COBERTURA PULPEJO

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  • Cobertura cutnea

    del pulpejo de los

    dedos de la mano

    F. Albaladejo Mora

    J. Nicols Ros

    L. Meseguer Olmo

    primeras 09/02/2004 17:35 Pgina 1

  • De los textos y las figuras: los autores.

    Coordinacin editorial:Jarpyo Editores, 2003Antonio Lpez Aguado, 428029 Madridtelf. 91 314 43 38 91 314 44 58e. mail: [email protected]

    SVP: en tramitacin Depsito Legal:

    Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin total o parcial de los art-culos, material fotogrfico, dibujos o cuadros contenidos en la presente publicacin, ya sea pormedio mecnico, de fotocopia o sistema de grabacin, sin la autorizacin por escrito de los titu-lares del Copyright.

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    2

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  • PRLOGO 7

    PREFACIO 9

    INTRODUCCIN 11

    RECUERDO HISTRICO 13

    ANATOMA 15

    Anatoma el pulpejo digital 15

    Vascularizacin de la mano 16

    Inervacin de la mano 45

    Vascularizacin del pie 50

    Inervacin del pie 55

    SISTEMATIZACIN DE LA VASCULARIZACIN CUTNEA 59

    Sistema cutneo directo 59

    Sistema msculo-cutneo 60

    Sistema fascio-cutneo 61

    CLASIFICACIN DE LAS AMPUTACIONES DIGITALES Y PRDIDAS DE SUSTANCIA DEL SEGMENTO PULPAR DISTAL 69

    Unidades funcionales digitales palmares 71

    ndice

    3

    INDICE

    primeras 09/02/2004 17:35 Pgina 3

  • MTODOS DE RECONSTRUCCIN 73

    Cicatrizacin dirigida 73

    Injertos libres de piel 74

    Colgajos locales: homodctilos 76

    Colgajo homodigital cuadrangular de avance-rotacin palmar asimtrico unipediculado o bipediculado 80

    Colgajos heterodctilos 110

    Colgajo heterodigital cuadrangularde traslacin dorsal de la falangemedia de un dedo vecino(colgajo de dedos cruzados) 121

    Colgajos libres (con anastomosismicroquirrgica vasculo-nerviosa) 126

    Transferencia parcial libredel pulpejo del primero o segundodedo del pie 127

    BIBLIOGRAFA 135

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    4

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  • ALBALADEJO MORA, FRANCISCO.

    Doctor en Medicina y Ciruga

    Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa

    Especialista Europeo en Ciruga de la Mano.

    Diplomado en Microciruga, Universidad Pars VI (Francia).

    Ex-becario del Instituto Francs de la Mano, Pars (Francia), (Prof. R. Tubiana)

    Mdico Adjunto del Servicio de C.O.T; Hospital General Universitario, Murcia

    MESEGUER OLMO, LUIS RAMN

    Doctor en Medicina y Ciruga

    Prof. Asociado de C.O.T.; Universidad de Murcia.

    Ex-becario de la Universidad de Irvin (California) (Prof. J. Taleisnik).

    Academic Visitor en el Imperial College of Science, Technology and Medicine(Londres) (Prof. L. Hench).

    Jefe Clnico del Servicio de C.O.T.; Hospital General Universitario, Murcia.

    ndice de autores

    5

    INDICE DE AUTORES

    primeras 09/02/2004 17:35 Pgina 5

  • NICOLS ROS, JESS

    Licenciado en Medicina y Ciruga.

    Especialista en C.O.T.

    Mdico Adjunto del Servicio de C.O.T.; Hospital Ibermutuamur, Murcia.

    LLUCH HOMEDES, ALBERTO

    Institut Kaplan. Ciruga de la Mano

    Passeig Bonanova 9,2-2

    08022 Barcelona. Espaa

    DEL PIAL MATORRAS, FRANCISCO

    Ciruga de la Mano. Hospital Ramn Negrete

    AV. del Faro

    Santander. Espaa

    GOYENECHE PATERNAIN, JAVIER

    Unidad de Mano y Microciruga. Servicio de C.O.T.

    Hospital General Guipzcoa

    San Sebastin. Espaa

    BRUNELLI, FRANCESCO

    Institut de la Main. Clinique Jouvenet

    6, Square Jouvenet

    75016 Paris. Francia

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    6

    primeras 09/02/2004 17:35 Pgina 6

  • 7La mano es uno de los rganos ms importantes y polifacticos que tiene elhombre.

    En opinin de S. Bunnell, una mano daada produce una minusvala muchomayor de la que se puede sospechar a primera vista.

    Aunque la prensin es la principal funcin de la mano, es al mismo tiempo unode los principales rganos sensoriales del hombre; la calidad del tacto es clave enesta experiencia sensorial.

    Debemos resaltar en la mano el papel de los dedos, pero entre ellos el del pulgar,que constituye una caracterstica esencial de la mano humana tanto desde el puntode vista morfolgico como funcional; la gran expansin cerebral que ocurri en loshumanos hace ms de medio milln de aos se debi sobre todo a procurar capa-cidad suficiente para asumir las funciones del pulgar.

    Dedicarse a tratar los dficit de sensibilidad de la mano, es entenderla y quererlaquiz ms que tratar los elementos steo-articulares, sin querer menospreciar estosltimos. Aunque el recubrimiento superficial de los dedos es slo una parte de lareconstruccin total de la mano, constituye el factor ms importante, ya que todoel resto de las reparaciones depende de una buena cobertura de superficie.

    Me complace prologar esta obra; esperemos que el esfuerzo realizado por losautores sirva, no slo para ensear a hacer bien las coberturas cutneas, sino tambinpara sensibilizar a los cirujanos de la importancia funcional de las mismas.

    Barcelona, 12 de marzo del 2003

    ANTONIO NAVARRO QUILIS

    PRLOGO

    Prlogo 09/02/2004 17:37 Pgina 7

  • 9Desde el punto de vista evolutivo, fueron liberadas nuestras manos de la funcinde locomocin y quedaron en libertad de transformarse en instrumentos ms tiles.As, mediante el cerebro y la mano el hombre super a todas las dems especies,ya que los animales slo tenan como armas pezuas, garras o dientes, pero la manodel hombre poda empuar cualquier arma. Aunque la mano est compuesta en sumayor parte por estructuras resistentes, incluye tambin mecanismos precisos degran refinamiento y tejidos de enorme delicadeza y especializacin. Tales mecanismosson destruidos con rapidez por el traumatismo y la infeccin, y no es de extraarque las manos mutiladas presenten ms tarde problemas difciles en su reconstruc-cin. Reacondicionar la mano es tarea difcil. La reconstruccin quirrgica demandauna tcnica especialmente cuidadosa para minimizar la formacin de adherenciasque con tanta facilidad afectan a las partes mviles coordinadas de modo tan sutil.En la reconstruccin de la mano, aunque el aspecto cosmtico es importante, lo esms el restaurar la suficiente funcin de la extremidad como para permitir al pacienteretornarla al trabajo remunerado y a su automantenimiento.

    En la actualidad vivimos en una era mecanizada, lo cual significa que millonesde manos se traumatizan. Con el incremento de la industria y la mecanizacin delas herramientas de trabajo, el trabajador manual, por la naturaleza de su oficio,traumatiza sus manos. Las manos encabezan la lista de los accidentes laborales indus-triales y son responsables de gran parte de los gastos de indemnizacin. Desde elpunto de vista social la funcin de las manos es de importancia vital para la subsis-tencia del trabajador manual.

    Las lesiones agudas de la mano suponen ms del 60% de las lesiones vistas enlas salas de urgencias. El problema social y la prdida econmica causada por la inca-pacidad resultante de la lesin, junto con la prdida de horas laborales, estn direc-tamente relacionadas con el facultativo responsable de la evaluacin y del tratamientoinicial de la lesin. La mayor parte de estas lesiones sern atendidas por un cirujano,el cual debe poseer unos conocimientos fundamentales y unos principios del trata-miento de la mano, y mostrar el suficiente juicio para percibir aquellas lesiones querequieran un tratamiento ms especializado.

    PREFACIO

    Prefacio 09/02/2004 17:39 Pgina 9

  • Para luchar contra esta autntica plaga, que debera ser tema prioritario para laAdministracin, los cirujanos de la mano, durante aos y sin reconocimiento oficial,han puesto a punto nuevas tcnicas para el tratamiento de estas lesiones; se hanorganizado servicios de urgencias especficos para paliar las deficiencias hospitala-rias, an no del todo desarrolladas en nuestro pas, y adems han tomado a su cargola enseanza de la traumatologa de la mano, principalmente de los mdicos enformacin.

    De acuerdo con R. Tubiana, hay un hecho unnimemente admitido, y es que lavaloracin y tratamiento inicial de las lesiones de la mano tienen una importanciacapital para el futuro de esa mano; as, un tratamiento correcto har disminuir deforma considerable el nmero de reintervenciones y por ende el de sus secuelas,pero para ello se precisa de esa formacin especfica.

