unidos. Solo el 5 % de los bebés nacen con bajopeso, un factor crucial para la salud a largo plazo…”.

“Imti Choonara, un pediatra de Derby [...] que participa en talleres anuales enla tercera ciudad de Cuba, Camagüey, afirma: «La salud en Cuba es fenomenaly la clave es el médico de familia, [...] se enfoca en la prevención… La ironía esque los cubanos llegaron al Reino Unido después de la Revolución para vercómo funcionaba el NHS (Sistema Nacional de Salud). Ellos tomaron lo quevieron, lo refinaron y desarrollaron; mientras tanto, nosotros nos movemoshacia el modelo estadounidense»”.

“…el embargo norteamericano [...] impide a muchas de las compañías estado-unidenses comerciar con Cuba y persuade a otros países a seguir su ejemplo.El informe de 2009/10 incluye fármacos para el cáncer infantil, VIH y artritis,algunos anestésicos, así como los productos químicos necesarios para diag-nosticar infecciones y preservar órganos”.

“…los cubanos están inmensamente orgullosos y apoyan su contribución enHaití y otros países pobres, encantados de estar golpeando por encima de supeso en la escena internacional…”.

“La formación médica es otro ejemplo. Actualmente hay 8281 estudiantes demás de 30 países enrolados en la ELAM, que el mes pasado celebró su aniver-sario 11. El Gobierno pretende inculcar un sentido de responsabilidad en losestudiantes con la esperanza de que trabajarán dentro de sus propias comuni-dades pobres durante al menos cinco años”.

“Damien Joel Suárez, 27 años, un estudiante de segundo año de Nueva Jer-sey, es uno de los 171 estudiantes norteamericanos; ya se han graduado 47. Él

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rechaza las acusaciones de que la ELAM es parte de la maquinaria de propa-ganda cubana: «Por supuesto, el Che es un héroe aquí, pero no estás obliga-do a reverenciarlo»”.

No todas las cosas que se afirman sobre Cuba son favorables. El artículocontiene igualmente críticas, varias de las cuales compartimos, y en ocasio-nes somos, incluso, más severos que The Independent. Se habla en él debajos salarios y escaseces. Con independencia de nuestros errores, no semenciona el hecho de que a lo largo de más de 50 años de bloqueo, agresionesy amenazas, nuestro país ha sido obligado a invertir enormes energías, tiempoy recursos para resistir los embates del imperio más poderoso que ha existidoen la historia.

No obstante, es admirable la sinceridad y claridad con que Nina Lakhaniexpone, y The Independent publica, ese valiente artículo sobre lo que signifi-ca para el sufrido pueblo de Haití una tragedia que en su primera etapa hacostado ya la vida de casi 3000 víctimas, entre niños, jóvenes y adultos,muchos de los cuales sufren desnutrición y otros azotes de salud, sin que aveces dispongan de leña para hervir el agua que consumen.

Las noticias llegadas de ese hermano país informan que hasta hoymiércoles 29 otras 717 personas habían sido atendidas por la Misión MédicaCubana. No se reportan fallecidos en cinco días consecutivos. La tasa deletalidad entre los asistidos por Cuba, que ascienden ya a 48 931, se redujo al0,55 %. La cifra oficial de ciudadanos afectados por la enfermedad ascendía a130 534, y la de fallecidos a 2761, para una tasa del 2,1 %. Se lucha para quemétodos más eficientes se apliquen en todos los centros que combaten laepidemia. Los Grupos de Penetración de la brigada “Henry Reeve” —cuba-nos, latinoamericanos y haitianos graduados de la ELAM— se elevan ya a 42,y pueden penetrar en cualquiera de las subcomunas más aisladas de Haití.Cuentan además con 61 unidades de atención al cólera.

El esfuerzo de nuestro país a favor de la salud humana, que comenzó desde eltriunfo mismo de la Revolución, como expresa el artículo publicado por TheIndependent, se puede apreciar en el hecho de que el próximo año se gradua-rán en la República Bolivariana de Venezuela 8000 médicos que fueron capaci-tados en la teoría y en la práctica con la cooperación de los especialistascubanos de la salud. Venezuela también alcanzará niveles de salud que laubicarán entre las primeras del mundo. Tan alentadores resultados constitu-yen el principal estímulo a nuestros esfuerzos.

Fidel Castro Ruz29 de diciembre de 20108:07 p.m.

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El último parte del año 2010 emitido por el MSPP-H reportó que la epidemiade cólera afectó a 148 787 enfermos en el país y hubo 3333 muertes. La letalidadhabía comenzado a subir de nuevo a partir de mediados de diciembre y el cálculoal cerrar el año fue del 2,24 %.

Las cifras en República Dominicana también crecieron con el reporte de19 nuevos casos de cólera, lo que aumentó a 139 los afectados por la enferme-dad en el país. También se investigó la muerte de una persona en la provinciaSánchez Ramírez (norte), que llegó al hospital en estado de choque a causa devómitos y una profusa diarrea.72

La BMC-H en su último parte del 31 de diciembre informó que el número decasos acumulados ascendió a 50 336, de ellos 15 816 fueron menores de 15 añosy 34 500 de 15 años o más. El acumulado de fallecidos era de 270, de los cuales41 eran menores de 15 años y 229 de 15 años o más, para una tasa de letalidadacumulada del 0,54 % (4 veces menor que la del país).

Haití y Cuba, en épocas muy diferentes, tuvieron un primero de enero derevolución y victoria. La de la tierra que vio nacer a los próceres FrançoiseDominique Toussaint-Louverture y Jean Jacques Dessalines, en 1804, la deJosé Martí y Fidel Castro, en 1959. A propósito de la coincidencia, el presidentehaitiano, René Preval, recibió a los enviados de la prensa cubana en PuertoPríncipe. Para el periódico Granma apuntó: 73

En nuestros países, aunque en épocas diferentes, las revoluciones estreme-cieron el mundo y ambas recibieron fuertes presiones por parte de gobiernosextranjeros.

Por ejemplo, Francia no reconoció la independencia de Haití hasta 1825, 21años después. Estados Unidos solo la reconoció en 1865. Tuvimos 51 años deembargo por parte de Estados Unidos. Cuba hace también 51 años sufre elbloqueo de Estados Unidos.

Hoy Cuba, a pesar de sus dificultades, es el país que más ayuda a Haití. Haestado presente antes del sismo en el terreno de la educación, y en la salud; ytras el terremoto esa ayuda creció aún más.

Cuba ha formado a más de 500 médicos haitianos, y no estamos lejos de teneren los próximos días 1500 cooperantes sanitarios cubanos trabajando en laszonas más recónditas de mi país, en una lucha sin cuartel contra la epidemia decólera. Es la ayuda más significativa, más efectiva y la más eficaz que hemosrecibido.

Haití ha sido una preocupación del Estado, del Gobierno y del pueblo cuba-nos, y muy especialmente del comandante en jefe Fidel Castro. Él ha dedicadomás de cinco Reflexiones a nuestra difícil situación.

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En ocasión del doble aniversario de las Revoluciones haitiana y cubana tengoel placer de desear en nombre del pueblo haitiano, de su Gobierno, en minombre, y en particular de aquellos que se benefician de la ayuda médicacubana, un feliz año a todo el pueblo cubano. Hasta la victoria siempre. Ven-ceremos.

El 2 de enero de 2011, en el discurso pronunciado por el presidente RenéPreval, en la ceremonia de intercambio de saludos con el cuerpo diplomático,organismos internacionales, gobiernos y personalidades ilustres expresó:74

No necesito recordar como el destino ha sido muy duro para nuestro país enlos últimos tres años: cuatro huracanes en el 2008 que han causado miles demuertes y la devastación de la ciudad de Gonaïves y la destrucción de granparte de la infraestructura…

Queridos compatriotas, no estamos, desgraciadamente, al final de nuestrosproblemas…

El cólera sigue siendo una amenaza considerable para nuestro país, en primerlugar las huelgas. Ataca primero, desgraciadamente, los sectores más vulne-rables de nuestra población, las víctimas de la falta de acceso a los servicioslocales y la falta de información sobre el comportamiento a llevar a cabo…

También distinguir, sin menospreciar las intervenciones que otros muchosmerecen, el ejemplo de la cooperación cubana, que movilizó a una fuerza deintervención médica de más de 1500 profesionales para que nos ayuden en lalucha contra el cólera. Me di cuenta y agradezco mucho la atención prestadapor el compañero Fidel que se mantiene informando acerca de la eficacia de lasrespuestas dadas a los enfermos y a los grupos de población vulnerables yque valora la importancia de la acción coordinada de los gobiernos del Caribepara detener el avance de este vibrión importado a nuestra región, como lodemuestran sus numerosas Reflexiones dedicadas al cólera en Haití.

El día 3 de enero se incorporó el CTC de Ouanaminthe, departamento No-reste, a la atención de los enfermos de cólera en esta ciudad fronteriza conRepública Dominicana. Los pobladores haitianos a partir de este día no tendríanque cruzar más el río Masacre para buscar atención médica en instituciones delvecino país. Con este suman 19 los CTC de la BMC-H.

La agencia EFE informó que las autoridades dominicanas elevaron a 148 loscasos de cólera en el país. En este artículo vuelve al tema de la causa de laepidemia. “El origen del reciente brote de cólera en Haití aún no está claro,aunque un estudio médico francés asegura que se produjo por el vertido deheces fecales a un río desde un campamento de soldados nepalíes miembros de

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la Misión de las Naciones Unidas para la Estabilización de Haití (MINUSTAH),lo que será investigado por la ONU”.75

No había por qué tener dudas, pues el origen estuvo claro desde el inicio de laepidemia en Meyé, departamento Centro, y ratificado por el científico francésRenaud Piarroux. Que se profundizara en identificar qué falló era correcto,para evitar que situaciones como esta se repitan en este mundo de intervencio-nes de tropas militares con pretextos pacifistas. ¡Haití merece una indemniza-ción, pues estas fuerzas de “estabilización” lo que han traído es el caos y ladesestabilización!

Los GPA de la BMC-H multiplicaron sus esfuerzos por contener la transmisióndel cólera. En las áreas atendidas se evaluó de muy efectivo el trabajo educativoy el uso de las tabletas de cloro de 33 mg (una para un galón de agua, igual a 3,78L). Se recibieron estas tabletas de la UNICEF, de la ONG irlandesa CONCERN,de la OPS/OMS, más las enviadas desde Cuba en aviones cargueros.

El prestigio ganado por la BMC-H llamó la atención de países y organizacionesque querían contribuir con Haití en la batalla contra el cólera. Entre estos, el Sr.Erick Solheim, Ministro de Cooperación Internacional y Medioambiente deNoruega, quien visitó al mediodía del 5 de enero el CTC de Mirebalais, departa-mento Centro, acompañado del embajador de ese país y otros funcionarios, másvarios medios de prensa europeos. Realizó recorrido por todas las áreas delCTC, dialogó con pacientes y acompañantes hospitalizados, con directivos delDepartamento de Salud Haitiano y con los miembros de la BMC-H. Se le ofre-ció una detallada explicación del trabajo que desarrollaba la BMC-H en la luchacontra el cólera y la situación de la epidemia que exigía acciones más efectivaspara cortar la transmisión, entre estas, garantizar el suministro estable de aguapotable y llegar con medios efectivos en el trabajo de educación sanitaria deesta población. El ministro Solheim ofreció una entrevista para la televisióncubana y el periódico Granma donde reconoció el trabajo de la BMC-H, distin-guió que sus miembros a diferencia de otros colaboradores no venían a hospe-darse en lujosos hoteles, sino a convivir y atender al pueblo haitiano y que supaís continuaría contribuyendo con Cuba en el Programa de Reconstrucción yFortalecimiento del Sistema de Salud Haitiano.

También la Sra. Bärbel Dieckmann, presidenta de la ONG Welt Hunger Hilfe(Alemania), visitó la sede de la Coordinación General de la BMC-H, donderecibió una detallada explicación sobre los 12 años de colaboración de Cuba enHaití. Con posterioridad visitó junto a su delegación y un equipo de periodistasalemanes el CTC de Carrefour, Puerto Príncipe. Tuvo palabras de elogio parael trabajo desarrollado y se refirió a un proyecto de cooperación, que estaba enproceso para hacer efectivo, por unos 500 000 •.

La dirección de la BMC-H recibió la aprobación para crear 9 GPA más, paratotalizar 50. La razón fue la efectividad lograda en la prevención de la enferme-dad y la atención a los enfermos en lugares intrincados, desprovistos de institu-

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ciones de salud. El 6 de enero salieron al terreno 42 GPA para visitar igualnúmero de subcomunas que no disponían de servicios médicos. Este día llegóotro avión carguero desde Cuba con recursos para el enfrentamiento a la epide-mia de cólera, entre estos, tabletas de cloro.

Un CTC, el de Mirebalais en el departamento Centro, rebasó los 6000 pa-cientes atendidos por cólera, con el reporte acumulado de 5 fallecidos y unatasa de letalidad de 0,1 %. En este departamento la BMC-H tiene el mayorreporte de casos atendidos (con 16 436, que representa el 30 % del total visto),seguido del Artibonite (con 14 267; 26 %), Norte (con 5731; 11 %) y Oeste (con5664; 11 %) (Fig. 4.13).

Muy llamativo fue el hecho de que para esta fecha una publicación de laagencia EFE, al referirse a los muertos de cólera por departamentos, no incluyóel Centro y señaló por orden decreciente a: Artibonite (840 personas), Norte(577 personas), Grand Anse (563 personas) y Oeste, que incluye la capital(536 personas).76 Vale reiterar que en ese resultado está el aporte de la BMC-Hcon su presencia en Mirebalais, Hinche, Belladeres, Saut D´Eau y Cerca Car-vajal, más sus GPA todos en el departamento Centro.

La mortalidad referida en el departamento Grand Anse ocupó la atención dela BMC-H, que tomó nuevas decisiones para incrementar en esa zona los GPAy crear un nuevo CTC en la isla Cayemites.

El 7 de enero se celebró una reunión en la Sala Situacional de la Presidencia,presidida por René Preval, donde se analizaron las necesidades financieras paraseguir enfrentando la epidemia de cólera. Se encontraban presentes USAID,OPS/OMS, Protección Civil, DINEPA, Embajada de Taiwán, Embajada de Brasil,Embajada de Canadá, Cooperación Francesa, Cooperación Española, UNICEF,Fundación Clinton, ONUSIDA, PNUD, PMA y la BMC-H.

En el análisis del documento presentado por la presidencia, los organismos einstituciones intervinieron expresando lo que habían hecho y están haciendo, alo que el Presidente Preval los conminó a que plantearan cómo iban a contribuira las nuevas necesidades. El Dr. Gonzalo Estévez, por la BMC-H, intervinopara expresar la necesidad de adquirir mayores cantidades de cloro en tabletaspara poder intervenir directamente en el tratamiento del agua en las zonas rura-les donde se estaba manifestando con mayor crudeza la epidemia. Se acordóque los presentes estudiarían el documento de necesidades y se efectuaría otrareunión próximamente.

En República Dominicana los casos de cólera aumentaron a 154 y SaludPública añadió que hay otros casos sospechosos que se encontraban bajo estu-dio, pero no precisó la cantidad. Amplía que han examinado varios casos demuertes sospechosas de cólera, pero sostienen que hasta el momento nadie hafallecido por esta causa.77

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Fig. 4.13. Casos de cólera acumulados por departamentos que reportan casos (BMC-H,6 de enero de 2011).

El 8 de enero, el jefe de un GPA del departamento Oeste reportó desde la islaLa Gonâve que logró visitar el poblado de Gross Mangle, de unos 7000 habitan-tes en la costa norte, donde han existido reportes de casos afectados por cóleray fallecidos. Existe allí un dispensario, atendido por la ONG World Vision(EE.UU.), con personal de enfermería y un médico al que no pudieron contactar.Propuso montar allí un CTC de 50 camas, por considerar que era insuficiente laatención que allí se prestaba, pero los directivos de salud de la isla expresaronque debían consultarlo con la ONG norteamericana.

El jefe de la Misión Médica Cubana estableció comunicación telefónica conel Dr. Ariel Henry, jefe del gabinete del Ministro de Salud, e informó la situaciónde la isla La Gonâve, mostrando su preocupación. Se informó de esta situación ala OPS.

Para dotar de un servicio de atención médica calificada, viaja a otra isla deHaití la directora del Centro de Salud de Pestel y el GPA a la isla Cayemites,con el Magistrado y el director comunal haitiano. Hicieron el trayecto en unbarco de motor en una travesía de aproximadamente 40 min. Fueron recibidospor el padre católico y la población, que vitoreó la llegada del personal cubano.El cura facilitó una casa de dos habitaciones para alojar al personal de salud yun espacio para montar una carpa aledaña. Se definió también el lugar donde se

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desplegaría un CTC de 30-50 camas y se comenzó a ultimar detalles y coordi-naciones para el traslado de recursos en helicóptero. El GPA encontró seiscasos de cólera que necesitaban hidratación, a los cuales se les aplicó trata-miento. Hay que señalar que había un problema serio en la isla al igual que enLa Tortuga: era el acceso al agua potable, pues la única fuente es la pluvial.Para el consumo de la brigada, el padre ofreció además dos cisternas que con-tenían agua de lluvia.

Para cumplir estos compromisos llegan desde Cuba otros 37 colaboradoresde la brigada “Henry Reeve”: 1 epidemiólogo, 12 médicos graduados de laELAM, 21 enfermeros, 2 operarios de vectores y 1 cocinero. Con esta entradase totaliza la cifra más alta de la BMC-H para enfrentar el cólera: 1349. Estepersonal lo componían 522 médicos (de ellos 257 graduados de la ELAM de23 países, incluido Haití), 494 enfermeros, 220 técnicos y 104 personas paraaseguramiento logístico.

El 10 de enero se recibió la confirmación que se autorizaba la ubicación de unCTC de 50 camas en La Source, que era el punto central del área afectada porel cólera en la isla La Gonâve. Se envío parte de este personal (3 médicos y2 enfermeros) más un jeep Land Cruiser que fue trasladado en un velero.

El 11 de enero abrió el CTC en la comuna Cabaret, departamento Noroeste,para totalizar 20 instituciones de este tipo, y con ello se cumplió el compromisoque había asumido Cuba con el presidente René Preval y su pueblo. La distribu-ción de los CTC por departamentos hasta ese momento era la siguiente:

- Departamento Centro (4):· CTC de Mirebalais· CTC de Hinche· CTC de Saut D´Eau· CTC de Belladere

- Departamento Artibonite (2):· CTC de L´Estere· CTC de Plateau

- Departamento Oeste (2):· CTC de Carrefour· CTC de Croix des Bouquets

- Departamento Noreste (2):· CTC de Fort Liberté· CTC de Ouanaminthe

- Departamento Noroeste (2):· CTC de La Tortuga· CTC de Cabaret

- Departamento Norte (3):· CTC de Plaissance

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· CTC de Plaine du Nord· CTC de Port Margot

- Departamento Nippes (1):· CTC de Anse a Veau

- Departamento Sureste (1):· CTC de Marigot

- Departamento Sur (1):· CTC de San Luis del Sur

- Departamento Grand Anse (2):· CTC de Anse du Hainault· CTC de Pestel

Como contribución de Cuba, porque la realidad lo exigía, se continuaba ade-más trabajando para montar los CTC de las islas Cayemites y La Gonâve.

Para algunos el comportamiento de la epidemia en los últimos días era decre-cer y basaban esta apreciación en los datos estadísticos del MSPP- H, que del1ro. al 7 de enero reportó 10 525 casos y 108 fallecidos, que daba un promediode 1754 casos con 18 fallecidos por día, para una tasa de letalidad del 1,02 %.Para otros, y en este grupo se incluyó la dirección de la BMC-H, la situaciónseguía siendo muy preocupante y surgía una nueva amenaza: la retirada de esteescenario de prestadores de servicios, en particular las ONG, por agotamientodel financiamiento.

La agencia Reuters citó a Francisco Otero, jefe de la Misión Médicos SinFronteras (MSF) en Haití, en un cable fechado el martes 11 de enero a las12:56 horas. “De hecho, la ONG prevé que para febrero, ante la situación deestabilización de la epidemia, podría comenzar a retirar efectivos del país caribeño.Pero incluso esto les plantea problemas ya que, desde su punto de vista, no hayninguna organización con la capacidad operacional para realizar el despliegueque nosotros realizamos, a pesar de que los casos se van reduciendo”. Añade:“de los 171 000 afectados que hay oficialmente, MSF ha atendido a unos 91 000”.Más de la mitad de los afectados han sido tratados por MSF, lo que provoca suindignación ya que considera que debería haber más organizaciones que seencargasen de tratar la epidemia.78

Sin dudas, el Sr. Francisco Otero, jefe de Médicos Sin Fronteras (MSF) enHaití, no tenía la información del trabajo de la BMC-H. Más que opuesta a laspalabras de “retirar efectivos”, Cuba tenía en planes abrir nuevos CTC en luga-res adonde no había llegado la atención médica y morían personas por cólera.

Otros directivos de MSF creían que la epidemia no se extendería más. “Laepidemia de cólera se está calmando”, dijo Pablo Marcos, coordinador de MSF;no obstante, lo hizo con cautela. “Los grandes picos parecen pasados en losúltimos 10 días. En la peor de las semanas registramos 20 000 casos. Ahora

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atendemos cerca de 6000. Eso sí, no podemos prever lo que pueda pasar enPuerto Príncipe en los próximos días y, en el sur, todavía se mantiene la incerti-dumbre”.79

La portavoz de la OMS, Fadela Chaib, en su encuentro con la prensa enGinebra, respecto al cólera explicó: “pensamos que no ha alcanzado su puntomáximo. Habrá sin dudas muchos casos más de cólera en Haití, eso es eviden-te”, y añadió: “morirán menos personas debido a la respuesta aportada a laepidemia en este país, el más pobre de América Latina”.80

En República Dominicana se confirmaron dos ríos contaminados por el cóle-ra. El Ministerio de Salud del vecino país confirmó que el 60 % de los casos decólera detectados contrajo la enfermedad al consumir agua no tratada de ríos,canales, norias o al bañarse en ellos. “El agua contaminada ha sido el principalmecanismo para adquirir la enfermedad por cólera”, señaló la entidad en suestudio en el que analizó 146 de los 154 casos detectados.81 Ante esta situaciónes llamativo el bajo número de casos registrados en República Dominicana.

Llega el 12 de enero, primer aniversario del devastador terremoto que afectóa Haití. Celebraron misa en el patio de la catedral con la asistencia de un envia-do del papa Benedicto XVI, el primer ministro Jean-Max Bellerive, la primeradama, miembros del gabinete presidencial, el cuerpo diplomático y el pueblohaitiano.

La BMC-H, después de 18 días sin fallecidos por cólera, reportó en la UTCde Drouin, departamento Artibonite, el caso núm. 271 (penúltimo de la serie dela BMC-H). Se trató de una paciente de 24 años de edad, enferma de sida ydesnutrida. Los primeros síntomas aparecieron en la madrugada del día 10, y lapaciente acudió al centro en horas de la noche del día 11 con diarreas, vómitosy deshidratación grave. Se logró el acceso venoso periférico y se puso trata-miento. La paciente no respondió al tratamiento y falleció a las 12 h de habersehospitalizado. Procedía de la localidad de Dorphine, comuna Grande Saline, a15 km de distancia del centro médico.

Hacia el lugar se destinó un GPA que realizó actividades de pesquisa y educa-tivas, y encontró dos casos de cólera que requirieron hospitalización por signos dedeshidratación, los que salvaron sus vidas.

Con este fallecido la tasa de letalidad acumulada de la BMC-H era del 0,48 %;la del país, del 2,07 %.

Las autoridades sanitarias de Florida (EE. UU.) confirmaron el tercer casode cólera en este estado, que correspondió a un hombre que llegó a Miami en unvuelo procedente de República Dominicana. Al parecer, según la agencia EFE,se trataba de un médico que había estado atendiendo a pacientes con síntomasdel cólera en Haití y comenzó a sentirse indispuesto en un vuelo que, proceden-te de República Dominicana con destino a Miami, American Airlines efectuó elpasado Día de Acción de Gracias.

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A finales de noviembre pasado, el departamento de Salud del condado deOrange, en la zona de Orlando, confirmó la detección de un segundo caso decólera en el estado, que afectó a una mujer que regresó recientemente al paísprocedente de Haití. La paciente se ha restablecido ya. La primera personainfectada fue una mujer residente en el estado de Collier, en el suroeste deFlorida, que viajó a principios de noviembre a Haití para visitar a su familia y quefue hospitalizada a su regreso tras ser diagnosticada con síntomas de cólera.82

El 14 de enero, día previo al cierre del tercer mes de iniciada la epidemia decólera, en el poblado de Meyé, Mirebalais, el MSPP-H reportó que el númerode muertos por esta epidemia en Haití ascendió a 3790, mientras que las perso-nas afectadas por la enfermedad ascendieron a 185 012. El cálculo de la letalidadacumulada en el país continuaba su descenso hasta el 2,04 %.

Con el propósito de conocer las contribuciones de países y organismos seconvocó este día a una reunión en la Sala Situacional del Palacio Presidencial,con la asistencia del presidente Preval al inicio, y presidida por el ministro desalud, Dr. Alex Larsen y su equipo, el representante interino de la OPS/OMS,UNICEF, Banco Mundial, Cruz Roja Canadiense, Embajada de Canadá, Co-operación Japonesa, Cooperación Taiwanesa, Embajada de Noruega, USAID,Cooperación Española, DINEPA y la dirección de la BMC-H. En la presenta-ción inicial, el jefe del gabinete del MSPP- H se refirió a las brechas financierasy la necesidad de disponer de fondos para continuar la estrategia diseñada.Puntualizó que no se disponía de todo el financiamiento para cubrir actividadescomo la transportación en ambulancias, el manejo de cadáveres, el tratamientoa los desechos y medicamentos. El ministro Larsen pidió a los presentes que sepronunciaran. Varios de los representantes de organismos internacionales pidie-ron al MSPP-H información más actualizada sobre la situación de la epidemiacon el objetivo de ofrecer una garantía en los aseguramientos. También exigie-ron que debería existir una mayor coordinación para evitar duplicidad en losesfuerzos.

El Dr. Gabriel Thimothé, director general del MSPP-H, refirió que la epide-mia mostraba una tendencia al decrecimiento en los últimos días y reconociópor orden el trabajo de la BMC-H y la ONG Médicos Sin Fronteras. Elogió lalabor de los GPA de la Brigada Cubana y puntualizó que no se podían descuidarlas acciones que en ese momento se llevaban a cabo. El Dr. Ariel Henry, jefedel gabinete del MSPP- H, refirió que había un grupo de ONG que recesaríansus actividades en los siguientes días, pues habían agotado sus fondos planifica-dos para la epidemia. ¡No precisó cuáles!

Por su parte el jefe de la Misión Médica de Cuba insistió en la necesidad degarantizar el agua potable y disponer del cloro en dosificaciones que permitan eluso familiar (33 mg). Explicó la experiencia llevada a cabo con los GPA y cómose había logrado disminuir la incidencia de esta enfermedad en las poblacionesrurales pesquisadas. Reconoció la cooperación para este trabajo de la OPS/OMS,UNICEF y PMA.

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El representante de Brasil ratificó que la nueva presidente de su país, DilmaRousseff, mantendría la política de cooperación con Haití, y puntualizó que sedestinaría un financiamiento para la entrega de Acuatab (cloro) y sales derehidratación oral. Añadió que el acuerdo tripartito con Cuba y Haití, firmado enmarzo de 2010, tendría su continuidad. El representante del Banco Mundialrefirió la posible entrega de 20 millones de dólares en los próximos días.

Al término de la reunión el ministro Larsen insistió en la importancia de ga-rantizar el agua potable y el saneamiento ambiental y en que la experiencia deltrabajo de pesquisa de Cuba debe multiplicarse en el resto de los prestadores.

Después de la reunión, la dirección de la BMC-H sostuvo un encuentro conel ministro Larsen y el director general Thimothé. Se informó que los 66 médi-cos haitianos de la última graduación serían ubicados de inmediato en el cumpli-miento de su servicio social. Se reconoció el trabajo realizado por aquellos enlos GPA y se solicitó la relación actualizada de estos grupos para reemplazarloscon otros médicos haitianos que ya habían concluido el servicio social pero aúnno estaban nominalizados. Se acordó tratar en lo posible que vivieran en loslugares donde desarrollarían el trabajo. Se insistió en la importancia de estaactividad y en lo que representaba tener médicos haitianos integrando estos GPA.

Una buena noticia llegó de la distante Grand Anse: se había concluido lainstalación del CTC de la isla Cayemites, con 20 camas. Era la institución nú-mero 21 de este tipo de la BMC-H y la segunda en las islas de Haití.

El 15 de enero del 2011, cerrando el tercer mes de la epidemia de cólera, setrabajó para dejar localizado y montado el CTC de la isla La Gonave (Fig. 4.14),el número 22 de la BMC-H, para atender una población entre los 25 000 y30 000 habitantes. El Dr. Emiliano Mariscal, médico argentino graduado de laELAM y jefe del GPA que exploró la isla “La Gonave”, nos narró:

Arribamos a la isla el día lunes 10 de enero de 2011, desplazándonos hacia lazona norte, en un jeep que transportamos en un velero desde Puerto Príncipe.

Recorrimos tres poblados que se hallan sobre la costa, el primero Gros Mangles,seguido por La Source y finalmente Pointe Des Letanier. Allí culmina el caminopero existen varios poblados, en forma de caseríos en las montañas, que no esposible transitar con vehículo.

Decidimos instalarnos en La Source, pues se trata de un punto central, con locual facilitamos la accesibilidad de los pobladores de ambos extremos (GrosMangle y Pointe Des Letanier). Contactamos con los casec de los tres pobla-dos, con quienes coordinamos las diferentes acciones realizadas.

Durante nuestra estancia de cinco días, realizamos consultas médicas, au-diencias sanitarias y charlas educativas.

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Respecto a la atención médica consultamos a 64 pacientes, siendo las patolo-gías más frecuentes las dermatosis, el parasitismo intestinal, hipertensiónarterial y anemia. Vimos a cinco pacientes con cólera, uno de ellos con deshi-dratación moderada, y todos pertenecientes al poblado de Letanier.

Es importante destacar que si bien no existe transmisión importante de laenfermedad, se trata de un sitio cuya población no cuenta con personal médi-co ni con instituciones adecuadas para el enfrentamiento de la epidemia, solodos dispensarios con personal de enfermería y sin capacidades de hospitali-zación.

Un dato de interés recogido es que han ocurrido cinco defunciones por cóleraen Gros Mangles, seis defunciones en La Source y cinco en Pointe Des Letanier.Otro elemento importante es que los poblados que se encuentran en la mon-taña buscan el agua en pozos que se encuentran en Pointe Des Letanier, sitiodonde existe transmisión.

Realizamos audiencias sanitarias en los poblados de Gros Mangles y PointeDes Letanier, en el primero acudimos a las cuatro escuelas del lugar, en compa-ñía del casec, lo cual nos permitió llegar a 240 personas. En Pointe Des Letanierrealizamos audiencias sanitarias en las tres iglesias del poblado, contactandocon 350 personas.

Además realizamos pesquisa activa en la montaña, donde se hallan variospoblados en forma de caseríos, fuimos acompañados por un líder informal dela comunidad. Caminamos durante 3 h, en forma circular, contactando con lospobladores, los cuales no podemos cuantificar puesto que en ocasiones uti-lizamos el megáfono mirando a la frondosidad de la montaña y recibíamosrespuesta pero no contactábamos directamente con las personas.

El día de hoy se concluyó el CTC. Recibimos a dos pacientes con cólera; unofue hospitalizado y recibió hidratación parenteral. Ambos pertenecen al po-blado de Pointe Des Letanier.

La BMC-H en los tres primeros meses de la epidemia atendió 58 390 casosde cólera, de ellos 1803 fueron menores de 15 años (30,9 %) y 40 387 de 15 añoso más (69,1 %). Su red de unidades hasta esa fecha la conformaban 44 UTC,22 CTC y 42 GPA.

De República Dominicana informaron las autoridades sanitarias la confirma-ción de 13 nuevos casos de cólera, lo que elevó a 169 el total de afectados porla enfermedad en el país. Se intensificaron las acciones educativas y se advirtióa la población no bañarse en el río Artibonite, que separa los dos países caribeños,ni en el río San Juan en el suroeste dominicano, debido a que en ambos se haidentificado la presencia de la bacteria del cólera.83

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Fig. 4.14. CTC en La Source, isla La Gonave (enero de 2011).

Por los pronósticos dados a partir del tercer al cuarto mes de la epidemia,esta debía tener una reducción en el número de afectados. Pero un grupo desituaciones ocurridas pusieron en peligro la continuidad y efectividad de lasacciones que se estaban llevando a cabo. Entre estas se hallaba el reporte deintensas lluvias en 6 de los 10 departamentos del país: Grand Anse, Nippes,Noroeste, Sudeste, Oeste y Norte. En este último las mayores afectacionestuvieron lugar en la comuna de Port Margot, donde hubo inundaciones, incluidael área en que radicaba el CTC de la BMC-H, que se reubicó hacia el dispensa-rio de la localidad. Allí continúo la atención a los enfermos y se incrementaronlas acciones por los GPA, orientando a la población en el consumo de aguapotable o tratada. Hubo lluvias ligeras en otros tres departamentos: Centro,Noreste y Sur. Solo no reportó lluvia el departamento Artibonite.

Otra situación adversa fue la postergación del anuncio de los resultados de-finitivos de la primera vuelta electoral del 28 de noviembre. Una misión deexpertos de la OEA había determinado que no apoyaría los resultados prelimi-nares presentados el 7 de diciembre de 2010, por los fraudes detectados.

Los resultados presentados por el Consejo Electoral Provisional (CEP) otor-gaban el primer lugar a la profesora y ex primera dama Mirlande Manigat, conun 31,37 % de los votos; el segundo a Jude Celestin, con 22,48 %, y el tercer

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lugar al cantante Michel Martelly, con 21,84 %, que quedaba así excluido de lasegunda vuelta. Estos comentarios provocaron las protestas de los seguidoresde Martelly en Puerto Príncipe y Les Cayes, al sur de Haití. En las manifesta-ciones murieron al menos cuatro personas, decenas sufrieron heridas y variosedificios públicos fueron incendiados. Los retrasos y la oscuridad que habíanrodeado el proceso electoral tornaban cada vez más incierta la sucesión presi-dencial y el secretario general de la OEA, José Miguel Insulza, expresó: “Des-contentos va a haber. Tengo muy claro que el próximo mes va a ser de algunossobresaltos y turbulencias”.84

Haití anula la segunda vuelta de las elecciones presidencialesEl Consejo Electoral del país aplaza de forma indefinida la votación tras elinforme de la OEA que denuncia fraude en la primera ronda

El País, Puerto Príncipe – 16/01/2011

Las urnas no se abrirán hoy en Haití. El Consejo Electoral Provisional (CEP)del país ha anunciado esta madrugada, a pocas horas de la apertura de loscolegios, la anulación oficial de la segunda vuelta de las presidenciales pre-vista para este domingo…85

Y en este contexto, el exdictador Jean Claude Duvalier (“Baby Doc”) regre-só a Haití en un vuelo de Air France. Duvalier huyó durante un alzamientopopular en 1986 y desde entonces vivía exiliado en París. Su salida puso términoal régimen duvalierista, surgido 28 años antes con la llegada al poder de FrançoisDuvalier, alias “Papa Doc”, a quien sucedió a los 19 años para convertirse en“presidente vitalicio”. Su retorno conmocionó mucho más a la población haitiana,y la atención que requería el cólera por parte de las principales autoridades delpaís se veía limitada ante los reclamos de grupos defensores de los derechoshumanos de que arrestaran y acusaran al exdictador por crímenes de lesa hu-manidad.86

Al siguiente día, 17 de enero, llegaron a Haití procedentes de La Habana17 miembros de la brigada «Henry Reeve», para completar el personal necesa-rio que se requería para los 50 GPA, que sí era lo que necesitaba Haití: lucharpor la vida ante la terrible epidemia de cólera que continuaba haciendo estragosen el país. Así lo avaló un informe del MSPP-H: el número de muertes porcólera ascendía a 3889.87

El 18 de enero del 2011, la BMC-H reportó el último fallecido por cólera, quese ubicó en el número 272. Ocurrió en el CTC de Croix des Bouquets, departa-mento Oeste. Fue un niño de 14 meses de edad que se recibió bradicárdico, conbradipnea, hipotermia, hiporreflexia de más de 24 h, diarreas y vómitos, deshi-dratación y choque hipovolémico graves. Se intentó el acceso venoso profundo

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y periférico, pero resultaron fallidos, y al cabo de 10 min falleció. El niño llegócon sus familiares a la institución sobre las 6:00 p.m. en una ambulancia de laCruz Roja que los recogió en la subcomuna de Bouchon, luego de transitar 7 hdesde la localidad de Grans Boix, ya que no tenían medios de transporte paratrasladarse. Además del niño, llegó también la mamá y otro familiar, con diarreas.

Tal como ya estaba previsto por la dirección de la BMC-H, se dirigió hacia lasubcomuna de Bouchon un GPA que pesquisó por dos días a toda la población.Encontraron 57 casos de cólera, de ellos 10 con deshidratación moderada y3 con cuadro grave de la enfermedad. Todos salvaron sus vidas. Los pobladoresrecibieron labor educativa.

En horas de la noche del 20 de enero se reportó por la jefatura de la BMC-Hen el departamento Artibonite la ocurrencia del primer caso de cólera en unmiembro de nuestra Brigada. Fue el Dr. René Mauricio Jerezano Ramos, hondu-reño, graduado de la ELAM, residente de la especialidad de Medicina GeneralIntegral (MGI), quien al frente de un GPA había atendido un brote de cólera enla comuna de Bombardópolis, departamento Noroeste. El Dr. René comenzócon diarreas acuosas, siendo trasladado con asistencia médica al HCR deRaboteau, donde se le realizó la prueba rápida para cólera, que fue positiva.

De ese mismo GPA, una de las enfermeras comenzó con fiebre y fue ingre-sada también en el HCR de Raboteau para iniciar las investigaciones corres-pondientes. El resto del equipo fue sometido a chequeo médico y vigilanciaepidemiológica. Ningún otro colaborador enfermó de cólera.

La evolución del Dr. René fue muy favorable, e influyó en su estado deánimo el conocer que el comandante en jefe Fidel prestaba especial atención ala evolución y al cuidado de su caso. No hubo que lamentar ningún otro enfermode cólera entre los miembros de la BMC-H, en lo cual influyeron las normas debioseguridad y de higiene establecidas para los colaboradores y el control siste-mático de su cumplimiento.

El 23 de enero la agencia noticiosa EFE dio a conocer que el cólera se cobróla primera víctima fatal en República Dominicana y añadió que “la personafallecida, identificada como Francois, murió en su casa del barrio Florida, deHigüey, según contó a medios locales uno de sus nueve hijos, quien explicó quesu padre trabajaba en San Francisco de Macorís (nordeste), en el área de laconstrucción, y que hacía nueve años que no viajaba a Haití”.88 Y entonces,cabe preguntar: ¿dónde se contagió esta persona?

Las preocupaciones y tensiones aumentaron en República Dominicana, pues alsiguiente día de reportarse oficialmente el primer fallecido, otros 13 nuevos casos decólera fueron registrados y se elevó a 238 el número de afectados. La agencia EFEañade en este reporte algo que despertó la curiosidad de muchos: “«En lo que va deaño 53 personas han dado positivo de cólera en los análisis de laboratorio, un ritmomenor que el promedio semanal de alrededor de 30 casos, como ocurrió en el mesde diciembre del año pasado», explicó Salud Pública en un comunicado”.89

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Entonces, según la nota, ¿un caso de cólera en República Dominicana esaquel que da positivo en análisis de laboratorio? Esta es sin duda la causa delbajo número de casos reportados, pues con seguridad no fue posible realizarinvestigaciones de laboratorio a todos los casos con cuadro clínico de la enfer-medad. El no tener la información lo más cercana a la realidad posible es unalimitante para enfrentar una epidemia y las consecuencias son aún peores. Se-gún la OMS, una vez que se declara la epidemia de cólera resulta innecesariorealizar las pruebas de laboratorio a todos los casos.

En Haití los GPA de la BMC-H continuaron realizando un intenso trabajo. El25 de enero salieron al terreno 45 grupos, visitaron 43 poblados, de 41 subcomunas.Pesquisaron a 21 540 personas y diagnosticaron 69 casos de cólera, 5 de elloscon cuadro de deshidratación moderado. Se puso tratamiento a todos los casosque lo requirieron y se realizaron otras acciones, como actividades educativas yentrega de sales de rehidratación oral y tabletas de cloro Acuatab.

