Vivir con una prótesis valvular mecánicaFácil control del INR con el sistema CoaguChek® XS

Las valvulopatías cardíacasLa valvulopatía cardíaca, una indicación médica en crecimiento en todo el mundo

Mayor incidencia y prevalencia con la edadEl envejecimiento de la población y el aumento de la esperanza de vida son, en parte, causa del aumento de la incidencia de valvulopatías1. Se calcula que a más de 4 millones de personas en todo el mundo se les ha implantado una prótesis valvular, y cada año se realizan 300.000 nuevas implantaciones de prótesis valvular2.

Control del flujo sanguíneo en el corazónLas válvulas cardíacas desempeñan un papel importante para el funcionamiento satisfactorio del corazón. El corazón tiene cuatro válvulas:

• Válvula tricúspide • Válvula pulmonar • Válvula mitral • Válvula aórtica

Las valvulopatías presentan una etiología complejaActualmente, la mayoría de los pacientes con valvulopatías cardíacas padecen estenosis aórtica (EA) degenerativa o insuficiencia mitral (IM)3.

Las válvulas cardíacas pueden dañarse por varias causas4:

• Irregularidades congénitas • Cardiopatía reumática (bacteriana) • Infarto de miocardio • Endocarditis • Calcificación aórtica

Válvula tricúspide

Válvula aórtica

Válvula mitral

Válvula pulmonar

El objetivo principal de las válvulas es mantener el flujo sanguíneo en el corazón y hacia los vasos sanguíneos principales conectados con el corazón, la arteria pulmonar y la aorta.

Esto puede producir un estrechamiento de la válvula (estenosis valvular), por lo que la sangre no puede circular fácilmente hacia la cámara y el vaso sanguíneo siguientes; o bien una incapacidad de la válvula para cerrarse correctamente, por lo que la sangre retrocede y puede producirse una insuficiencia cardíaca.

Ambos problemas valvulares suponen un esfuerzo adicio-nal para el corazón y, en algunos casos, se requiere cirugía para sustituir la válvula cardíaca dañada por una prótesis valvular.

La sustitución de una válvula cardíaca dañada por una válvula mecánica se ha convertido en un procedimiento habitual que mejora la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes5.

Tipos de válvulas cardíacas (primera fila: válvula de tejido; segunda y tercera fila: válvula mecánica)

Otras

Isquémicas

Congénitas

Inflamatorias

Endocarditis

Reumáticas

Degenerativas

100%

80%

60%

40%

20%

0%EA

Fuente: Lung et al. Eur Heart Journal 2003; 24: 1244-53

IA IM EM

43% 13% 32% 12%

Etiología y tipos de valvulopatías

Prevención de accidentes cerebrovascularesLa importancia de un tratamiento eficaz a largo plazo

Mayor riesgo de complicacionesLas tromboembolias (coágulos de sangre) y las hemorragias representan el 75% de las complicaciones después de la implantación de una prótesis valvular mecánica7, por lo que sigue siendo un motivo de preocupación, tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios.

El riesgo de complicaciones es particularmente elevado durante el primer año después de la cirugía. Las trombo-embolias, concretamente, en el accidente cerebrovascu-lar isquémico, son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con prótesis valvulares mecá-nicas.

En los pacientes con prótesis valvular mecánica en posición mitral, existe de entre un 4 y un 12% de mayor riesgo de tener una tromboembolia grave anual. Esta tasa es más elevada en pacientes a los que se les implantó una válvula mecánica en posición aórtica8.

La incidencia de embolia aumenta con la edad del paciente, además de con la presencia de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y otros factores de riesgo como dislipidemia, diabetes, hipertensión e hipertiroidismo9.

Implantación de una prótesis valvular mecánica: una opción terapéutica frecuente para la valvulo-patía aórticaLa mayoría de los pacientes con valvulopatía aórtica (99,0%) se someten a una valvuloplastia. Casi el 50% de los pacientes reciben una prótesis valvular mecánica.

