Clinica Weno

MD OMAR OLAF GALVEZ MORALESMD OMAR OLAF GALVEZ MORALES

CPI /TUM CPI /TUM

LA CLÍNICALA CLÍNICA

Y EL PACIENTE. Y EL PACIENTE.

I. GENERALIDADESI. GENERALIDADES

CLÍNICA PROPEDÉUTICACLÍNICA PROPEDÉUTICAI

EsEs la práctica del arte médico junto a la cama del enfermo

EsEs el conjunto de medios de que se sirve el médico para establecer un diagnóstico

EsEs el estudio de un organismo con el fin de determinar su estado de salud o enfermedad,

integrar un diagnóstico, establecer un pronóstico e instituir un tratamiento

CLÍNICACLÍNICA

EsEs el arte médico que enseña la manera de hacer el examen de los enfermos y a reconocer, recoger e interpretar los síntomas y signossíntomas y signos

PROPEDÉUTICAPROPEDÉUTICA

Síntoma:Síntoma: Es una manifestación de enfermedad apreciable únicamente por el

paciente (Por ejemplo, el dolor)

Signo:Signo: Es el síntoma objetivo de una enfermedad que el médico reconoce o

provoca (Signo de la fóvea indica edema)

Síndrome:Síndrome: Es un conjunto de signos y síntomas que existen a un tiempo y definen

clínicamente una enfermedad

EsEs la relación escrita, ordenada y detallada de los datos y conocimientos,

tanto anteriores y actuales, como personales y familiares; relativos a un enfermo y que sirven de base para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA


Contiene principalmente los apartados

siguientes:

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

III. ANTECEDENTES PERSONALES

a. No patológicos

b. Patológicos

IV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

V. PADECIMIENTO ACTUAL

VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y

SISTEMAS



VII. EXAMEN FÍSICO:

a.Somatometríab.Inspección general

c.Piel y anexosd.Cabeza y cuello

e.Tóraxf. Abdomen

g.Extremidadesh.Examen neurológico


VIII. CONCLUSIONES

Diagnóstico (s) probable (s)

Estudios de laboratorio y gabinete

Diagnóstico (s)

Plan de tratamiento

Pronóstico

interrogatorio

inspección

palpación

percusión

auscultación

PROCEDIMIENTO

Ficha de identificación

Examen físico

Diagnóstico probable

Estudios de laboratorio y gabinete

Diagnósticos

Padecimiento

actual

Antecedentes

Aparatos y sistemasCONSULTA

Tratamiento y pronóstico

1. INTERROGATORIO

2. EXPLORACIÓN FÍSICA

3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

EXAMEN CLÍNICO

INTERROGATORIO

• FICHA DE IDENTIFICACIÓN

• ANTECEDENTES

• PADECIMIENTO ACTUAL

• INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

EXAMEN CLÍNICO

EXPLORACIÓN FÍSICA

• INSPECCIÓN

• PALPACIÓN

• PERCUSIÓN

• AUSCULTACIÓN

EXAMEN CLÍNICO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• LABORATORIO

• GABINETE

• HISTOPATOLÓGICOS

• OTROS

EXAMEN CLÍNICO

1. Usar términos sencillos y entendibles para el enfermo, en la Historia Clínica

deberán anotarse los términos médicos

2. Preguntar datos que nos reporten utilidad, evitando aquellas preguntas

que no tengan interés médico

INTERROGATORIOINTERROGATORIO

INTERROGATORIOINTERROGATORIO

3. Hacer siempre las preguntas en sentido AFIRMATIVO

4. Al formular las preguntas, cuidar que éstas no sugieran la respuesta o dejen

dudas al paciente.

