CLI-RNT-18 Alcoholismo y Cannabis v0-2017

REVISIÓN DE TEMA CLI-RNT-18

Alcoholismo y Cannabis

Dra. Verónica Bramajo – Dra. Mercedes López

Año 2017

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Copia N° : Representante de la Dirección: Fecha:

Revisó Aprobó

Nombre

Firma

Fecha

Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend

17/09 02/10

Alcoholismo Conceptos Generales • Alcohol: cuando se utiliza en esta revisión la palabra “alcohol”, está referida al alcohol

etílico o etanol (CH3–CH2–OH). • Bebida alcohólica: aquella bebida en cuya composición está presente el etanol en

forma natural o adquirida, cuya concentración sea ≥ 1% de su volumen. • Consumo de riesgo: aquella pauta de consumo de alcohol que conlleva un riesgo de

daños futuros para la salud física o mental, pero que no se traducen en problemas físicos o mentales actuales.

• Bebedor de riesgo: cualquier bebedor que cumpla alguno o varios de los siguientes criterios: - La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera como bebedor de riesgo

a los varones que consumen 28 ó más unidades de bebida estándar (UBE)/semana (al menos 280 g de etanol) y a mujeres que consumen 17 ó más UBE/semana (no menos de 170 g de etanol).

- Bebedores que consumen gran cantidad de alcohol en poco tiempo (binger drinking): más de 8 UBE (más de 80 g de etanol) en una sola ocasión o en un período corto de tiempo (horas), al menos una vez al mes.

- Cualquier consumo en menores de edad, embarazadas y personas con actividades, enfermedades y tratamientos que desaconsejen el consumo.

• Consumo perjudicial: consumo de alcohol que, independientemente de la cantidad,

ya está afectando la salud física o mental, alteración del funcionamiento hepático, episodios depresivos relacionados con el consumo de alcohol. No debe diagnosticarse consumo perjudicial si están presentes un síndrome de dependencia, un trastorno psicótico relacionado con el consumo de alcohol u otras formas específicas de trastornos mentales relacionados con el alcohol. Las intoxicaciones agudas y las resacas no son en sí mismas evidencia suficiente para el diagnóstico de consumo perjudicial. Las intoxicaciones agudas están contempladas como un diagnóstico específico en la CIE-10, dentro del grupo de los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrópicas.

• Alcoholismo: la OMS lo considera una enfermedad, qu e se define por "la pérdida de libertad del individuo frente al alcohol, por el quiebre de las relaciones personales y por la vulnerabilidad circunstancial f rente a situaciones de peligro". Incluye todos los trastornos mentales y del comportamiento ocasionados por el consumo de bebidas alcohólicas y que se da en bebedores que tienen dificultades para controlar dicho consumo.



Dra. V. Bramajo – Dra. M. López

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Estadísticas en Argentina • Es complejo construir un panorama acerca del uso nocivo de alcohol en cifras para los

países latinoamericanos. Argentina, en este sentido, no es la excepción. Se reconoce que el uso nocivo de alcohol como problema de salud resulta subregistrado sistemáticamente por el sistema sanitario. Así, se trata de una realidad poco visible y muchas veces negada.

• “El consumo de alcohol en las Américas es aproximadamente un 40% mayor que el promedio mundial”, de acuerdo con una publicación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que, al mismo tiempo, evidencia que el consumo y los patrones de ingesta de alcohol se encuentran ya en niveles perjudiciales y superan las medias globales, al tiempo que asevera la necesidad crítica de iniciar acciones a nivel nacional para transformar el problema del uso nocivo de alcohol en una prioridad de salud pública en el hemisferio.

• Los países industrializados y desarrollados como Estados Unidos y Canadá, tienen un elevado consumo per cápita de 9.3 litros de alcohol puro para personas de 15 años de edad o más. En Latinoamérica se estima que hay un 11.2% de bebedores intensos y un consumo promedio de 14.3 litros por bebedor adulto.

• Por otra parte, la mayor carga de morbilidad por alcohol en la región de las Américas recae sobre Centroamérica y Sudamérica, produciéndose la muerte de una persona cada dos minutos. En Argentina las cifras del consumo resultan elevadas al igual que en otros países de la región. En el proyecto GENACIS (Géneros, Alcohol y Culturas: Un Estudio Internacional) se comparó la prevalencia de ingesta en mujeres y hombres en países del continente americano.

Prevalencia por consumo en hombres y mujeres




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• Adentrándonos aún más en nuestra realidad nacional, algunas mediciones realizadas

durante el transcurso de 2008 por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) a través de la Encuesta Nacional sobre Prevalencias de Consumo de Sustancias Psicoactivas (ENPC-SP), permiten observar cómo se distribuye el consumo de alcohol en cada una de las 24 provincias del país.

Prevalencias de vida de consumo de bebidas alcohólicas de la población de 16 a 65 años según región por sexo

• Las cifras de los gráficos muestran que, en nuestro país el problema del consumo de

alcohol es altamente relevante: poseemos un alto índice de consumo episódico intenso en hombres y también una alta prevalencia de consumo en mujeres. En las Américas y en nuestro país, todos los registros por prevalencia de consumo, por regiones o por jurisdicciones se mantienen muy altos. Por lo tanto, si se considera el panorama que presentan estos datos y las consecuencias para la salud que se asocian al uso nocivo de alcohol, se evidencia un serio problema de Salud Pública.




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• Existe un real aumento en la producción de litros corrientes y litros absolutos de

cervezas, que se quintuplica; el resto de los valores (destilados y vinos) tienden a descender de un extremo (1980) a otro (1998). Esta tendencia resulta confirmada por las conclusiones de la ENPC-SP, en la que se puede observar que 10 años después (2008) la cerveza sigue siendo la principal protagonista. Dicho estudio continúa registrando en todos los grupos-según educación e ingreso- a la cerveza como la bebida más utilizado entre la población que consume alcohol.