    Cualquiera que sea el tejido que haya que reparar, existe un factor comn quesiempre est presente y tiene gran influencia sobre el resultado final y es la cober-tura cutnea. De ella depende en gran medida la restauracin de los planos de desli-zamiento, la integracin de los tejidos tendinosos y nerviosos, la proteccin de lasarticulaciones reconstruidas y las osteosntesis realizadas.

    El propsito de este libro es proporcionar una gua til a mdicos generales, ciru-janos ortopdicos y cirujanos plsticos que trabajan en una puerta de urgencia yque con mucha frecuencia se tienen que enfrentar a un lesionado de mano. En lvamos a tratar de forma concisa los problemas relacionados con las lesiones distalesde los dedos desde un punto de vista prctico.

    F. Albaladejo Mora

    L.R. Meseguer Olmo

    J. Nicols Ros

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    10

    Prefacio 09/02/2004 17:39 Pgina 10

  • 11

    Aunque no se puede tener una idea muy precisa en lo que respecta a la frecuenciade las lesiones que afectan a la mano en los pases industrializados, se estima enaproximadamente un tercio del conjunto de los accidentes.

    Existen estadsticas anuales en Francia aportadas por la Seguridad Social, dondese demuestra la extrema frecuencia de los accidentes de la mano, alrededor de360.000 por ao (32% del conjunto de los accidentes de trabajo). Si aadimos losaccidentes domsticos, deportivos, etc., el global de los accidentes de mano sobre-pasa los 660.000 por ao.

    El hecho de que la mayora de las heridas de la mano sea atendida fuera de loscentros quirrgicos o por cirujanos con una formacin insuficiente en el tratamientode estos traumatismos, explica en parte la importancia de las secuelas tras el acci-dente. Este hecho produce una gran cantidad de das de trabajo perdidos, alrededorde 8.000.000 slo en Francia, entraando una incapacidad permanente parcial del33%.

    En un estudio realizado por el Departamento de Epidemiologa de la Universidadde Yale y publicado en 1.980 por J.L. Kesley, sobre la frecuencia y costo de las afec-ciones que afectan al miembro superior en Estados Unidos, se demuestra que cadaao suceden en Estados Unidos alrededor de 16.000.000 de accidentes que afectanal miembro superior, con 90.000.000 de das de restriccin de las actividades y16.000.000 de das perdidos de trabajo al ao, lo que ocasionan 6.000.000 deconsultas en los servicios de urgencia y 12.000.000 de consultas mdicas anuales.

    Desde el punto de vista econmico y social, los accidentes de la mano repre-sentan una carga para el Estado. A los gastos mdicos se suman los efectos de losdas de trabajo perdidos, la prdida de productividad y las pensiones por invalidez,lo que llega a alcanzar enormes cifras en todos los pases. El informe Kesley evalael total de los gastos debido a las afecciones del miembro superior en 1980 en losEstados Unidos en ms de 10.000.000 de dlares USA.

    En Espaa, en estadsticas aportadas por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Socialesrespecto al ao 1999, entre los accidentes graves, catalogan las manos como la parte

    INTRODUCCIN

    Intro 09/02/2004 17:40 Pgina 11

  • del cuerpo ms afectada, con el 23% de los casos, respecto a la parte del cuerpolesionada y para el total de los accidentes, destacan las manos, que fueron afec-tadas en ms del 25% de los accidentes.

    Pero los problemas que plantean los traumatismos de la mano no se miden sloen prdidas de dinero o de productividad, sino que hay que tener en cuenta la situa-cin de ansiedad y sufrimiento que stos ocasionan. Las heridas, aun las ms simples,entraan una molestia considerable, y perturban la mayora de las actividades durantevarios das; las lesiones traumticas graves de las manos, o que se vuelven gravespor unos cuidados inadecuados como ocurre todava en muchos casos, se traducenpor una prdida de autonoma del sujeto durante muchos meses; con frecuenciadeben cambiar de oficio y a veces interrumpir definitivamente el trabajo.

    Se puede concluir de esta reflexin que las cifras no han variado en el transcursode los aos, puesto que ni la prevencin, ni el tratamiento de los traumatismos dela mano, han tenido el progreso que cabria esperar, esto todava llama ms la aten-cin, teniendo presente el auge y los avances espectaculares que se han producidoen la ciruga de la mano en los centros especializados.

    Desde el punto de vista didctico proponemos unificar la nomenclatura del impor-tante nmero de colgajos que existe en la actualidad, con el fin de reagrupar loscolgajos digitales y las distintas modificaciones sobre los diseos originales que hanido surgiendo posteriormente, y que cada autor denomina con su propio nombre,lo que supone un gran ejercicio memorstico para el cirujano, y que en definitivapuede llevar a la confusin del lector, pues existen colgajos que tcnicamente soniguales y son atribuidos a diferentes autores.

    En definitiva, hemos querido denominar los colgajos con un nombre genricobasndonos en:

    1.- Localizacin (palmar, dorsal, lateral...)

    2.- Forma (triangular, cuadrangular, romboidal...)

    3.- Vascularizacin (unipediculdo o bipediculado, directa, retrgrada...)

    4.- Procedencia (homodigital o heterodigital, libre)

    5.- Movilidad (avance, rotacin, traslacin, isla...)

    Todos los colgajos mencionados de este trabajo tienen la referencia original desu autor, aunque el diseo que hemos utilizado es la modificacin ms actualizadao de mayor utilidad.

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    12

    Intro 09/02/2004 17:40 Pgina 12

  • 13

    La utilizacin de los colgajos cutneos es muy antigua, la primera referencia biblio-grfica es el mtodo indio de reconstruccin nasal mediante un colgajo frontal y seatribuye a Sushrute en el siglo VI-VII a.d. Cristo.

    Los primeros colgajos descritos a nivel de la mano fueron diseados para el trata-miento de las sindactilias en el siglo XIX. As, Zller describi en 1810 el colgajotriangular dorsal; posteriormente, en 1849, Didot describe un colgajo dorsal y otropalmar cuadrangulares alternos. En 1881 Norton realiza dos colgajos triangulares,posterior y anterior, cruzados en la comisura.

    El trmino de colgajo en isla (island flap) se atribuye al cirujano J.F. Esser, quienen 1917 lo describe en el New York Medical Journal, pero fue utilizado con anterio-ridad por Gernusy en 1887 y Monsk en 1888 a nivel de los prpados.

    W. Littler publica en 1953 un colgajo compuesto, basado en el principio delcolgajo vascular de Esser, con el nombre de the neurovascular pedicle metod ofdigital transposition.

    A nivel de la mano, la restauracin de la sensibilidad en la zona de presa tienegran importancia funcional. E. Mober, en 1954, present sus primeros colgajos sensi-bles en el congreso de la American Orthopaedic Association, siendo W. Littler quienrealiza el primer colgajo sensible en isla a nivel de los dedos, describiendo el primercolgajo en isla directo en 1956.

    R. Tubiana publica sus primeras reconstrucciones osteoplsticas con colgajo hete-rodigital sensible en 1959.

    Colson, en 1966 y 1967, publica la utilizacin de colgajos injertos en la recons-truccin de la mano, sobre todo destinados a la cara dorsal de la mano y los dedos.

    Mc. Gregor publica en 1972 The Groing Flap (colgajo abdominal). Este colgajotiene una gran difusin, siendo utilizado durante muchos aos como colgajo de elec-cin en grandes coberturas de la mano.

    La aplicacin prctica de las tcnicas de microciruga mediante la sutura depequeos vasos permiti, a principios de los aos 1970, realizar colgajos libres, trans-

    RECUERDOHISTRICO

    Recuerdo 09/02/2004 17:38 Pgina 13

  • firiendo tejidos a distancia del sitio donante. Fueron Jacobson y Surez en 1960 yH. Buncke en 1966 los pioneros en estas tcnicas, realizando transferencias de losdedos del pie a la mano y colgajos inguinales para la cobertura de la mano.

    Pero debemos destacar la autntica revolucin que se produjo al comienzo delos aos 1980, con la realizacin de colgajos en isla a flujo retrgrado o contraco-rriente, empricamente promovidos por los autores chinos como Yang Guofan en1981 y, posteriormente, por Lay y Kojima con los colgajos digitales a contracorrientepara la cobertura del pulpejo digital en 1988 y 1989.

    Cabe igualmente destacar la sistematizacin de la vascularizacin cutnea y delos tegumentos como paso importante en el estudio y desarrollo de los colgajos, asempiezan a tomar valor los tratados anatmicos de Manchot y Salmon (1926 y 1983)sobre la vascularizacin de la piel y los tratados sobre anatoma vascular de Dubreuil,Chambardel (1926), Testut (1891) o Paturet (1958), que aportan descripciones precisassobre las variaciones de los ejes vasculares.

    Es tal el auge de la cobertura cutnea que en los aos 1980 y 1990 aparecengran nmero de artculos en la literatura, proponiendo distintos colgajos para lacobertura digital, especialmente para el tratamiento de las prdidas de sustancia delpulpejo; se describen nuevos colgajos vasculares y neurovasculares, a pedculo directoy a flujo inverso, teniendo hoy en da el cirujano de la mano un importante arsenalteraputico para solucionar este problema tan frecuente en los pases industriali-zados como es el de las prdidas de sustancia pulpar de los dedos de las manos.