El periódico Granma en su artículo “Corran la voz, llegaron los médicoscubanos” narra lo realizado por un GPA en la isla La Gonave. 90

La vida en Pointe Des Letanier parece haberse detenido en el tiempo muchascenturias atrás. Allí no hay televisión, ni escuelas, ni calles pavimentadas, nisistemas de acueducto y alcantarillado, ni luz eléctrica, como tampoco médi-cos u otros muchos servicios de la vida moderna. La pobreza es pavorosa.

Allí parece no suceder nada, mientras languidece el día y la madre de unanumerosa prole (unos 8-9 hijos como promedio) prepara un magro plato abase de un pequeño pescado de color rosado, capturado por el hijo mayor ysu padre, al que adicionan arroz con coco y frijoles.

Sin embargo, desde hacía mucho tiempo en el misérrimo villorrio, de apenas3000 habitantes y ubicado en el extremo norte de la deforestada y “seca” islahaitiana de La Gonave, no había tanta agitación por una visita imprevista.La causa: un grupo de pesquisa activa de galenos y enfermeros cubanos llegóal remoto lugar en busca de infectados con la epidemia de cólera —parainformar cómo se controla ese peligroso padecimiento, que matafulminantemente si no es atendido a tiempo—, y brindar consultas médicas.

Y la noticia corrió como pólvora, pues desde ruinosas casuchas de piso detierra, que tienen por todo mobiliario un desvencijado catre de cuatro patassin colchón, salían “incrédulos” a contarles a los médicos cubanos sus dolen-cias humanas de siglos de desatención sanitaria.

El grupo de pesquisa activa, integrado por el doctor Alexander Torres Serra-no, de Camagüey, y los enfermeros Manuel de Jesús Pérez (Holguín) y Ma-nuel Yunior Castro García (Matanzas), no tuvo un minuto de descanso bajo el

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abrazador sol caribeño. La mortalidad infantil y otros males endémicos enPointe Des Letanier no dan tiempo para el cansancio.

Así el anciano Lifet Wilmer expresa a Yunior que se recuperó bien del cólera,que no tiene más malestares (fue el primero que enfermó del terrible mal en lacomunidad), pero que necesita algo para la picazón en una hernia instalada ensus genitales.

En casa de Imosia Mexie, con sus seis «vejigos», todos menores de diez años,el doctor Alexander y el enfermero Manuel, tras la revisión, le entregan elmedicamento y le indican como desparasitar a sus vástagos, que han crecidosilvestres, como las flores.Otro anciano se queja de fuertes dolores en su espalda —el haitiano soportagrandes cargas de trabajo pesado casi infrahumano durante toda su vida—, yle prescriben un antiinflamatorio, mientras en la choza de Ulice Manila y WilmeYosle se les recomienda dar mucho líquido a sus dos críos para atajarles unincipiente catarro.

En más de siete agotadoras horas, este equipo móvil, de los que la BrigadaMédica Cubana tiene desplegados 47 en Haití, revisó a 379 personas, de ellos273 niños, en quienes diagnosticaron enfermedades como catarata bilateralcongénita, diarreas virales y parasitarias, gripes, escabiosis y varicela.

En la mayoría de los casos, los brigadistas sanitarios cubanos dejaron eltratamiento con el medicamento de donación correspondiente y también unconsuelo. Esta noche, en Pointe Des Letanier se dormirá con menos angustia.

Casi a la hora de retirarnos, el joven haitiano Jackson Fregat Vil, quien estuvoun buen tiempo junto a nosotros, me sorprende y pregunta por Fidel y por elestado de su salud. Y gracias a un adolescente haitiano que habla bastantebien el español, le respondió que sí, que Fidel está bien, como un caguairán.

Ni corto ni perezoso, otro joven, Nazaire Dieudonne, me señala que él sabe deRaúl Castro. Los pueblos no se equivocan.

El acumulado de casos pesquisados por los GPA ascendía a 671 798, en losque se detectaron a 3863 enfermos de cólera (hasta el 25 de enero de 2011).Estos recibieron atención médica en el propio lugar donde habitaban.

El 26 de enero de 2011 llegó desde la República Bolivariana de Venezuela lanoticia del reporte de casos de cólera en personas que asistieron a una celebra-ción en República Dominicana. La agencia EFE, con el titular “Confirman almenos cinco casos de cólera en Venezuela”, informó:91

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Las autoridades venezolanas confirmaron hoy al menos cinco casos de cóleraen el país, en personas que, dijo el Gobierno, se contagiaron del vibrión enuna fiesta a la que asistieron en República Dominicana el fin de semana.

“Tenemos casos sospechosos y casos positivos de cólera en el país“, dijo laministra de Salud, Eugenia Sader, en una declaración a la prensa en la que noespecificó el número preciso de personas a las que se les detectó positiva-mente el vibrión colérico.

Sin embargo, el presidente venezolano, Hugo Chávez, dijo que eran “cinco”los casos confirmados de cólera, durante un acto oficial transmitido por latelevisión estatal.

La ministra Sader detalló a la prensa que 21 personas con síntomas de “diarreaprofusa y pérdida importante de líquidos” estaban siendo atendidas en tresclínicas de Caracas.Adolfino Saenz, director médico de una de esas clínicas, el Centro Docente LaTrinidad, dijo que nueve personas acudieron a ese centro médico con fuertediarrea, tres fueron dadas de alta y las otras seis permanecen hospitalizadasdebido a la deshidratación que sufren.

Saenz destacó que de momento existe la “sospecha clínica“ de que los pacien-tes contrajeron el cólera, pero que la confirmación o no de la enfermedad ladarán mañana los resultados de unos análisis que realiza el Instituto Nacionalde Higiene (INH).

Sader dijo a la prensa este miércoles que otros 12 venezolanos reciben trata-miento en República Dominicana, cuyas autoridades confirmaron que la comi-da que se sirvió en la celebración del fin de semana pasado “estabacontaminada”.

Todos esos pacientes afectados asistieron a la celebración en República Do-minicana, sostuvo Sader, que pidió al resto de las personas que acudieron a lafiesta presentarse en los centros de salud para ser evaluados porque en oca-siones la enfermedad puede ser asintomática, según explicó.

Sader descartó la posibilidad de una epidemia debido —dijo— que el paíscuenta con un amplio y excelente sistema de agua potable.

“El riesgo de poder tener una epidemia es bajo en Venezuela”, declaró laministra que, sin embargo, llamó a la población a extremar la higiene personaly de los alimentos para evitar algún contagio.

“La transmisión del cólera es solo a través de los alimentos contaminados conheces fecales. La propagación se paraliza si se cumple con normas como ellavado de la manos y la toma de medidas higiénicas con los alimentos”, reiteró.

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Al siguiente día, 27 de enero, la ministra de Salud de Venezuela, EugeniaSader, confirmó 37 casos de cólera en el país, así como el reporte de 16 venezo-lanos enfermos en otros países como República Dominicana, España, México yEstados Unidos. “Ya todos están confirmados, todos los cultivos nos dieronpositivo, ya en Venezuela hay 37… tenemos el reporte de 12 en RepúblicaDominicana, 2 en Madrid, 1 en México y 1 en Boston (EE.UU.)”. Añadió laSader que todas estas personas participaron el pasado día 22 de enero en unacelebración en República Dominicana a la que asistieron 452 venezolanos quepudieron consumir alimentos contaminados, e hizo un llamado a todas esas per-sonas a ponerse en contacto con las autoridades sanitarias, aunque no presenta-ran síntomas. Explicó, asimismo, que se estaban estableciendo medidas de controlpara evitar la propagación de la enfermedad. “El cerco epidemiológico lo esta-mos haciendo en la medida en que lleguemos a cada una de las personas que secontaminó y le pongamos tratamiento, evaluamos los contactos y la situación desalud de su entorno y se tomen medidas”, dijo. La ministra explicó que se habíadesplegado personal de salud en puertos y aeropuertos, y en los aviones queviajaban a Venezuela se estaba brindando información a los pasajeros sobre laenfermedad y procedimientos para actuar en caso de sospecha. Además, elministro de Medio Ambiente de Venezuela, se comprometió a controlar las aguasresiduales donde habitaban los pacientes confirmados con cólera, para detenerel avance de la bacteria.92

Un portavoz del Ministerio de Salud de República Dominicana, informó quelos servicios de salud diagnosticaron cólera a 9 personas (6 venezolanos y 3 do-minicanos) que asistieron a una boda el 22 de enero en una residencia privadaen La Romana (al este del país). Entre los nueve contagiados, figuraba el hijo deuna señora que trabajaba en la residencia donde tuvo lugar la celebración, quienllevó parte de los alimentos a su casa. Añadió la agencia informativa EFE, que“las langostas servidas en la boda procedían de las costas de la provincia domi-nicana de Pedernales, fronteriza con Haití”, y señaló además que “se habíandeterminado fallos en la cadena de refrigeración de las langostas, que no estu-vieron debidamente cocidas en el momento de ser servidas en la fiesta, a la queasistieron más de 500 personas”.93

El enfoque dado por las autoridades sanitarias dominicanas hizo suponer latransmisión marina de la enfermedad, lo que no pudo demostrarse, siendo enrealidad la incorrecta manipulación de los alimentos durante la elaboración poruna o más personas infectadas por V. cholerae.

Al sexto día de la celebración nupcial en La Romana, en Venezuela se reporta-ron 111 casos confirmados de cólera y 339 resultaron portadores de la bacteria.La agencia EFE amplió en la noticia:94

El Gobierno de Venezuela informó hoy que 111 personas “están recibiendotratamiento» en el país tras contraer la bacteria del cólera en República Domini-cana, y advirtió de que otras 339 «están propagando la bacteria sin saberlo”.

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“Si logramos que estas 450 personas tomen el tratamiento, nosotros no ten-dremos epidemia en Venezuela”, remarcó la ministra de Salud, Eugenia Sader,en declaraciones a la televisión estatal.

Todas estas personas asistieron el pasado día 22 a una boda en RepúblicaDominicana, donde “tenemos confirmado que la bacteria del cólera estaba enlos alimentos que se consumieron”, remarcó la ministra venezolana.

Sader hizo especial hincapié en que más del 80 % de las 339 personas que aúnno han acudido a los centros médicos no va a tener ningún síntoma de laenfermedad y solo entre 3 y 5 % tendrá síntomas graves.

“Nos preocupa que algunas de estas personas, por supuesto sin saberlo,puedan viajar a zonas sin colectores de aguas servidas, zonas sin formas detratar las aguas servidas, como las zonas fronterizas, las zonas indígenas,donde no se puede despertar una epidemia generalizada que va a ser muysevera”, advirtió.

“Pedimos a todos los que participaron en el evento (y que aún no han acudi-do a los hospitales) a que se sometan al tratamiento respectivo que es muysencillo: son tres pastillas en una sola toma”, añadió.

Mientras, el Ministro de Salud dominicano, Bautista Rojas, aseguró que todoestá bajo control y que hasta el momento no hay indicios de que pudieran ocurrirotros casos de la enfermedad vinculados directamente con el brote ocurrido elpasado fin de semana. El presidente del Colegio Médico Dominicano (CMD),Senén Caba, exigió un manejo más transparente de la enfermedad en el país, alcuestionar que se conoció de los casos luego de divulgarlo el gobierno venezo-lano y no las autoridades competentes que tenían la información.95

El 30 de enero solo se habían reportado 116 de los 452 venezolanos queasistieron a la boda en La Romana, República Dominicana (octavo día). Sobreel tema, El Universal amplía:96

Jorge Jenkins, representante en jefe de la Organización Mundial de Salud enVenezuela, también convocó a los posibles portadores de cólera a registrarse:“Es importante la responsabilidad ciudadana de las personas infectadas enRepública Dominicana que tienen la obligación, digamos patriótica, de repor-tar su situación ante las autoridades de salud, para que se protejan ellosmismos, sus familiares y el resto de los venezolanos”.

Cualquier persona que sospeche que pueda ser portador de cólera debe re-portarse al número telefónico 0800-VIGILAN (0800-8444526) para recibir orien-tación o acudir a los Centros de Diagnóstico Integral de Chuao, La Urbina o elbarrio Santa Cruz del Este, para recibir asistencia médica. Los centros de salud

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privados también deben reportar cualquier caso que reciban. Todos los asis-tentes a la fiesta celebrada en La Romana, República Dominicana son consi-derados sospechosos de estar enfermos, aunque no tengan síntomas.

En muchos de los pacientes V. cholerae no se manifiesta con diarreas y vómi-tos pero sí se aloja en el organismo y desarrolla toda su capacidad de conta-gio. En otras ocasiones, el paciente solo sufre problemas intestinales moderadosa leves.

Una sola toma de tres pastillas logra eliminar la bacteria del cuerpo. Este es eltratamiento que están recibiendo los potenciales portadores del V. choleraeen Venezuela. Sin embargo, Jenkins advirtió que las cepas de la bacteria varíany que ninguna epidemia es igual a otra.

La mayoría de los enfermos vive en Caracas. Según informó la ministra Sader,fuera de la capital solo en Lara se ha confirmado un caso positivo. Los sospe-chosos de Anzoátegui fueron descartados tras exámenes de laboratorio.

El 31 de enero la ministra Sader informó que hasta ese momento no habíantenido ningún caso que se haya contagiado de cólera en Venezuela, donde nose registraban casos de la enfermedad desde hacía una década, y reiteró:“todos los casos son procedentes del mismo evento ocurrido el sábado 22 enRepública Dominicana”.97

Las autoridades de Venezuela no se conformaron con asegurar que “todoestaba bajo control” y con premura siguieron adoptando medidas, entre lascuales cito las siguientes:98

Garantizan pureza del agua

El ministro de Ambiente, Alejandro Hitcher, garantizó la pureza de las aguas enel país. Recomendó a la población el correcto y permanente “aseo personal”,así como preparar con cuidado los alimentos a consumir.

Hitcher afirmó que no existen posibilidades de que los distintos embalses dela nación estén en riesgo de infectarse por el V. cholerae, debido a que lasautoridades gubernamentales realizan tratamiento constante de las aguas paragarantizar su calidad.

“Tomamos todas las medidas para extremar los controles que normalmenterealizamos en todas nuestras redes de acueductos. Todos nuestros acueduc-tos están siendo permanentemente monitoreados, desde el punto de vista dela calidad de las aguas”, dijo.

Para el tratamiento del líquido el MINAMB aplica cloro en toda la red deacueductos, sustancia que además es sumamente eficaz para eliminar el virusdel cólera por su condición de desinfectante. Además por ser residual, el cloro

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se mantiene en todo el transcurso del agua. Por lo que no existe riesgo de quelas aguas estén contaminadas por esta enfermedad, indicó la agencia Venezo-lana de Noticias.

Las zonas educativas del país han activado campañas en los planteles parainformar acerca del cólera, síntomas y sobre todo las medidas para su preven-ción, dijo el martes la Ministra de Educación, Jennifer Gil. Ratificó además elllamado a todos los docentes del país a intensificar las campañas de preven-ción del cólera desde las instituciones educativas.

Clínicas preparadas

Aunque en Carabobo no se han presentado casos de cólera, varias clínicas deValencia están preparando operativos para en caso de que hayan emergen-cias por esta enfermedad.

“Tenemos previsto que si esto llegara a suceder y se convirtiera en algo fuerade control, instalar fuera de la clínica una carpa, como la que usan los militares,para poner allí a los pacientes y efectuar allí su clasificación y atenderlos deacuerdo con la gravedad de los casos”, informó Lorenzo Tellería, médicoinfectólogo del policlínico La Viña.

Aragua en alertaA pesar de que no se ha registrado ningún caso de cólera dentro del estadoAragua, las alertas de vigilancia epidemiológica continúan activadas en todala red hospitalaria y ambulatoria del estado. El director regional deCORPOSALUD, Ángel Melchor, indicó que en los centros asistenciales con-tinuarán trabajando por mantener la calidad de vida de los ciudadanos.

Doscientos treinta y cinco médicos de la Universidad Rómulo Gallegos, Uni-versidad de Carabobo y Universidad Central de Venezuela, realizan cursos deformación y capacitación con la finalidad e ejercer dentro de los 220 estableci-mientos de salud que conforman la red ambulatoria aragüeña.

El 5 de febrero, la Ministra de Salud venezolana, Eugenia Sader informó:“Mañana, al cumplirse los 15 días del contagio, hemos logrado el objetivo queera cercar este brote de cólera en el país y vamos a la búsqueda y a garan-tizar que no esté circulando la bacteria”.99 El 7 de febrero, la ministra Saderacotó: «transcurridos los 15 días de riesgo de transmisión asintomática, sin ladetección de casos autóctonos, corresponde pasar a las pesquisas para deter-minar si hay o no presencia del V. cholerae en el territorio nacional.100

El 13 de febrero, el Ministerio del Poder Popular para la Salud de Venezuelainformó que 312 de los 452 venezolanos que resultaron infectados con cólera,en una celebración en República Dominicana, habían sido atendidos de maneragratuita por las autoridades sanitarias del país. De estos, 27 estuvieron hospita-lizados, 68 recibieron atención ambulatoria y 217 personas eran portadoresasintomáticos. Cabe destacar que las 312 personas recibieron el tratamientoestablecido para la enfermedad.101

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El 16 de febrero el gobierno venezolano confirmó el cierre de la alerta sani-taria por cólera, luego de culminar el período de transmisión de la bacteria,informó la ministra de Salud, Eugenia Sader. Dijo que el cerco epidemiológicoresultó eficiente para 317 personas que recibieron tratamiento por contraer lainfección en República Dominicana en enero pasado. “La época de transmisiónde la bacteria ya terminó y es poco probable que se presenten nuevos casos[…]. Por eso, podríamos dar como un cierre de ese evento”.102

De los EE.UU. se logró también tener conocimiento sobre los contagiadosen este evento. En total sumaron ocho los contagiados de cólera que viajaron ala boda en República Dominicana.

NUEVA YORK. Con tres casos recientes, confirmados por el Departamento deSalud de esta ciudad el sábado último, suman ya ocho los casos de contagia-dos con el cólera y que viajaron a la República Dominicana para participar enuna boda celebrada en Casa de Campo (La Romana).

Los primeros cinco casos corresponden a cinco residentes de Boston y lostres últimos a neoyorquinos que también estuvieron en la celebración delmatrimonio. Hasta el momento y por razones legales, las autoridades de saludde Massachusetts y Nueva York, no han revelado las identidades de losafectados ni los nombres de la pareja que se casó.

La semana pasada el Boston Glove atribuyó a fuentes de salud la confirma-ción de los cinco casos y el New York Times hizo lo propio con los tres casoslocales. En todos los casos, sendos medios han dicho que los especialistasaseguran que los interesados están estables y que solo llegaron con lossíntomas del cólera a ambos estados.103

El balance de este evento para los dominicanos fue de solo 12 casos infecta-dos de cólera.

El brote de La Romana nos dejó una lección, no solo los pobres son suscep-tibles al V. cholerae. Conocimos del “cólera de los ricos”, que comenzó en unexclusivo resort en la costa sureste de República Dominicana. Casa de Campono solo cuenta con aeropuerto internacional, sino que a sus campos de golf se lesuman canchas de polo, una playa privada y hasta una réplica de un pueblomedieval. Casi 30 km2 de puro lujo.

Los resultados de un estudio caso-control sobre este brote de cólera multina-cional revelaron que existió elevado riesgo de enfermar por cólera en los indivi-duos asistentes a la boda que habían consumido camarones servidos en frío,langostinos y bebidas alcohólicas con cubos de hielo. Se comprobó que la higienedel local donde se prepararon los alimentos y de los manipuladores era deficiente,la refrigeración inadecuada, no existía disponibilidad de agua clorada y los ali-mentos listos para el consumo a las 7:00 p.m. fueron servidos a las 10:00 p.m.Cabe suponer que el origen de este brote coincidió con la mala manipulación dealimentos procesados el día de la actividad.104

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La BMC-H continuó fortaleciendo su estructura y a finales del mes de enerotenía los 50 GPA constituidos y funcionando. Aunque se subordinaban a los jefes debrigadas de los departamentos, estos eran movidos según la situación de la epidemiaen el país, por decisión de la coordinación general de la brigada. Fue el caso deldepartamento Sur, que recibió refuerzos ante el incremento de casos de cólera paraesta fecha, en las subcomunas de Broquin, Caret, Cavaillón, entre otras.

Otro avance de la BMC-H fue que a partir del 29 de enero quedó montada latécnica para el diagnóstico por cultivo de V. cholerae en el laboratorio del HCR “LaRenaissance”, con personal del IPK, el cual estableció relaciones de trabajo con lasestructuras de la brigada en los 10 departamentos, a los que se les suministraron lossistemas de diagnóstico antigénico rápido de V. cholerae y el medio de transportede Cary Blair para el traslado de muestras de heces para cultivo en los casos que seconsideraran. Ello permitió estudiar a los manipuladores de alimentos en la BMC-Hy de su personal que viajaba a Cuba, como establece el Reglamento Sanitario Inter-nacional, para evitar que el cólera entrara a Cuba y otros países.

La Dra. Lea Guido, representante de la OPS/OMS-H hizo un reconocimien-to al trabajo realizado por los GPA de la BMC-H e informó que su organizacióngarantizaría financiamiento para el trabajo de estos grupos por 6 meses más. Enla reducción del número de casos y fallecidos por cólera en el mes de eneroestaba el impacto de estos grupos (Fig. 4.15).

Fig. 4.15. Casos de cólera y fallecidos por días hasta el 31 de enero de 2011.

Al cierre del mes de enero del 2011, los GPA de la BMC-H acumulaban804 900 pesquisados, en los que habían detectado y tratado a 4326 enfermos decólera sin tener que lamentar fallecidos. En el mes de febrero continúo el des-

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censo de casos de cólera reportados por la BMC-H, a pesar de mantenerse las66 posiciones (44 UTC y 22 CTC) e incrementarse las acciones de pesquisa delos 50 grupos. Hay un dato que lo corroboró, y fue que del 14 al 28 de febrero elreporte de casos de cólera estuvo por debajo de los 200 casos días (rango entre191-171) y hasta esa fecha el promedio por día era de 571.

Llamaba la atención que el departamento que mayor reporte mantenía era elCentro, lugar donde había surgido la epidemia. Por esta razón, un grupo deexpertos de la BMC-H evaluó la situación en el terreno y concluyó que ungrupo de situaciones concomitaban en este territorio:

- Es una zona de ríos, riachuelos y cañadas por donde corren sus aguas,pues había llovido en el departamento durante los meses de enero y fe-brero.

- La casi totalidad de la población del departamento era atendida por laBMC-H, la cual tenía presencia en 4 CTC del territorio (Mirebalais, Hin-che, Belladere y Saut D´Eau).

- Continuaba sin garantizarse el agua potable a toda la población.- Había disminuido la intervención de otros prestadores de salud.

Entre las principales decisiones tomadas por la dirección de la BMC-H en elmes de febrero estuvieron:

- Fortalecer aún más el trabajo de la pesquisa activa, incorporando perso-nal de los CTC a los GPA y poniendo énfasis en las acciones de carácterpreventivo.

- Reducir camas para pacientes con cólera a nivel de las UTC y comenzara recuperar otros servicios de salud a la población que se habían parali-zado.

- Reducir personal de los CTC en las tres islas, principalmente en La Tor-tuga, por déficit de agua para el consumo y no reporte de nuevos casosde cólera. Con el personal que se reubicó de esta isla se fortaleció eltrabajo del CTC de la Comuna de Anse a Foleur, en el departamentoNoroeste, pues la ONG Médicos Sin Fronteras se retiró del lugar y estainstitución pasó a la BMC-H, para totalizar 67 unidades (44 UTC y 23 CTC)a partir del 22 de febrero del 2011 (Fig. 4.16) y fue la última de lasinstituciones de este tipo que ocupó la brigada.

- Cambio de posición del CTC de Carrefour hacia otro punto de la mismacomuna, Fontamara, pues a criterio de las autoridades sanitarias haitianas,esta última tenía mayor incidencia de casos.

Al cierre del cuarto mes del inicio de la epidemia (15 de octubre de 2010 a 14 defebrero de 2011) el MSPP-H había reportado 231 070 enfermos de cólera y 4549personas fallecidas por esta causa, para una tasa de letalidad acumulada del 1,97 %.

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Fig. 4.16. Instituciones de salud en la atención al cólera (22 de febrero de 2011).

La BMC-H, por su parte, reportó 68 530 enfermos, de ellos 20 722 fueron meno-res de 15 años (30,2 %) y 47 808 de 15 años o más (69,8 %). Documentó la cifra de272 fallecidos y una tasa de letalidad acumulada del 0,40 %, casi cuatro vecesmenor a la del país (Fig. 4.17). El comportamiento de la mortalidad por cólera de laBMC-H por mes hasta la fecha analizada fue el que ilustra la tabla 4.8.

Fuente: Registro estadístico de la BMC-HFig. 4.17. Tasa de letalidad por cólera en la BMC-H en Haití (15 de octubre de 2010 a 14de febrero de 2011).

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Tabla 4.8. Mortalidad por cólera hasta el 22 de febrero de 2011

Este comportamiento favorable de la mortalidad en la BMC-H respondió acuatro razones:

- El nivel de capacitación y entrenamiento del personal en el manejo delenfermo de cólera, incluidos los casos críticos que se recibían en estadode choque.

- El acercamiento de los servicios médicos a la comunidad, lo que se logrócon la red de UTC-CTC y en especial con los GPA, que llegaron a losrincones más intrincados de la geografía haitiana.

- El mantenimiento de la calidad de los servicios las 24 h del día, con per-sonal profesional entrenado y sin descuidar la vigilancia nocturna de losenfermos críticos hospitalizados.

- El nivel de educación sanitaria alcanzado por la población haitiana y deconocimiento de la enfermedad, que les permitió llegar a los servicios enmejor estado general de salud.

Por su parte, la Oficina de la ONU para la Coordinación de Asuntos Humani-tarios (OCHA) señaló que los esfuerzos del gobierno y los organismos internacio-nales se centraban en ese momento en ampliar los servicios de salud, sobre todoen las zonas más remotas del país. Asimismo, subrayó la importancia de que lacomunidad de donantes respondiera a la petición de fondos por 175 millones dedólares para el combate de la enfermedad. Hasta ese momento solo se habíacubierto el 45 % de la solicitud.105

El 25 de febrero la BMC-H recibió un nuevo reconocimiento. El foro cívicoFrancisco Sáenz Porres de Logroño había concedido su décimo premio a laJusticia y Solidaridad a los médicos cubanos que trabajaron en la catástrofe deHaití. “En esta ocasión, este Foro ha querido reconocer el trabajo humanitariode los médicos cubanos que ya trabajaban en Haití, pero que, tras el terremoto,siguieron allí y hoy en día luchan contra el cólera, lo que supone uno de losmayores actos se solidaridad que se pueden tener con un pueblo”.106

En la República Dominicana, la epidemia continuaba creciendo y se informóque los enfermos de cólera sobrepasaban los 450.107

Fecha Casos vistos Fallecidos Letalidad del mes

15/10/2010 a 14/11/2010 18 603 234 1,30 % 15/11/2010 a 14/12/2010 17 847 28 0,16 % 15/12/2010 a 14/01/02011 21 940 9 0,04 % 15/01/2011 a 14/02/2011 10 140 1 0,01 %

 

114

El Ministerio de Salud Pública dominicano confirmó que murieron de cólerados niños haitianos de tres y nueve años de edad, cuyos cadáveres fueronrecuperados en una iglesia mientras un pastor trataba de “revivirlos” en unaceremonia espiritual. Con la muerte de Nelis Eduardo Jean y Christopher MichelLautol, fallecidos en el interior de una iglesia en la comunidad El Javillar, dePuerto Plata, en la costa norte, suman tres las víctimas de la enfermedad queya ha afectado a más de 300 personas en territorio dominicano. La primeramuerte por cólera se reportó hace dos semanas. Se trató del inmigrante haitianoRenauld Francois, de 53 años de edad, quien murió en Higüey, en la zona estedel país.

Al informar sobre el caso de los dos niños, el ministro de Salud Pública,Bautista Rojas Gómez, alertó a la población en el sentido de que “resultainaceptable que por asuntos culturales no se demanden los servicios sanita-rios que se ofertan de manera gratuita en todo el país”. “El Estado Dominicanoda asistencia sanitaria a todas las personas, sin importar razas ni creenciaspolíticas o religiosas”, dijo Rojas Gómez.

Explicó que un haitiano que se hace llamar “El Profeta” encerró esta semanaen un templo de Puerto Plata a varios niños haitianos, promoviendo ceremo-nias mágico–religiosas con la finalidad de «sanar» a los dos que comenzarona presentar problemas de salud.

Informó que Salud Pública rescató de la iglesia a cuatro menores de edadenfermos y los trasladó al Hospital Ricardo Limardo, de Puerto Plata.

Precisó que al momento de producirse la intervención de las autoridades, “ElProfeta” dirigía una ceremonia de “resucitación” de los menores afectados decólera que para ese momento ya habían fallecido. Sostuvo que el Ministe-rio de Salud Pública realiza, a través de la Dirección de Salud Ambiental,una intervención en el río San Marcos, de Puerto Plata, debido a que enalgunos lugares era utilizado como escenario de ceremonias religiosas por“El Profeta”.108

En este contexto, República Dominicana anunció la celebración de sus car-navales y las autoridades sanitarias del país dictaron nuevas medidas para evitarla propagación del cólera. El ministro de Salud, Bautista Rojas, declaró que seenviaran hospitales móviles, médicos salubristas y epidemiólogos a las ciudadesdonde se celebran los carnavales más concurridos a fin de atender a pacientescon síntomas de la enfermedad. Las unidades móviles estarán instaladas en lasciudades del centro del país. Miles de turistas viajan en paquetes organizados poragencias de viajes. Rojas afirmó que aunque “el cólera está bajo control”, lamovilización de personas obliga a mantener la intensidad de las labores de sa-neamiento y promoción de medidas higiénicas.109

115

Se impone un comentario sobre estas fiestas de carnaval. Sin duda, constitu-yen un riesgo para la propagación del cólera, y la acción primera ante estaepidemia es prevenir la enfermedad y cortar su cadena de transmisión. Laatención a pacientes con síntomas es muy importante, resulta vital garantizarla,pero lo esencial está en la prevención y el control.

El mes de marzo del 2011 registra un franco descenso en el reporte de casosde cólera por parte de la BMC-H. Fue el 4 de marzo cuando por vez primera sereportaron menos de 100 casos (95) para un día. Los casos reportados de cóleraen la primera quincena estuvieron en un rango de 121 como cifra máxima y77 como la menor. La mayoría de las UTC y CTC reportaban menos de 10 casospor día. También disminuyeron los casos de cólera encontrados por los GPA.

La dirección de la BMC-H propuso a las autoridades de Cuba que se podíareducir en 150 el número de colaboradores de refuerzo de la brigada “HenryReeve”, lo que fue aprobado. El período de cuarentena a que fueron sometidoslos colaboradores que regresaban a Cuba, como medida de seguridad para evi-tar la propagación de la enfermedad, coincidió con el 8 de marzo, Día Interna-cional de la Mujer, efeméride que fue celebrada en el campamento Venezuela,donde el jefe de la Misión Médica expresó en las palabras centrales del acto:

Queridas féminas integrantes de la brigada “Henry Reeve”:

Excelente oportunidad de compartir la efeméride por el Día Internacional de laMujer con este grupo de valerosas mujeres que llegaron a Haití para combatirla epidemia de cólera.Fue impresionante cada llegada. Aquí están los primeros grupos que arriba-ron al aeropuerto internacional de Puerto Príncipe. Todos con una sonrisa ygran firmeza que ratificaba la convicción de luchar contra el mal y vencer.

No hubo la menor vacilación el aceptar el lugar por bien difícil que fuera y nopocas tuvieron que dejar el improvisado hospedaje para ir a otros más difíci-les, como los integrantes de los grupos de pesquisa activa “Subcomuna aden-tro” (GPA), realizando largas caminatas para llegar al destino en busca de másy más trabajo para prevenir la enfermedad y tratar a los enfermos en condicio-nes extremadamente difíciles.

Sería injusto si no menciono la labor de sus compañeros, los médicos cuba-nos y los egresados de la Escuela Latinoamericana de Medicina, que junto arehabilitadores, operarios de vectores, administradores, cocineros y choferesconformaron un equipo de vencedores de la muerte, donde la mujer suposobresalir en diversas labores.

Y cito al más universal de los cubanos, al Maestro José Martí: “No es que faltea la mujer capacidad alguna de las que posee el hombre, sino que su naturale-

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za fina y sensible le señala quehaceres más difíciles y superiores”. Añado deJosé Martí: “… es incompleta la victoria cuando no se mueve el corazón de lamujer. Él es la medicina, él es milagro, él es el triunfo”.

El 15 de marzo se cerró el quinto mes de la epidemia de cólera. La cifrainformada por el MSPP- H fue de 261 985 casos de cólera, con 4737 fallecidospor esta causa, para una letalidad acumulada que comenzaba a descender, mar-cada en 1,8 %. Por su parte la BMC- H registró hasta esa fecha 7203 casos decólera y 272 fallecidos (Tabla 4.8), para una letalidad acumulada del 0,38 %(casi cinco veces inferior a la letalidad acumulada del país). ¡La BMC-H acu-mulaba 56 días sin fallecidos!

Tabla 4.8. Casos de cólera atendidos por la BMC-H desde las 12:00 m. del 15 de marzo a las 12:00m. del 16 de marzo de 2011, y acumulado

Tasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,38Fuente: Registro estadístico de la BMC-H

Resulta necesario comentar además que el mayor reporte de casos de cólerapor departamentos, según la BMC-H, hasta la referida fecha, y por orden de-creciente, era: departamento Centro con 20 502; departamento Artibonite con15 652; departamento Oeste con 7887 y departamento Norte con 7659 casos.De estos cuatro departamentos el de menor mortalidad era el Centro, con una

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Tot

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En total

Casos afectados

Menores de 15 años

Diagnosticados en el día

2 8 4 3 1 5 0 0 16 5 44

Acumulados 5281 6327 1963 1290 1229 2473 309 232 1402 1206 21712 De 15 años y

más

Diagnosticados en el día

2 8 4 3 1 9 10 0 15 7 59

Acumulados 10371 14175 5924 3129 2513 5186 1637 706 3535 3115 50291

Total Diagnosticados en el día

4 16 8 6 2 14 10 0 31 12 103

Acumulados 15652 20502 7887 4419 3742 7659 1946 938 4937 4321 72003

Fallecidos

Menores de 15 años

Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 28 5 1 1 0 1 2 0 2 2 42 De 15 años y

más

Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 176 18 11 2 6 13 2 0 1 1 230

Total Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 204 23 12 3 6 14 4 0 3 3 272

Cubanos Casos afectados Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Letalidad 1,3 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 0,0 0,1 0,1 0,38

 

117

tasa de letalidad del 0,1 %. Otros tres departamentos tenían igual tasa del 0,1 %,pero con menos casos vistos. El departamento Sureste era el de menor inciden-cia de la enfermedad, con 938 casos de cólera y sin reporte de fallecidos.

En la segunda quincena de marzo continuó la disminución en el reporte decasos de cólera por la BMC-H. Las cifras se comportaban en un rango entre86 como mayor número de casos y 29 en la cifra menor. Esta disminuciónmarcaba la tendencia de la epidemia a la fase de endemicidad pronosticada.

En reunión sostenida en la OPS/OMS-H, el 15 de marzo, el Dr. Jacques Boncy,director del Laboratorio Nacional de Salud Pública, presentó el comportamiento dela epidemia de cólera desde el 19 de octubre de 2010 hasta el 13 de marzo de 2011.Informó que no se habían encontrado variaciones en la cepa 01 Ogawa de V.cholerae, y que se debía ser más cuidadoso en el diagnóstico de las EDA acuosas,pues solo el 60 % del total de los casos eran realmente cólera. Hizo un llamado amantener la guardia, a pesar del descenso de morbilidad de la enfermedad.

En el pronóstico se ratificó que el futuro de la epidemia es la endemicidadcon posibles brotes epidémicos en el tiempo. Por ende, el objetivo principal eraenfrentarla y reducir la letalidad, y para alcanzar este fin había que redoblar losesfuerzos en la promoción y prevención en la población y proveer a las comuni-dades de agua potable.

El proceso para el cese de las UTC y CTC debía realizarse sobre la base deun protocolo bien definido, de modo que las unidades que cerraran tuvieranprevista su apertura de inmediato en caso necesario. El proceso de cierre debíaresponder a los siguientes criterios:

- El cierre de una UTC o CTC se haría cuando fueran atendidos en lasemana tres o menos casos de cólera.

- Los GPA se podrían desactivar después de un mes sin reporte de casosdiagnosticados.

En sentido general, la dirección de la BMC-H mostró su conformidad con loplanteado, excepto que el trabajo de los GPA requeriría de mayor tiempo en elterreno, que era necesario seguir reforzando los aspectos educativos y de pre-vención, más la atención inmediata a los brotes epidémicos que surgieran.

Y así sucedió respecto a los brotes epidémicos, teniendo que enfrentar losGPA de la BMC- H los reportados en el poblado de Croix Feur, de la subcomunade Ria Riber, Belladére, en el departamento Centro; el de la subcomuna de LeSangle en el departamento Sur; el del poblado de Montalé, subcomuna Toudlo,Thomazeau; en La Feote, comuna de Croix des Bouquets (estas dos últimas enel departamento Oeste).

La jefe del GPA de Carrefour, licenciada en enfermería Dianelis CorralesTamarit, quien trabajó el brote de La Feote junto al GPA de Croix des Bouquets,recuerda lo allí acontecido:

118

Este brote se produjo en la subcomuna de La Feote, comuna de Croix desBouquets, a una distancia aproximada de 10 km del CTC atendido por perso-nal de la BMC, debido al consumo de agua de un pequeño arroyuelo quehabía sido represado para portarle agua a un cañaveral. Esta fuente de agua secontaminó evidentemente por lo que se enfermaron un total 34 personas. Algrupo de pesquisa nuestro se sumó el de Croix des Bouquets, para realizar eltrabajo en la comunidad. Encontramos dos casos presuntivos de cólera condeshidratación leve, los que fueron tratados en sus propios hogares. En ladiscusión con los líderes comunitarios logramos deshacer el represado delcurso de agua y orientar a la comunidad, de aproximadamente 2300 habitan-tes, para que cloraran el agua de consumo, aportándoles las tabletas de Acuatabcorrespondientes. También se les entregaron sales de rehidratación oral, parauso si aparecían nuevos casos.

La dirección de la BMC-H tomó la decisión de cerrar 4 CTC en el mes demarzo, por el bajo número de casos que atendían. Fueron estos los siguientes:Carrefour y La Gonave en el departamento Oeste; Port Margot en el departa-mento Norte y La Tortuga en el departamento Noroeste. Con el personal quelaboraba en estos centros se reforzaron los GPA y las UTC.

Con la situación existente en esos momentos de la epidemia de cólera en Haitíy que los pronósticos sobre ella se venían cumpliendo, se recibió con gran sorpre-sa la siguiente información publicada: “Un estudio de The Lancet proporciona 800000 casos nuevos y 11 000 defunciones”. Las cifras de “779 000 nuevos casos decólera en Haití y 11 000 muertes adicionales”, en noviembre de 2011, fue la pre-dicción matemática de dos investigadores del Massachusetts General Hospital yel San Francisco General Hospital, publicada en la edición de The Lancet del 15de marzo del 2011. En el artículo se hace un llamado a ejecutar diferentes accio-nes conjuntas: suministro de agua potable, inmunización, y mayor acceso a losantibióticos y recursos en Haití, lo que pudiera prevenir miles de muertes.

Los investigadores, el Dr. Jason R. Andrews, el Dr. Sanjay Basu, explicanque las estimaciones oficiales de la epidemia de cólera en Haití no han integradola evolución de los casos existentes o modos de transmisión, y las intervencio-nes propuestas se han adjudicado sin estimaciones comparativas de su efecto.Entonces, utilizaron un modelo matemático de proyecciones futuras de lamorbilidad y mortalidad, y las estimaciones resultantes de los efectos compara-tivos de las diferentes intervenciones propuestas. Los modelos existentes ajus-taron los datos de incidencia reportados para cada departamento y fueron labase para el nuevo modelo que integra los datos de octubre 2010 y enero de2011. Además, simula trayectorias futuras de la epidemia para el período com-prendido entre marzo y noviembre de 2011, incorporando las probabilidades detransmisión a través del agua, los efectos de la vacunación y la distribución delos antibióticos.

119

Esta investigación condujo a:- Una estimación de 779 000 casos de cólera en Haití (95 % IC de 599 000

a 914 000) y 11 100 muertes adicionales (IC: desde 7300 hasta 17 400)entre marzo y noviembre de 2011.

- Una reducción del 1 % por semana del consumo de agua contaminadapodría prevenir 105 000 casos (de 88 000 a 116 000) y 1500 muertes (de1100 a 2300).

- La vacunación del 10 % de la población, a partir de marzo del 2011,evitaría 63 000 casos (48 000 a 78 000) y 900 muertes (600 a 1500).

