Clnica del consumo de sustancias TabacoEl ingrediente activo del cigarrillo es un alcaloide denominado nicotina. La nicotina es un estimulante suave que produce pequeos aumentos en la frecuencia cardaca, presin arterial, frecuencia respiratoria y actividad motora. La nicotina es un estimulante sin usos mdicos en la actualidad, fuera de los chicles de nicotina que contienen 2 a 4 mg de resina de nicotina, que se recomiendan a fumadores que estn tratando de dejar el hbito tabqui- co. La nicotina se extrae de as plantas del tabaco (Nicotiana tabacum, Nicotiana rustica y Nicotiana prsica). Las hojas de estas plantas contienen entre el 0,6% y el 0,9% de nicotina. Este producto se absorbe a travs de los pulmones o las membranas mucosas de la boca y nariz. Un cigarrillo habitualmente contiene 15 a 20 mg de nicotina, Al fumarlo, menos de 1 mg alcanza la circulacin sangunea. La nicotina es inactivada por el hgado y eliminada por los riones. sta es central en la induccin de dependencia al tabaco, y puede existir un fenmeno de tolerancia inducida por activacin del sistema microsoma! heptico. Sin embargo, adems del efecto farmacolgico de a nicotina, la perpetuacin del consumo ocurre por razones ambientales y sociales. En el sistema nervioso perifrico, la nicotina bloquea las si- napsis adrenrgcas y tiene adems un efecto simpaticomimtico al estimular la liberacin de noradrenaiina.7La nicotina es una sustancia altamente txica por lo que es frecuente que los principiantes presenten sntomas como mareo, nuseas o debilidad generalizada. Las sobredosis txicas pueden provocar temblor de extremidades, crisis convulsivas, parlisis de las vas respiratorias e incluso la muerte. En el SNC el tabaco produce una activacin del EEG, provocando-.- un registro de alerta; sin embargo, la mayora de los fumadores seala que se sienten relajados y que la tensin se alivia. Adems de la nicotina, los cigarrillos contienen muchos otros componentes txicos como el monxido de carbono, que hace que los fumadores tengan cantidades por sobre lo normal de carboxi- hemoglobina, disminuyendo el transporte de oxgeno en la sangre. Lo anterior explica la dificultad para respirar de los fumadores s hacen mucho ejercicio, as como los problemas de las mujeres fumadoras en transferir oxgeno a sus hijos a travs de la placenta. Los compuestos alquitranados y otros carcingenos de las diferentes formas de tabaco son tambin responsables de la asociacin entre esta sustancia y la aparicin de diferentes formas de cncer. Un fumador de 20 cigarrillos al da incorpora en su sangre entre 2 y 27 mg de nicotina, entre 24 y 428 mg de alquitrn y entre 34 y 789 mg de monxido de carbono. Por lo tanto, acumula en sus pulmones una gran cantidad de alquitrn, parte de! cual es eliminado a travs de la tos matinal tpica de los fumadores.MarihuanaLa marihuana se obtiene de la planta de camo (Cannabis sativa). Su efecto psicoactivo se debe al contenido de 9 tetrahidrocanbinol (THC) y otros canabinoles que existen en las eflorescencias y hojas de la planta. Un derivado resinoso denominado hashish, se puede obtener de las formas femeninas de la planta;- contiene una mayor concentracin del principio activo, el THC. La concentracin de THC en las plantas de marihuana oscila desde el 8% en la hoja desecada que se vende en la calle, hasta el 15% al 60% en el hashish y su aceite. El THC es el responsable de los efectos neuro- fisiolgicos, bioqumicos, y conductuales de la marihuana. Su concentracin es muy variable, dependiendo de la presencia de contaminantes o diluyentes. La existencia de amplias variaciones de potencia en los productos que se adquieren en la calle debe tomarse en cuenta para los estudios de los efectos de esta sustancia.Los efectos de la marihuana aparecen segundos a minutos despus de su inhalacin, o entre media a una hora despus de su ingestin. Al fumar la droga, sta pasa directamente del pulmn al cerebro, lo que hace que ste reciba el efecto muy rpido y prcticamente sin dilucin. Al ingerirla en forma oral, los efectos aparecen ms lentamente, duran ms, y son ms variables, lo que hace tambin ms probables los efectos adversos. Aunque los niveles de THC en la sangre comienzan ya a disminuir pasados 30 minutos, la eliminacin total se prodoc'e'frs lentamente (el nivel inicial se reduce a la mitad en 19 horas). S se ingieren canabinoides repetidamente, se puede producir una acumulacin de droga, pero los niveles plasmticos varan ampliamente, ya que estas sustancias se acumulan en diferentes tejidos corporales. En dosis altas, como por ejemplo al usar aceite de hashish, los efectos se parecen al LSD en tipo e intensidad, aumentando la posibilidad de reacciones adversas. El uso regular de marihuana puede producir tolerancia a ios efectos psicoactivos buscados, as como una dependencia fsica y psicolgica. La abstinencia brusca de la droga, despus de un uso prolongado y mantenido, puede producir un sndrome de privacin que incluye alteraciones det sueo, angustia, inquietud psicomotora, sudoracin, prdida del apetito y alteraciones digestivas.El consumo de Cannabis puede producir dos cuadros clnicos; la intoxicacin y un sndrome paranoideo. La intoxicacin por Cannabis alcanza su momento lgido a los 30 minutos y dura aproximadamente tres horas despus del 'consumo. Sus caractersticas incluyen euforia, angustia, ideacin paranoidea, sensacin de paso lento del tiempo, risas inapropiadas, y estados de nimo disfricos, que pueden incluir crisis de pnico. Las reacciones adversas son ms frecuentes en pacientes que tengan otra psicopatologa, y en aqullos que se asustan antes y durante el experimento con la droga, Se han descrito accidentes automovilsticos secundarios a las alteraciones de coordinacin que se producen. Se pueden ver por lo menos dos de los siguientes signos durante las primeras dos horas despus del uso de marihuana: inyeccin conjuntival, apetito aumentado, boca seca y taquicardia. El sndrome paranoideo por Cannabis es una variedad de cuadro orgnico que se asocia a preocupaciones paranoideas y que surge poco despus del consumo de marihuana. Se puede asociar a angustia intensa', fablidad emocional, y despersonalizacin. A veces es equivocadamente diagnosticado como esquizofrenia.CocanaExisten cerca de 250 especies de coca, de las cuales por lo menos 200 son exclusivas de Sudamrica. La cocana, uno de los catorce alcaloides de la hoja de coca, fue aislada por Niemann en 1860 y consumida libremente por alrededor de medio siglo. Entre sus entusiastas usuarios se contaron S. Freud y el Papa Len XII, tambin estuvo presente en el preparado inicial de la Coca-Cola. En 1914 el Acta Harrison la declar ilegal en los EE.UU. y poco despus fue puesta bajo control internacional, hasta nuestros das. El clorhidrato de cocana ha sido la forma ms habitual de uso de esta sustancia. La cocana es un alcaloide que se extrae de las hojas de la planta de la coca (Erythroloxylon coca). Esta sustancia tiene tres acciones farmacolgicas principales: es un anestsico local, un simpaticomimtico perifrico, y un potente estimulante del SNC. Estos dos ltimos efectos (estimulante y eufori- zante) estn a la base del uso psicoactivo de la cocana. El mecanismo de este efecto central es complejo y poco conocido an: su uso intermitente estimula la liberacin e inhibe la recaptura de dopamina y noradrenaina en reas seleccionadas del cerebro. Su uso crnico lleva a una deplecn de dopamina y de otros neuro- ransmsores. Estos efectos crnicos parecen ser ta base fisiolgica del uso compulsivo y de la adiccin a la cocana.El polvo de clorhidrato de cocana se inhala nasalmente, por ser soluble en agua tambin puede inyectarse por va intravenosa; sin embargo, no se puede fumar porque se descompone al aumentar la temperatura. Por un procedimiento qumico y barato se obtiene la pasta base o crack que es susceptible de ser fumado. La pasta base es el producto de conversin de las hojas de coca maceradas o pulverizadas, mediante un tratamiento con solventes del tipo alcohol, parafina o bencina ms cido sulfrico y carbonato de sodio. sta produce una euforia instantnea y una aceleracin intensa (rush). Esto se debe a su muy rpida y eficiente absorcin pulmonar. La pasta base es a lo menos tan peligrosa y ad'ictiva como la tradicional cocana. La pasta base tiene alrededor del 30% de alcaloide, y al igual que el clorhidrato, su pureza es a veces adulterada por los traficantes que buscan mayores ganancias. Se puede fumar acompaada de tabaco (tabacazo) o. con otros productos como marihuana ("marciano).El uso de cocana no slo ha estado aumentando en Norteamrica y Europa en la ltima dcada, sino que