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    14

    Recuerdo 09/02/2004 17:38 Pgina 14

  • 15

    ANATOMA DEL PULPEJO DIGITAL

    La piel de la punta de los dedos y de la palma se halla estabilizada para la funcinde pinza y de prensin por medio de una capa especializada de epitelio escamosoestratificado, queratinizado, que se engrosa con el uso.

    El esqueleto seo del pulpejo est formado por la falange distal. La estabilidady el control de la deformacin pulpar estn asegurados por el esqueleto fibroso, elcual divide al pulpejo en dos segmentos, uno proximal y otro distal.

    El pulpejo distal se corresponde con el segmento digital situado cerca de la tube-rosidad de la falange distal y se encuentra compartimentado por tractos fibrososque van desde el periostio de la falange a la cara profunda de la dermis, son losresponsables de la resistencia a la deformidad. En la punta de los dedos es visibleuna serie de crestas y surcos dermatoglifos. Singular para cada individuo, stosayudan en la funcin antideslizante, favoreciendo la pinza y la prensin, creandouna superficie antideslizante.

    Tambin participa en la estabilidad del pulpejo distal la tabla ungueal, haciendode contrapresin en las pinzas pulpares; la ua es una estructura epidrmica espe-cializada, semejante al pelo que se origina en la matriz germinal, en la base delpliegue ungueal; crece a lo largo del lecho como una unidad nica con l y su inter-fase se hace ms gruesa a medida que la ua crece hacia el distal. La superficieprofunda del lecho ungueal est ntimamente adherida al periostio de la falangedistal. La lnula es el semicrculo blanco situado en la base de la ua, el eponiquioo la cutcula es el borde epidrmico de la base de la ua; el peroniquio es la pielque rodea la ua. El peroniquio incluye todo el complejo de la ua, lecho ungueal(estril y matriz germinal) y el peroniquio circulante.

    La organizacin del pulpejo proximal es diferente y su soporte rgido est repre-sentado por la difisis de la falange distal la organizacin de los lbulos clulo- adi-posos pasa de ser radial en el pulpejo proximal a tener tabiques esfricos, siendoms maleable y menos estable que el segmento distal.

    Captulo 1

    ANATOMA

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 15

  • La punta de cada dedo es un rgano terminal del tacto y est abundantementeprovista de receptores sensitivos, incluyendo corpsculos de Paccini y de Meisner ycomplejos neurticos de clulas de Merkel. Arterias y nervios bilaterales pasan entrelos ligamentos de Cleland y de Grayson en la superficie palmar del dedo y terminanen el pulpejo, donde se ramifican en numerosas ramas pequeas (figura 1).

    VASCULARIZACIN DE LA MANO

    Vascularizacin arterial de la mano

    Las arterias de la mano proceden principalmente de dos arcos arteriales quemuestran diversas variantes. Esquemticamente podemos describirlos de la siguienteforma: existe un arco palmar superficial (arcus volaris superficialis) y otroprofundo (arcus volaris profundus), ambos se localizan en la palma de la mano. Elsuperficial est formado por la anastomosis de la arteria cubital (arteria ulnaris)y una rama de la radial (rama volaris superficialis). La arteria cubital cruza sobre

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    16Figura 1.

    Anatoma del pulpejo digital.

    1) Eponiquio. 2) Matriz de la ua. 3) Lnula. 4) Lecho de la ua. 5) Nervios. 6) Arterias.

    7) Tabiques.

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 16

  • los msculos de la eminencia hipotenar slo cubierta por el msculo palmar cutneo

    (palmaris brevis), y llega a la regin palmar media cubierta por la aponeurosispalmar, pero superficial a los tendones de los msculos flexores, a los que cruza

    perpendicularmente. Durante su trayecto disminuye progresivamente de calibre por

    dar abundantes ramas colaterales, y ya muy fina se anastomosa con la radiopalmar.

    De la concavidad del arco palmar superficial salen finas ramas que perforan la

    aponeurosis palmar y se distribuyen por la piel de la palma de la mano; de su conve-

    xidad salen cuatro arterias digitales palmares comunes (arterias digitalis volariscomunis) hacia la comisura de los dedos, entre los tendones de los msculos flexoresy apoyadas sobre los msculos lumbricales.

    La primera que da la arteria cubital,suele ir a distribuirse por el borde interno o

    medial del meique; las otras tres, un poco por encima de la comisura de los dedos

    segundo a quinto, se dividen en dos ramas, arterias digitales palmares propias(arterias digitales volares propiae) (figura 2).

    Aunque existen variaciones anatmicas, puede observarse cmo ni la parte radial

    del ndice ni el pulgar reciben sus arterias principales del arco palmar superficial, sino

    del profundo.

    El arco palmar profundo est formado principalmente por la arteria radial,

    que despus de atravesar el primer espacio interseo se dirige hacia dentro por

    Captulo 1. Anatoma

    17

    Figura 2.

    Disecciones anatmicas en cadver fresco

    inyectado con ltex, se muestra: A) arco palmar

    superficial, arterias digitales palmares comunes y

    B) arterias digitales propias del tercer dedo.

    A

    B

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 17

  • debajo del msculo abductor del pulgar (abductor pollicis), pasa por el hiatusexistente en ste entre los haces carpiano y metacarpiano y se anastomosa conuna rama profunda de la arteria cubital. En la palma de la mano, por tanto, seencuentra sobre el plano de los interseos, acompaada por el ramo profundodel nervio cubital. De su concavidad salen ramitos para las articulaciones delcarpo, y de su convexidad las arterias metacarpianas palmares (arteriasmetacarpae volares). De ellas la primera que se desprende en seguida que laradial ha atravesado el primer espacio interseo, es la arteria prnceps pollicis,que es la ms voluminosa y se dirige distalmente apoyada sobre el primer inte-rseo dorsal y cubierta por el abductor del pulgar. En el borde inferior de stese divide en un ramo para el pulgar y otro para la parte externa del ndice, unoo ms ramitos anastomticos la unen al arco palmar superficial.

    Las otras arterias metacarpianas palmares, mucho ms finas, suelen ser tres ybajan apoyadas sobre los msculos interseos, llegando hasta cerca de las comisurasde los dedos, donde se incurvan hacia la superficie y se anastomosan con las tresarterias digitales comunes del arco palmar superficial, cerca del sitio en que stas sedividen en arterias digitales propias.

    El arco palmar superficial no es slo ms superficial que el profundo, sino quellega ms distalmente, de tal forma que el punto ms distal de su convexidad vienea estar al nivel de una horizontal por la palma de la mano que pase por el centrodel borde cubital de la misma; el profundo es ms proximal y no suele sobrepasarel centro de la lnea vitalis.

    El dorso de la mano y dedos recibe las arterias metacarpianas dorsales(arterias metacarpae dorsales), finas ramas del ramo carpiano dorsal (ramuscarpicus dorsalis) de la arteria radial, que descienden por la cara dorsal de losespacios inter-seos en nmero de cuatro y que, llegada a los dedos, se dividenen las arterias digitales dorsales propias (arterias digitales dorsalespropiae). Durante su trayecto suelen recibir un ramo anastomtico perforantede las arterias metacarpianas palmares que atraviesan la parte proximal de losespacios interseos (figura 11).

    Las variantes de los arcos palmares son muy numerosas, y la mayora de ellasdependen del grado de participacin de las arterias cubital y radial en la formacindel arco palmar superficial, pudiendo ocurrir que no exista un arco palmar superfi-cial, y que slo la arteria cubital sea la responsable de la irrigacin de este territorioo por el contrario, que la arteria radial tome una gran participacin, o bien que laparticipacin de la radial en la formacin del arco superficial haya sido tomada poruna arteria mediana muy desarrollada.

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    18

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 18

  • Desde los estudios clsicos de Adachi (1928) y de Dubreuil-Chambardel (1926),

    se describen las arterias de la mano como una serie de arcos vasculares, ventrales

    unos y dorsales otros, de los cuales se originan las arterias de tipo terminal que

    irrigan las diversas zonas de la mano.

    La gran variabilidad encontrada en estos sistemas arteriales llev a estos autores

    a clasificar las arterias de la mano desde un punto de vista morfolgico:

    1. Adachi:

    Typus ulnaris .................................... 60,5%

    A. Plano superficial Typus radioulnaris........................... 31,5%

    Typus medianoulnaris ..................... 8,0%

    Rama superior importante................ 55,5%

    B. Plano profundo Rama inferior importante ................. 37,5%

    Rama superior e inferior iguales....... 7,0%

    2. Chambardel:

    A. Plano superficial Tipo I ................................ .............. 17,0%

    Tipo II ............................... .............. 7,0%

    Tipo III .............................. .............. 39,0%

    *Grupo I (cubital: 66%) Tipo IV .............................. .............. 2,0%

    Tipo V .............................................

    Tipo VI .............................. .............. 1,0%

    Tipo VII ............................. ..............

