Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.° 1 - Págs. 27-58. ISSN...

Factores de riesgo para padecertrastornos psicóticos: ¿Es posiblerealizar una detección preventiva?

Psychosis risk factors: Is there a chancefor preventive identification?

JORGE L. TIZÓN1

JORDI ARTIGUE1

BELÉN PARRA3

MARTA SORRIBES4

JOSEP FERRANDO5

CONXITA PÉREZ1

FRANÇESC PAREJA2

MARTA GOMÁ6

BELÉN MARZARI2

RESUMEN

Introducción: Revisión de los factores de riesgo para las psicosis desde laperspectiva de la literatura internacional y desde la perspectiva de la experien-cia clínica e investigadora del equipo.

Objetivo principal: Se presenta el diseño y las primeras pruebas de un instru-mento de exploración y cribaje de señales de alarma y factores de riesgo detrastornos mentales severos, y en especial trastornos psicóticos, aplicable en losprimeros años de vida por parte de los servicios de atención primaria de salud ylos equipamientos de salud mental vinculados con ellos. Se trata del LISMEN(Listado de ítems de Salud Mental en edades preescolares y escolares).

Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1 27

Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.° 1 - Págs. 27-58. ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

1 Equip d’Atenció precoç al Pacient amb Psicosi (EAPPP), Institut Català de la Salut, Barcelona. 2 Unitat de Salut Mental Sant Martí-La Mina (ICS, Barcelona)3 Universitat de Barcelona, Secció Departamental de Treball Social i Serveis Socials. 4 Unitat de Alcoholisme de Barcelona (ICS, Barcelona)5 Institut Municipal de la Salut, Ajuntament de Barcelona. 6 Becaria de Investigación del Proyecto SASPE y el Proyecto LISMEP (ICS, Barcelona).

Fecha de Recepción: 09-11-2005 Fecha de Aceptación: 26-03-2008

Metodología: 5 muestras diferentes, tanto de edad infantil como de adul-tos. El trabajo se centra en la muestra A del Proyecto LISMEN: Se trata de unestudio descriptivo retrospectivo de los dossieres de los pacientes que handesarrollado una psicosis (N=838) y se habían visitado previamente, ya durantela infancia, en la misma Unidad de Salud Mental (N=120).

Resultados: Se utilizan los resultados de las muestras anteriormente estu-diadas para encuadrar el tema y presentar los primeros resultados de la mues-tra A: Estos señalan una constelación de factores de riesgo que aparecen yaen las historias o dossiers clínicos de la infancia de los pacientes que van adesarrollar una psicosis postpuberal.

Conclusiones: Aunque hoy poseemos un amplio acervo de conocimientossobre factores de riesgo de la esquizofrenia y otras psicosis, eso no implicaque podamos predecir el trastorno en base a los mismos. El LISMEN es unintento en ese sentido.

ABSTRACT

This paper reviews risk factors associated with psychosis from both a litera-ture perspective and the clinical and research practice. The development of atool for the diagnosis and screening of alarm signs and risk factors of severemental disorders is described along with preliminary tests. The tool is aimedto be administered by primary health care systems and associated mentalhealth teams during a person’s early years. The tool is called LISMEN–standing for “list of mental health items at pre-school and school ages”.

The list was administered to 5 different samples including children andadults. This paper focuses on Project LISMEN sample A. It is an investigationof medical records of patients who had developed a psychosis (N = 838). Anumber of them (N = 120) had already been assisted by the same MentalHealth Unit during their childhood. Samples already assisted were used as abenchmark for sample A preliminary results. A constellation of risk factors hadalready been identified in medical records during the childhood of people whowould develop a psychosis after their adolescence.

Even though there is a broad pool of knowledge on risk factors associatedwith schizophrenia and other psychoses, this does not mean that prediction ofthe disorder can be made on this base. Nevertheless, LISMEN is a contribu-tion in this direction.

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia, Psicosis, Detección Precoz, Prevención - Factores de riesgo,Prevalencia.

KEY WORDS

Schizophrenia, Psychosis, Early detection, Prevention, Risk Factors, Prevalence.

Factores de riesgo para padecer trastornos psicóticos: ¿Es posible realizar una detección preventiva?

28 Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1

1. PLANTEAMIENTO GENERAL YESTADO ACTUAL DELPROBLEMA

1.1. Introducción

Los síndromes esquizofrénicos y,en general, los trastornos psicóticosson los trastornos mentales que,probablemente, suponen más sufri-mientos y costos, tanto psicológi-cos (individuales y familiares) comomicro y macrosociales. Las tablas 1y 2 muestran un resumen esquemá-tico de las repercusiones psicológi-cas, psicosociales y sociales detales trastornos. Es bien sabido que,en proporciones que pueden llegaral 40 o 60 por ciento de los afecta-

dos según las muestras (Brewin,Cantwell, Dalkin, Fox, Medley, Gla-zebrook 1997, Alanen, 1997, Torrey,2002), el síndrome llamado “esqui-zofrenia” conlleva un grave deteriorode la personalidad, de las capacida-des cognitivas y sociales del indivi-duo y de toda su vida social, afecta-ciones difícilmente recuperables unavez que el trastorno ha desarrolladosu efecto desorganizador a travésde varios episodios o recaídas.

Por otra parte, la vieja discusiónentre “episodio” y “brote” (sin rela-ción con la vida anterior del indivi-duo) no es sostenible hoy en día: Sesabe cada vez más de los síntomasprodrómicos de la esquizofrenia, del

J. L. Tizón, J. Artigue, B. Parra, M. Sorribes, J. Ferrando, C. Pérez, F. Pareja, M. Gomá, B. Marzari


Tabla 1. El coste de la esquizofrenia (realizada a partir de Bourgeis, 1999)

amplio período que pasa entre susprimeras manifestaciones y el reco-nocimiento y primeros tratamientosdel trastorno: la DUP, Duration ofUntreated Psychoses (McGlashan,1996; McGorry, 1996; Häfner y DerHeiden,1997, 1998; McGorry, Yung,Phillips, 2001). Pero es que, ade-más, tanto las investigacionesretrospectivas como prospectivascada vez aportan más datos consis-tentes tanto con las hipótesis psico-analíticas antiguas, que encontra-ban fundamentos psicogenéticos enla dinámica de las psicosis, comocon las hipótesis y modelos másmodernos, basados en los posiblestrastornos cognitivos, neuroevoluti-vos y del neurodesarrollo. Son datosque tienen en cuenta, por ejemplo,la existencia de síntomas neurológi-

cos menores (SNM) y, desde luego,la existencia de numerosas diferen-cias entre el desarrollo de los niñosque luego van a ser esquizofrénicosy otros niños de control, inclusohermanos de los afectados. (Chaf-fin, Kelleher, Hollenberg, 1996; D’A-mato y Saoud, 1996; David, Malm-berg, Brandt, Allebeck, Lewis, 1997;Dalman, Thomas y David 2001; Lei-derman, 2004). Hay investigacionesque apuntan incluso a la existenciade diferencias visibles desde el pri-mer año de la vida (Leiderman,2004).