Consideraciones Relevantes Daños que Produce el Alcohol en la Familia • La victima directa del alcohol es el alcohólico; los afectados indirectamente son sus

familiares, pero toda la familia sufre las consecuencias de esta enfermedad. Se describe que la mayor cantidad de maltratos físicos a la mujer o a los hijos se dan bajo efectos del alcohol; por tanto la violencia familiar y la disfunción de todos los componentes de la familia tienen, en algunos casos, relación con problemas de alcoholismo.

Daños que Produce el Alcohol en la Sociedad • Accidentes de tránsito: alrededor del 50% se producen bajo efectos del alcohol, ya sea

por parte de los conductores o de los peatones. • Accidentes laborales: el consumo de alcohol es una de las razones de faltas o

tardanzas. • Los homicidios y suicidios se realizan mayormente bajo los efectos del alcohol y otras

drogas. Motivos para beber • Predisposición genética • Modelo educativo familiar • Contactarse con los demás. • Consumo socialmente aceptado • Superar problemas personales.




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Tipos de Bebedores • Bebedor moderado: bebe alcohol porque aprecia su sabor, pero no busca intoxicación

ni se expone a ella. El alcohol no es para él una necesidad ni una carga económica • Bebedor social: bebe todos los días. Se expresa socialmente mejor con el alcohol.

Rara vez se embriaga. • Bebedor problema: bebe en forma excesiva, incluso antes de las comidas. No

reflexiona sobre su conducta. El bebedor ocasional es en general aquel que busca la embriaguez, con ideas de placer que giran en torno al consumo.

• Bebedor sintomático: el abuso se origina en otra enfermedad. Fases del Alcoholismo Embriaguez o Intoxicación Alcohólica Aguda Períodos de la Intoxicación Aguda 1er periodo (alcoholemia 0.10 a 0.50 g/l): corresponde a un período subclínico, en el que las pruebas psicométricas demuestran prolongación del tiempo de respuesta a estímulos. 2do periodo (alcoholemia 0.50 a 1.50 g/l): excitación, desinhibición, mayor actividad, verborragia, hipoprosexia, disartria y ataxia. 3er período (alcoholemia 1.50 a 2.50 g/l): mayor excitación, confusión, vértigo, agresividad, alteración sensoperceptiva, pérdida del juicio crítico. 4to período (alcoholemia 2.50 a 3.50 g/l): apatía, falta de respuesta a estímulos, marcada incoordinación muscular, relajación de esfínteres, somnolencia o estupor, incluso coma e hipotermia. La elevada alcoholemia se asocia con mortalidad por parálisis respiratoria. La embriaguez patológica es un cuadro de conducta violenta y de gran agresividad, que dura varias horas y por lo general con niveles de alcoholemia bajos. La crisis termina en un sueño profundo o estupor y con amnesia de lo ocurrido. Se lo ha interpretado como un cuadro de epilepsia temporal. Esta circunstancia es muy importante desde el punto de vista médico-legal. • En el tratamiento de la intoxicación aguda se requieren medidas de soporte, como

hidratación parenteral con solución fisiológica (solo administrar glucosadas cuando se constate hipoglucemia), asistencia respiratoria si es necesario y prevención de la broncoaspiración. No se recomienda lavado gástrico ni carbón activado. En pacientes que ingresen al servicio de urgencias con sospecha de intoxicación aguda por alcohol en el marco de casos ocupacionales o legales (heridos, abusos, maltratos, violencia de cualquier índole), solicitar nivel de alcoholemia para registro y manejo del caso. Se solicitará pesquisa de otras sustancias.




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Intoxicación Crónica • La dependencia al alcohol se va desarrolla en etapas evolutivas, que Jellinek divide en

4 etapas - Etapa prealcohólica: en general, la mayor parte de los bebedores sociales o

habituales se insertan en esta fase, en la cual pueden permanecer toda la vida - Etapa prodrómica: el pasaje desde la etapa anterior se marca por la aparición de

un síntoma característico, que es la laguna mental o amnesia lacunar, que se presenta después de un cuadro de embriaguez leve.

- Etapa básica o crucial: se caracteriza por marcada adicción e incapacidad para abandonar el consumo y abstenerse. La megalomanía, el delirio celotípico, la agresividad y el resentimiento son propios de esta etapa, en la que puede requerirse internación por complicaciones clínicas o psiquiátricas

- Etapa crónica o final: está caracterizada por el deterioro total del paciente. Presenta embriaguez matutina con disminución de la tolerancia, temblor, alteración de las facultades mentales, labilidad emocional y grave deterioro

Complicaciones del Alcoholismo Crónico

Esteatosis, hepatitis, cirrosis, pancreatitis aguda Esofagitis y carcinoma esofágico

Gastritis aguda erosiva, úlcera péptica, hemorragia digestiva Diarrea

Mala absorción de vitamina B12, ácido fólico, tiamina y vitamina A Malnutrición proteica

Miopatía y miocardiopatía alcohólica Alcohol y Sistema Nervioso Síndrome de Abstinencia • Se caracteriza por temblor que aparece después de 6 a 8 h de la supresión, con

niveles máximos alrededor de las 72 h. Se describen además agitación, alteración del sueño, náuseas, vómitos, cefalea, vasodilatación periférica y diaforesis. En general remite sin mayor inconveniente con el uso de haloperidol.

• Puede utilizarse la escala CIWA-Ar como herramienta de ayuda al juicio clínico para clasificar la severidad de la abstinencia a partir de los síntomas e identificar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico.




