Clínica del Dolor Costamed Historia Clínica Ficha de ...

Clínica del Dolor CostamedHistoria Clínica

Ficha de identificación del paciente Fecha:__________________________

Nombre:__________________________________________________________________Edad________añosSexo:______________________________Fecha de nacimiento: ________________________Estado civil:______________________________CURP:*______________________________________________Lugar de origen:_____________________________Lugar de residencia:__________________________Ocupación:____________________________________________Número de hijos: ________ Edad de sus hijos: __________________________

Médico tratante/Médico que refiere o recomienda: ______________________________________________________________________________Diagnóstico inicial:_________________________________________________________________________________________________________Dirección actual: __________________________________________________________________________________________________________

Calle Número Colonia Delegación______________________________________________________________________________________________________________

Municipio Código Postal

Distancia de casa a Clínica del Dolor Hospital Ángeles Lomas: __________________________________(minutos/horas)

Correo electrónico: ______________________________________________________________________________________________________Teléfono casa: _______________________________Celular: ________________________________

Nombre familiar responsable: ___________________________________________________________Teléfono: ________________________¿Tiene cuidador/a?: Si___ No___ Nombre: ____________________________________________Teléfono: ________________________

¿Tiene Aseguradora?: Si___ No:___ ¿Cuál?: _____________________________¿Requiere informe para su aseguradora?: Si:___ No:___ Hoja membretada: ___ Formato de aseguradora: ___¿Requiere recibo de honorarios?: Si:___ No:___

Datos de facturación:Nombre: _____________________________________________________________________________RFC: __________________________________

Nombre(s) A.paterno A. MaternoDirección: _____________________________________________________________________________________________________________

Calle Número Colonia Delegación___________________________________________________________________________________________________________

Municipio Código Postal________________________________________________________Uso de CFDI: ______________________________________Correo electrónico G03: Gastos en general

D01: Honararios médicos, dentales y gastos hospitalariosD02: Gastos médicos por incapacidad o discapacidadP01: Por definir

Dirección que aparece en la Credencial de Elector:*Es la misma que mi dirección actual: ____Dirección: _____________________________________________________________________________________________________________

Calle Número Colonia Delegación__________________________________________________________________________________________________________

Municipio Código Postal*CAMPOS OBLIGATORIOS

Observaciones:

1


Antecedentes Familiares

Marque con una X si en su familia (padres, hermanos, etc) se ha presentado alguna de las siguientes enfermedades:

Enfermedades del corazón: Si: ___ No: ___ Se ignora: ___ Especificar:_______________________________________________Hipertensión arterial sistémica: Si: ___ No: ___ Se ignora: ___ Especificar:_______________________________________________Enfermedad cerebrovascular: Si: ___ No: ___ Se ignora: ___ Especificar:_______________________________________________Diabetes Mellitus tipo ___: Si: ___ No: ___ Se ignora: ___ Especificar:_______________________________________________Cáncer: Si: ___ No: ___ Se ignora: ___ Especificar:_______________________________________________

Especificar:_______________________________________________Otras enfermedades de importancia:Especificar: _______________________________________________________________________

Especificar: _______________________________________________________________________

Antecedentes Personales No Patologicos

Marque con una X si usted presenta alguno de los siguientes antecedentes:

Tabaquismo: Si:___ No: ___ Tiempo: ______ años. Promedio cigarros/día:____ Suspendido hace: ____________________Alcoholismo: Si:___ No: ___ Tiempo: ______ años. Promedio copas/semana: ______ Tipo de bebida: _________________Ejercicio: Si:___ No: ___ Horas/semana: _______ Tipo de ejercicio: _________________________________________Stress: Si:___ No: ___ Leve:_____ Moderado: _____ Severo: _____Drogas: Si:___ No: ___ Tiempo: ______ años. Tipo:______________________________________________________Medicamentos para dormir:Si:___ No: ___ Tiempo: ______ años. ¿Cuál?_____________________________________________________