El problema es que tales datos amenudo se asientan en estudiosque metodológicamente poseenimportantes lagunas y, por otrolado, son poco específicos: En reali-



Tabla 2. El sufrimiento de la esquizofrenia

dad, en la mejor de las posibilida-des, predicen trastornos mentalesen los casos detectados, y sin dife-renciar demasiado si los mismosaparecerán en la propia infancia, obien en la adolescencia o en la edadadulta. Por otra parte, en esta situa-ción los problemas metodológicosson fácilmente comprensibles: anivel epidemiológico habría queseguir poblaciones de 10.000 per-sonas o 3.000 pacientes psiquiátri-cos para detectar nueve casos alaño (Leiderman, 2004, Tizón, 2004a,b y c, Artigue,Tizón, Parra, Gomá,Ferrando, Sorribes et al. 2004;

Tizón, Parra, Artigue, Ferrando,Catalá Sorribes, 2006). Una comple-jidad que aumenta si tenemos encuenta los problemas éticos y eco-nómicos de ese tipo de estudios(Herrera, Autonell, Spagnolo, Gis-pert, 1990).

Por otra parte, como es fácilsuponer con sólo observar la listade indicadores y factores de riesgoque aparecen en las tablas 3 y 4(Herrera et al, 1990; Leiderman,2004; Tizón, 2004 a y 2004b; Arti-gue et al. 2004; Tizón et al, 2006),gran parte de ellos son inespecífi-



Tabla 3. Factores de riesgo de la esquizofrenia según la perspectivadel neurodesarrollo



Tabla 4. Antecedentes y factores de riesgo precoces en la infancia para laesquizofrenia posterior: El «Listado SASPE»

(Señales de Alarma y Signos Prodrómicos de la Esquizofrenia)

cos: el deseo de encontrar factoresespecíficos de prevención para estetipo de trastornos mentales severoscorre el riesgo de no ser más queuna mera ilusión, al menos en nues-tros días.

Ahora bien: la clínica de los equi-pos de atención precoz y de losequipos de salud mental de la pri-mera infancia apunta cotidianamen-te a la importancia del tratamientoprecoz de los niños que presentanmuchos de esos tipos de déficitsfuncionales y relacionales. Y mues-tra también, cada vez con mayorfrecuencia, importantes resultadospositivos tanto de numerosas inter-venciones precoces (Meissels,Shonkoff, 1990) como del trata-miento precoz (Delgado, Muga, To-rregrosa, Garrell, Tizón, 1998;Mazet, Houzell, Burzstejn, 2000;Manzano, 2001; Manzano, Palacio-Espasa, 2002; Jané-Llopis, 2004).Los resultados preventivos, comoera de esperar, se observan cuandolos tratamientos no son meramentefarmacológicos y, cuando, ademásde realizar el necesario apoyo psi-cológico del niño, se centran en elapoyo y contención psicosocial dela familia y los núcleos vivencia-les naturales de desarrollo del niño(Manzano, 2001; Mental Health Eu-rope – European Comisión, 2000;Tizón, 2001 a y 2001b; Manzano,Palacio-Espasa, 2007).

En consecuencia, hoy en díanumerosos grupos de investigaciónestán trabajando con la idea dedeterminar una serie de señales dealarma y factores de riesgo en lainfancia que nos pueden informar ya

en esas edades de un mayor riesgode sufrir un trastorno psicótico en laadolescencia y/o edad adulta siaquella persona, y/o familia, y/oentorno social, no recibe una con-tención o ayuda psicosocial y desalud mental. El desideratum con-siste en que se encontrara un posi-ble marcador, biológico o psicoso-cial, que fuera accesible, sensible yespecífico, para predecir ese des-arrollo posterior. Hay investigadoresque trabajan con esa idea, tanto anivel biológico (genética, genómica,neurotrasmisores, neuroimagen,pruebas neurocognitivas...) como anivel psicológico o social (pruebascognitivas, estudios de la dinámicafamiliar, estudios escolares, estu-dios de los aportes de resilienciasobre familias y niños vulnerables apadecer el trastorno...). Ahora bien:hemos de reconocer que, hasta elmomento no se han encontradoesos marcadores delimitados yespecíficos. Posiblemente, el datoproporcionado por la investigaciónque más se les aproxima es el apor-tado por los estudios de Olin y cola-boradores (Olin, Mednick, 1996,Olin et al, 1998), que han llegado adeterminar la gran importancia pre-dictiva en este ámbito de las califi-caciones de los comportamientosde los niños realizadas por sus tuto-res y de los informes escolares –aunque de forma mucho más claraen niños que en niñas–. En sus es-tudios, han tenido en cuenta diver-sos grupos diagnósticos y la sensi-bilidad, especificidad, poder predic-tivo positivo y poder predictivo ne-gativo de las apreciaciones de maes-tros que han conocido al chico almenos tres años.



Por ello, alternativamente, pode-mos pensar que, si bien de momen-to no poseemos marcadores bioló-gicos, psicológicos o sociales clarosy específicos, tal vez sí podríamosdeterminar la existencia de unaconstelación o agrupación de seña-les de alarma y factores de riesgoque correlacionaran significativa-mente con la aparición de un tras-torno psicótico en la adolescenciay/o edad adulta (Leiderman, 2004;Tien, Eaton,1992; Kagan, Zentner,1996; Jorm, et al, 1997; Ellison, VanOs J, Murria, 1998; Isohanni et al,1998; Jones, Rantakallio, Hartikai-nen, Isohanni, Sipila, 1998; Suivi-saari, Haukka, Tenskenen, Lönnq-vist, 1998; Marcelis Navarro Mateu,Murria, Selten, Van Os J, 1998;Jones, Tarrant, 2000; Konnecke,Hafner, Maurer, Loffler, Heiden,2000; Nicolson, Lenane, Singara-charlu , 2000).