- La extensión de la distribución de antibióticos a todos los pacientes quesufren de deshidratación grave y la mitad de los pacientes con deshidra-tación moderada podría prevenir 9000 casos (8000 a 10 000) y 1300 muer-tes (900 a 2000).

Los investigadores señalan textualmente: “La disminución de la prevalenciadel cólera a principios del 2011 fue parte del curso natural de la epidemia y nodebe interpretarse como una indicación de una intervención exitosa. El númerode casos esperados, sin otras intervenciones, llegaría a 800 000, una cifra muysuperior a los pronósticos oficiales y de los recursos existentes. Todas las inter-venciones, agua potable, inmunización y un mayor acceso a los antibióticos,podrían evitar miles de muertes”.110

Los expertos de la BMC-H consideraron que estos cálculos no guardabanrelación con el comportamiento que mostraba la epidemia en el país y era portanto inaceptable el planteamiento de los investigadores estadounidenses. No-sotros preguntamos, ¿estos investigadores pueden realmente ofrecer este pro-nóstico basado en modelos matemáticos sin tener en cuenta una variable tanimportante como la prevención, que puede modificar el curso de la enferme-dad? ¿Conocerían estos investigadores la intervención realizada por la BMC-Hcon sus 50 GPA, que habían visitado más de un millón y medio de haitianos entoda su geografía? ¿No fue acaso el accionar de los GPA una intervenciónexitosa?

Llama la atención también en esa publicación en The Lancet el que se refi-rieran en esos momentos a la estrategia de la vacunación y a la distribución deantibióticos. Los especialistas de la BMC-H reiteraron que lo más importantees garantizar el agua potable y el saneamiento ambiental. En el intercambio conespecialistas y expertos de la OPS en Haití estos tampoco coincidieron con laopinión de los referidos investigadores de los EE.UU.

El tiempo dio la razón: los científicos estadounidenses estaban equivocados. El30 de noviembre del 2011, el MSPP-H reportó 515 699 casos con 6942 falleci-dos, y una letalidad acumulada del 1,34 %. Otra lección fue aprendida referentea los pronósticos.

120

En la República Dominicana continuaron reportándose nuevos casos de cóleray aumentó el número de fallecidos. El 11 de marzo se reportaron dos dominica-nos de 33 y 34 años muertos por cólera, los cuales se sumaron a una mujer de82, también dominicana, y a tres nacionales haitianos, dos de ellos menores deedad, dijo a EFE un portavoz del Ministerio de Salud Pública.111 El 25 de marzoconfirmaron otros 61 casos nuevos de cólera, para totalizar 646 los afectados,más el deceso de una mujer de 43 años en Pedernales, que había sido diagnos-ticada de cólera, elevando a 7 el número de muertes en el país.112

La tasa de letalidad acumulada por el cólera según el reporte de casos yfallecidos en la República Dominicana era en ese momento del 1,08 %.

Durante el mes de abril continuó el descenso en el reporte de casos de cólerapor la BMC-H. La cifra mayor para un día fue de 60 casos, el 3 de abril, y lamenor, de 9 casos, el 23 de abril. El promedio de casos atendidos por día a nivelde UTC y CTC fue de cinco o menos. Los casos de cólera detectados por losGPA también disminuyeron ostensiblemente.

Habían comenzado las lluvias y con estas aumentaba el riesgo de transmisióndel cólera. Era el momento de extremar todas las medidas para la prevenciónde la enfermedad y de realizar el control de foco en donde se reportaran casosde cólera. El trabajo de los GPA de la BMC-H, que se había hecho sentir entoda la geografía haitiana, continuaba. El área de epidemiología de la BMC-Hemitió medidas para incrementar la vigilancia y atención a enfermos de cóleraante la llegada de la estación de lluvias (véase el anexo 9).

El 6 de abril, la dirección de la BMC-H, con la aprobación del GobiernoCubano, decidió el retorno de un segundo grupo de 130 miembros de la brigada“Henry Reeve”, teniendo en cuenta que se redujo considerablemente el nivel deactividad en las UTC y CTC. Se mantuvo todo el personal de los GPA.

El 12 de abril se celebró la Reunión del Grupo de Salud, presidida por lasautoridades del MSPP-H y auspiciada por la OPS/OMS. Se reconoció que laepidemia de cólera estaba disminuyendo. La ONG Médicos del Mundo, a travésde su coordinador en Haití, informó que su organización trabajó en 5 CTC y 19UTC, que diagnosticaron 1500 casos de cólera y tuvieron 180 fallecidos, para unatasa de letalidad del 1,20 %, y que seguirían trabajando a nivel de Puntos deRehidratación Oral (PRO). Entre las lecciones aprendidas, refirieron las expe-riencias positivas en el trabajo conjunto con otros participantes en el nivel prima-rio, entre estos la BMC-H, y criticaron la falta de liderazgo de las autoridadeslocales del MSPP-H en la dirección de las acciones para enfrentar la epidemia.

Con el cierre del sexto mes de la epidemia el 15 de abril, el MSPP-H reportó280 450 enfermos de cólera y 4835 fallecidos por esta causa, para una tasa deletalidad acumulada que disminuyó a 1,72 %. De este total, la BMC-H reportó73 405 casos de cólera atendidos y mantenía el número de fallecidos en 272,para una letalidad acumulada del 0,37 % (Tabla 4.10).

121

Tabla 4.10. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12 del día 15 de abril a las 12 del díadel 16 de abril de 2011 y acumulado

Tasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,37Fuente: Registro Estadístico de la BMC

En estos resultados se debe distinguir el trabajo de los GPA, que hasta estafecha acumulaban 1 millón 869 081 casos de personas pesquisadas entre lascuales diagnosticaron 5334 casos de cólera, los que recibieron tratamiento opor-tuno y lograron salvar sus vidas.

El informe que rindió el jefe de brigada en el departamento Sur, Dr. RenéDíaz Vilches, de lo realizado por los GPA en ese territorio, ilustra con claridad lamagnitud del esfuerzo realizado por sus miembros.

Parámetros de trabajo seleccionados para la pesquisa activa en el departa-mento Sur (hasta el 15 de abril de 2011):

- Distancia total recorrida: 5779 km· a pie: 3738 km (64,7 %)· en vehículo: 2041 km (35,3 %)

- Total de viviendas visitadas: 24 631- Total de pacientes pesquisados: 212 263

· menores de 5 años: 30 644 (14,4 %)· de 5 a 14 años: 62 839 (29,6 %)

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Tota

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En total

Casos afectados

Menores de 15 años

Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 3

Acumulados 5296 6403 2032 1324 1241 2544 319 236 1486 1230 22111 De 15 años y más

Diagnosticados en el día

0 1 3 0 3 1 0 0 3 0 11

Acumulados 10437 14368 6091 3218 2576 5286 1703 720 3727 3168 51294

Total Diagnosticados en el día

0 1 3 0 3 2 0 0 5 0 14

Acumulados 15733 20771 8123 4542 3817 7830 2022 956 5213 4398 73405

Fallecidos

Menores de 15 años

Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 28 5 1 1 0 1 2 0 2 2 42 De 15 años y más

Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 176 18 11 2 6 13 2 0 1 1 230

Total Diagnosticados en el día

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Acumulados 204 23 12 3 6 14 4 0 3 3 272

Cubanos Casos afectados Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Letalidad 1,3 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,0 0,1 0,1 0,37  

122

· mayores de 15 años: 118 780 (56 %)- Total de pacientes tratados por cólera: 1396

· menores de 15 años: 363 (26,1 %)· mayores de 15 años: 1033 (73,9 %)

- Fallecidos por cualquier causa en los 2 últimos meses: 360- Deshidratados: 1300

· leves: 1082 (83,2 %)· moderados: 183 (14 %)· graves: 35 (2,6 %)

- Hidratados: 1385· vía oral: 1253 (90,5 %)· vía intravenosa: 132 (9,5 %)

- Charlas: 10 619- Audiencias: 7432- Cara a cara: 53 066

El 16 de abril, el presidente de los Consejos de Estado y Ministros, general deejército Raúl Castro Ruz, en el informe central al VI Congreso del PartidoComunista de Cuba expresó: “En medio de su compleja situación económica,nuestro país mantiene la cooperación con 101 naciones del Tercer Mundo. EnHaití, el personal médico cubano, tras cumplir 12 años de intenso trabajo salvandovidas, enfrenta desde enero del 2010, junto a colaboradores de otros países, lassecuelas del sismo y la posterior epidemia de cólera con entrega admirable”.113

Como se pronosticó, los brotes aislados de cólera continuaron y hacia estoslugares llegaron los GPA de la BMC-H. Fue el caso de Croix de Fer, de la comunaBelladére, departamento Centro, y en Toudlo, comuna Thomazeau, departa-mento Oeste.

El 20 de abril, funcionarios haitianos de la salud anunciaron haber encontradonuevos casos de cólera en áreas rurales del país, aunque señalaron que la epi-demia que causó la muerte de miles de personas desde el año pasado, seguía endeclive. “Brotes residuales” aparecieron en el norte, la llanura central y el su-reste, pero “no constituyen un pico en la enfermedad”, dijo a la AFP el directornacional de salud púbica, Dr. Gabriel Thimothé. “Las autoridades estuvieronatendiendo brotes en varias regiones”, agregó Thimothé, quien insistió en que la“tendencia (epidémica) está decreciendo”.114

Para los expertos y directivos de la BMC-H, en la semana 27 de laepidemia, que se corresponde del 16 al 22 de abril, comenzó la fase endé-mica de la enfermedad en Haití. La razón para esta afirmación estuvo en quese mantenía un registro de casos de cólera proporcionalmente no significativosobre el número habitual de casos, y que se mantenía a lo largo del tiempo demanera estable en esta población. La gráfica que se muestra a continuación,

123

marca el inicio de la etapa endémica del cólera para Haití y que se corrobora lodescrito en el trazo hasta el año (Fig. 4.18).

Fuente: Registro estadístico de la BMC-HFig. 4.18. Registro de casos de cólera por semanas (MSPP-H y BMC-H).

El 24 de abril se decidió el retorno a Cuba del tercer grupo de colaboradoresde la brigada “Henry Revee”, para el 4 de mayo. El comportamiento endémicode la enfermedad lo permitía. Se mantuvo el trabajo de las UTC y se indicócerrar 12 CTC, dejando 7, además reducir 34 GPA, dejando 16. De los sieteCTC que quedaron montados, tres estaban localizados en la frontera con Repú-blica Dominicana: Croix des Bouquets por el Oeste, Belladére por el Centro yOuanaminthe por el Noreste. Los cuatro restantes fueron Mirebalais en el depar-tamento Centro, L´Estere en el departamento Artibonite, San Luis en el departa-mento Sur, y Pestel en el departamento Grand Anse.

Los GPA por departamentos quedaron distribuidos de la siguiente forma: dosgrupos para los departamentos Oeste, Centro, Artibonite, Norte, Sur y GrandAnse; un grupo para el resto de los departamentos.

El 28 de abril, la dirección de la BMC-H reportó que llegó al día 100 sinfallecidos entre los casos de cólera. El último fue el 18 de enero de 2011.

La República Dominicana continúo reportando un bajo número de casos decólera, pero se incrementaron las víctimas por la enfermedad. La agencia EFEinformó el 8 de abril: 115

Tres agricultores fallecieron por cólera esta semana en el este de la RepúblicaDominicana, lo que elevó a diez las víctimas fatales dejadas por la mortal

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enfermedad en el país, informó hoy el Ministerio de Salud Pública. Las vícti-mas, cuyos nombres no fueron divulgados, murieron en un batey (pobladoentre cañaverales) en la localidad de Guaimate, en la provincia de La Romana.Los tres hombres fueron ingresados en un hospital de la citada provincia,pero sus parientes pidieron el alta médica tras observar una mejoría en el estadode salud de éstos, quienes posteriormente murieron en sus residencias, segúnun comunicado de Salud Pública. La cartera reportó además 18 nuevos casos decólera en el país, por lo que el total de afectados aumentó a 712.

Los días 26, 27 y 28 de abril autoridades sanitarias y especialistas de la Repú-blica Dominicana y Haití se reunieron en la ciudad de Santo Domingo paraanalizar la situación de la epidemia de cólera que afectó la isla La Española, quecomparten ambos países. Participaron además, la OPS, el CDC de Atlanta(EE.UU.), UNICEF y por Cuba, el jefe de la Misión Médica en Haití (BMC-H)y su jefe de epidemiología. Haití y República Dominicana coincidieron en afirmarque el cólera se mantendrá “durante muchos años” en ambos países, aunqueesperan que la experiencia acumulada en el combate a este mal les permitareducir “significativamente” la mortalidad entre sus habitantes.

Mientras, el ministro de Salud dominicano, Bautista Rojas, fue enfático al ad-vertir que a pesar de los buenos resultados obtenidos por su país frente al cólera“no está de más recordar que lo peor aún no ha pasado”. El médico apuntó que sibien es cierto que República Dominicana ha tenido solo 10 muertes por el cólera,es necesario que se incremente el combate a la enfermedad, ya que los “brotes”han ocurrido en casi todo el país. “Hemos tenido, y la rechazamos, la resistenciade algunos sectores de salud dominicanos que han obviado el protocolo de comba-te al cólera y esto ha incidido en el número de muertes (registradas)”, advirtió.Rojas afirmó que tras la aparición del brote y después de la epidemia en Haití lasautoridades sanitarias locales estimaron que en las semanas subsiguientes el nú-mero de infectados alcanzaría en el país los 20 000, pero luego de seis meses deesto solo se conocen algo más de 400 personas afectadas. “Las fronteras sonpolíticas, no epidemiológicas”, expuso el funcionario de salud, al expresar votosporque el encuentro iniciado hoy “se convierta en una nueva oportunidad parafortalecer la amistad y la solidaridad” entre ambas naciones.116

Los dos delegados de la BMC-H en representación de Cuba impartieron dosconferencias: “Las lecciones aprendidas de la epidemia de cólera en Haití“ y“El trabajo de los Grupos de Pesquisa Activa“. De su participación en el eventoemitieron el siguiente informe:

Cólera en Republica Dominicana- En su conferencia, la Dra. Consuelo Mendoza, responsable de Guías y Proyec-

tos del Ministerio de Salud de República Dominicana, planteó: “Hay una visiónconfusa y fragmentada de la situación epidemiológica para el tratamiento delcólera en este país”.

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- No tenían una definición única de caso cólera para esa etapa de la epidemia.Utilizaban tres términos, cuyas cifras ascendían a:· Casos notificados: 2808· Casos sospechosos: 2637· Casos confirmados: 900, con 10 fallecidos

- El caso confirmado es por prueba diagnóstica a nivel del laboratorio nacional(único), a donde se enviaban solo hasta cinco muestras por cada brote, indepen-dientemente del número de casos de este.

- La epidemia se había diseminado por el país. Había reportes de casos en 27 de las32 provincias. Una de las provincias con mayor desarrollo económico y social,Altagracias, donde se ubica el balneario de Punta Cana, reportó 60 casos sospe-chosos, 11 positivos y 1 fallecido. Planteaban que tenían control sanitario inter-nacional en el aeropuerto de Punta Cana, a nivel de la frontera con Haití porJimaní; no lo constatamos.

- Informaron que habían montadas 75 UTC, pero funcionaban 56 (73 %) y deforma adecuada funcionaban 29, según el Ministerio de Salud del país.

- Las UTC no tenían garantías de agua potable y faltaban las soluciones cloradas.No tenían conocimiento ni dominio del uso de Acuatab (cloro).

- El riesgo de transmisión era alto en las UTC, pues se admitían acompañantes(hasta 4 o 5 por paciente). La estadía como promedio era superior a un día.

- No había un protocolo único de tratamiento. El uso de las sales de rehidrataciónoral (SRO) era muy limitado (se había perdido la práctica de su uso); utilizabanvenoclisis (sueros) en casos leves de deshidratación; existía un mal uso de laalbumina y del metronidazol (e.v.) en el tratamiento de los casos de cólera.

- Las farmacias populares (bajos precios) estaban desabastecidas de SRO, lasprivadas tenían pero a mayor precio.

- No existía un sistema logístico articulado para garantizar los suministros necesa-rios.

- En las UTC se cobraban los servicios que se prestaban a los enfermos de cólera.- El personal nombrado en los hospitales faltaba con regularidad. No había garan-

tía de poder contar con equipos completos y capacitados las 24 h todos los días,incluidos los fines de semana.

- No había un funcionamiento sistemático de la Sala Situacional de Salud Nacio-nal y de las provincias para el seguimiento de la epidemia de cólera.

Otros aspectos de interés epidemiológico- En República Dominicana hay una población superior al millón de haitianos, que

desempeñan las labores de braceros en la zafra azucarera, en el cultivo del bananoy como constructores; estos últimos con mayor presencia en Santo Domingo.

- El agua que suministran los acueductos no alcanza aún el 80 % de potabilización.Al inicio de la epidemia de cólera era de un 20-25 %. Esta población haitiana ensu mayoría no tenía garantía de consumir agua de calidad sanitaria.

- Según el presidente del Colegio Médico Dominicano había tres prestadores deservicios (médicos) que habían enfermado de cólera.117

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El 29 de abril, la República Dominicana reportó dos defunciones por cólera,para totalizar 12. “A pasar de la reducción significativa del número de casos, seprodujeron dos defunciones, una mujer de 21 años, en el municipio Santo Do-mingo Oeste, y un hombre de 33 años, en el Distrito Nacional (Santo DomingoCentro)”, señaló un despacho de prensa.118)

Con la entrada al mes de mayo de 2011 se intensificaron las lluvias en Haití,las cuales fueron más intensas en el oeste y la península del país, en particularen los departamentos Sur y Nippes. En la comuna de Croix des Bouquets,Puerto Príncipe, se reportaron inundaciones que afectaron el área donde estabaemplazado el CTC de la BMC-H, el cual hubo de ser desmontado. Ni las auto-ridades comunales ni el MSPP-H definieron un nuevo terreno para reubicarlo.La solución fue abrir una UTC en el HCR de Kotá Michaud III, de la mismacomuna, que pertenece al Programa Cuba-Venezuela.

Al agravante de las lluvias se sumaron otras condicionantes que favorecie-ron brotes de cólera. Entre ellos se hallaron la marcada insalubridad a nivel delas marche (mercados populares), la no garantía de agua potable (incluida lapoblación desplazada en campamentos de Puerto Príncipe) y el inicio de latemporada de mangos, que aumentó el riesgo de transmisión al ser comidos sinlavado previo de las manos o de la fruta con agua potable.

Entre los brotes de cólera de mayor magnitud estuvieron los de la comunaBeradéres en el departamento Nippes y los de Laborde y Camalba, en el depar-tamento Sur. Era el momento para intensificar las acciones, pero la respuestano fue la esperada. Un grupo de ONG había agotado su financiamiento y seretiraron del país (Tabla 4.14).

La situación de Belladére, ciudad fronteriza por el centro con RepúblicaDominicana fue algo más compleja, de trasfondo político, caracterizado poractos violentos, como incendios de locales y vehículos, barricadas para impedirel acceso a la ciudad, cierre de instituciones, entre estas el hospital haitiano de lalocalidad y el CTC donde laboraba la BMC-H—, corte del suministro eléctrico,entre otras situaciones que aumentaron la vulnerabilidad de esta población alcólera. Esta situación se extendió por más de un mes en la ciudad, la cual seencontraba ocupada por las fuerzas de la MINUSTAH.

Ante estas situaciones, la dirección de la BMC-H emitió indicaciones a susjefes de brigadas en los departamentos:

1. Poner en alerta epidemiológica a todas las unidades que controla la BMC-H.2. Activar las Salas Situacionales de los departamentos y enviar la informa-

ción a la vicecoordinación de higiene y epidemiología, la cual informaráal jefe de la Misión Médica a las 8:00 p.m. diariamente.

3. Dirigir los GPA hacia aquellos lugares donde se están reportando casos,para hacer control de foco y atender a los enfermos.

4. Si es necesario incrementar el número de GPA, incorporar a todo elpersonal entrenado en la atención al cólera en los departamentos, aun-que se afecten otras actividades.

5. Disponer de todos los recursos que se requieran para los GPA.

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6. La promoción y prevención de salud debe estar centrada en que el aguadebe ser tratada. Utilizar todos los medios para llegar al máximo de po-blación.

7. Los miembros del consejo de dirección de la Coordinación General queatienden departamentos visitarán estos y chequearán el cumplimiento delas medidas dictadas.

Departamento ONG Comuna Noroeste Médicos Sin Frontera (Francia) Anse Foleur *

Médicos del Mundo (España) Jean Rabel* Norte Médicos Sin Frontera (España) Pignon

Port Margot Quartier Morin Plaissance

Artibonite Médicos Sin Frontera (Francia) Providence International Medical Corp Marmelade

Raboteau, Ennery Oeste Cruz Roja Alemana Carrefour Sur Médicos Sin Frontera (España) Ile a Vache Sudeste

Cruz Roja Española Jacmel Marigot

Médicos del Mundo (España) Jacmel Peredo

Nippes Médicos del Mundo (Bélgica) Miragoane Médicos Sin Frontera (Holanda) Baraderes

Centro

Menonitas (Canadá) Hinche Yete Haití Mirebalais Concern Woldwide Mirebalais WorldVision Mirebalais Médicos Sin Frontera (Holanda) Cerca Carvajal

Mirebalais Zanmi Lasante Hinche

Belladere** Médicos del Mundo

Jeremie Abricots Les Irois (Igua) Moron

 

Tabla 4.14. Presencia de ONG por departamentos y comunas

* Se retiran ante la disminución del número de casos de cólera entre febrero y marzo de 2011.** Se retiran debido a la situación política existente en la comuna de Belladére.

La respuesta no se hizo esperar. Lo acontecido en las montañas de la comu-na de Baradéres, departamento Nippes, limítrofe con los departamentos Sur y

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Grand Anse, y donde actuaron cinco GPA (dos del Oeste, uno de Nippes y dosde Grand Anse) (Fig. 4.19), lo narró el Dr. Emiliano Mariscal, médico argentinograduado de la ELAM, integrante de un GPA.

Desde Haití: “Si le pedimos a Dios un médico, le pedimos que sea cubano”28 de mayo de 2011

Querida familia:

Quiero abrazarlos con estas palabras y que en ese abrazo vaya la disculpasentida a mi ausencia durante algún tiempo. Sucede que al contrario de loque puede conocerse por los medios masivos de comunicación, la situacióndel cólera en Haití se encuentra en un momento difícil.

Ya ustedes conocen que las condiciones ambientales e higiénicas sanitariasde este país, junto a las características de la bacteria, determinan la endemiaque existirá durante unos cuantos años. En estos momentos la llegada de latemporada de lluvias determina por una parte el incremento de enfermedaddiarreica aguda de otras causas, como virales u otras bacterias.

Al mismo tiempo se incrementa considerablemente el riesgo de brotes decólera por la contaminación de fuentes de agua. Recuerden que según datosoficiales más del 50 % de la población haitiana no tiene acceso al agua pota-ble, y son los manantiales, ríos y arroyos las principales fuentes del líquidovital. Esto se agrava por la ausencia de letrinas y sistemas de recolección deresiduales.

Paulatinamente y por diversas razones, algunas ONG se han ido retirando.Nuestra presencia en los 10 departamentos nos permitió conocer que existen31 posiciones, cubiertas durante la fase anterior, y que ahora han quedadodesprovistas de asistencia médica.

La Brigada Médica Cubana (BMC) dispuso el alerta a todas sus unidades, asícomo la intensificación de la acción de los grupos de pesquisa activa distri-buidos por todo el país.

En el departamento Nippes recibimos la información sobre un brote de cóleraen la comuna Baraderes, la cual colinda con el departamento Grand Anse. Estacomuna posee cinco secciones comunales; en la primera se encuentra la Villede Baraderes (ciudad principal). A partir de recibir la información, la direcciónde la BMC decidió enviar un equipos de pesquisa reforzados conepidemiólogos, clínico, pediatra y personal de enfermería, todos con experien-cia en el tratamiento de la enfermedad y en las acciones necesarias para sofo-car el brote.

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En Ville de Baraderes, atendido por una ONG, pudimos conocer que la mayoríade los casos provenían de la 3ra. sección comunal, llamada Fon Tortue, demanera que nos dirigimos hacia el poblado principal llamado de igual manera.Otros dos grupos de pesquisa activa intervendrían en la segunda y quintasección comunal de la comuna de Baraderes.

Realizamos un recorrido en carro de 50 min, una distancia de 6,4 km, sorteandoríos y pendientes pronunciadas. Se trata de un sitio con abundante vegeta-ción, montañoso, con conglomerados de viviendas precarias, tanto en lasmárgenes de los ríos como en las cúspides y mesetas de las montañas. Elestimado poblacional de la subcomuna es de 9500 habitantes.

Pronto recibimos el calor de un pueblo sorprendido y generosamente agrade-cido, pues nunca habían contado con personal médico y de enfermería. Esta-blecimos rápidamente relaciones con el magistrado y con otros líderes dequienes obtuvimos la información necesaria para estratificar los poblados ydeterminar hacia dónde debíamos dirigir nuestras acciones.

Gracias a las bondades de la cartografía pudimos comprender que nos hallá-bamos en el poblado de mejor accesibilidad, por tanto del resto de las comu-nidades podrían descender hacia nosotros. De este modo tomamos ladeterminación de establecer un punto de tratamiento para los casos de cóleraque requiriesen hospitalización o tratamiento endovenoso. Rápidamente lapoblación consiguió un local apto para tales fines. Al conocerlo expresamosque era inconveniente, pues se encontraba al otro lado de un pequeño río, locual dificultaría la llegada de los pacientes, a los pocos minutos y sin decirpalabra alguna una veintena de pobladores, conducidos por el magistrado,construyeron un puente de rocas que rebatió nuestros planteamientos.

Durante los 15 días de intervención pudimos atender a 27 pacientes con cóle-ra, quienes recibieron tratamiento endovenoso por encontrarse con deshidra-tación grave o moderada, sin lugar a duda vidas que han sido salvadas enesos recónditos parajes. Esa noble e importante acción no era lo fundamental,puesto que habíamos llegado para erradicar el brote de cólera.

Con el magistrado y los líderes conocimos del fallecimiento (anterior a nuestroarribo) de cinco personas. Dos semanas antes de nuestra llegada se realizóuna ceremonia por un fallecido por cólera, que consistió en bañarlo en el río,lo cual pudiera haber motivado el brote.

Con toda esa información elaboramos un plan de intervención, priorizandoaquellos lugares de mayor número de casos atendidos, así como los queaportaban fallecidos.

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Recorrimos 13 poblados, con caminatas que llegaron a las 4 h y media, desan-dando montañas, algunas de las cuales parecían no tener fin. A todos esoslugares fuimos junto con el grupo de líderes comunitarios, a quienes capacita-mos en las labores de educación y promoción para la salud. Es difícil que laspalabras muestren el grado de confianza y aprecio que se genera en esascondiciones. Pronto nos convertimos en un solo grupo, reímos, charlamos,atravesamos ríos con el apoyo del otro.

En cada poblado realizamos acciones de educación sanitaria, controles defoco mediante visitas a los hogares de enfermos o fallecidos por cólera ytratamiento a los contactos, determinando las posibles fuentes de infecciónmediante la visita a los manantiales, ríos y arroyos de donde extraen el agua deconsumo; a su vez distribuimos cloro a toda la población así como sales dehidratación oral. Los principales protagonistas de esa intervención eran losjóvenes que formaban parte del grupo de salud; ellos enseñaban, explicabanauxiliados en nuestra presencia y asesoramiento. Esto es doblemente impor-tante puesto que por una parte el mensaje llega codificado en sus formascomunicativas y por otra, posibilita acciones posteriores por parte del grupoen todos esos poblados.Nos retiramos luego de 3 días sin casos de cólera. Nuestras mochilas, ya conpocos insumos y alimentos, van cargadas de amor, van llenas de convicciónsolidaria. Viene a mi mente una expresión de un joven poblador de Fon Tortue,que le dijo al Dr. Somarriba, coordinador de la BMC: “Si le pedimos a Dios unmédico, le pedimos que sea un médico cubano”.

Miro un segundo los rostros de mis compañeros al despedirnos de aquellagente y veo que el cansancio se disipa. Difícil será para nosotros desmayar oser vencidos por el cansancio ante esas miradas que suplican más esfuerzos,que nos piden en toda la geografía de este hermoso país que continuemos loscubanos y latinoamericanos salvando vidas, regalando esperanza, sembrandocompromiso hacia el otro, cultivando preocupación genuina y solidaridad. Lle-gado a este punto, me acuerdo de Silvio: “Solo el amor engendra la maravilla”.

Abrazos,Emiliano119

El 15 de mayo cerró el séptimo mes del inicio de la epidemia de cólera enHaití. La agencia EFE con el titular, “El cólera supera la barrera de los5.000 muertos en Haití”, informó: “Un total de 5234 personas han fallecido enHaití a causa de la epidemia de cólera que afecta al país desde octubre del añopasado, según las últimas cifras del Ministerio de Salud Pública y Población(MSPP). De acuerdo con la cartera, la epidemia ha afectado 302 401 personasen todo el país, donde la enfermedad estaba erradicada hasta su aparición aprincipios del último trimestre de 2010, nueve meses después del potente terre-

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moto que asoló parte de la empobrecida nación en enero de ese mismo año”. Yañadió: “Si bien las autoridades dominicanas confirmaron solo 14 muertos porcólera, enfrentan ahora un brote de la enfermedad en Santo Domingo que, juntoa la provincia contigua de Monte Plata (sureste), fue declarada la alerta «máxi-ma» por la situación”.

Fig. 4.19. Grupos de Pesquisa Activa (GPA) (abril de 2011).

La cepa que los científicos identificaron en la epidemia de cólera que sufreHaití es similar a la que circulaba en ese momento en ciertas zonas de Asia,incluido Nepal, lo que refuerza la teoría de que los “cascos azules” de ese paísasiático desempeñaron un papel importante en el brote, según un informe divul-gado recientemente por la ONU. “Las pruebas apoyan la conclusión de que lafuente del brote de cólera en Haití fue la contaminación de un afluente del ríoArtibonite con una cepa de V. cholerae tipo del sur de Asia, como resultado dela actividad humana”, indica el citado informe que destaca la falta de inmunidadde la población haitiana al cólera.120

La BMC-H al cierre de este séptimo mes acumulaba 73 961 casos atendidospor cólera, mantenía el número de fallecidos en 272, acumulando 117 días sinreportar muertes por esta enfermedad entre los casos atendidos. La tasa deletalidad acumulada era del 0,37 %, frente al 1,72 % que reportaba el MSPP-H.

Del análisis de estas estadísticas es necesario comentar que en el séptimomes el MSPP-H reportó 21 951 casos de cólera con 399 fallecidos. De estetotal, la BMC-H en su red de unidades reportó solo 556 casos de cólera y cerofallecidos. Los expertos de la BMC-H plantearon que las autoridades sanitariashaitianas mantenían que todo caso de diarrea era cólera, más otros casos que sereportaban con este diagnóstico, pues había ONG que pagaban al personalhaitiano por el número de casos atendidos por la enfermedad. Al no existir unadecuado control y fiscalización de la actividad, sucedían estos hechos que

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sobredimensionaron la magnitud de la enfermedad, y la mostraban como epide-mia aún cuando ya había entrado en su fase endémica con brotes epidémicos,como lo descrito en la comuna de Baradéres, departamento Nippes.

El domingo 22 de mayo a las 10:00 a.m., el Comité de Salud y SeguridadSocial del presidente Michel Martelly convocó a reunión que tuvo por sede elPalacio Presidencial y el asunto a tratar fue el alza en el reporte de los casos decólera y la propuesta de un plan de acción. La reunión estuvo presidida por elDr. Ronald V. Laroche, jefe del equipo del presidente, y asistieron además elministro de Salud Alex Larsen, el director general del MSPP-H Gabriel Thimothé,el Sr. Peter Graaff, representante de la OPS/OMS, el Sr. Nail Fisher por laONU y MINUSTAH, Françoise Gruloof, representante de la UNICEF, ade-más del representante de USAID, de la Colaboración Francesa, Médicos SinFronteras, DINEPA y Protección Civil, el Dr. Lorenzo Somarriba por la BMC-H,más otros directivos y funcionarios del MSPP-H y miembros del Comité deSalud y Seguridad Social de Martelly. Los aspectos principales tratados en estareunión fueron los siguientes.

El ministro Larsen agradeció a los presentes la colaboración recibida en lalucha contra el cólera y puntualizó que esta era la última vez que tomaba lapalabra como ministro, y pidió continuar, que no decía adiós, sino hasta pronto.El director general Thimothé hizo una cronología de la epidemia, destacó eltrabajo de la BMC-H en la detección y atención a la epidemia y que fue lapionera en la respuesta. Reconoció que había incremento de los casos en losdepartamentos Nippes, Sudeste, Sur y en el plato central que abarca los depar-tamentos L´Artibonite y Centro. Sobre lugares específicos se refirió a SaintMichel de l´Attalaya, Cornion, Cavaillon, Sabanet y Fon Baptiste y en la zonametropolitana, la Montaña Negra. El Dr. Somarriba añadió que, en el departa-mento Sur está además Camp Perrin. Lamentó Thimothé que la causa principalde esta trasmisión era la falta de agua potable y que estábamos en época demangos, los que se comían por la población sin ser lavados. Continuaban losproblemas en el medio ambiente y se estaba estudiando si la contaminación yahabía llegado a los peces de río. Concluyó actualizando las cifras de casos de laepidemia, enfatizando que los fallecidos ya rebasaban los 5000 y de estos 3058 ha-bían ocurrido en la comunidad donde vivían.

El ministro Larsen reconoció que en las cifras que se estaban reportando decólera estaban incluidas todas las EDA y que, por tanto, las estadísticas norespondían a la realidad. Añadió que había zonas rurales inaccesibles con casosde cólera y estos no se llegaban a conocer. Pidió continuar la lucha y no bajarlos brazos.

La representante de Protección Civil enfatizó en la necesidad de reactivar elCentro de Operaciones de Urgencias y las acciones de coordinación con todoslos que participan. Agregó que un problema que continuaba sin solución era larecogida de cadáveres y su enterramiento.

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El representante de DINEPA solicitó apoyo a USAID, UNICEF y al BancoMundial para disponer de fondos que permitieran garantizar el agua potable, eluso del Acuatab y la ubicación del personal técnico en las comunas para dirigiry controlar esta estrategia. Señaló la limitante que existía para recoger las excretascon vehículos especializados, especialmente en Puerto Príncipe y la necesidadde rehabilitar la red de acueductos que fue afectada por el sismo.

Laroche insistió en la necesidad de adquirir filtros de agua. Somarriba acotóque esto no garantizaba la calidad bacteriológica del agua, que la efectividad sepodía lograr con el uso de Acuatab, y disertó sobre este tema.

Laroche insistió en la necesidad de mantener activados los sitios centinelaspara la vigilancia y distinguió los 28 que mantiene la BMC-H. El representantede Médicos Sin Fronteras (MSF) explicó que tenían la posibilidad de volver acrecer en camas en caso de que aumentara el número de casos. Thimothéconsideró que una estrategia mejor era crear las brigadas móviles e hizo refe-rencia a la experiencia de los GPA de la BMC-H. Apuntó que el MSPP-Hdisponía en ese momento de 1 millón de dólares para estas brigadas móviles yestaban recibiendo fondos de la Fundación Clinton, el Banco Mundial, USAID yel BFI.

Laroche pidió conocer las instituciones del MSPP-H que están listas pararecibir casos de cólera. Le pidió al representante de la OPS/OMS que le actua-lizara un mapa con todas las instituciones que se disponían para la atención alcólera.

Françoise Gruloof se refirió a que había algunas ONG que se estaban reti-rando y que existían otras limitaciones como es el atraso en los pagos a lostrabajadores haitianos. Somarriba hizo referencia a este tema y puntualizó 29 po-siciones en las que se retiraron ONG. Añadió que no todas al retirarse comuni-caban la decisión a la parte haitiana, lo que impedía tomar acciones para evitarafectaciones.

Laroche explicó el plan que se pondría en ejecución de forma inmediata yque lo componían tres acciones fundamentales:

- reactivar la campaña educativa,- crear las brigadas móviles,- estrategia de marketing social.

El ministro Larsen consideró que el liderazgo para la conducción no debíaestar en el Ministro de Salud sino en el primer ministro para que pudiera agluti-nar a todos los factores que se requirieran en esa estrategia. Françoise Gruloofmostró su preocupación pues se acercaba el fin del curso escolar y esto aumen-taba el riesgo de los niños y más en época de lluvias y mangos. También mostrósu preocupación pues consideraba que a la población rural le faltaban conoci-mientos para la preparación de los sueros de rehidratación oral.

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Thimothé planteó que fue necesario reactivar la red de centros de rehidrataciónoral en todo el país. Laroche señaló que existía la voluntad de formar 10 000 agen-tes comunitarios de salud y que esto se podría financiar.

Concluyó la reunión el Dr. Laroche dando las gracias a los participantes ypresentó a la Dra. Florence D. Guillaume, quien presidiría el Punto Focal para lalucha contra el cólera en esta etapa. Algunos de los presentes consideraban quela Dra. Guillaume sería la futura ministra de Salud de Haití.

El 29 de mayo, el jefe de la Misión Médica de Cuba, emitió para la BMC-Hlas siguientes indicaciones para el enfrentamiento al alza de cólera provocadopor el régimen de lluvias.1. Capacitar al personal de reciente incorporación a la BMC en el tema cólera

y que realicen acciones prácticas en la atención a los casos y labor depesquisa activa.

2. Incorporar a todo el personal de la BMC a los GPA, con salidas planificadasa partir de los viernes por las tardes así como sábados y domingos.

3. Los GPA serán dirigidos hacia los lugares con reporte de casos con la mi-sión de realizar el control de foco, labor educativa y de prevención (uso deAcuatab).

4. Garantizar que los GPA salgan con todos los recursos para la atención aenfermos de cólera, incluidos los críticos a nivel de terreno (solución delactato sódico compuesta [Ringer], equipo de venoclisis, sonda nasogástrica,catéter, entre otros), más el avituallamiento personal.

5. Los carros y choferes que se están entregando a los departamentos (hastahoy a los departamentos Sur, Nippes y l´Artibonite) son de uso exclusivopara la actividad de pesquisa activa.

6. Los alimentos y agua embotellada que se entregan a los departamentospara la actividad de los GPA requieren un estricto control y su uso es exclu-sivo para esta actividad.

7. Retomar las charlas a nivel de iglesias, marches y escuelas, realizando alertaepidemiológica.

8. Incrementar la vigilancia de la enfermedad en particular en los tres departa-mentos que son frontera con República Dominicana (Centro, Oeste y No-reste), dada el alza que tiene esta enfermedad en el vecino país.

9. Llevar toda la información que tenga la BMC a la Sala Situacional de losdepartamentos haitianos, informar a la vicecoordinación de higiene yepidemiología el funcionamiento de estos y las relaciones con ONG y otroscolaboradores que participan en la lucha contra el cólera.

10. Informar a la vicecoordinación de higiene y epidemiología acerca de lasONG y otros organismos que se retiran de los territorios, así como quiéncubre las acciones que estos realizaban.

11. Evitar los desabastecimientos de los renglones básicos para la prevención ytratamiento del cólera.

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12. Extremar las medidas de bioseguridad de nuestros colaboradores (uso demedios de protección, incluir las botas de goma para el personal que hacepesquisa, baño podal, soluciones desinfectantes, entre otras).

13. En caso necesario se montarán de inmediato los CTC en los lugares en quefuncionaron o en otros lugares del territorio departamental, y se dará priori-dad con personal de la BMC-H al trabajo en estas instituciones.

Y puntualizó: “La actividad primera de control de cada uno de los directivosde la BMC-H a nivel de la Coordinación General y los departamentos es che-quear el cumplimiento de estas medidas”.

En República Dominicana la situación empeoró y las autoridades declararonla “alerta máxima” en Santo Domingo, la provincia del mismo nombre y lacontigua Monte Plata (sureste). La situación de mayor preocupación se regis-traba en la Ciénaga, un deprimido sector de la capital, ubicado en la ribera oestedel río Ozama, donde el Ministerio de Salud Pública confirmó un fallecimiento,lo que refutaron dirigentes comunitarios del lugar, que cifraban entre cinco yocho las muertes causadas por la enfermedad.121

El 27 de mayo las autoridades sanitarias de la República Dominicana eleva-ron a 23 las personas fallecidas por el cólera en el país, cuya incidencia llevó lasemana anterior a declarar la “alerta máxima” en la capital. El Ministerio deSalud precisó que en la última semana se registraron cinco defunciones, dos delas cuales ya fueron confirmadas como cólera, mientras que las otras son inves-tigadas. Una de las defunciones confirmadas correspondió a un hombre de33 años del popular sector capitalino de Villa Juana, según un comunicado de lacartera que cifró en 1288 los casos de cólera en el país desde la llegada de laenfermedad en noviembre pasado. Asimismo, confirmó la existencia de “bro-tes” activos de la enfermedad en San Pedro de Macorís (este), Hondo Valle yEl Cercado (suroeste) y Santiago (norte). No obstante, subrayó que “las autori-dades sanitarias mantienen en toda la geografía nacional las acciones de vigi-lancia, prevención y control de la enfermedad”.122

El 30 de mayo el Ministerio de Salud Pública de República Dominicana adop-tó la decisión, a través de la Comisión de Seguimiento de la Lucha contra elCólera, de priorizar las medidas para garantizar a la población el consumo deagua debidamente potabilizada como estrategia de prevención y control de laenfermedad en el país. En ese sentido, desarrollaría una serie de estrategiasinterinstitucionales para evitar que el agua continuara siendo la principal vía decontagio del cólera en diferentes puntos del territorio nacional.

