Clínica

Tratamiento precoz de la maloclusión de clase 11

Artículo nacional * Dr. Eduardo Padrós Serrat

* Diploma de formación postgraduada en Ortodoncia por la Columbia University (Nueya York). Doctor en Odontología. Postgrado en Ortodoncia por la Universidad de Barcelona. Máster en Logopedia por la UPC -ISEP. Director de la revista " Monografías Clínicas en Ortodoncia", de la AIO. Autor de Bases diagnósticas, terapéuticas y posturales del funcionalismo craneofacial (Tomos 1, 2 Y 3)

Figura 1.

La clase 11 suele presentarse con una de estas opcio­nes:

- Protrusión del maxilar. - Retrusión mandibular (falta de crecimiento). - Birret rusión mandibular (falta de crecimiento).

Lo más frecuente es que haya una falta de crecimien­to en la dirección aprop iada, combinándose el proble­ma anteroposterior con otro de tipo vertical.

Figura 2. En la figura se representan d ifere!J!~sAter-a- ' ­ciones de crecimiento que pueden ac-aoar con una maloclusión de clase 11 de Angle .

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Figura 3.

QUÉ LA HACE DIFERENTE EN NIÑOS

El factor más importante a considerar en niños es el crecimiento. Se dice que el "timing" de tratamiento en ortodoncia , especialmente en las clases 11, dictaría la no conveniencia de actuar pronto, y esperar al " pico " de creceimiento puberal. Pero hay más facto­res a tener en cuenta, sobre todo en el sentido de que el cóndilo y la mandíbula empiezan a ,crecer ya desde el nacimiento, conformándose de determinada forma antes incluso de los picos de crecimiento . Ir redirig ien­do este crecimiento maxilomandibular en la medida de lo posible parece más lógico desde la dentición mixta temprana, y si es necesario, incluso desde la dentición temporal.

Hemos de tener en cuenta :

EL PATRON DE CRECIMIENTO (cara larga y retrognáti­ca; cara normal, y cara corta y prognática).

QUÉ TIPO DE PROBLEMA DENTARIO Y ESQUELÉTICO .PRESENTA EL PACIENTE.

EL COMPONENTE FUNCIONAL (Hábitos, etc).

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Si conviene, se puede aplicar un programa de rehabi­'·ación miofuncional (logopedia) para reeducar las

< nciones; pero una parte importante de la elimina­c'ón de restricciones al crecimiento (maxilar estrecho, res ¡ración oral, falta de desarrollo anterior del maxi­ar

• •• ) se habrá de hacer con técnicas de tratamiento " ó'lcico y de ortopedia dentofacial.

CO PONENTE FUNCIONAL - HÁBITOS

Si no actuamos a tiempo, el crecimiento puede trans­formar una situación relativamente fácil de corregir en otra donde redirigir el crecimiento remanente puede hacerse mucho más difícil (figura 4).

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Figura 5.

ETIOLOGIA DEL CRECIMIENTO VERTICAL DE LA CARA

* Disfunciones:

1. Respiratoria. 2. Lingual. 3. 0clusal .

* Hipotonía de los músculos elevadores:

Postura de boca abierta

Dirección vertical de crecimiento Patrón Dólicofacial (Morfológico-Funcional)

Figura 6. Foto cortesía del Dr. Antonio Faca!. La imagen mues· tra una clase 11 por interferencia del maxilar superior.

Figura 7. Foto cortesía del Dr. Antonio Faca!. El avance del maxilar facilita el crecimiento horizontal de la mandíbula.

Figura 8.

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¿EVIDENCIA ... ?

Para mí, no se trata sólo de "CUÁNDO" se trata, sino también de "CÓMO".

Figura 9.

CRECIMIENTO

MANDIBULAR

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Figura 9.

Por ejemplo, del trabajo de TULLOCH, PHILLlPS y PROFFITI, ofrecido como" evidencia de que no repre­senta ninguna ventaja el tramiento precoz en las maloclusiones de clase 11", lo único que se puede con­cluir de verdad es que, al final de la primera fase, des­pués de hacer servir sólo un aparato extraoral o un aparato funcional (sin especificar cuál de ellos), al comenzar a los 9,9 años, el punto A cambió -0,92 mm de media en el grupo de aparatología extraoral, y el punto B, 1,07 mm en el grupo funcional, en relación con un grupo control de 0,26 y 0,43 mm de cambio. Después, sin retención entre las fases, se vio que las puntuaciones "PAR" (Peer Assessment Rationg Scores) fueron iguales al final de la fase 11 de trata­miento. Sólo con estos datos, parece" peligroso" apli­car los resultados ampliamente, a todas las formas de tratamiento ortodóncico precoz y específicamente a la clase 11.