Si ello pudiera ser así, a pesar delas insuficiencias del instrumento,poseeríamos una aproximación conrespecto a los niños que podríanevolucionar hacia un trastorno psi-cótico (en la infancia, en la adoles-cencia o en la edad adulta), sintener que realizar para ello farrago-sos, costosos y éticamente dudo-sos estudios poblacionales generali-zados de detección. (Herrera, et al1990). Sobre todo, porque no pare-ce muy probable que, en los añospróximos, los equipos de atenciónprimaria, tanto pediátricos como demedicina de cabecera, puedan reali-zar estudios periódicos para detec-tar esa vulnerabilidad a la esquizo-frenia y otras psicosis y ni tansiquiera estudios de vulnerabilidad

hacia el conjunto de los trastornosmentales severos. Por otra parte,hoy en día sería más que dudosodesde el punto de vista deontológi-co y ético detectar niños o familiascon dichos factores de riesgo ymontar con ellos “grupos control”,sin intervención al menos psicoso-cial. Pero si pudiéramos determinaruna serie de ítems de los habitual-mente valorados en sus exploracio-nes y dossieres clínicos, conjuntoque proporcionara un índice de ries-go valorable, suficiente (por ejem-plo, con una sensibilidad cercana al25-33%), esa constelación de facto-res de riesgo podría ser sumamenteútil para realizar revisiones conjun-tas de historias o poblaciones porparte de los equipos de AtenciónPrimaria de Salud (APS) y de SaludMental comunitaria (SMC); o bien“auto-revisiones” por parte de lospropios equipos de atención prima-ria.

Hoy ya existen instrumentos talescomo el ARBB (Guedeney, Charron,Delour, Fermanian, 2001; Guedeney,Fermanian, 2001), el CBCL (Childre-n’s Behaviour Checklist) (Achen-bach, 1992), el RCQ de la propiaOMS (Tizón, Ciurana, 1994; Tizón etal , 1997; Tizón et al, 2003) y otrosmuchos, para poder realizar laexploración y cribado de posiblestrastornos mentales en la infancia.La perspectiva clínica nos lleva apensar que si esos trastornos songraves y no resultan tratados, lomás probable es que evolucionenen su mayoría hacia trastornosmentales severos en la vida adulta.Pero el problema es que difícilmentelos equipos de APS van a utilizar



dichos cuestionarios o escalas y,menos aun, de forma sistemática:En teoría, no parecería difícil que losutilizaran por ejemplo una vez al añoo con todos sus primeros consul-tantes; pero en la práctica asisten-cial actual ese objetivo parece hoyinalcanzable.

Un equipo de expertos creadopor la Generalitat de Catalunya haintentado completar el ampliamenteutilizado “Programa del Niño Sano”con un “Protocolo de Salud Mental”dentro de él, de forma tal que lospediatras pudieran detectar precoz-mente vulnerabilidades o factoresde riesgo de psicopatología en lainfancia (Amigó et al, 1999). Enpocos años, dicho protocolo hamostrado, sin embargo, una seriede problemas de validez externa ypragmática: 1) A pesar de su senci-llez, está encontrando dificultadespara su uso generalizado entre lospediatras. 2) Como, en general,dada la orientación dominante en lapediatría española, ocurre con casicualquier tema de salud mental. 3)Por otra parte, en realidad, el Pro-grama del Niño Sano no es utilizadopor los médicos de cabecera yenfermeras de medicina de familia,que sí visitan y recogen comunica-ciones y datos sobre niños, púberesy adolescentes que podrían entraren ese protocolo de detección.

De ahí el interés y el impactopotencial que podría poseer el dis-poner de un instrumento predictivode utilización ágil en las consultasde atención primaria, especialmenteen pediatría, que nos permitieradeterminar el riesgo de trastorno

mental grave en la propia infancia omás adelante. En especial, en la“población general”, es decir, en losniños que no están en contacto conlos dispositivos psicosociales y psi-cológicos (donde, como mucho,consulta el 10 por ciento de los ni-ños de nuestras poblaciones, cuan-do en realidad la prevalencia detrastornos relacionales, mentales opsicopedagógicos es en ellas del20-25 %; Tizón, 2001a, 2001b; New-ton,1992; Cox, 1993).

1.2. Antecedentes

Para poder tener en cuenta en laasistencia los datos proporcionadospor los estudios empíricos sobre eltema, hay que recordar y partir delos conceptos de factores de riesgoy señales de alarma. Siguiendo lasorientaciones del Programa del NiñoSano de la Generalitat de Catalunya(Amigó et al, 1999), entendemos porfactor de riesgo para la salud mentalde la infancia toda característica ocircunstancia del niño o niña quecomporte una mayor posibilidadestadística de trastorno psicopato-lógico que la observada en la pobla-ción general. Por señal de alarma,todo signo, síntoma o conjunto demanifestaciones que, si aparecen endeterminada edad, deben de hacerpensar inmediatamente en la posibi-lidad de un trastorno psicopatológi-co. Es necesario tener en cuentapara la apreciación de dichas seña-les elementos contextuales y am-bientales, tales como el momentodel desarrollo del niño, la intensidady la duración del síntoma, la influen-cia desadaptadora de los trastornos



en los diferentes entornos (familia,escuela, tiempo libre), etc.

Sobre señales de alarma y facto-res de riesgo en la infancia empiezaexistir un cierto corpus bibliográficoy teórico. Las revisiones suelencoincidir en la existencia de unaserie de precursores o señales dealarma inespecíficas (Olin y Medi-nich, 1996; Kagan, Zentner, 1996;Volkmar, 1996; Yung et al, 1996;Salokangas, 1997; Jones et al,1998; Ellison et al, 1998; Yung et al,1998; Olin et al, 1998; Jablenski,2000; Malla y Norman, 2002; Leider-man, 2004;Tizón, 2005; Tizón et al.2006).

También hay que recordar queexisten factores que determinan unavulnerabilidad sobre la cual los fac-tores de riesgo pueden facilitar aúnmás las evoluciones desfavorables.Por ejemplo, el bajo peso al nacerpredispone a numerosas repercu-siones físicas y mentales, queaumentan si se da un medio socialde alto riesgo (Institute of Medicine,1994; United Status Department ofHealth and Human Services, 1999).Asimismo, la acumulación de facto-res de riesgo puede aumentar latendencia a que aparezcan trastor-nos (Leiderman, 2004). También,cuando se sobreañaden factoresgenéticos y ambientales (Parellada,2001; Tizón, 2004).