    Tipo I ................................ .............. 10,0%

    Tipo II ............................... .............. 3,0%

    *Grupo II Tipo III y III bis ................................. 13,0%

    (cbito radio-palmar: 30%) Tipo IV y IV bis ................................ 2,0%

    Tipo V .............................................

    Tipo VI .............................. .............. 1,0%

    Captulo 1. Anatoma

    19

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 19

  • *Grupo III (mediano - cubital: 4%)

    B. Plano profundo Tipo radial........................................ 40,0%

    Tipo radio cubital palmar ................. 57,0%

    Tipo interseo.................................. 2,5%

    Disposiciones aberrantes .................. 0,5%

    C. Plano dorsal Tipo radial ........................ .............. 58,0%

    Tipo radio cubital ............................ 21,0%

    Tipo interseo ................................. 19,0%

    Disposiciones aberrantes . ................

    Las clasificaciones de estos autores son muy precisas y sirven de base para

    estudios y discusiones en los trabajos actuales. En cambio, son nicamente

    morfolgicas y basadas en sus disecciones. Las variaciones observadas estn

    agrupadas en relacin con el nmero de arterias secundarias que se originan

    en los arcos palmares.

    Ms actual es la clasificacin del plano vascular arterial propuesta por Barreiro y

    Valdecasas que, segn la importancia del sistema que contribuye a formar el plano

    arterial y por los tipos de anastomosis, la clasifican en:

    A. Plano superficial

    1. Sistema cubitorradial (94,2%)

    Tipo I: anastomosis a nivel 1er espacio interseo .................... 21,40%

    Tipo II: anastomosis cbito-tenar ............................................ 12,80%

    Tipo III: * anastomosis mixta predomina Tipo I ....................... 44,33%

    * anastomosis mixta predomina Tipo II ...................... 10,00%

    Tipo IV: sin anastomosis ......................................................... 5,70%

    2. Sistema cbito mediano (5,7%)

    Tipo I: ....................................................................................

    Tipo II ....................................................................................

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    20

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 20

  • B. Plano profundo

    1. Sistema radio cubital (92,7%)

    Tipo I: anastomosis en el IV espacio interseo ........................ 12,80%

    Tipo II: anastomosis radio-hipotenar ....................................... 17,10%

    Tipo III: anastomosis mixta...................................................... 62,80%

    Tipo IV: sin anastomosis ......................................................... 0,00%

    2. Sistema radio cubital interseo ....................................................... 7,10%

    Sistemas arteriales de la mano

    En base a lo anteriormente expuesto, en el campo de la ciruga de la mano esimportante hablar de sistemas arteriales que irrigan territorios definidos y no dearterias constantes.

    Existen en la mano cuatro sistemas arteriales vasculares constantes: el sistemaradial, el sistema tenar, el sistema cubital y el sistema hipotenar, a los cualesse asocian o a veces se sustituyen los sistemas interseos y medianos (figura 3).

    Los sistemas tenar e hipotenar provienen de las arterias radial y cubital, peropresentan un territorio tan especfico desde los puntos de vista morfolgico y funcional,que los consideramos como entidades anatmicas definidas. Los cuatro sistemas seanastomosan entre ellos, pudiendo suplirse por medio de vas largas o cortas, y laaplicacin de ligaduras mltiples ha permitido llegar a la conclusin de que cadaterritorio de la mano tiene una doble circulacin arterial (figura 4).

    Estos autores abandonan la terminologa clsica de arco palmar superficial, yconsideran que mucho ms que una simple anastomosis superficial, existen, en lamayor parte de los casos (89%), mltiples anastomosis en el plano superficial entreel sistema tenar y el cubital o directamente entre los sistemas radial y cubital. Igualmenteabandonan el trmino arco palmar profundo para poder comparar con el sistemasuperficial y hablar de una simetra en la mano (figura 5).

    Sistema tenar

    Lo forman un conjunto de arterias que tienen en comn su origen en la arteriaradial, su territorio de irrigacin en los msculos y en la piel de la eminencia tenar,y sus anastomosis con el territorio de la cubital.

    Tres tipos de arterias forman este sistema:

    Captulo 1. Anatoma

    21

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 21

  • 1. Las arterias que nacen de laarteria radial antes de supaso por la tabaquera anat-mica y se dirigen hacia laeminencia tenar por laregin antero-lateral.

    Se distingue entre ellas laarteria principal de laeminencia tenar, radio-palmar para los autoresclsicos. Esta arteria nace dela radial aproximadamentea 1 cm de la articulacinradiocarpiana, aunque enun caso se ha visto tener suorigen entre el tercio medioy el inferior del radio. En lamayor parte de los casos seintroduce bajo el fascculosuperficial del msculoabductor corto del pulgar alque le da ramos que seanastomosan con las otrasarterias del sistema final y

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    22Figura 3.

    Esquema de los sistemas arteriales de la mano.

    R = Radial; T = Tenar; C = Cubital y H = Hipotenar.

    Figura 4.

    Esquema de la interrelacin de los sistemas arteriales de la mano.

    SISTEMA SUPERFICIAL

    A. digitales

    SISTEMA A. CUBITAL

    SISTEMA A. TENAR

    A. mediana A. interseas

    SISTEMA PROFUNDO

    A. interseas palmares

    SISTEMA A. RADIAL

    SISTEMA A. HIPOTENAR

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 22

  • Captulo 1. Anatoma

    23

    Figura 5.

    Disecciones anatomicas en cadver fresco inyectado con latex, mostrando los distintos sistemas

    arteriales de la mano.

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 23

  • del sistema radial; da tambin ramos cutneos y mltiples ramos anastom-ticos, ms o menos finos, que se anastomosan con el sistema cubital.

    2. Las arterias que nacen de la radial en la tabaquera anatmica, de dos a tresque se dirigen hacia la eminencia tenar y hacia el escafoides. Se anastomosancon las anteriores, pero es menor su importancia morfolgica y funcional.

    3. Las arterias que nacen de la radial despus de su paso por la tabaqueraanatmica, en la regin dorsal. Las ms importantes son las que se sitanen el 1er espacio interseo. Este grupo arterial es muy variable en su morfo-loga y presenta un desarrollo inversamente proporcional al de los gruposI y II.

    Se hace notar como importante la arteria del primer espacio interseo (arteriaprinceps pollicis) y la digital del primer espacio. Las arterias del grupo III se anas-tomosan con los sistemas cubital y radial.

    Sistema radial

    La arteria radial, despus de cruzar el fondo de la tabaquera anatmica, alcanzael primer espacio interseo y se dirige hacia el eje de la mano pasando por elhiatus formado entre los fascculos carpiano y metacarpiano del msculo abductordel pulgar. Se sita en el plano palmar profundo, sobre la cara anterior de losmsculos interseos y de los metacarpianos, para ir a anastomosarse con el sistemahipotenar.

    Origina dos tipos de ramas:

    a) Ramas interseas palmares, que se dirigen hacia la parte distal de los espaciosinterseos correspondientes y se anastomosan con las arterias digitales y conlas interseas dorsales.

    La primera arteria intersea palmar es un sistema anastomtico importante ypertenece al sistema radial y al sistema tenar; se anastomosa con la arteriadigital del primer espacio interseo o directamente con la arteria cubital,formando una encrucijada anastomtica a nivel de la primera comisura.

    b) Sistema dorsal: la arteria radial da en el primer espacio interseo un ramotransversal, de donde emergen las arterias interoseas dorsales, las que, porlas ramas perforantes, se anastomosan con las interseas palmares.

    Este sistema dorsal es menos importante que el sistema palmar; su funcinprincipal es la vascularizacin del carpo. Se anastomosan con las arterias inter-

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    24

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 24

  • seas palmares, la intersea anterior y la rama dorsal de la arteria cubital, a

    nivel del carpo, formando con la dos ltimas la red dorsal del carpo.

    c) Con la posicin distal de los espacios interseos, la arteria radial origina ramosrecurrentes que se dirigen hacia la regin anterior del carpo y se anastomosancon la arteria cubital, la radial, y con los ramos terminales anteriores de la inte-

    rosea anterior, formando la red arterial anterior del carpo, de mucha mayor

    importancia que la red posterior, para la vascularizacin del carpo.

    Sistema hipotenar

    Este sistema est constituido por ramas de la cubital, que irrigan la eminencia

    hipotenar. Podemos distinguir en este sistema dos grupos de arterias:

    Arterias cutneas, que siguen un trayecto superficial y cruzan transversalmente

    la eminencia hipotenar para irrigar la piel de esta regin, y emiten tambin

    ramos para los msculos hipotenares.

    Las arterias cutneas ms distales pueden nacer de la arteria colateral interna

    del quinto dedo.

    Arterias musculares, nacidas de la arteria cubital, vascularizan los msculos

    de la regin. Adachi distingue dos arterias hipotenares musculares, a las

    que llama cbito palmar proximal y distal. Barreiro y Valdecasas encuen-

    tran tres arterias relativamente importantes pertenecientes a este sistema

    y que son los ramos ms finos de la cubital en su trayecto paralelo a la

    eminencia hipotenar.

