Resumen divulgativo

REUNIÓN ANUALSEPA49ª

Resumen elaborado por:

Beatriz de Tapia Universidad Internacional de CataluñaJaume Mestres Máster en Periodoncia

Celebrado del 26 al 28 de febrero de 2015. SEPA Barcelona 2015

¿CÓMO PODEMOS PREVENIR LASCOMPLICACIONES ESTÉTICASEN IMPLANTOLOGÍA?Dr. Pedro Lázaro

Resumen divulgativo

REUNIÓN ANUALSEPA49ª

La sustitución de dientes por implantes en el sector anterior es consideradoun tratamiento avanzado, no exento de posibles complicaciones estéticas quepueden repercutir en el resultado final de nuestro tratamiento así como en lasatisfacción del paciente. Algunas de las complicaciones mas frecuentes puedenser la recesión gingival, asimetría gingival, pérdida de papila y/ooscurecimiento de los tejidos blandos por translucidez del titanio. Para evitarestas complicaciones debemos analizar detenidamente cada caso, así comotener presente una serie de factores tanto quirúrgicos como protésicos.

Una correcta posición del implante, completamente rodeado dehueso, es la clave para el éxito a largo plazo

Explicación: La posición tridimensional del implante es un factor clave paraobtener resultados satisfactorios. Para ello, podemos ayudarnos del uso decirugía guiada. Además, es necesario un correcto volumen óseo alrededor delimplante. En casos en los que haya ausencia de hueso o este sea muy fino,vamos a tener que realizar procedimientos de regeneración ósea simultáneos oprevios a la colocación del implante.

Mensaje para el paciente: Es imprescindible un estudio exhaustivo del casopor parte del periodoncista o implantólogo para confirmar que se cumplen lascondiciones ideales para la colocación del implante. De lo contrario, elprofesional le puede sugerir la realización de procedimientos de aumento dehueso con el fin de poder anclar adecuadamente el implante, así comoaumentar su durabilidad en el tiempo.

Evita siempre que puedas, implantes adyacentes

Explicación: Los implantes adyacentes nos pueden reportar un mayor gradode complicaciones estéticas en comparación con implantes unitarios o noadyacentes. En el sector anterior, en muchas ocasiones es posible sustituir dosdientes contiguos con el uso de únicamente un implante. Con este enfoque,podemos obtener resultados estéticos más favorables además de reducir el costeeconómico.Mensaje para el paciente: Si usted pierde uno o mas dientes en la zonaanterior de su boca, estos no tienen por qué ser sustituidos individualmente porimplantes. Es decir, en algunas ocasiones su odontólogo puede recomendarsustituir 2 dientes con un solo implante o incluso 4 dientes con dos implantes.En algunas ocasiones, esto va a proporcionar un mejor resultado estético,menor coste económico con una gran estabilidad en el tiempo.

Encuentro científico:

Sepa Barcelona 2015

49ª SEPA REUNIÓN ANUALCelebrado del 26 al 28 de febrero de 2015

Patrocinador de la sesión:

Autores del Resumen:

Beatriz de TapiaJaume Mestres

Universidad Internacional de CataluñaMáster en Periodoncia

Director del Programa:

Dr. José Nart

Coordinador SEPA:

Dra. Paula MatesanzVocal Formación Junta Directiva SEPA

Dr. Pedro Lázaro

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El cambio de plataforma parece reducir la perdida ósea marginal

Explicación: El uso de implantes con cambio de plataforma parece reducir lapérdida ósea marginal según estudios publicados recientemente. Esto hecho,nos puede repercutir en una mayor estabilidad tanto del hueso como de la encíaalrededor del implante a lo largo del tiempo, reduciendo así las posiblescomplicaciones estéticas que pueden ir apareciendo.

Mensaje para el paciente: No todos los implantes son iguales, existendeterminadas marcas de implantes que han demostrado ser más estables yduraderas en el tiempo.

Para obtener resultados estéticos predecibles, debemos colocar elimplante en el momento adecuado

Explicación: En situaciones ideales, en las que después de extraer un dientetenemos conservado tanto el tejido blando como duro del alveolo, la colocacióndel implante inmediatamente después de la extracción además de unprovisional, nos va a reportar los mejores resultados estéticos. En el resto deocasiones, para obtener resultados estéticos predecibles y estables a lo largo deltiempo, primero habrá que realizar la extracción del diente paraposteriormente colocar el implante y en la mayoría de ocasiones, reconstruir lostejidos duros y blandos perdidos.