tambin en los pases andinos. El cultivo de plantas de coca en Amrica Latina es hoy ms de seis veces superior a la dcada de 1970. La mayora de estos cultivos se concentra en Bolivia, Colombia y Per. El consumo de pasta base apareci en Bolivia y Per a comienzo de os aos setenta, y en poco tiempo su consumo se ha extendido a Argentina, Brasil, Colombia, Ecuador, y el norte de Chile. El uso de cocana, en sus diversas variedades (clorhidrato, sulfato, pasta base, etc.) puede producir diferentes cuadros clnicos como la intoxicacin, el sndrome de privacin y el delirio cocanico.La intoxicacin por cocana se caracteriza por euforia, beligerancia, grandiosidad, conducta hipervigilante, agitacin psicomotora, alteracin del juicio y del funcionamiento social y ocupacional. Se puede adems constatar taquicardia, dilatacin pupilar, elevacin de la presin arterial, transpiracin con calofros, nuseas y vmitos, y alucinaciones visuales o auditivas. Este cuadro puede empezar una hora despus de la administracin de cocana, y es seguido posteriormente por ei llamado "bajn o crash", con nimo disfrico o depresivo, angustia, apetencia intensa por la droga, sensacin de fatiga e irritabilidad. Despus de 24 horas, e! crash" se transforma en sndrome de privacin, ya que la intoxicacin ha pasado. El cuadro clnico es similar a la intoxicacinpor anfetaminas y el anlisis toxicolgico es la7nica manera de diferenciar ambas. El sndrome de privacin por cocana se acompaa de nimo disfrico de tipo depresivo, irritabilidad, angustia, fatiga, insomnio y agitacin psico- motora. La privacin comienza alrededor de 24 horas despus del ltimo uso, y generalmente dura de dos a cuatro das, aunque la depresin e irritabilidad pueden prolongarse por meses. El delirio cocanico se caracteriza por la aparicin de alucinaciones visuales o auditivas 24 horas despus del uso de cocana. Puede aparecer adems conducta agresiva y beligerante que obliga a contener fsicamente al sujeto. Es un cuadro autolimitado que pasa en alrededor de seis horas. Debe diferenciarse del sndrome paranodeo por cocana, que es un cuadro orgnico con delirio de persecucin, que puede acompaarse por distorsiones de la imagen corporal y de la percepcin de las caras de los dems. Puede tambin causar conductas agresivas o violentas, y acompaarse por un sntoma tpico de hormigueo debajo de la piel (formicaciones).Inhalantes hidrocarbonadosEl uso de sustancias de este tipo viene desde ei siglo xix cuando era ya popular aspirar ter, pero su aspiracin frecuente slo se ha visto en las ltimas dcadas. Casi todos ios inhalantes utilizados como drogas de abuso en forma frecuente son solventes hidrocarbonados voltiles producidos a partir del petrleo y del gas natural. Tienen ellos un nmero enorme de usos industriales, comerciales o domsticos, como sen lubricantes automotrices, lquidos de limpieza, productos de belleza, adhesivos, solventes de pinturas, etc. Otros se utilizan en aerosoles y en procedimientos anestsicos.Estas sustancias generalmente son inhaladas desde una bolsa de plstico, o directamente desde la botella que contiene el lquido voltil. Las sustancias as inhaladas se absorben rpidamente por va pulmonar y llegan desde all -en segundos- al cerebro, produciendo un estado mental alterado que dura de cinco a quince minutos. Sus efectos se producen sobre el SNC, donde actan como depresores. Aun en pequeas dosis pueden producir intoxicacin semejante a la alcohlica, acompaada de distorsiones sensoriales y a veces, delirios. Esto puede conducir a conductas peligrosaspara Si USUSflfl 6 iJr' quienes lo rodean. En dosis mayores inducen sueo y anestesia. El uso regular de inhalantes puede producir tolerancia y dependencia. El uso de solventes voltiles que se inhalan ocurre principalmente en grupos infantiles de medios socioeconmicos bajos. Este consumo ha sido ligado a la sub- cultura de la pobreza y es uno de los ejemplos claros de determinantes socioculturales de los fenmenos adictivos.AnfetaminasEl nombre genrico anfetamina corresponde a una familia amplia de sustancias entre las que estn la levoanfetamina, la dextroan- fetamina y la meta-anfetamina. Existen derivados ms distantes, que se usan para bajar de peso y tienen todos similares efectos estimulantes. Bajo el nombre de pepas se usan para provocar diferentes efectos: evitar el sueo y poder estudiar, conducir vehculos por perodos prolongados, para mejorar el estado fsico o para obtener efectos alucinognicos y contrarrestar el efecto de las drogas depresoras del sistema nervioso. El efecto farmacolgico de todas estas sustancias se produce al prevenir la recaptura de catecolaminas y en menor medida favorecer la reliberacin desde la neurona presinptica. Su efecto estimulante se asocia, adems, a un efecto directo en los receptores adrenrgicos de los aparatos muscular y glandular, as como a la estimulacin del centro respiratorio. Las anfetaminas se absorben bien desde el tubo digestivo, snn metabolizadas en el hgado y eliminadas por va renal, pudier.do ser detectadas en la orina entre tres horas y tres das despus de su ingestin. El uso regular de la droga induce tolerancia, dependencia psicolgica y fsica, y se puede generar un sndrome de privacin con fatiga, sueo sobresaltado, irritabilidad, apeti- ' to marcado y depresin profunda al suspender la droga.AlucingenosEstas sustancias parecen actuar modificando el metabolismo cerebral de los neurotrans- msores. La estructura qumica de varias de ellas contiene un ncleo indlico, tal como por ejemplo lo contienen tambin la psilocibina y el LSD. La mescalina contiene un ncleo catec- lico, similar al que existe en la noradrenallna. Otro alucingeno, el DOM (2,5-dimetoxi-4-meti- lanfetamina), es una sustancia catecolaminr- gica. Otras sustancias actan sobre la acetilco- lina. Diferentes plantas que contienen atropina (como el llamado chamico"), pueden provocar alucinaciones y otros fenmenos txicos.El LSD es un alucingeno muy potente, y su efecto aparece con dosis nfimas (30 a 50 microgramos). Es por lo tanto 100 a 200 veces ms potente que la psilocibina y 4.000 veces ms potente que la mescalina. Los efectos de esta droga comienzan a los 40 a 60 minutos despus de su ingestin, y llegan a su mximo a las tres o cuatro horas, para luego desaparecer en 8 a 12 horas. El efecto ms dramtico de estas sustancias es sobre la percepcin visual: los colores se ven ms brillantes y con efectos iridiscentes alrededor de ellos. La forma y tamao de los objetos tambin se altera, y sus lmites se difumlnan y hacen borrosos. Son comunes tambin las sinestesias, en las que se mezclan diferentes sentidos: se puede por ejemplo, ver la msica como una serie de colores y formas. La mayora de los usuarios se da cuenta que est bajo los efectos de la droga, as como de cuando el viaje" ha terminado. En ese sentido, stas no son alucinaciones verdaderas sino alucinaciones alucnti- cas, o ilusiones. Dosis muy elevadas pueden producir, sin embargo, alucinaciones visuales francas. stas se pueden acompaar por cambios del estado de nimo, por fenmenos de despersonalizacin o de sntomas somticos leves: temblor, mareos, nuseas y hormigueos. Cuando se repite el uso de dichas sustancias puede aparecer tolerancia, que generalmente dura slo una a dos semanas.Los alucingenos anticolinrgicos producen un cuadro de intoxicacin, que consiste de alucinaciones visuales terrorficas, acompaadas a veces de pnico, conducta combativa y desorientacin. Adems, se pueden observar signos anticolinrgicos intensos, tales como mi- driasis (dilatacin pupilar), congestin facial, sequedad de mucosas y taquicardia. En casos extremos aparece fiebre, hipertensin, retencin urinaria y crisis convulsivas. Estas sustancias, en general estn ligadas a la 5 hidroxitrip- tamina, a la dletilamida del cido lisrgico, y a ia dimetiltriptamina. Entre los cuadros clnicos que producen se encuentra la alucinosis por alucingenos, el trastorno delirante de forma paranoidea y el perceptual postalucingeno. En el trastorno delirante por alucingenos, se produce la conviccin delirante de que las distorsiones perceptuales, sean ilusiones o alucinaciones, experimentadas durante el uso de la droga, fueron reales. En el trastorno perceptual postalucingenos, denominado tambin flashback, se vuelven a experimentar los sntomas perceptuales vlvenciados durante el efecto de la droga, pero sin haber vuelto a ingerir sta. Es generalmente transitorio, y es descrito como el experimentar secuencias de colores intensos, alucinaciones visuales o auditivas, y pseudo- percepciones de movimiento, horas o das despus de haber dejado de ingerir ia droga.OpiceosPsiquiatra Segunda Edicin