Tiempo: ______ años. ¿Cuál?____________________________________________________Medicamentos naturistas/homeopatía:Si:___ No: ___ Tiempo: ______ años. ¿Cuál?_____________________________________________________¿Cuál? ________________________________________________________________________________________________________________¿Cuál? ________________________________________________________________________________________________________________¿Cuál? ________________________________________________________________________________________________________________Grupo sanguíneo y RH: ________________________

Antecedentes Personales QuirúrgicosAnote de la mas reciente a la más antiguaFecha Cirugía Observación__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2


Antecedentes Personales Patológicos

Hipertensión arterial sistémica: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___ Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Diabetes Mellitus tipo ___: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Enfermedades del corazón: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Arritmias cardiacas: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Marcapasos definitivo: Si: ___ (Año de colocación:_________) No:___

Hipotiroidismo: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Hipertirodismo: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Artritis reumática: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Osteoporosis: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Fibromialgia: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Gota: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Enfermedad pulmonar: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Insuficiencia renal: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Hepatopatía: Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Neoplasias (tumores): Si: ___ (Año de diagnóstico:_________) No:___ Se ignora: ___ ¿Toma medicamento?: Si: ___ No: ___

Transfusiones: Si: ___ (Año de transfusión(es):_________) No:___ Se ignora: ___ Motivo de la transfusión: _________

Disnea (falta de aire): Si: ___ (Clase funcional NYHA I, II,III, IV) ____ No: ____ ¿Usa oxígeno?: Si: ___ Horas/día: _____ No: ___

Alergias a medicamentos y/o alimentos: Si: ___ No: ___ Se ignora: ___ Especificar: __________________________________________________ Especificar: __________________________________________________

Otros:¿Cuál?: ________________________________________________________________________________________________________________¿Cuál?: ________________________________________________________________________________________________________________¿Cuál?: ________________________________________________________________________________________________________________¿Cuál?: ________________________________________________________________________________________________________________¿Cuál?: ________________________________________________________________________________________________________________¿Cuál?: ________________________________________________________________________________________________________________¿Cuál?: ________________________________________________________________________________________________________________¿Cuál?: ________________________________________________________________________________________________________________

3


Medicación actualNinguno:_____

1. Antihipertensivo (para la presión): ¿Cuál?: __________________________________ Tiempo de uso: ____________ Dosis: ___________ Médico que indica: _______________________________________________________

2. Anticoagulante/ Anti adhesivo plaquetario (para la coagulación): ¿Cuál?: _______________________________ Tiempo de uso:__________ Dosis: ____________________ Médico que indica: _______________________________________________

3. Hipoglucemiantes (Diabetes): ¿Cuál?: _______________________________________ Tiempo de uso: _____________ Dosis: ___________ Médico que indica: _______________________________________________________

4. Tiroides: ¿Cuál? ____________________________ Tiempo de uso: ______________________________ Dosis: __________________________ Médico que indica: _______________________________________________________

5. Otro. ¿Cuál?: ______________________________ Tiempo de uso: ______________________________ Dosis: __________________________ Médico que indica: _______________________________________________________













4


Medicamentos que ha utilizado para controlar su dolor

¿Lo ha tomado?

Si/NoNombre del medicamento

¿Lo sigue tomando? Resultado (funcionó, no funcionó, efectos adversos)

OPIOIDES SI/NOBuprenorfinaParches de BuprenorfinaParches de FentanilOxicodonaMorfinaTapentadolHidromorfonaTramadol

ANTICONVULSIVOSPregabalinaGabapentinaCarbamacepinaLamotriginaLevetiracetamOxcarbacepinaTopiramato

RELAJANTES MUSCULARESBaclofenCarisoprodolCiclobenzaprinaDiazepamMetacarbamolTizanidina

ANTIDEPRESIVOSAmitriptilinaEscitalopramDuloxetinaImipraminaFluoxetinaParoxetinaSertralinaVenlafaxinaMirtazapinaOtro:

ANSIOLÍTICOSAlprazolamDiazepamLorazepamOlanzapinaRisperidonaZolpidem

ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOSCelecoxibEtoricoxibIbuprofenoNaproxenoKetorolacoDiclofenacoClonixinato de lisinaOtro:

Paracetamol


Procedimientos que utilizado para controlar el dolor

¿Le han realizado alguna intervención para el tratamiento del dolor (bloqueos, etc)?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________Fecha Tipo de intervención Resultado_____________________________________________________________________________________________________________________________________Fecha Tipo de intervención Resultado_____________________________________________________________________________________________________________________________________Fecha Tipo de intervención Resultado_____________________________________________________________________________________________________________________________________Fecha Tipo de intervención Resultado

¿Alguna vez ha probado alguno de los siguientes tratamientos?Si/No Tratamiento Mejoró Sin cambios Empeoró Comentarios

Terapia físicaTerapia ocupacionalTerapia en albercaUltrasonidoTENSQuiroprácticoMasajes Terapia psicológicaBiofeedbackPuntos gatillo


Evaluación del dolor

En el siguiente dibujo pinte el lugar donde siente dolor. Ponga una X en el área que duele.

Observaciones Observaciones

¿Desde hace cuánto tiempo tiene dolor?: _____________________________________________________________________________________

Observaciones:

6


Cuestionario McGuill

Marque con una X sus sensaciones y emociones de cómo percibe el dolor

Temporal I: Tracción: Miscelánea sensorial II: ___ A golpes ___ Tirantez ___ Como latidos ___ Contínuo ___ Como un tirón ___ Concentrado

Temporal II: ___ Como si estirara ___ Como si pasara corriente ___ Periódico ___ Como si arrancara ___ Calambrazos ___ Repetitivo ___ Como si desgarrara Miscelánea sensorial III: ___ Insistente ___ Seco ___ Interminable Térmico I: ___ Como martillazos

Localización I: ___ Calor ___ Agudo ___ Impreciso ___ Como si quemara ___ Como si fuera a explotar ___ Bien delimitado ___ Abrasador ___ Extenso ___ Como hierro candente Tensión emocional I:

Localización II: Térmico II: ___ Fastidioso ___ Repartido ___ Frialdad ___ Preocupante ___ Propagado ___ Helado ___ Angustiante

Punción: ___ Exasperante ___ Como un pinchazo Sensibilidad táctil: ___ Que amarga la vida ___ Como agujas ___ Como si rozara ___ Como un clavo ___ Como un hormigueo Signos vegetativos: ___ Punzante ___ Como si arañara ___ Nauseante ___ Perforante ___ Como si raspara Miedo:

Incisión: ___ Como un escozor ___ Que asusta ___ Como si se cortara ___ Como un picor ___ Temible ___ Como un cuchillo Consistencia: ___ Aterrador

Constricción: ___ Pesadez ___ Como un pellizco Miscelánea sensorial I: Categoría valorativa: ___ Como si apretara ___ Como hinchado ___ Débil ___ Como agarrotado ___ Como un peso ___ Soportable ___ Opresivo ___ Como un flato ___ Itenso ___ Como si exprimiera ___ Como espasmos ___ Terriblemente molesto

¿Se ha incrementado el dolor o permanece igual desde el inicio?

7


Evaluación de síntomas de Edmonton

Nombre del paciente:____________________________________________________________________Fecha: ____________________________

Circule el número que mejor describa su condición actual:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin dolor El peor dolor posible

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No cansancio El peor cansancio posible

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No náusea La peor náusea posible

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No depresión La peor depresión posible

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No ansiedad La peor ansiedad posible

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No sed La peor sed posible

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Buen apetito Sin apetito

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Buen humor El peor humor posible

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin falta de aire La peor falta de aire posible

Otro problema:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Considera que el tratamiento que ha recibido hasta el momento ha sido útil para el control de su dolor?