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Severidad de la Abstinencia - Puntaje Escala CIWA-Ar

Clasificación Puntaje Manejo Benzodiacepinas Leve < 8 puntos Ambulatorio No se recomienda

Moderada 9 – 15 puntos Ambulatorio + sistema continente Se recomienda

Severa

>16 puntos 9-15 puntos con

antecedentes o daño de órgano blanco

Hospitalización Dosis máximas

Benzodiacepina Dosis mínima Dosis máxima

Lorazepam 1 mg cada 12 horas VO 2 mg cada 6 horas VO (IV cuando esté disponible)

Clonazepam 0,5 mg cada 12 horas VO 2 mg cada 8 horas IV Diazepam 5 mg cada 12 horas VO 20 mg cada 6 horas IV

• Se recomienda la discontinuación gradual del tratamiento con benzodiacepinas en el

síndrome de abstinencia. Considerar reducción entre el 20% y el 30% de la dosis cada día, excepto en pacientes con compromiso más severo, en los que debe hacerse una discontinuación más lenta (entre 10% y 20% de la dosis por día). Se debe asegurar que todo paciente con síndrome de abstinencia manejado ambulatoriamente pueda ser valorado entre el tercer y el séptimo días posterior al alta del servicio de urgencias




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Escala de CIWAR-Ar




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Alucinosis Alcohólica • Consiste en ver objetos familiares en forma distorsionada o irreal, o bien en interpretar

de forma errónea sonidos o sombras. También se describen verdaderas alucinaciones, en especial visuales, aunque también se citan alucinaciones auditivas.

Crisis Convulsivas • Ocurren entre la 7 y las 48 h de abstinencia. Las formas tónico-clónicas son

frecuentes, más del 50% presentan una única convulsión. El cuadro convulsivo puede evolucionar al delirium tremens.

• Debe descartarse la hipomagnesemia como causa secundaria de las convulsiones. Como tratamiento de esta “epilepsia alcohólica”, además de los anticonvulsivantes, se procura la abstinencia definitiva luego de la desintoxicación.

Delirium Tremens • Es el cuadro de abstinencia de mayor gravedad. Aparece por lo general entre el 3er y

el 5to día de abstinencia, aunque puede presentarse hasta una semana después. Se asocia en un tercio de los pacientes con convulsiones. El enfermo se presenta sumamente confuso, hiperactivo, agitado, desorientado, febril, vasodilatado, sudoroso, taquicárdico y midriático. El delirium tremens se define como una emergencia médica con una tasa de mortalidad del 10%.

• Las alucinaciones responden bien al haloperidol en una dosis de 5 a 10 mg. Las convulsiones deben ser tratadas con diazepam en las dosis habituales. Además, en el delirium tremens debe efectuarse hidratación y mantenimiento del equilibrio electrolítico.

Síndrome de Wernicke−Korsakoff • Se acepta que ambas entidades son fases de una misma enfermedad, siendo su

etiología un déficit grave de tiamina (vitamina B1), que ocasiona alteración del metabolismo de las neuromembranas. El síndrome de Wernicke representa la fase aguda de la enfermedad, con confusión mental, ataxia y oftalmoplejía, presentándose asociada, con gran frecuencia, polineuropatía periférica. La respuesta a la tiamina es generalmente muy acentuada. Se sospecha también en desnutridos o pacientes sometidos a cirugía bariátrica.

• La psicosis de Korsakoff se caracteriza fundamentalmente por trastorno de la memoria (amnesia anterógrada y retrógrada) y fabulación compensatoria. Se describen además disminución de la actividad psíquica y polineuropatía. El pronóstico es malo y la cuarta parte de los pacientes debe permanecer institucionalizados.




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• Una vez identificados los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se

encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke, se administran 200 mg/dìa de tiamina intramuscular hasta completar 1 g (5 días). En caso de que persista el factor de riesgo, considerar la continuación del uso de tiamina por VO (300-900 mg/día) hasta que la condición esté controlada.

Demencia Alcohólica • La existencia de un proceso de dementización alcohólica es motivo de debate.

Estudios tomográficos demostraron una frecuencia mayor de atrofia cortical. Es una alteración de mal pronóstico.

Polineuritis Alcohólica • La polineuropatía es una de las complicaciones nutricionales más frecuente y se debe

a una deficiencia de vitaminas del complejo B, fundamentalmente B1 y B6. Se observa comienzo distal, con debilidad lentamente progresiva e insidiosa. Las parestesias se presentan “en guante y calcetín” y van desde simples hormigueos a dolores urgentes intolerables. El electromiograma puede mostrar signos de denervación.

• El tratamiento consiste en suplemento de vitaminas del complejo B, abstención alcohólica y mejoría del estado nutricional general.

Síndrome Alcohólico Fetal • Está caracterizado por restricción del desarrollo intrauterino (acentuada deficiencia en

el peso y la talla), disfunción psicomotora (irritabilidad, inquietud, atención discontinua, perturbaciones del lenguaje) y anormalidades cráneo-faciales (alteración de las hendiduras palpebrales, labio superior hipoplásico, entre otras). Puede haber otras malformaciones, que incluyen defectos cardíacos y esqueléticos.

Detección Precoz y Diagnóstico • La detección precoz de los bebedores de riesgo, antes de que se produzcan

complicaciones o patologías asociadas al alcoholismo, es una tarea preventiva prioritaria en Atención Primaria. Dado que la información facilitada por el propio paciente respecto al consumo de alcohol puede ser incompleta o incluso negada, se proponen algunas estrategias para optimizar el diagnóstico. Con ese fin, se debe valorar de forma global toda la información recogida, incluida la aportada por el propio paciente si es posible. Se deben corroborar varias fuentes, junto con los resultados de las evaluaciones.