Las prótesis valvulares mecánicas (PVM) duran más que las válvulas biológicas, por lo que un número significativo de los pacientes (84,6%) a los que se les implanta una PVM tienen menos de 70 años6.

Distribución entre las prótesis mecánicas y las bioprótesis en función de la edad en pacientes so-metidos a cirugía a causa de estenosis aórtica

Prótesismecánicas

Bioprótesis

Edad (años)

<60 60-65 60-70 70-75 75-80 80-85 85-90

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Los anticoagulantes orales, es decir, los antagonistas de la vitamina K (AVK), reducen esta incidencia en un 1% aproximadamente y siguen siendo el tratamiento más eficaz para la mayoría de los pacientes10.

Permanencia en un intervalo terapéutico establecidoControl del INR

El tratamiento con anticoagulantes orales es esencialLos pacientes con una prótesis valvular mecánica (PVM) necesitan recibir tratamiento con anticoagulantes orales durante toda la vida para evitar la formación de coágulos11. Los antagonistas de la vitamina K (AVK), como warfarina o acenocumarol, son los únicos anticoagulantes orales disponibles para los pacientes sometidos a la colocación de un implante valvular.

Los AVK prolongan el tiempo que tarda la sangre en coagularse. Debe hacerse un control frecuente del medicamento por medio de una prueba sanguínea denominada tiempo de protrombina (TP) para determinar la capacidad de coagulación de la sangre y, a continuación, puede calcularse la razón normalizada internacional (INR).

El tratamiento con anticoagulantes en pacientes con PVM puede ser complicado, puesto que el INR objetivo suele ser más elevado que en otras indicaciones y depende del tipo de válvula sustituida, la posición y otros factores de riesgo del paciente (Tablas 4, 5).

Recomendaciones de las Guías de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiología

Factores de riesgo relacionados con el paciente

Trombogenia protésica o angina de pecho 0 > 1

Baja(Carbomedics en posición aórtica, Medtronic Hall, St Jude Medical sin Silzone)

2.5 3.0

Medio(Bjork-Shiley, otras válvulas bivalvas) 3.0 3.5

Alto(Lillehei-KAster, Omniscience, Starr-Edwards)

3.5 4.0

Sustitución de la válvula pulmonar, tricúspide o mitral; tromboem-bolia previa; fibrilación auricular; diámetro auricular izquierdo > 50 mm; contraste espontáneo denso en la aurícula izquierda; estenosis mitral de cualquier grado; fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) < 35%; estado de hipercoagulación.

Recomendaciones de las guías de 2008 del American College of Cardiologists /American Heart Association Colocación de PVM / factorde riesgo

Intervalo objetivo de INR

• St. Jude aórtica (bivalva)• CarboMedics aórtica (bivalva)• Medtronic Hall (disco oscilante) si la aurícula es normal y no hay fibrilación auricular (FA)

INR objetivo de 2,5

Intervalo de INR de 2,0-3,0

• Válvula aórtica Starr-Edwards o válvula mecánica de disco (distinta a las prótesis de Medtronic Hall)

INR objetivo de 3,0

Intervalo de INR de 2,5-3,5

Con factores de riesgo:• FA• Infarto agudo de miocardio• Aurícula agrandada• Daños cardíacos

INR objetivo de 3,0

Intervalo de INR de 2,5-3,5

+50-100 mg de AAS(también en la enferme-dad aterosclerótica)

Tabla 4

Tabla 5

Mayor variabilidad del INR, mayor riesgo de complicacionesEl control frecuente es esencial

Control frecuente: más tiempo dentro del intervalo terapéuticoEl control frecuente del INR es esencial para una anticoa-gulación óptima. Detecta inmediatamente cualquier des-viación en el INR y permite ajustar la dosis de AVK según corresponda.