Sobre el particular, el doctor Bautista Rojas Gómez, Ministro de Salud Públi-ca, informó que de inmediato comenzaron a tomar medidas, entre las que ade-lantó la obligatoriedad por parte de las compañías distribuidoras de agua decolocar un letrero bien visible que estableciera que el líquido que expendían “no

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es apto para el consumo humano”. Sostuvo que el personal de salud estará encalles, barrios y comunidades tomando muestras, y que en los casos en que sedeterminara que el agua que vendían estaba contaminada, de inmediato proce-derían a la incautación de los vehículos utilizados en la distribución del líquido.Precisó que en esa área, la autoridad sanitaria contaría con la colaboración delMinisterio de las Fuerzas Armadas, cuyo personal recibiría un entrenamientoespecial. Rojas Gómez informó que otra de las medidas dispuestas por la Comi-sión Nacional de Lucha contra el Cólera fue la de recapacitar al personal médi-co en la utilización de las guías y protocolos para el correcto tratamiento de laenfermedad.123

En este contexto, el canciller dominicano, Carlos Morales Troncoso, mani-festó que se había mantenido en contacto con las autoridades de Salud Públicay le informaron que los casos de cólera habían disminuido en el país, pero afirmóque era necesario trabajar en el sistema sanitario y tener mucho cuidado alreferirse al tema para no alarmar a los turistas que tienen previsto visitar el país.“Tenemos que tener mucho cuidado en las declaraciones que se den, este es unpaís que vive del turismo, hay que dar declaraciones bien precisas porque el20 % del producto interno bruto depende del turismo”, enfatizó el Ministro deRelaciones Exteriores.124

En el mes de junio se intensificaron las lluvias y las inundaciones en Haití yRepública Dominicana. La Oficina Nacional de Meteorología de Haití mantuvoel estado de alerta para todo el país, ante la posibilidad de que las bajas presionesprevalecientes en el Caribe causantes de los aguaceros alcanzaran la categoríade ciclón en las horas siguientes. Las tormentas anegaron zonas bajas de Portde Paix (noroeste), Gonaïves (noreste), Hinche (centro) y Puerto Príncipe, don-de el agua llegó a alcanzar más de metro y medio de altura. Decenas de perso-nas debieron abandonar las tiendas de los campamentos donde vivían los cercade 680 000 refugiados desde el terremoto de 2010, pues las corrientes de aguaarrastraron algunas carpas, las inundaron o desbordaron las letrinas.125

La Dirección de Protección Civil de Haití (DPC) informó que al menos diezpersonas murieron e importantes daños se registraron a causa de las fuerteslluvias caídas en la capital haitiana. Los sectores más afectados en el departa-mento Oeste, que incluye la capital, fueron Delmas (norte), Carrefour (periferiasur), y Cité Soleil (periferia norte), donde las personas tuvieron que subirse altecho de las casas o a los árboles.126

Ante esta situación, las enfermedades diarreicas agudas (EDA) seincrementaron por diversas causas, dada la contaminación del agua de consu-mo. No obstante, para el MSPP-H todos seguían siendo casos de cólera almantenerse igual criterio de caso. La BMC-H reportaba como caso cóleraaquel que tuviera el cuadro clínico de la enfermedad y en los casos dudososrecurría al resultado de la prueba de diagnóstico rápido para cólera a nivel de la

137

red de UTC-CTC. Fue atendido el 100 % de los casos de EDA y cada unorecibió la conducta médica según el diagnóstico clínico, fuera EDA parasitaria,viral, por otras bacterias o alimentarias. Con ello se evitó el contagio que provo-caría unir los casos de cólera con las EDA producidas por otras causas, sobretodo en los hospitalizados en las UTC y CTC.

En esta situación, científicos de varios países, incluidos expertos de las uni-versidades de Harvard, Washington, Johns Hopkins (Estados Unidos), el Pro-grama Global de Salud de la Fundación Bill y Melinda Gates, la AsociaciónMédica Haitiana y el Instituto Internacional de Vacunas de Seúl (Corea), pidie-ron en la revista PloS Neglected Tropical Diseases (‘enfermedades tropicalesolvidadas’) llevar a cabo un esfuerzo “concertado e integrado” para ayudar alos trabajadores médicos y de salud en Haití para evitar un resurgimiento decasos y reforzar los sistemas sanitarios y de distribución de agua en el país.Específicamente, dice el doctor Paul Farmer, fundador de la organización Partnersin Health y enviado especial de Naciones Unidas a Haití: “Es esencial unacampaña universal de vacunación para poner fin a esta crisis de cólera”.

Según los científicos, la epidemia de cólera en Haití ha sido “particularmen-te devastadora“ debido a la vulnerabilidad de la población tras el terremotoque sacudió al país el 12 de enero de 2010. Los sistemas de salud, agua ysanidad —que ya estaban debilitados— y la particular virulencia de la cepabacteriana que contagió a la población, provocaron una de las epidemias “másseveras” que se han visto en áreas rurales y urbanas en el mundo. Y añade lafuente noticiosa: “Tal como señalan los 44 expertos que firman el informe, lavacunación tiene un papel muy importante que desempeñar en Haití por lasrazones antes expuestas”.127

Los 44 expertos fijaron tres objetivos:1. Lo primero es seguir haciendo un gran esfuerzo por vigilar la aparición

de casos, y garantizar el tratamiento. Además de la rehidratación oral, sedebe recurrir a la hidratación venosa, la terapia antibiótica para los casoscon deshidratación moderada o grave y a los suplementos de zinc y vitamina A,estos últimos especialmente recomendados en los niños.

2. Se debe asegurar la infraestructura de agua de Haití, con la construcciónde sistemas de cloración y filtración constantes de las fuentes públicas, asícomo la distribución de tecnologías de purificación de agua. También sedeberá fortalecer la infraestructura de saneamiento, mejorar y ampliar lasinstalaciones de gestión de residuos (como los sistemas de aguas residualesy letrinas) y su control.

3. Para la coalición es fundamental, además, “ligar la prevención al refuerzode la vigilancia, así como a las campañas de educación que incluyan desdeel lavado de manos, el agua y la higiene”.

138

La vacunación es el “pilar de la prevención”. Sin embargo, reconocen lasdificultades relacionadas con este tipo de campañas, por lo que solo deberíallevarse a cabo si no se socavan «los recursos en tratamiento y las infraestructurasde agua y saneamiento», aclara el documento.128

Sobre el documento de “Los 44 soldados contra el cólera en Haití”, IdelfonsoHernández Agudo, exdirector general de Salud Pública y Exterior de España,actual miembro de la Sociedad Española de Salud Pública y AdministraciónSanitaria (SEPSAS), afirmó a ELMUNDO.es que “el documento es de unamplio contenido, además de equilibrado, y pone en evidencia que el cólera enHaití es un síntoma del deterioro secular social y político del país, de lamisma forma que el propio Haití, con todos sus graves problemas, es un síntomade la indecente desigualdad en el mundo”.129

El no tener un sistema de reporte periódico del comportamiento de la enfer-medad cólera por parte del MSPP- H provocó que se manejaran cifras y valo-raciones muy diferentes en esta etapa, cuando para unos se mantenía la faseepidémica y para otros la enfermedad ya estaba en fase endémica. A favor deesta última se pronunciaba la dirección de la BMC-H. Veamos:

- Mimy Muisa Kambere, promotora de salud de la localidad de Carrefour,Puerto Príncipe, aseguró que el rebrote de la epidemia es peor que ennoviembre pasado, cuando comenzó a expandirse la enfermedad, y sos-tuvo: “En aquel momento hubo registros de 900 contagios por semana,ahora son más de 300 cada jornada…”.130

- Médicos Sin Fronteras (MSF): “…hemos vuelto a los peores niveles delpico epidemiológico, el número de nuevos pacientes afectados es 10 vecessuperior al que se registraba hace solo 3 meses”.131

- El MSPP-H anunció una disminución de los casos de cólera en la capital,Puerto Príncipe, que reportó un rebrote la pasada semana con saldo de10 muertos y miles de contagiados. El Dr. Gabriel Thimothé especificóque las medidas tomadas conllevaron a que el número de enfermos de-tectados en los últimos 3 días fuera menor, aunque no indicó cifras.132

- La Organización Panamericana de la Salud informó en Puerto Príncipeque más de 2500 personas contraen cólera cada semana y añadió que enmayo el número de contagios duplicaba los reportados en noviembre,cuando comenzó a expandirse la epidemia. Este informe de la OPS con-tradice las informaciones del pasado lunes del MSPP-H, que reportó unadisminución en la cantidad de enfermos en las últimas semanas como“consecuencia de las medidas tomadas por esa institución”.133

- La Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA) informóque Haití se enfrenta a un segundo pico de la epidemia de cólera que hacausado decenas de muertes en las últimas semanas, cuando el paísentra en la temporada de lluvias y de huracanes. “El brote de cólera

139

reportado en todo el país y particularmente en Port-au-Prince, en losdepartamentos del Este-Oeste, al sur de South Grand Anse (suroeste),Central y Artibonite (norte), sugiere una segunda oleada de la epidemia,es decir, un segundo pico”, dijo Emmanuelle Schneider, portavoz de laOCHA. La señoras hizo estas aclaraciones durante una conferencia deprensa de la Misión de las Naciones Unidas para la Estabilización enHaití (MINUSTAH) el 17 de junio.134

Los comentarios de la Sra. Schneider está en contradicción con el últimoreporte del MSPP- H, fechado el 12 de junio de 2011, de que en los últimos8 días se reportaron 13 69 nuevos casos con sólo 11 fallecidos y una tasa deletalidad del 0,08 %. Ya habíamos comentado antes que en estas cifras estánincluidos todos los casos de EDA (virales, parasitarias, alimentarias y bacterianas),como cólera. Además, decir que actualmente estamos en el segundo pico de laepidemia sería desconocer el primer pico entre los días 29 de octubre al 4 denoviembre y el segundo pico en la semana del 17 al 23 de diciembre.

El punto de vista de la dirección de la BMC-H coincide con lo dicho por laportavoz de la ONG Intermon Oxfam, sesión española de la ONG Oxfam: “Elcólera es endémico ya en el país, así que seguirán surgiendo brotes mientras elacceso a los servicios sociales básicos no tienda a universalizarse”.135

Sobre el rebrote epidémico de cólera en Carrefour, el GPA y la UTC perte-necientes a la BMC-H consideraron que era producido fundamentalmente porEDA y no habían encontrado como tal un marcado incremento de casos decólera. La dirección de la BMC-H decidió que dos especialistas del área deepidemiología visitaran tres CTC pertenecientes a ONG ubicadas en esta co-muna, y desplegar cinco GPA, en total 42 colaboradores entre médicos, enfer-meros y tecnólogos de la salud, más personal haitiano que fungió de facilitadoresy guías, para tener un diagnóstico más certero de la realidad. Los resultados sepresentaron el 4 de junio y fueron:1. CTC Médicos Sin Fronteras Bélgica

- Localización: Martisan 25- Entrevistada la Dra. Mathia Menes, quien refirió que en los últimos días

habían tenido un incremento de casos y que utilizan el criterio de casoestablecido por el MSPP-H (que toda EDA es cólera). De tres lugaresprocedía la mayoría de los casos: Carrefour (el más significativo), CenterVille y K-Fu-Fey.

- La distribución de casos ingresados por semana se muestra en la tabla4.12.

- El día anterior habían ingresado 90 pacientes, cifra inferior a los díasprevios cuando superaba los 100 casos ingresados.

140

- Realizaron interrogatorio a seis pacientes, de los cuales solo uno impre-sionaba clínicamente como cólera. Del resto había dos con vómitos, perosin diarreas.

2. CTC Médicos Sin Fronteras Holanda- Localización: Frente al Hospital de Maternidad- Capacidad: 200 camas- Lugares de procedencia de los casos: Waney, Bois Diaute, Mahotiere,

Mariani, Cote Plage, La Mustin 54, Bon Repos, Arcahon 32.- Entrevistados el Dr. Florian, coordinador de proyectos y la Dra.

Clementine, quien expresó: “Hay mucho miedo, muchas personas vienensin clínica típica de cólera pero son ingresados, pues los educamos sobrecómo evitar la enfermedad”.

- Las 200 camas se encontraban ocupadas. Se realizó un pase de visita auna sala de 10 camas, de las cuales dos pacientes tenían cuadro clínicode la enfermedad cólera y pertenecían a Mahotiere.

3. CTC Save the Children- Localización: Diquini 63- Capacidad: 40 camas- Entrevistada la Lic. Antoine, quien refirió que en los últimos días tuvieron

un alza de casos. Se basaban en el criterio de caso del MSPP-H. En elpase de visita se constató que dos camas que tenían dos pacientes cadauna. De cinco pacientes entrevistados ninguno impresionó como cólera.

Tabla 4.12. Ingresos en el CTC por semanas

Por su parte los cinco GPA recorrieron 11 localidades de Carrefour, visitaron310 viviendas y pesquisaron a 10 069 personas. Las conclusiones a que searribaron fueron:

- El comportamiento del cólera en la comuna Carrefour es similar al delresto del país para la etapa actual. La transmisión ocurre fundamental-mente a través de la manipulación de alimentos e higiene deficiente enmarches y puntos de venta, más no disponer la población de agua potable.

- No existe rebrote epidémico de cólera en la comuna.- La temporada de lluvias provocó un incremento de los casos de EDA de

diversas causas, y este comportamiento se mantendrá durante esta esta-ción.

Semana epidemiológica Casos Graves Fallecidos 19 231 87 0 20 366 94 2 21 257 84 0

 

141

- Las condiciones higiénicas sanitarias de la comuna, así como su altadensidad poblacional, determinan que un gran número de personas pa-dezcan EDA.

- Existía sobrediagnóstico, producto de la definición de caso que no sehabía modificado y consideraban todas las EDA como cólera.

Por otra parte, y sobre la comuna de Carrefour, en la reunión del 2 de juniocon el Comité de Salud y Seguridad Social del presidente Martelly, para enfren-tar el alza de casos de cólera, se le pidió a la BMC-H que montara de nuevo elCTC en Montan núm. 54. Hacia el lugar se trasladaron todos los recursos, perolos pobladores pusieron como requisito para permitir instalarlo el que se lesempleara para trabajar allí y alimentación para todos los hospitalizados. Era laexperiencia que había dejado en el lugar un CTC de la Cooperación Canadiense.Esto fue informado a las autoridades locales y del MSPP-H, sin resultados, y nose insistió por considerar que aportaría más el trabajo de los GPA y los costosserían menores.

Y así actuó la BMC-H en todo el país, volviendo a crecer en los GPA hasta39, los cuales enfrentaron los principales brotes epidémicos en el mes, y quefueron en los lugares siguientes: comuna Camp Perrin en el departamento Sur,a partir de un aljibe contaminado en una pequeña montaña que abastece acuatro poblados; Laborde, Savanne Codore, Revere y Guicharo; en Dercil,Subcomuna de Solon, comuna San Luis del Sur; el de la 1ra. sección de lacomuna de Grand Goave, departamento Oeste; el de Molin en la 4ta. sección dePestel, departamento Grand Anse, el de More en Jacmel, departamento Surestey el de Gallard en la comuna Ouanaminthe en el departamento Noreste, entreotros.

El 8 de julio de 2011, el Dr. Somarriba y otros miembros de su equipo sostu-vieron un encuentro en la sede de la OPS con el Sr. Peter Graaff, nuevo repre-sentante de OPS para Haití, y con Marcos Espinal, manager en vigilancia parael área, que se encontraba de visita en Haití y solicitó un encuentro con directi-vos de la BMC-H. Transmitió un reconocimiento de la Dra. Mirtha Roses,directora de la OPS, y se interesó entre otros temas, en conocer el sistema devigilancia de la Brigada y los criterios sobre la epidemia en aquellos momentos.Coincidió con la apreciación de que era erróneo considerar todas las EDA comocólera, y peor aún, unirlas en una misma área de hospitalización, lo que aumentael contagio. Somarriba disertó sobre el trabajo de los GPA, y concluyeron delanálisis que la solución al cólera en Haití está en garantizar: agua potable,saneamiento ambiental, vigilancia epidemiológica y respuesta rápida parael control de foco.

Se introdujo el tema de la propuesta de los 44 investigadores, incluido el Dr. PaulFarmer, de realizar una campaña de vacunación contra el cólera. El Dr. Espinal

142

ratificó que la OPS no aprobaba la vacuna en esos momentos para Haití, y entrevarias razones dadas, estaba que no se disponía de un número suficiente dedosis, que existía una sola vacuna y se requería de dos dosis, que era cara ygeneraría un alto gasto de aseguramiento logístico para que fuera efectiva.Todos los asistentes presentes en este encuentro consideraron que era mejorutilizar el dinero para el agua potable y el saneamiento ambiental y así se logra-rían mejores resultados.

El 15 de junio cerró el octavo mes del inicio de la epidemia de cólera. La cifraoficial de casos reportados por el MSPP-H ascendía a 344 623 enfermos decólera y 5397 fallecidos, para una tasa de letalidad acumulada que continuabadescendiendo hasta el 1,57 %.

Por su parte la BMC-H reportó un acumulado de 74 825 casos de cóleraatendidos. No hubo como tal un incremento significativo de los casos de cólera,sí de otras EDA, ni tampoco reporte de fallecidos por cólera, por lo que semantenían los 272 y la tasa de letalidad acumulada en el 0,36 % (Tabla 4.13).

Tabla 4.13. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 1200 m. del 14 de junio a las 12:00 m.del 15 de junio de 2011, y acumulado

Tasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,36Fuente: Registro Estadístico de la BMC

Haití

Art

ibon

ite

Cen

tro

Oes

te

Nor

d - E

ste

Nor

d - O

este

Nor

te

Nip

pes

Sude

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Sur

Gra

nd'A

nse

Tota

l

En total Casos afectados

Menores de 15 años

Diagnosticados en el día

1 1 1 0 0 2 0 0 0 0 5

Acumulados 5347 6413 2074 1332 1254 2591 336 252 1613 1236 22448 De 15 años y más

Diagnosticados en el día

2 2 2 1 0 3 5 0 3 0 18

Acumulados 10596 14482 6191 3234 2586 5409 1879 756 4046 3198 52377 Total Diagnosticados

en el día 3 3 3 1 0 5 5 0 3 0 23

Acumulados 15943 20895 8265 4566 3840 8000 2215 1008 5659 4434 74825 Fallecidos Menores

de 15 años

Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 28 5 1 1 0 1 2 0 2 2 42 De 15 años y más

Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 176 18 11 2 6 13 2 0 1 1 230 Total Diagnosticados

en el día 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 204 23 12 3 6 14 4 0 3 3 272 Cubanos Casos afectados Diagnosticados en el

día 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Letalidad 1,3 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,0 0,1 0,1 0,36  

143

En los últimos meses el departamento de mayor reporte de casos era el Sur. Paraesta fecha la BMC-H tenía 37 instalaciones en función del cólera: 32 UTC y 5 CTC(Fig. 4.20), más 39 GPA, y creció en sitios centinelas para la vigilancia hasta 33.

Se debe distinguir el trabajo realizado en la actividad educativa al acumularse1 millón 623 572 charlas educativas, 574 689 cara a cara y 14 199 audiencias. Elacumulado de personas a las que el personal de la BMC-H llegó con un mensa-je educativo ascendía hasta la fecha a 3 millones 714 442.

Al tratar este tema, hay que destacar a un conocido personaje de dibujosanimados en Haití, Ti-Joël, por protagonizar una serie de filmes de corta dura-ción para enseñar a los haitianos, en especial a los jóvenes, a combatir el cólera.La oficina de la Organización de Naciones Unidas para la Educación, la Cienciay la Cultura (UNESCO), en Puerto Príncipe, anunció que había producido untotal de seis filmes de animación de menos de dos minutos cada uno para sensi-bilizar sobre los peligros que representa la enfermedad. Las películas se difun-dieron por la Televisión Nacional de Haití (TNH) y televisiones privadas, a lasque se puede acceder también en internet y a través de las redes sociales,explicando de forma didáctica y visual los métodos para protegerse del cóleraen la escuela y en las calles. También se ofrecieron indicaciones para purificarel agua, preparar suero oral y se recordó la importancia de no discriminar a losenfermos, señala en un comunicado la UNESCO. La entidad confirmó queestos filmes están dirigidos especialmente a los niños y los jóvenes, un sectorespecialmente vulnerable al cólera.136

Fig. 4.20. Instituciones de salud en la atención al cólera (15 de junio de 2011).

144

En la República Dominicana, especialistas en salud, incluso algunos que for-man parte del Ministerio de Salud Pública, se preguntaban hasta donde seríaposible controlar la expansión del cólera.137 Según la Dirección General deEpidemiología de la República Dominicana se habían confirmado 1717 casos decólera hasta el 12 de junio. El incremento registrado desde la última semana del2010 hasta mediados de junio era de 8,18. Añade la publicación que el 15,20 %de los casos provenían de la provincia de Santo Domingo, seguida por Santiagocon 15,14 %.

Las defunciones confirmadas de cólera ascendían a 45 personas (Figs. 4.21y 4.22). La cifra representa una tasa de crecimiento de 6,5 en comparación conel saldo total de muertes en las últimas semanas del año 2010. La conclusión deeste artículo plantea era la siguiente: “A nueve meses de haberse reportado elprimer caso de cólera en República Dominicana, la situación parece estar bajocontrol. Si bien es cierto que el número de casos y las defunciones han idocreciendo de modo sostenido, no es menos cierto, la expansión y siniestralidadde la enfermedad han sido relativamente bajas”.(138

Fuente: Informe epidemiológico semanal, Dirección General de Epidemiología (año 2011)Fig. 4.21. Infectados confirmados por cólera en la República Dominicana.

Añadimos un indicador no calculado en el anterior artículo: la tasa de letalidadacumulada asciende a 2,6 %, muy por encima de la registrada en Haití.

Mientras, el Colegio Médico Dominicano (CMD) advirtió que la epidemiaestaba fuera de control en el país. Añadió la fuente: “Los médicos dijeron queuna evidencia de que la epidemia se fue del control de las autoridades es que elMinistro de Salud ha estado pidiendo la convocatoria del sector agua”.139

La noticia del cierre del mes de junio fue la confirmación que “la contamina-ción del río Artibonite procedía de un campo militar desde donde se originó la

145

epidemia, según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades deEE.UU.” Entre los argumentos se citó “la exacta correlación en tiempo y lu-gar» entre la llegada del batallón de Nepal procedente de una zona en la que sehabía producido un brote de cólera a finales de septiembre del 2010 en el paísasiático”.140 Quedaba ratificada la teoría del científico francés Renaud Piarroux.

Ban Ki Moon, secretario general de la ONU, ya tenía lo solicitado. LaMINUSTAH se negó a reconocerse como la causante de la epidemia de cóleraen Haití, pero varias organizaciones sociales como la Plataforma Haitiana dePromoción para el Desarrollo Alternativo (PAPDA) y la Sociedad de las MujeresHaitianas (SOFA), denunciaron la indiferencia de la MINUSTAH en relacióncon el tema y la acusaron de no movilizar recursos financieros para hacer frentea la enfermedad.141

Durante el mes de julio de 2011 la enfermedad cólera continuó su descensoen el reporte de casos. Visto desde la BMC- H, el día de mayor reporte fue26 casos, el 3 de julio. Hubo seis días del mes con cinco casos o menos y eldía 23 cero caso, ratificándose así que la enfermedad continuaba en su faseendémica y que cursaba con brotes epidémicos locales. Fue el caso de losbrotes de Cafutel en el Noroeste, Pernier en Puerto Príncipe, Camp Perrin en elSur y Marigot en el Sureste.

La BMC-H mantuvo durante este mes la cifra de 32 UTC, 5 CTC, 33 sitioscentinelas para la vigilancia epidemiológica del cólera y otras enfermedades, yun promedio de 27 a 41 GPA, integrando a todo el personal posible para garan-tizar el control de foco en la totalidad de los casos de cólera que se reportaban,tanto por la Brigada Cubana o por otras de las instituciones cuando se tenía elconocimiento. Este, sin duda, fue el método más correcto y efectivo para cortarla propagación de la enfermedad, que fue posible partiendo del caso clínico decólera. No era posible hacer control de foco del 100 % de los casos de EDAque se consultaban, de ahí la desventaja de no haberse dispuesto en el país deuna nueva definición de caso cólera una vez que la enfermedad entró en sufase endémica (semana del 16 al 22 de abril de 2011).

El 7 de julio el MSPP-H reconoció que en el pasado mes de junio se disminu-yó el número de muertes asociadas al cólera, y ratificó la decisión de mantenerel estado de alerta para extremar las medidas de higiene y evitar la difusión dela enfermedad. Añadió: “Aunque trabajan aquí galenos de varias nacionalida-des, el grueso de la asistencia recae sobre el equipo de cubanos, únicos enadentrase en zonas intrincadas del país. Unos 900 especialistas de Cuba traba-jan actualmente en unas 40 comunidades haitianas, donde han creado centrosde tratamiento ambulantes —se refería a los GPA— y realizan campañas deprevención sanitaria”.142

El 11 de julio varias agencias noticiosas hablaron del resurgimiento de la letalepidemia de cólera y la dispersión de la bacteria por ríos y arrozales del país a

146

consecuencia de las lluvias. “El número de pacientes en el CTC de Mirebalaisse quintuplicó de abril a mayo, y desde entonces el flujo no ha amainado”, dijoLouise Ivers, principal asesora de Partners In Health (PIH), una agrupaciónestadounidense sin fines de lucro que ofrece ayuda de salud a países en desa-rrollo.143 También la ONG Médicos del Mundo advirtió sobre un incremento enel reporte de personas infectadas por el cólera en Haití.144

Directivos y expertos de la BMC-H, visitaron el departamento Centro paratener más información sobre el “alza del reporte de cólera e incremento de losfallecidos” en el plató central, lo que fue informado además por las autoridadesde salud haitianas en Reunión del Clúster de Salud, el 30 de junio, en la sede dela OPS. Evaluaron los casos hospitalizados en los CTC de Las Cahobas,Belladére y Mirebalais y, excepto un caso, el resto no tenía diarreas de tipocólera. Intercambiaron además con los GPA que realizaron actividades en díasanteriores en las localidades de Hinche, Thomasic, Sabanette, Las Cahobas yBaptiste, refiriendo que solo habían observado casos aislados de cólera. Seentrevistaron además con el Dr. Joseph Pierre, jefe del Departamento de SaludHaitiano, quien expresó que habían aumentado las EDA pero no en la magnitudque señalan los reportes y menos aún los fallecidos.

Para la Reunión del Clúster de Salud que se celebró el 12 de julio en la sede deOPS Haití, la dirección de la BMC-H solicitó se incluyera en el orden del día el ítem“El trabajo del GPA en la Comuna L´Estere”, que pertenece al plato central. Entrelos colaboradores y ONG allí presentes se encontraban Médicos Sin Fronteras(MSF) España, MSF Holanda, Médicos del Mundo Canadá, CDC de Atlanta, Oxfam,Project Hope, Clinton Health Acces, IMC, URAMEL, UNASCAED, IOM, CAM,CARE y CBM. Realizó la exposición la Dra. Yoandra Figueredo, jefe del GPA deL´Estere, con una introducción acerca del surgimiento de los GPA, su composicióny las acciones que realizaban en la comunidad. A continuación presentó los resulta-dos estadísticos del trabajo desarrollado mes por mes, resumido en pobladorescontactados, casas visitadas, casos de cólera diagnosticados y acciones educativasrealizadas (cara a cara, charlas y audiencias). Destacó a su vez que no habíantenido fallecidos en los 7 meses de trabajo. Finalizó con un resumen donde informa-ba un total de 121 174 pobladores contactados y 181 casos de cólera diagnosticados.La Dra. Figueredo se expresó con la seguridad de quien ha realizado el trabajo y conla convicción de quien ha “palpado” sus resultados.

Luego de la exposición se abrió espacio al debate. Un epidemiólogo de laONG MSF preguntó acerca de la metodología utilizada por los GPA para con-tactar esa cantidad elevada de personas y la pregunta fue respondida con minu-ciosidad por la Dra. Figueredo. Otro miembro de MSF preguntó sobre eldiagnóstico de los casos, si era clínico o se incluía el laboratorio, respondiéndoseleque fue empleado el método clínico para diagnosticar los pacientes como cólerao como EDA de otras causas. El epidemiólogo de MSF refirió que esa metodo-

147

logía se llevó a cabo en África con excelentes resultados de trabajo y preguntópor qué el MSPP-H no realizaba a nivel del país lo que hacía la BMC-H, puesde esa manera se podría controlar la enfermedad.

El punto de mayor controversia giró en torno al tratamiento antibiótico profi-láctico a contactos directos de personas enfermas de cólera durante las accio-nes de control de foco. Representantes de las diferentes organizaciones emitieronsus criterios y valoraciones, según sus experiencias. Fueron expuestos los basa-mentos científicos por los cuales la BMC-H realiza este proceder. Luego diver-sos colaboradores cuestionaron la definición del MSPP- H para caso cólera, ysugirieron que se utilizara en el país la metodología de la BMC-H. Una funcio-naria del MSPP-H, llamada Joselyn Pierre, expresó que «no sabía que la BMC-H utilizaba esa metodología y que en breve las nuevas autoridades definirían lasestrategias para el enfrentamiento de la epidemia, que incluso contemplaba lacreación de brigadas móviles, según sus palabras.

El 15 de julio cerró el noveno mes del inicio de la epidemia en Meyé, Mirebalais,Departamento Centro. El MSPP-H reportaba 388 958 casos de cólera y deestos 5899 fallecidos, para una tasa de letalidad que continuaba descendiendohasta el 1,51 %.

Por su parte, la BMC-H acumulaba 75 355 casos de cólera atendidos, deellos 22 553 fueron menores de 15 años (30 %) y 52 802 de 15 años o más(70 %). Se mantenía el número de fallecidos en 272 y la tasa de letalidad acu-mulada era del 0,36 % (Tabla 4.14). Los GPA acumulaban una poblaciónpesquisada de 2 millones 642 mil 971 habitantes, en la que habían diagnosticado5497 casos de cólera. Estos recibieron tratamiento oportuno, por lo que no hubofallecidos.

Mientras que en Haití disminuyó el reporte de nuevos casos de cólera, en laRepública Dominicana crecía en distintas comunidades. Las autoridades deSalud Pública mantenían alerta máxima ante un posible aumento de la epidemiaa causa de las lluvias que se registraban en el país. El 8 de julio, los casossospechosos de la enfermedad ascendían a 10 760, de los cuales 1014 correspon-dían a la última semana, período en que se registraron nueve fallecidos entre lossospechosos.146

En este reporte del Ministerio de Salud de República Dominicana apareceuna nueva definición para el caso cólera: “sospechoso”. Ello que ratifica quecon anterioridad solo reportaban como caso cólera al confirmado por el labora-torio, lo que ocultó la magnitud de la epidemia, pues no es posible realizar eldiagnóstico de laboratorio, incluida la prueba rápida a todos los casos con EDAy cuadro clínico de la enfermedad.

El 11 de julio las autoridades sanitarias de la República Dominicana aplicaronuna serie de estrategias adicionales ante el anuncio del recrudecimiento de laepidemia de cólera en el vecino Haití. El ministro de Salud Pública, Dr. Bautista

148

Rojas Gómez, dijo que se dispuso contactar con las universidades que teníanescuelas de medicina en el país, para acordar que las prácticas sobre epidemiologíay salud pública fueran realizadas por los estudiantes en las comunidades, envisitas casa por casa. Un aspecto importante era la capacitación del personalque se responsabilizaría con el manejo de los acueductos rurales, que operabanen diferentes puntos de la geografía nacional, y enfatizó en la potabilización delagua destinada al consumo humano.147

Tabla 4.14. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12:00 m. del 14 de julio a las 12:00 m.del 15 de julio de 2011, y acumuladoTasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,36Fuente: Registro Estadístico de la BMC

Con el título “Mejorar estadísticas del cólera”, fechado el 30 de julio de 2011,un artículo reportaba 13 989 casos sospechosos de cólera y 92 defunciones poresta enfermedad en República Dominicana. Añadía que “la cartera resaltabaque la incidencia de cólera en el país continuaba marcando una tendencia a labaja”.148 Al calcular la tasa de letalidad acumulada, esta bajó al 0,65 %.

El mes de julio la epidemia de cólera en República Dominicana tuvo unaamplia repercusión en las agencias noticiosas internacionales que resaltaban laspreocupaciones de las autoridades sanitarias de la OPS-OMS relacionadas conla “importación” de casos de cólera en Puerto Rico y Chile procedentes de estepaís caribeño.

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Casos afectados

Menores de 15

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Acumulados 5357 6426 2090 1342 1267 2605 340 256 1633 1237 22553 De 15 años y más

Diagnosticados en el día

1 1 1 0 1 0 2 1 3 0 10

Acumulados 10661 14561 6236 3244 2650 5468 1904 761 4115 3202 52802

Total Diagnosticados en el día

1 1 1 0 1 0 3 1 3 0 11

Acumulados 16018 20987 8326 4586 3917 8073 2244 1017 5748 4439 75355

Fallecidos

Menores de 15

años

Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 28 5 1 1 0 1 2 0 2 2 42 De 15 años y más

Diagnosticados en el día

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Acumulados 176 18 11 2 6 13 2 0 1 1 230

Total Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 204 23 12 3 6 14 4 0 3 3 272

Cubanos Casos afectados

Diagnosticados en el día

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Acumulados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Letalidad 1,3 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,0 0,1 0,1 0,36  

149

Puerto Rico reportó el primer caso de cólera el 4 de julio. Las autoridadessanitarias de ese país reportaron como el primer paciente de cólera a un hombreque al parecer se contagió al viajar recientemente a República Dominicana. Elsecretario del Departamento de Salud, Lorenzo González Feliciano, explicó enun comunicado que se trataba de un caso de cólera “importado”, ya que elpaciente llegó a la isla con la bacteria. Detalló que el hombre de 70 años perma-neció en República Dominicana una semana y al volver a Puerto Rico ya teníalos síntomas y fue atendido en el hospital de San Juan. El funcionario hizo unllamado “para evitar los viajes a lugares donde se ha reportado cólera” a fin deevitar contagios.149

El Ministerio de Turismo de República Dominicana aseguró que los turistasde Puerto Rico y de otros países que visiten esa isla caribeña “no corren riesgo”de enfermarse de cólera, y calificó como “un caso aislado” el del ciudadanoportorriqueño que contrajo la peligrosa enfermedad en territorio dominicano. Laviceministra de Turismo, Magaly Toribio, aclaró que el ciudadano boricua quese contagió vino al país como misionero, no como turista y tuvo contacto enzonas rurales, donde no había el control que tenían las autoridades turísticas,principalmente en las zonas hoteleras. Las declaraciones fueron ofrecidas enreacción a la advertencia del secretario de Salud de Puerto Rico, LorenzoGonzález Feliciano, de que los boricuas no debían viajar a los países donde sehabían reportado casos de cólera, incluyendo a República Dominicana, “a me-nos que sea estrictamente necesario”.150

Sin duda, la viceministra Magaly Toribio olvidó el evento de “La Romana”que afectó a ricos y llevó el cólera a otros países, como Venezuela, MéxicoEE.UU. y España. Por su parte, las autoridades de Salud de la Unión Europeaemitieron una alerta a sus ciudadanos que visitan República Dominicana ante elpeligro de adquirir el cólera en ese país caribeño, luego que dos turistas europeas,una inglesa de 69 años y otra alemana de 60 años, contrajeron la enfermedad enun resort en Punta Cana. Ambas pacientes declararon que solo habían consu-mido agua y alimentos en el hotel donde estuvieron hospedadas.151, 152 Rusiahabía hecho una advertencia similar a sus viajeros que visitan esta isla, alrede-dor de 48 000 al año.153

El Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles(ECDC por sus siglas en inglés) advirtió que el número de casos de cóleracontinúa en ascenso en República Dominicana y que el cólera se estaba vol-viendo endémico.154

Una mujer de 41 años, que estuvo en República Dominicana, se convirtió en elprimer caso de cólera en Chile, según informaron las autoridades de salud. Elministro de Salud de Chile, Jaime Mañalich llamó a las personas que viajen aRepública Dominicana a tomar medidas para disminuir la posibilidad de contagio,entre ellas, el lavado frecuente de manos, lo mismo que de los alimentos, especial-

150

mente los vegetales, que vayan a consumir. Subrayó que se trata de un casoaislado de cólera y que la población del país debe estar tranquila, pues aseguróque Chile «está preparado para soportar un brote de esta enfermedad.155

La directora del Instituto de Salud Pública (ISP) de Chile, María TeresaValenzuela, confirmó que existen tres nuevos casos sospechosos de cólera,luego de que este domingo las autoridades confirmaron el primer contagio enuna mujer de 41 años que regresó de un viaje desde República Dominicana.Según la profesional, se trata de la hija de la mujer que permanece ingresada enel hospital clínico de la Universidad Católica, y otra madre de 30 años y su hijade 2 años, quienes se encontraban en el mismo resort en Punta Cana.156

Cuatro casos de cólera causados por la ingestión de agua o alimentos con-taminados por la bacteria V. cholerae fueron confirmados en Chile. Los tresnuevos pacientes con cólera confirmado incluyen a la hija de la primera pa-ciente. Todos habían visitado un resort en Punta Cana, según publicó SoyChile.157

Las autoridades de salud chilenas hicieron un llamado a todos los viajerosque visiten países que estén afectados por la epidemia de cólera para que tomenlas siguientes medidas preventivas:

- Consumir alimentos y agua seguros.· Beber agua embotellada con sello intacto, agua hervida al menos por

1 min, o tratada con cloro (2 gotas de cloro casero por litro de agua) oyodo, 5 gotas por litro.

· No consumir hielo en las bebidas.· Consumir solo alimentos cocidos, recién preparados y calientes. No

consumir alimentos crudos como pescados, carnes, mariscos o lecheno pasteurizada.

· No consumir alimentos preparados por vendedores ambulantes.· Evitar el consumo de frutas crudas, salvo que sean peladas y no con-

sumir jugos naturales.· No consumir ensaladas con vegetales crudos.

- Lavar las manos siempre antes de preparar y consumir alimentos, y luegode ir al baño. Recomendable el uso frecuente de alcohol gel.

- En caso de síntomas solicitar atención médica y declarar el antecedentede haber viajado a países de riesgo, y asegurarse de que les tomen mues-tras de deposiciones para estudiar la presencia del agente causal. Y encaso de dudas llamar a Salud Responde, al 600-360-7777.

El referido control de las autoridades turísticas dominicanas expresado por laViceministra Magaly Toribio, sin dudas tenía sus “brechas”, y nada menos queen los centros turísticos de Punta Cana. Recuérdese que los turistas no siempreretornan a sus países de origen, sino que pueden hacerlo a través de terceros

151

países, incluso pobres, donde no están preparados ante la introducción delV. cholerae, y se convierten así en transmisores de la enfermedad.

En la figura 4.23 se presenta cómo procedente de Haití entró el cólera aRepública Dominicana, Miami (EE.UU.) y Canadá. De República Dominicanapasó a varios estados de Venezuela, varias ciudades de EE.UU., España, Ingla-terra, Alemania, México, Puerto Rico y Chile. El caso de Canadá correspondea una mujer de 49 años de edad que viajó a Haití del 22 al 29 de diciembre de2010 para participar en el funeral de su madre y aparece en una publicaciónfechada en junio de 2011.158

Fig. 4.23. Casos de cólera exportados desde Haití y República Dominicana a otrospaíses de América y Europa.

Durante el mes de agosto de 2011, continuó la disminución del número decasos de cólera en Haití, a pesar de las lluvias que acompañaron a la tormentatropical Emily, a inicios de mes en los departamentos Nippes, Sureste y Sur máslas reportadas después del día 20 como consecuencia del deterioro de la situa-ción climatológica por el huracán Irene, que afectó más al norte del país.