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• La detección precoz y el diagnóstico se basan en:

a. Entrevista clínica :

Elementos de la Historia Clínica Relacionados con e l Consumo de Alcohol Consumo de alcohol: cantidad, frecuencia, tiempo de evolución del consumo. Efectos del consumo de alcohol. Complicaciones asociadas: patología individual (incluidos los síndromes de abstinencia), sociofamiliar y problemas de tipo judicial. Consumo de otras sustancias psicoactivas. Situación sociofamiliar actual. Núcleo de convivencia (especificando la existencia o no de hijos menores de edad), actividad profesional, actividades de ocio y tiempo libre. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Cuestionarios de detección. Exploración física. Pruebas de laboratorio.

b. Cuestionarios de detección • Para uso en Atención Primaria se han seleccionado los cuestionarios CAGE , ASSIT y

AUDIT. Si el paciente refiere haber presentado consumo de riesgo, se realiza el cuestionario AUDIT-C (si es > 4 puntos, se realiza el AUDIT completo).

• Una vez identificado un paciente con dependencia del alcohol (puntaje AUDIT ≥ 20), se indica derivación al especialista para manejo con una terapias no farmacológicas (terapia con enfoque cognitivo-conductual individual o grupal, terapias relacionadas con redes de apoyo y entorno, terapia de pareja, terapia de familia, técnicas motivacionales o programa de 12 pasos, esto es, el modelo de autoayuda que constituye los principios y prácticas utilizados en Alcohólicos Anónimos)

• Informar a los pacientes con consumo de riesgo (puntaje AUDIT en varones de 8 a 19 y en mujeres de 6 a 19) sobre la existencia de terapias con enfoque psicoterapéutico individuales o grupales que pueden ser efectivas para lograr un cambio en el patrón de consumo y/o abstinencia. Concertar con el paciente la posibilidad de remisión para manejo por especialista




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AUDIT




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c. Exploración general 1. Estado mental: nivel de conciencia, orientación, comportamiento en el momento de la exploración, ideas o amenazas auto o heteroagresivas, ideación delirante o fenómenos alucinatorios. 2. Signos vitales 3. Piel y mucosas (coloración, arañas vasculares, lesiones que sugieran traumatismo, sangrado). 4. Exploración neurológica básica, tanto del sistema nervioso central (búsqueda de signos de encefalopatía, alteraciones del equilibrio, coordinación, pares craneales, lenguaje) como periférico (neuropatías). 5. Exploración digestiva para la búsqueda de signos de hepatopatías y de sus complicaciones. 6. Exploración metabólica y nutricional: riesgo de hipoglucemia tanto en la intoxicación aguda como en alcoholismo crónico, especialmente si se aplica tratamiento con vitaminas por encefalopatía de Wernicke. En el alcoholismo crónico también se observa déficit de vitaminas (B12 y folato), malnutrición y otras alteraciones (hierro, lípidos) 7. No olvidar que el alcoholismo puede cursar con afectación multiorgánica, ya sea por daño directo o de forma indirecta como favorecedor de otras patologías.

d. Marcadores biológicos • No tienen suficiente sensibilidad ni especificidad para establecer ni para descartar el

diagnóstico. Permiten evaluar el daño de órgano blanco en pacientes con alcoholismo diagnosticado.

• Para intoxicación aguda puede pedirse alcoholuria y alcoholemia.




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Prueba Sensibilidad Especificidad Falsos positivos Comentarios

γ-glutamil transpeptidasa

(GGT) 40% a 50% 75% a 85%

Enfermedad hepatobiliar, insuficiencia

cardíaca, diabetes, obesidad, tabaco,

fármacos inductores

Se normaliza tras 1 a 4 semanas

de abstinencia en el

consumo de alcohol

Volumen corpuscular

medio 20% a 40% 80% a 90%

Deficiencia de complejo B, ácido fólico, enfermedad hepática, tabaco,

algunos fármacos.

Es menos sensible que la

GGT a las fluctuaciones de

la abstinencia

GOT (AST) 10% 90%

Afecciones musculares, infarto

de miocardio, necrosis tubular

aguda, hepatopatía.

El cociente GOT/GPT>2 es

muy sugestivo de consumo crónico

Prevención e Intervención Precoz • Las intervenciones preventivas y precoces tienen especial importancia por estar

dirigidas a evitar la aparición de daños asociados con la ingesta de alcohol y prevenir la dependencia. Por ello, están centradas en potenciales bebedores y en los bebedores de riesgo.

• Además, por tratarse de intervenciones breves y de bajo coste económico, deben ser de aplicación prioritaria en atención primaria.




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1. La Entrevista Motivacional

Pre contemplación

No existe conciencia del problema, ni se busca ningún tipo de solución. En esta etapa los programas terapéuticos suelen fracasar. Los esfuerzos del profesional han de ir dirigidos a promover la motivación del paciente.

Contemplación Se empieza a contemplar el problema pero aún existe una ambivalencia que frena al paciente. En esta fase todavía son muy frecuentes los intentos terapéuticos fallidos.

Preparación La ambivalencia se ha resuelto a favor del cambio y el paciente ha decidido emprender alguna medida para modificar sus hábitos de consumo.

Acción Se inicia el cambio de conducta, generalmente, en el marco de una intervención terapéutica.

Mantenimiento

Su duración se extiende desde los seis meses posteriores a la estabilización hasta cinco años después de iniciada la acción.

Recaída

La reanudación de consumos puede hacer que el paciente retroceda al estadio de precontemplación. Incluso ante una reanudación puntual del consumo, lo importante es reconducir dicho retroceso para evitar una recaída propiamente dicha.




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2. Las Intervenciones Breves

Elementos Contenidos

Valoración 1. Del consumo de alcohol 2. De los efectos y perjuicios que está causando el consumo 3. Valoración de la situación clínica del paciente

Información

1. De los riesgos asociados con hábitos actuales de consumo 2. De la existencia de sintomatología y/o marcadores biológicos de daño asociado al consumo de alcohol. 3. De los beneficios y del grado de reversibilidad de los daños con la disminución o la supresión del consumo.