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Estas sustancias pueden ser derivados naturales del opio, o bien ser compuestos se- misintticos o sintticos. Entre los primeros estn la morfina y la codena; entre los segundos la herona y la hidromorfmona y entre los ltimos, la metadona, la meperidina, el propoxifeno y la pentazocina. Todas estas sustancias se unen a receptores especficos en el cerebro, los receptores endorfnicos. Al ser consumidos oralmente, los opiceos son absorbidos rpidamente desde el tubo digestivo. La morfina y otros de estos compuestos tienen un uso mdico como analgsicos potentes. La herona es un polvo blanco, amargo y cristalino, que normalmente se vende diluido en un envase, por lo que las concentraciones reales de herona en las muestras son muy variables. Al instilar la sustancia por va nasal el efecto empieza al cabo de 30 minutos, y al hacerlo por la va subcutnea el efecto comienza antes, habitualmente a los 15 minutos. El uso 86

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intravenoso produce un efecto intenso y prcticamente inmediato. La herona se transforma por hidrlisis en el hgado primero a G-mono- acetil morfina y luego a morfina propiamente tal, excretndose finalmente como morfina libre o conjugada con cido glucurnico. La detoxificacin de esta sustancia es rpida; el 90% desaparece del cuerpo 24 horas despus de la administracin.7En ei adicto a la herona, aparece un sndrome de abstinencia habtualmente al cabo de seis horas despus de la ltima dosis. En contraste, los efectos de la metadona, que se consume por va oral, comienzan en 30 minutos y llega a sus niveles sanguneos mximo en cuatro a seis horas. Su excrecin es lenta; tiene una vida media plasmtica de alrededor de 22 horas. El sndrome de abstinencia por metadona no aparece sino al cabo de 24 horas despus de la ltima dosis. Ei uso de herona u otros opioides Se centra en nuestro medio en algunos grupos profesionales que tienen fcil acceso a ella, tales como mdicos, dentistas y otros profesionales de la salud. No existen estudios sistemticos que midan este consumo a nivel nacional. Internacionalmente, despus de un perodo en el cual se estabiliz su uso entre adictos crnicos, est nuevamente comenzando a aumentar, en relacin al mayor cultivo de amapola en reas de narcoproduccin en los pases andinos.TranquilizantesLos avances de la qumica orgnica hacia los fines del siglo xix permitieron sintetizar un nmero importante de nuevas drogas. El primer barbitrico, el barbital, fue introducido en el mercado como Veronal en 1903. El cido barbitrico, el compuesto base de estos compuestos, es un producto de la condensacin del cido malnico y de la urea. Estas sustancias se prescriben para producir sedacin, inducir el sueo, y para el manejo de ciertas crisis convulsivas epilpticas. Su uso ha disminuido drsticamnte por sus riesgos; son depresores respiratorios importantes, inducen tolerancia y provocan un sndrome de privacin intenso. Posteriormente apa/ecieron las benzodiacepi- nas, que tienen efectos semejantes, pero son ms seguras que los barbitricos. Su uso se ha hecho cada-vez ms frecuente, siendo prescritas con casi tanta frecuencia como los antibiticos.El uso de tranquilizantes en forma regular induce tolerancia y dependencia tanto fsica como psicolgica. Esta ltima se traduce en un sndrome de privacin con temblores, agitacin, sudoracin y dolores abdominales. Ei uso de sustancias psicotrpicas de prescripcin mdica es frecuente. Un estudio reciente en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile revel que es hbito-frecuente recetar estas sustancias, sin un diagnstico psiquitrico claro. Esta prctica es nociva ya que es una de las causas de adiccin Iatrognica. Es importante en este plano recordar que los cuadros depresivos son ms frecuentes que los angustiosos en la mayora de los estudios de epidemiologa clnica. Sin embargo, en nuestro medio se recetan muchas ms sustancias ansiolticas que antdepresivas.CafenaLa cafena es probablemente la droga ms popular del mundo. Su uso se difundi en el siglo xix en Europa desde frica, donde se ha consumido por milenios. El caf sudamericano tiene el 1% de cafena; el t tiene alrededor del 5%. En definitiva una taza de caf tiene ms cafena porque es ms concentrado que el t. El caf instantneo tiene alrededor de 66 mg de cafena por taza, mientras que el caf recin preparado contiene 112 mg y una taza de t contiene 27 mg. Las bebidas de tipo cola contienen alrededor de 30 mg de cafena por botella. La ingestin de una o dos tazas de caf producen una activacin metablica general, con aumento de la temperatura corporal, activacin de la circulacin peronea y aumento de la cantidad de orina; la secrecin gstrica aumenta, y disminuye el metabolismo del azcar, por lo que los pacientes ulcerosos o diabticos pueden agravarse. En algunas personas puede producir temblor fino de extremidades y alterar algo la coordinacin muscular. En dosis mayores puede producir nerviosismo, disminucin del sueo y an insomnio. Esto se observa en sujetos que ingieren ms de ocho tazas de caf al da. Cuando es ingerida en cantidades altas en forma mantenida, se produce un tipo de dependencia fsica, con signos de privacin tales como cefalea, irritabilidad y cansancio. La cafena tiene usos mdicos como estimulante de la respiracin, en algunas formas de hipe- ractividad infantil y en el tratamiento nespec- fico de algunas cefaleas.Drogas de uso recreativoEl ocio juvenil ha transformando su naturaleza en los ltimos aos, delimitando la noche como esfera de esparcimiento y la calle como espacio en el que se desarrolla la mayor parte de la actividad recreativa. Este fenmeno se ha relacionado con ei consumo de drogas, por lo cual se le ha denominado Drogodependencias en el Tiempo Libre o Drogas de uso Recreativo". Las principales sustancias involucradas en este fenmeno de consumo corresponden al alcohol, marihuana, drogas de sntesis y en menor medida otras sustancias. Si bien el patrn de uso dominante de las drogas entre este colectivo se corresponde mayoritariamente con consumos ocasionales, asociados a contextos ldicos, concentrados en el fin de semana, realizados en grupo y en espacios pblicos, no es menos cierto que, cada vez con mayor intensidad aparecen numerosos problemas personales, familiares y sociales vinculados a este tipo de prcticas. De este modo el consumo de drogas "recreativas" ha pasado a convertirse en un elemento clave de la diversin, junto con la msica, el baile y la compaa de otros jvenes. Esta forma de consumo de drogas se est convirtiendo en un hecho cotidiano, socialmente aceptado, y considerado como una actividad ms de ocio, que no alarma tanto a los padres y a los adultos en general, quienes, a pesar de no entender ni compartir el fenmeno lo toleran en cierta manera. Un reciente estudio realizado entre los jvenes que participan de la vida de noche, pone de relieve los elevados niveles de consumo de drogas con fines recreativos, siendo el alcohol la droga favorita, siguindole el tabaco, la marihuana, y a mayor distancia, la cocana y el xtasis. Los resultados de diferentes encuestas ponen de manifiesto la existencia de dos fenmenos preocupantes: la progresiva reduccin de las edades de inicio en l consumo y la generalizacin del contacto con ellas.Aunque el riesgo percibido y el rechazo social que se derivan del consumo de drogas recreativas son relativamente bajos, tras una visin estereotipada de las drogas asociada a la fiesta y la diversin, emergen cada vez con ms intensidad mltiples problemas personales y sociales vinculados a su uso, tales como rias, peleas o agresiones fsicas, accidentes que han requerido atencin mdica, reduccin del rendimiento escolar y/o laboral, conflictos familiares, episodios de violencia juvenil, embarazos no deseados y otros fenmenos de mayor impacto social, como accidentes de trnsito asociados al consumo de alcohol y el aumento de episodios de abuso y/o dependencia a las drogas entre los sectores juveniles.Como ponen de manifiesto algunos estudios, son los jvenes que consumen ms drogas los que reconocen divertirse menos cuando salen de fiesta. Parte importante de las actividades ; 7 que llevan a cabo los jvenes en el tiempo de ocio se realiza con el grupo de guales y estn directamente relacionadas con el sentido de pertenencia e integracin grupal. Cuando se analizan estas actividades se comprueban dos modalidades bsicas: 1) un ocio centrado en los medios de comunicacin (televisin, radio, msica) y la informtica, que tiene como caractersticas que se desarrolla en forma individual, en espacios privados y familiares y con mayor Intensidad los das laborables; y 2) otro ocio de carcter colectivo o social, que se caracteriza por desarrollarse en grupo de iguales, en espacios pblicos y en el perodo del fin de semana.Psiquiatra Segunea Edicin

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La evolucin registrada en los hbitos de ocio de los jvenes a lo largo de la ltima dcada ha estado caracterizada, por una parte, por la mayor disponibilidad de tiempo libre (al incrementarse los perodos de permanencia en el sistema educativo y dilatarse los procesos de emancipacin familiar) y por otra, por la bsqueda de espacios de ocio propios, especficos para jvenes. El consumo de alcohol est propiciado tanto por el hecho que est ntimamente ligado a los espacios fsicos en los que se encuentran (proximidad de su oferta), como por su funcin de desinhibidor y facilitador de las relaciones sociales. La permanencia de muchas horas interrumpidas de carrete1, el efecto depresor del alcohol cuando se ingierengg

varias consumiciones, el mero agotamiento fsico (puesto que parte de ese tiempo se ocupa en bailar) hace necesario recurrir a sustancias estimulantes ("pastillas'', cocana, etc.). Por esta va ha ido consolidndose un fenmeno como es el policonsumo de drogas entre los jvenes, puesto que las nuevas sustancias (como el xtasis) no sustituyen a las tradicionales (alcohol), sino que se incorporan al repertorio de consumo. Si para las generaciones juveniles anteriores el consumo de estas sustancias se relacionaba con la necesidad de evadirse de la realidad o de expresar el rechazo hacia el orden social establecido (por los adultos), en la actualidad el consumo de drogas se ha convertido en una conducta ms de la vida cotidiana, que cuenta con mayores niveles de aceptacin social. Para una parte significativa de los jvenes, las drogas estn dejando de convertirse en un simple medio que facilita la diversin, pasando a ser su consumo un objetivo en si mismo. De hecho, estos jvenes sealan (en porcentajes cercanos al 30%) entre las motivaciones por las que salen de casa, el hecho de consumir drogas, adems de otras ms relevantes como encontrarse con amigos (96%), romper con la rutina (81%), escuchar msica (77%) o bailar (55%).El mayor contacto de los adolescentes y jvenes con las drogas est teniendo un doble impacto en la salud y el bienestar colectivo. Por un lado se incrementan los problemas asociados al uso de drogas (accidentes de trnsito, peleas, etc.), y por otro un sector creciente de jvenes presenta problemas de abuso y/o dependencia a las denominadas drogas recreativas, como lo acredita el rpido incremento que han registrado las demandas asistenciales entre los grupos de edades ms jvenes por abuso de sustancias como el alcohol, la marihuana o la cocana. El reconocimiento del carcter multicausal de las drogodependencias, la constatacin de que son mltiples los factores que condicionan los consumos de drogas y su enorme complejidad, determinan que no existan estrategias sencillas para su prevencin. En consecuencia, las polticas dirigidas a la prevencin del consumo de drogas deben compaginar la globalidad de las intervenciones con el desarrollo de acciones selectivas sobre ciertos colectivos y grupos sociales y la actuacin concreta sobre determinados factores o circunstancias que actan estimulando o facilitando el uso de drogas (factores de riesgo) o bien sobre aquellos otros que como la informacin, la educacin, las competencias personales o sociales, o determinados valores, etc. actan por el contrario impidiendo o modulando los mismos (factores de proteccin) y que hacen a los individuos menos vulnerables frente al consumo de drogas.Nuevas drogasGHB (gamma-hidroxi-butirato). El GHBes una sustancia depresora del SNC que surgi como un producto de uso mdico, pero que en los ltimos aos ha ingresado al mercado lcito del consumo de drogas, donde circula como lquido en pequeos frascos transparentes, denominado popularmente xtasis lquido. Es fundamentalmente una droga depresora aunque puede tener algn efecto psicodisipti- co y estimulante por lo que suele pensarse que sus efectos son similares al xtasis. Se absorbe por va oral, aunque se podra emplear por va venosa aumentando los riesgos de complicaciones mdicas. Su accin se inicia alrededor de 15 minutos despus de su administracin y su efecto dura entre 20 y 40 minutos. Su consumo produce sedacin con ligera euforia, aunque el efecto deseado es el aumento de la sociabilidad y la comunicacin. Paradjicamente aparece somnolencia, obnubilacin, cefalea, confusin e incluso puede llegar a producir depresin respiratoria, delirio y alucinaciones. Esta droga no tiene antdoto. El sndrome de abstinencia suele caracterizarse por un cuadro confusional, con temblores, insomnio, taquicardia y en casos graves puede haber delirios, agitacin, ansiedad y alucinaciones.

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Polvo de ngel. La fenciclidina, conocida como polvo de ngel o PCR se comenz a fabricar en los aos 1950 como anestsico intravenoso. Diez aos despus se dej de utilizar al ver que produca agitacin, estados de delirio y conductas irracionales. Es un polvo blanco y cristalino, que se disuelve fcilmente en agua o alcohol. Se presenta en forma de diversao clases de tabletas, cpsulas y polvos de colores. La fenciclidina se puede usar inhalada, fumada o ingerida. Sus efectos en el cerebro bloquean92