La BMC-H intensificó sus acciones de trabajo educativo con la poblaciónhaitiana y mantuvo en el terreno más de 20 GPA, realizando controles de foco yatención a los brotes epidémicos, entre estos el de la comuna Arnaud, en eldepartamento Nippes.

El resultado de este trabajo se expresó en que el día de mayor reporte decasos de cólera por la BMC-H en agosto fue de 18 casos el día 17. En losrestantes días de ese mes hubo un registro inferior a los 10 casos, para totalizar

152

183 casos de cólera en el mes. Esto permitió cerrar otros dos CTC, el de SanLuis en el Sur y Ouanaminthe en el Noreste.

Los colaboradores de la BMC-H, junto al personal de la Embajada y de otrossectores de la cooperación cubana en Haití, celebraron el 6 de agosto los 200 díassin reporte de fallecidos entre los casos diagnosticados y tratados por cólera. Así,el 13 de agosto también celebramos el cumpleaños del comandante en jefe Fidely le enviamos un mensaje de felicitación por sus 85 años, ratificándole la convic-ción de continuar “Hasta la Victoria Siempre”. ¡Felicidades Comandante!

El 15 de agosto cerró el décimo mes del inicio de la epidemia en Haití. ElMSPP-H reportó 428 785 casos de cólera con 6194 fallecidos, para una tasa deletalidad que continuó su descenso hasta el 1,44 %. La BMC-H reportaba enesa fecha 75 577 casos de cólera y mantuvo la cifra de 272 fallecidos y una tasade letalidad acumulada del 0,36 % (Tabla 4.15).

Tabla 4.15. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12:00 m. del día 14 de agosto a las12:00 m. del 15 de agosto de 2011, y acumulado

Tasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,36Fuente: Registro Estadístico de la BMC

Del cólera en República Dominicana poco se publicaba para esta fecha, peroseguía presente según agencias noticiosas del propio país, fechadas el 30 deagosto. “Tres casos sospechosos de cólera se reportaron en Puerto Plata, don-

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Acumulados 5361 6431 2105 1350 1287 2606 350 267 1772 1239 22768 De 15 años y más

Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3

Acumulados 10670 14573 6256 3247 2693 5474 1967 793 4509 3213 53395

Total Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9

Acumulados 16031 21004 8361 4597 3980 8080 2317 1060 6281 4452 76163

Fallecidos

Menores de 15 años

Diagnosticados en el día

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Acumulados 28 5 1 1 0 1 2 0 2 2 42 De 15 años y más

Diagnosticados en el día

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Acumulados 176 18 11 2 6 13 2 0 1 1 230 Total

Diagnosticados en el día

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 204 23 12 3 6 14 4 0 3 3 272

Cubanos Casos afectados Diagnosticados en el día

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Acumulados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Letalidad 1,3 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,0 0,1 0,1 0,36  

153

de según los familiares de los enfermos, las autoridades de Salud Pública no sehan presentado en el lugar”. Añadió: “Los presidentes de la Junta de Vecinos yde la Cruz Roja local… dicen sentirse huérfanos de autoridades”.159 En LaVega, tres personas “sospechosas” de padecer cólera murieron en esta provin-cia. La información la ofreció el director provincial de Salud, Dr. Demnis Marte,quien agregó que las víctimas padecieron un cuadro diarreico agudo y por tantose cree fallecieron a causa de esa enfermedad.160

Del 1ro. de septiembre al 15 de octubre en que cierra el año del inicio de laepidemia de cólera en Haití el comportamiento de la enfermedad se mantuvoendémico, con brotes epidémicos en las comunas de San Luis del Sur, Aquin,Port Salut y Camp Perrin, todos en el departamento Sur, provocados por lasintensas lluvias reportadas en este territorio.

En esta etapa la BMC-H reportó 499 casos de cólera y 421 pertenecían al depar-tamento Sur, para el 84 %. En total se mantuvieron funcionando 33 UTC y 2 CTCa nivel del país y un promedio de 15 GPA en función de los controles de foco, que ensu mayoría lo hicieron en el Sur y en los otros 3 departamentos de la península(Nippes, Sureste y Grand Anse), que también reportaron intensas lluvias.

La UNICEF, a petición de la BMC-H, entregó otra partida de 3 millones200 000 tabletas de Acuatab de 33 mg, las cuales se distribuyeron en las áreasafectadas por las lluvias y las inundaciones, lo que sin dudas contribuyó a evitarla propagación de la enfermedad entre aquellos que no tenían garantías de aguapotable. Hay que puntualizar que ya la población haitiana tenía conocimiento yeducación sobre la utilización de las tabletas de Acuatab.

La ONU-OCHA alertó sobre el resurgimiento de brotes de cólera en el surde Haití. De acuerdo con una información de la entidad, un total de 18 muertesfueron reportadas desde el 6 de octubre en el departamento Nippes, en el surestedel empobrecido país caribeño. Los brotes de cólera afectaron especialmente losmunicipios de Anglais, Port-a-Piment y Camp Perrin, según OCHA, que alertóademás de falta de recursos para hacer frente a la situación. La enfermedad haresurgido en esta región a raíz de las fuertes lluvias que afectan la zona desdehace varios días y que, según fuentes de la Protección Civil del país, ha dejadotres muertos, aunque la agencia de la ONU solo confirmó dos desaparecidos.“Las inundaciones han causado daños a cientos de casas y campos”, agregóOCHA, que cifró en 416 las familias evacuadas a refugios de emergencia acausa de las precipitaciones.161

Entre los casos atendidos por la BMC-H no se reportaron fallecidos, razónpor la cual se le indicó a la Dra. Liliú Meriño, jefe de brigada en el departamentoNippes, que corroborara el reporte de estos fallecidos. La doctora informó quela epidemióloga haitiana del departamento desconocía de estos y no sabía quiénpudo dar esta información. Lamentablemente, se continúa dando informacionessin verificar en la fuente.

Al cerrar el año, la BMC-H había reportado 76 163 casos de cólera atendi-dos en el país, de ellos 22 768 menores de 15 años (29,89 %) y 53 395 de15 años o más (70,11 %). El número de fallecidos fue de 272, de ellos 42 enmenores de 15 años y 230 de 15 años o más, para una tasa de letalidad acumu-lada del 0,36 % (Tabla 4.16).

154

Tabla 4.16. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12:00 m. del día 14 de octubre a las12:00 m. del 15 de octubre de 2011, y acumulado

Tasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,36Fuente: Registro Estadístico de la BMC

En estos resultados alcanzados hay que distinguir el trabajo de los GPA, querealizaron 7543 visitas a subcomunas o secciones comunales, 8163 visitas apoblados y 495 781 viviendas. Contactaron a 3 millones 201 152 pobladores, querecibieron educación sanitaria sobre la enfermedad, y encontraron a 5 513 en-fermos de cólera, los que recibieron atención médica in situ, sin tener quereportar fallecidos entre estos. Sin duda, la pesquisa fue la técnica másefectiva de las aplicadas para el control del cólera en Haití.

El trabajo educativo con la población haitiana para que incorporara hábitoshigiénicos en evitación del contagio con V. cholerae fue otra actividad importante.Llegó a 5 millones 291 178 personas, mediante la aplicación de técnicas de cara a

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Acumulados 5361 6427 2092 1348 1276 2606 343 266 1649 1237 22605

De 15 años y más

Diagnosticados en el día

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Acumulados 10670 14570 6243 3247 2677 5472 1929 787 4174 3203 52972

Total Diagnosticados

en el día 0 0 0 0 1 0 7 0 4 0 12

Acumulados 16031 20997 8335 4595 3953 8078 2272 1053 5823 4440 75577

Fallecidos Menores

de 15 años

Diagnosticados en el día

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Acumulados 28 5 1 1 0 1 2 0 2 2 42

De 15 años y más

Diagnosticados en el día

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Acumulados 176 18 11 2 6 13 2 0 1 1 230

Total Diagnosticados

en el día 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Acumulados 204 23 12 3 6 14 4 0 3 3 272

Cubanos Casos afectados Diagnosticados en el día

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cara, charlas y audiencias sanitarias, más las múltiples actividades realizadas porlas radios locales con mensajes en creole emitidos por los médicos de la BMC-H.

La distribución por departamentos de los casos de cólera que fueron diag-nosticados y atendidos por la BMC-H se representa en la figura 4.24.

Nota: Los departamentos aparecen ordenados por la fecha del reporte del primer caso.Fuente: Registro Estadístico de la BMCFig. 4.24. Reporte de casos de cólera por departamentos en el primer año de la epidemia(BMC-H).

La cifra total de casos reportados en el país según el MSPP-H en su partedel 14 de agosto fue de 473 649 casos de cólera en el primer año, con6631 fallecidos y tasa de letalidad acumulada del 1,39 %. Ante estas cifrascabe preguntarse: ¿cómo es posible que 6631 personas hayan muerto de cóleraen Haití, siendo esta una enfermedad para la cual existe tratamiento y se puedecontrolar? La cifra de letalidad alcanzada por la BMC-H lo corrobora: un 0,36 %es casi cuatro veces menos.

Unni Karunakara, presidente internacional de Médicos Sin Fronteras (MSF)escribió:

Nuestros equipos y una brigada de médicos cubanos hacíamos todo lo posi-ble para tratar a cientos de pacientes al día, pero muy pocas de las demásorganizaciones habían implementado medidas básicas para controlar la enfer-medad, como la distribución de agua clorada y la gestión de residuos… Diezdías después de que el brote golpeara a Puerto Príncipe, nuestros equipos

156

advirtieron que los habitantes del barrio de Cité Soleil seguían sin tener acce-so a agua potable clorada, aún cuando las organizaciones de ayuda humani-taria adscritas al Clúster de Agua y Saneamiento de Naciones Unidas habíanrecibido fondos para garantizar dicho acceso… Tuvimos que comenzar a clorarel agua por nuestra cuenta. Y sigue habiendo solo un centro de gestión deresiduos operativos en una ciudad de 3,5 millones de habitantes… A pesar deeste panorama, muchas ONG han lanzado campañas de captación de fondos,aunque sus cofres permanezcan llenos tras el terremoto… Pero en Haití, elsistema está legitimando a ONG que exigen la responsabilidad de la salud, elsaneamiento u otra tarea en una zona específica y luego no tienen la capaci-dad o los conocimientos para llevar a cabo el trabajo necesario. El resultado esque las necesidades de las personas se quedan sin cubrir… No hace faltaesperar hasta el final de la epidemia de cólera para darse cuenta de que lacomunidad de ayuda humanitaria en su conjunto no ha logrado evitar muchasmuertes innecesarias en un país ya de por si afectado trágicamente por unacatástrofe tras otra.162

Nadie sabe a ciencia cierta cuantas ONG permanecen en Haití. Cuandohace dos años el terremoto abrió la brecha a la ayuda humanitaria, ya la nación—conocida como el país de las ONG— era pasto del capitalismo del desastre.Centenares de estas organizaciones recurrieron al socorro y con ellas sus supues-tas prestaciones benéficas las que, hoy se sabe, nunca llegaron completamenteal pueblo haitiano.163

“Haití ha recibido solo «un centavo de cada dólar» de la ayuda que le dirigióla comunidad internacional para financiar el proceso de recuperación del paístras el devastador terremoto de 2010”, comunica el presidente Michel Martelly;“los otros 99 centavos han sido entregados a las ONG”, insiste.164

El sitio web Counterpunch señaló sobre el destino y el uso de la ayuda: “Losfondos fueron más bien canalizados hacia otros gobiernos, ONG internaciona-les y empresas privadas, y lo peor de todo es que los haitianos, las víctimas, alfinal cargarán la culpa de la causa de los fracasos”.165

En la vecina República Dominicana las autoridades del Ministerio de SaludPública afirman que el cólera continúa disminuyendo.166 Mientras, el ColegioMédico Dominicano, dijo que el cólera no cede, y añadió que el Ministerio deSalud Pública no ofrece datos exactos, ni transparentes.167

Al cumplirse el año de llegar el cólera a República Dominicana, el ministro deSalud, Bautista Rojas Gómez, informó que un total de 149 personas han fallecidopor causa del cólera y que el número de casos confirmados eran 8100, cifrasque “han quedado muy debajo”. Añadió que los casos sospechosos de cólerason 20 000 frente a los 50 000 proyectados. 168

Si en verdad estas fueran las cifras, la mortalidad no está “muy debajo”, puesal calcularla es de 1,84 % en base al caso confirmado. Cierra así este capítulo,con la afirmación de que el cólera en La Española estará presente por muchosaños y seguirá cobrando vidas.

157

Presentación clínica del caso cóleray conducta a seguir

En este capítulo se presenta, a partir del diagnóstico clínico y epidemiológicodel caso cólera, el algoritmo y conducta a seguir, lo cual incluye la prevencióny el tratamiento de los enfermos y contactos, particularizando la atención dife-renciada de pacientes con otras enfermedades asociadas, como insuficienciacardíaca, insuficiencia renal o desnutrición infantil, además de la identificacióny tratamiento de las principales complicaciones relacionadas con la administra-ción de hidratación endovenosa.

Los síntomas y signos del cólera están vinculados con la elaboración de latoxina colérica, que causa gran pérdida de fluidos y electrolitos. Luego de inge-ridos, los vibriones pasan al estómago y, los que logran sobrevivir, llegan alintestino. Allí se produce la toxina colérica, la cual se une a la superficie intes-tinal. La región activa de la toxina (subunidad A) penetra en el interior de lascélulas mucosas y activa la producción de monofosfato de adenosina (AMP)cíclico. Esto provoca una secreción activa de cloruro que bloquea la funciónnormal de adsorción intestinal de las células. Agua, potasio y bicarbonato sonsecretados a la luz intestinal, lo que unido a la menor adsorción de sodio provo-ca diarreas secretorias y deshidratación.

La pérdida de sodio, cloruro y agua lleva a la deshidratación y al colapsovascular. La necrosis aguda tubular y la insuficiencia renal transitoria en lospacientes coléricos pueden ocurrir como resultado del profundo estado de cho-que. La pérdida de potasio provoca calambres musculares y, ocasionalmente,arritmias y necrosis focal en el miocardio. La merma de bicarbonato causaacidosis con hiperventilación, vómitos y confusión mental.169

Capítulo 5

158

Diagnóstico clínico

La infección colérica se asocia a un amplio rango de síntomas clínicos, enespecial las causadas por el biotipo El Tor:

- Del total de personas infectadas, el 75 % son asintomáticas.- La mayor parte de los individuos con síntomas tienen diarreas leves.- Alrededor del 2 % presentan síntomas de cólera grave (ocurre común-

mente en quienes ingieren una dosis más elevada de microorganismos, enaquellos que tienen una baja acidez gástrica, asociada o no a la infecciónpor Helicobacter pylori, y en personas con grupo sanguíneo O).

- Otro 5 % presentan una enfermedad moderada.

Las manifestaciones clínicas más importantes son las diarreas y el estado decompromiso hemodinámico que se establece en pocas horas, asociado o no avómitos y calambres abdominales. Este último, más el desequilibrio ácido-básicoproducido por la deshidratación, la hipopotasemia y la acidosis pueden llevar alpaciente a la muerte.

Las diarreas generalmente no se asocian a fiebre. Son de inicio brusco, líqui-das, muy abundantes (hasta 200 mL/kg de peso) (al comienzo de la enfermedadse puede defecar de 1 a 2 L/h). Las deposiciones tienen color blanquecino, songrisáceas, turbias (como agua de arroz), carecen de moco o sangre y presentanun ligero olor a pescado o un olor fétido.170

¿Cómo clasificar el grado de deshidratación?Los siguientes elementos del examen físico del enfermo permiten identificar

el grado de deshidratación y resultan de importancia para adoptar las medidasterapéuticas (Tabla 5.1).

Tabla 5.1. Indicadores de deshidratación en el examen físico

Grado de deshidratación

Leve Moderada Grave

Estado general Refiere sed (signo de alerta)

Sed, inquietud y letargia

Sed, somnolencia, flacidez, letargia o inconciencia (coma)

Mucosas (boca y lengua) Húmedas Secas Muy secas Pliegue cutáneo Ausente Presente ++ Presente ++ Tensión arterial Normal Normal o baja Baja < 80 indeterminable Pulsos centrales Lleno Lleno Débil Pulsos periféricos Lleno Débil Ausente Frecuencia respiratoria Normal Profunda y puede ser

rápida Rápida

Orina Normal Oliguria Anuria Globos oculares Normal Hundidos Muy hundidos Niños: fontanela anterior y presencia de lágrimas

Normal y lágrimas presentes

Hundida y lágrimas ausentes

Deprimida y lágrimas ausentes

 

159

Diagnóstico epidemiológico

Caso sospechoso de cólera

- En áreas donde no se haya demostrado la existencia de cólera: pacientesmayores de 5 años de edad con diarreas líquidas, abundantes, de iniciobrusco, con o sin fiebre, acompañadas de vómitos y deshidratación. Sepuede tomar de referencia como caso sospechoso de cólera, a todo pa-ciente mayor de 5 años, con más de cinco evacuaciones en 24 h.

- En áreas donde se haya demostrado la existencia de cólera: pacientescon diarreas graves o no, de cualquier edad, que sea contacto de casoscoléricos.

Caso confirmado de cólera

Es aquel que cumple con cualquiera de los siguientes criterios:- Enfermo en quien se aísle V. cholerae O1 y/o O139 toxigénico, median-

te cultivo bacteriológico del material fecal o el contenido gastrointestinal.- Confirmación por nexo epidemiológico e historia de contacto con un en-

fermo de cólera, confirmado por el laboratorio, dentro de un período de10 días, o antecedente de circulación activa de V. cholerae 01 u 0139 enel área de trabajo o residencia del caso.

Diagnóstico de brote de cólera

- Presencia de dos o más casos confirmados de cólera en una localidad,asociados epidemiológicamente.

- El diagnóstico epidemiológico se realiza en el paciente con diarreas ovómitos que además presente alguna de las siguientes circunstancias:· Cuando es procedente de una zona con cólera y haya entrado al área

antes de 5 días del inicio de los síntomas.· Cuando tenga contacto domiciliario con una persona que proceda de

un área de cólera.· Cuando haya sido contacto de un caso de cólera confirmado por labo-

ratorio.

Conducta a seguir

Prevención de la enfermedadLa forma más eficaz consiste en la erradicación de las causas que mantienen el

subdesarrollo, la miseria y las malas condiciones higiénico-sanitarias en los países.

160

Una vez establecida la enfermedad, corresponde la disposición correcta de las he-ces, el suministro de agua potable y la manipulación adecuada de los alimentos.

Como medidas más efectivas para su control recomendamos:- Aplicar y exigir prácticas correctas de control en la manipulación y pro-

cesamiento de alimentos.- Intensificar las acciones de educación sanitaria a toda la población, diseña-

das de forma tal que lleguen a los destinatarios. Los temas para tratar serán:· Lavado de manos antes y después de ir al baño y antes de ingerir

alimentos.· Limpieza escrupulosa en la preparación y manipulación de alimentos.· Lavado de las frutas y verduras con abundante agua e introducirlas

luego en agua hirviendo o en agua clorada, durante algunos minutos.· Cocción y calentamiento adecuado de los alimentos. En el caso de los

alimentos que van a ser consumidos un tiempo después de preparados,se debe garantizar su calentamiento a una temperatura superior a los60º durante algunos minutos.

· No se recomienda la ingestión de pescados, mariscos ni otros productosdel mar o ríos sin previa certificación y garantía en la manipulación.

· Fomentar en la población la lactancia materna y hervir la leche devaca no pasteurizada durante 5 min, así como el agua, cuando se des-tinen a la preparación de los alimentos.

· Protección y adecuado almacenamiento de los alimentos ya prepara-dos. Recordar que los vectores mecánicos pueden transmitir la enfer-medad.

· Correcta disposición de residuales líquidos y sólidos.

Tratamiento específico al enfermo

Pilares del tratamiento- Evaluación del estado de hidratación y corrección del medio interno me-

diante la rehidratación.- Tratamiento antimicrobiano.- Evaluación del estado nutricional del enfermo (fundamental en los niños).

Objetivos del tratamiento- Corregir la deshidratación si está presente y luego mantener la hidratación

ya que resulta frecuente que el enfermo recaiga, si no se aporta un volu-men de líquido de mantenimiento según las necesidades.

- Reponer las pérdidas continuas de líquido hasta que las diarreas se de-tengan.

161

- Administrar un antimicrobiano oral a fin de limitar el proceso infeccioso.- Mantener la alimentación higiénica de los enfermos (cuando no existan

vómitos).

Evaluación del estado de hidratación y corrección del medio internoEl tratamiento exitoso del cólera dependerá de la rápida reposición de líqui-

dos y electrolitos, para lo cual se indica en primer lugar la administración desales de rehidratación oral (SRO). Hay que corregir la deshidratación y la con-secuente hipovolemia, la acidosis, y prevenir la hipopotasemia.

El volumen de la hidratación estará en relación con el grado de deshidratacióndel enfermo, por lo que se proponen tres esquemas de tratamiento, sugeridos porla OPS/OMS:171

- plan A: sin deshidratación,- plan B: deshidratación leve o moderada,- plan C: deshidratación grave.

1. El plan o esquema ATratamiento con SRO o soluciones específicas:

- Aumentar la ingestión de líquidos y mantener la lactancia materna.- Seguir dando alimento, incluso leche a los niños destetados.- Vigilar los signos de deshidratación y la diuresis.- Niños menores de 2 años: administrar 50-100 mL (media taza de SRO)

después de cada deposición.- Niños de 2 a 10 años: tomar de 100-200 mL de SRO después de cada

evacuación.- Niños mayores de 10 años y adultos: tomar SRO a libre demanda.- Los vómitos no impiden la rehidratación (dar pequeños sorbos de forma

frecuente, en especial a los niños). Si hay vómitos esperar 10 min ycontinuar con un ritmo más lento. Seguir dando líquidos hasta que sedetengan las diarreas.

- Decirle al paciente y a los familiares cuándo regresar al servicio de salud(aumento de vómitos o presencia de algún signo de deshidratación).

2. El plan o esquema BSe emplean las SRO para corregir la deshidratación y mantener la hidrataciónmientras duren las diarreas. La cantidad aproximada de SRO en las prime-ras 4 h está determinada por el peso del paciente. Se utilizará la edad sola-mente cuando se desconozca el peso (Tabla 5.2).- De no conocerse el peso, dar SRO a libre demanda pero evaluando fre-

cuentemente el estado del paciente, sobre todo si es un niño. No es acon-sejable prologar la administración de SRO por más de 8 h.

- Se debe continuar la lactancia materna.

162

- Si el paciente presenta vómitos suspender por 10 min y luego continuarcon sorbos pequeños hasta lograr tolerancia.

Tabla 5.2. Sales de rehidratación oral según el peso del paciente, y la edad

Después de 4 h:- Volver a evaluar el estado del paciente, según guía, y optar por el plan

correspondiente (A, B o C).- Iniciar con alimentos y otros líquidos.- Registrar la entrada y salida de líquidos para ajustar la administración de

estos.

¿Cómo preparar solución de rehidratación oral cuando no se dispone de lossobres de SRO?171 El azúcar y las sales, en las cantidades indicadas, deberándisolverse totalmente en un litro de agua limpia. La mejor opción es utilizar aguahervida y enfriada o agua embotellada con el frasco bien sellado.

- Cloruro de sodio: 3,5 g- Bicarbonato de sodio: 2,5 g; o citrato trisódico dihidratado : 2,9 g- Glucosa: 20 g; o azúcar: 44 g (1 1/2 onza)- Cloruro de potasio: 1,5 g; o jugo cítrico (limón, naranja, toronja o tomate):

1 cucharadita

Fórmula casera (para dar a mayores de 5 años):172

- Agua hervida: 1 L- Sal común: 1 cucharadita rasa- Jugo cítrico (limón, naranja, toronja o tomate): 1 cucharadita- Azúcar: 8 cucharaditas rasas

3. El plan o esquema CSe aplica a enfermos con deshidratación grave, en choque hipovolémico,

inconscientes o en coma, que no pueden ingerir SRO. Se emplea la rehidrataciónendovenosa.

Soluciones endovenosas:- La más efectiva: solución de lactato sódico compuesta (de Ringer).- Aceptable: solución salina fisiológica (no corrige la acidosis y pudiera

empeorar el desequilibrio electrolítico).- No aceptables: soluciones glucosadas.

 

Edad < 4 meses 4-11 meses 12-23 meses 2-4 años 5-14 años = 15 años Peso (kg) < 5 5-7 8-10 11-15 16-29 = 30 SRO (mL) 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2220 2200-4000

163

El tratamiento será enérgico, amplio y precoz, pudiéndose incluso canalizar dosvenas diferentes en caso necesario (Tabla 5.3). El médico deberá estar a la cabe-cera del enfermo, ya que el uso insuficiente o retardado de líquidos o el suministroen exceso pueden provocar una insuficiencia renal aguda y otras complicaciones.

Tabla 5.3. Tratamiento según edad

- Reevaluar al paciente cada 1-2 h y continuar la hidratación. Si no mejora,se debe aumentar el ritmo de perfusión e.v. Durante las primeras 24 h deltratamiento puede ser necesario un volumen de alrededor de 200 mL/kg.

- Cuantificar los litros de fluido e.v. y cantidad de SRO suministrados, asícomo el volumen y la naturaleza de las deposiciones y la cantidad deorina emitida.

- Realizar la reevaluación del caso a las 6 h (niños) o a las 3 h (adultos).Pasar a la vía oral (SRO) si el paciente tuvo mejoría y puede beber unos5 mL/kg/h.

- En caso de hipotensión arterial mantener un goteo inicial de 50 a 100 mL/min,hasta lograr la aparición de un pulso enérgico y de la presión arterial.Posteriormente se regula el goteo en dependencia de la intensidad y fre-cuencia de las diarreas.

- En los ancianos vigilar la aparición de signos de sobrehidratación, enparticular ingurgitación de las venas yugulares y estertores crepitantesen los campos pulmonares, así como determinar la frecuencia respiratoria.

Una guía práctica para corregir el desequilibrio hidromineral según los tiposde deshidratación es la siguiente:

- En pacientes con deshidratación grave:· Niños: Administrar 100 mL/kg de la solución de la siguiente manera:

50 mL/kg en la primera hora y de continuar deshidratado, mantenercon 25 mL/kg en la segunda y tercera hora. Después de hidratado elpaciente, en 3 h, pasar a la hidratación oral.

· Adultos: 1000 mL en la primera hora. Administrar igual cantidad en lassiguientes horas hasta lograr mejoría del cuadro clínico; simultánea-mente puede utilizarse la vía oral.

- En pacientes con deshidratación moderada (vía oral con SRO si el pa-ciente no vomita):· Niños: 100 mL/kg a administrar en 4 h.

Edad Primero: 30 mL/kg e.v. en Luego: dar 70 mL/kg en Lactantes (≤ 12 meses) 1 h* 5 h Mayores de 1 año 30 min* 2 ½ h  

164

· Adultos: 2 400 mL/m2 de superficie corporal.· Otras formas rápidas para calcular la tasa de rehidratación oral es

suministrar 100 mL de SRO cada 5 min, hasta que el paciente seestabilice. También se puede calcular la cantidad en mililitros, multipli-cando el peso del paciente en kilogramos por 75.

- En pacientes con deshidratación leve (vía oral).· Niños: 50 mL/kg a administrar en 4 h o SRO a libre demanda.· Adultos: 1 ½ litros de SRO por vía oral por litro de diarrea.

Consideraciones generales

- La pérdida de volumen leve o moderada deberá corregirse son solucio-nes orales que repongan en un lapso de 4-6 h un volumen equivalente a lapérdida estimada de líquidos.

- Las pérdidas continuas se reponen administrando en un lapso de 4 h unvolumen de solución oral de 1,5 veces el volumen de heces perdido en las4 h precedentes.

- Si fuera posible se medirán las pérdidas por diarreas y se tomarán encuenta para la reposición de líquidos.

- Se realizarán evoluciones frecuentes al enfermo, para determinar el gradode hidratación (pulso lleno, fuerza muscular, turgencia de la piel, etc.).

- No está indicado el uso de plasma o expansores plasmáticos.- Cuando las circunstancias lo indiquen por mejoría o por no poderse cana-

lizar una vena, se administrarán sales de hidratación oral con sondanasogástrica, siempre y cuando el paciente no esté en estado de choque.Otra técnica a utilizar es la hidratación intraósea, llamada osteoclisis.

Tratamiento del cólera en niños desnutridos169

Antes de iniciar el tratamiento del cólera en los niños es importante evaluar elestado nutricional para determinar el curso del tratamiento. Se considera que elniño está gravemente desnutrido si cumple con alguno de los siguientes criterios:

- la relación peso-talla está por debajo de tres desviaciones estándar de loesperado;

- la circunferencia media superior del brazo es inferior a 115 mm;- existe edema bilateral de las piernas o los pies.

En caso de no poder realizar estas mediciones antropométricas, se puedeconocer si el niño está desnutrido cuando:

- las costillas son prominentes,- el desgaste muscular resulta visible, en particular en los músculos de la

región glútea.

165

Si el niño no está desnutrido, los médicos deben manejar el caso de acuerdocon el grado de deshidratación y los esquemas A, B y C.

Tratamiento de niños gravemente desnutridos que presentan deshidrata-ción grave

El estado de choque circulatorio resulta la complicación más grave en el niñodesnutrido. Sus signos son:

- no respuesta a los estímulos,- vómitos incontrolables,- pulso débil o indetectable,- extremidades distales muy frías,- anuria.

En estos casos se deberá administrar el tratamiento endovenoso rápidamente(10 mL/kg por h), durante las 2 primeras horas, empleando las siguientes solu-ciones:

- Mejor opción: solución de lactato sódico compuesta (de Ringer) con 5 %de glucosa o solución salina rebajada a la mitad más 5 % glucosa.

- Opción aceptable: solución de lactato sódico compuesta (de Ringer).

El médico deberá evaluar el estado del paciente cada 10 min, en especial larespiración. Si esta última empeora se deberá detener la hidratación parenteral.

- Si la hidratación no mejora, transfundir sangre completa o glóbulos rojos(10 mL/kg durante las primeras 3 h) y comenzar la alimentación a travésde un tubo nasogástrico.

- Si la hidratación mejora, continuar la administración del tratamientoendovenoso (5 mL/kg por hora) hasta que el paciente se hidrate o puedabeber SRO.

Tratamiento de niños gravemente desnutridos que presentan deshidrata-ción ligera o moderada

A estos niños se les provee hidratación oral con SRO de baja osmolaridad,administrada con cuchara o con biberón. Se deberá mantener la lactancia ma-terna. Si el niño no puede beber, se deben administrar las SRO con una sondanasogástrica.

La dosis de SRO es de 70-100 mL/kg en 12 h. En las primeras 2 h se ofrecen5mL/kg cada 30 min, y luego 5-10 mL/kg/h durante 4-10 h, hasta completar lahidratación.

La evaluación del paciente debe hacerse cada 1 h, por la elevada frecuenciade fallo cardíaco y edema pulmonar. Se deberá detener la hidratación oral siaparecen signos de fallo cardíaco, que incluyen el aumento de la frecuenciarespiratoria, la dilatación de la vena yugular y la ampliación del edema.

166

Se considerará que la hidratación se ha completado cuando el niño no presentesed y la producción de orina se haya normalizado. A partir de este momento sedeberá continuar el tratamiento para las diarreas.

Tratamiento a niños desnutridos con diarreas sin deshidrataciónEn estos niños y en los que fueron hidratados previamente se emplearán las

SRO de baja osmolaridad, según el siguiente esquema:- < 2 años: 50–100 mL- > 2 años: 100–200 mL

Adicionalmente se suministrará fórmula basal. De no disponer de este alimen-to, se ofrecerán alimentos apropiados según la edad del niño, hasta que pueda serremitido a un centro especializado. La lactancia materna deberá continuar.

Las infecciones son comunes en estos niños gravemente desnutridos y condiarreas. Se evaluarán y tratarán apropiadamente los niños con los signos deinfección siguientes:

- fiebre,- signos respiratorios,- hipotermia,- hipoglucemia.

También recibirán suplementos vitamínicos (vitamina A y sulfato de zinc),durante los primeros 2 días de la hidratación, empleando las dosis siguientes(Tabla 5.4):

Tabla 5.4. Suplementos vitamínicos según edad

*No utilizar si fue administrada el mes anterior.

Una vez que el niño se estabilice se deberá remitir a una institución médicapara el tratamiento de la desnutrición.

Manejo de los antimicrobianos

Los antimicrobianos acortan la duración de las diarreas y el período de ex-creción fecal de V. cholerae y reducen el volumen de líquido que se pierde enlas deposiciones. Se prefiere emplear la vía oral, ya que la parenteral no ofrece

Suplemento Edad Dosis Ruta Frecuencia/duración

Vitamina A* 6–12 meses 100 000 UI Oral Dosis única ≥12 meses 200 000 UI

Zinc <6 meses 10 mg Oral Diariamente x 10-14 días ≥6 meses 20 mg

 

167

grandes ventajas y los antimicrobianos resultan más costosos y su administra-ción más complicada.

El siguiente es el esquema terapéutico recomendado por la Brigada MédicaCubana en Haití y por el Ministerio de Salud y Población de Haití169 (Tabla 5.5).

Tabla 5.5. Tratamiento antimicrobiano por vía oral recomendado para los pacientes con cólera

Tal esquema coincide con el espectro de sensibilidad antimicrobiana de lascepas de V. cholerae que circulan en este país (sensibles a la azitromicina ylatetraciclina);173 tiene en cuenta que la infección por V. cholerae es autolimitaday responde bien a una política de hidratación usada correctamente, y correspon-de a los antimicrobianos disponibles en el mercado haitiano.

Se deben evitar las tetraciclinas en el embarazo y en los pacientes con insu-ficiencia renal. En esta última se puede usar de entrada doxiciclina, ya que no seacumula en el riñón. El uso de la doxiciclina estaría justificado como primeralínea sobre la tetraciclina por sus ventajas farmacocinéticas y farmaco-dinámicas.171 En las embarazadas los antimicrobianos de elección son losmacrólidos, dada su inocuidad al feto. Se recomienda usar azitromicina, un gra-mo en dosis única, por sus ventajas farmacocinéticas en relación a la eritromicina.

Complicaciones del cólera y su tratamiento

Todos los autores concuerdan en que el desequilibrio hidroelectrolítico es la com-plicación más frecuente y constituye la principal causa de muerte en los pacientes

Clasificación del paciente Primera opción Segunda opción Tercera opción Adultos Doxiciclina, 300 mg

en dosis única Tetraciclina, 500 mg cada 6 h por 3 dias o Azitromicina 1 g en dosis única

Eritromicina, 250 mg, cada 6 h por 3 días

Embarazadas Azitromicina, 1 g en dosis única

Eritromicina, 250 mg, cada 6 h por 3 días

_

Niños ≥ 12 meses de edad capaces de deglutir tabletas o cápsulas

Azitromicina, 20 mg/kg en dosis única, sin pasar de 1 g o Eritromicina, 12,5 mg/kg, cada 6 h por 3 días

Doxiciclina, 2-4 mg/kg en dosis única

_

Niños < 12 meses de edad incapaces de deglutir tabletas o cápsulas

Azitromicina en suspensión, 20 mg/kg en dosis única o Eritromicina en suspensión, 12,5 mg/kg cada 6 h por 3 días

Doxiciclina, 2-4 mg/kg, en suspensión, en dosis única

_

 

168

con cólera, cuando no se realiza un diagnóstico oportuno, se llega tarde a los centrosde salud o no se aplican medidas terapéuticas intensivas en estos casos. Tambiénpueden producirse como consecuencia de la rehidratación, en especial la endovenosa.

Principales trastornos hidroelectrolíticos en el curso del cólera:- deshidratación, que puede llevar el paciente al estado de choque;- hipobicarbonatemia, produce acidosis y fallo renal agudo;- hiperproteinemia, debido a la deshidratación;- hiperfosfatemia, por la acidosis láctica y el fallo renal;- hiperpotasemia e hipermagnesemia, aunque por lo general no producen

alteraciones y cuando aparece se trata de casos de tetania;- hipopotasemia, por acción de la toxina colérica que disminuye la absor-

ción de sodio y agua y aumenta la secreción de potasio;- insuficiencia renal aguda, por la disminución súbita de la perfusión renal

a causa de la hipovolemia;- hipoglucemia, secundaria a la deshidratación (es la complicación más

letal en los niños).

Estado de choque

- En pacientes adultos o niños mayores, administrar tanto volumen comosea necesario para sacar al paciente de este estado. Una vez recupera-do, administrar SRO a sorbos cortos y frecuentes

- Si hay muchas náuseas colocar una sonda nasogástrica y administrar lasSRO por gastroclisis.

- La meta es que la hidratación parenteral no se extienda por más de 3-4 h.

Acidosis metabólica174

- Tratar la acidosis metabólica descompensada cuando el pH es menor de 7.2.- Utilizar para la administración de bicarbonato la fórmula de déficit de

base x kg x 0,3 (niños, adultos); 0,6 (recién nacidos), y 0,4 (lactantes).- Administrar la mitad del bicarbonato calculado de forma lenta en 30 min

a 4 h.- El objetivo es llevar al pH a cifras entre 7.20 y 7.30.- Realizar hemogasometría a los 30 min de aplicado el medicamento. Si

fuera necesario, hacer un nuevo cálculo y administrar la otra mitad.

Hipoglucemia

Es una complicación frecuente, sobre todo en los niños, y no siempre previstay diagnosticada a tiempo, aunque sus consecuencias son devastadoras. Se pro-duce por la poca ingestión de alimentos en la fase aguda de la enfermedad.

169

Considerar como hipoglucemia la cifra de glucemia inferior a 40 mg/dL(2,22 mmol/L), incluso en ausencia de síntomas. Los signos más característicosson frialdad, sudoración profusa y pérdida progresiva de la conciencia.

El tratamiento consiste en la administración de 25 a 50 mL de glucosa al50 %, inicialmente en bolos (0,25-0,5 g/kg) seguida de una perfusión de glucosaal 10 %, tanto tiempo como fuera necesario hasta que aparezca hiperglucemialeve o persistente. En algunos pacientes es necesario suplementar la perfusiónde glucosa al 10 % con bolos intermitentes de glucosa al 50 %. Se debe adminis-trar SRO rápidamente y restaurar la alimentación, como medida de prevención.

Edema agudo pulmonar

Está relacionado con la sobrehidratación endovenosa. Es común en los an-cianos, los niños pequeños y en los que tienen anemia grave. El uso de soluciónsalina al 0,9 % en vez de solución compuesta de Ringer es también un factorque contribuye al desarrollo de esta complicación. Se manifiesta por tos seca,falta de aire, estertores crepitantes a la auscultación, edema en los miembrosinferiores y, en los niños, aparecen los párpados hinchados y la fontanela ante-rior abombada.

Para el tratamiento el paciente se debe colocar en posición semisentada, conlos pies colgando de la cama. Se debe disminuir el flujo de perfusión endovenosa,administrar furosemida por vía endovenosa (a los niños en dosis de 1mg/kg pordosis, y a los adultos en 40 mg por dosis). Si resulta necesario, se repite lamisma dosis a los 15 min. La dosis máxima en el adulto es de 250 mg.

Insuficiencia renal (anuria)

Ocurre cuando el estado de choque no es corregido rápidamente. La elimi-nación de la orina comienza habitualmente entre las 6 y 8 h de comenzada larehidratación. Se deberá chequear el volumen de orina del paciente antes dedarle el acta. De no ser así, hay que verificar que esté correctamente hidratadoy administrar furosemida endovenosa (1 mg/kg), bajo supervisión médica.

Hipopotasemia

Se define como la concentración sérica de potasio menor de 3,5 mmol/L. Seclasifica como moderada la hipopotasemia de 3,5 a 3 mmol/L; importante, la de3 a 2,5 mmol/L, y grave, la inferior a 2,5 mmol/L.

La hipopotasemia o hipocaliemia produce alteraciones en los músculos li-sos y esqueléticos, en la conducción cardíaca y en la función renal. Desde elpunto de vista neuromuscular, las manifestaciones más llamativas son la pará-lisis flácida de los músculos esqueléticos y la falta de tono de la musculatura

170

lisa. Esto se traduce en debilidad, parálisis e insuficiencia respiratoria, asícomo en la disminución de la motilidad intestinal, que puede llegar al íleo para-lítico.

Para el tratamiento, si el paciente con hipopotasemia presenta manifestacionesmusculares o electrocardiográficas, o la concentración sérica de potasio es menorde 2 mmol/L (aunque sea asintomática) o menor de 3 mmol/L y el pacienteingiere digitálicos, la administración de potasio se realizará por vía endovenosa,preferiblemente con cloruro de potasio, de la siguiente forma:

Kmeq = 0,6 mmol/L/kg/h.

Protocolo:- Añadir el potasio calculado a la solución salina al 0,9 %.- Administrarlo en 1 o 2 h.- Monitorizar el electrocardiograma.- Al finalizar la infusión, chequear nuevamente el valor plasmático del

potasio.