De acuerdo con nuestra revisiónde la bibliografía internacional sobrefactores de riesgo y señales de alar-ma en personas que han desarrolla-do un trastorno mental grave deltipo esquizofrenia y otras psicosis,

podemos hacer las siguientes agru-paciones:

1. Factores de riesgo perinatales:Complicaciones obstétricas(Nicolson, et al, 2000; Parella-da, 2001; Hollie, 2001; Dalman,Thomas, David, 2001), exposi-ción materna a infeccionesvirales durante el segundo tri-mestre del embarazo (Ste-phen, 2001), bajo peso alnacer (Jones et al, 1998;Jablesnski, 1999; McGrath,2000), sufrimiento cerebral (Ja-blenski, 1999), infecciones enel sistema nervioso central(Jablenski 1999; McGrath,2000), prematuridad (Zabalza,Manzano 1993; Jones et al,1998; McGrath, 2000; Manza-no, 2001; Manzano, 2002), usode incubadora (McGrath,2000), mala nutrición duranteel embarazo (McGrath, 2000;Dalman et al, 2001), uso desedantes por parte de lamadre durante el embarazo(Choquet, Facy, Laurent,Davidson, 1982), signos deasfixia neonatal (Dalman et al,2001), depresión maternadurante el embarazo y depre-siones puerperales (Jones etal, 1998; Zabala, Manzano,1999; Manzano, Palacio-Espa-sa, 2002), uso de tóxicosdurante el embarazo, incluidoel hábito tabáquico (Benned-sen, 1998), etc.

2. Antecedentes familiares: uno odos de los progenitores pade-cen un trastorno psicótico (Ja-blenski, 1999; Hans, Marcus,



Nuechterlein, 1999; Mc Grath,2000).

3. Situación familiar: familia mo-noparental (Jablenski, 1999),edad avanzada de los padres(Dalman et al, 2001), situaciónfamiliar de bajo nivel socio-económico (Bennedsen, 1998;Jablenski, 1999) o déficit deintegración social (Cornblatt,2002).

4. Salud: Inapetencia y resfriadosfrecuentes en la primera infan-cia (Choquet et al, 1982), retra-so en la deambulación (Alanen,1997), ingresos o intervencionesfrecuentes (Zabala y Manzano,1993; Manzano, 2001; Manzanoy Palacio-Espasa, 2002).

5. Alteraciones en las primerasrelaciones madre -(padre)–bebe, tales como la depresiónpostparto, dificultades emocio-nales en las primeras relacio-nes, dificultades de alimenta-ción precoces, hospitalizacio-nes frecuentes, separacionesfrecuentes, dificultades del niñopara jugar, diferencias en la lac-tancia materna entre el niño ysus hermanos, etc. (Choquet etal, 1982; Zabala y Manzano,1993; Olin et al, 1998; Jables-nski, 1999; Manzano 2001).

6. Desarrollo cognitivo: déficits deatención (Obiols, Clos, Cordero,1992; Zabala y Manzano, 1993;Cornblatt, 2002), problemas enlos aprendizajes tales comociertos retrasos en el aprendiza-je de la lecto-escritura (Zabala yManzano, 1993), déficit neuro-

integrativo (pandismaduración)(Fish, 1992), déficits neuro-cog-nitivo (Jablenski, 2000; Paino,Lemos, 2003), alteraciones en eldesarrollo del lenguaje (Alanen,1997; Nicolson et al, 2000) ymutismo selectivo (Zabala yManzano, 1993; Jané, 2001),etc.

7. Alteraciones en el desarrollode los hábitos psicosomáticos:Bebé o niño que se despiertafrecuentemente por la noche(Choquet et al, 1982), “insom-nio tranquilo” (Zabala y Man-zano, 1993; Manzano y Pala-cio-Espasa, 2002), etc.

8. Relaciones con los demás:Inhibición y pasividad (Zabalay Manzano, 1993), “enfadosfrecuentes” (Choquet, et al,1998), baja expresividad emo-cional (Walter, Grimes, Davis,1993), menos de dos amigosen la etapa escolar (Choquetet al, 1998), hábitos solitarios(Alanen, 1997).

Por otra parte, dentro de los tra-bajos sobre prevención de la psico-sis también existe ya un incipientecorpus bibliográfico a propósito deprevención específica en la infancia,con resultados discutidos (Herz,1985; Ellison, et al, 1998; Malla yNorman, 2002; Leiderman, 2004;Jané-Llopis, 2004). Como antece-dentes próximos, hemos de citarque los autores de esta comunica-ción hemos participado en la elabo-ración del Protocolo de Salud Men-tal del Programa del Niño Sano(Amigó, et al, 1999) y que miembros



del equipo investigador han partici-pado con esos objetivos en la ges-tación del programa de “Prevenciónen Salud Mental desde la AtenciónPrimaria de Salud del Programa deActividades Preventivas y Promo-ción de la Salud” (PAPPS) y laSociedad Española de Medicina deFamilia y Comunitaria (Tizón et al,1997;Tizón, 2001; Tizón, 2001; Ti-zón, et al, 2003).

2. ¿ES POSIBLE DESARROLLARUN INSTRUMENTO DEDETECCIÓN PRECOZ?

2.1. ¿Cómo enfocar el tema?

La importancia de planteamientoscomo el que vamos introduciendoes que, con el estado actual denuestros conocimientos, pareceposible que, actuando sobre algúnconjunto de factores de riesgo yseñales de alarma mediante la aten-ción del niño/a y sus familiares oallegados en un servicio o programafuncional preventivo o de atenciónprecoz, se puedan prevenir algunasformas de trastornos graves de lasalud mental en la infancia y la apa-rición del trastorno mental severo enla vida adulta (McGrath, 2000). Portanto, habría que determinar previa-mente ese conjunto de factores.Pero determinarlos no tan sólodesde el punto de vista de su espe-cificidad, sensibilidad y poder dis-criminativo, sino también de suaccesibilidad: Deberían ser factoresde riesgo o señales de alarma acce-sibles para la asistencia cotidiana enlos equipos asistenciales habitualesA ser posible, deberían ser factores

que se recogen o deberían recoger-se bien en las historias clínicas deatención primaria actuales, bien enel propio Programa del Niño Sano.

La situación de nuestros disposi-tivos sanitarios, así como la forma-ción e intereses de nuestros profe-sionales de APS, hace difícil quedichos profesionales –médicos defamilia, pediatras y enfermeras—puedan desarrollar tareas específi-cas de prevención en salud mental:En primer lugar, porque en el primery segundo año de vida resulta difícilidentificar lo que pudiera ser una“constelación o conjunto” indicadorde trastorno mental grave en la vidaadulta. Las tablas del desarrollo uti-lizadas habitualmente (Protocolo delNiño Sano) pueden dar informacio-nes contradictorias u orientar haciaun desarrollo “normal”. Pero, sobretodo, el problema consiste en quelos profesionales de APS, dado lofrecuente de las consultas portemas psicológicos y psicosocialesen sus dispositivos, ante el temorde sobredimensionar los riesgos desalud mental, y, por lo tanto, de rea-lizar una detección de “falsos positi-vos” muy amplia, tienden a soslayarel valor de múltiples hallazgos quefiguran tanto en el Programa delNiño Sano como en su “Protocolode Salud Mental” (Amigó et al,1999). Por ejemplo, ante un niño dia-gnosticado de una enfermedadsomática grave, que se pasa sema-nas o meses en el hospital y sufretal vez decenas de exploraciones eintervenciones biomédicas, es habi-tual que no se tengan en cuenta lasrepercusiones que la enfermedad,las separaciones y la medicalización



van a tener sobre su salud mental...hasta que aparecen las señales dealarma y ya no sólo los factores deriesgo iniciales, por numerosos yacumulativos que fueren (Amigó etal, 1999; Tizón, 2001; Tizón, 2001;Tizón, et al, 2004). Ni siquiera los“niños raros” llegan a interconsultar-se con los equipos de salud mentalinfanto-juvenil, a pesar de lo indica-da que dicha consulta puede ser(Olin et al, 1998).