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la habilidad para concentrarse, pensar en forma lgica y articular ideas. Esto se debe a.que ocurren cambios importantes en la percepcin, los pensamientos y el estado de nimo. Algunos usuarios experimentan una euforia de leve a intensa, mientras que otros se sienten amenazados por el miedo, la ansiedad o el pnico. Su uso crnico produce prdida de memoria, dificultad para hablar y pensar, nimo depresivo y disminucin de peso, sntomas que pueden persistir hasta un ao despus de dejar de usarla. Su uso con otros depresores de SNC, como alcohol o benzodiazepinas pueden poner en peligro la vida.Ketaxnina. Es un anestsico disocativo que produce la sensacin de estar fuera de s mismo. Fue creada en 1962 y es utilizada desde los aos 1970 en medicina para producir anestesia. Se comercializa como lquido, polvo, cristales, pastillas o cpsulas. Esta droga puede estar mezclada con cualquier otro compuesto (efedrina, cafena, etc.). Los efectos dependen de la composicin, el contexto en que se consume, las caractersticas corporales de la persona y la dosis, aunque se han constatado sobredosis an con bajos consumos. En dosis pequeas producen un estado parecido a una borrachera por alcohol o sedantes, con prdida de coordinacin y dificultades para hablar y pensar, visin borrosa, etc. Y a dosis mayores puede producirse un viaje terrorfico con delirios y pseudoalucinaclones, perdindose la nocin de quin se es y de dnde y con quin se est, con atemporalidad y falsos reconocimientos. Algunas personas se ven fuera de su cuerpo o piensan que han muerto o se van a morir. Es una sustancia muy peligrosa. Puede provocar depresin respiratoria, paro cardaco, trastornos de ansiedad y sntomas paranoides. Adems su consumo crnico lleva a problemas de memoria, concentracin y deterioro de otras habilidades. Esta droga es capaz de provocar una dependencia psicolgica importante y una rpida tolerancia. Su uso con otros depresores de! SNC puede ser peligroso y el mezclarla con psicoestimulantes y/o alucingenos puede provocar una reaccin impredecible.Poppers. Son drogas recreativas compuestas por nitrito de amilo en la mayor parte de los casos, pero tambin por otros nitritos, como el butilo o el isobutilo. Se comercializa en botes de cristal que contienen lquidos incoloros e inodoros que se administran inhalados. Es una sustancia muy voltil e inflamatoria y nunca ha de ser ingerida porque puede ser mortal. Produce estimulacin y vasodilatacin, que se perciben rpidamente. Despus de segundos de su inhalacin se produce una fuerte sensacin de euforia, ligereza, deseo sexual, etc. Los efectos desaparecen enseguida, producindose de forma posterior depresin y agotamiento. Dentro de sus efectos adversos se obsen/a enrojecimiento de la cara y cuello, cefalea, nuseas y vmitos, taquicardia e hipotensin ortosttica. Esta sustancia crea tolerancia e importante dependencia fsica, lo que la convierte en una droga peligrosa con un elevado riesgo de intoxicacin por sobredosis.7Diagnstico diferencialDebe hacerse con:1. Consumo no patolgico de sustancias y consumo apropiado de medicamentos por razones mdicas.2. Delirium secundario a patologa mdica.3. Trastorno psictico breve.4. Episodio depresivo con sntomas psicticos.5. Trastorno afectivo bipolar, fase manaca.6. Trastorno de ansiedad.7. Esquizofrenia paranoide.8. Sntomas de trastornos mentales previos reagudizados por la intoxicacin o por la abstinencia de sustancias. La intoxicacin por algunas sustancias puede agudizar el cambio rpido del estado de nimo en el trastorno bipolar, las alucinaciones auditivas y las deas delirantes paranoides en la esquizofrenia, los pensamientos impuestos y los terrores nocturnos en el trastorno por estrs postraumtico, y los sntomas de ansiedad en el trastorno por crisis de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social y agorafobia. La intoxicacin o abstinencia pueden aumentar tambin el riesgo de suicidio, la violencia y el comportamiento impulsivo en sujetos con un trastorno antisocial o lmite de la personalidad previo.9. Enfermedades neurolgicas o metabll- cas. Producen sntomas parecidos, a veces errneamente atribuidos a la intoxicacin o a la abstinencia, por ejemplo, fluctuacin de los niveles de conciencia, lenguaje farfullante, descoordinacin, etctera.10. Enfermedades infecciosas. Presentan sntomas que pueden parecerse a los sntomas de abstinencia de algunas sustancias, por ejemplo, la gastroenteritis vrica puede presentar un cuadro similar a la abstinencia de opiceos.Curso y pronstico3s"7Estadsticamente el perodo del ciclo vital en que hay mayor consumo de sustancias qumicas es entre los 15 y los 25 aos. Los adultos presentan la mayor parte de las consecuencias mrbidas de este consumo: los alcohlicos se incuban en la niez y preadolescencia, florecen en la segunda y tercera dcadas de la vida, y sufren las consecuencias del consumo, en trminos de enfermedad o muerte, desde los cuarenta aos en adelante. Los ancianos forman un grupo diferente, que presentan problemas de adicciones a sustancias psicoactivas o al alcohol en forma oculta, pero a veces grave. Algunos grupos tnicos, como los mapuches en Chile, o los descendientes de irlandeses en otras latitudes, tienen una mayor predisposicin, al parecer gentica, a presentar estas enfermedades. Los estudios muestran que la mayora de los bebedores de sexo masculino comienza a beber en su preadolescencia, y que el perodo de mayor ingesta se produce en los adultos jvenes. Gran parte de los hombres disminuye su ingesta despus de la treintena, con excepcin de aqullos que abusan o son dependientes del alcohol. Esta reduccin se da muchas veces sin intervenciones mdicas. Las mujeres comienzan en forma algo ms tarda, pero tpicamente presentan una drogadccn ms rpida y de evolucin maligna: esto hace que inicien en tratamiento antes que los hombres. El uso combinado de alcohol y drogas es ms frecuente tambin en las mujeres, as como el sucumbir a la presin de la pareja para bebr es muy frecuente la coexistencia de alcoholismo en ambos cnyuges.La mayora de'Tas sustancias de que se abusa tiende a tener el mismo patrn en el tiempo, con una evolucin crnica y recadas frecuentes. Uno de los mejores predictores de la conducta futura es lo que ha ocurrido en el pasado. Este hecho se aplica al consumo de sustancias qumicas, en el sentido que aquellos sujetos que comienzan usando sustancias menos peligrosas progresan hasta usar otras ms riesgosas. Kande y cois, corroboraron la existencia del fenmeno de la escalada del uso de drogas, mostrando cmo se progresaba desde el uso de caf o t, cerveza o vino, y tabaco hacia el uso de licores concentrados y Cannabis, para llegar finalmente a las drogas legales (cocana, anfetaminas y marihuana),. No significa esto que exista una progresin inexorable, sino que es poco probable que un adolescente que no haya pasado por la etapa previa se inicie directamente en la que le sigue. Los jvenes muchas veces usan drogas para enfrentar situaciones problemticas en sus vidas y, en especial con sus familias. En el corto plazo, las sustancias qumicas les pueden permitir ignorar los conflictos intrafamilares, sea entre ellos y sus padres, con sus hermanos, o de la pareja parental.El uso regular o intenso de drogas claramente disminuye la capacidad del joven de elaborar constructivamente estas situaciones y exacerban los problemas familiares. El usuario excesivo de drogas tiende a aislarse de su familia, a dejar de tomar en cuenta las necesidades de sta y a colocar sus propios intereses en primer lugar. Aparece con alguna frecuencia el hurto (para comprar droga) y la mentira (para ocultar el uso de sta); ambas conductas disminuyen la confianza entre el joven y su familia. El distanciamiento que entonces se produce es a veces difcil de superar posteriormente. Las consecuencias econmicas del uso de drogas son dobles: por un lado, stas cuestan dinero, y el costo del consumo aumenta en la medida que se produce acostumbramiento y tolerancia: la persona incurre en conductas antisociales para proporcionarse la droga. Por otra parte, el usuario deja de trabajar o de producir ingresos, lo que mantiene un crculo vicioso en el cual aparece nuevamente el recurrir a prstamos, a robos o a cualquier medio que le permita mantener el consumo. Las con-ductas delictivas son otro paso en el crculo vicioso: los asaltos a terceros, la prostitucin, y el trfico de drogas son de aparicin frecuente en etapas avanzadas del cuadro. El aprendizaje de un oficio requiere trabajo exigente, compromiso responsable a largo plazo y tolerancia a la frustracin, conductas todas que no existen en el mundo delictivo.Las sustancias qumicas interfieren con el proceso de aprendizaje al disminuir la capacidad de concentracin, de sntesis y organizacin del material, de aprender conceptos nuevos, de aplicar principios nuevos a problemas especficos, de enjuiciar tareas y situaciones complejas, y de tomar decisiones adecuadas y a tiempo. El uso de drogas frecuentemente lleva al aislamiento social, y al desinters por los deportes y por otras entretenciones. La maduracin, para convertirse en un adulto, requiere que el adolescente aprenda a aceptar responsabilidades y a enfrentar situaciones adversas, esto significa poder enfocarse fuera de uno mismo, centrarse en tareas objetivas y retrasar las gratificaciones por perodos a veces prolongados. El.usuario de drogas, por contraste, desarrolla una actitud egocntrica centrada en el presente. Una de los caractersticas de los muchachos que pasan sus aos juveniles abusando sustancias qumicas es que posteriormente exhiben caractersticas psicolgicas de personas mucho menores cronolgicamente. Se ha encontrado que estos jvenes, al llegar a ser adultos, tienden a casarse en forma ms precoz, a formar una familia antes, dejando de lado su educacin y desarrollo laboral. Esto significa que posteriormente tienen un menor nivel de ingresos, menos oportunidades o movilidad geogrfica, y mayor nmero de fracasos matrimoniales, as como una mayor inestabilidad laboral.El curso de la dependencia de sustancias es complejo y variable. Puede haber perodos de gran consumo y problemas graves, perodos de abstinencia total y perodos de consumo no problemtico. La dependencia de sustancias se asocia en ocasiones con largas remisiones espontneas. El seguimiento revela que ms del 20% de los sujetos con dependencia alcohlica consigue la abstinencia permanente, con frecuencia despus de un intenso estrs. Durante el primer ao que sigue a la remisin,el sujeto-es particularmente vulnerable a la re-icada. Cuando estn en un perodo de remisinjpiensan que no tendrn ningn problema parairegular el consumo de la sustancia y se vuel-iven menos rigurosos en los consejos aprend-:dos, hasta que sin darse cuenta recaen. De unaidieta inadecuada y del descuido de la higieneipersonal pueden derivar la malnutricln y otras enfermedades mdicas. En aproximadamente el 50% de los accidentes mortales de trnsito, el conductor o el peatn estn bajo los efectos del alcohol o las drogas. Por otro lado, el 10%ide los sujetos con dependencia de sustancias;se suicida, con frecuencia bajo los efectos delialcohol.|EtiopatogeniaLos conocimientos acerca de la etiologa de las farmacodependencias han aumentado ; 7 mucho y se ha abogado por un enfoque inte- \ grado del problema. Es importante entender la interaccin entre agente, individuo y medio1ambiente. Entre los factores individuales, son;importantes los aspectos neurofisiolglcos de la adiccin, en la bsqueda de un estado placentero inducido por la droga. La suspensin sbita de la sustancia es vista como un refuerzo negativo. El sistema de memoria neu- rofisiolgico localizado en el ncleo accum- bens y sus proyecciones mesoenceflicas al hipotlamo y a la corteza cerebral registraran- este estado de placer. Dentro de los factores psicodinmicos, el abuso es visto como una secuencia de soluciones parciales que llevan al ciclo compulsivo. El acto de consumo es una pseudosolucin para aplacar afectos e impulsos desorganizantes de ndole preverbal, en una jerarqua vinculante que precipita el uso compulsivo del frmaco. Cada droga provoca tonos afectivos especficos y produce efectos en relacin a configuraciones yoicas defectuosas que se ven consolidadas por el abuso.Desde el punto de vista psicogentico, si bien muchos de los problemas pseudoenfrentados por el abuso provienen de etapas tempranas del desarrollo infantil, es en la adolescencia donde se empiezan a manifestar abiertamente estas conductas. Entre las conductas de riesgo estn: conducta extrovertida, no conformidad con los valores establecidos, carencia de valores espirituales y percepcin negativa de93 la familia; falta de relaciones afectuosas con los padres, falta de inters de stos en la vida del joven, inconsistencia en la disciplina, falta de establecimiento de lmites y de tiempo dedicado a la familia. Tambin mayor presencia de psicopatoioga, presin del grupo y grado de consumo, trastornos familiares, falta de conformidad con los valores establecidos, de afiliacin religiosa, uso de drogas no limitado a situaciones sociales, bajo rendimiento escolar, otras conductas desviadas, bsqueda de emociones, uso temprano de bebidas alcohlicas, baja estima personal y percepcin clara de mayor uso de drogas por ios padres.Una distincin importante a tomar en cuenta en este plano es la diferencia entre la etiologa del uso y la del abuso de las sustancias qumicas. M.D. Newcomb seala cmo el uso de la mayora de las drogas parece estar asociado a influencias sociales, mientras que el abuso lo est a procesos psicolgicos internos. La hiptesis de la automedicacin propuesta por A. Roa plantea que muchas personas consumen sustancias qumicas para estabilizar estados de nimo alterados: esto es lo que este autor llam en el caso del alcohol, alcoholismo nor- motimizante.Factores biolgicosEntre los factores biolgicos, los estudios apoyan la influencia de una transmisin hereditaria. G. Vaillant, en un seguimiento prospectivo de una cohorte de estudiantes de la Universidad de Harvard en Boston encontr que los sujetos que provenan de familias donde haba historia de alcoholismo, tenan dos o tres veces ms riesgo de desarrollar la enfermedad. Estudios en gemelos demuestran que el riesgo de desarrollar un alcoholismo es dos veces mayor en un gemelo monocigoto que en uno dicigoto. Finalmente los estudios ms concluyentes han sido los de adopcin cruzada, realizados por D.W. Goodwin en Dinamarca. Este autor encontr que los hijos de padres biolgicos alcohlicos criados por padres adoptivos no alcohlicos tienen cuatro veces ms riesgo de presentar un alcoholismo que los hijos de padres teolgicos no alcohlicos adoptados por padres alcohlicos. Un elemento neurobiolgi- co en el que pudiera basarse el efecto de la mayora de las sustancias psicotrpicas es su capacidad de liberar endorfinas. Esta capacidad es obvia para el caso de los opioides. En el hecho, las endorfmas fueron descubiertas durante a bsqueda de receptores para la morfina. Ha sido interesante el descubrir que an el alcohol tiene como metabolito intermediario una tetrahidroquinolina, que puede transformarse en un activador de la liberacin de endorfmas. La capacidad de inducir estados anmicos placenteros, o de inhibir el dolor, comn a la mayora de estas sustancias, pudiera entonces estar mediada por liberacin de endorfmas. La plasticidad sinptica se relaciona con el fenmeno de sensibilizacin y son fundamentales en el aprendizaje asociativo, aprendizaje proce- dural y la recompensa.Farmacodependencias