Como regla general, no deben administrarse más de 100 mmol en 24 h nisuministrar la solución a un ritmo mayor de 40 mmol/h. Tampoco debe aplicarseel potasio directamente en vena.

En Haití los pacientes con cólera atendidos según el esquema C y los quepresentaron complicaciones por desequilibrio hidroelectrolítico fueron seguidosclínicamente por no disponerse de hemogasometría en la mayoría de los UTC yCTC.

Las SRO previenen la hipopotasemia, ya que proveen suficiente cantidad depotasio. También se emplean como tratamiento de los calambres musculares enlos pacientes con cólera.

Precauciones en el manejo del cólera

- La pauta principal del tratamiento es la hidratación de preferencia oral yno la administración de antibióticos.

- Usar una política antimicrobiana racional, sobre la base de los patronesde sensibilidad y resistencia encontrados.

- No deben usarse los medicamentos siguientes: antieméticos, corticoides,cardiotónicos, antiespasmódicos y antidiarreicos.

- No se puede descuidar la alimentación. En pacientes no deshidratadosademás de la hidratación se debe continuar con la alimentación habitual.Se recomienda brindar alimentos de fácil digestión: puré de viandas, sopa

171

de plátanos, de pollo con zanahoria, jugo de guayaba, galletas de soda,agua y SRO a libre demanda por cada evacuación líquida que presente elpaciente.

Tratamiento de los contactos

Se debe realizar la vigilancia epidemiológica de las personas que compartie-ron alimentos y bebidas con un enfermo de cólera durante 5 días desde la últimaexposición. Si hay indicios o altas probabilidades de transmisión secundaria den-tro del grupo familiar, puede administrarse quimioprofilaxis a los miembros quela integran. Para ello se empleará el mismo esquema que a los enfermos decólera (v. Tabla 5.5).

La quimioprofilaxis masiva no está indicada para comunidades enteras. Esun desperdicio de recursos y puede ocasionar resistencia a los antimicrobianos.

En cambio, la quimioprofilaxis selectiva debe considerarse:- para las personas que compartieron alimentos y bebidas con el enfermo

de cólera cinco días antes de la última exposición;- cuando se demuestre que por lo menos una persona entre cinco de las

que hayan compartido la comida o residencia enferme después que elprimer caso de cólera aparezca;

- cuando haya gran posibilidad de transmisión secundaria dentro del nú-cleo familiar, o hacinamiento, como el caso de las prisiones.

172

Diagnóstico de laboratorio del cóleraCuando se sospecha que existe un brote de cólera, es importante enviar al

terreno un un equipo multidisciplinario conformado por un médico, un microbiólogoy un epidemiólogo, quienes deberán confirmar la existencia del brote y tomarmedidas para controlar la propagación de la enfermedad.

El microbiólogo tomará las muestras de heces de los primeros casos y capaci-tará a los trabajadores de la salud en la toma de muestras y su envío al laboratorio.La confirmación de casos de cólera se realiza en el laboratorio, cuando se lograaislar Vibrio cholerae de los serogrupos O1 y O139 de pacientes con diarreas.175

Número de muestras para confirmar un brote de cólera

La confirmación de laboratorio de los primeros 10-20 casos resulta esencial paracorroborar que se trata de un brote de cólera y determinar la susceptibilidadantimicrobiana de la cepa circulante. Una vez confirmado, resulta innecesario tomarmuestras de todos los pacientes con diarreas agudas. La correcta definición clínica delos casos de cólera permite detectar y tratar adecuadamente a los enfermos.176, 177

Durante el transcurso de la epidemia resulta útil cultivar algunas muestras en ellaboratorio (entre 30 y 50), para asegurarse de que el patrón de sensibilidad de V.cholerae a los antimicrobianos no haya cambiado.175, 176 Al final de la epidemia esigualmente válido cultivar algunas muestras de heces, para cerciorarse de que la cau-sa de las enfermedades diarreicas no es V. cholerae.178

Agente etiológico

El cólera epidémico es causado por los serogrupos O1 y O139 de Vibriocholerae. Los aislamientos del serogrupo O1 de V. cholerae se subdividen en

Capítulo 6

173

tres serotipos: Inaba, Ogawa y, raramente, Hikojima. Su identificación se basaen la aglutinación con antisueros dirigidos a antígenos tipo-específicos O.

Vibrio cholerae del serogrupo O1 se diferencia en dos biotipos: clásico y ElTor. Las pruebas enumeradas en la tabla 6.1 se utilizan comúnmente para de-terminar el biotipo de V. cholerae O1. Se deben utilizar por lo menos dos deestas pruebas para determinar el biotipo, debido a que los resultados varíanentre los distintos aislamientos. Tal clasificación tiene importancia epidemiológica,pero no clínica. EI biotipo EI Tor es el que predomina hoy en todo el mundo y elúnico que se ha aislado en el continente americano. Es raro observar el biotipoclásico, excepto en cepas aisladas en Bangladesh, hace algunos años.179

Tabla 6.1. Diferenciación del biotipo clásico y EI Tor de V. cholerae del serogrupo 01

Prueba Biotipo clásico Biotipo El Tor

Voges Proskauer modificada con NaCl 1 % – +Zona alrededor del disco de polimixina B (50 U) + –Aglutinación de eritrocitos de pollo – +Lisis por bacteriófago clásico IV + –Lisis por bacteriófago El Tor 5 – +

Las cepas epidémicas de V. cholerae producen la toxina colérica (TC), res-ponsable del cuadro clínico típico del cólera (Tabla 6.2).179

Tabla 6.2. Características de Vibrio cholerae

Muestras clínicas

El principal producto patológico para el diagnóstico del cólera son las heces,aunque también se puede utilizar el vómito. Estas muestras deberán obtenerseantes de que el paciente haya recibido tratamiento con antimicrobianos.

Sistemas de tipificación fenotípica

Relacionados con epidemias

No relacionados con epidemias

Serogrupos O1 y O139 Existen > 130 Biotipos Clásico y El Tor Los biotipos se investigan solo en

cepas del serogrupo O1 Serotipos Ogawa, Inaba,

Hikojima Los serotipos se investigan solo en

cepas serogrupo O1 Producción de toxina colérica

Produce toxina del cólera

Generalmente no producen la toxina colérica, a veces producen

otras toxinas  

174

Para obtener buenos resultados se deberá recolectar aproximadamente 1-3 mLo 1 g de heces frescas. Estas también pueden ser tomadas mediante hisopadorectal.

Inoculación directa de las heces180

- Asegurarse de que la persona defeque en un recipiente aparte (no debecontener ningún desinfectante ni tampoco mezclarse con orina).

- Tomar una parte de la muestra en un recipiente estéril de boca ancha ytapa de rosca.

- Rotular el frasco con el nombre del paciente, edad y fecha de recolecciónde la muestra.

- Introducir la(s) muestra(s) en un nylon y cerrarlo, evitando que se derramey se mezcle con otras muestras.

- Colocar en una caja, envolver en algodón o papel absorbente, asegurandoque los recipientes no se muevan durante la transportación.

- Adjuntar información clínico-epidemiológica del paciente: nombre y ape-llidos, número de la muestra (que debe coincidir con el del recipiente),síntomas y signos principales, si el paciente recibió tratamiento antimicro-biano y cuál, localidad de residencia del enfermo, nombre de la instituciónde salud remitente, datos del médico (nombre y apellidos, teléfono y correoelectrónico).

- Sellar la caja y pegarle un papel con el rótulo “Peligro: muestra biológica”y una flecha que indique la posición en que debe viajar la caja.

- Transportar las muestras rápidamente, antes de que transcurran 2 h detomadas. Luego de ese tiempo no serán útiles.

Medio de transporteSe inoculan las heces en 5-7 mL de medio de transporte (agar Cary-Blair

modificado). Los tubos de Cary-Blair modificado se pueden almacenar a tem-peratura ambiente hasta 1 año y pueden ser utilizados siempre y cuando noparezcan secos ni contaminados.181

Procedimiento para el transporte de muestras clínicas en medio de CaryBlair modificado:180, 182

- Insertar un aplicador estéril a través del esfínter anal, unos 2-3 cm, yrotarlo 2 o 3 veces o introducirlo en el envase que contiene las muestrasde heces.

- Retirar el aplicador y observar que contiene material fecal visible.- Introducir inmediatamente el aplicador en el medio de transporte, presio-

nándolo hacia el fondo y cuidando de que el algodón quede como mínimo2 cm por debajo de la superficie del medio.

- Cortar con los dedos la parte distal del aplicador y desecharla.

175

- Colocar el (los) tubo(s) en una caja, envueltos con algodón o papel ab-sorbente.

- Sellar la caja y pegarle un papel con el rótulo “Peligro: muestra biológi-ca” y una flecha que indique la posición en que debe viajar la caja.

- Enviar la muestra al laboratorio en los primeros 7 días y asegurar que eltubo debe ser rotulado con el nombre y los apellidos del paciente, el númerode la muestra y la fecha y hora de tomada la muestra.

- Si el medio de transporte inoculado no se envía al laboratorio en las prime-ras 48 h, se debe guardar en refrigeración, a temperatura de 4-10°C.

- Adjuntar información clínico-epidemiológica del paciente: nombre y ape-llidos, número de la muestra (que debe coincidir con el del tubo de CaryBlair), fecha y hora de tomada la muestra, síntomas y signos principales,si el paciente recibió tratamiento antimicrobiano y cuál, localidad de resi-dencia del enfermo, nombre de la institución de salud remitente, datos delmédico (nombre y apellidos, teléfono y correo electrónico).NOTA: En caso de que ocurra un derrame de la muestra, se procede al trata-miento con hipoclorito de sodio al 1 %, y se notifica a las autoridades de salud.

Otros medios de transporte para V. cholerae son V-R líquido (Venkataraman-Ramakrishnan) y agua peptona alcalina. En caso de no disponer de estos mediosde transporte, se puede embeber una tira de papel de filtro o membrana detransferencia electroforética (blotting) en el material fecal. Se coloca en unabolsa de polietileno o en un recipiente herméticamente cerrado (para que la tirano se seque) y se transporta al laboratorio.177

Recepción de muestras clínicas de cólera en el laboratoriode bacteriología

El técnico de laboratorio es el responsable de recibir las muestras. Este debe:- Llenar la ficha o planilla de laboratorio a cada muestra.- Revisar la ficha clínico-epidemiológica del caso y el (los) tubo(s) de me-

dio de transporte inoculado, verificando la coincidencia de los datos. Deexistir cualquier error u omisión, se debe enmendar o solucionar en esemomento.

- Chequear la presencia de roturas en el (los) tubo(s) inoculado(s).- Sembrar la muestra inmediatamente en los medios de cultivo apropiados

(véase el anexo 10).

Métodos de diagnóstico rápido del cólera

EI diagnóstico rápido del cólera en el laboratorio resulta ventajoso para lavigilancia epidemiológica y para poder implementar las medidas de control ne-cesarias. Existen varios métodos rápidos: microscopía de campo oscuro y de

176

contraste de fases, microscopia de inmunofluorescencia, pruebas de inmunocromatografía,entre otros. Estos métodos, a pesar de la rapidez, solo brindan un diagnóstico presuntivode la enfermedad.183

Las pruebas inmunocromatográficas de detección de antígeno de V. cholerae O1 yO139, a partir de muestras de heces, son las más empleadas en la actualidad en eldiagnóstico rápido de la infección colérica. Estas pueden realizarse en laboratorios delprimer nivel de atención, en hospitales y laboratorios de referencia. Existen varios siste-mas comerciales rápidos:

- SD Bioline Cholera Ag O1/0139, SD Standard Diagnostics, Inc, Corea;- SMART TM II Cholera O1, New Horizon Diagnostic Inc, EUA;- The Eugene Cholera O1 Rapid Test, Shangai Eugene Biotech Co, Ltd, China, etc.

Sistema SD BIOLINE Cholera Ag O1/ O139 (Corea)Características (Fig. 6.1):184

- Específico para la detección de serogrupos epidémicos (01/0139), distinguiéndo-los de los vibriones no epidémicos.

- Fácil de realizar, en un solo paso diagnóstico.- Almacenamiento a temperatura ambiente (1-30 °C).- Todos los componentes los provee el sistema diagnóstico.- Prueba rápida (resultado en 20 min).- Sensibilidad: 95,4 %; especificidad: 94-1 %).- No requiere cultivo bacteriológico, técnicas especiales o refrigeración.

Procedimiento:- Tomar el frasco que contiene el diluyente de la muestra y aspirar con pipeta

plástica (hasta la línea indicadora).- Transferir este volumen al tubo plástico.- Tomar con el aplicador una porción de heces (alrededor de 50 g).- Insertar el aplicador en el tubo plástico y removerlo al menos 10 veces.- Desechar el aplicador mientras se va escurriendo este en las paredes del tubo.- Acoplar el gotero al tubo.- Abrir el casete de prueba.- Añadir 3-4 gotas en el pocillo (S) del casete correspondiente a las muestras.- Incubar a temperatura ambiente durante 20 min.

Interpretación:- Resultado positivo O1: aparición de banda en zona control © y zona de prueba (1).- Resultado positivo O139: aparición de banda en zona control © y zona de prueba (2).- Resultado positivo O1 y O139: aparición de banda en zona control © y

zonas de prueba (1 y 2).- Resultado negativo: aparición de banda en zona control ©.

177

NOTA: Las muestras deben ser estudiadas tan rápido como sea posible.También pueden refrigerarse (2-8 °C, por 3 días). De no poderse enviardespués de este tiempo, deberán congelarse a -20 °C.

Fig. 6.1. Sistema BIOLINE Cholera Ag O1/ O139.

Diagnóstico convencional de cólera mediante cultivo

El diagnóstico confirmativo de cólera se realiza usualmente mediante el ais-lamiento e identificación de la bacteria V. cholerae. Se lleva a cabo en labora-torios de segundo y tercer niveles, como los hospitales y los laboratorios dereferencia, respectivamente.

El módulo mínimo de un laboratorio de microbiología para realizar el diagnós-tico de cólera por cultivo está compuesto por:

- medios de transporte (agar Cary-Blair modificado);- medios de enriquecimiento (agua de peptona alcalina);- medios selectivos (agar TCBS);- antisueros (polivalente Vibrio cholerae O1, V. cholerae O139 y

monovalentes Inaba u Ogawa);- medios de agar nutritivos en tubos inclinados o en placas, para el trabajo

bacteriológico convencional (agar cerebro corazón o agar tripticasa soya);- equipamiento, como autoclave, incubadora de 37°, baño de agua, refrige-

rador, balanza, potenciómetro;- insumos, como placas de Petri descartables de 10 x 100 mm estériles,

puntas amarillas, puntas azules, pipetas automáticas, asas de platino, asasplásticas, tubos 13 x 100 mm, tubos de 15 x 125 mm, papel de filtro,láminas portaobjetos, viales plásticos, mechero Bunsen, pinzas, aplicadores,palillos de madera;

- reactivos de oxidasa, desoxicolato de sodio, cloruro de sodio.185

178

ProcedimientoLas muestras de heces se siembran en medio de enriquecimiento de agua

peptona alcalina (APA) y en 10-15 mL de este medio se debe inocular 0,5-1 mLo 1 g de heces. Después de una incubación de 6 a 8 h a 37 oC de temperatura,se procederá a la resiembra de una asada de la superficie del medio de APA enel medio selectivo de agar TCBS.176, 177, 183

Simultáneamente a la siembra en medio de enriquecimiento, la muestra debesembrarse en agar TCBS. Este medio se incuba a 37 oC durante 18-24 h, y serealiza luego la lectura de las placas y la selección de las colonias característi-cas del género Vibrio. De no existir crecimiento microbiano, las placas se de-ben incubar hasta las 48 h.

Características de las colonias de V. choleraeEn agar TCBS se observa lo siguiente: colonias de 2-4 mm de diámetro,

cremosas, de color amarillo brillante (fermentación de la sacarosa), ligeramenteaplanadas, con el centro opaco y la periferia traslúcida (Fig. 6.2).176

Fig. 6.2. Crecimiento de colonias de V. cholerae (color amarillo) en agar TCBS.

Posteriormente se realiza un subcultivo en un medio de cultivo general, comoel agar infusión cerebro corazón o agar tripticasa soya, en tubo o en placa, y seincuba de 18 a 24 h a 37 oC. A partir del crecimiento en estos medios se realizanlas pruebas serológicas y bioquímicas.

179

Identificación serológica de V. cholerae O1

EI uso de antisueros representa uno de los métodos más rápidos y específi-cos para la identificación de V. cholerae O1 y O139. Aunque para el tratamien-to de los pacientes con cólera no es necesario identificar el serogrupo y elserotipo de los aislamientos de V. cholerae, esta información tiene importanciaen epidemiología y en salud pública.179, 181

Serogrupos de V. choleraeSobre la base de la presencia de antígenos somáticos O, se ha determinado

que existen más de 200 serogrupos de V. cholerae. Sin embargo, solo losserogrupos O1 y O139 se relacionan con el cólera epidémico y pandémico.183

Otros serogrupos de V. cholerae, así como otras especies de vibriones, puedenproducir diarreas, pero no tienen el potencial epidémico de los aislamientos O1ni O139 y no aglutinan con antisueros O1/O139.186,187

Serotipos de V. cholerae O1Los aislamientos del serogrupo O1 de V. cholerae se han subdividido en tres

serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima (este último es muy raro). La identificacióndel serotipo se basa en la aglutinación con antisueros dirigidos contra antígenostipo-específicos (Tabla 6.3).

Tabla 6.3. Serotipos de V. cholerae serogrupo 01

La identificación de estos antígenos es válida solamente con aislamientos delserogrupo O1. Por esta razón, los antisueros Inaba y Ogawa nunca deben usar-se con cepas que no reaccionan frente a los antisueros polivalentes O1.179, 181

Aglutinación en lámina

Las pruebas de aglutinación para los antígenos somáticos O de V. choleraese pueden llevar a cabo en una placa de Petri o en una lámina portaobjeto o deaglutinación. A partir de un cultivo microbiano de 18 a 24 h de crecimiento a 37°C, en agar cerebro corazón o agar tripticasa soya, se realiza una suspensión en1 mL de solución salina fisiológica estéril (no se deben hacer las pruebas

Serotipo Principales factores O presentes

Aglutinación en suero absorbido

Ogawa Inaba Ogawa A, B + – Inaba A, C – +

Hikojima A, B, C + +  

180

serológicas con crecimiento de medios selectivos, como TCBS, porque puedenproducir resultados falsos).185

Se deposita una gota de la suspensión bacteriana y se examina cuidadosa-mente para comprobar que sea uniforme y no tenga grumos producidos por laautoaglutinación. De observarse aglutinación, el cultivo se considerara “rugo-so” y por tanto no se puede emplear para serotipificar. Si la suspensión es lisa(turbia y fluida), se le agrega una gota de los antisueros polivalentes O1 y O139.Se mueve la lámina y se observa a contraluz y contra un fondo negro (Fig. 6.3).El tiempo necesario para observar la reacción de aglutinación varía de 30 s a1 min.

Lectura e interpretación de resultadosEl grado de aglutinación se registra de la siguiente manera:- 4+: 75 a 100 % de microorganismos aglutinados- 3+: 75 % aproximadamente de microorganismos aglutinados- 2+: 50 % aproximadamente de microorganismos aglutinados- 1+: menos de 25 % de microorganismos aglutinados

El resultado negativo es la ausencia de aglutinación. Se observa una suspen-sión homogénea.

Si la reacción resulta positiva al serogrupo O1, se enfrentará la suspensiónbacteriana con los antisueros monovalentes de los serotipos Ogawa e Inaba, dela misma forma descrita anteriormente.

Fig. 6.3. Reacción de aglutinación contra el serogrupo O1 de V. cholerae (izquierda). Elcontrol de la derecha (solución salina) no presenta aglutinación.

181

Identificación bioquímica de V. cholerae

Debido a que la confirmación diagnóstica de V. cholerae O1 y O139 requie-re tan solo la identificación de los antígenos del serotipo O1 y O139 por aglutina-ción en láminas, la confirmación bioquímica rara vez es necesaria.176, 179 En latabla 6.4 se presenta una lista de pruebas bioquímicas que se pueden utilizarpara confirmar aislamientos de V. cholerae. Si los resultados de las pruebascon un aislamiento son los mismos que se muestran aquí, el microorganismo seidentifica como V. cholerae. Sin embargo, si no produce los mismos resultados,será necesario aplicar pruebas adicionales para la identificación.179

Tabla 6.4. Características bioquímicas de aislamientos típicos de V. cholerae O1

K/A: alcalinidad/acidez; A/A: acidez/acidez.a Modificada mediante Ia adición de 1% de NaClb La mayor parte de los aislamientos de V. cholerae serotipo O1, biotipo El Tor dan positiva laprueba de Voges-Proskauer, mientras que las cepas del biotipo clásico la dan negativa.

Pruebas bioquímicas preliminares181, 185

Prueba de la oxidasa. Se pueden utilizar discos comerciales o el método deKovacs. En este último caso, se pesa 1 g del reactivo de clorhidrato u oxalato deN´ N´ tetrametil o dimetil 1-p-fenilendiamina y se disuelve en 100 mL de aguadestilada. Se distribuye en alícuotas de 1 mL, y se conserva en congelación a -20 oC.

En una placa de Petri limpia, se añaden a un pedazo de papel de filtro 2 o3 gotas del reactivo de oxidasa diluido y se deja que el papel absorba el reactivo.Se toma una porción de la colonia para evaluar y se coloca sobre el papel de filtro,usando un asa de platino, un asa plástica o un aplicador de madera estéril, peronunca el asa de micrón.182

Interpretación:- Resultado positivo: Se observa un color púrpura a negro dentro de los

primeros 10 s (Fig. 6.4). No se toma en cuenta el color que aparezcadespués de ese tiempo.

- Resultado negativo: No se observa cambio de color.

Pruebas bioquímicas Resultados Oxidasa 100 Cuerda 100 Kligler glucosa (producción de ácido) 100 Kligler glucosa (producción de gas) 0 Kligler lactosa (producción de ácido) 7 Lisina 99 Arginina 0 Ornitina 99 Crecimiento en 0 % de NaCl 100 Crecimiento en 1 % de NaCl 100 Voges-Proskauera 75b

 

182

Precauciones:- Se recomienda el empleo de asa o aguja de inoculación de platino para

retirar las colonias. El empleo de asas de nicrón cataliza la oxidación delreactivo de fenilendiamina y produce una reacción falsamente positiva.

- No se debe realizar la prueba de la oxidasa a partir de un medio selectivode TCBS, pues se pueden producir resultados falsos negativos y positivos.

- El reactivo de oxidasa disuelto en agua se autooxida rápidamente y pierdesu sensibilidad, por lo cual debe almacenarse en congelación.

- Este reactivo resulta tóxico por contacto o inhalación.

Fig. 6.4. Prueba de oxidasa positiva. Aparición de un color morado oscuro en 10 s.

Prueba de la cuerda. Resulta útil para excluir las especies que no sonvibriones, particularmente las aeromonas. Puede realizarse en una láminaportaobjetos o en una placa de Petri, suspendiendo el crecimiento microbiano de18-24 h en agar cerebro corazón (u otro medio sin inhibidor), en una gota desolución acuosa de desoxicolato de sodio al 0,5 %.

Si el resultado es positivo, las células bacterianas serán lisadas por eldesoxicolato de sodio, la solución perderá turbidez y el ADN se desprenderá delas células lisadas, causando la viscosidad de la mezcla. Se manifiesta por laproducción de una cuerda visible, desde la lámina portaobjeto hacia el asa deinoculación (Fig. 6.5), lo cual es característico del género Vibrio.

183

Fig. 6.5. Prueba de la cuerda positiva, que distingue entre el género Vibrio (positivo) yAeromonas (casi siempre negativo).

Otras pruebas bioquímicas. Otras pruebas bioquímicas empleadas en laidentificación definitiva de la especie V. cholerae son: agar hierro de Kligler,agar hierro lisina, pruebas de decarboxilación de la ornitina, lisina y arginina,prueba de utilización de hidratos de carbono (glucosa, sacarosa, manitol, inositol),crecimiento a diferentes concentraciones de cloruro de sodio (0 %, 1 %, 6 %,8 % y 10 %) y prueba de Voges Proskauer. Para conocer detalles sobre estaspruebas se pueden consultar las referencias bibliográficas 179, 182 y 185.

Informe del resultado de laboratorioEl informe se realizará como mínimo a las 48 h de tomada la muestra, cuando

se disponga del aislamiento microbiano y los resultados de las pruebas de oxidasa,catalasa, cuerda y la serología con antisueros polivalentes O1 y O139 y losmonovalentes Ogawa e Inaba, lo que constituye el diagnóstico confirmatorio odefinitivo de V. cholerae O1 u O139. No obstante, si el suministro de antisuerossomáticos es limitado, las pruebas de identificación bioquímica pueden servirpara la detección adicional de aislamientos, antes de realizar las pruebas conantisueros.176, 181

184

Búsqueda de portadores fecales de V. cholerae en viajerosprocedentes de áreas endémicas de cólera

Los viajeros internacionales procedentes de áreas endémicas, en especialaquellos que trabajan en poblaciones vulnerables, son portadores potenciales deenfermedades infecciosas con capacidad de producir epidemias.188 El ejemploreciente de la introducción del cólera en Haití por soldados de la MINUSTAH,de Nepal, así lo demuestra.189 Los viajeros y las organizaciones que represen-tan deberán tomar las precauciones necesarias (vacunación o quimioprofilaxis)para protegerse a sí mismos y evitar la introducción de tales patógenos en laspoblaciones locales no expuestas.188

Durante el pico de la epidemia de cólera en Haití, un total de 1349 médicos,enfermeros y personal de apoyo de la BMC-H trabajó directamente en la aten-ción a pacientes coléricos de los 10 departamentos de Haití.190 Los procedi-mientos médicos realizados a estos pacientes, la mayoría de las veces, en lugaresintrincados, sin un adecuado suministro de agua ni de electricidad, representanun riesgo de adquirir la enfermedad.

Desde comienzos de la epidemia de cólera en Haití, el Ministerio de SaludPública de Cuba y la dirección de la BMC-H adoptaron como estrategia labúsqueda activa de portadores fecales de V. cholerae en el personal cubano enriesgo que viaja a Cuba. Este último país no reporta casos de cólera desde1882.191

En un laboratorio fueron creadas las condiciones para realizar los estudiosbacteriológicos. La metodología diagnóstica utilizada fue la misma que se des-cribió anteriormente. Las muestras de heces (1 g) se sembraron en APA durante6-8 h, a 37 °C, y luego se subcultivaron en agar TCBS, hasta completar el diag-nóstico definitivo.192

Hasta el momento han sido investigados más de 500 colaboradores cubanosy no se han detectado portadores fecales de V. cholerae 01 ni 0139, pero sí deAeromonas y otros parásitos intestinales (Llanes R, et al., datos no publicados,2011).

En el mes de mayo del 2012, el Laboratorio Nacional de Salud Pública deHaití y el CDC reportaron el hallazgo de dos cepas de V. cholerae O1, serotipoInaba, recuperadas de pacientes de la localidad de Anse Rouge, DepartamentoArtibonite. Desde el punto de vista genético estas cepas mantienen idénticascaracterísticas que las del serotipo Ogawa aisladas en Haití. Los análisismoleculares realizados hasta la fecha indican que estas cepas surgieron de uncambio de serotipo, lo cual es un fenómeno observado generalmente en lasepidemias de cólera, a menudo determinado por la inmunidad de la población alserotipo circulante.193

185

Bioseguridad y cóleraEl cumplimiento estricto de las medidas de protección individual constituye el

elemento más importante para evitar la transmisión de V. cholerae al personalde salud.

El contagio ocurre por vía oral. Se deberá colocar a los pacientes en un soloambiente (UTC o CTC),194 lo que facilitará aplicar las medidas de bioseguridadsiguientes:195, 196

- Lavado frecuente de las manos con agua y jabón y utilización de antisép-ticos, y secado con material desechable.

- Uso de guantes: en dependencia de la actividad que se realiza será el tipoque se seleccione. Después de retirados los guantes, siempre lavarse lasmanos.

- Uso de ropa protectora para el trabajo, como batas sanitarias, sobrebatasy otros medios que se consideren para la protección del individuo, los quese cambiarán cuando ocurra el derrame de algún líquido corporal delpaciente o de muestras biológicas.

- No fumar, beber, comer ni maquillarse en la sala o unidad de tratamiento.- Evitar llevarse el lapicero a la boca.- Evitar la presencia de moscas.- No transportar material usado en la unidad sin desinfección previa.- Todo material usado hay que descontaminarlo, limpiarlo y desinfectarlo

antes de reutilizarlo.- Los vómitos y deposiciones tratarlos previamente con solución de

hipoclorito de sodio o calcio antes de verterlos al desagüe.- Limpiar constantemente pisos y baños con hipoclorito.

Capítulo 7

186

- Prohibir el acceso de personal ajeno a áreas de riesgo y de aislamientode pacientes.

- Los trabajadores sanitarios no circularán por las aéreas exteriores conlos equipos de protección personal.

- Todas las superficies y los instrumentos de trabajo, como sierras, cinceles,tijeras, cuchillos, deben descontaminarse, preferiblemente con hipocloritode sodio o calcio, luego proceder al fregado y posteriormente esterilizarpor calor húmedo.

- Considerar como riesgo biológico los utensilios utilizados por los pacien-tes; identificarlos como de riesgo y disponer de un área para la limpiezay descontaminación para estos.

- Aplicar el plan de manejo de los desechos sólidos peligrosos, desde lageneración, segregación, almacenamiento temporal hasta su tratamientofinal y disposición final de las cenizas. La incineración es el método deelección para eliminar el material y los desechos contaminados, si elincinerador se encuentra en el local del establecimiento de salud y bajo elcontrol de éste. Las cenizas y los residuos deben enterrarse en un verte-dero de basura.

- El entierro de material y desechos descontaminados en un vertedero debasura supervisado es la única posibilidad aceptable cuando la incinera-ción es imposible o no está autorizada. El material se depositará en trin-cheras cubiertas con tierra que se compactarán a diario. El vertederoestará vallado y quedará estrictamente prohibido manipular la basura.

- Tratamiento de los residuales líquidos en su origen y de preferencia conhipoclorito de sodio.

- Actualización del chequeo médico periódico al personal expuesto y delas vacunas indicadas según el riesgo de exposición

Bioseguridad en el laboratorio de cólera

Los laboratorios de microbiología constituyen medioambientes de trabajo es-peciales, que pueden presentar riesgos de enfermedades infecciosas para laspersonas que se encuentren en ellos o cerca. Los informes publicados hacia finesdel siglo pasado describieron casos de fiebre tifoidea, cólera, muermo, brucelosisy tétanos adquiridos en el laboratorio.197

El término contención se utiliza para describir métodos seguros para manejarmateriales infecciosos en el medio ambiente del laboratorio donde son manipu-lados o conservados. El objetivo de la contención es reducir o eliminar la expo-sición de quienes trabajan en laboratorios u otras personas, y del medio ambienteexterno, a agentes potencialmente peligrosos.

187

Los Vibrio cholerae de biotipo clásico y El Tor pertenecen al grupo de riesgobiológico II, en una escala del I al IV, por lo que resulta de vital importancia elcumplimiento de las medidas de bioseguridad para minimizar el riesgo de transmi-sión de la enfermedad al personal de salud, la comunidad y el medio ambiente.Con buenas técnicas microbiológicas, este y otros microorganismos del grupode riesgo biológico II se pueden trabajar de forma segura en una mesa de trabajo,siempre que las probabilidades de que se produzcan salpicaduras o aerosolessea bajo.

A continuación se mencionan algunas reglas básicas para garantizar la segu-ridad biológica en el laboratorio de cólera:197, 198

- Debe colocarse en la puerta del laboratorio el símbolo de riesgo biológico IIy prohibirse el acceso al personal ajeno al laboratorio.

- La recogida, manipulación y transportación de las muestras biológicas deheces o vómitos, o de aislamientos clínicos, se hará en viales o frascoscon cierre hermético que impida el derrame de estas, y serán trasladadasen contenedores resistentes de triple empaque.

- Exigir la realización de los procedimientos y prácticas de laboratorio se-gún lo normado para estas actividades.

- Se emplearán equipos de protección colectiva para el trabajo, como dis-positivos de pipeteo (nunca se hará el pipeteo bucal), gabinetes de segu-ridad biológica y mesas de trabajo limpias. De no contar con estos últimosse deben extremar las medidas de bioseguridad.

- El material reutilizable, como pipetas, pinzas y tubos para muestras, debecolocarse en el puesto de trabajo en un recipiente metálico o de plásticoimperforable. Después es preciso desinfectarlo por métodos químicosantes de limpiarlo e introducirlo en la autoclave.

- No guardar alimentos en refrigeradores ni congeladores destinados areactivos, medios de cultivos o muestras.

- En caso de derrame de una muestra biológica, cubrir con material absor-bente, añadir solución desinfectante, como hipoclorito de sodio o calcio.Nunca recogerlo con las manos y desechar en una bolsa de nylon con lasimbología de riesgo biológico.

- Registrar e investigar todos los accidentes, incidentes o exposición detrabajadores a agentes biológicos durante su trabajo.

Lavado de ropas contaminadas con V. choleraeLa ropa de preferencia debe ser desechable. De no ser así, el lavado de la

ropa se hará en la institución de salud, siguiendo las normas de lavado estable-cidas por las autoridades sanitarias. Para su manipulación se deben utilizar guan-tes, no tocar las ropas más de lo indispensable, ni tampoco sacudir. Llevar la

188

ropa utilizada a la lavandería en bolsas herméticamente cerradas, las que sedesecharán luego. 198,199

En la lavandería se debe remojar la ropa en un recipiente con hipoclorito desodio al 1 % (1 parte de lavandina en 4 partes de agua), por un tiempo de 2 h. Secolocan en autoclave por 30 min a 1,5 atmósferas o se lavan en agua hirviendodurante 20 min. Finalmente se lavan de la manera habitual.

Se deben mantener en óptimas condiciones de higiene los carros de ropalimpia, ropa sucia y ropa contaminada, así como el área destinada a la lavande-ría. No se debe utilizar el mismo carro para todos los fines. Es importante mani-pular las ropas con precaución para evitar heridas que puedan producirse porhojas de bisturí y otros elementos cortopunzantes.

Uso de guantesLos guantes se utilizarán siempre en las situaciones siguientes: 198

- atención al parto,- procedimientos invasivos,- procesamiento de muestras biológicas en laboratorio,- colocación de inyecciones endovenosas,- contacto con mucosas o con secreciones,- aspiración oral o nasal,- limpieza manual de vías aéreas,- manejo y limpieza de instrumentos contaminados,- limpieza de sangre y otros fluidos corporales,- manejo de desechos contaminados,- limpieza de ambientes.

Lavado de manosEl lavado de las manos constituye el componente más importante de las pre-

cauciones universales y uno de los métodos más efectivos, económicos y sim-ples para la prevención de la transmisión de patógenos asociada a la atención desalud.196

Se deben lavar las manos antes e inmediatamente después de: a) examinar aun paciente b) defecar, c) manipular heces o vómitos de los enfermos, d) prepa-rar los alimentos, y e) alimentar otras personas, en especial a los niños.

Recomendaciones prácticas para el lavado de manos:198

- Utilizar barras pequeñas de jabón y jaboneras con drenaje y, si existe laposibilidad, usar jabón líquido con surtidor.

- Si no hay agua corriente, usar un recipiente con caño adaptado.- Secarse las manos al aire o con toalla limpia o descartable.- Si no hay desagüe, recoger el agua usada y echarla a un hueco destinado

para este fin.

189

Técnica para el lavado de manos:196

- Usar agua corriente limpia.- Usar jabón o gel de limpieza de manos.- Limpiar las 2 manos, por el dorso y el frente, entre los dedos y debajo de

las uñas, por un tiempo mínimo entre 30 s y 1 min.- Enjuagar bien.- Secar con papel o al aire libre.- No se debe utilizar una toalla común para el secado de las manos.

Uso de soluciones antisépticasEl uso de soluciones antisépticas disminuye el número de microorganismos

(bacterias, virus, hongos) presentes en tejidos vivos. Dichas soluciones se debenutilizar:195 a) después de lavarse las manos; b) antes de colocarse los guantespara realizar procedimientos invasivos; c) luego de que la piel se contamine consangre, otros fluidos u objetos potencialmente contaminados, y d) cuando seprepara la piel o mucosas de los pacientes antes de procedimientos invasivos,como las cirugías.

Entre las soluciones antisépticas comúnmente disponibles están:- alcoholes (60-90 %): etílico, isopropílico o alcohol metilado;- gluconato de clorohexidina (4 %): Hibidens, Hibiscrub, Hibitane, Savlón;- hexaclorofeno (3 %): Phisohex;- yodos (1-3 %), acuosos y en tintura: Lugol;- yodóforos, yodopovidona en diferentes concentraciones: Isodine, Betadine,

Yovisol.

Soluciones desinfectantesEl hipoclorito de sodio viene en forma comercial con el nombre de lavandina,

clorox, lejía o agua sanitaria, generalmente en una concentración que varíadel 5 al 8 %. Si está al 5 % y se necesita realizar una dilución 1 en 5, se debe diluir1 parte de hipoclorito de sodio al 5 % en 5 partes totales. Para este fin, a 1 partede hipoclorito de sodio al 5 % (lavandina comercial) se deben añadir 4 partes deagua (ej., 1 vaso de lavandina más 4 vasos de agua).195, 196

Un producto comercial que tiene inicialmente un 8 % de hipoclorito de sodiose debe diluir de la siguiente manera: a 1 L de hipoclorito de sodio al 8 % seañaden 7 L de agua. Con este procedimiento se realiza una dilución 1 en 8; esdecir, 1 parte en 8 partes totales. Adviértase que:

- La lejía concentrada tiene aproximadamente un 15 % de cloro disponible.- El hipoclorito cálcico tiene aproximadamente un 70 % de cloro disponible.- El cloruro de cal tiene aproximadamente un 35 % de cloro disponible.- El NaDDC tiene aproximadamente un 60 % de cloro disponible.- La cloramina tiene aproximadamente un 25 % de cloro disponible.

190

La cantidad de cloro disponible que se precisa en las soluciones usadas paradescontaminar superficies depende de la cantidad de materia orgánica presen-te, ya que la materia orgánica inactiva el cloro.

Soluciones de cloro (hipoclorito de sodio al 0,5-2 %). Se debe usar unasolución de hipoclorito de sodio al 0,5 %, si se dispone de agua potable. Si no secuenta con ella, hay que diluir el hipoclorito de sodio a una concentración máselevada (1-2 %), ya que parte del cloro será inactivado por materia orgánicamicroscópica presente en el agua.

Las superficies (mesas, camillas, etc.) se deben limpiar con un trapo embebi-do en la solución de hipoclorito de sodio, que hay que dejar actuar unos 20 minpara luego volver a limpiar.

Se deben guardar las soluciones de hipoclorito en frascos ámbar, pues elcloro se inactiva con la luz. Es recomendable reemplazarlas diariamente o conmayor frecuencia, porque disminuye su potencia con el tiempo y la exposiciónsolar (el tiempo máximo de utilización es de 24 h).

No se deben mezclar soluciones de cloro con detergentes porque el cloro seinactiva y pierde su utilidad.

Formaldehído al 8 %. Para conseguir una solución final que contengaformaldehído a una concentración cercana al 8 % se debe diluir la solución deformaldehído al 35-40 % con agua hervida en una proporción de 1:5 (1 parte deformol en 5 partes totales de disolución). Si se cuenta con la presentación entabletas, debe prepararse de acuerdo a las indicaciones del fabricante.

Glutaraldehído al 8 %. El glutaraldehído se usa más comúnmente al 2 %, auna temperatura de 25° C. Se deben remojar los instrumentos y demás artículospor 20 min. Para su preparación se deben seguir las indicaciones del fabricante.

El formaldehído y el glutaraldehído son tóxicos, siendo el formaldehído el demayor toxicidad. Sus vapores son irritantes para la piel, los ojos y el tractorespiratorio, por lo que deben ser manejados con cuidado. Úsense solo en zonasventiladas, empleando guantes y limitando el tiempo de exposición.

Todos los equipos o instrumentos remojados deben ser enjuagados variasveces después con agua hervida o estéril.

Nunca se debe mezclar formaldehído con cloro, pues al combinarse formaun gas peligroso (éter bisclorometílico).

Manejo de desechos de establecimientos de salud

Los desechos de los establecimientos de salud son de dos tipos: contamina-dos y no contaminados. 194, 195 Los desechos contaminados (con sangre, orina,heces, vómitos y otros fluidos corporales) son potencialmente infecciosos, si nose eliminan en forma apropiada. Los desechos no contaminados (papeles, cajas,

191

botellas no usadas para muestras, recipientes plásticos) no representan riesgode infecciones para las personas que los manipulan.