1.Adoptar una posición cómoda y conveniente, tanto el paciente como el médico

2. Tener buena iluminación, de preferencia natural

3. Descubrir ampliamente la región que se va a inspeccionar y ambas si son simétricas

4. Hacer la inspección alternativa, comparativa y simétrica

INSPECCIÓNINSPECCIÓN

Edad aparente

Sexo

Raza

Facies

Actitud

Marcha


Movimientos anormales

Tipo de respiración

Integridad anatómica

Constitución anatómica

Con la inspección general obtenemos:

Forma

Volumen

Movimientos


Con la inspección local encontramos:

De los tegumentos:

Integridad

Color

Humedad

PALPACIÓNPALPACIÓN

1. Posición cómoda y conveniente del TUM y del paciente

2. Músculos relajados

3. Manos a temperatura adecuada

4. Descubrir convenientemente la región o ambas si son pares


5. Debe ser alternativa, comparativa y simétrica

6. Debe ser metódica, prudente y delicada

7. En caso de dolor, iniciar la palpación en los puntos alejados de éste

Temperatura superficial

Sensibilidad

Consistencia

Movilidad de los tegumentos sobre

planos subyacentes


Con la palpación se obtienen datos como:

Fluctuaciones

Grosor del panículo adiposo

Movimientos anormales

Tono muscular

Signos tales como:

Crepitaciones: indicador de fracturas


PERCUSIÓNPERCUSIÓN

1. Posición cómoda y conveniente del

TUM y del paciente

2. Descubrir ampliamente la región

3. Colocar la mano percutida en contacto directo e íntimo con los tegumentos

4. El dedo percutido debe colocarse paralelamente a la superficie del órgano

que se va a percutir

5. El dedo que percute debe caer perpendicularmente al dedo percutido y sobre el dorso de la falange distal, por

detrás de la uña

6. Los golpes deben ser rítmicos, breves y de igual intensidad


7. Los movimientos deben hacerse con la articulación del puño

8. Debe ser alternativa, comparativa y simétrica

9. Requiere silencio, para apreciar bien los ruidos provocados


1. Posición cómoda y conveniente para el TUM y el paciente

2. Descubrir ampliamente la región

3. Aplicar el estetoscopio firmemente a la superficie de la región auscultada

AUSCULTACIÓNAUSCULTACIÓN

4. Debe ser comparativa y simétrica

5. Requiere silencio

AUSCULTACIÓNAUSCULTACIÓN

II. EL INTERROGATORIOII. EL INTERROGATORIO

CLÍNICA PROPEDÉUTICACLÍNICA PROPEDÉUTICAII

Las condiciones para un buen interrogatorio Las condiciones para un buen interrogatorio son:son:

1. Que sea completo

2. Que sea metódico y

3. Que sea razonado

La DOCTRINA DEL INTERROGATORIO:

1. TRIBUNA LIBRE

2. TENER PACIENCIA

3. INSPIRAR CONFIANZA

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

III. ANTECEDENTES PERSONALES

A. NO PATOLÓGICOS

B. PATOLÓGICOS

A través de Interrogatorio realizamosA través de Interrogatorio realizamos:

IV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

V. PADECIMIENTO ACTUAL

VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN|I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN|

Nombre y apellidos

1. Edad

2. Sexo

3. Estado civil

4. Ocupación

5. Lugar de residencia

6. Lugar de origen

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARESII. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

PADRES ABUELOS

TÍOS HERMANOS

¿DE QUIENES?


NEOPLASIAS

CARDIOPATÍAS

ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS

OBESIDAD

DIABETES

¿QUÉ?

ASMA Y ALERGIAS

ENFERMEDADES MENTALES

CONVULSIONES

HIPERTENSIÓN

NEFROPATÍAS


ALCOHOLISMO

TABAQUISMO

USO DE OTRAS DROGAS

¿QUÉ?

III. ANTECEDENTES PERSONALESIII. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Alimentación

2. Características de la habitación

3. Hábitos higiénicos

4. Toxicomanías

5. Ocupación

No Patológicos


6. Lugar de residencia

7. Grado de escolaridad

8. Inmunizaciones

No Patológicos


-Tuberculosis

-Infecciones

-Parasitosis

-Paludismo

-Hepatitis

-Fiebres eruptivas

-E. venéreas

-Úlcera péptica

-Diabetes

-Hipertensión

-Convulsiones

-Infartos

ENFERMEDADES


-Nefropatías

-E. neurológicas

-E. psiquiátricas

-E. hemorrágicas

-Amigdalitis Cr.