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Para que se produzca el aprendizaje se requiere del fenmeno de la recompensa el que a su vez involucra: 1) al aprendizaje asociativo, como el encargado de establecer vnculos entre los diferentes estmulos que habitualmente son llamados condicionados e incondicionados; 2) la motivacin que es producida generalmente por condicionamiento pavloviano; y 3) el placer. As como por un lado el aprendizaje requiere de la recompensa, por otro necesita de un neu- rotransmisor llamado dopamina. Las neuronas dopaminrgicas actan como moduladores: el cuerpo estriado participa en la integracin de las aferencias corticales glutamatrgicas, que corresponden a las seales del ambiente. Cuando dos seales diferentes (dopaminrgica y glutamatrgica) se descargan juntas sobre una misma neurona se produce un refuerzo de sus conexiones sinpticas, formando asociaciones entre un determinado estmulo y una determinada respuesta. La dopamina tambin participa en el aprendizaje procedural que es el que tiene que ver con los "hbitos", y lo realiza a travs de estmulos condicionados que son capaces de producir respuestas conductuales automatizadas. Todas las drogas adictivas pueden aumentar la dopamina en el ncleo acum- bens. Esto es finalmente lo que produce la asociacin entre estmulos ambientales condicionados, llamado aprendizaje asociativo, y los hbitos o conductas estereotipadas, llamadas a su vez, aprendizaje de hbitos. Segn lo anterior queda claro que lo que produce el craving son los estmulos ambientales.

Factores psicolgicosG. Vaillant encontr que los sujetos que desarrollaban una farmacodependencia se hacan ms dependientes de su medio en la medida que la sustancia qumica dificultaba su interaccin con ste. Florenzano y cois, han revisado la relacin entre algunas funciones del Yo (por ejemplo la capacidad de autocui- dado) y a tendencia a las conductas impulsivas o de riesgo, tan frecuentes en sujetos farmacodependientes. Las formulaciones ms actuales se centran en el concepto de conductas adictivas, las que comparten la caracterstica de que un trauma psicolgico interacta con procesos psicobiolgicos para hacer que algunos individuos repitan sus experiencias traumticas de un modo compulsivo o adjetivo. El modelo de la adiccin como enfermedad subraya el hecho que hay sustancias exgenas que llegan a gobernar la conducta individual. Esto no significa que no exista una mediacin psicognica para que la adiccin se implante. Tal como un exceso de adhesin al modelo de enfermedad lleva a sobresimplificaciones biologizantes, el exceso de confianza en formulaciones psicodinmicas llev en el pasado a intentos psicoteraputicos fracasados. El punto central de la polmica es el concepto de libertad de uso y prdida de control. El hecho que la droga influya en los procesos de auto- regulacin de las emociones explica por qu se puede transformar en algo necesario para la economa psquica de un individuo. La hiptesis de la automedicacin explica el papel de la droga en la solucin de problemas crnicos de la persona en cuatro reas de su funcionamiento: vida afectiva, autoestima, relaciones y autocuidado.El dficit en estas reas llevan a explicar su vulnerabilidad al efecto de drogas especficas. Muy frecuentemente existen antecedentes de traumatizacin en el desarrollo infantil de tipo grave, que hace que prematuramente el nio pierda la ilusin de su omnipotencia, o la ilusin de la simbiosis con la madre. En forma demasiado temprana el nio se da cuenta de su dependencia y de su abandono, y no desarrolla su capacidad de cuidarse a s mismo. Estos traumatismos tempranos explican que exista posteriormente una vulnerabilidad a cualquier experiencia traumtica, y que la homeostasis afectiva sea muy frgil. La droga o el alcohol ofrecen un alivio farmacolgico rpido frente a emociones disfricas extremadamente intensas. El dficit narcssta temprano ha sido entendido desde el punto de vista de H. Kohut, quien ha insistido en la necesidad de una gratificacin normal del narcisismo en el desarrollo infantil. Las drogas posteriormente refuerzan un sentido del self muy frgil en estos sujetos. La literatura reciente sobre comorbilidad tambin avala el hecho que un nmero elevado de farmacodependientes presentan psicopatolo- ga asociada, a veces grave, que comparten la existencia de un dficit evolutivo importante durante el desarrollo infantil. Por otra parte, estudios epidemiolgicos recientes han encontrado una asociacin entre problemas de farmacodependencias y ciertas alteraciones de personalidad, especialmente antisociales y limtrofes, as como con entidades psicopatol- gicas como los trastornos depresivos. En general pareciera haber consenso de que la psico- patologa evidente es importante en las etapas ms avanzadas de la secuencia de D.B. Kandel antes descrita. La familia tiene un rol crucial tanto en la proteccin como en el aumento del riesgo de consumo.7En varios estudios realizados por Florenzano y cois, acerca de las conductas de riesgo adolescentes, entendiendo por ellas tanto el consumo de drogas y abuso del alcohol, como el ejercicio prematuro de la sexualidad, las conductas juveniles delictivas y el ausentismo o desercin escolares, se encontraron diversos resultados significativos, entre los cuales destacan: Los escolares cuyas familias tenan un alto grado de cohesin y realizaban actividades conjuntas, tenan un menor consumo que quienes pertenecan a familias desunidas. Los escolares provenientes de familias flexibles, que enfrentaban creativamente situaciones de crisis, presentaban menor consumo que quienes venan de familias rgidas, con respuestas estereotipadas.

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La capacidad de resiliencia o de rebotar cuando se presentaban problemas era otra caracterstica de las familias con ndices menores de conductas de riesgo.96