4. De la necesidad o no de tratamiento.

Recomendaciones

1. Sobre el consumo y la conveniencia de disminuir la cantidad 2. Sobre la modificación de algunos de los hábitos de beber alcohol.

3. Acerca de formas alternativas de ocio y de relaciones sociales, sin consumo o consumos moderados de alcohol.

Pactar objetivos con el paciente

1. Los objetivos deben quedar consensuados con el bebedor de riesgo o el paciente con consumo perjudicial de alcohol.

2. Establecer los objetivos según la fase de motivación del paciente.

Seguimiento 1. Del progreso en alcanzar los objetivos y de las dificultades 2. Reforzamiento positivo en base a progresos

3. Utilizar, si es posible, material educativo de apoyo

Evaluación al año

1. Del cumplimiento de los objetivos 2. De la mejoría en los marcadores biológicos y en el funcionamiento social 3. De los incumplimientos y recaídas

4. De las dificultades




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Tratamiento de la Adicción

Corto plazo

1. Motivar para iniciar el tratamiento 2. Supresión de la ingesta 3. Evitación y tratamiento del síndrome de abstinencia 4. Tratamiento de la patología aguda asociada 5. Si es necesaria, intervención social

Mediano plazo

1. Abstinencia absoluta sostenida 2. Resolver/paliar la problemática física, psíquica y social 3. Protagonismo responsable en el tratamiento 4. Adquirir hábitos personales y habilidades sociales en sobriedad

Largo plazo

1. Consolidar actitudes y hábitos adquiridos 2. Fomento del desarrollo personal Meta final: Estabilización del paciente en todas sus esferas.




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Cannabis Generalidades • Algunas zonas de Asia Central (desde el Cáucaso hasta las montañas de Altái), Asia

Meridional (en las laderas del Himalaya y del Hindú Kush) y Asia oriental (a lo largo de los márgenes del río Yangzi) han sido propuestas por diversos autores como posibles localizaciones del origen natural del cannabis o de su domesticación primaria.

• La localización exacta del origen del cannabis permanece todavía indeterminada debido a que la especie fue variando su hábitat acompañando repetidamente los ciclos de glaciación y deshielo. Se estima que en torno al 12000 AC se produjo la expansión en Eurasia, acompañando al ser humano.

• El empleo de la diversidad fenotípica como clave para determinar el origen de una planta ha sido cuestionado en las últimas décadas, siendo las técnicas basadas en el análisis genético mucho más aceptadas hoy en día. Los cambios fenotípicos durante la dispersión desde el área de origen y durante la introducción en un ambiente nuevo son comunes y obviamente también ha ocurrido con el cannabis. Además, la evolución de esta especie y su variabilidad ha sido acelerada en gran medida por la selección humana durante su domesticación.

• Cannabis sativa es una planta que puede llegar a medir 6 m de altura en condiciones más favorables; es un vegetal dióico, es decir, que tiene plantas macho y hembra que crecen por separado. En ambientes húmedos segrega una gran cantidad de resina, que las hace pegajosas al tacto, por lo que se dice que puede ser un mecanismo de defensa frente a la humedad ambiental. El sexo de la planta se diferencia por el examen de las flores, Las masculinas se agrupan en racimos, y las femeninas son casi invisibles y se agrupan en espigas. El fruto tiene forma globular, de unos 5 mm de diámetro; se emplea para la alimentación de las aves y para la extracción de aceite.

• La planta tiene alrededor de 60 componentes, entre ellos el tetrahidrocannabinol (TCH), que es el componente más conocido y con mayor psicoactividad. La mayor parte de estos componentes se encuentra en las flores de la planta hembra; las hojas y los tallos presentan menos cantidad. El cultivo clandestino ha desarrollado variedades hasta ahora desconocidas, denominadas de forma genérica "sin semilla". Estas variedades tienen mucha mayor cantidad porcentual de cannabinoles que las cultivadas de forma tradicional o silvestre.

• Todas las partes de esta planta contienen en mayor o menor proporción THC; esta cantidad depende de múltiples factores, especialmente de la forma de recolección y de cultivo. Los cigarrillos de marihuana consumidos en la década de 1970 contenían ente 5-30 miligramos de THC, aproximadamente. Actualmente, debido a la variedad de la planta y las formas de cultivo, puede alcanzar hasta los 150 miligramos o el doble si se trata de la resina, lo que supone entre 5-10 veces más de contenido psicoactivo por cada cigarrillo de marihuana.




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• En función de la parte consumida y su forma de elaboración, podemos clasificar los derivados del cannabis en tres grupos que son:

o Marihuana: preparado con hojas secas y flores, contiene entre 6 y 14% de THC (actualmente en ocasiones puede superar este porcentaje).

o Hachís: preparado de resina segregada por la planta de cannabis o hirviendo este vegetal. Las tonalidades que presenta pueden variar dependiendo del origen de la planta Contiene entre 15% y 30% de THC, según la variedad.

o Aceite de hachís : preparado mediante destilación de la planta en disolventes orgánicos. Dependiendo de la técnica y de los aparatos empleados en la destilación puede llegar a alcanzar un 65% de contenido de THC.

Formas de Consumo • Fumada o inhalada: la forma habitual de consumo de cannabis es fumado, mezclado

con tabaco (hachís) o sólo (marihuana) en forma de cigarrillo. También se puede fumar en pipas cortas de cazueleta ancha (“hachicheros”). Otra forma de consumo es con pipas de salón llamadas "argilas".

• Oral o ingerida: la resina es introducida en los alimentos elaborando pasteles, caramelos, etc.; en ocasiones las hojas y los tallos son utilizados para la elaboración de productos destinados al consumo alimentario (tortillas, empanadas, brownies).