    Este sistema arterial se anastomosa con la arteria radial y con la arteria cola-

    teral interna del quinto dedo. Un ramo, ms o menos importante, sigue el

    trayecto de la rama profunda del nervio cubital.

    Sistema cubital

    La arteria cubital forma, por s misma, un sistema importante para la vasculari-

    zacin superficial de la regin palmar.

    Llega a la mano por el canal de Guyon y se dirige hacia fuera, por detrs de la

    aponeurosis palmar superficial, formando una curva cncava hacia arriba, hasta el

    primer espacio interseo, se anastomosa, en algunos casos, con el sistema tenar,

    por 2 3 ramos, con el sistema hipotenar en el 4 espacio interseo, y con el sistema

    radial en el primer espacio interseo.

    Captulo 1. Anatoma

    25

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 25

  • Del sistema cubital nacen las arterias digitales, que recorren sus respectivosespacios entre los tendones flexores superficiales, apoyndose sobre los msculoslumbricales.

    Las arterias digitales se anastomosan con el plano vascular profundo de las inter-seas palmares por medio de dos ramos, proximal y distal. Estas anastomosis puedenser tan desarrolladas que la circulacin del plano superficial se desva hacia el planoprofundo, o viceversa.

    Cuando la anastomosis proximal es de un calibre amplio, el origen de laarteria digital desaparece, o es tan delgado que parece que la arteria digitalhace de plano profundo, de la arteria radial, o de la intersea palmar. Por estarazn, el desarrollo de las arterias digitales est en relacin inversa con el delas interseas palmares.

    En la parte interna de la mano, la arteria cubital da una primera rama quese dirige hacia la cara interna del 5 dedo y representa la primera arteria digital; alllegar al dedo se convierte en la arteria colateral interna del meique.

    La arteria digital corresponde al primer espacio interseo, frecuentemente provienedel sistema de la arteria radial. Cada arteria digital termina dividindose en Y paraformar las arterias colaterales palmares de los dedos.

    La cubital da tambin una serie de ramas por su concavidad para la piel de laregin palmar, para los tendones flexores y sus vainas sinoviales, y para el nerviomediano.

    El sistema vascular cubital puede estar reemplazado parcialmente por la arteriamediana en el 5,7% de los casos.

    La experimentacin por el mtodo de la doble ligadura e inyeccin selectiva hapermitido (Barreiro y Valdecasas Huelin) hacer una topografa de las regiones anas-tomticas de la mano.

    La direccin de la corriente sangunea en la mano puede hacerse, para cadaarteria, en los dos sentidos, segn sean las necesidades funcionales: un sistemapuede perfectamente sustituir a otro, de tal forma que la persistencia de un solosistema arterial sera suficiente para la vascularizacin arterial de toda la mano.

    Este doble sentido de flujo sanguneo en la mano es importante desde el puntode vista quirrgico.

    Estos autores indican cuatro regiones anastomticas en la mano:

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    26

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 26

  • 1. Anastomosis anteroposterior, situada en cada espacio interseo, que hace la

    unin de los tres planos topogrficos de la mano (palmar superficial, palmar

    profundo y dorsal).

    2. Anastomosis a nivel del primer espacio interseo. Puede ser considerada como

    una zona anastomtica perforante y especializada, y presenta gran impor-

    tancia funcional por la anastomosis directa de la arteria cubital con el sistema

    radial. Topogrficamente es la zona anastomtica del plano superficial.

    3. Anastomosis en el 4 espacio interseo, que se incorpora al sistema hipo-

    tenar.

    4. Anastomosis entre los sistemas cubital y tenar. Se sita en el borde interno de

    la eminencia tenar. Presenta mltiples ramas en el 78% de los casos, con un

    solo ramo predominante (arteria de los clsicos) en el 28%, y no existe en el

    5,7% de los casos.

    Vascularizacin de los dedos largos

    La vascularizacin arterial de los dedos largos est casi exclusivamente asegurada

    por las arterias digitales colaterales palmares, que en nmero de dos por dedo reco-

    rren la cara lateral del canal digital, situndose por delante del ligamento de Cleland,

    y acompandose de los nervios colaterales digitales.

    El calibre de estas arterias es de 1 mm a nivel de la base del dedo, despus

    disminuye progresivamente para llegar a tener 0,5 mm a nivel de la arcada

    pulpar (o se juntan las dos colaterales que se sitan a una distancia media entre

    el pliegue palmar distal y el borde libre del pulpejo). El calibre de las dos arte-

    rias colaterales es similar en los dedos 3 y 4, por el contrario existen varia-

    ciones importantes a nivel del 2 y 5 dedos. La arteria colateral cubital del 5

    dedo y la arteria colateral radial del 2 dedo son con frecuencia de un dimetro

    menor, hasta en un 15% es slo un delgado hilo vascular que se pierde alre-

    dedor de la primera falange.

    La arteria contralateral, de talla entonces mucho ms importante, asegura la

    vascularizacin de casi todo el dedo.

    A nivel de la primera y segunda falanges, las arterias estn siempre en una situa-

    cin postero-lateral en relacin con los nervios. A nivel de la parte proximal de la

    falange distal, las arterias se cruzan en la profundidad para hacerse internas y formar

    la arcada pulpar.

    Captulo 1. Anatoma

    27

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 27

  • Durante su trayecto por la primera y segunda falanges, las arterias colateralesdan numerosas ramas cutneas, que se pueden clasificar en ramas cortas y ramaslargas.

    Las ramas cortas: son numerosas (entre 2 y 5 entre cada pliegue de flexin),salen de la cara anterior de la arteria colateral, rodean el nervio por delante,y se distribuyen por la regin cutnea palmar y la lateral.

    Las ramas largas: van destinadas a la vascularizacin de la piel dorsal de losdedos. Salen de la cara lateral de la arteria colateral digital para dirigirse conuna direccin variable, perpendicular y oblicuamente hacia la regin dorsaldonde se dividen en finas ramas terminales. Su nmero y distribucin son muyvariables; en general se encuentra una rama larga en el espacio comprendidoentre dos pliegues de flexin.

    Existen numerosas anastomosis entre las dos arterias colaterales digitales y podemosdistinguir dos tipos de anastomosis:

    1. Anastomosis finas e inconstantes tipo 1, que se distribuyen en el tejido subcu-tneo superficial a la vaina del tendn flexor.

    2. Anastomosis importantes y constantes, tipo 2, sub-tendinosas, creadas por lasramas salidas de la cara interna de la arteria colateral y que forman unasarcadas situadas bajo el tendn flexor, y ms frecuentemente a nivel del terciodistal de la primera y segunda falanges.

    Vascularizacin del pulgar

    La vascularizacin del pulgar est asegurada por dos sistemas; un sistema palmar,generalmente formado por dos arterias digitales palmares, y un sistema dorsal, teri-camente formado por dos arterias digitales dorsales (figura 6).

    A. Sistema arterial palmar

    A efectos prcticos el sistema palmar se divide en tres partes en relacin con loshuesos sesamoideos (figura 7).

    Antes de los sesamoideos del pulgar: arterias que emergen de las arterias radialy cubital para formar las arterias digitales palmares del pulgar.

    A nivel de los sesamoideos: lugar de formacin de las arterias digitales palmares.

    Despus de los sesamoideos: arterias digitales palmares propiamente dichas.

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    28

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 28

  • Antes de los sesamoideos

    Las arterias del pulgar pueden tener cuatro tipos de origen:

    Arteria principal del pulgar (arteria princeps pollicis), tpicamente nace de laarteria radial en la extremidad proximal de la primera comisura, camina en lacara palmar del primer metacarpiano y se divide a nivel del cuello del meta-carpiano en dos arterias digitales palmares: radial y cubital. Sus ramas colate-rales constantes son: ramas para los msculos de la eminencia tenar; una ramadorsal radial que se anastomosa con el sistema arterial dorsal.

    Las variaciones de esta arteria son numerosas:

    Variaciones de nacimiento: la arteria puede nacer antes del msculo inter-seo dorsal, entre el interseo dorsal y el aductor, despus del aductor.

    Variaciones del trayecto: Murakami ha descrito siete tipos de trayectos segnlas relaciones de la arteria principal del pulgar con el msculo interseodorsal y el aductor.

    Variaciones de terminacin: la arteria principal del pulgar puede dar naci-miento a dos arterias digitales palmares; a una sola de estas dos arterias oa ninguna arteria digital del pulgar.

    Captulo 1. Anatoma

    29

    Figura 6.

    Esquemas de la

    vascularizacin arterial

    palmar del pulgar.

    Aferencias de las arterias

    digitales palmares.

    A. Arteria radial y arteria

    principal del pulgar.

    B. Arteria cubital.

    C. Arteria radio palmar.

    D. Triple origen de las

    arterias digitales

    palmares.

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 29

  • Arcada palmar superficial (arcus palmaris superficialis), tpicamente formadopor la anastomosis de la arteria cubital con la arteria radiopalmar; de ella nacen

    las arterias digitales comunes, y una o dos arterias para el pulgar, que se dirigen

    hacia la base del pulgar a nivel de los sesamoideos.