8


Cuestionario Breve del Dolor (CBD)

1. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad máxima de su dolor en la última semana0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ningún dolor El peor dolor imaginable

2. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad mínima de su dolor en la última semana0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


3. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad media de su dolor en la última semana0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


4. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad de su dolor en este momento0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


5. ¿Qué tipo de cosas alivan el dolor (por ejemplo: calor, medicamentos, descansar)?

6. ¿Qué tipo de cosas empeoran el dolor (por ejemplo: caminar, estar de pie, levantar algo)?

7. ¿Qué tratamiento o medicamento está recibiendo para el dolor?

8. En la última semana, ¿hasta qué punto le han aliviado los tratamientos o los medicamentos para el dolor? Por favor, rodee con un círculo el porcentaje que corresponda al grado de alivio que ha sentido

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%Ningun alivio Alivio total

9. Si toma medicamento, ¿cuánto tarda en volver a sentir dolor?: ___ No tomo medicamentoEl medicamento para el dolor no me ayuda___ 1 hora___ 2 horas___ 3 horas___ 4 horas___ De 5 a 12 horas___ Más de 12 horas___

10. Creo que mi dolor es debido a:Los efectos del tratamiento (Medicamentos, cirugía, radiación, prótesis): Si ___ No ___Mi enfermedad principal (la enfermedad que actualmente están tratando y evaluando): Si ___ No ___Una situación no relacionada con mi enfermedad principal: Si ___ No ___. Describa esta situación: ______________________________________

11. Para cada una de las siguientes palabras, marque si ese adjetivo aplica a su dolor:Dolorido/Continuo Si ___ No ___ Mortificante (calambre)Palpitante Si ___ No ___ Agudo Si ___ No ___Irradiante Si ___ No ___ Sensible Si ___ No ___Punzante Si ___ No ___ Quemante Si ___ No ___

Agotador Si ___ No ___Fatigoso (pesado) Si ___ No ___ Entumecido (adormecido)Si ___ No ___Penetrante Si ___ No ___ Penoso Si ___ No ___Persistente Si ___ No ___ Insoportable Si ___ No ___

9


Cuestionario Breve del Dolor (CBD) (continuación)

12. Por favor rodee con un círculo el número que mejor describa hasta qué punto el dolor lo ha afectado en los siguientes aspectos de lavida durante la última semana:

A. Actividades en general:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No me ha afectado

Me ha afectado por completo

B. Estado de ánimo:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No me ha afectado


C. Capacidad para caminar:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No me ha afectado


D. Trabajo habitual (dentro y fuera de casa):0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No me ha afectado


E. Relaciones con otras personas:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No me ha afectado


F. Sueño:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No me ha afectado


G. Disfrutar la vida:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No me ha afectado


13. Prefiero tomar mi medicamento para el dolor…De forma regular ___ Sólo cuando lo necesito ___ No tomo medicamento para el dolor ____

14. Tomo medicamento para el dolor (en un periodo de un día):No todos los días ____ 1 a 2 veces al día ____ 3 a 4 veces al día ____ 5 a 6 veces al día ____ Más de 6 veces al día ____

15. ¿Cree que necesita un medicamento más fuerte para el dolor?: Si ___ No ___ No lo sé ___

16. ¿Está preocupado porque toma demasiados medicamentos para el dolor?: Si ___ No ___ No lo sé ___Si la respuesta es "si", ¿por qué?: ___________________________________________________________________________________________

17. ¿Tiene problemas con los efectos secundarios de sus medicamentos para el dolor?: Si ___ No ___ No lo sé ___¿Qué efectos secundarios?: _________________________________________________________________________________________________

18. ¿Cree que necesita recibir más información sobre su medicamento para el dolor?: Si ___ No ___

19. Otros métodos que uso para aliviar mi dolor son (marque todos los que apliquen):Compresas calientes ___ Compresas frías ___ Técnicas de relajación ____ Distracción _____ Biofeedback ____ Hipnosis ____Otros __________________________________________________________________________________________________________________

20. Otros medicamentos no recetados por mi médico y que uso para el dolor son: _____________________________________________________10


Detección y evaluación de opioides para pacientes con dolor (SOAPP-R)Seleccione la opcion que más corresponda a cada pregunta

Nunca Rara vez A vecesFrecuentemente

Muy frecuentemente

0 1 2 3 41. ¿Con qué frecuencia le cambia el estado de ánimo?