• También se puede usar en presentaciones como aceite de THC Efectos • Los efectos suelen comenzar pasados unos 10 minutos aproximadamente, cuando

la vía es fumada; y de unos 20 a 60 minutos, después de la ingesta. La duración de los efectos es más prolongada y de menos intensidad cuando se ingiere, que cuando se fuma, debido a que la velocidad de absorción por vía respiratoria es más rápida que por vía digestiva.

• Efectos psíquicos: acción euforizante, con tendencia a la risa fácil, alteración del sentido del tiempo o la secuencia de los acontecimientos, pueden aparecer despersonalización, fuga de ideas y alteraciones de la memoria. Aumenta la percepción de colores y de sonidos. A dosis más elevadas puede aparecer estado de pánico, alucinaciones y psicosis de tipo paranoide o esquizofrénico (psicosis por consumo). A esta fase euforizante, casi siempre le sucede otra depresiva con aumento del sueño.

• Efectos físicos : tos seca, taquicardia, irritación conjuntiva, ligero aumento de la presión arterial. Si la dosis es elevada se produce el efecto contrario. También puede aparecer xerostomía, aumento de la presión ocular, desorientación e incapacidad para la concentración. El consumo fumado se asocia con aumento del volumen minuto y la frecuencia cardiaca, que puede presentar riesgo añadido a personas que padecen enfermedades cardiovasculares. Si el consumo es oral, se puede producir intoxicación dada la mezcla con otros productos alimenticios o a la cantidad de sustancia utilizada.




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Riesgos o efectos adversos • Se pueden producir 3 consecuencias debidas a consumo excesivo y/o continuado del

cannabis o de cualquiera de sus derivados. o Complicaciones psicológicas: dosis elevadas pueden dar lugar a psicosis

tóxica aguda, caracterizada por ansiedad, delirios paranoides o de persecución e ideas de suicidio. Suele estar acompañada de pánico, paranoia, depresión y desorientación en el tiempo y en el espacio. Esta complicación al ser producida por el consumo suele tener una duración de entre uno y once días, siempre supeditados a la abstinencia de la sustancia.

o Complicaciones físicas: el uso prolongado puede producir complicaciones crónicas que afectan:

� el sistema respiratorio: irritación bronquial y pulmonar; � el sistema endocrino: ginecomastia, tumores gonadales � reducción de la cantidad y calidad del esperma en los hombres. � el consumo durante el embarazo hace que se produzca disminución en

el peso del recién nacido e incremento de las posibilidades de nacimientos con malformaciones.

o Síndrome amotivacional: el uso continuado y crónico de la marihuana se ha asociado con apatía, frustración fácil, pérdida de eficacia al desarrollar trabajos, falta de concentración y una falsa idea de productividad elevada. Las personas que padecen este síndrome tienden a ser menos compatibles y sociales con los familiares y amigos, comportarse de forma más independiente y menos involucrados en el trabajo o las instituciones convencionales, se asocia con formas más problemáticas en el cumplimiento de las reglas y costumbres sociales y suelen tener mayor tolerancia hacia las conductas socialmente desviadas. Esto puede provocar problemas judiciales y/o sociales

LO MÁS IMPORTANTE PARA EVITAR LOS EFECTOS DE ESTAS DROGAS ES LA

PREVENCIÓN, QUE SE BASA EN LA CONSEJERÍA A JÓVENES, PADRES Y EDUCADORES, ASI COMO TAMBIÉN A LA ADECUADA PREPARAC IÓN DE LOS

PROFESIONALES DE LAS SALUD




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Propiedades Medicinales del Consumo de Cannabis • La marihuana medicinal se está imponiendo sobre los medicamentos tradicionales a la

hora de tratar o paliar los síntomas de multitud de enfermedades, algunas de ellas tan graves como el cáncer o tan comunes como el insomnio o el estrés.

• Los buenos resultados obtenidos en muchos de estos tratamientos, corroborados siempre por los pacientes, hacen que la marihuana esté ganando terreno a pasos agigantados en el ámbito medicinal. A pesar de lo que muchas personas piensan o quieren pensar (quizás manipuladas por las increíbles campañas publicitarias que se están haciendo sobre el consumo de marihuana con fines medicinales o simplemente porque están inmersas en el desconocimiento que la rodea), lo cierto es que no hay ningún estudio científico que afirme que la marihua na cura alguna enfermedad.

Se están realizando estudios científicos en profundidad sobre las cualidades medicinales

del cannabis. Se han encontrado ciertos cannabinoides que ayudan a destruir células cancerígenas, pero simplemente en estudios que se están llevando a cabo, de igual forma que con muchas otras plantas. • Sobre la marihuana, o sobre algunos cannabinoides específicos para ser más

concretos, se vio que pueden destruir células cancerígenas, pero también es cierto que otras sustancias presentes en el cannabis incluso incrementan el desarrollo de metástasis. La marihuana no cura ningún tipo de cáncer; lo que sí hace (y parece ser que muy bien) es mitigar los síntomas producido s por la quimioterapia y la propia enfermedad. Alivia dolores musculares, estim ula el apetito y el ánimo, reduce el estrés, disminuye las náuseas, ayuda a co nciliar el sueño, etc. El cannabis tiene beneficios medicinales, pero como pa liativo, nunca como cura.

• De igual modo, muchas personas que sufren migraña logran mitigar sus síntomas con el consumo de marihuana, pero NO logran curarla.

• En cuanto a la psoriasis , el uso de cremas/ungüentos elaborados con cannabis hace que se reduzca muy considerablemente, llegando incluso a desaparecer, pero sólo temporalmente (otro ejemplo de que el cannabis no cura: mitiga los síntomas).

• Lo mismo sucede con el insomnio o el estrés , muy probablemente los 2 problemas más comunes en tratamientos medicinales con cannabi s. Muchas plantas de marihuana (variedades índicas) tienen propiedades relajantes, lo cual ayuda a conciliar el sueño o producir relajación, pero si se deja de consumir cannabis, el problema persiste. La marihuana puede ayudar a paliar dolencias, pero no a curarlas.