    Las variaciones de esta descripcin clsica son numerosas; en particular las

    arterias destinadas al pulgar no son constantes; cuando existen, stas pueden

    nacer separadamente de la arcada o por un tronco comn con las arterias del

    ndice; el trayecto de las arterias puede ser satlite de los nervios o situado un

    poco ms abajo.

    Sobre todo, la arcada no es constante; la anastomosis entre las dos arterias

    que la forman pueden estar reducidas a una comunicante delgada o estar

    ausente.

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    30

    Figura 7.

    Esquema de la vascularizacin arterial

    del pulgar.

    A. Arterias digitales palmares:

    1) Arteria principal del pulgar.

    2) Rama dorsal anastomtica

    (inconstante en el lado cubital).

    3) Aferencia de origen superficial.

    4) Arteria digital palmar cubital.

    5) Arcada pulpar.

    6) Rama dorsal de los vasos palmares.

    7) Comunicante en el cuello de F1 con

    los vasos por las vnculas tendinosas.

    8) Arteria digital palmar radial.

    9) Arteria digital dorsal radial.

    10) Ramo cervical de la artera

    principal del pulgar.

    11) Arteria dorsal del pulgar.

    B. Arterias digitales dorsales:

    1) Arteria dorsal del pulgar ms

    aferencia desde los vasos palmares.

    2) Arteria dorsal del pulgar ms arteria

    intermedia carpiana del primer

    espacio.

    3) Tres arterias dorsales.

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 30

  • Arteria radio palmar (arteria palmaris superficialis); tpicamente, esta arterianace de la arteria radial en la cara anterior de la mueca, pasa por delante delligamento anular anterior del carpo y se anastomosa con la arteria cubital paraformar la arcada palmar superficial.

    Las variaciones son numerosas. El nacimiento de la arteria puede estar ms omenos alto, puede estar ausente o ser muy delgada, dando slo algunas ramasmusculares a la eminencia tenar, o bien representar la vascularizacin principaldel pulgar y del ndice.

    Arteria cubital; tpicamente, sta participa de la vascularizacin del pulgar pormedio de la arcada palmar superficial. Cuando esta arcada no existe, su papelpara el pulgar puede ser nulo; al contrario, la arteria cubital puede aportar lavascularizacin fundamental del pulgar por medio de una o dos arterias termi-nales.

    A nivel de los sesamoideos

    Las diferentes ramas aferentes del pulgar confluyen para formar un crculo arte-rial perisesamoideo (sesamoid sink de Earley) y dan nacimiento a las dos arterias digi-tales palmares del pulgar. Cada arteria digital puede tener una fuente nica, dobleo triple (figura 6).

    Despus de los sesamoideos

    Tpicamente existen dos arterias digitales palmares que emergen de la reginsesamoidea, y forman dos pedculos vsculo-nerviosos con los nervios colateralespalmares del pulgar.

    Estos pedculos digitales se anastomosan entre ellos de una forma constante ados niveles:

    Un comunicante del cuello de la primera falange, o anastomosis retrotendi-nosa, que da ramas al hueso, a la articulacin, a la vaina tendinosa, y sobretodo alimenta los vinculos tendinosos. La comunicante nace frecuentementede un tronco comn con una arteria con destino dorsal.

    La arcada palmar, situada en la depresin entre la insercin del flexor largodel pulgar y la falngica, dando ramas al hueso y al tejido subcutneo palmar.

    Pueden existir otras comunicantes inconstantes entre las arterias digitales, anivel de los sesamoideos y a nivel de la primera falange pretendinosa o retro-tendinosa.

    Captulo 1. Anatoma

    31

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 31

  • Las arterias digitales palmares tienen por colaterales:

    Ramas para la piel de la primera comisura.

    Ramas para los nervios palmares digitales.

    Ramas para la vaina tendinosa.

    Ramas para el tejido subcutneo.

    Ramas para el dorso del pulgar y el lecho ungueal.

    Estas ltimas ramas forman anastomosis entre los sistemas arteriales dorsal ypalmar.

    Las variaciones de las arterias digitales palmares son sobre todo en relacin alcalibre, la arteria del lado cubital es con frecuencia ms gruesa que la del lado radial,pero puede ser de igual tamao o predominar la arteria del lado radial.

    B. Sistema arterial dorsal

    Esquemticamente las arteriolas nacen de la arteria radial o de sus ramas, formanpor su terminacin o su confluencia las arterias colaterales digitales dorsales delpulgar. Las arteriolas que pueden formar estas arterias son: ramas dorsales de laarteria radial y ramas dorsales de la arteria principal del pulgar.

    Ramas dorsales de la arteria radial

    La arteria radial del pulgar, llamada tambin rama tenar radial dorsal, o arteria digitaldorsal del pulgar. Nace en la tabaquera anatmica, se dirige hacia la cabeza delmetacarpiano dando algunas ramas musculares al oponente, acaba dando la arteriadigital dorsal radial o a veces anastomosndose con una rama de la arteria prin-cipal del pulgar, y de esta anastomosis puede nacer la arteria digital radial dorsal.

    La arteria intersea dorsal del primer espacio, llamada tambin primera arteriaintermetacarpiana dorsal, nace en general de la arteria radial, a veces de unaarteria antebraquial dorsal superficial, discurre en el primer espacio subapo-neurtico dorsal, puede recorrer el primer metacarpiano o bien el segundo, obien ser mediana en el trayecto intermetacarpiano. Puede participar en laformacin de la arteria dorsal cubital.

    Ramas dorsales de la arteria principal del pulgar

    La rama dorsal anastomtica (lado cubital) es inconstante; cuando existe nacede la arteria principal del pulgar ms o menos alta y gana la cara dorsal del aductor,

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    32

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 32

  • se anastomosa en su doble dorsal con una rama palmar cuando existe, da naci-miento a la arteria digital dorsal cubital del pulgar.

    La arteria digital dorsal cubital puede igualmente nacer directamente de la arteriaprincipal del pulgar.

    La rama cervical de la arteria principal del pulgar (lado radial); constante, contorneael cuello del metacarpiano del lado radial y forma la arteria digital dorsal radial delpulgar, sola o por anastomosis con la arteria dorsal del pulgar.

    Arterias digitales dorsales del pulgar

    Tericamente en nmero de dos, la arteria digital dorsal cubital y la radial correna cada lado del tendn del extensor largo del pulgar, reforzadas por arteriolas quevienen de la regin palmar, particularmente a nivel del cuello de la primera falangey a nivel peri-ungueal. Las variaciones son muy numerosas; ninguna de estas arte-rias son constantes, cada arteria esta ausente en un tercio de los casos o, por elcontrario, pueden ser dobles.

    Arcadas arteriales

    En la extremidad distal a nivel ungueal y periungueal, existen arcadas arte-riales formadas a la vez ramas de origen dorsal y por ramas de origen palmar

    Captulo 1. Anatoma

    33

    Figura 8.

    Esquema de las arcadas vasculares dorsales de las arterias colaterales palmares del pulgar.

    A. Arcadas vasculares: 1) Arteria colateral. 2) Rama media. 3) Rama terminal.

    4) Arcadas superficiales. 5) Arcadas subungueales. B. Cara anterior de la falange distal

    mostrando la anastomosis en cruz.

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 33

  • que establecen una regin anastomtica distal entre los sistemas palmar ydorsal (figura 8).

    Vascularizacin dorsal de la mano

    La vascularizacin dorsal de la mano est garantizada por las arterias inter-seas dorsales. stas nacen de la arcada dorsal del carpo, de la arteria radial o dela arteria interosea, teniendo un recorrido longitudinal siguiendo los espacios inter-seos correspondientes para finalmente dar cerca de las comisuras las ramas termi-nales. En su trayecto contribuyen a la vascularizacin de la piel dorsal de la mano;se anastomosan con las arterias que provienen de la cara palmar, dando origen alas arterias digitales dorsales (figura 9).

    Primera arteria intersea dorsal

    Se origina en la arteria radial, en la base del primer espacio interseo, y presentaun recorrido paralelo al 2 metacarpiano. Est acompaada por una rama del nervioradial y por la vena concomitante, y se dispersa a nivel de la falange proximal delndice.

    Existen tres tipos de variantes (figura 10):

    1. Una arteria nica (lo msfrecuente); puede tratarsede un vaso superficialntimamente ligado a laaponeurosis en la mayo-ra de los casos, o ser unvaso intramuscular.

    2. Dos arterias. Se trata deuna asociacin de un vasosuperficial y de un vasointramuscular. Las ramas

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

    34

    Figura 9.

    Esquema de las arterias interseas

    dorsales. Recorrido y relacin con

    el tendn extensor comn

    de los dedos.

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  • cutneas pueden provenir de una o de las dos arterias, y en pocas ocasionesexiste una anastomosis entre los dos sistemas.

    3. La arteria intersea dorsal no existe como un vaso axial. En este caso existeun sistema proximal que nace de la arteria colateral interna dorsal del pulgar.Otro sistema distal que proviene de la arteria intersea palmar del 2 espacio.