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fsico, presenta enfermedades ligadas al estrs y tiende a mantener relaciones cercanas con personas farmacodependientes. Psicodin- micamente existen problemas en el rea del narcisismo, y necesitan un tratamiento a veces independiente del -farmacodependiente.El rol de la relacin madre-hijo es subrayado por las investigaciones epidemiolgicas y clnicas. El tener una madre convencional, psicolgicamente estable y con una buena relacin con sus hijos tambin se asociaba con menor consumo. A la inversa, se asociaban con mayor consumo, entre las caractersticas maternales d personalidad la falta de convencionalismo, el bajo control impulsivo, relaciones interpersonales ms difciles y el peor grado de ajuste psicolgico. Asimismo, el menor tiempo pasado con los hijos, ia menor identificacin del adolescente con su madre y la extrema autonoma de ste, se asociaban con mayor consumo. Los tres factores globales ms relacionados con menor consumo fueron la estabilidad psicolgica, la conducta convencional y la calidad de la relacin madre-adolescente. El factor ambiental est tan relacionado con el consumo que incluso un ambiente de consumo" puede inducir fenmenos agudos similares a los producidos por la sustancia y cambiar la tolerancia. No es raro que los adolescentes beban una bebida alcohlica en una discoteca y no sientan efecto alguno, pero al beber la misma bebida alcohlica en un contexto diferente, por ejemplo, una tarde en su casa a escondidas, se sientan mareados.Perspectiva ecosistmicaDesde esta perspectiva, que agrega al anlisis de la multicausalidad, el de las dinmicas de sistemas complejos e nterdependientes. resulta interesante examinar las funciones que adquiere la droga en distintos niveles de organizacin. Estas funciones resultan de la confluencia del efecto de la droga con las vulnerabilidades preexistentes en un determinado nivei sistmico. As, en el nivel biolgico, las drogas llegan a formar parte del sistema neurofisolgico relacionado con la respuesta al refuerzo. Y, tambin en el individuo, los efectos sobre la vivencia que resultan de la accin neurofisiolgica -atenuacin de sensaciones negativas, facilitacin de relaciones interpersonales, sentimiento de valor personal- cumplen una funcin en adolescentes con deficiencias en habilidades cognitivas y sociales, con sus consecuentes experiencias de fracaso y mar- ginacin. Por otra parte, los efectos descritos dan al joven que consume drogas la sensacin de poder e independencia respecto a su familia, a la vez que proporcionan una pertenencia e identidad asociada al grupo de pares, junto al cual canaliza tambin sentimientos de rebelda frente a la sociedad. De este modo, es posible llevar el anlisis de las funciones de la droga a niveles supraindividuales, como la familia y la organizacin social y econmica de un pas, puesto que, como se sabe, el circuito consumidores-proveedores-traficantes-productores, es un poderoso factor que contribuye a mantener y amplificar el consumo de drogas.TratamientoEl tratamiento del abuso de drogas es una tarea compleja en todos sus niveles. El sujeto puede sentir que se le coarta su libertad en un programa teraputico estructurado. La familia, que puede sentirse fracasada por tener un miembro que consume drogas, puede estar mal dispuesta a entregarle apoyo o sentirse poco capaz de hacerlo. Adems, hay que considerar que existe una gran diversidad, tanto en aspectos individuales del abuso de drogas (en la gravedad de la conducta adictiva, en el tipo de drogas que se consumen y en la existencia o ausencia de comorbilldad) como en el contexto familiar y social del joven. Todo lo anterior agrega complejidad a cualquier intento teraputico y hace intil la bsqueda de soluciones simplificadas y de caminos nicos y excluyentes, por lo que resulta comprensible que no exista un slo modelo de tratamiento eficaz. Cada vez existe ms consenso sobre algunas lneas globales que deben tener los programas teraputicos, aunque su aplicacin sea muy diversa. stas Incluyen: enfoque biopslcosocial, trabajo interdisciplinario, insercin en la comunidad y participacin de la familia. Slo asi se puede lograr que un tratamiento sea lo suficientemente flexible como para adecuarse a las necesidades y recursos especficos de una comunidad, de una familia, y de un joven. El consumo de sustancias qumicas era rna- - yor entre adolescentes de hogares dondelos padres tendan a resolver sus problemas utilizando un exceso de alcohol, o consumiendo hipnticos o tranquilizantes. El consumo aumentaba en familias con padres con dificultades emocionales graves, o con padres separados. Lo que tambin se asociaba a situaciones de violencia o maltrato intrafamiliares.Factores ambientales7Entre los aspectos ambientales, es claro que la socializacin temprana influye en la tendencia a utilizar sustancias qumicas. Existe tambin una correlacin entre la presencia de farmacodependencias y un ambiente familiar inestable en el sentido amplio: los hijos de padres separados, o de padres con psicopatologa mayor, o de hogares donde se consumen sustancias qumicas con frecuencia, y el desarrollo de consumo mayor de sustancias qumicas en la adolescencia. Por otra parte, es claro que un ambiente familiar funcional y adecuado tiene un efecto protector. Distintos estudios han mostrado que hay tasas ms elevadas de alcoholismo en los niveles socioeconmicos bajos, y en los sectores ms rurales. La evidencia no es tan clara para el consumo de sustancias qumcas entre adolescentes, en que muchos de los estudios realizados con tcnicas epidemiolgicas han encontrado una mayor tasa de consumo en sectores ms acomodados, mientras que aquellas encuestas realizadas por cientistas sociales encuentran una gradiente asociada con el nivel de pobreza. Existen profesiones de mayor riesgo: aqullas en las que se est en mayor contacto con sustancias qumicas, sea por razones de expendio o distribucin, as como aquellas personas que tienen situaciones sociales en que les ofrecen drogas frecuentemente, o en aqullas en que hay poca estructura en los horarios diarios: escritores, artistas, o personas que recorren distancias o lugares con horario ms o menos libre.La red social inmediata influye poderosamente en el consumo de sustancias qumicas: los amigos presionan a muchos jvenes que no hubieran consumido motu propio, y el setting de consumo es una de las reas de intervencin ms importantes para la mayora de los investigadores actuales err cuanto al diseo de estrategias teraputicas. Los controles legales, sea de la accesibilidad, de la edad de consumo, o del trfico y distribucin, estn claramente unidos a la tasa de consumo, as como las medidas impositivas y el costo de las sustancias legales. Tanto en nuestro medio como en otros lugares se ha vinculado el mayor consumo en estratos bajos con la falta de oportunidades laborales o educacionales. Medios audiovisuales como la televisin pueden fomentar el uso de sustancias qumicas sea en forma directa (a travs de avisaje promocional) o indirecta (al mostrar a sus hroes, cantantes, o actores famosos consumiendo alcohol o tabaco, y sugerir que son modelos dignos de ser imitados).Es indudable, finalmente, que la familia tiene un rol central en la gnesis y mantenimiento de estos problemas: la actitud permisiva de los padres, y el consumo de sustancias qumicas de stos son dos factores que los estudios muestran una y otra vez que estn correlacionados al consumo de drogas de los adolescentes. Otro concepto importante en el rol de la familia es el de codependencia, que seala que la pareja del adicto tiene tambin alteraciones de personalidad, y utiliza defensas semejantes, tales como negacin, proyeccin y racionalizacin. Asimismo, desarrolla fciles sentimientos de vergenza, baja autoestima y conductas compulsivas. El trmino tiene un valor didctico, para explicar a la familia su rol en el mantenimiento del problema, uno psicolgico; tanto en el plano interpersonal como intrapsquco, y es finalmente un concepto diagnstico. El co-dependiente tiene su autoestima basada en su capacidad de influir en los sentimientos y conductas de otras personas, aunque esto le traiga consecuencias negativas. Tiende a asumir responsabilidad por los dems, dejando de tomar en cuenta las propias necesidades. Tiende a relacionarse con personas con problemas de personalidad, de dependencias qumicas y con falta de control impulsivo. Presenta sntomas tales como depresin, hpervigilancia, angustia, conductas compulsivas y uso de sustancias qumicas; tiende a utilizar en exceso defensas de tipo negacin, es vctima frecuente de abuso sexual oLa percepcin relativa al fenmeno de las drogas ha ido cambiando y evolucionando de una manera muy rpida. Como consecuencia, las prcticas asistenciales tambin evolucionan y se diversifican, existiendo tres grandes corrientes: 1) los programas libres de drogas; 2) los programas de mantenimiento de opiceos (para los dependientes a opiceos); y 3) los programas de reduccin de riesgos y daos (de menor exigencia, con el objetivo de mejorar la adherencia a tratamiento). Hasta hace muy poco, estas tres orientaciones eran antagnicas e incompatibles entre s, pero lasltmas tendencias apuntan hacia un modelo integrados global, abierto y flexible. Dentro de las variadas y complementarias intervenciones que se utilizan en el tratamiento de las adicciones hay tres que han demostrado ser de vital importancia, stas son la Entrevista motivacional, la Terapia cognitivo Conductuai y la Terapia familiar, que se detallarn a continuacin:Entrevista motivacional (EM). Es una forma de intervencin psicosocial breve, destinada a ayudar a las. personas a modificar hbitos. Se debe utilizar en todos los adolescentes con consumo perjudicial/dependencia, El fundamento terico de la EM asume que la persona se encuentra en ambivalencia respecto de su decisin de cambio, por lo que el profesional implementa un estilo emptico, desarrolla las discrepancias de una forma no confrontacio- nal y estimula la autoeficacia del paciente. La EM se desarrolla a lo largo de una o muy pocas sesiones, pero tiene tendencia al deterioro de su efecto a travs del tiempo cuando se imple- menta como intervencin nica en adolescentes con consumo perjudicial/dependencia.Terapia cognitivo-conductual (TCC). Sufundamento terico se basa en las teoras del aprendizaje (condicionamiento clsico, condicionamiento operante, aprendizaje social) y la psicologa cognitiva. En las dependencias, la TCC posee diversas aplicaciones, tales como el automonitoreo, manejo de contingencias, control de estmulos o entrenamiento en habilidades de distinto tipo. La mplementacin ms completa de la TCC est representada por los programas de Preve'ncin de Recadas los que renen una serie de intervenciones que tienen por finalidad ayudar a que las personas portadoras de una adiccin aprendan a conducirse mejor, modificando aquellos pensamientos y conductas que facilitan la va a la recada, al tiempo que se adquiere un patrn general de conducta (estilo de vida) compatible con la recuperacin. Un significativo cuerpo de evidencia ha demostrado quo -tal como en adultos- la aplicacin de la TCC en adolescentes abusadores y dependientes es efectiva para reducir el uso de sustancias y sus problemas asociados. Se debe utilizar en forma individual o grupal en todos los planes de tratamiento, tanto ambulatorio como residencial.Terapia familiar (TF). Consiste en un grupo heterogneo de intervenciones que consideran que el problema de la dependencia a sustancias en adolescentes nteracta circularmente con el funcionamiento del sistema familiar. De este modo, los distintos modelos de TF plantean que el enfrentamiento del problema por l cual un adolescente consulta requiere mplementar cambios significativos en su entorno social directo, debilitando factores que contribuyen a la dependencia, a la vez que se fortalecen aquellos aspectos facilitadores de su recuperacin. Como caractersticas comunes a todos los modelos de TF es posible considerar su alto grado de adaptabilidad a distintas situaciones clnicas. Una reciente revisin de la efectividad de laTF en adolescentes muestra que esta intervencin es ampliamente efectiva. Se debe utilizar en-todos los planes de tratamiento.Objetivos generales del tratamiento farmacolgicoEl tratamiento farmacolgico tiene como objetivos centrales: Tratamiento de la des intoxicacin y del sndrome de privacin. Atenuacin de la apetencia por la droga, especialmente en las semanas siguientes a la supresin. Tratamiento de la comorbilidad. Tratamiento de las complicaciones neuro- psicolgicas y mdicas.Farmacodependencias

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Prevencin de la recada.

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Sustitucin de la droga por otra similar, pero con efectos ms benignos y compatibles con una vida social relativamente normal.A continuacin se especifica el manejo para algunas drogas en particular:Cocana. Manejo del sndrome de privacin segn las fases propuestas por Gawin y Kle- ber: Fase 1, de crash: dura desde horas hasta dos das. Fase 2, de privacin: dura hasta 10 semanas. Fase 3, de extincin: desde 0 hasta 10 mesesoms de duracin.Agentes dopaminrgicos (agonistas). Los ms conocidos son la amantadina, L-Dopa, bromocriptina y metilfenldato. stos podran disminuir los sntomas de privacin en la etapa de crash, pero su utilidad en el largo plazo no est confirmada.Antidepresivos. Los ms estudiados son la desipramina, imipramlna, fluoxetina, fenelzina, trazodona y bupropln. tiles para tratar la sin- tomatologa depresiva tpica de la fase de crash y podra ser til para disminuir el craving por la accin de estimulacin dopaminrgica de algunos antidepresivos.Otros. Se ha demostrado cierta utilidad en el uso de carbamacepina en los sntomas de privacin para disminuir el craving. El neuro- lptico de depsito flupentixol ha mostrado poseer similares propiedades estimulantes do- paminrgicas al usarse en bajas dosis.Anfetaniinas. Los antldepresivos pueden ser de utilidad para disminuir el deseo o compulsin a consumir la droga durante la fase de desintoxicacin e intermedia. No se han demostrado beneficios en etapas posteriores cuando el paciente no presenta adems un trastorno del estado de nimo.Marihuana. No se ha demostrado un manejo farmacolgico especfico que ayude en el sndrome de privacin o en el mantenimiento de la abstinencia. Es de vital importancia tratar adecuadamente los trastornos psiquitricos comrbidos o las complicaciones del uso de esta droga.Opiceos:Agonistas. De opioides (principalmente metadona): parciales (buprenorfma); y drogas no opioides como agonistas a2-adrenrgicos (clonidinay la lofexidina). Pueden ser tiles en la desintoxicacin de herona y otros opioides ilcitos.Naloxona o naltrexona. Se utilizan en la desintoxicacin rpida de opioides para precipitar la abstinencia.7Tranquilizantes. Barbitricos de larga accin o benzodiacepinas. Se proporcionan sedantes con una tolerancia cruzada para prevenir los sntomas de abstinencia y se disminuyen de forma gradual. Las estrategias del tratamiento de rehabilitacin generalmente proceden de forma similar a ias de otros abusos de sustancias.Tabaco:Chicle de nicotina. Forma de sustitucin farmacolgica en la que el hbito de fumar es interrumpido mientras se mantienen los niveles en sangre de nicotina, para minimizar los efectos de la abstinencia.Mecamilamina. Consiste en un tratamiento aversivo en el que se produce el bloqueo de la nicotina.Bupropin. Antidepresivo utilizado con buenos resultados en la dependencia a nicotina.Vareniclina. Aprobada el ao 2006 en los EE.UU. para dejar de fumar. El frmaco bloquea el efecto de la nicotina al impedir que sta se una a los receptores de nicotina. Ello hace que fumar sea cada vez menos placentero, ya que no se estimulan los receptores de nicotina.Diazepam. Ocasionalmente se usa de forma complementaria.Farmacodependencias