Mensaje para el paciente: Existe la posibilidad de colocar el implante en elmismo momento de la extracción del diente, de esta manera se reduce elnumero de cirugías y se acorta el tiempo de tratamiento. Sin embargo, esto vaa depender de como de mantenido se encuentre el hueso y la encía del paciente.Si estos no están correctamente mantenidos, al realizar la extracción habrá queesperar unos 2 meses a que estos cicatricen, y entonces estudiar el caso denuevo para la colocación del implante. En la gran mayoría de casos ademáshabrá que reconstruir el hueso y encía perdidos.

Un adecuado manejo de los tejidos blandos puede ayudarnos amejorar los resultados estéticos

Explicación: La tendencia hoy en día es ser mínimamente invasivos. Siempreque podamos, colocaremos implantes inmediatos sin necesidad de elevarcolgajos. En los casos que haya que elevar un colgajo, intentaremos evitardescargas verticales que pueden comprometer la vascularización y crearcicatrices. Finalmente, el uso de injertos de tejido conectivo nos permiteaumentar el grosor de la encía obteniendo resultados más estéticos y establesen el tiempo.

Mensaje para el paciente: Hoy en día existen técnicas mínimamenteinvasivas mediante las cuales somos capaces de colocar implantes sin levantarla encía reduciendo así el dolor derivado de la intervención. En algunos casostambién se puede añadir un poco de encía alrededor del implante paraconferirle una mayor protección a lo largo del tiempo.

¿Cómo manejar las complicacionesestéticas en Implantología?

Dr. Pedro Lázaro

Celebrado del 27 de febrero de 2015

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La sustitución de dientes por implantes en el sector anterior siempre debeser considerado un tratamiento avanzado según “The SAC Classification inImplant Dentistry” publicada por Dawson y Chen en 2009.

No hay consenso en cuanto qué es lo que consideramos como un fracasoestético (Fuentealba 2015). Existen criterios objetivos como el PES (pinkesthetic score), que valora la armonía de los tejidos blandos o el WES (whiteestethic score) que valora la armonía de la restauración. Estos índices nosayudan a cuantificar cómo de exitoso y natural resulta nuestro tratamiento, sinembargo, en algunas situaciones puede resultar muy difícil diferenciar entre loque se considera clínicamente aceptable o por el contrario, un fracaso estético.

Por lo tanto, debido a que no existe una clara definición de “fracaso estético”se prefiere utilizar el término “complicación estética”.

Centrándonos en los tejidos blandos, podemos encontrar diferentes tipos decomplicaciones estéticas descritos en la literatura (Chang 1999):

- Recesión gingival

- Asimetría gingival

- Pérdida de papila

- Oscurecimiento de los tejidos blandos por translucidez del titanio delimplante.

Para minimizar estas complicaciones, existen una serie de factores que elDr. Lázaro considera cruciales y desarrolla en su comunicación:

- Factores anatómicos: Disponibilidad ósea y biotipo gingival

- Posición 3D del implante

- Implante unitario vs múltiples implantes

- Selección del implante

- Momento adecuado para la colocación del implante

- Manejo de los tejidos blandos

Factores anatómicos: Disponibilidad ósea y biotipo gingival

La situación ideal es cuando disponemos de un volumen óseo generoso en elcual somos capaces de colocar el implante en la posición protésica ideal y queeste se encuentre rodeado de hueso de un grosor de al menos 2 mm en los tresplanos del espacio. Sin embargo, en la gran mayoría de ocasiones,observaremos presencia de defectos del reborde alveolar resultados de laextracción dental, trauma, o enfermedad periodontal. Estos defectos puedenpresentar un componente horizontal, vertical o combinado además de undiferente grado de afectación (Wang 2002). Un factor determinante clave en eléxito a largo plazo de la restauración implantosoportada estética es ladisponibilidad de hueso en los tres planos del espacio (Grunder 2005).