    Ramas cutneas

    Existen ramas cutneas en el origen mismo de la arteria o a menos de 1 cm desu nacimiento. Existe una rama cutnea ms proximal por encima de la articulacinmetacarpofalngica del ndice.

    Existe una anastomosis casi constante con la arteria intersea dorsal del 2 espacioque contornea el cuello del metacarpiano cerca de la articulacin metacarpofalan-gica del ndice.

    La divisin terminal de esta arteria se hace alrededor de la articulacin metacar-pofalngica del ndice en dos ramas para el revestimiento cutneo dorsal de la falangeproximal; finas anastomosis se encuentran a este nivel con la arteria colateral palmar.

    Segunda arteria intersea dorsal

    Esta arteria es generalmente de un calibre ms importante que la primera arteriaintersea dorsal. Ella puede nacer de:

    Captulo 1. Anatoma

    35

    Figura 10.

    Esquema de la

    primera arteria

    intersea dorsal:

    variaciones.

    A. Arteria nica.

    B. Arteria doble.

    C. Vascularizaciones

    proximal y distal

    separadas.

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 35

  • 1. De la arteria radial.

    2. De la arcada dorsal del carpo (ms frecuente).

    3. De la arcada palmar profunda por la arteria perforante proximal a la base del2 espacio.

    4. De la 1 arteria intersea dorsal.

    En la base del 2 espacio se anastomosa con la arteria principal del pulgar por unaarteria perforante proximal y contina su recorrido en la cara profunda de los exten-sores del ndice justo hasta la segunda comisura donde emite sus ramas terminales.

    La segunda arteria intersea dorsal se divide en la comisura en ramas terminales:las dos arterias digitales dorsales y una rama anastomtica con la regin palmar. Aveces las anastomosis ms proximales son de un buen calibre y pueden ser visibles.La anastomosis principal se encuentra a menos de 1 cm de la articulacin meta-carpofalngica o ms distalmente. Esta anastomosis se realiza con la 2 arteria cola-teral cubital del ndice.

    La segunda arteria intersea dorsal se anastomosa siempre por sus arterias digi-tales dorsales con las arterias colaterales palmares por dos o tres ramas.

    Tercera arteria intersea dorsal

    Es de un calibre menor que las precedentes. Nace de la arteria principal del pulgarpor la arteria perforante proximal, o de la arcada dorsal del carpo o de la segundaarteria intersea dorsal; se encuentra cubierta en sus dos tercios proximales por losextensores del medio y anular. En la comisura, da ramas terminales de una formasimilar a la 2 arteria intersea dorsal. Da ramas cutneas a la piel dorsal en su terciomedio y en la comisura.

    La anastomosis distal con el plano palmar se efecta a nivel de la articulacinmetacarpofalngica o ms distalmente. A veces se anastomosa con la 3 arteria inter-sea palmar. La anastomosis principal se efecta con la arteria digital comn, o conla arteria colateral palmar del dedo medio.

    Cuarta arteria intersea dorsal

    En la mayora de los casos esta arteria recorre la totalidad del 4 espacio inter-seo como un vaso axial. Su nacimiento se efecta de la arteria principal del pulgarpor la perforante proximal, o de la arcada dorsal o de la arteria intersea con menosfrecuencia (figura 11).

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

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    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 36

  • Otras veces su disposicin sigue dos tipos de sistemas: un sistema proximal que

    proviene de la arcada palmar profunda o de una rama subcutnea de la arteria inter-

    sea; un sistema dorsal a nivel de la comisura que proviene de la arteria digital

    comn o de la arteria intersea palmar. A veces se encuentra una anastomosis entre

    los dos sistemas.

    Cuando existe una arteria axial, presenta anastomosis distales con la regin palmar

    de manera similar a la 2 y 3 arterias interseas dorsales, en todos los casos las arte-

    rias digitales dorsales nacen o de un vaso axial si este xiste o del sistema distal que

    en estos casos se encarga de la vascularizacin de la 4 comisura.

    Vascularizacin arterial subcutnea de la mano

    N. Kuhlmann y H. de Frenne describen la vascularizacin arterial de los tegu-

    mentos de la mano, limitndose a la vascularizacin subcutnea excluyendo la de

    la dermis, distinguiendo la cara palmar y la dorsal.

    Captulo 1. Anatoma

    37

    Figura 11.

    Diseccin anatmica en un cadver fresco inyectado con ltex, mostrando la vascularizacin

    dorsal de la mano con las arterias interseas o metacarpianas dorsales (A), y la anastomosis con

    la artera digital palmar comn a nivel de la comisura (B).

    A B

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  • Cara palmar

    1. La mueca

    El borde externo est irrigado por pequeas arterias, ramas de la radial y algunasramas de la radio palmar. El borde interno est vascularizado por ramas de la arteriacubital. Entre la arteria radial y la cubital existen anastomosis en el plano subapo-neurtico y a nivel subcutneo. En ocasiones, ramas de la arteria del nervio medianocompletan este sistema.

    2. Regin tenar y primera comisura

    La regin tenar est irrigada por ramas de la radio palmar que forman una delgadamalla de anchos bucles que envuelve toda la parte superficial de la tenar y se anas-tomosa distalmente con arterias que nacen del arco superficial y de la colateralexterna del pulgar.

    La primera comisura est irrigada por finas y largas ramas que alcanzan el planosubcutneo atravesando, o pasando, a los lados de las fibras del ligamento comi-sural proximal, y a travs de las fibras de revestimiento fibroso de la eminencia tenar.Sus orgenes no pueden sistematizarse porque son tributarios del sistema vascularsubyacente, que esta sometido a variaciones mltiples.

    3. Regin hipotenar

    Los tegumentos de la eminencia hipotenar estn vascularizados por ms de unadecena de ramos procedentes de la arteria cubital o de la colateral interna delmeique. Se dirigen en todas direcciones y pueden desplazarse bajo las ramas sensi-tivas del nervio cubital. Perforan al msculo palmar cutneo en su porcin proximaly despus la cscara fibrosa de la hipotenar para expandirse en mltiples ramos queforman una red a lo largo de este borde constante de la mano donde se anasto-mosa con las ramas ms anteriores de la arteria cbito-dorsal.

    4. El tringulo aponeurtico

    Se extiende desde el nacimiento de la aponeurosis palmar media hasta el bordedistal del ligamento transversal superficial. Esta zona est pobremente vascularizada,no pudiendo hacerse una sistematizacin de los vasos en esta regin.

    Las pequeas y cortas arterias procedentes del arco palmar superficial y de lasarterias digitales comunes perforan la aponeurosis e inmediatamente se pierden enla red drmica. Son raras en el ngulo proximal del tringulo, donde muchas anas-tomosis unen los sistemas tenar e hipotenar.

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

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    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 38

  • 5. La regin comisural

    Comprende la zona situada entre el ligamento transverso superficial y el liga-mento palmar interdigital.

    Los tegumentos estn irrigados por ramos largos y finos que toman su origenen la arteria digital comn o en sus colaterales. Se hilvanan entre las estructurasaponeurticas y los lbulos de grasa de la regin para alcanzar la piel, que es muymvil en este lugar. Muy frecuentemente algunas ramas cruzan o perforan el liga-mento palmar interdigital y vascularizan una parte de la piel y de la primera falange.

    6. Los dedos

    La piel de la cara palmar de los dedos esta irrigada por ramas de los colateralespalmares digitales. A la altura de la primera y de la segunda falanges perforan losligamentos de Grayson para alcanzar la piel. En la pulpa las dos colaterales formanuna red extremadamente densa.

    Cara dorsal

    La vascularizacin arterial cutnea del dorso de la mano es esencialmente suba-poneurtica; proviene del sistema dorsal profundo que se convierte en superficialdespus de atravesar una serie de orificios de la aponeurosis. Estos ojales aponeu-rticos por lo general son estrechos y adaptados al calibre de la arteria, salvo en losespacios intermetacarpianos, donde son ms amplios, pues la aponeurosis se detieneen el borde distal de las comisuras, para luego reconstituirse en la raz de los dedos.

    Las arterias subcutneas caminan en la parte profunda de la dermis, por debajo delas venas y de los nervios, en contacto con la aponeurosis. Su disposicin recuerda la delos nervios, a los que dan pequeos ramos; podemos sistematizarlos de la siguiente forma:

    1. El ligamento anular dorsal del carpo

    Puede haber una red anastomtica de mallas ms o menos finas, pero micros-cpicamente visibles, o bien dos o tres hileras de arteriolas transversales que se entre-cruzan. Se originan en tres sistemas arteriales:

    El interseo, por una rama superficial antebraquial.

    El radial, por una rama cutnea desprendida de la dorsal del carpo desde suorigen.

    El cubital, por una rama de la cbito dorsal.

    Se anastomosa en su porcin distal con las arterias supraaponeurticas dorsalescarpometacarpianas.

    Captulo 1. Anatoma

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  • 2. La zona carpometacarpiana

    Comprende dos vertientes laterales y el dorso de la mano propiamente dicho.