La detección tardía, ya como “se-ñales de alarma”, acostumbra a serun drama para la familia: paraentonces, a menudo los cuadrosclínicos están tan estructuradosque hay que pronosticar gravessufrimientos para el niño y su fami-lia durante como poco, años. Enmuchos casos, la detección no serealiza hasta la pubertad o adoles-cencia; como pronto, en la segundainfancia, cuando ya se están produ-ciendo alteraciones severas delcomportamiento, fracaso escolar,TDAH u otros síntomas de inestabi-lidad emocional. Por ello, la detec-ción precoz trata de evitar esosimportantísimos sufrimientos tantode los sujetos y sus familias, comode los profesionales asistenciales–empujados a un desgaste inevita-ble si sólo tratan casos graves y/ocrónicos—. Desde luego, la detec-ción y prevención precoz tratan deevitar los enormes costos económi-cos y sociales que cada trastornopsicótico supone (tablas 1 y 2).Sobre todo hoy, cuando ya sabe-mos de las ventajas de múltiplesformas de intervención precozsobre esos niños y sus familias(Meissels y Shonkonff, 1990; Malla y

Norman, 2002). Sólo que pareceque, al menos de momento, hayque desterrar el sueño de “indica-dores específicos” (de esquizofreniao de otras psicosis). En consecuen-cia, tanto por la falta de indicadoresespecíficos como por la falta deuna etiología específica determina-da hoy en día, habrá que desterrarde momento también la ilusión deposeer intervenciones preventivasen la infancia específicas para esosfactores de riesgo o vulnerabilida-des. Pero, como antes decíamos,eso no significa que no existanmedidas inespecíficas con gran efi-cacia y eficiencia: apoyo psicoso-cial a las madres en riesgo duranteel final del embarazo y los primerosmeses de la vida del nuevo hijo,terapias psicológicas y psicosocia-les combinadas padres-hijo, recur-sos de integración social, de apoyofamiliar, de alternativas pedagógi-cas adaptadas, de contacto yapoyo por parte de las redes socia-les, profesionales y no-profesiona-les, abordaje tutelado del tiempolibre, intervenciones precoces endomicilio o en otros medios paraesas familias en situación de riesgopsicosocial grave, de abusos, mal-tratos, negligencias en el cuidado otrastornos en la vinculación, etc.(Meissels y Shonkoff, 1990; Zabalay Manzano, 1993; Mental HealthEurope 2000; Manzano, 2001;Tizón, 2001; Tizón, 2001; Tizón, etal, 2003; Jané-Llopis, 2004).

En edades posteriores, en lapubertad y adolescencia, tal vez seamás fácil (o menos difícil) detectarsignos o síntomas prodrómicos dela esquizofrenia y de otras psicosis.



Al menos hay varios equipos congran capacidad investigadora traba-jando sobre el tema en el ámbitomundial. Por ejemplo, ese es elobjetivo que intenta desarrollar ungrupo de investigadores de Colonia,con su cuestionario FETZ (2004),que puede ser utilizado de formapolivalente en asistencia primaria,recursos pedagógicos y recursossociales: volvemos a recordar que laaccesibilidad de un instrumento decribado es básica para la eficaciapreventiva. En el mismo sentidoestá trabajando hace años el equipodel Profesor Häfner y el estudioABC alemán, adaptando una seriede ítems de su entrevista estructu-rada IRAOS (que nosotros hemostraducido con el nombre de ERIE:Entrevista Retrospectiva sobre elInicio de la Esquizofrenia) (Häfner yDer Heiden, 1997; Häfner et al,1998). Uno de sus objetivos consis-te en que las versiones de 15 y 17ítems de dicha entrevista (el ERIE-IRAOS-versión reducida) puedaconvertirse en un instrumento dedetección precoz en esas edadesclaves del desarrollo de la esquizo-frenia que van entre los 12 y los 19años (Häfner et al, 1992, 1998).

2.2. El proyecto LISMEN

Como llevamos diciendo, el estu-dio de lo que los médicos, enferme-ras, familias y el propio pacienteperciben como inicio del trastorno,así como la determinación de los

primeros síntomas o dificultades,puede proporcionar una serie deítems que ayuden en el trabajo dedetección precoz (Häfner y Heiden,1997; Häfner et al, 1992; Vázquez-Baquero et al ,1992; Vázquez-Ba-quero et al, 1995; Vázquez-Baqueroet al 1996; Maziade et al, 1996; vanOs et al , 1997; van Os et al, 1998).De ahí que, para la realización de untrabajo de ese tipo, fuera importantela colaboración de una USM estre-chamente vinculada con la APS.

Teniendo en cuenta todo lo ante-rior, un equipo de investigación vin-culado a la Unitat de Salut Mental deSant Martí-La Mina, del Institut Cata-lá de la Salut de Barcelona, solicitó yobtuvo dos ayudas para investigaren el campo de la Esquizofrenia: laprimera, el proyecto SASPE (Señalesde Alerta y Síntomas Prodrómicos dela Esquizofrenia), orientado a ladetección de todos los pacientespsicóticos que hubieran consultadoen algún momento a cualquier dis-positivo de USM o de APS dentrode una población geodemográfica-mente y asistencialmente bien deli-mitada (cinco áreas básicas desalud de Barcelona)1. Gracias a esaayuda a la investigación hemospodido detectar y depurar un censode pacientes con psicosis que seresumen en las tablas 5 a 7. Latabla 7 muestra lo que llamamos elEstudio SASPE B, es decir, el estu-dio de los pacientes esquizofrénicosy con “otras psicosis” que consulta-ron en dichos dispositivos en los



1 El Proyecto SASPE ha contado con la ayuda a la investigación 02E/99 de la Fundació Seny, trasevaluación de los proyectos concursantes a cargo de la Agencia para la Evaluación de la Investiga-ción y las Tecnologías Médicas de Catalunya.

años 2001 a 2003. El intento es rea-lizar una revisión de síntomas pro-drómicos de un amplio número depacientes (estudio SASPE A) y desíntomas prodrómicos y anteceden-tes en la infancia de los detectadosya en el siglo XXI (Estudio SASPE B)que nos permitan orientar la preven-ción en el futuro, en especial a partirde los dispositivos de Atención Pri-maria de Salud.