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En presencia de crestas cicatrizadas, Spray en el 2000 observa un menorgrado de perdida ósea marginal cuando el grosor de la cresta ósea residualposterior a la colocación del implante es mayor a 2mm. En cuanto a colocaciónde implantes inmediatos, por su parte, Ferrús en el 2010, observa un mayorgrado de pérdida ósea cuando el grosor de la tabla vestibular es menor a 1 mm.La pérdida ósea marginal peri-implantaria puede reportarnos en múltiplesocasiones complicaciones estéticas como recesión medio facial o pérdida total oparcial de la papila interproximal.

La presencia de defectos del reborde alveolar también nos puede conducir auna pobre colocación de la implante, muy lejos de la situación protésica ideal.

En conclusión, según enfatiza el Dr. Lázaro, en una gran número desituaciones, requeriremos de procedimientos de regeneración ósea. El tipo deprocedimiento a realizar, así como el momento en el que realizarlo va adepender de la situación clínica que nos encontremos. Defectos pequeñospueden resolverse simultáneamente a la colocación del implante, mientras quecuando se requieran reconstrucciones más severas, el implante se colocará deforma diferida a la regeneración. El aumento de los tejidos duros puederealizarse tanto con procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG) omediante injertos óseos en bloque ya sean autólogos o sustitutos óseos. El usode sustitutos óseos suele alterar la calidad del hueso, incrementando laproporción de tejido conectivo alrededor del implante (De Santis 2012) . Sinembargo, esto no parece influenciar la supervivencia y el éxito de los implantes.

En relación al biotipo gingival, sabemos que habitualmente un biotipogingival fino va a estar ligado a una tabla vestibular fina, menor cantidad deencía queratinizada, mayor distancia desde la línea amelocementaria (LAC) ytransparencia de la sonda a través del sulcus (Cook 2011). Consecuentemente,debemos tener especial precaución en la colocación de implantes inmediatos enpresencia de biotipos finos. Kan en el 2011 observó un mayor grado de recesiónmediofacial peri-implantaria en biotipos finos comparado con biotipos gruesosen implantes colocados de forma inmediata a la extracción dental. Por su parte,Caneva en el 2013 observa que al realizar procedimientos de aumento de tejidoblando somos capaces de obtener una mucosa peri implantaria mas gruesa y enuna posición mas coronal. Así mismo, Kan en el 2009 también observa elmargen gingival en una posición más coronal en los biotipos gruesos. Enconclusión, siempre que podamos vamos a aumentar el volumen de los tejidosblandos, espacialmente en implantes inmediatos. Ello nos va a reportarbeneficios claramente ejemplificados en la literatura.

Posición 3D del implante

Para una correcta posición del implante, primeramente debemos serconscientes del proceso de formación del espacio biológico alrededor de este unavez lo expongamos a la cavidad oral (Grunder 2005).

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La correcta posición del implante en crestas cicatrizadas se encuentraperfectamente descrita por Buser en 2004. Debemos evitar zonas de peligro ensentido mesio-distal alejándonos al menos 1-1,5mm de los dientes adyacentes;en sentido apicocoronal el implante debe situarse 1mm sumergido en relación ala LAC del diente contralateral cuando este no presente recesión; en sentidovestíbulo lingual, el hombro del implante debe estar situado aproximadamente1 mm palatino en referencia a los bordes incisales de los dientes adyacentes.Un implante demasiado vestibularizado puede comportar la reabsorción de lacresta ósea bucal derivando en una recesión gingival.

Una incorrecta posición del implante nos puede reportar múltiplesproblemas y en ocasiones la explantación va a ser la única solución

En cuanto a implantes inmediatos, hay que colocar el implante hacia lingualo palatino, nunca en el centro del alveolo. Además hay que sumergirlo 0.8 mmrespecto a la cresta ósea anticipando la reabsorción que se va a producir alextraer el diente (Caneva 2010). Idealmente el espacio remanente entre latabla ósea vestibular y el implante, también conocido como “gap” debe ser igualo mayor a 2mm y siempre debemos rellenarlo con un material de lentareabsorción. Este hecho nos va a reportar una menor pérdida ósea de la tablaósea vestibular (Araujo 2011).