Antipsicticos. En casos extremos, cuando la alteracin es importante.99

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. i Psiquiatra Segunda EdicinAlucingenos. Por lo general, los pacien- biente tranquilo con mnimos estmulos, enfa- tes intoxicados pueden ser tranquilizados en tizando la accin temporal de la droga, relacin a sus terribles experiencias, en un am-BibliografaArbex C. Gua de intervencin: Menores y consumo de drogas. Madrid: ADES, 2002.Averasturi L. Consumo de sustancias en chicas adolescentes. Islas Canarias: Colegio Oficial de Psiclogos de Las Palmas, 2002.Brook JS, Gordofl AS, Whiteman M, Cohn R Some models and mechanisms for explaining the m- pact of materna! and adolescents characteristics on adolescent stage of drug use. Child Dev 1990; 58:460-66.Cermak TL. Co-addiction as a disease. Psychiatr Ann 1991; 21:266-72.CONACE. Lineamientos tcnicos. Tratamiento y rehabilitacin de personas con consumo problemtico de drogas. Santiago, Chile: CONACE, 2004.CONACE. Sptimo Estudio Nacional de Drogas en Poblacin General de Chile. Santiago, Chile: CONACE, 2006.Fiorenzano R. 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Aparece incoordinacin motora, nistagmo, dificultades en a marcha, rubicundez facial, hiperemia conjuntiva!, dilatacin pupilar, cierta taquicardia confusion mental y alteraciones de conciencia con fallas de memoria (biackouts o "apagn)El pensamiento y el habla se entontecen y puede agregarse disartria. En ocasiones se presenta labilidad emocional, alteraciones del juicio, trastornos cognitivos, alteraciones conducales, desinhibicin de impulsos con descontrol en la sexualidad y conductas agresivas. Las conductas de riesgo en general y las agresiones (hacia s mismo o hacia terceros) pueden facilitarse por estas desinhibiciones.Si se produce sueno ste es profundo y sin actividad onrica; al reducirse la alcoholemia la persona despierta y tiene dificultades para vol- Vf[ 8 ^nciliar el Sueo. Despus de la intoxi-lci8S,rMlsfe5rtwre*qpuede prolongarse entre algunas horas y n2Sta un da, dependiendo del grado de intoxicacin alcanzado. Es frecuente que aparezca cefalea, disforia y malestar general. Adems un estado ansioso, sudoracin, nuseas y vmitos.A igual alcoholemia los bebedores crnicos tienen menos efectos que los bebedores espordicos. En a labia 8-3 se muestra la relacin Pntre alcoholemia y grado de intoxicacin en sujetos no alcohlicos. En los pacientes alcohlicos se obtiene una intoxicacin leve con 300 mq/dL y se han descrito casos de pacientes que han sobrevivido a alcoholemias de 700 mg/dl.La aparicin de los signos de intox.cacori sera ms orecoz a mayor rapidez de absorc.on del aL rohol desde el estmago, la que a su vez ae veraInfluldalxxteP-^^S,,dentr retardarsedos jfl#OVlostambinTabla 8-3 Alcoholemia y grado de intoxicacin en sujetos no alcohlicosAl'-oholcmu1 OO-mgj'dlZOOma'dL300mg/dt400mg/c&-500 mg/dlronELChf laje9islacin actual relacionada con las cifras de alcoholemia y la conduccin de vehculos establece que se conduce en "condiciones fsicas deficientes" con una alcohole-hSra0,499%0(9/Uybai0lainfluea el alcohol cuando la alcoholemia est entreuna9f yp 9 9%Q 10 que se sanciona como una falta. En cambio, si la alcoholemia es igualo superior al ,00 g%0 se cataloga como estadode ebriedad y constituye un delito.Como referencia es destacable tener en cuenta que algunas variables que influyen en la alcoholemia son sexo, peso, ayuno y cantidad de alcohol consumido. En la Tabla 8-4 se presentan las alcoholemias (g%o) segn sexo, ayuno, ingesta y cantidad de alcohol ingerido.109En relacin con el diagnstico diferencial la intoxicacin alcohlica debe distinguirse de cuadros neurolgicos con alteraciones de la marcha e incoordinacin motora (patologa cerebelar, esclerosis mltiple, Enfermedad de Huntington), de la ingesta de otras sustancias txicas (etiienglicol) o de la intoxicacin por litio. En una intoxicacin grave por alcohol se puede producir un estado estuporoso, con marcada ataxia que impide estar de pie, vertl9s vmitos profusos. De progresar el auniento de la alcoholemia se puede llegar al coma Ha respiratoria y muerts.

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sin a terceros y de objetos) y amnesia posterior de lo ocurrido. Se trata de la denominada embriaguez patolgica, la cual se cree que podra corresponder a algn dao orgnico cerebral producto de una epilepsia, de algn traumatismo, de alguna encefalitis o de otra patologa cerebral. Tambin puede observarse esta reaccin en pacientes con. esquizofrenia, retardo mental, demencia o graves trastornos de la personalidad. Incluso se postulado que esta reaccin puede aparecer en casos de simulacin. Se puede producir cualquier edad y dura de minutos a pocas horas. Aunque todava es un diagnstico controvertido lo importante es investigar las posibles etiologas, especialmente las relacionadas con alteraciones del lbulo temporal.

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Tabla 8-4Alcoholemias (g/L) segn sexo, ayuno, ingesta y cantidad de alcohol ingerido Aicoholemil....AlcoholemiaMujer 55 kg 1Consumo.m Hombre 75 kg

, AyunotuficomikWCon comida

: - 0,18ti.20 cm3Apenovade ans.45"--'o .". o,07 -

rr*F. 50 en1suiMmrnmimmkiimm ' > - - Aaennvqia-pacnr -'devuia{VeOTauta) r,~-1K?;;iSSS^o.Of

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Sndrome de abstinenciaGran parte de los alcohlicos desarrolla un sndrome de abstinencia o de privacin simple al reducir las dosis consumidas o bien al suspender transitoriamente el consumo de alcohol cuando se ha estado bebiendo en forma continuada. Con menos frecuencia y con menor intensidad puede aparecer este cuadro en quienes abusan de alcohol. Los sntomas aparecen entre cuatro y doce horas despus de la ltima dosis de alcohol; se alcanza ei mximo a las 24 a 48 horas y regresan en la mayora de los casos entre cinco y siete das, sin tratamiento. Una de las caractersticas ms destacadas es el temblor de extremidades superiores, lengua, labios y prpados. Adems se puede presentar debilidad importante, nuseas y vmitos, cefaleas, boca seca, diarrea, inapetencia, aumento dela temperatura, del pulso y de la presin arterial, dilatacin pupilar, exaltacin de los reflejos profundos, sudoracin profusa, fallas de concentracin y de memoria, alteraciones perceptivas (ilusiones y alucinaciones visuales y auditivas de tipo alucintico), insomnio e irritabilidad fcil. Las alteraciones del sueo, la hiperactividad autonmica y las fallas de memoria y concentracin en los alcohlicos consumidores de altas cantidades de alcohol suelen persistir ms all de una semana, incluso en ocasiones hasta unos seis meses. Desde el punto de vista clnico el sndrome de privacin simple corresponde a una alucinosis, comnmente reconocida como un estado de espi- rituamiento por los pacientes alcohlicos. El sndrome de abstinencia simple puede complicarse y evolucionar hacia un derium tremens. Este ltimo cuadro se presenta en alrededorde! 5% de los pacientes que se hospitalizan por un sndrome de abstinencia alcohlica; cursa con grave hiperactividad autonmica con taquicardia y fiebre, agitacin psicomotora y fenmenos deliriosos (vivencias, ideas y alucinaciones deliriosas, de preferencia estas ltimas de tipo zoomrfico como araas, alacranes, etc). Aunque cerca del 80% de los delirium tremens se resuelven en unas 72 horas, el 5% puede llegar a ser fatal por una neumona por aspiracin, una insuficiencia heptica o un shock.1 antecedente de una epilepsia o de crisis convulsivas en el pasado constituyen un mayor riesgo para la aparicin de crisis convulsiva como reaccin de hiperexcitabilidad del sistema nervioso (esto puede ser aun ms riesgoso si junto con el alcohol hay privacin de benzo- diacepinas). Las convulsiones tnico-clnicas se presentan en el 10% al 20% de los casos de abstinencia alcohlica; en estos pacientes es importante el diagnstico diferencial con algn cuadro neurolgico en que haya alguna focalizacin o bien exista el antecedente de un traumatismo encefalocraneano (TEC) o claros signos de este ltimo. Para investigar estas posibilidades un estudio de neuroimgenes puede resultar bastante til. Si el paciente tiene el antecedente de crisis de pnico, durante ia privacin stas pueden reaparecer o intensificarse. La patologa cardaca previa tambin puede descompensarse durante la abstinencia, especialmente las arritmias.Deteccin del alcoholismoUno de los instrumentos ms utilizados como tamizaje (seleccin de casos con dificultades para el consumo de alcohol) para detectar bebedores problema en cualquier poblacin es la Escala Breve del Beber Anormal, ms conocida como EB8A. Es un cuestionario autoapli- cado de siete preguntas con respuestas s-no, con un punto de corte que puede ser de 2 3 para separar los posibles casos de bebedores problema. Una versin de la escala adaptada a la poblacin chilena se presenta en la Tabla 8-5.En Chile en un estudio realizado por CONACE en el ao 2000, sobre una poblacin de 44.421 sujetos de 12 a 64 aos, representativa de una poblacin general de casi 8 millones de habitantes se encontr que en el ltimo mes haba bebido alcohol el 53% de los entrevistados y result bebedor problema (EBBA positivo) el 24%. Al extractar los resultados de los jvenes se encontr que en el grupo de 12 a 18 aos el 34,5% de los hombres y el 20,4% de las mujeres fueron EBBA (+), y en el grupo de 19 a 25 aos los porcentajes fueron del 39,6% y el 18,3% para hombres y mujeres, respectivamente.Alcoholismo

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Otros instrumentos de tamizaje son el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification, cuestionario de 10 preguntas que separa, de acuerdo con las preguntas respondidas afirmativamente, el consumo en riesgoso y daino), el MAST (Michigan Alcoholism Screen Test, cuestionario autoaplicado de 22 preguntas) y el CAGE (de 4 preguntas para detectar seales de dependencia). El CAGE corresponde al acrnimo en ingls de las letras de inicio de las preguntas especficas; Cutting dawn (problemas al dejar de beber), Annoyed (molesto por las crticas), Guilt (sentimiento de culpa) y Eye-opener (consumo matinal).