Paralelamente, a lo largo deestos últimos cinco años hemosrealizado un listado de los factoresde riesgo para padecer trastornospsicóticos. Nos hemos basado fun-damentalmente en 1) nuestra expe-riencia clínica; 2) en las revisionesbibliográficas internacionales; y 3)en los primeros hallazgos de nues-tros estudios empíricos (Tizón,2001; Tizón, 2001; Tizón, et al,2004; 2006). Lo llamamos “ListadoSASPE” (Señales de Alerta y Sín-dromes Prodrómicos de la Esqui-zofrenia). Ese listado fue discutido

y, en buena medida, incluido en sustrabajos por el Comité de Expertosque elaboró el “Protocolo de SaludMental del Programa del NiñoSano” de Catalunya (Amigó et al,1999). El listado SASPE se ha utili-zado asimismo para confeccionarunos indicadores iniciales para laatención preventiva y clínica reali-zada en nuestra Unidad Funcionalde Atención a la Salud (mental) dela Primera Infancia, un dispositivoque funciona desde 1995 comoprograma preventivo reconocidopor Mental Health Europe (MentalHealth Europe, 2000; Tizón et al,2004).

Pero el trabajo que queremospresentar aquí es el que se ha cen-trado en el perfeccionamiento dedicho listado para convertirlo en uninstrumento de cribaje apto para serutilizado bien en entrevistas conprofesionales de APS, bien en revi-siones de las historias clínicas reali-zadas por dichos profesionales. Es



Tabla 5. Diagnósticos DSM-IV utilizados para el diagnóstico de «caso»en el Proyecto SASPE

el Proyecto LISMEN2. A esos cues-tionarios los llamamos inicialmenteListado de Items de Conducta enEdad Pre-Escolar (LICEP) y en EdadEscolar (LICEE) y hemos llegado apreparar 7 versiones de los mismos.Actualmente, trabajando con la ver-sión 7.5., los designamos muy

modestamente con el término LIS-MEN (Listado de Items de SaludMental).

Desde el punto de vista de laorganización asistencial, la identifi-cación en la primera infancia de unriesgo definido de patología mental



2 Financiado por la ayuda a la investigación del Proyecto LISMEN (Listado de Ítems de Salud Men-tal en edad Preescolar y Escolar), Beca de la la Fundación Marató TV3 (Ayuda 02/ 0133), tras concur-so y evaluación a cargo de la Agencia Nacional Española de Evaluación y Prospectiva.

Tabla 6. Resultados del estudio SASPE A: prevalencia en poblacióngeneral y en edad de riesgo de esquizofrenia y «otras psicosis»

en la Unidad de Salud Mental de Sant Marti(Institut Català de la Salut, Barcelona), año 2000

grave en la edad adulta facilitaría laaplicación de programas preventi-vos desde los primeros meses devida y desde los niveles asistencia-les más cercanos a la atención pri-maria de salud, con el previsibleahorro de tiempo, costos y sufri-mientos que ello podría suponer.Esa sería una posible ventaja de uninstrumento del tipo que defende-mos con respecto a los programaspreventivos aplicados por serviciosespecializados de salud mental,tanto de la segunda línea sanitariacomo provenientes de la investiga-ción universitaria. Además, yahemos mencionado el enorme dis-pendio, tanto económico como desufrimientos personales y socialesque supone cada trastorno psicóti-co una vez cristalizado (Tablas 1 y 2);(Newton, 1992; Cabasés et al, 2003;Jané-Llopis, 2004).

Esa es la razón por la cual cree-mos en la gran utilidad o validezpragmática de diseñar un instru-mento que pueda ser util izadodirectamente por el médico de fami-lia, pediatra o enfermera especiali-zada cuando desee realizar unarevisión de sus casos o tenga dudaspara discriminar la necesidad dederivar o no a un niño o bebé al ser-vicio de salud mental que le corres-ponda. También, cuando observaalgunos factores de riesgo, señaleso síntomas que le es difícil valorar osistematizar. Intentamos, sin embar-go, que el listado pueda ser útil asi-mismo para otros servicios comuni-tarios de atención a la infancia y laprimera infancia.

2.3. Hipótesis y objetivos de la

Investigación LISMEN

Hipótesis principal: Existen unaserie de factores de riesgo y señalesde alarma que nos pueden informar,ya desde la primera infancia, de unaprobabilidad significativamentesuperior a la media de padecer untrastorno psicótico en la adolescen-cia y/o edad adulta —si aquella per-sona y/o familia, y/o entorno social,no recibe una contención o ayudapsicosocial y de salud mental pre-ventiva y adecuada (tablas 5 a 7).

Objetivo principal: Diseñar yexperimentar un instrumento de ex-ploración y cribado de factores deriesgo y señales de alarma de tras-tornos mentales severos y, en espe-cial, del trastorno esquizofrénico,utilizable por los profesionales ofamiliares de niños y adolescentes.

2.4. Metodología

2.4.1. Procedencia de los datos

Para realizar dicho trabajo, dadala especial vinculación de nuestrasunidades con los diversos dispositi-vos de APS, vinculación que hemosespecificado en otras publicaciones(Tizón 2000; Tizón, San-José, Na-dal, 2000; Tizón et al, 2004, 2006),contamos con datos de las siguien-tes procedencias:

1. Datos de las historias clínicasde la unidad de salud mental,pediatría y medicina de familia.

2. Datos de los hijos de los 838pacientes diagnosticados en la



USM de esquizofrenia u “otraspsicosis (delirantes o en lainfancia)” que no habían sidobaja por ningún motivo (tablas5 a 7) a lo largo de 20 años: 396hijos de pacientes diagnostica-dos como esquizofrénicos (476)y 521 hijos de 362 pacientesdiagnosticados como afecta-dos de “otras psicosis”. En es-pecial, se recogieron los datosde la historia clínica, sobre lafecundidad y fertilidad de dichapoblación: número de hijos,edades, número de estos queconsulta en salud mental y sudiagnóstico.

3. Datos de las historias clínicasde la USM del casi 20 por cien-to de los hijos de esquizofréni-cos que ya han consultadoalguna vez en la USM SantMartí-La Mina (formada pordos centros de atención aadultos, dos centros de aten-ción a menores de 18 años, unequipo de trastornos mentalesseveros y una unidad funcionalde Atención a la Salud (mental)de la Primera Infancia (UFAPI)(Tizón, 2004; Tizón et al, 2006).