Implante unitario vs múltiples implantes

Cuando trabajamos con múltiples implantes, si estos van a estarposicionados adyacentes hay que respetar una distancia adecuada entre ambos.La remodelación ósea periimplantaria fruto de la creación del espacio biológicopuede repercutir en la perdida de los picos óseos interproximales acarreandoproblemas estéticos como falta de papila. Los casos que nos pueden reportarmás complicaciones pueden ser la sustitución de un incisivo central y lateral ode un premolar y un canino. En estas situaciones, no hay consenso en laliteratura sobre si la colocación de dos implantes es superior a la de colocar solouno. Sin embargo, es más sencillo manejar estéticamente una zona de póntico.Por lo tanto, el Dr. Lázaro recomienda la colocación de un único implante parala restauración de dos dientes en el sector anterior. Otra situacióncomprometida puede ser la reposición de los cuatro incisivos anteriores, en estecaso puede ser recomendable la colocación de implantes estrechos en posiciónde incisivos laterales.

Selección del implante

La correcta selección del implante es fundamental. Hoy en día la tendenciaes utilizar implantes estrechos especialmente en el sector anterior con elobjetivo de mantener el máximo hueso alrededor del implante además de evitarzonas de peligro. Sin embargo, hay que ser congruente con el perfil deemergencia del diente que vamos a restaurar.

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Otra gran cuestión es el uso de implantes que incorporan el concepto delcambio de plataforma. Dos revisiones sistemáticas recientes publicada porAnnibali en 2012 y Strietzel en 2015 observan un menor grado de perdida óseamarginal en implantes con cambio de plataforma con diferenciasestadísticamente significativas. Por lo tanto, parece que este concepto puedereportarnos beneficios en ciertas situaciones clínicas.

En el mercado también encontramos la presencia de implantes festoneados.Un estudio clínico aleatorizado (Trymstra 2011) que compara el uso deimplantes festoneados con implantes estándar reporta un mayor grado deperdida ósea en los implantes festoneados por lo que el Dr. Lázaro no considerasu uso en la práctica clínica.

Momento adecuado para la colocación del implante

Los implantes dentales pueden ser colocados de forma inmediata a laextracción dental, de forma temprana (al finalizar el cierre de los tejidosblandos) o de forma tardía. No hay un “timing” de elección sino que el momentoidóneo para la colocación del implante va a depender de la situación clínica enla que nos encontremos.

Elian en el 2007 clasifica los alveolos de dientes condenados a ser extraídos,en tres tipos:

- Alveolo tipo I: El tejido blando y la tabla ósea vestibular seencuentran en niveles normales en relación a la LAC en el dienteque va a ser extraído y siguen intactos después de la extracción.

- Alveolo tipo II: El tejido blando vestibular esta presente pero la tablaósea vestibular se ha perdido parcialmente después de la extraccióndel diente

- Alveolo tipo III: El tejido blando y la tabla ósea vestibular seencuentran marcadamente reducidos después de la extracción deldiente.

El Dr. Lázaro nos presenta sus preferencias en cada una de las situacionesdescritas. En alveolos tipo I, si el grosor de la tabla vestibular es igual osuperior a 1 mm, vamos a decantarnos por la colocación de un implanteinmediato con el enfoque “trimodal” descrito por Cabello en el 2013. Esteenfoque consiste en la colocación del implante inmediatamente después de laextracción dental mediante una cirugía sin elevar colgajo y realizando unarestauración inmediata. De esta forma, podemos otorgar una estéticainmediata, reducir el trauma y aumentar el confort del paciente con unosresultados altamente predecibles. El Dr. Lázaro en estos casos recomiendaademás la colocación del implante mediante cirugía totalmente guiada ademásdel aumento de los tejidos blandos mediante un injerto de tejido conectivo.

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Dr. Pedro Lázaro

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En los casos en los se requiera reconstruir los tejidos duros perdidos o queintuimos que podemos perder, es decir, alveolos tipo I con un grosor de la tablavestibular menor a 1 mm, alveolos tipo II o III, aun habiendo alternativas, elDr. Lázaro se decanta por la colocación del implante de forma temprana,enfoque descrito por Buser en 2008. Este enfoque consiste en extraer el dientesin elevar colgajo, dejar cicatrizar 4-8 semanas para el cierre de los tejidosblandos, y re-entrar para colocar el implante aumentando el volumen óseomediante chips de hueso autólogo y sustitutos óseos de lenta reabsorción todoello cubierto por una membrana reabsorbible de colágeno. Se trata de unatécnica ampliamente documentada y predecible mostrando estabilidad de lostejidos blandos y duros a largo plazo (Buser 2013).