• Pacientes con distintas enfermedades que padecen de afectación muscular manifiestan haber notado gran mejoría tras consumir cannabis con fines medicinales. Ciertas variedades de marihuana presentan efectos relajantes a nivel mental y corporal, de gran ayuda para estos pacientes, pero sólo para paliar algunos efectos de la enfermedad de forma temporal.




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En la actualidad no se puede afirmar que el cannabi s cure enfermedades, sea cual

sea su índole.

• Las plantas de Cannabis indica son muy conocidas por sus efectos relajantes a nivel corporal y mental, por lo que son muy utilizadas contra estrés, insomnio, dolores musculares, espasmos, etc. Dentro de las variedades índicas existen algunas más potentes que otras, tanto en efecto psicoactivo como en efectos paliativos frente a diferentes dolencias. Unas pueden estar más enfocadas a la relajación física y otras a la relajación mental

• Por otro lado, las variedades de C. sativa son más utilizadas en el ámbito medicinal para estimular el apetito, favorecer el buen humor, tratar náuseas o migrañas, etc. Al igual que sucede con las índicas, dentro del mundo de las sativas se encuentran variedades que ofrezcan mayor o menor intensidad en sus diferentes beneficios medicinales.

• Absolutamente todas las plantas de marihuana pueden ofrecer, en mayor o menor grado, beneficios medicinales paliativos frente a alguna dolencia o enfermedad, pero algunas se destacan bastante sobre las demás por su notoriedad.

• Sorprendentemente, fumar cannabis parece ser la forma de consumo más extendida y, por extraño que parezca, es también la más nociva.

Vaporizar marihuana es la forma más sana de consu mir cannabis que se conoce

hasta la fecha, aunque también se puede ingerir med iante dulces o beber mediante tinturas y aceites . En la Argentina, se utiliza el aceite de THC, reco nocido hasta el momento, como la forma más recomendada para el trat amiento paliativo de los síntomas de algunas enfermedades

• Un enfermo de cáncer de laringe, cavidad bucal o pulmón no debe fumar ni vaporizar,

obviamente, pero sí puede ingerirla mediante pasteles o beberla gracias a las tinturas, por ejemplo. Por el contrario, un paciente con migraña puede vaporizar sin problemas, ingerir o beber. Fumar no está recomendado porque no sólo se inhalan cannabinoides, sino también alquitranes y toxinas a ltamente nocivas.

• En resumen: la marihuana medicinal provoca el alivio de gran cantidad de síntomas producidos por diversas enfermedades, pero NO está comprobado que produzca la cura de ninguna de ellas




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Pueden citarse entonces: - alivio del dolor producido por cáncer - alivio de síntomas producidos por la quimioterapia, incluidas náuseas y vómitos - alivio del dolor neuropático e inflamatorio - disminución de las convulsiones en pacientes con ep ilepsia refractaria - aumento del apetito en pacientes VIH positivos

En una revisión sistemática con metanálisis del uso de cannabinoides con fines medicinales, se reunieron estudios disponibles en 28 bases de datos hasta abril de 2015 (incluida la Cochrane Library). Se seleccionaron 28 estudios clínicos aleatorizados acerca del uso de cannabinoides para las siguientes indicaciones: náuseas y vómitos en la quimioterapia, estimulación del apetito en el VIH/sida, dolor crónico, espasticidad, trastorno de ansiedad, trastornos del sueño, psicosis, glaucoma y síndrome de Tourette. Se concluyó que se dispone de evidencia de moderada calidad en cuanto a los resultados obtenidos para el tratamiento del dolor crónico y la espasticidad. Hubo pruebas de baja calidad que sugieren que los cannabinoides se asociaron con mejoras en las náuseas y vómitos debido a la quimioterapia, aumento de peso en pacientes VIH+, trastornos del sueño y la mejoría de los síntomas en el síndrome de Tourette. Los cannabinoides se asociaron con un aumento del riesgo de eventos adversos a corto plazo. En cuanto a la epilepsia, los datos preclínicos y los preliminares en seres humanos sugieren que el cannabidiol y el delta-9-THC pueden ser eficaces en el tratamiento de algunos pacientes con epilepsia (sobre todo en casos refractarios a los tratamientos convencionales). Sin embargo, los datos actuales de los estudios en seres humanos son extremadamente limitados y no se pueden extraer conclusiones . Hay un cuerpo de investigación con animales que podría ser útil para evaluar la eficacia de los cannabinoides para el tratamiento de la epilepsia en los seres humanos. Ninguna de las investigaciones clínicas existentes es de calidad o tamaño suficiente para responder a esta pregunta si se tratara la cuestión, habría que realizar una serie de ensayos bien diseñados y de alta calidad científica. Solo estudios a doble ciego, controlados con placebo y aleatorizados en los que se utilicen preparaciones consistentes de uno o más cannabinoides podrían proporcionar información confiable sobre seguridad y la eficacia. El uso de cannabis medicinal para el tratamiento de la epilepsia podría seguir el camino de los suplementos vitamínicos y nutricional es, para los cuales la ciencia nunca alcanzó a comprobar beneficios y solo se disp one de afirmaciones sin verificación, testimonios sensacionales y marketing inteligente.