4. Datos de los “hijos de pacien-tes psicóticos que no consul-



Tabla 7. Incidencia en servicio de esquizofrenia y otras psicosis (2001-2003),según el «Registro de Casos» de la USM, fichero «Siglo XXI»

tan”: Un equipo investigadorestá intentado la difícil tarea delocalizar y entrevistar a ese 80por ciento restante: las prime-ras entrevistas nos dan un índi-ce de psicopatología en losmismos, sean niños o adultos,del 100 por 100.

5. Datos relacionados con niñospequeños (0-4 años) que pre-sentan un acúmulo de factoresde riesgo o presencia de seña-les de alarma típicas, de lasseñaladas en Tizón (2001) (Ac-henbach, 1992; Tizón, 2001) oen el protocolo de Salud Men-tal del Programa del Niño Sano(Amigó et al, 1999). De esosniños se hacía un seguimientoen la “Unidad Funcional deAtención a la Primera Infancia”y, si era necesario, se entrevis-taba al profesional de referen-cia que atendía a esos niñosde riesgo. Se utilizó el cuestio-nario LISMEN para conocer losfactores de riesgo acumuladosen un grupo de niños de entre0 y 4 años. Estos, previamen-te, habían sido designados“caso de interconsulta en laUFAPI” (Unidad Funcional deAtención a la Primera Infancia),ese servicio interdisciplinarcompuesto por profesionalesde salud mental, pediatría,atención precoz, educación yservicios sociales.

6. Entrevista con el profesional depediatría, mediante la utiliza-ción del LISMEN, sobre la pre-sencia de factores de riesgo enuna muestra de niños asistidos

en su servicio, en atención pri-maria y sin antecedentes ensalud mental.

7. Datos procedentes de la familiade esos niños: Datos obteni-dos de los padres a través deun cuestionario autoaplicado(CBCL) sobre la presencia o node patología emocional.

8. Datos de todos los recién naci-dos durante seis meses en unabarriada con gran acumulaciónde factores de riesgo psicoso-ciales: De todos ellos (N=94) serecogían los datos del LISMENy los datos del ARBB de dosvisitas del “Programa del NiñoSano” realizadas en los prime-ros seis meses y hacia el añode edad. El ARBB (Alerta sobreel Retraimiento del Bebé) esnuestra traducción de la escalaADBB (Alerte Dètresse Bebé)(Guedeney et al, 2001; Guede-ney y Fermanian, 2001) delProfesor Guédeney y su servi-cio en el Hospital Claude Ber-nard de Paris.

La tabla 8 resume las característi-cas y procedimientos de selecciónde las diversas muestras que, enprincipio, hemos pensado que lasserían mínimas y accesibles para larealización de este estudio. Lastablas del 9 al 11, muestran algunosde los resultados con las primerasmuestras analizadas.

En estos momentos, el proyectoLISMEN está encarando sus tareasfinales:

I. Análisis estadístico del cues-





Tabla 8. Muestras utilizadas en el estudio LISMEN

tionario piloto para determi-nar la existencia de ítemssuficientemente presentes ysuficientemente significativosen relación con el diagnósti-co posterior de psicosis(esquizofrenia u “otras psico-sis”). Determinación de lavalidez de criterio y fiabilidaddel instrumento diseñado.

II. Determinar la validez de crite-rio y fiabilidad del cuestiona-rio.

III. Comparación con un Gold-Standard como el CBCL (Chil-dren’s Behaviour Checklist).(Achenbach, 1992). El CBCLes un instrumento de recono-cido prestigio internacionaladaptado a nuestro ámbitopor la Unidad de Epidemiolo-gía y de Diagnóstico en Psico-patología del Desarrollo de laFacultad de Psicología de laUniversidad Autónoma deBarcelona.

Nuestro cuestionario deja unapartado abierto para incorporarnuevas variables que el investigadorpueda determinar como predictivasy que no se hayan contemplado enel diseño inicial. Cuando hablamosde historias clínicas, nos referimosen primer lugar a las propias de laUnitat de Salut Mental —cabe recor-dar que este servicio realiza unaatención continuada desde el primeraño de vida hasta la edad adulta sinnecesidad de cambiar de centro nide historial—, pero también a histo-rias realizadas en la atención prima-ria de las cinco áreas básicas men-

cionadas.

En la aplicación en las diversasmuestras se han tenido en cuentalas variables sociales propias de lainvestigación SASPE y de su basede datos (edad, sexo, nivel socioe-conómico, personas de conviven-cia, estudios...) para controlar posi-bles factores de sesgo o confusión.En el caso de los hijos de pacientesdiagnosticados como esquizofréni-cos o “psicóticos”, si no estuvierenhistoriados en la propia unidad, seintenta validar su diagnóstico conentrevistas estandartizadas o semi-estandartizadas como el SCAN(para los padres) y el ARBB, elCBCL y el ERIE (IRAOS)-red paralos hijos.

3. RESULTADOS INICIALESY DISCUSIÓN

Los primeros resultados significa-tivos de nuestro trabajo han apare-cido desde la constitución de lasmuestras. En ese sentido, hemosrealizado comunicaciones sobre losdatos resultantes que aparecenresumidos en las tablas 6, 7 y 9. Anuestro entender, esos datos apun-tan en varias direcciones, algunasde las cuales forman parte de nues-tras hipótesis, pero otras resultaninesperadas:

1. Parece que los dispositivos deAPS son un buen medio parala detección de pacientes psi-cóticos, tanto de cara a lainvestigación como a la pre-vención, pues proporcionandatos de prevalencia e inci-



dencia reales, y nada alejadosde los hallados medianteencuestas poblacionales.

2. Incluso para estos trastornosgraves hay que tener en cuen-ta el peso de los factores psi-cosociales al observar las dife-rencias de incidencia y preva-lencia entre barrios afectadospor numerosos factores deriesgo psicosociales y barriosde otra condición (Tizón, 2004a y b) .

3. A pesar de lo que pudiera pen-sarse, los pacientes con psico-sis poseen una fertil idad yfecundidad similares (y segúnqué grupos, mayores) que lapoblación general catalana(tabla 9).

4. Sin embargo, incluso en unaunidad caracterizada por sualta accesibilidad para niños yadultos, no consultan ni el 17por ciento de los hijos depacientes psicóticos.

5. A pesar de que dichos trastor-nos suponen un gravísimo fac-tor de riesgo de psicopatolo-gía, como demuestra quecerca del de la cuarta parte delos que sí consultan sean diag-nosticados a su vez como psi-cóticos (tabla 9) (Tizón et al,2006).