Hoy en día la tendencia es realizar el menor tipo de cirugías y ser lo menosinvasivos posibles, de esta manera obtendremos una menor repercusión en lostejidos blandos. Si la situación es la adecuada, seleccionando correctamente elcaso, la colocación inmediata sin colgajo junto a una restauración inmediatanos va a reportar los resultados mas satisfactorios.

Manejo de los tejidos blandos

Idealmente siempre vamos a intentar obtener cierre por primera intención.Ello nos va a reportar en la mayoría de ocasiones una cicatrización rápida, conun menor grado de complicaciones y discomfort post-operatorio. Además, vamosa reducir al máximo la presencia de cicatrices.

En cuanto al diseño del colgajo, nuestro objetivo debe ser permitir unaadecuada accesibilidad al campo operatorio y obtener una correcta movilidad delos tejidos para un cierre sin tensión. Debemos ser capaces también deposicionar el margen gingival donde deseemos así como permitir una perfusiónsanguínea adecuada al colgajo para su correcta vascularización. Teniendosiempre en cuenta nuestros objetivos, intentaremos ser lo más mínimamenteinvasivos posible, evitando siempre que podamos la realización de descargasverticales.

En situaciones de colocación de implantes inmediatos con provisionalizacióninmediata intentaremos adjuntar siempre que sea posible, un injerto de tejidoconectivo. Su uso ha sido ampliamente descrito en la literatura en dichosprocedimientos reportando grandes beneficios. Su uso nos va a permitirengrosar los tejidos blandos reportándonos una mejor estética (Wiesner 2010)además de incrementar la estabilidad del margen gingival a lo largo del tiempo(Yoshino 2014) reduciendo complicaciones como la recesión gingival o latransparencia de componentes protésicos a través del margen gingival.En situaciones de colocación de implantes diferidos o en implantes yaosteointegrados, el injerto de tejido conectivo sigue siendo el tratamiento deelección en el aumento de volumen de los tejidos blandos peri-implantarios(Thoma 2014). Sustitutos de tejido blando como el Mucoderm (matriz de tejidode colágeno derivado de dermis animal) disponen de un menor grado deevidencia científica, sin embargo, en algunas ocasiones nos pueden ser deutilidad.

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Los implantes dentales consisten en una fijación intraósea que se utilizapara dar soporte a una corona dental. Actualmente, este es el mejortratamiento para reemplazar un diente perdido. Sin embargo, es necesarioevaluar cada caso con detenimiento para obtener unos resultados predecibles,estéticos y estables a lo largo del tiempo. Uno de los factores clave pare el éxitodel tratamiento es una disponibilidad ósea adecuada para la correcta colocacióndel implante.

En situaciones ideales, en las que al extraer el diente, se ha conservadocompletamente el hueso y la encía, hoy en día tenemos la posibilidad de colocarel implante en ese mismo momento además de la colocación de una coronadental provisional. Esta técnica solo se realiza en casos determinados perocuando se dan las circunstancias adecuadas, resulta un procedimiento pocoinvasivo y doloroso con para el paciente y con unos resultados extraordinarios.

Sin embargo, en numerosos casos la pérdida dental se acompaña además deuna pérdida ósea que hace imposible la correcta colocación de estos. En estoscasos se pueden utilizar técnicas de regeneración ósea que consisten en crearnuevo hueso previa o simultáneamente a la colocación del implante. Enmúltiples ocasiones será necesario también realizar procedimientos paraaumentar el grosor de la encía, obteniendo resultados más naturales yconfiriendo una protección extra al implante. Para realizar dichoprocedimiento, los mejores resultados los obtenemos mediante tejido del propiopaciente en la zona del paladar. Sin embargo, hay alterativas, que aunque sonmenos eficaces nos pueden otorgar beneficios con un postoperatorio mascómodo para el paciente.

El Dr. Pedro Lázaro entrevistado por el Dr. Andrés Pascualen Sepa Barcelona 2015

Dr. Carlos Arana Dr. Francisco Enrile

Dr. IgnacioLeizaola

Dr. Germán Barbieri Dr. Pedro Buitrago

Dr. AntonioAguilar-Salvatierra

Dra. Mariana Baglivo Dr. Xavier Costa

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