2. ¿Con qué frecuencia ha sentido necesidad de tomar dosis mayores de medicamento para tratar el dolor?

3. ¿Con qué frecuencia se ha sentido impaciente con sus médicos?

4. ¿Con qué frecuencia se ha sentido tan presionado por distintas cosas que no puede

5. ¿Con qué frecuencia hay tensión en su casa?

6. ¿Con qué frecuencia ha contado sus pastillas para el dolor para ver cuántas le

7. ¿Con qué frecuencia se ha sentido preocupado de que la gente lo juzgue por tomar

8. ¿Con qué frecuencia se siente aburrido?

9. ¿Con qué frecuencia ha tomado más medicamentos para el dolor de los que debía

10. ¿Con qué frecuencia le ha preocupado que lo dejen solo?

11. ¿Con qué frecuencia ha sentido ansias de tomar

12. ¿Con qué frecuencia otras personas se han mostrado preocupadas por el uso que

13. ¿Con qué frecuencia alguno de sus amigos cercanos ha tenido problemas de alcoholismo o drogadicción?

14. ¿Con qué frecuencia otras personas le dijeron que tenía mal genio?

15. ¿Con qué frecuencia se ha sentido dominado por la necesidad de conseguir medicamentos para el dolor?

16. ¿Con qué frecuencia se ha quedado sin medicamentos para el dolor antes de

17. ¿Con qué frecuencia otras personas le han impedido conseguir lo que usted

18. ¿Con qué frecuencia en su vida ha tenido problemas legales o ha sido arrestado?

19. ¿Con qué frecuencia ha asistido a reuniones de alcohólicos anónimos o narcóticos anónimos?

20. ¿Con qué frecuencia ha tenido una discusión tan fuera de control que alguien resultó herido?

21.¿Con qué frecuencia ha sido abusado sexualmente?

22. ¿Con qué frecuencia ha tenido que pedir prestados medicamentos para el dolor a sus familiares o amigos?

23. ¿Con qué frecuencia otras personas han sugerido que tiene un problema de drogadicción o alcoholismo?

24. ¿Con qué frecuencia ha sido tratado por un problema de alcoholismo o 11

Clínica del Dolor CostamedHistoria ClínicaSignos vitales

Será llenado por el médico

Peso: _______ kg Talla: _______ cm IMC: _______ TA: _____/_____mmHg FC:_____ lpm FR:_______ rpm

Temp: ______ ºC SpO2:_____% Karnofsky:_______ ECOG:_______ Ramsay:_______

Exploración físicaCabeza y cuello: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tórax: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Columna: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Abdomen: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Extremidades: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estudios de laboratorio y gabinete

Impresión diagnóstica1. _____________________________________________________________________________________________________________________2. _____________________________________________________________________________________________________________________3. _____________________________________________________________________________________________________________________4. _____________________________________________________________________________________________________________________5. _____________________________________________________________________________________________________________________

Plan terapéutico1. _____________________________________________________________________________________________________________________2. _____________________________________________________________________________________________________________________3. _____________________________________________________________________________________________________________________4. _____________________________________________________________________________________________________________________5. _____________________________________________________________________________________________________________________6. _____________________________________________________________________________________________________________________7. _____________________________________________________________________________________________________________________8. _____________________________________________________________________________________________________________________

Próxima cita: ___________________________________________ 12

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