Como puede observarse, nues-tros primeros resultados no respon-den taxativamente a nuestra pre-gunta inicial: ¿Es posible la detec-ción y el tratamiento precoz de las

esquizofrenias y, en general, de lostrastornos psicóticos?. Al contrario,nuestras primeras conclusiones ytrabajos nos están obligando aplantearnos nuevos problemas. Noqueda más remedio que reafirmar-nos en la idea de que, aunque hoyposeemos un amplio acervo deconocimientos sobre indicadorestempranos de la esquizofrenia yotras psicosis, eso no implica quepodamos predecir el trastorno enbase a los mismos. Como ya hemosdicho, salvo excepciones (McGlas-han, 1996; Perkins et al, 2000)(Tizón, 2001; Leiderman, 2004), nisiquiera poseemos un indicadorestadístico de la especificidad y fia-bilidad de dichos datos y, menosaún, de conjuntos o agrupacionesde los mismos. Por ello, no es deextrañar que su validez se cuestionecon diversas razones bien funda-mentadas (Jones y Tarrant, 2000).

Ahora bien: si la falta de especifi-cidad de los ítems pudiese inhibir alclínico para instaurar tratamientos oayudas tempranas, y al planificadorpara poner en marcha programaspreventivos, no hemos de olvidarque, tanto en uno como en otrocaso, tales actividades de preven-ción primaria, secundaria y terciariaen la edad infantil son también fun-damentalmente inespecíficas (New-ton, 1992; Cox, 1993; Mental HealthEurope, 2000; WHO-OMS, 2005).De hecho, no podemos hablar hoyde actividades de prevención prima-ria específicas y contrastadas paraevitar en la edad adulta un trastornopsicótico: las mismas medidas deprevención primaria y secundaria enla infancia ayudan a evitar o prevenir





Tabla 9. Hijos de esquizofrénicos y pacientes con OO.PP.: Estudio SASPE D

otros tipos de trastornos, tanto en lapropia infancia como en la edadadulta (Messels y Shonkoff, 1990;Newton, 1992; Tizón, 2002). Obsér-vese pues que, bien mirada, esadebilidad de nuestros indicadoresno lo es tal en las actividades pre-ventivas primarias y secundarias.Una medida que mejore alguno dedichos indicadores o un subgrupode ellos, puede ayudar a evitar queesos factores de riesgo cristalicenen uno de entre varios posibles tras-

tornos mentales en el futuro: la faltade especificidad, tanto para ladetección como de las propiasmedidas preventivas, no elimina la validez asistencial y preventiva de algunos de los programas (Meis-sels y Shonkoff, 1990; MentalHealth Europe, 2000). De hecho,aunque aún no estén demasiadoclaras las medidas específicas queprevienen trastornos concretos, hoypor hoy sabemos de bastantesintervenciones psicosociales que



Tabla 10. Factores de riesgo más frecuentes detectados con el LISMEN enlos antecedentes de una población (n=838) de pacientes con psicosis,

seleccionando los que ya habían consultado en la Unidad de Salud Mentalen edad infantil (n=120). Factores de riesgo que pueden afectar a cualquier

edad infanto-juvenil

previenen de trastornos mentalesgraves: trastornos psicóticos y/otrastornos de conducta y/o abusode drogas y/o trastornos graves depersonalidad...

El diseño de un instrumento decribado para detectar factores deriesgo y señales de alarma desdelos primeros meses de vida podríasuponer una ventaja importantepara intentar sistematizar el criterioclínico que habitualmente utilizanlos pediatras, médicos de familia,servicios de atención precoz y servi-cios de salud mental infanto-juvenil.Disponer de un cuestionario de fácil

utilización, de corta extensión ycuya aplicación no requiriera unentrenamiento exhaustivo, tal vezayudaría a reducir las diferencias decriterio clínico entre profesionales y,en consecuencia, a realizar esasimportantísimas labores preventi-vas.

No conocemos cuestionarios deeste tipo que se puedan aplicardesde el primer año de vida. Labibliografía nos aporta informaciónsobre otros instrumentos que iniciansu aplicación alrededor de los 2años. Además, son listados ampliosde ítems que requieren ser interpre-



Tabla 11. Factores de riesgo diferenciados según la edad detectados con elLISMEN en los antecedentes de una población (n= 838) de pacientes con

psicosis, seleccionando los pacientes que ya habían consultado en laUnidad de Salud Mental en edad infantil (n=120)

tados o analizados por profesiona-les expertos en el cuestionario y/oen salud mental.

Sin embargo, volvamos al temaclave de la falta de especificidad delos ítems seleccionados, tanto enlos estudios internacionales comoen nuestros propios trabajos. Segúnnuestra experiencia clínica comoequipo conjunto de salud mentalinfantil y de adultos, es problemáti-co que esa dificultad intrínseca,relacionada con la validez externadel l istado, pueda solucionarsecompletamente desde un punto devista metodológico. Por ello, esta-mos intentando desarrollar tresestrategias para la disminución desu impacto:

1. La búsqueda de una “conste-lación de ítems o factores”,más de que factores, sínto-mas, signos o conductas aisla-dos.

2. La comparación de los ítemsasí seleccionados con loshallazgos de estudios sobreseñales de alerta y síntomasprodrómicos de la esquizofre-nia y otros trastornos psicóti-cos, tanto en la literatura inter-nacional, como en los otrosestudios de investigaciónpuestos en marcha por elequipo.

3. La interrelación y comparacio-nes con los resultados delEstudio D del Proyecto SASPE(Tizón et al. 2004, 2006), cen-trado en el estudio de los hijos

de pacientes esquizofrénicos ypacientes diagnosticados de“otras psicosis”.

Si se lograra desarrollar un listadoadecuado de tales ítems, de fácilaplicación en la clínica cotidiana deAPS, la posible intervención precozsobre los casos detectados pareceque aportaría claras ventajas. Desdela atención primaria y comunitaria y,en general, desde los servicios deasistencia pública, creemos quehabríamos de valorar especialmen-te:

1. La posibilidad de disminuir elsufrimiento familiar y social sipodemos establecer medidasy programas precoces y adap-tados que disminuyan los nive-les de conflictos y/o angustia yfaciliten la evolución emocionaldel niño.

2. La posibilidad de orientarhacia ese trabajo preventivo alos profesionales, tanto deAPS como de los servicios desalud mental.

3. La posibilidad de disminuir,siquiera parcialmente, los cos-tos y sufrimientos sociales quesupone cada trastorno psicóti-co, un tipo de psicopatologíaque afecta al menos al 1 porciento de la población denuestras sociedades y queprovoca los sufrimientos indivi-duales y sociales que sólohemos podido resumir, y muyesquemáticamente, en lastablas 1 y 2 de este trabajo.





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Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.° 1 - Págs. 27-58. ISSN...

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