Existe un mayor riesgo de formación de coágulos y sangrado cuando el INR se sale del intervalo objetivo después de la implantación de una prótesis valvular mecánica. Este es un factor pronóstico importante de supervivencia12.

Para conseguir un tratamiento anticoagulante eficaz y una mejor protección frente a las complicaciones, el control del INR de forma frecuente permite a los pacientes permanecer durante más tiempo dentro del intervalo terapéutico13,14,15.

Se ha demostrado que hasta un 85% de los pacientes permanecen dentro del intervalo objetivo si se controlan semanalmente, mientras que esta cifra se reduce al 50% cuando lo hacen mensualmente16.

Un modelo de control alternativo que reduce el riesgo de complicaciones : el autoanálisis o autocontrolA diferencia del modelo de control habitual en el que el profesional sanitario realiza la prueba de INR y calcula la dosis de AVK, el autoanálisis por parte del paciente le permite a éste realizar una simple punción digital en su domicilio para obtener su INR y comunicar el resultado al profesional sanitario para el ajuste de la dosis. Si el paciente recibe la formación adecuada por parte del profesional sa-nitario, puede ser él mismo quien se ajuste la dosis. Esto es lo que se conoce como autocontrol del paciente.

El control semanal del INR es mejor que el control mensual17

Reducción del riesgo con el autoanálisis y el autocontrol del TAO frente al modo de control habitual

El autoanálisis/ autocontrol (PST/PSM) tiene un efecto significativo sobre la mortalidad y los episodios tromboembólicos en los pacientes con prótesis valvulares mecánicas

90%

0%

Valo

res

dent

ro d

el in

terv

alo

tera

péut

ico

(%)

Control mensual Control semanal

50%

85%

El autocontrol del tratamiento anticoagulante oral por parte del paciente ha demostrado ser tan eficaz como la gestión de alta calidad del tratamiento con anticoagulantes , con lo que proporciona al médico la tranquilidad necesaria a la hora de ayudar a sus pacientes18.

Empezar el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral (TAO) por parte del paciente poco después de la implantación de la PVM le permitirá mantenerse dentro de un intervalo objetivo de INR más ajustado. Los estudios indican una reducción significativa del riesgo de tromboembolia, hemorragia grave y muerte con el autocontrol del paciente en comparación con el modelo de control habitual16.

Tromboembolismo Muerte Hemorragia intensa

0%

-55%

El autocontrol del paciente muestra una reducción significativa delriesgo de complicaciones: 39% en las muertes; 35% en las hemorragiasy 55% en los episodios tromboembólicos frente a los cuidados habituales

-55%-39% -35%

TRR

%

Fuente: Heneghan C et al. 2006

Mortalidad Episodios tromboembólicos

0%

-10%

-20%

-30%

-40%

-50%

-60%

TRR

%

Fuente: Cochrane Review Heneghan C et al. 2010

PST/PSM

-51% -47%

Los datos demuestran que el autoanálisis/autocontrol del TAO

• Mejora el control del INR por medio de mediciones más frecuentes16.

• Mejora el tiempo dentro del intervalo objetivo y, por consiguiente, la supervivencia a largo plazo19.

• Proporciona una opción terapéutica posiblemente mejor para los pacientes con una PVM seleccionados20.

• Reduce el riesgo de episodios tromboembólicos y de muerte21.

El autocontrol del TAO beneficia a los pacientes y a los profesionales sanitarios

Para el pacienteEl autocontrol del paciente se adapta a distintos estilos de vida, con lo que proporciona una mayor independencia y calidad de vida22,23. Por esa razón, proporciona flexibilidad en caso de trabajar o viajar.

El autocontrol del paciente ayuda en el tratamiento de la enfermedad y mejora la concienciación sobre los factores que pueden afectar a la estabilidad del INR, por ejemplo, la alimentación o el estrés. El paciente se siente más implicado en el tratamiento de su enfermedad, lo que lleva a un posible mejor cumplimiento terapéutico24.