Tabla 8-5Escala breve del beber anormalli. .Hanhabido, problemas entre Ud y su pareta a causa dei trago? . i. Ha perdido ansigos(as) o poioios(as) por el trago?3. Ha tenido ganas de disminuir o que toma?4. Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina tomando ms de lo que pensaba tomar?5. Ha tenido que tomar alcohol en las maanas?6. Le ha ocurrido que ai despenar, despus de haber bebido en la noche anterior, no se acuerda de parte de 10 que pas?7. Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma?Cuando el objetivo es precisar el diagnstico se sugiere recurrir a las entrevistas estructuradas como la CIDI (Composite Internacional Diagnostic Interview) en que se puede pasar slo la seccin correspondiente a abuso y dependencia de sustancias, o bien aplicar el instrumento completo para determinar si existe comorbilidad con otras patologas psiquitricas.Repercusiones mdicasDurante la evolucin del abuso y dependencia de alcohol es muy importante pesquisar las repercusiones mdicas que stos tienen. En la Tabla 8-6 se enumeran los signos, sntomas y hallazgos de laboratorio que pueden aparecer en estos pacientes.En cuanto a los sntomas gastrointestinales se puede encontrar: dolor, distensin, nuseas y vmitos. Tambin puede aparecer gastritis y lceras gstricas; hgado graso y hepatitis (que pueden ser reversibles dependiendo del dao ya instalado y de la abstinencia que logre el paciente). La cirrosis ocurre en el 10% ai 20% de los alcohlicos y en alrededor del 25% el diagnstico es pre mortem. Con una cirrosis ya consolidada ms del 50% de los pacientes muere antes de cuatro aos. Las mujeres tienen una mayor susceptibilidad para los daos gastrointestinales.Las repercusiones cardiovasculares son hipertensin arterial, accidentes vasculares enceflicos, insuficiencia cardaca e incluso muerte sbita. Las miocardiopatas al igual que las miopatas son ms frecuentes en las mujeres. Si bien los bebedores moderados tienen menor riesgo de enfermedad coronaria, esto es ms marcado para los sujetos de menos de 65 aos.Los sntomas hematolgicos dependern de los efectos directos del etanol, de las deficiencias nutricionales secundaras al consumo y de la enfermedad heptica. Se ha encontrado anemia macroctica. La leucopenia y la trom- boctopenia pueden servir como marcadores de alcoholismo antiguo. La ingesta aguda no altera la coagulacin.Psiquiatra Secunda Edicin

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El sistema nervioso central se ver afectado en el alcoholismo por los efectos neurotxi- cos directos del etanol, como tambin por factores nutricionales y genticos asociados. En la intoxicacin se comprometen las funciones vestibulares y cerebelares, las cuales provocan nistagmo, dsartria y ataxia; en casos ms graves se puede llegar a la confusin leve, el estupor, la falla respiratoria y el coma. En el coma alcohlico el diagnstico diferencial debe plantearse con alguna sobredosis de sustancias o frmacos, con un traumatismo encefaiocra- neano, con una hipoglicemia, una meningitis o una cetoacidosis.#

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Tabla 8-6Signos, sntomas y hallazgos de laboratorio frecuentes en pacientes alcohlicosSignosSntomas:Exmenes de laboratorioirai T.'.Luhn's t nema palimi gmet'ofhiyiahipeiirrDru fie i,pi||Pt , pirii- htpjtoWjjfij _espTiiBnMgaln,''''q;Ji'. u Ji * 'iperK-'v-i m troiai} MndorFt: ^^uytre^^fniQjjat;' jl jnn ijfin pt lrbitnq, i^tenu^ -\Incres' rcrabihr~rni'gii? blr S 'omini1 'ji|T je > le^iiirtad'mui'ulu-, miseob t-onfiisiou ikjPP k rdc-: a mn-,ainmiLjs u timi 1 ko p ri de i i n 1 U irm ^liiumirttansp^i Pili

La encefalopata de Wernicke se caracteriza por la trada clsica de delirium, nistagmo y ataxia. En los casos ms graves puede tenerse una diplopia por parlisis de los msculos rec- toiaterales. La mayora de los pacientes cursa con desorientacin marcada y alrededor de un tercio de'ellos presenta la trada sintomtica. Este cuadro se produce por una deficiencia crnica de tiamina (mala alimentacin con reduccin de alimentos ricos sn tiamina e inhibicin de la absorcin intestinal de esta vitamina por el alcohol), lo que ocurre en alcohlicos de argo tiempo de consumo. Se instala en general en algunos das, pero veces puede aparecer en forma aguda en pacientes que tienen el dficit de tiamina y han recibido una carga importante de glucosa sea oral o por va intravenosa.En un porcentaje importante de estos pacientes (cerca del 75%) tras la recuperacin persistirn alteraciones de memoria y se establecer el cuadro denominado sndrome de Korsakoff, que corresponde al trastorno d' memoria persistente caracterstico del alcoholismo. Este sndrome puede tener otras etiologas y presenta desorientacin temporoespa- cial, falsos reconocimientos y fabulaciones de perplejidad.Dado el aumento importante del consumo de alcohol en las mujeres hay que tener en cuenta los efectos del alcohol sobre el embarazo: abortos espontneos, riesgo aumentado de prematuridad y bajo peso al nacer. Una complicacin ms grave es el sndrome alcohlico fetal en que el recin nacido presentar alteraciones faciales cori pliegues oculares epicnticos, cornetes poco formados, dientes pequeos, malformaciones cardacas (comunicacin interauricular o comunicacin interventricular), surco palmar aberrante, limitacin del movimiento articular y microcefalia con retraso mental. Se puede presentar en el 6% de ios hijos de madres alcohlicas. En ocasiones persisten trastornos del aprendizaje e hiperac- tividad motora en dichos nios.Repercusiones psiquitricasRespecto a las complicaciones psiquitricas propiamente tal del alcoholismo se pueden enumerar los blackouts, la alucinosis alcohlica, el deiirium tremens, la embriaguez patolgica, la paranoia alcohlica, el trastorno amnsi- co (encefalopata de Wernicke y sndrome de Korsakoff) y la demencia alcohlica.Los b/ackouts corresponden a episodios breves y transitorios de amnesia inducidos por el alcohol, que pueden presentarse durante la intoxicacin. Estas fallas de memoria reciente aparecen en dos tercios de los alcohlicos, pero tambin pueden darse en bebedores problema o incluso en bebedores sociales cuando han tenido una ingesta importante de alcohol. Durante la ingesta los pacientes actan de manera bastante normal, sin que necesariamente quienes los acompaan adviertan alteraciones de importancia; sin embargo, al da siguiente no recuerdan nada de lo ocurrido. Cuando hay consumo o abuso concomitante de benzo- diacepinas los blackouts son ms frecuentes.La alucinosis alcohlica corresponde a un cuadro con un compromiso de conciencia leve que se produce como parte de un sndrome ; de abstinencia y que se caracteriza por alucinaciones principalmente auditivas, bastante ntidas, de predominio vespertino nocturno, que aluden al paciente (con contenidos amenazantes, persecutorios, depreciatorios y crticos), muchas veces acompaadas de ideas persecutorias o de referencia. Pueden presentarse alucinaciones visuales, pero stas son ms vagas (como sombras o animales no bien definidos). Este cuadro se Instala despus de algunos aos de alcoholismo y de preferencia despus de los 40 aos, principalmente en los hombres. En un joven que presente estos sntomas y que persistan una vez que se ha aclarado la conciencia es perentorio descartar el diagnstico de esquizofrenia o de otro tipo de psicosis crnica.Alcoholismo

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Una patologa discutible ha sido la paranoia alcohlica. Se instala en forma gradual despus de varios aos de alcoholismo y la temtica dellroide gira principalmente en torno a los celos. Los pacientes sospechan de Infidelidad de la esposa e interpretan diversas conductas de sta como parte de un sistema para poder evitarlo y juntarse con el amante. Cuando el paciente bebe no es raro que busque a la esposa y tenga conductas agresivas e incluso homicidas. En otros casos las ideas son de tipo perse

cutorio y el paciente se refugia de los policas u otras personas.El alcohol tiene efectos directos como neu- rotxico y lleva a dficit cognitivo transitorio. A medida que el consumo se intensifica y/o se prolonga en el tiempo lo ms probable es que se vayan incrementando las alteraciones neurocognitivas. Un nmero importante de alcohlicos (50% al 70%) presenta fallas de atencin, de memoria, de clculo, de abstraccin, de percepcin visomotora y otras, las que en ocasiones pueden tener mayor o menor reversibilidad en la medida que exista abandono del consumo y que no hayan transcurrido tantos aos de abuso de alcohol ni se haya consolidado un franco dao cerebral. Los alcohlicos tienen cerebros de menor peso y volumen por reduccin de la sustancia blanca y la sustancia gris cortical, especialmente de la corteza frontal superior. La progresin del dao cerebral puede conducir a la demencia, la cual ocurre en alrededor del 10% de los pacientes alcohlicos. Se pueden agregar alteraciones del lenguaje (afasia), en las pruebas de apraxia, en el reconocimiento de objetos (agnosia) y en la ejecucin de funciones ms especficas; sin embargo, estas fallas no constituyen lo central del cuadro clnico. Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar delirium tremens. El diagnstico de demencia alcohlica debe realizarse una vez que ha transcurrido un tiempo de abstinencia y que se han recuperado los posibles dficit nutricionales. La eventual recuperacin de algunas capacidades cogniti- vas ocurrir durante los primeros seis meses de abstinencia y tratamiento; ms all de ese tiempo es muy poco probable que exista alguna reversibilidad de estas funciones.EtiopatogeniaPara intentar comprender por qu una persona que consume una droga lcita o ilcita puede mantenerse como un consumidor espordico, o transformarse en un consumidor habitual con una adiccin que lo haga dependiente de la droga, es necesario aproximarse desde diferentes