Requisitos para el manejo de desechos:- Tener un lugar adecuado para el almacenamiento interno.- Identificar los ambientes productores de desechos contaminados.- Recoger y manejar por separado los desechos no contaminados de los

desechos contaminados, debiéndose utilizar recipientes distintos y bolsasplásticas de diferente color.

- Los recipientes deben ser lavables, resistentes, rotulados e indicar lo quecontienen y con símbolos característicos.

- Solo los desechos contaminados recibirán manejo particular (se recoge-rán con doble embolsado con rótulos adecuados y utilizando ropa de pro-tección). Los desechos no contaminados serán eliminados como cualquierdesecho común.

- Disponer de un incinerador para la eliminación de los desechos sólidoscontaminados que alcance como mínimo una temperatura de 1000 °C,cuya energía puede ser suministrada a través de una garrafa de gas.

AutoclaveDebe utilizarse una autoclave exclusiva para tratar todo desecho contamina-

do con material biológico, antes de su disposición final o reciclado.Donde hay varios establecimientos de salud juntos, lo recomendable será el

manejo centralizado de los desechos contaminados y especiales, a través deuna entidad con personal capacitado que recolecte en vehículos exclusivos y loselimine en un relleno sanitario, el que debe estar separado del relleno común,con cerco y con señales de seguridad.

Los desechos contaminados deben ser enterrados a diario. Lo ideal sería quepreviamente sean tratados en una planta especial, para reducir su peligrosidad yvolumen.

En otros lugares sería aconsejable contar con zanjas de entierro exclusivas,donde se tendrán en cuenta las recomendaciones siguientes:

- Cercarlas y señalizarlas adecuadamente.- Construirlas en zonas altas, libres de inundaciones, lejos de fuentes y

cursos de agua.- Ubicarlas lejos de fuentes y cursos de agua.- Cada vez que los desechos sean depositados deben cubrirse adecuada-

mente. Si se ha optado por esta solución, se debe asegurar que sea en unlugar adecuado de la comunidad (cementerios, terrenos baldíos, cerroserizos o arenales alejados de la población).

192

DescontaminaciónEs un pretratamiento necesario para la protección cuando se vaya a manipu-

lar materiales potencialmente infectados o contaminados.195

Para ello deben utilizarse detergentes y luego desinfectantes. Pueden usarsecomo desinfectantes soluciones de cloro al 0,5-2 %, fenol al 5 %, peróxido dehidrógeno al 6 %, glutaraldehído y formaldehído.

Para instrumental o material metálico no es aconsejable usar los tres primerospor ser corrosivos. De no tener alternativa, se debe enjuagar el material inme-diatamente después de 10 min de someterlo al desinfectante. El glutaraldehídoes lo más recomendable para el instrumental metálico.

Eliminación de desechos líquidos contaminados (heces, sangre, orina yotros fluidos corporales)198

- Usar guantes gruesos para la manipulación y transporte de material bio-lógico.

- Tratarlos con solución de hipoclorito de sodio al 2 %.- Verterlos con cuidado por el drenaje de un fregadero de servicio o en un

inodoro al que se le pueda pasar agua. También pueden ser vaciados enuna letrina, evitando las salpicaduras.

Limpieza de los establecimientos de salud

La limpieza de las áreas contaminadas se debe realizar con guantes y variasveces en el día teniendo en cuenta las características del cólera.199 Se debecomenzar por paredes y ventanas, siguiendo con las camas y todo otro elemen-to en contacto con el paciente. Luego los pisos, y por último los baños.

La limpieza se realiza con la técnica de “doble trapo, doble balde”. Dichatécnica consiste en:

- Con un balde y detergente, fregar con un trapo hasta que se forme espumasobre las superficies que se lavan, para eliminar las materias orgánicas;luego, enjuagar.

- El otro balde con el otro trapo se utilizarán para enjuagar desinfectando:en 10 L de agua, agregar 100 mL de hipoclorito de sodio, y se dejarásecar.

- No se debe utilizar lavandina pura porque no se activa si no se diluyeantes.

- La dilución de lavandina debe ser fresca y preparada en el momento deusarse.

- Una vez que el paciente se retira de la sala se procede a realizar la“limpieza terminal”, dirigida a todos aquellos elementos que hayan esta-do en contacto con el enfermo.

193

- El personal que lleva a cabo dicha “limpieza terminal” debe utilizar lasmismas precauciones para su protección que las que usó cuando el pa-ciente estaba en la unidad.

Manejo de cadáveres y cólera

El trabajo con cadáveres requiere de cuidado ante ciertas enfermedades queconstituyen casos especiales según el agente causal, como V. cholerae yMycobacterium tuberculosis.200

La sola presencia de cadáveres no es causa suficiente para explicar la dise-minación de enfermedades infecciosas. El cadáver es el resultado de una epi-demia y no su generador. Para que exista riesgo epidémico, deben coexistircondiciones muy específicas: a) que los cadáveres sean huéspedes de una en-fermedad determinada, b) que los microorganismos puedan sobrevivir en elcuerpo humano o animal después de la muerte, y c) que se den las condicionesambientales necesarias, por ejemplo que la materia fecal infectada entre encontacto con fuentes de agua o alimentos.

El personal que manipula cadáveres debe cumplir con las medidas debioseguridad que fueron descritas.194, 195 En particular debe:

- Usar doble par de guantes (nitrilo y látex) (el personal que labora en lasmorgues). Durante la realización de autopsias se deben emplear botasde goma de media caña, cerradas e impermeables, que permitan su lim-pieza con agua y jabón para reutilizarlas luego.

- Usar batas plásticas impermeables en las autopsias.- Usar máscaras faciales y espejuelos.194, 199

Los guantes deben ser utilizados durante el acto de autopsia, cuando se ma-nipula sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, mucosas, o cuandose realice la limpieza y desinfección del ambiente de trabajo, con la finalidad dereducir la transferencia de la infección de los cadáveres al personal, a través delas manos del trabajador. Los guantes no deben ser usados como sustitutos dellavado de manos, ni deberán ser reutilizados ni lavados.

La inhumación del cadáver deberá hacerse en el menor tiempo posible, pre-ferentemente en las primeras 24-48 h. Todos los elementos que tuvieron rela-ción con el cadáver se desinfectarán con hipoclorito. Se respetarán los ritosfunerarios, creencias y costumbres. En situación de víctimas múltiples y conposibilidad de tanatotransmisión de enfermedades, estos plazos suelen no cum-plirse por razones operativas relacionadas al gran número de cadáveres, la faltade elementos para acondicionar los cuerpos y la carencia de fosas de enterra-miento.199

194

En situación de muertes presuntivamente por cólera, deberán tomarse lasmedidas preventivas siguientes antes del enterramiento:198, 200

- Ocluir los orificios naturales de los fallecidos (fosas nasales, boca y ano)con algodón humedecido en solución a base de cloro (lavandina al 10 %).

- Realizar pulverización o lavado corporal con solución a base de cloroantes de la inhumación. Los cadáveres deben lavarse con solución delavandina al 10 % y envolver en sábanas impregnadas con esta solución.

- La utilización de cal no acelera la transformación cadavérica o la des-composición del cuerpo, ni reduce el riesgo de infecciones.

- El lugar seleccionado para enterramiento debe estar alejado de fuentesde agua (terrenos no anegables). Tampoco puede estar en las laderas delas montañas.

- En enterramientos controlados de cadáveres únicos o múltiples, se reco-mienda enterrar a 2 m de profundidad (6 pies) y con una separaciónentre ejes mayores de cuerpos de 1 m (3 pies). En enterramientos masi-vos por víctimas múltiples, los cadáveres humanos deben ser enterradosa una profundidad mínima de 1 m (3 pies), con una separación entre ejesmayores de cuerpos de 1 m (3 pies). La trinchera o fila deberá tener unancho promedio de 2 m (6 pies) y dejar entre trincheras la distancia de uncorredor de 1 m (3 pies).

- De no disponerse de ataúd, el cadáver se envolverá según normas inter-nacionales en un sudario de algodón, preferentemente de color blanco obeige. Si el cuerpo se encuentra en envoltorio plástico, este debe serabierto antes del enterramiento, para que pierda la hermeticidad. Se debecortar o tajear la base de apoyo, de lo contrario será difícil que el cuerpose esqueletice. Si la cobertura es de tela, no es necesario abrirla.

- La hermeticidad de las bolsas plásticas, al igual que los féretros quetienen caja metálica, generan las condiciones óptimas para el cadáverentre en proceso de adipocira o transformación grasa; por la cual elfenómeno de descomposición de los tejidos, en combinación con las sa-les cálcicas y potásicas del cuerpo, genera jabones y, en casos de haberexistido enfermedades en vida, el cuerpo conservaría por mayor tiempola capacidad de tanatotransmisibilidad de infecciones.

Consideraciones finalesExisten algunas recomendaciones para el manejo correcto de los cuerpos de

fallecidos por cólera. Entre otras son:- Reforzamiento de las medidas de higiene personal, tanto del equipo de

trabajo como de la comunidad en general.- Desinfección de los cuerpos con una solución a base de cloro.

195

- Control en el transporte.- Prevención del contacto directo entre el cuerpo y los familiares. Los

cadáveres pueden ser entregados a los familiares en cajas hermética-mente selladas, de tal forma que puedan ser enterrados rápidamentesiguiendo las costumbres locales.

- Evitar que los cadáveres sean expuestos a los animales. La mejor manerade hacerlo es enterrándolos.

196

Lecciones aprendidas por la BMC-HLa lección aprendida es el conocimiento o entendimiento ganado por medio

de la reflexión sobre una experiencia o proceso, o un conjunto de ellos. Estaexperiencia o proceso puede ser positivo o negativo. Al efecto se creó un grupode expertos de la BMC-H, que a través de técnicas cualitativas de investigacióndeterminaron las lecciones aprendidas de la epidemia de cólera en Haití. Estasson:1. El reporte del inicio de la enfermedad cólera debe hacerse tan pronto como

se tenga el diagnóstico a nivel de país y de cada territorio específico.El 21 de octubre, cinco días después de visto el primer caso sospechoso,Haití confirma que sufre un brote de cólera. “Puedo confirmar que se tratade cólera”, ha asegurado Preval.201

2. Establecer la definición de caso de cólera desde el momento inicial de laepidemia. En áreas donde no se haya demostrado la existencia de cólera:pacientes mayores de 5 años de edad con diarreas líquidas, abundantes, deinicio brusco, con o sin fiebre, acompañadas o no de vómitos y deshidrata-ción. Se puede tomar de referencia como caso sospechoso de cólera a todopaciente mayor de 5 años, con más de cinco evacuaciones en 24 h. Enáreas donde se haya demostrado la existencia de cólera: pacientes de cual-quier edad con diarreas graves o no, que sea contacto de casos coléricos.Con esta definición trabajó la BMC-H desde un inicio, no así el MSPP-H,que solo consideraba caso de cólera y llevado al registro a aquel hospitaliza-do. En República Dominicana sucedió que se daba como caso de cólera elconfirmado por el laboratorio. El caso confirmado de cólera es aquel quepor cultivo de heces es positivo para V. cholerae O1 u O139. También pornexo epidemiológico e antecedentes de contacto con un enfermo de cólera

Capítulo 8

197

confirmado por el laboratorio, dentro de un período de 10 días o, el anteceden-te de circulación activa del V. cholerae O1 o O139 en el área de trabajo oresidencia del caso.

3. Contar con un sistema de información estadística estandarizado que recojalos datos, de manera oportuna y fiable, de todos los participantes de manerauniforme y que permita el análisis para la toma de decisión oportuna.

4. Disponer de un laboratorio de bacteriología capaz de confirmar el diagnós-tico de cólera en 48 h como mínimo, empleando el protocolo de la OMS.177

Dicho laboratorio logró entrenar a los técnicos de los 23 HCR del ProyectoCuba-Venezuela-Haití, en el diagnóstico rápido, la toma y envío de mues-tras clínicas en medio de transporte de Cary Blair.

5. Tener un sistema de vigilancia que posibilite la detección oportuna de casosy el seguimiento adecuado del evento, que permita la toma de decisionesefectivas.

6. La falta de una centralización normativa a nivel del Ministerio de Salud y deuna política única de enfrentamiento a la epidemia, asociada a la no descen-tralización ejecutiva para el cumplimiento de las indicaciones y medidasprovocó fallas en la toma de decisiones oportunas, en la planificación co-rrecta de los recursos, en la duplicidad de acciones por parte de los colabo-radores y otras, lo cual provocó que el número de fallecidos por la enfermedadfuera mucho mayor.

7. Capacitar a todo el personal de salud en el diagnóstico clínico y el manejoterapéutico de la enfermedad. Incluir en los entrenamientos las técnicaspara realizar labores de prevención y educación sanitaria en la población.

8. Cumplir las medidas de bioseguridad y de higiene para evitar que losprestadores de salud enfermen. Ser exigentes en el cumplimiento estrictode lo que se disponga.

9. Adaptar las unidades de salud de forma inmediata con áreas de aislamientopara la atención de los presuntos casos de cólera (UTC) y disponer de unsistema de tratamiento para los residuales líquidos y sólidos.

10. Garantizar que los servicios prestados, los medicamentos y otros materialesde uso médico sean totalmente gratuitos a partir de declarada la epidemia.

11. Mover el personal de salud desde áreas sin trasmisión hacia las zonas yunidades de mayor incidencia de la enfermedad en los momentos iniciales.Sirve de refuerzo y de capacitación en servicio.

12. Brindar educación sanitaria a la población con énfasis en la prevención dela enfermedad y en el acceso a los servicios de salud, con mensajesentendibles por todos, en especial por los niños. Proyectar la labor educati-va a la comunidad: escuelas, iglesias, mercados, y usar la radio local. Darparticipación a los líderes comunitarios. Captar y entrenar a promotores desalud locales (véase el anexo 11).

198

13. Crear nuevas unidades con facilidades temporales para la atención exclusi-va de pacientes con cólera (CTC) donde la trasmisión de la enfermedad lodemanda. Tener definidos por módulos los CTC de 40-50, 100 y 200 camas.

14. Garantizar suministros estables: medicamentos, gastables, productos parala higienización y lencería. Priorizar en los abastecimientos los siguientes17 renglones básicos para el tratamiento de pacientes con cólera:- agua potable- sales de rehidratación oral (SRO)- solución de lactato sódico compuesta (de Ringer) (frasco 1000 mL)- equipo perfusor (venoclisis)- doxiciclina 100 mg en comprimidos- eritromicina suspensión 250 mg- gravinol o dimenhidrinato en ámpulas- sonda nasogástrica (pediátrica núm. 4-8) y de adultos- trocar núm. 18-22 para adultos y núm. 24 para pediatría- catéter de abordaje venoso profundo de 14, 16 y 18 para yugular o

subclavia (cavafix)- jeringuillas desechables de 10 mL- guantes de examen- gasa- esparadrapo- agujas de infusión intraósea (osteoclisis)- productos para la higienización y desinfección- set mortuorio

15. Brindar atención médica de calidad en UTC y CTC las 24 h del día, inclui-dos los fines de semana, con un protocolo de tratamiento definido y con losprestadores de salud viviendo en áreas cercanas a las instituciones dondelaboran.- plan A: sin deshidratación- plan B: deshidratación leve o moderada- plan C: deshidratación grave

16. Incluir los antimicrobianos en el protocolo de tratamiento de los enfermosde cólera y usar tratamiento profiláctico para los contactos. La estadía delhospitalizado se limitará a las horas y días necesarios. El 90 % de los casosatendidos por la BMC-H resolvieron en las primeras 24 h. No se le puedepermitir al paciente dormir. Incorporar la vía oral con alimentos calientes alcesar los vómitos.

17. Contar con un sistema de supervisión que permita monitorear la calidad delos servicios brindados y la protección de los prestadores.

199

18. Accesibilidad de la población a los servicios de salud, garantizada por losGPA que han brindado atención médica, tratamiento específico, entrega detabletas de Acuatab y educación sanitaria a más de 3 millones de haitianosque habitan en localidades apartadas e inaccesibles.

19. Establecer “control de foco” en la comunidad por los GPA a partir de loscasos de cólera atendidos en las UTC-CTC.

20. Los miembros de los GPA dispondrán de un módulo básico para el trata-miento del cólera y llevarán consigo material educativo y tabletas de Acuatab,preferentemente de 33 mg (para un galón) y el módulo de subsistencia para3 días como promedio en el terreno.

Principales recursos que portan los GPA: mochila, casa de campaña individualcon mosquitero incluido, linterna de carga por magneto, saco de dormir,medios de protección individual, gel antibacteriano, megáfono con pilas yteléfono celular, preferentemente con servicio de GPS.

21. Tener en cuenta que la enfermedad puede ser transmitida por vectoresmecánicos (ej., moscas), por lo que se debe realizar el tratamiento antivectoriala nivel de los UTC-CTC y sus entornos.

22. Coordinar adecuadamente la respuesta de todos los actores y socios enfunción de la morbilidad de un territorio dado. Incluye a líderes formales,informales, representantes de distintas organizaciones y voluntarios; y su-mar a la mayor parte de la población.

23. El trabajo cooperado con todos los países, organismos internacionales yONG, que en su actuar prime el humanismo y no el lucro.

Es importante distinguir las excelentes relaciones de trabajo de la BMC-Hcon la OPS-H, UNICEF, Programa Mundial de Alimentos y la ONG GlobalLinks.

201

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Anexo 1. Indicaciones regulatorias de la actuaciónde la Brigada Médica Cubana en la situaciónexcepcional motivada por el brote de cólera que demanifiesta en los departamentos Centro y Artibonite

Puerto Príncipe, 21 de octubre del año 2010

Introducción

Considerando que en los departamentos Centro y Artibonite se está desarro-llando un brote de cólera que hasta las 12 del día de hoy, 21 de octubre, se hanreportado según cifras del Ministerio de Salud Pública y Población de Haití, másde 1500 casos afectados y le ha cobrado la vida a 138 personas, el jefe de laMisión Estatal Cubana, embajador Ricardo García Nápoles, decretó el estadode Situación Excepcional para todas las misiones cubanas presentes en el país.

La Brigada Médica Cubana (BMC) en correspondencia con la situación plan-teada ha considerado necesario dictar las siguientes indicaciones, las cuales sonde estricto cumplimiento por parte de todos los colectivos y colaboradores de laBrigada.1. Se prohíbe el movimiento de los colaboradores de sus lugares de residencia

salvo los que sean necesarios para el cumplimiento de sus actividades laborales.2. Cumplir con rigurosidad por todos los colaboradores las medidas de higiene

y bioseguridad establecidas.3. Se establece un Puesto de Dirección Central de la Brigada Médica Cubana

compuesto por los miembros del consejo de dirección de esta, el cual dirigi-rá todo lo referente al enfrentamiento de esta problemática por parte de laBrigada.

Anexos

212

4. Se establece un parte diario con cierre 12 del día de la atención brindada porla BMC, contentivo de los siguientes datos:a) Número de personas menores de 15 años afectadas, diagnosticadas en

el día y acumulado hasta el día.b) Número de personas menores de 15 años o más afectadas, diagnostica-

das en el día y acumulado hasta el día.c) Número de fallecidos menores de 15 años y de 15 años o más en el día y

acumulado hasta el día.d) Número de cubanos afectados diagnosticadas en el día y acumulado

hasta el día. De reportarse un cubano afectado se informará además:nombre y apellidos y el estado en que se encuentra.

e) Se establece como definición de caso para este evento lo siguiente: todopaciente que presente diarreas acuosas y profusas acompañadas de vó-mitos o no y que proceda de los departamentos Centro y Artibonite o quehaya tenido contacto en los últimos 5 días con alguna persona de dichosdepartamentos.

f) El parte deberá informarse a más tardar todos los días a las 3:00 p.m. alPuesto de Mando Central de la BMC a los teléfonos: 38806430, 36376460o 37762266.

g) El parte deberá ser cumplimentado diariamente por todos los departa-mentos, tengan o no casos.

h) El parte entra en vigor el 22 de octubre con la información comprendidaentre las 12 del día del 21 hasta las 12 del día del 22.

5. Para la protección de los colaboradores se establecen las siguientes medi-das especiales:a) Se prohíbe terminantemente la ingestión de alimentos elaborados fuera

de su lugar de residencia o trabajo.b) Se prohíbe la ingestión de agua no tratada o bebidas preparadas

artesanalmente.c) El agua para beber y para elaborar alimentos que no lleve cocción deberá

ser hervida o clorada, incluso la que se use para el cepillado de los dientes.d) Se prohíbe el consumo de vegetales sin previa cocción.e) Se prohíbe el consumo de frutas que no hayan sido higienizadas previa-

mente.f) Control estricto de la manipulación de los alimentos en las residencias de

los colaboradores.g) Control del estado de salud de los empleados de las casas.h) Extremar las medidas de higiene personal y colectiva por los colaboradores.i) Mantener una reserva de sales de rehidratación oral en cada residencia

de colaboradores para iniciar tratamiento inmediato a los que presentensíntomas digestivos.

213

Anexo 2. Sistema de información estadísticaParte diario enfermedad de cólera: Haití

Puerto Príncipe, octubre de 2010

Capítulo I. Bases metodológicas

Principios y aclaraciones generales

A partir de las indicaciones regulatorias de la actuación de la Brigada MédicaCubana (BMC-H) en la situación excepcional motivada por el brote de cóleraque se manifiesta en el país, dadas el 22 de octubre de 2010:1. Se establece un parte diario de casos y fallecidos de cólera atendidos por la

BMC-H con cierre 12 del día:a) El parte deberá informarse todos los días a más tardar a las 3:00 p.m. a la

Sala Situacional de la BMC a los teléfonos: 38806430, 36376460 o 37762266.b) El parte deberá ser cumplimentado diariamente por todos los departa-

mentos, tengan o no casos.c) El parte entra en vigor el 22 de octubre con la información comprendida

entre las 12 del día del 21 hasta las 12 de día del 22.2. Se establece un parte diario de la pesquisa activa. Caracterización e infor-

mación de los poblados visitados.3. Establecer la definición de caso de cólera desde el momento inicial de la

epidemia. En áreas donde no se haya demostrado la existencia de cólera:pacientes mayores de 5 años de edad con diarreas líquidas, abundantes, deinicio brusco, con o sin fiebre, acompañadas o no de vómitos y deshidrata-ción. Se puede tomar de referencia como caso sospechoso de cólera, a todopaciente mayor de 5 años, con más de cinco evacuaciones en 24 h. Enáreas donde se haya demostrado la existencia de cólera: pacientes condiarreas graves o no, de cualquier edad, que sea contacto de casos coléricos.

4. La jefatura de brigada de los 10 departamentos incluirá en el informe esta-dístico que realiza cada mes las actividades realizadas por las UTC/CTC yGPA de su territorio independientemente de que diariamente se halla emiti-do el informe diario/semanal de cada uno de estos.

5. En las UTC/CTC y GPA informantes, se consignarán los datos de las acti-vidades que realizó. Si el modelo pide información de alguna actividad queno se realiza en estas instituciones, se consignará cero en la casilla quecorresponda a dicha actividad.

6. Se captan datos de las actividades realizadas por todo el personal de losUTC/CTC y GPA, es decir, cubanos, haitianos y graduados de la ELAM deotras nacionalidades.

214

7. Los partes diarios de casos y fallecidos de cólera y el de pesquisa activafluirá de cada UTC/CTC y GPA a la jefatura de brigada departamental y deesta a la Sala Situacional de la coordinación general en Puerto Príncipe.

Capítulo II. Parte diario de las unidades de tratamientode cólera (UTC) y centros de tratamiento de cólera(CTC)

A)Objetivo. Obtener datos estadísticos que permitan el monitoreo y evaluaciónde los casos reportados de cólera en las UTC y CTC atendidos por la BMC.Flujo del modelo:

B) Caracterización de los centros informantes. Es informado por todas las UTCy los CTC.

C) Instrucciones del llenado y revisión. Modelo: Casos y fallecidos de cólera aten-didos por la Brigada Médica Cubana.

1. Cabeza del modelo- Departamento: Consignar el nombre del departamento en cuyo territorio

y subordinación se encuentran las UTC y CTC que reportan.- Fecha:

· De las 12 del mediodía del: Consignar el día del mes que correspondeel inició de la información que se reporta.

· A las 12 del mediodía del: Consignar el día del mes que corresponde elfin de la información que se reporta.

- UTC/CTC: Consignar las instituciones (UTC/CTC) que reportan.2. Actividad de consulta

- Casos de cólera:· Menores de 15 años de edad. Se refiere a los casos vistos o atendidos

por cólera cuya edad no sobrepasa los 14 años, 11 meses y 29 díasdiagnosticados en el día y acumulados al cierre del día.

· De 15 años o más de edad. Se refiere a los casos vistos o atendidospor cólera cuya edad es de 15 o más años diagnosticados en el día yacumulados al cierre del día.

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· Total. Es la suma de las filas Menores de 15 años de edad y De 15años o más de edad”diagnosticados y acumulados al cierre del día.

- Fallecidos:· Menores de 15 años de edad. Se refiere a los fallecidos por cólera

cuya edad no sobrepasa los 14 años, 11 meses y 29 días diagnosticadosen el día y acumulados al cierre del día.

· De 15 años o más de edad. Se refiere a los fallecidos por cólera cuyaedad es de 15 o más años diagnosticados en el día y acumulados alcierre del día.

· Total. Es la suma de las filas Menores de 15 años de edad y De 15años o más de edad“fallecidos en el día y acumulados al cierre del día.

- Cubanos: Casos de cólera- Diagnosticados en el día: Se refiere a los casos vistos o atendidos, de la

BMC-H, diagnosticados por cólera en el día y acumulados al cierre deldía.

- Total de pacientes atendidos: Se refiere a todos los casos vistos o atendi-dos, independientemente del diagnóstico, atendidos por la BMC-H, en eldía y acumulados, por UTC/CTC.

- Menores de 5 años· Casos del día y acumulado: Se refiere a los casos vistos o atendidos

por cólera cuya edad no sobrepasa los 4 años, 11 meses y 29 díasdiagnosticados en el día y acumulados al cierre del día.

· Casos fallecidos del día y acumulado: Se refiere a los casos fallecidospor cólera cuya edad no sobrepasa los 4 años, 11 meses y 29 díasdiagnosticados en el día y acumulados al cierre del día.

- Camas. Anotar la cantidad de camas de hospitalización con que trabaja-ron cada día las UTC/CTC, hayan estado ocupadas o no.

- Ingresos. Anotar el total de ingresos que tuvieron las UTC/CTC diaria-mente.

- Actividad educativa· Número: Se refiere al número de charlas, audiencias y cara a cara

que se realicen en el día.· Participantes: Se refiere al número de participantes en charlas y au-

diencias que se realicen en el día.D)Revisión lógica y aritmética. Actividad de consulta

- Casos de cólera· La fila Total de diagnosticados en el día es igual a la suma de las

filas Menores de 15 años de edad y los de 15 años o más por cadauna de las instituciones (UTC/CTC) de los casos registrados en el día.

· La fila Total Acumulados es igual a la suma de las filas Menores de15 años de edad y los de De 15 y más años por cada una de las

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instituciones (UTC/CTC) de los casos acumulados hasta el día que seregistra.

- Fallecidos:· La fila Total de fallecidos en el día es igual a la suma de las filas

Menores de 15 años de edad y los De 15 y más años por cada unade las instituciones (UTC/CTC) de los casos fallecidos en el día.

· La fila Total de fallecidos acumulados es igual a la suma de las filasMenores de 15 años de edad y los De 15 y más años por cada unade las instituciones (UTC/CTC) de los casos fallecidos acumuladoshasta el día que se registra.

- Menores de 5 años· La fila Total de casos acumulado es igual a la suma de todos los

casos registrados diariamente, menores de 5 años de edad, por cadauna de las instituciones (UTC/CTC).

· La fila Total de fallecidos acumulado es igual a la suma de todos losfallecidos registrados diariamente, menores de 5 años de edad, porcada una de las instituciones (UTC/CTC).

- Ingresos. La fila Ingresos acumulados es igual a la suma de todos loscasos registrados como ingresados diariamente, por cada una de las ins-tituciones (UTC/CTC).

Capítulo III. Parte diario de los grupos de pesquisaactiva (GPA). Caracterización e informaciónde los poblados visitados

A)Objetivo. Obtener datos estadísticos que permitan el monitoreo y evaluaciónde los casos reportados de cólera en la pesquisa activa. Flujo del modelo:

B) Caracterización de los centros informantes. Es informado por todos los Gru-pos de Pesquisa Activa (GPA).

C) Instrucciones del llenado y revisión. Modelo: Parte diario de la pesquisa ac-tiva. Caracterización e información de los poblados visitados.

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1. Cabeza del modelo- Departamento: Consignar el nombre del departamento en cuyo territorio

y subordinación se encuentra el GPA que reportan.- Fecha: De las 0 horas hasta las 12 de la noche: Consignar el día del mes

que corresponde la información que se reporta. El parte comprende laactividad sobre los poblados, caseríos o asentamientos en que se trabajódurante el día anterior.

- Grupos: Consignar el número de GPA que salen al terreno en el día.2. Cuerpo del modelo

- Fila 1: Se consigna el nombre de los poblados, caseríos o asentamientosde los cuales se emite información.

- Se informará de cada poblado, caserío o asentamiento, la subcomuna(fila 2) y la comuna (fila 3) a que pertenece.

- Fila 4: Se consigna la distancia en (km) desde donde salió el grupo hastael poblado.

- Fila 5: Se consigna la distancia en (km) recorrida en vehículo.- Fila 6: Se consigna la distancia en (km) recorrida a pie.- Fila 7: Se consigan el total de pobladores del poblado.- Fila 8: Se consigan el total de viviendas visitadas.- Fila 9-12: Pobladores contactados.- Fila 13-17: Enfermos de cólera atendidos.- Fila 18-19: Hidratados por: Se consigan el tipo de hidratación recibida por

el paciente.- Fila 20: Fallecidos por cualquier causa en los últimos 2 meses en el pobla-

do visitado.- Filas 21- 25: Actividad educativa

· Fila 21: Charlas, número: Se refiere al número de charlas que se rea-licen en el día.

· Fila 22: Charlas, participantes: Se refiere al número de participantesen charlas que se realicen en el día.

· Fila 23: Audiencias, número: Se refiere al número de audiencias, quese realicen en el día.

· Fila 24: Audiencias, participantes: Se refiere al número de participantesen audiencias que se realicen en el día.

· Fila 25: Cara a cara, participantes: Se refiere al número de participan-tes en actividades de cara a cara que se realicen en el día.

- Columna Total: Se refiere a la suma de las actividades realizadas portodos los GPA en todos los poblados visitados en el día.

NOTA:1. Los enfermos de cólera que se atiendan se suman a los enfermos diag-

nosticados del parte del cólera que se emite todas las tardes.

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2. Las actividades educativas informadas en este parte se suman a las rea-lizadas en el resto del departamento.

3. Este parte se informará por correo electrónico a la Sala Situacional de laCoordinación General a más tardar a las 10 a.m. del día siguiente a laactividad que refleja

Anexo 3. Centros de tratamiento de cólera (CTC)

Ante la aparición de un brote o epidemia de cólera es necesario aislar a lospacientes del resto de los casos con otras enfermedades. El Centro de Trata-miento de Cólera (CTC) es una instalación provisional diseñada para brindaruna atención rápida y eficiente a muchos pacientes aquejados de cólera. Seprovee de personal calificado y recursos para el tratamiento y estabilización delos enfermos y contribuye a prevenir la propagación de la enfermedad.

Para su diseño y montaje es necesario cumplir una serie de medidas quepermitan el correcto flujo de los pacientes y el mantenimiento de la higiene en ellugar. No existen reglas rígidas para decidir cuándo construir un CTC. Sin em-bargo, la experiencia sugiere que tales instituciones son necesarias cuando:

- Se reporta un número elevado de casos de EDA y fallecidos en un áreadonde la transportación al centro de salud más cercano resulta difícil.

- Cuando la epidemia de EDA involucra un gran área y comienza adiseminarse.

- Cuando la epidemia de EDA evoluciona simultáneamente con un desas-tre natural, ro ejemplo en epidemias de cólera después de un huracán,como ocurrió en Haití.

En dependencia de la magnitud del brote o epidemia pueden construirse CTCde 40-50, 100 y hasta 200 camas. El más recomendado es el de 40-50 camas,con una atención médica más personalizada.

Ubicación del CTC

Para montar el CTC se requiere: a) identificar el área donde se construirá,b) tener en cuenta el flujo de pacientes dentro del CTC, c) disponer de los recur-sos humanos y materiales necesarios: medicamentos, insumos y otros consumibles,y d) implementar las medidas para el control de las infecciones.

El CTC deberá ser ubicado en un lugar donde el paciente pueda accederfácilmente. Puede construirse en una institución de salud existente u otra edifi-cación o puede ubicarse en tiendas de campaña o carpas. Las autoridades desalud y los líderes comunitarios deberán involucrarse en la selección de los sitiosy en su preparación.

219

Cuando se planifica la construcción del CTC se deben considerar las siguientescaracterísticas:

- adecuado drenaje del terreno (no construir en sitios bajos o en depresiones);- accesible a los pacientes, a los proveedores de salud y la logística;- lugar amplio, alejado aproximadamente 250 m de los asentamientos

poblacionales, instalaciones médicas, escuelas y mercados;- accesible a fuente de abasto de agua;- fácil de limpiar y desinfectar;- buena ventilación e iluminación, preferiblemente eléctrica;- piso de concreto o lona (esta última si se construye en carpas);- libre de contaminación ambiental y con árboles que le den sombra para

facilitar la frescura y ventilación de las carpas, pues los pacientes allíasistidos pierden una gran cantidad de líquidos por deposiciones y otrosfluidos, y así se evita la pérdida por transpiración a través de la piel;

- con espacio adecuado (capacidad en sala 2,5 m2 por paciente + 1 pro-veedor de salud):· una tienda de 29 m2 puede acomodar 10 pacientes + proveedores de

salud,· una tienda de 82 m2 puede acomodar 30 pacientes + proveedores de

salud;- que facilite la evacuación de residuales líquidos y sólidos o posibilite la

instalación de incineradores u otros depósitos con estos fines;- debe permitir un flujo unidireccional del paciente, que evite el contacto

con áreas de trabajo y personal que no sea aquel que brinde una atencióndirecta a su cuadro clínico

- debe disponer de facilidades para el lavado de manos y baños o letrinas;- las carpas deben estar colocadas sobre una altura de unos 25 centíme-

tros del piso.

La apertura y el cierre de los CTC deben hacerse muy rápidamente, sobre labase de evidencias epidemiológicas. No se deberá retrasar el traslado del CTCde un lugar a otro, si fuese necesario. Esta flexibilidad debe primar durante laevolución de la epidemia.

Los CTC pueden tener una organización estructural diferente; sin embargo,la estructura básica es siempre la misma. Las áreas básicas de que debe dispo-ner son las siguientes (véase además el esquema):

- entrada y área de desinfección,- recepción, clasificación y observación,- pacientes que toleren la vía oral,- hospitalización de pacientes graves,- recuperación,

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- salida y desinfección,- morgue,- tienda para partos o intervenciones quirúrgicas,- gestión de residuos,- área de preparación de materiales para la desinfección,- lavandería,- área de personal de trabajo (cocina, comedor, almacenes, oficinas, far-

macia, filtro para cambio de ropa, área de descanso, etc.).

Todas las áreas del CTC estarán debidamente identificadas y delimitadas porcercas perimetrales, para evitar que personas ajenas penetren en él. Existiráuna señalización que indique el flujo de los pacientes. Esta organización deberácumplir dos principios básicos: a) estar alejado de otras estructuras públicas(escuelas, viviendas, mercados, y b) deberá existir la delimitación en dos áreas,sin entrecruzamiento: un “área contaminada”, para la atención de enfermos, yun “área neutra o no contaminada”, para el personal que labora.

Esquema del CTC

Entrada y área de desinfecciónEs el lugar por donde los pacientes acceden al CTC; consta de un baño

podálico y de un personal provisto de una mochila cargada con solución cloradaal 0,1 %, con la cual se rocía al paciente luego de ser despojado de su ropa. Aquíse coloca el vestuario desechable que usará durante su ingreso.

Este personal indica el flujo del centro. También se encuentran los camillerosque desde este momento conducirán al paciente a las diferentes áreas, pues los

221

familiares esperan fuera del centro. No se permiten acompañantes ya queincrementaría el riesgo de transmisión.

Recepción, clasificación y observaciónEs el primer lugar donde existe un personal médico; aquí se realizará la eva-

luación inicial del paciente y se le inicia el expediente clínico. Se hará además laclasificación del paciente según su estado de hidratación y síntomas, para con-ducirlo hacia el área donde recibirá el tratamiento y seguimiento. En este lugarexiste un sitio destinado a la observación de los enfermos cuyos síntomas osignos arrojen dudas del diagnóstico de cólera.

Pacientes que toleren la vía oralEn esta área se atienden los pacientes que no presentan vómitos, que tienen

una deshidratación leve y que no muestren un estado de gravedad con peligropara la vida.

El lugar estará dotado de sillas y catres de cólera, así como bancos. En éllabora generalmente el personal de enfermería, previamente adiestrado. Decontar con personal suficiente, será manejado por un médico.

Aquí se le suministrará al paciente el tratamiento medicamentoso establecido,en primer lugar, las sales de rehidratación oral. Se contabilizan las deposiciones yse decide su traslado hacia el área de pacientes graves, si el deterioro es progre-sivo o deja de tolerar la vía oral. También aquí se decide el alta del paciente, previaconsulta médica, cuando se encuentre completamente recuperado y tratado.

En la entrada de esta área existirá un baño podálico para la desinfección delos pies tanto de los pacientes como del personal, tantas veces entren o salgan.

Hospitalización de casos gravesEn esta área se encuentran los pacientes con un estado grave debido a la

deshidratación, de moderada a intensa, muchos en franco estado de choque ylos que no toleran la vía oral. En ella labora un personal médico especializado ydebidamente entrenado, así como personal de enfermería que atiende hasta10 camas por enfermero.

Esta es la zona donde la vigilancia del paciente deberá ser más estricta, puespudiera presentar complicaciones graves, incluida la muerte. El suministro de medi-camentos y recursos aquí resulta vital para el tratamiento adecuado de los enfer-mos. El lugar estará dotado de catres coléricos y suficientes recipientes para larecolección de los fluidos corporales, los cuales serán estrictamente contabilizados.La disponibilidad de portasueros debe ser suficiente según la cantidad de camas.

Las medidas higiénicas en esta área serán extremas, siendo necesario contarcon un personal que se dedique específicamente a estas funciones. Se utilizaranlas tres concentraciones de cloro: 0,1 % para el lavado de manos y el rocío de

222

los pacientes; 1 % para suelo y superficies, y 2 % para los depósitos de losfluidos.

Las camas estarán organizadas en filas y previamente enumeradas con pasi-llos intermedios que faciliten la movilización rápida y oportuna del personal mé-dico y paramédico.

Debe existir un área delimitada para la atención a los niños, adultos mayoresy otros pacientes que por sus enfermedades de base u otra causa pudierandeteriorarse más rápidamente que otros. La atención a este grupo será máspersonalizada.

Área de recuperaciónColocada a la salida del área de pacientes graves, recibirá los enfermos una

vez estabilizados y sin peligro para la vida. Aquí se hará la observación porpersonal de enfermería entrenado. De ser necesario, los pacientes retornaran alárea anterior. Dispondrá de sillas y catres coléricos.

Salida y desinfecciónEs la puerta de salida de los pacientes del CTC estará dotada de un baño

podálico, sistema de rocío con agua clorada al 1 % y material suficiente conagua clorada para el lavado de manos. Aquí se le retira la ropa desechable alpaciente y se vierte en un recipiente con tapa con capacidad suficiente.

MorgueEs el área para el tratamiento de los cadáveres. Dotada de cama con sistema

de drenaje, sistema de rocío de agua clorada al 2 % y suficientes bolsas paracadáveres, que en su ausencia serán sustituidas por sábanas bien humedecidascon agua clorada al 2 %. Laborará un personal debidamente entrenado.

En este lugar permanecerán los fallecidos hasta su traslado al cementerio olugar habilitado al efecto. Si la familia decide realizar el velatorio, se insistirá enmantener el ataúd cerrado, usar guantes para la movilización del cadáver y noconsumir alimentos durante el velorio.

Área de partos o intervenciones quirúrgicasEste local dispondrá de los recursos materiales y las condiciones necesarias

para realizar partos o intervenciones quirúrgicas de urgencia que pudieran pre-sentarse en un paciente enfermo de cólera. El material utilizado será desinfec-tado con solución de hipoclorito y esterilizado luego en autoclave, la cual serecomienda se encuentre en esta misma área.

La mayoría de los CTC montados en Haití no disponían de área quirúrgica,algunos contaban con un local para partos.