La edad no es una restricción, puesto que las personas mayores también se benefician del autocontrol del paciente.La formación es la clave del éxito. Los programas de formación sobre anticoagulación para los pacientes dan lugar a un mejor control de la anticoagulación y a una mayor calidad de vida25.

Para el profesional sanitarioEl autocontrol proporciona más tiempo al profesional sanitario para ayudar al paciente, con asesoramiento y control del INR26. Se requieren menos consultas y el tiempo empleado en el envío de las muestras y la espera de los resultados se reduce.

El paciente se siente independiente y, al mismo tiempo, está siendo controlado de forma competente, lo que lleva a un mejor cumplimiento del tratamiento y a una relación de confianza entre el médico y el paciente.

Para compensar los beneficios y los riesgos del tratamiento con anticoagulantes orales se requiere un control estricto del INR. No obstante, mantener a los pacientes dentro del intervalo terapéutico incrementa los beneficios del tratamiento con anticoagulantes y disminuye el riesgo.

El autocontrol del paciente facilita la disponibilidad de los resultados de INR, permite hacer un control más frecuente y aumenta el tiempo de los pacientes dentro del intervalo terapéutico, con lo que proporciona un mayor control del INR y una mayor tranquilidad27.

El autocontrol del TAO aumenta la comodidad para los pacientes con una prótesis valvular mecánica

Fuente: Cromheecke ME et al. Lancet 2006

0 1 2 3 4 5 6

PSM

Problemas sociales

Sufrimiento

Preocupacionescotidianas

Autoeficacia

Satisfacción generalrespecto al tratamiento

Cuidados habituales

Los resultados indican una mayor satisfacción respecto al tratamiento y unamayor autoeficacia, con menos preocupaciones cotidianas, menos sufrimientoy problemas sociales.

Distribución de los valores de INR de los pacientes autocontrolados y de los pacientes cuyos valores de INR fueron determinados por el médico de cabecera. Todos los pacientes llevaban una prótesis valvular mecánica.7

PSM Médico de cabecera

INR

0- 0.5

0.5- 1.0

1.0- 1.5

1.5- 2.0

2.0- 2.5

2.5- 3.0

3.0- 3.5

3.5- 4.0

4.0- 4.5

4.5- 5.0

5.0- 5.5

5.5- 6.0

6.0- 6.5

6.5- 7.0

7.0- 7.5

7.5- 8.0

>8.0

600

400

200

0

14,00012,00010,0008,0006,0004,0002,000

0

Intervalo objetivo

Niños y prótesis valvulares mecánicas

En los estudios se muestra un rendimiento excelente de las prótesis valvulares mecánicas cuando estas sustituyen a válvulas dañadas en niños28.

En la mayoría de los casos, la implantación de una prótesis valvular cardíaca aporta una mejora del estado físico: los receptores no se cansan tan fácilmente ni pierden el aliento tan rápidamente y pueden llevar a cabo más actividades29.

La experiencia demuestra que las familias consideran que las limitaciones y los problemas causados por la implantación de una prótesis valvular cardíaca son controlables y no limitan excesivamente su calidad de vida.

Los niños con válvulas mecánicas implantadas también requieren un tratamiento con warfarina o acenocumarol y deben controlar su INR con frecuencia para evitar complicaciones. La determinación del INR se suele realizar en el hospital o en el consultorio del médico de cabecera.

Los padres y los niños pueden participar en la formación sobre el autocontrol de la anticoagulación, lo que proporcionará a las familias una mayor tranquilidad y confianza y da lugar a mejores resultados de tratamiento.

Se evita el trastorno ocasionado por las visitas al médico y los análisis de sangre periódicos y las actividades cotidianas, como ir a la escuela o viajar, pueden ser más manejables mediante el autocontrol del paciente30.

El autocontrol del paciente en determinados niños tratados con AVK es una alternativa segura a los cuidados habituales y tiene un efecto positivo sobre la calidad de vida 17, 30,31.

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