No deberá sorprender que las puntuaciones "PAR" sean iguales, ya que todos sabemos que podemos enderezar los dientes a cualquier edad, al margen de cuándo empiece el tratamiento. Los índices" PAR" no tienen en cuenta el perfil final del paciente, ni el resul­tado esquelético en relación con el ideal.

Los índices PAR considerarían iguales, por ejemplo, todas las reducciones del ángulo ANB, porque sólo consideran los dientes y su inter-relación. Si la mandí­bula es el problema, el objetivo principal del trata­miento habría de ser la mandíbula, y es lo que se debe tratar. Los índices PAR valorarían los perfiles cóncavos

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CRECIMIENTO

MANDIBULAR

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igual que los perfiles más "rellenos" al finalizar el tra­tamiento, aunque las oclusiones sean iguales. Si el grupo de tratamiento precoz obtuvo un resultado final más estético, o el de aparatología funcional, es algo que no se ve reflejado en las conclusiones de este y otros estudios; y sin embargo, es lo que realmente importa.

Además, los aspectos psicocociales de acabar el trata­miento ortodóncico antes de la adolescencia (años más conflictivos) tampoco deben infravalorarse.

05 objetivos del tratamiento precoz, según BREHM y CARAPEZZA son llevar al niño a un estado ortopédico y ortodóncico de normalidad, tan pronto como se

eda, mediante el establecimiento de una relación olar con un overjet y overbite normales, y un sellado

labial apropiado. O incluso preparado para crecer de la mejor forma, en la dirección más apropiada, como nos recuerdan autores como MEW, FACAL, TRUAX o PAGE.

Esto crearía un marco normal de desarrollo óseo alre­dedor de una posición ortodóncica y ortopédica nor­mal. Yo pienso que no se puede comparar esta apro­ximación al tratamiento precoz propuesto por TULLOCH y cols.

También hemos de recordar la frecuencia de maxilares estrechos en maloclusiones de clase 11. La discrepancia transversal media entre los molares superiores e infe­riores es de 3 a 5 mm, y es más fácil tratar los proble­mas transversales en pacientes más jovenes, como todos sabemos.

GIANELLY comenta que "no es necesaria la expansión, fija o removible, si no hay una mordida cruzada, en los casos de clase 11. Eso es algo que pasa por sí sólo durante el tratamiento" . Esto presupone que todos los profesionales utilizamos distalización para tratar las clases 11 (porque sino la expansión sí que es más que necesaria), y que los resultados de la distalización

Figura 10.

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tratamiento, se ve restringida por la relación entre 105

incisivos superiores y los inferiores.

La idea es hacer tratamiento precoz ... PARA:

- Evitar la fractura o pérdida de dientes protruídos (figura 10).

- Asegurarse de que los maxilares y los dientes enca­jan adecuadamente durante la masticación y la deglución.

- Eliminar hábitos adversos, como la succión digital, la interposición lingual y los hábitos labiales.

- Corregir la alineación dentaria inicial

Según todo lo expuesto, parece que las indicaciones más lógicas para empezar el tratamiento en primera fase de dentición mixta son:

- Gran protrusión superior (dentaria) por retrusión esquelética / gran retrusión mandibular.

- Alteración en el crecimiento.

En estos casos, tanto los padres como el niño nos exi­girán que el tratamiento empiece pronto. Esto se debe a la gravedad de la maloclusión, porque el paciente puede ser objeto de burlas por parte de los compañe­ros de colegio. Igualmente es más propenso a fractu­rarse los incisivos por culpa del resalte aumentado. Por otro lado, es más fácil corregirlo en dentición mixta que en dentición permanente.

HABITOS DE LABIO y LENGUA

En estos casos, el problema del hábito hace que la clase 11 se vaya agravando cada vez más, y si se deja evolucionar, después sea más difícil de corregir.

INDICACIONES PARA EMPEZAR EL TRATAMIENTO EN LA SEGUNDA FASE DE DENTICiÓN MIXTA

Pienso que está indicado empezar el tratamiento de las clases 11 cuando ya se han recambiado las piezas dentarias, o cuando empieza la fase final de este recambio, en 105 siguientes casos:

1) Clases 11 moderadas y buen patrón facial.

En estos casos no hay una gran deformidad facial apa­rente; teóricamente el paciente ha de abrir la boca para que veamos el problema. Por eso puede ser preferible (si no hay una alteración obvia en el crecimiento craneofa­cial) esperar, porque se trata a la vez la ligera clase 11 que presenta y la falta de alineamiento de toda la dentición.

2) Algunas clases 11 divisón 2a (buen patrón de creci­miento facial).

Las contraindicaciones para empezar el tratamiento podrían ser:

- Gran escepticismo por parte de los padres.

- Falta de motivación en el niño.

- Falta de higiene oral y caries.