223

Gestión de residuosEs una zona de vital importancia pues llegarán a esta todos los residuales

tanto líquidos como sólidos procedentes de las diferentes áreas del CTC.Para los residuales líquidos se confeccionará un estanque de 4 m de profun-

didad, teniendo como precaución que no existan vías de agua subterránea quepuedan arrastrar los desechos. En regiones con abundante aguas subterráneasse puede utilizar un tanque plástico de gran capacidad. Se realizará el vaciadodiario de los desechos, y en cualquiera de las dos variantes se mantendrá solu-ción clorada al 2 % en el interior.

Para los residuales sólidos existirán subzonas. Una zona será para el materialcontaminado que estuvo en contacto directo con sangre y fluidos de paciente,debiéndose diferenciar aquellos materiales punzantes como agujas, jeringuillas,ámpulas y lancetas, de los no punzantes. Otra zona es para los materiales nocontaminados (los que no estuvieron en contacto con los pacientes) y una terceraserá para los desechos de alimentos. Todas ellas se desocuparan con una perio-dicidad diaria y su destino final serán áreas previamente establecidas por lasautoridades sanitarias pertinentes. En lugares donde sea factible se montaránincineradores para el tratamiento de estos residuos.

Área de preparación de materiales para la desinfecciónEs una zona donde se preparan todas las soluciones para la desinfección

temporal y terminal (generalmente cloro). Se recomienda que labore un perso-nal único y capacitado al efecto. Los recipientes preparados con diferentesconcentraciones de cloro deberán estar correctamente rotulados o tener colo-res diferentes, para evitar accidentes. También resulta importante la constantesupervisión del personal de dirección del CTC o del personal médico a estaárea.

LavanderíaGeneralmente se sitúa en un lugar próximo al área donde se generan los

desechos más contaminados en el CTC. En ella se realiza el lavado de la ropa yel resto de la lencería que haya estado en contacto con el paciente. El agua quese utilice para estas funciones será correctamente clorada al 1 %. Lo másapropiado es usar ropas desechables, pero estas se agotan pronto.

Área de personal de trabajoEsta es un área libre de infección con V. cholerae (área neutra). Es el lugar

de estancia del personal que labora en el CTC. Tendrá entrada y salida indepen-diente a la de los pacientes, ambas con baños podálicos, además de un acceso alárea de los enfermos donde existirá un rociador de agua clorada al 1% y undepósito con tapa para dejar la ropa desechable.

224

Consta de diferentes secciones:- Cocina, donde se elaboran los alimentos de los pacientes y los prestadores

de servicio. El personal que trabaja en esta área es el único autorizadopara elaborar y servir los alimentos y cumplirá las reglas de higiene bási-cas, como el lavado frecuente de las manos y el uso de guantes paraservir los alimentos.

- Comedor, para el personal que trabaja.- Almacenes, donde permanecerán los productos misceláneos a utilizar en

el CTC.- Oficinas de dirección y administración.- Farmacia con medicamentos y material gastable.- Filtro para cambio de ropa, aquí se realizará la colocación de las sobrebatas

y pantalones desechables a usar por el personal durante el tiempo que seencuentre en el área de pacientes infectados.

- Área de descanso para el personal que labora cuando la presión asistenciallo permita.

Recursos humanos y materiales

Los CTC dispondrán de personal de salud (médicos, enfermeros), entrenadoen el cuidado de pacientes con cólera. También laborará personal no médico(operarios de vectores, personal de limpieza, trabajadores que realizan elrociamiento con cloro, cocineros, cuerpo de seguridad, entre otros). Se organi-zan por turnos de trabajo, generalmente de ocho horas.

En cuanto a los recursos materiales, el principio fundamental es realizar laadecuada planificación y evitar el desabastecimiento. Para ello se deberá con-tar con la lista de productos según la cantidad de pacientes que atiende el CTC.También se deben estimar posibles demoras en el abastecimiento de los produc-tos, así como planificar el suministro de emergencia, para 3-14 días de trabajo,en casos de aumentos repentinos de pacientes o de problemas de abastecimiento.

Centro de tratamiento de cólera de 40-50 camasNecesidades:

- Recursos humanos

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- Recursos materiales

- Desinfectantes de consumo diario

- Material de aseo

226

- Medicamentos promedio de gasto diario para 80 pacientes por 40-50camas

Centro de tratamiento de cólera de 100 camasNecesidades:- Recursos humanos

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- Recursos materiales

- Desinfectantes de consumo diario

- Material de aseo

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- Medicamentos promedio de gasto diario para 200 pacientes por 100 camas

Centro de tratamiento de cólera de 200 camasNecesidades:- Recursos humanos

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- Recursos materiales

- Desinfectantes de consumo diario

- Material de aseo

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- Medicamentos promedio de gasto diario para 200 pacientes por 200 camas

Este CTC de 200 camas no llegó a ser utilizado por la BMC-H. Se utilizaronCTC de hasta 100 camas, lo cual fue posible dando al paciente la estadía míni-ma, que en el 90 % de los casos fue inferior a las 24 h.

En el protocolo de atención utilizado por la BMC-H se incluyó el egresoprecoz con tratamiento antibiótico, el control de foco con los GPA y el trata-miento a los contactos, más la labor educativa y la entrega de Acuatab.

Anexo 4. Indicaciones de control sanitario internacionalpara la Brigada Médica Cubana en Haití ante laepidemia de cólera

Ciudad de La Habana, Cuba24 de octubre de 2010

Año 52 de la Revolución

El Ministerio de Salud Pública (MINSAP), entre otras, tiene la responsabili-dad de proteger la salud de los colaboradores que se encuentran cumpliendomisión en el extranjero, mediante la vigilancia y control de las enfermedades através del control en fronteras, para evitar o detectar oportunamente la entradade las mismas al país.

Debido a la situación epidemiológica que se está presentando en Haití con elcual mantenemos una amplia relación de colaboración, así como una gran cerca-

231

nía geográficamente, se hace necesario cumplir las siguientes indicaciones parala Brigada Médica Cubana (BMC).

En Haití:1. Mantener actualizados a los colaboradores sobre la situación epidemiológica

actual donde se encuentran, con respecto a la morbilidad y mortalidad porcólera

2. Notificar de forma inmediata al viceministerio de Higiene y Epidemiología yla Dirección Nacional de Epidemiología de Cuba, de cualquier caso sospe-choso o confirmado de la BMC

3. Extremar la vigilancia de los colaboradores cubanos que se encuentran enlas zonas que presentan brotes de esta enfermedad y extremar las medidasde prevención, fundamentalmente:a) Consumir agua con calidad sanitaria (preferentemente embotellada, her-

vida o clorada).b) Consumir alimentos bien cocidos, incluyendo los vegetales.c) Evitar el consumo de alimentos de dudosa procedencia.d) Extremar las medidas de aseo, específicamente el lavado de manos an-

tes y durante la manipulación, preparación y consumo de alimentos.e) Mantener una vigilancia clínica y microbiológica en manipuladores de

alimentos que se consumen en la BMC.f) Velar por las adecuadas condiciones higiénico-sanitarias de los centros

de alimentación de los colaboradores.g) El agua para elaborar alimentos, lavarse la boca o bañarse deberá ser

clorada o hervida.h) Capacitación en este tema y otros de interés.

4. Hacer historia epidemiológica exhaustiva para determinar la fuente de in-fección, antecedentes epidemiológicos, detección de contactos y convivientes(estudio y quimioprofilaxis) y eliminar el riesgo o posibles causas.

5. Cualquier caso sospechoso debe ser llevado a una institución de salud paraaislamiento entérico, estudio y tratamiento.

6. Crear en todas las misiones reservas de medicamentos para profilaxis ytratamiento donde no deben faltar las sales de rehidratación oral.

7. Debe iniciarse de inmediato la rehidratación oral o parenteral según corres-ponda en casos sospechosos.

8. Comenzar de inmediato las acciones de control de foco alrededor de loscasos sospechosos, para vigilar y accionar ante otros casos secundarios,dentro de las brigadas donde se encuentren o convivan.

9. Ante la aparición de un caso sospechoso en la Brigada Médica Cubana lasmuestras solo se trabajarán en laboratorios cubanos y por nuestros especia-listas.

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Viajeros cubanos: colaboradores, funcionarios y estudianteshaitianos en Cuba

1. Limitar los viajes de colaboradores o estudiantes procedentes de este paíshacia Cuba.

2. Establecer una cuarentena modificada de 5 días en Haití previa salida decualquier estudiante o colaborador que viaje a Cuba, donde se debe realizar:a) Chequeo clínico-epidemiológico.b) Historia clínica con resumen del chequeo realizado y los riesgos a los que

estaba expuesto.c) Tratamiento profiláctico con 3 tabletas de doxiciclina de 100 mg (dosis

única).d) Si fue contacto de paciente enfermo o padeció la enfermedad realizar

coprocultivo.e) El lugar designado para esta cuarentena debe tener las condiciones hi-

giénico-sanitarias necesarias para este fin, así como ser certificada librede vectores.

3. Mantener una vigilancia activa en las embarcaciones que salen desde Haitíhacia Cuba aplicándosele también el tratamiento profiláctico con Doxiciclinaa los tripulantes y viajeros.

4. Establecer una vigilancia clínico-epidemiológica a todos los viajeros cuba-nos (no colaboradores) que salen desde el aeropuerto de Haití hacia Cubapor cualquier aerolínea, a los que se les debe:a) Entrevistar para conocer su estado de salud.b) Retener su saluda si se detecta signos de enfermedad digestiva.c) Enviar listado hacia Cuba para conocer el destino final de estos viajeros.

5. Obligatorio el uso de Modelo de Declaración del Viajero para las aerolíneasque vuelan desde Haití.

6. Solo podrá ser autorizado a viajar hacia Cuba un estudiante o colaboradorfuera del chequeo establecido previa consulta al viceministro para el Áreade Higiene, Epidemiología y Microbiología.

Estas indicaciones se modificarán en correspondencia con la situaciónepidemiológica internacional y específicamente de Haití, y se hacen oficialespara todo el personal cubano que viaje de Haití hacia Cuba, responsabilizando alJefe de la Brigada Médica Cubana y Jefe del Grupo de Epidemiología el controly cumplimiento estricto de lo antes descrito.

Saludos,

Dr. Luis Estruch RancañoViceministro

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Anexo 5. Conformación de grupos de pesquisa activapara enfrentar la epidemia de cólera. Haití 2010

Puerto Príncipe, 4 de diciembre de 2010Introducción

La epidemia de cólera en Haití se extiende hoy a todo el país, y ha cobrado lavida a más de 1000 haitianos, manifestándose con letalidad alta debido a la faltade servicios médicos cercanos a los lugares donde aparece la enfermedad.

El Sistema Nacional de Salud Haitiano (SNS-H) carece hoy de los recursoshumanos suficientes para efectuar la búsqueda activa de casos que le permitarealizar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.

Actualmente, a pesar de llevar más de un mes con la epidemia, continúanllegando pacientes a los servicios de salud con muchas horas de evolución de laenfermedad, lo que dificulta la recuperación adecuada y en muchas ocasiones,es imposible salvarles la vida.

Objetivo

1. Conformar y adiestrar grupos de trabajo capaces de efectuar acciones deprevención y educación sanitaria, así como también pesquisa activa de ca-sos de cólera en la población rural de las subcomunas con transmisión parasu tratamiento.

Metodología

Se conformarán en una primera etapa 40 grupos compuestos por 5-6 perso-nas, con médicos, enfermeros y comunicadores con dominio del idioma creole,quienes recibirán adiestramiento para realizar prevención y educación sanitariaa la población rural de las subcomunas donde exista transmisión del cólera, asícomo pesquisa activa para detectar a aquellas personas con síntomas de laenfermedad y que por diferentes causas no hayan acudido al médico.

Este personal irá con los recursos materiales suficientes para brindar educa-ción sanitaria oportuna relacionada con los factores de riesgo de la enfermedad,así como para enseñar las formas individuales y colectivas de impedir el conta-gio y la transmisión. Del mismo modo inculcarán en la población la importanciade acudir a las instituciones más cercanas ante los primeros síntomas de enfer-medad.

Estos grupos recorrerán subcomunas rurales, de más difícil acceso y sinservicios de salud, en jornadas de trabajo, visitando cada casa y orientando lasmedidas a tener en cuenta en esta situación, además adiestrarán a las familias

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en la cloración del agua de beber y la preparación de sales de rehidratación oral(SRO). Atenderán además cualquier otro problema de salud que encuentren.En los asentamientos poblacionales darán educación sanitaria colectiva con lautilización de megáfonos.

Los grupos radicarán en puntos de asentamiento (instituciones de la BMC-H)desde donde partirán hacia las subcomunas, estableciendo previamente contactocon los líderes comunitarios (caset) y de este modo se garantizará su seguridad,así como también la disposición de sitios para pernoctar de ser necesario.

Resultados esperados

La labor de estos grupos facilitará el diagnóstico precoz y el tratamientooportuno, contribuirá a la disminución de la transmisión y de la letalidad de laenfermedad en las zonas rurales, aunque pueden actuar también en zonas urba-nas y periurbanas.

Cronograma de implementación

Luego de 24 h de la conformación y preparación de los GPA y la adquisiciónde recursos materiales se comenzarán los recorridos por las subcomunas contransmisión y de difícil acceso. Los recursos calculados para una primera etapade 3 meses son los siguientes:

- Disposición de recursos humanos

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- Comunas o centros donde radicarán los GPA según departamento

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Necesidades para esta etapa- Material educativo

- Material gastable

- Medicamentos

- Desinfectantes

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- Otros recursos

- Alimentos

Módulo para la mochila del colaboradorEl módulo contempla la necesidad diaria de medicamentos para la mochila de

cada colaborador.- Medicamentos

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- Alimentos

- Medios de protección

- Composición de las mochilas

Cada grupo llevará:- estetoscopio (1),- esfigmomanómetro (1),- megáfono (1),- teléfono celular corporativo (1).

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Anexo 6. Indicación sobre el funcionamientode los grupos de pesquisa activa (GPA)

Puerto Príncipe, 15 de diciembre de 2010A: Jefes de Brigadas Médicas DepartamentalesRecientemente fue aprobada la creación de los GPA. Se han creado hasta la

fecha, según reportes dados por los jefes de brigadas de los departamentos, untotal de 34 GPA, los cuales han comenzado a realizar su trabajo sin tener aún latotalidad de los recursos materiales previstos.

Se hace necesario emitir nuevas indicaciones que permitan consolidar el tra-bajo de los GPA y alcanzar los logros esperados, que es en esencia controlar latransmisión de la enfermedad cólera en este país. Estas indicaciones son:1º. Los miembros de los GPA tienen que ser seleccionados y reunir condicio-

nes para enfrentar un trabajo riguroso, por tanto, sus condiciones físicas sonun requisito imprescindible. Uno de ellos será designado como jefe del GPA.

2º. Este personal después de seleccionado tiene que ser fijo, pues recibirá unmódulo personal que incluye artículos como calzado y otros que no sontransferibles.

3º. Hay que tener un control estricto de cada GPA, su nivel de actividad y lossuministros que se harán en base a este reporte y por la norma que seestablezca de consumo para la alimentación y el agua.

4º. A nivel del departamento tiene que nombrarse un personal responsable deesta actividad; sugerimos que sea el epidemiólogo y que planificará el traba-jo de forma diaria y garantizará la movilidad y recursos a utilizar.

5º. Diariamente se hará el reporte en base al modelo estadístico establecido, elcual tiene que tener la aprobación del responsable de esta actividad y el jefede brigada del departamento.

6º. Cuando un GPA no regresa a su punto de origen en el horario establecido(antes del anochecer), debe tenerse información de su localización y pro-tección más informar sobre este a la coordinación general de la BMC.

7º. A nivel de la Sala Situacional de la coordinación general de la BMC el Dr.Gonzalo Estévez Torres será el responsable de esta actividad y tiene toda laautoridad para tomar decisiones que esperamos sean cumplidas.

Por la importancia de esta actividad recabamos de ustedes la máxima aten-ción. Saludos,

Dr. Lorenzo Somarriba LópezViceministro de Salud de Cuba yCoordinador general de la BMC-Hc.c.: Vicecoordinadores, Dra. Alina Cárdenas

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Anexo 7. Investigación epidemiológica de casosde cólera: control de foco

La investigación epidemiológica de los casos sospechosos y confirmados decólera resulta trascendental para localizar las fuentes de infección, realizar elcontrol de foco de los casos y detectar oportunamente otros posibles casos. Sedeben realizar las siguientes acciones:

- Estudio clínico epidemiológico de cada caso y la aplicación de encuestadiseñada por las autoridades de salud.

- Estudio microbiológico de los casos según indicaciones dadas para latoma y transporte de muestras, con un límite según fases de la epidemia.

- Hospitalización de caso sospechoso que lo requiera en las unidades conprecauciones entéricas (UTC o CTC).

- Mantener incrementada la educación sanitaria en la familia, la comuni-dad y en el personal asistencial en cuanto a las medidas de higienegeneral, tanto personal como colectiva, para evitar la propagación de laenfermedad.

Control de foco de casos de cólera

El control de foco de casos de cólera se realiza: a los convivientes con casossospechosos o confirmados, a los que compartan la misma fuente de infección,y a los que surjan de acuerdo a cada caso (viajeros).

Las acciones de control de foco estarán dirigidas a la búsqueda activa yestudio exhaustivo de contactos.

Actividades relacionadas con el control de foco de casos de cólera:1. Notificación obligatoria inmediata a las autoridades de salud: Nombre y ape-

llidos, edad, domicilio, si está ingresado o no y en cuál hospital, fuente proba-da de infección y si se hizo control de foco.

2. Hospitalización: El caso sospechoso o confirmado de cólera que lo requieraserá ingresado en sala con precauciones de tipo entérico (UTC o CTC).

3. Historia o ficha epidemiológica: Permite captar la información relacionadacon los factores de riesgo asociados a la enfermedad (consumo de alimen-tos y bebidas en el hogar o en la calle, consumo de agua de beber). Sepreguntará sobre la fecha de los primeros síntomas, lugares visitados 5 díasatrás, personas que han visitado el hogar, pernoctado en él o que hayanmanipulado alimentos, procedencia del agua de consumo y calidad de esta.

4. Examen bacteriológico de heces a contactos y convivientes: Se tomaránmuestras de materia fecal mediante siembra directa o con hisopado rectalen el medio de transporte de Cary Blair para cultivo y aislamiento de V.cholerae y enterobacterias, además de llenar la encuesta epidemiológica.Enviar inmediatamente el medio inoculado de Cary Blair al laboratorio de refe-rencia u otro laboratorio de bacteriología autorizado para realizar estos estudios.

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5. Iniciar lo antes posible la terapia de rehidratación oral y la antibioticoterapia enlos casos diagnosticados. En adultos utilizar doxiciclina, 300 mg oral, dosis única.En embarazadas se deberá emplear la azitromicina, 1 g por vía oral, monodosis.En el caso de los niños se puede utilizar cualquiera de las siguientes drogas:azitromicina, 20 mg/kg al día, monodosis, doxiciclina 2-4 mg/kg al día en dosisúnica y eritromicina en suspensión, 40 mg/kg al día en cuatro dosis.

6. Quimioprofilaxis a contactos y convivientes: En adultos utilizar doxiciclina,300 mg oral, dosis única. En embarazadas se deberá emplear la azitromicina,1 g por vía oral, una sola dosis. En el caso de los niños se utiliza la azitromicina,20 mg/kg al día, dosis única.

7. Desinfección concurrente y terminal: A los recipientes donde los enfermosdepositen los vómitos y excretas, se les añadirá una solución de hipocloritode sodio o calcio al 2 %, en igual cantidad que estos fluidos y eliminardurante 30-60 min de aplicado, para que se complete la descontaminaciónen forma eficaz. En el caso de la habitación y los baños de los pacientes, asícomo el transporte contaminado por ellos, se descontaminarán con soluciónde hipoclorito al 1 %. Lo mismo ocurre con las ropas y utensilios de comer.

8. Control del medio ambiente: Se llevará a cabo en el área del foco y comprende-rá la determinación de cloro residual en el agua de consumo, muestreo de aguapara análisis bacteriológico, detección de roturas de las conductoras y redes,determinación de obstrucciones del alcantarillado y fosas desbordadas, desin-fección de tanques y cisternas, suministro de agua potable, garantizar calidadsanitaria de los alimentos, el almacenamiento de los residuales sólidos y el ciclode recogida, saneamiento ambiental y el registro de la presencia de vectores.

9. Educación para la salud: Orientada a interrumpir la transmisión de la infección,mediante la promoción de hábitos correctos de higiene en los integrantes de lacomunidad con el objetivo que: a) ante los primeros síntomas de la enfermedadacudan inmediatamente al médico de asistencia y beban sales de rehidrataciónoral; b) garanticen la correcta disposición de excretas y residuales sólidos; c)luchen contra los vectores mecánicos como moscas y cucarachas; d) manipu-len higiénicamente los alimentos; e) hiervan, filtren o cloren el agua de beber; f)se laven las manos antes de elaborar o consumir alimentos y después de orinaro defecar, y g) sepan preparar las sales de rehidratación oral.

10. Determinación de la posible fuente de infección de los casos: Realizar laidentificación de áreas de riesgo a través de la compilación, tabulación yanálisis de la información del estudio epidemiológico para priorizar las acti-vidades encaminadas a la prevención y proponer alternativas de soluciónde los factores condicionantes que dieron lugar a la presencia de casos.

Las acciones de prevención y control se extenderán hacia el resto de lacomunidad mediante el “cerco epidemiológico”, que consiste en realizar la visita

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“casa por casa” en zonas urbanas de todas las viviendas ubicadas en la manzanadonde vive el caso índice y en las manzanas circunvecinas. Acciones similaresse realizan en las zonas rurales. La experiencia de la Brigada Médica Cubanaen Haití con la conformación de los grupos de pesquisa activa (GPA para en-frentamiento a la epidemia de cólera fue descrita en los anexos 4 y 5.

Anexo 8. Hidratación intraósea (osteoclisis)

La aparición de este método de tratamiento data del año 1922, siendo lospioneros Drinker y Doan, quienes la realizaban a nivel esternal. Luego la prac-ticaron Josefson en 1934 y Henning en 1940, hasta que Tocantins y O’Neillen1941 fueron los primeros en administrar medicamentos por esta vía.

Indicaciones:- paro cardiorrespiratorio,- estado de choque,- traumatismos graves,- pacientes cuyo estado de deshidratación grave hace imposible obtener

un acceso venoso periférico de forma rápida, y preferentemente en ni-ños menores de 8 años. En los adultos se usa de forma excepcionalcuando no es posible una vía venosa central, vía periférica o la instilaciónde fármacos por vía endotraqueal.

Su utilización está basada en que la cavidad medular de los huesos largosestá ocupada por una rica red de capilares que drenan al sistema venoso centraly que no colapsan siquiera en situación de paro cardiorrespiratorio. Así, losfármacos y líquidos pasan a la circulación general con una rapidez similar acomo lo hacen por cualquier vía periférica.

Sitios más comunes para su realización:- esternón,- clavícula,- cresta iliaca,- tibia (la parte proximal es la vía más utilizada por su fácil acceso y reali-

zación).En los adultos se prefiere el esternón, la cresta iliaca y la región distal de la

tibia a 1-2 cm por encima del maléolo tibial.Materiales:

- guantes,- yodo povidona, betadin o alcohol,- jeringuilla de 10 ml cargada con suero fisiológico al 0,9 % y estéril,- torundas estériles,

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- agujas intraóseas especiales con estiletes, bisel corto y multiperforadas15 g-18g (Cook),

- agujas para punción de médula ósea 13 g-16 g (Jamshide),- agujas hipodérmicas 18 g-20 g.

Técnica de realización

Se realiza con agujas hipodérmicas en la porción proximal de la tibia, y sedescribe aquí por ser el método más popular y el de más acceso fácil. Consiste en:

- Se coloca al paciente en decúbito supino con un rodillo debajo de larodilla para que esta quede en semiflexión y apoyada sobre un planofirme.

- Se lavan las manos.- Se colocan guantes estériles.- Se garantiza la asepsia de la piel.- Se localiza el sitio de canalización. Conociendo que la tibia proximal tiene

forma triangular se selecciona por palpación de la tuberosidad anteriorde la tibia un punto situado de 1-3 cm por detrás de esta (hay que teneren cuenta las dimensiones corporales del paciente) y en su cara antero-medial se coloca la aguja perpendicular al eje longitudinal del hueso y a45° aproximadamente con relación a la marginal anterior, dirigiendo lapunta ligeramente en sentido caudal (mirando los pies), para alejarla dela línea de crecimiento óseo.

- Se sujeta la rodilla con la otra mano y se realizan movimientos de mediogiro de la aguja, apoyada contra el hueso con firmeza hasta sentir que laresistencia del hueso cortical está vencida.

- No se hace avanzar la aguja cuando se siente disminución de la resisten-cia al movimiento, que indica entrada al canal.

- Se inyecta el suero fisiológico contenido en la jeringuilla preparada pre-viamente. Es de mucha importancia para eliminar las espículas de huesoque se puedan introducir dentro del canal de la aguja.

- Se conecta la hidratación indicada.

Datos de canalización exitosa:- disminución de la resistencia,- aguja que se sostiene sin ayuda,- el líquido que fluye libremente a través de la aguja sin evidencias de

infiltración subcutánea.

Ventajas:- fácil acceso,

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- procedimiento rápido (menos de 60 s),- necesidad de escasos recursos,- adiestramiento fácil del personal paramédico (es decir, no necesita per-

sonal especializado),- escasas complicaciones y limitantes,- permite la administración segura y con rapidez de fármacos, líquidos y

derivados hemáticos a un plexo venoso medular no colapsable.

Complicaciones:- celulitis,- abscesos subcutáneos,- osteomielitis,- síndrome compartimental,- lesión del cartílago de crecimiento,- necrosis de la piel,- fracturas de la tibia.

Observaciones:- No administrar soluciones glucosadas.- Todo fármaco administrado por esta vía debe ser seguido de una inyec-

ción de suero fisiológico no menor de 5 mL.- Es una alternativa de la vía endovenosa que se debe retirar apenas se

obtenga un acceso seguro al sistema venoso periférico

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Agujas de infusión intraósea

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A) Aguja de punción medular tipo Jamshidi. B) Pistola de inyección intraósea BIG®(bone injection gun). C) Sistema de infusión intraóseo EZ-IO® (Vidacare).

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Anexo 9. Medidas para incrementar la vigilanciay atención a enfermos de cólera ante la llegadade la estación de lluvias

Puerto Príncipe, 2 de abril de 2011De: Área de Higiene y Epidemiología

Dada la cercanía de la llegada de la estación de lluvias se hace necesarioaumentar la vigilancia por el posible incremento de casos de cólera, influenciadoprincipalmente por el mal estado del saneamiento básico ambiental de formageneral, incluida la contaminación y extensión de esta en las fuentes superficia-les de agua y el manto freático. Es por ello que se deben tomar en cuenta ungrupo de medidas para garantizar la vigilancia adecuada de las enfermedadesde transmisión digestiva y diarreicas agudas fundamentalmente. Estas son:1. Mantener estrecha vigilancia de las enfermedades diarreicas agudas y bro-

tes de EDA. Revisión diaria de hojas de cargo y reporte de incrementosinusuales a epidemiólogos de los departamentos (incluidas unidades en lafrontera con República Dominicana) y compartir información con el Depar-tamento de Salud Haitiano para el análisis conjunto.

2. Establecimiento de alerta epidemiológica a todos los niveles sobre la tempo-rada de lluvias y su posible influencia en los cambios de morbimortalidad porcólera.

3. Reporte diario a: Miguel Rodríguez, Jefe de Programas de Vigilancia enSalud (Sala Situacional de Salud), por vía telefónica y correo electrónico.Tel: 31 205 611 y correo electrónico: jmrd1605@yahoo.es, y Dr. Félix Ponce.Tel: 37 574 083 y 36 769 726, y correo electrónico: felix531120@yahoo.es ypuestodireccionhaiti@yahoo.es

4. Tener prevista la estrategia de activación de los CTC que han cambiado aUTC en caso de ser necesario, manteniendo un nivel de recursos materia-les en caso de emergencia (Acuatab, SRO, solución de Ringer, antibióticos,etc.).

5. Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas de protecciónal personal de la BMC-H, en todas las unidades (desinfección de pies ymanos, manipulación, conservación y consumo de alimentos, entre otras).

6. Incrementar las medidas de promoción y prevención en la población vulnera-ble, apoyándose para ello en los líderes e instituciones de las comunidades.

7. Mantener los grupos de pesquisa activa en la búsqueda de casos, control defoco y labor educativa.

8. En las UTC, mantener el flujograma de atención a pacientes de cólera, asícomo los protocolos de atención médica para estos casos.

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9. Exigir el cumplimiento de las medidas sobre disposición y tratamiento finalde los desechos contaminados.

10. Continuar con la vigilancia y control en la fuente de viajeros hacia Cuba.11. Tener previsto el incremento de puntos de rehidratación oral (PRO).12. Otras medidas que se consideren oportunas según comportamiento en sus

áreas de atención.

Discutir en las reuniones de trabajo en cada departamento con todos loscolaboradores, a fin de cumplimentar lo indicado, recordando la importancia deque se extremen las medidas de bioseguridad.

Saludos cordiales,

Dr. Félix Ponce CárdenasVicecoordinador de epidemiologia de la BMCc.c.: Archivo

Anexo 10. Medios de cultivo para el trabajocon V. cholerae

Agar Cary-Blair modificado

Composición (g/L):- tioglicolato de sodio: 1,5- Na2HPO4: 1,1- cloruro de sodio: 5,0- agar: 5,6- cloruro de calcio: 0,09- agua destilada: 1000 mL

Preparación

Se disuelve el medio en polvo en agua destilada y se calienta en baño de aguahirviendo hasta que la solución esté disuelta. Se enfría a 50 °C y se ajusta el pHa 8.4 con NaOH 10 N. Se colocan cantidades de 5-6 mL en tubos estériles de13 x 100 mm. Con la tapa aflojada, se esteriliza el medio con vapor (no enautoclave), a 100 oC en baño de agua hirviente durante 15 min. Despuésse ajustan las tapas y se conserva el medio a 15-30 °C o en refrigeración a 4-10 °C. Se conserva en un lugar oscuro, seco y fresco.

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Agar TCBS (tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa)

Composición (g/L):- peptona de caseína: 5,0- peptona de carne: 5,0- extracto de levadura: 5,0- citrato de sodio: 10,0- tiosulfato de sodio: 10,0- bilis de buey desecadas: 5,0- colocato de sodio: 3,0- sacarosa: 20,0- cloruro de sodio: 10,0- citrato de hierro (III): 1,0- azul de timol: 0,04- azul de bromotimol: 0,04- agar-agar: 16,0

pH: 8.6 ± 0.2

Preparación

Se prepara el medio según las instrucciones del fabricante y se disuelve enagua destilada. Se ajusta el pH del medio, y se calienta este con agitación fre-cuente en un baño de agua o un mechero de Bunsen, hasta su total disolución(no esterilizar en autoclave). Se deja enfriar a 45 a 50 °C en baño de agua. Sevierte en placas de Petri 10 x 100 mm, estériles y se almacena a 4 °C, por unasemana.

Inoculación

Se siembra mediante estriación en la superficie, utilizando un asa de inocula-ción.

Aspecto de las colonias que crecen en medio de TCBS

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Agar infusión cerebro-corazón

Composición (g/L):- extracto de cerebro: 2,8- extracto de corazón: 9,1- proteosa peptona: 13,2- dextrosa: 2,0- fosfato disódico: 3,3- cloruro de sodio: 6,6- agar: 10,0

pH 7.4 ± 0.2Preparación: Suspender el medio en polvo en agua destilada y hervir hasta la

disolución completa. Se distribuye en tubos de 25 x 100 mm y se esteriliza a121 °C por 15 min. Una vez estériles se dejan enfriar los tubos en forma inclina-da con una capa basal profunda.

Inoculación: Se realiza por estriación y se incuban durante 18-24 h a 37 °C,para luego realizar la serología y otras pruebas bioquímicas.

Agua de peptona alcalina

Composición (g/L):- peptona: 10,0- cloruro de sodio: 10,0- agua destilada: 1000 mL

Preparación: Se agregan los ingredientes del medio al agua y se ajusta a unpH 8.6, con solución de NaOH 3N. Se distribuye en tubos de 25 x 125 mm y seesteriliza en autoclave a 121 °C durante 15 min. Se almacena a 4 °C por 6 me-ses, asegurando que la tapa de los tubos esté herméticamente cerrada.

Inoculación: El medio de enriquecimiento (10-15 mL) se deberá inocular con0,5-1 mL o 1 g de heces.

Solución de desoxicolato de sodio al 0,5 %

Composición (g/L):- desoxicolato de sodio: 5- agua destilada: 1000 mL

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Preparación: Se agrega el desoxicolato de sodio al agua destilada, se distribu-yen 2 mL en tubos de 13 x 100 mm, con tapa de rosca y se esterilizan enautoclave a 121 °C durante 15 min. Se almacena en el refrigerador a 4 °C,asegurando que la tapa de los tubos esté herméticamente cerrada.

Flujograma del diagnóstico de laboratorio convencional de cólera

Anexo 11. Guía para la prevención y atención del cóleraen el hogar y la comunidad

Conozcamos el cólera

¿Qué es el cólera?Es una infección intestinal causada por una bacteria, que produce diarrea

líquida frecuente y a veces presenta náuseas o vómitos que lleva a una deshi-dratación que puede ser grave.

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Cómo se transmite

- Al consumir agua y alimentos contaminados con la bacteria que provocaesta enfermedad.

- Por las manos sucias.- Por contacto directo con vómitos y heces de personas infectadas.- Por utensilios contaminados.

Cómo se previene

- Consuma siempre agua hervida, purificada o tratada con cloro (1 tabletade Acuatab de 33 mg en un galón de agua).

- Lávese las manos con agua y jabón antes de comer, preparar los alimen-tos, después de ir al baño o letrina, después de cambiar el pañal o si haestado en contacto con heces o vómitos de la persona enferma.

- Consuma alimentos bien cocidos y de reciente preparación.

También se recomienda:- Lave los vegetales y frutas con agua clorada (a un galón de agua echarle

1 tableta de 33 mg de Acuatab).- Mantenga los alimentos bien tapados.- Desinfecte con cloro los utensilios (plato, tenedor, cuchillo, vasos, cucha-

ra y otros) usados por la persona afectada, luego lávelos con agua yjabón, séquelos y manténgalos separados de los demás.

- Eche los pañales y otros desechos contaminados con heces y vómitos enuna funda plástica, agregue cloro al 1 % y elimínelos.

Signos y síntomas del cólera

- Diarrea líquida y frecuente, de inicio repentino que puede deshidratar ala persona afectada en corto tiempo (este es el síntoma más importante).

- A veces con náuseas y vómitos.

Qué hacer inmediatamente que aparezcan los signos y síntomasanteriores

- Inicie inmediatamente la administración de suero oral y abundantes líqui-dos.

- Busque atención médica urgente.- Si se trata de un bebé, continúe dándole leche materna además del suero

oral.

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Cómo se prepara el suero oral

- Lávese las manos con agua y jabón.- Use agua hervida, purificada o tratada con cloro.- Mida un litro de agua y vacíelo en un recipiente limpio.- Eche todo el contenido del sobre de sales de rehidratación oral de 26,8 g

en el recipiente que contiene el agua hervida, purificada o tratada concloro a temperatura ambiente.

- Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente y manténgalobien tapado.

Cómo se toma el suero oral

- En adultos y niños mayores de 8 años se toma todo el que desee lapersona.

- Si es un niño menor de 8 años, administre pequeñas cantidades de suerooral con una cucharita, taza o jarrito. Hágalo con frecuencia. El niñodeshidratado no sabe decir “tengo sed“; dele suero oral mientras lo acepte.

- Si la persona vomita, espere diez minutos y siga dándole el suero oralmás lentamente.

- El suero oral tiene un sabor que puede parecer “raro” a las personassanas. Eso es porque contiene sales, azucares y minerales que el cuerpoha perdido. La persona deshidratada lo toma bien porque su cuerpo lonecesita.

Síntomas y señales de deshidratación

- Mucha sed, es lo primero que aparece.- Ojos hundidos.- La piel permanece arrugada después de pellizcarla y vuelve lentamente

a su estado normal en niños pequeños.- Boca, labios, lengua, ojos y piel seca.

Signos o señales de peligro por deshidratación

- Somnoliento o inconsciente.- No puede beber ni comer, los lactantes no pueden tomar el pecho materno.- Continúa con evacuaciones líquidas y abundantes.- Vomita todo lo que ingiere.- Orina poco o no orina.- Convulsiona.

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Manejo de diarreas y vómitos en el hogar

La diarrea y el vómito de la persona enferma contienen la bacteria del cólera,por lo que se deben tomar las siguientes medidas para evitar su propagación aotras personas:

- Descontamine toda ropa o material de cama que haya estado en contactocon diarreas o vómitos de la persona enferma, colocándola en un envasecon agua y cloro al 1 % durante 30 minutos y luego lave con detergente.No mezcle el cloro con detergente.

- Lávese las manos con agua y jabón cada vez que cambie la ropa delenfermo, ropa de cama, pañal o cuando toque a la persona enferma.

- En caso de derrame de diarrea o vómito, cubra el área con papel, échelecloro, espere 30 minutos, recójala y colóquela en funda plástica y vuelvaa echar cloro en el área, espere 10 minutos y luego trapee.

- Si usa inodoro debe echar cloro antes y después de descargar.- Mantenga la letrina tapada y limpie con cloro el piso y la bacineta o cajón

después de usarlos.

Manejo de personas fallecidas por cólera

A pesar del dolor por el fallecimiento de un ser querido, debemos tomar lasmedidas necesarias para evitar la propagación de la enfermedad a otros miem-bros de la familia y comunidad, por lo que se recomienda:

- La persona que manipula el cuerpo de la persona fallecida por cóleradebe utilizar equipos de protección personal, como guantes y delantal deplástico, y lavarse las manos luego de terminado el trabajo.

- Donde no exista funda disponible, se envuelve el cuerpo en una sabanaremojada en cloro al 2 %.

- Prevenir el contacto directo entre el cuerpo y los familiares: el cuerpodebe estar en una caja completamente cerrada, y mantener así duranteel velatorio.

- El medio en que se transporta el ataúd o cuerpo debe ser desinfectadocon cloro al 2 %, si hay derrame de secreciones o líquidos del cuerpo.

Sugerencias para el apoyo psicológico

- La familia debe mostrarse en calma para no transmitir ansiedad.- Si siente temor, tensión o inseguridad busque información relacionada con

el tema a través de los medios de comunicación (radio, televisión, entreotros) y centros de salud. También recurra a pensamientos positivos.

- El cuidado físico y psicológico a la persona enferma debe ser proporcio-nado por la familia.

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- Siga las orientaciones e instrucciones ofrecidas por las autoridades desalud y coméntelas con todos los miembros de la familia a fin de que suhogar se mantenga sano.

- Escuche y practique las informaciones que ofrecen las autoridades desalud sobre el cólera, y no preste atención a los rumores que puedancausar inquietud o preocupación excesiva. Mantenga una actitud mentalpositiva. Recuerde permanecer en calma, positivo y motivar las prácti-cas de las medidas de prevención.

Anexo 12. Fotografías*

Base de soldados nepaleses de la MINUSTAH, que introdujeron el cólera en Haití. Estáubicada en al poblado de Meyé, comuna de Mirebalais, departamento Centro

* Las fotos fueron tomadas y donadas para este libro por el periodista Juan Diego NusaPeñalver, enviado especial del periódico Granma a Haití.

256

HCR de Mirebalais convertido en unidad de tratamiento de cólera, donde fueron atendi-dos los primeros casos el 15 de octubre de 2010

Recibimiento de la brigada “Henry Reeve” por el embajador Ricardo García Nápoles enel aeropuerto internacional de Puerto Príncipe

257

Inauguración del CTC de Fort Liberté (departamento Noreste) por la viceministra MarciaCobas Ruiz

CTC Belladere, departamento Centro

258

CTC de la isla La Gonave, departamento Oeste

Traslado en velero del jeep Land Cruiser desde el embarcadero de L´Arcahaie hacia laisla La Gonâve

259

Grupo de pesquisa en la búsqueda activa de casos de cólera en la isla La Gonave

Grupo de pesquisa activa en la isla La Gonave

260

CTC de Anse du Hainault, departamento Grand Anse

Actividad educativa desarrollada por los grupos de pesquisa activa en la comuna dePlateau, departamento Artibonite

261

Visita del vicepresidente cubano Esteban Lazo Hernández y del vicecanciller cubanoMarcelino Medina al HCR-UTC de L´Arcahaie

Visita del Sr. Erick Solheim, ministro de Cooperación Internacional y Medioambiente deNoruega al CTC de Mirebalais, departamento Centro

262

Despedida de los colaboradores de la brigada “Henry Reeve”