-Tumores

ENFERMEDADES

¿De qué tipo?

¿Qué complicaciones tuvo?

¿Lo operaron?

¿Hace cuánto tiempo?


TRAUMATISMOS

¿De qué lo operaron?

¿Hace cuanto tiempo lo operaron?

¿Qué tipo de anestesia le aplicaron?

¿Presentó complicaciones?


INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

¿Qué le transfundieron, sangre total, paquete globular, plasma?

¿De dónde obtuvieron la sangre?

¿Hubo alguna complicación?

¿Por qué lo transfundieron?


TRANSFUSIONES

A medicamentos

Alimentos

Otras causas (plantas, animales, polvo, etc.)

¿Qué manifestaciones presentó?


ALERGIAS

IV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOSIV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca

Ciclos menstruales

Vida sexual activa

FUR

Uso de anticonceptivos

Menopausia

Ginecológicos

Embarazos

Partos

Cesáreas

Abortos

FUP

IV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOSIV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Obstétricos

V. PADECIMIENTO ACTUALV. PADECIMIENTO ACTUAL

La semiología estudia los signos (recordar que los

síntomas son signos objetivos); debe realizarse en forma

metódica y ordenada


1. ¿Cuándo inició? (noción de tiempo)

2. ¿A qué atribuye su síntoma? (noción de causa)

3. ¿En dónde tiene la molestia? (noción de sitio)

4. ¿Con qué se quita o mejora su malestar? (circunstancias que inhiben)


5. ¿Con qué aumenta su molestia? (circunstancias que exacerban)

6. ¿Cómo es? ¿Con qué lo compara? (características propias)

7. ¿Se acompaña de otra molestia? (síntomas que acompañan)

8. ¿Ha tomado algún medicamento? (terapéutica empleada)

SEMIOLOGÍA DEL DOLOR

1. ¿Cuándo inició el dolor? ¿Había alguna molestia antes?

2. ¿A qué atribuye su dolor? ¿Se golpeó? ¿Inició de repente?

3. ¿En dónde tiene el dolor?

4. ¿Con qué aparece o aumenta el dolor?

a) Esfuerzo

b) Movimientos

c) Cambios de postura

d) Ingesta de alimentos, bebidas

e) Otras

5. ¿ Con qué mejora o se quita el dolor?

a) Reposo

b) Calor local

c) Ingesta de alimentos

d) Otras que NO SON MEDICAMENTOS

6. ¿Qué características tiene el dolor?

A. Por su localización:

a) Local. Si el dolor se origina y se localiza en un mismo sitio

b) Propagado. Si el dolor se origina en un sitio y se distribuye siguiendo la dirección

de un nervio o plexo

Dolor de la neuralgia del trigémino

c) Referido. El dolor se proyecta a un área distante del órgano afectado pero

que guarda relación embriológica

Dolor del infarto del miocardio

B. Por su tipo o calidad:

a) Punzante o lancinante

b) Urente

c) Desgarrante

d) Fulgurante

e) Cólico

f) Opresivo

g) Sordo

h) Terebrante

C. Por su intensidad:

a) Leve

b) Moderado

c) Severo

D. Por su forma de iniciación

a) Paulatina

b) Brusca

E. Por su duración:

a) Breve

b) Prolongado

c) Intermitente

e) Recidivante

7. ¿Qué otros síntomas acompañan

al dolor? ¿Cuándo se agregaron?

8. ¿Qué medicamentos o remedios ha

tomado? ¿Le sirvieron?

VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASVI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

ASIALIA: disminución de la secreción salival

SIALORREA: escurrimiento de la saliva

TIALISMO: aumento de la secreción salival

GLOSODINIA: dolor de la lengua

HALITOSIS: aliento fétido

APARATO DIGESTIVO


ODONTALGIA: dolor dental

GINGIVORRAGIA: sangrado de encías

GINGIVITIS: inflamación de encías

SIGNO DE ROGER: parestesia de la mitad inferior del mentón y labio inferior (traduce una alteración del nervio mentoniano)

APARATO DIGESTIVO


XEROSTOMÍA. Boca seca

ODINOFAGIA. Dolor para tragar alimentos

GLOSOPIROSIS. Lengua ardorosa (dolorosa)

APARATO DIGESTIVO


DISFAGIA: dificultad para la deglución

APARATO DIGESTIVO


GASTRALGIA: dolor epigástrico

ACEDÍAS: eructos mal olientes

PIROSIS: eructos con sensación retroesternal ardorosa

HEMATEMESIS: vómito de sangre

REGURGITACIÓN: regreso del contenido gástrico a la boca

APARATO DIGESTIVO


METEORISMO: acumulación de gases en los intestinos que provocan abdomen abultado

CONSTIPACIÓN: dificultad para evacuar

DIARREA: evacuaciones líquidas

APARATO DIGESTIVO


BORBORIGMOS: ruidos peristálticos anormales

DOLOR: tipo cólico, otro tipo

ACOLIA: heces fecales pálidas, blanquecinas

APARATO DIGESTIVO


VÓMITO

MELENA

RECTORRAGIA

PUJO

TENESMO RECTAL

ICTERICIA

APARATO DIGESTIVO


CIANOSIS: coloración azulada de la piel y mucosas

DISNEA: dificultad para respirar (sed de aire)

EXPECTORACIÓN: arrojar por la boca secreciones del aparato respiratorio

APARATO RESPIRATORIO


ESPUTO: secreción del aparato respiratorio que se expectora

HEMOPTISIS: esputo con sangre

ORTOPNEA: disnea al adoptar una posición horizontal

TOS: expulsión veloz de aire causada por una espiración forzada



VÓMICA: expulsión de secreciones o líquidos de origen respiratorio, posteriores a un acceso de tos

RINORREA: escurrimiento de secreción (mucosa) por la nariz

EPISTAXIS: sangrado de la cavidad nasal



DISNEA: dificultad para respirar, de origen cardiaco

PRECORDALGIA: dolor en el área precordial

PALPITACIONES: percepción del latido cardiaco

APARATO CARDIOVASCULAR


LIPOTIMIA: sensación de desvanecimiento sin que se llegue a perder el estado de conciencia

SÍNCOPE: pérdida súbita de la conciencia con recuperación de la misma en forma casi inmediata, menos de un minuto

EDEMA: acumulación anormal de líquido en el tejido subcutáneo

APARATO CARDIOVASCULAR


ANURIA: disminución de la emisión de orina, menos de 50 mililitros por día

OLIGURIA: disminución de la cantidad de orina menor de 500 mililitros por día

COLURIA: orina oscura, como refresco de cola

DISURIA: dolor o dificultad para orinar

APARATO URINARIO


ENURESIS: orinar involuntariamente durante la noche (dormido) en personas mayores de 4 ó 5 años

NICTURIA: aumento del volumen de orina eliminado en la noche

HEMATURIA: presencia de sangre en la orina

APARATO URINARIO


POLAQUIURIA: aumento del número de micciones de poca cantidad

POLIURIA: aumento en el número y cantidad de las micciones

TENESMO VESICAL: deseo doloroso y continuo de orinar

PIURIA: orina con pus

APARATO URINARIO


PARESIA: pérdida parcial de la fuerza para los movimientos musculares

PARÁLISIS: incapacidad para los movimientos musculares

PARESTESIA: pérdida parcial de la sensibilidad de una región

ANESTESIA: falta de sensibilidad en una región

SISTEMA NERVIOSO


ARTRALGIA: dolor articular

MIALGIA: dolor muscular

CONTRACTURA: falta de relajación muscular (con actividad)

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

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