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Anexo: Promulgación de la ley de cannabis en la argentina Objeto . La presente ley tiene por objeto establecer un marco regulatorio para la investigación médica y científica del uso medicinal, terapéutico y/o paliativo del dolor de la planta de cannabis y sus derivados, garantizando y promoviendo el cuidado integral de la salud. Artículo 2° . – Programa. Créase el Programa Nacional para el estudio y la investigación del uso medicinal de la planta de cannabis, sus derivados y tratamientos no convencionales, en la órbita del Ministerio de Salud. Artículo 3° .- Objetivos. Son objetivo del Programa: a) Emprender acciones de promoción y prevención orientadas a garantizar el derecho a la salud b) Promover medidas de concientización dirigidas a la población en general c) Establecer lineamientos y guías adecuadas de asistencia, tratamiento y accesibilidad d) Garantizar el acceso gratuito al aceite de cáñamo y demás derivados del cannabis a toda persona que se incorpore al Programa, en las condiciones que establezca la reglamentación. e) Desarrollar evidencia científica sobre diferentes alternativas terapéuticas a problemas de salud, que no abordan los tratamientos médicos convencionales f) Investigar los fines terapéuticos y científicos de la planta de cannabis y sus derivados en la terapéutica humana g) Comprobar la eficacia de la intervención estudiada, o recoger datos sobre sus propiedades y el impacto en el organismo humano h) Establecer la eficacia para cada indicación terapéutica, que permita el uso adecuado y la universalización del acceso al tratamiento i) Conocer los efectos secundarios del uso medicinal de la planta de cannabis y sus derivados, y establecer la seguridad y las limitaciones para su uso, promoviendo el cuidado de la población en su conjunto j) Propiciar la participación e incorporación voluntaria de los pacientes que presenten las patologías que la autoridad de aplicación determine y/o el profesional médico de hospital público indique, y de sus familiares, quienes podrán aportar su experiencia, conocimiento empírico, vivencias y métodos utilizado para su auto cuidado k) Proveer asesoramiento, cobertura adecuada y completo seguimiento del tratamiento a la población afectada que participe del programa l) Contribuir a la capacitación continua de profesionales de la salud en todo lo referente al cuidado integral de las personas que presentan las patologías involucradas, a la mejora de su calidad de vida, y al uso medicinal de la planta de cannabis y sus derivados.




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Artículo 4° .- Autoridad de Aplicación. La Autoridad de aplicación debe ser determinada por el Poder Ejecutivo en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación. Se encontrará autorizada a investigar y/o supervisar la investigación con fines médicos y científicos de las propiedades de la planta de cannabis y sus derivados. Artículo 5° .- La Autoridad de Aplicación, en coordinación con organismos públicos nacionales, provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, debe promover la aplicación de la presente ley en el ámbito de las provincias y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Podrá articular acciones y firmar convenios con Instituciones Académico-Científicas, organismos públicos y organizaciones no gubernamentales. Artículo 6° .- La Autoridad de Aplicación tiene la facultad de realizar todas las acciones requeridas para garantizar el aprovisionamiento de los insumos necesarios a efectos de llevar a cabo los estudios científicos y médicos de la planta de cannabis con fines medicinales en el marco del programa, sea a través de la importación o de la producción por parte del Estado Nacional. A tal fin, la autoridad de aplicación podrá autorizar el cultivo de cannabis por parte del Conicet e INTA con fines de investigación médica y/o científica, así como para elaborar la sustancia para el tratamiento que suministrará el programa. En todos los casos, se priorizará y fomentará la producción a través de los laboratorios públicos nucleados en la ANLAP. Artículo 7° .- La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) permitirá la importación de aceite de cannabis y sus derivados, cuando sea requerida por pacientes que presenten las patologías contempladas en el programa y cuenten con la indicación médica pertinente. La provisión será gratuita para quienes se encuentren incorporados al programa. Artículo 8 . REGISTRO. Créase en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación un registro nacional voluntario a los fines de autorizar en virtud de lo dispuesto por el artículo 5 de la ley 23.737 la inscripción de los pacientes y familiares de pacientes que, presentando las patologías incluidas en la reglamentación y/ prescritas por médicos de hospitales públicos, sean usuarios de aceite de cáñamo y otros derivados de la planta de cannabis, con el resguardo de protección de confidencialidad de datos personales. Artículo 9° . – Consejo Consultivo. Créase un Consejo Consultivo honorario, que estará integrado por instituciones, asociaciones, organizaciones no gubernamentales y profesionales del sector público y privado que intervengan y articulen acciones en el marco de la presente ley. Las instituciones que lo integren deberán acreditar que actúan sin patrocinio comercial ni otros conflictos de intereses que afecten la transparencia y buena fe de su participación.




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Artículo 10 . – El Estado nacional impulsará a través de los laboratorios de Producción Pública de Medicamentos nucleados en ANLAP, creada por la ley 27.113 y en cumplimiento de la ley 26.688, la producción pública de cannabis en todas sus variedades y su eventual industrialización en cantidades suficientes para su uso exclusivamente medicinal, terapéutico y de investigación. Artículo 11°. – El Poder Ejecutivo Nacional, a través de la Autoridad de Aplicación, dispondrá en la reglamentación de la presente las previsiones presupuestarias necesarias para su cumplimiento, las que podrán integrarse con los siguientes recursos: a) Las sumas que anualmente le asigne el Presupuesto General de la Nación a la Autoridad de Aplicación; b) Todo otro ingreso que derive de la gestión de la Autoridad de Aplicación; c) Las subvenciones, donaciones, legados, aportes y transferencias de otras reparticiones o de personas físicas o jurídicas, de organismos nacionales y/o internacionales; d) Los intereses y rentas de los bienes que posea; e) Los recursos que fijen leyes especiales; f) Los recursos no utilizados, provenientes de ejercicios anteriores. Artículo 12°. – Adhesión. Invitase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a adherir a la presente ley, a los efectos de incorporarse al Programa, en el marco de los convenios que se celebren con la Autoridad de Aplicación. Artículo 13°. – Reglamentación. La autoridad de aplicación debe reglamentar la presente ley dentro de un plazo no mayor a sesenta (60) días desde su publicación Boletín Oficial. Artículo 14° .- Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional.




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