    A. La vertiente radial. Dos arterias nacidas de la radial un poco antes de la radiodorsal. Dan primero una rama al escafoides y otra al trapecio; despus atra-viesan la aponeurosis y se extienden en dos ramilletes hacia la porcin de latabaquera anatmica. A veces nacen de un tronco comn que es la arteriacolateral dorsal externa del pulgar.

    B. El dorso de la mano. Dos arterias son prcticamente constantes: la arteria super-ficial externa y la arteria superficial interna. Existen otras pero son inconstantes.

    La arteria superficial externa es la ms importante, nace por debajo de laaponeurosis de la cara interna de la radial, medio centmetro antes de la inter-sea dorsal de la 1 comisura; atraviesa su ojal fibroso en compaa de la venacomunicante y da sus ramas supraaponeurticas: dos ramas externas para laprimera comisura, sobre la cual describen un arco del crculo de concavidadproximal. Con frecuencia estas arterias nacen de la radial y acompaan a ladorsal superficial externa en su ojal.

    La rama transversal interna se expande en ramillete, algunas de cuyas ramasparticipan en el arco proximal.

    La rama longitudinal es satlite de la rama del nervio radial de la primera comi-sura y de la vena; alcanza la cara externa de la articulacin metacarpofalngicaen una serie de ramos que se anastomosan con los de las redes subaponeur-ticas; da ramas internas que participan en la formacin del arco distal.

    Puede haber variaciones; ausencia de la rama transversal, nacimiento de larama longitudinal a partir de la arteria subaponeurtica del primer espacio;prolongacin de la rama longitudinal sobre la primera falange del ndice.

    La arteria dorsal superficial interna. Nace de la anastomosis de la interseaantebraquial y de la dorsal del carpo, atraviesa la aponeurosis y discurre entrelos tendones extensores del anular y del meique. Excepcionalmente puedeser reemplazada por una rama de la cbito dorsal.

    Sus ramas longitudinales son satlites de las ramas nerviosas dorsales cubitalesy sus ramas transversales participan de la formacin de los arcos transversales.

    Los arcos arteriales transversales estn constituidos por las ramas transversalesde las dos redes antes descritas. Los proximales se entremezclan con las arte-rias de la mueca, los distales con las estrellas vasculares de Levame.

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

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  • A todas estas comunicaciones vasculares que se presentan claramente en lossujetos bien musculados, se oponen las mallas finas y los arcos incompletos oausentes de las pequeas manos grasosas caractersticas de algunas mujeres.Son posibles todos los tipos intermedios.

    Las arterias inconstantes: las arterias proximales inconstantes vienen de la dorsaldel carpo y se insinan entre los tendones extensores contra el borde distaldel ligamento anular. Distalmente, ramas perforantes nacidas de la arteria delprimer espacio pueden suplir a la rama longitudinal de la dorsal superficial.

    C. La vertiente cubital. La arteria cbito dorsal nace de la arteria cubital a 3 4cm proximalmente a la mueca. Puede tener un trayecto profundo y alcanzarla cara dorsal contorneando la cara profunda del cbito, pero generalmentese insina entre el cbito y el tendn del cubital anterior para llevar un trayectosupraaponeurtico. Contornea el cbito y da cuatro ramas. Dos de ellas vuelvena atravesar la aponeurosis y recuperan su lugar subaponeurtico; una para ladorsal del carpo y la otra es muscular hipotenar. Las otras dos permanecensubaponeurticas; una es transversal y participa en la formacin de la red anas-tomtica del ligamento anular dorsal; la otra es longitudinal y sigue el bordeinterno de la mano, se anastomosa con ramas que emergen de una ramamuscular profunda; alcanza la zona metacarpiana en donde sus ramas se anas-tomosan con la colateral dorsal interno y el arco transversal. Puede tambinanastomosarse y, excepcionalmente, suplir la arteria superficial dorsal interna.

    3. La zona metacarpofalngica y los dedos

    La zona metacarpofalngica est irrigada por ramas procedentes de los planossubyacentes. Los ramos proximales corresponden a la terminacin de las interseasy los distales nacen de la arteria digital comn palmar o de sus ramas. Su divisines estelar y las ramas de la estrella se comunican unas con otras y con las redesvasculares distales y proximales. De esta manera, segn que una de las ramas sedesarrolle a expensas de las otras, las colaterales dorsales de la primera falange deun dedo parecen pertenecer al sistema supraaponeurtico de las interseas, al sistemasubaponeurtico de las interseas, o al de las arterias palmares.

    A partir de la porcin distal de la primera falange, ramas de la arteria colateralpalmar alcanzan la cara dorsal despus de perforar el ligamento de Cleland. La pieldorsal de la segunda y tercera falanges est vascularizada por ramas de origen palmarque pasan por dentro de la cintilla digital y perforan el ligamento de Cleland a laaltura de la segunda falange. A nivel del lecho ungueal existen, en general, dos otres finos arcos transversales.

    Captulo 1. Anatoma

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  • Sistema venoso de la mano

    En trminos generales, el sistema venoso de los miembros se divide en profundoy superficial.

    En cuanto a las venas subsidiarias del sistema venoso profundo, acompaan alas arterias de igual nombre (venas subsidiarias). Generalmente en nmero de dospor cada arteria, situadas una a cada lado y unidas entre s por numerosas anasto-mosis, de tal forma que en muchos casos constituyen un verdadero plexo. A partirde la vena axilar, la vena es ya nica; si las venas humerales no son voluminosas, laaxilar parece ser la continuacin de la baslica.

    Las venas superficiales, por su parte, se encuentran localizadas de forma subcu-tnea por lo que, en ocasiones, tambin se las denomina cutneas, y su trayectoes por completo independiente de cualquier arteria. La sangre de la red venosa delmiembro superior es recogida por dos venas, la ceflica (vena ceflica) y la bas-lica (vena baslica), que ascienden la primera por el lado radial y la segunda por ellado cubital o ulnar del antebrazo. La vena ceflica comienza en el lado radial delarco venoso existente en el dorso de la mano, y la vena baslica en el extremo cubitalde este mismo arco (figura 12).

    La vena ceflica, despus de recibir las venas dorsales procedentes del pulgar ypasar alrededor de la parte distal del borde radial del antebrazo, asciende por elborde radial de su cara volar hasta la flexura del codo, denominndose en estetrayecto vena ceflica antribrachii. A partir de la flexura del codo sigue ascendiendopor el borde radial del bceps hasta alcanzar el surco deltopectoral, al que sigue.

    Por su parte, la vena baslica rodea el borde cubital del antebrazo en su partemedia, y en su trayecto ascendente se dispone sobre la cara volar del antebrazo;llegada a la flexura del codo, asciende a lo largo del borde cubital del bceps; en laparte media del brazo atraviesa muy oblicuamente la fascia y ascendiendo parececontinuarse, en la mayora de los casos, en la vena axilar.

    La red venosa del dorso de la mano, de la que emergen las venas ceflica y baslica,es muy variable e irregular, desembocando en l las variables venas metacarpianasdorsales (venas metacarpae dorsales), que resumen la circulacin venosa del dorso delos dedos, donde existe un tupido flexo (rete venosi digit dorsale) En la cara palmar delos dedos existe tambin un plexo que, en parte, se contina con el existente en la palmade la mano. La sangre de este plexo palmar se dirige hacia la parte dorsal rodeando losbordes laterales de la mano. Parte de la sangre procedente de la red ventral de los dedos,al llegar a la comisura, se dirige a la cara dorsal de la mano por unas venas que pasanentre las cabezas de los metacarpianos (venas intercapitulares).

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

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  • El estudio de la anatoma del sistema venoso ha adquirido una especial relevanciacon la utilizacin de colgajos cutneos provistos de sus pedculos neurovasculares, lostrasplantes digitales y con la reimplantacin de dedos mutilados, o de segmentos delos miembros. Muchos de los fracasos obtenidos en la realizacin de estos procedi-mientos se deben a una mala reparacin y a defectos en la conservacin del drenajevenoso. Efectivamente, existen grandes dificultades para esta clase de ciruga a nivelde los dedos, debido a la complejidad de la red venosa profunda en relacin con losvasos arteriales y al gran nmero de pequeas venas de paredes delgadas y frgiles.

    Como ha mostrado Kaplan (1965), a veces se encuentra solamente una venadigital importante, con un trayecto cercano al de la arteria, o una red compleja devenas anastomosadas entre s. Lo ms frecuente es que se encuentre un solo vaso,la arteria acompaada de un nervio, mientras que las venas forman una red, a ciertadistancia de la arteria, y se vierte ms arriba en las venas satlites de los arcos arte-

    Captulo 1. Anatoma

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    Figura 12.

    Esquema del sistema venoso de la mano. A. Cara dorsal: 1) Vena baslica. 2) Arco venoso dorsal.

    3) Venas metacarpianas dorsales. 4) Venas dorsales digitales. 5) Vena ceflica.

    B. Cara palmar: 1) Vena ceflica. 2) Vena baslica.

    BA

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  • riales y, en gran parte, en la red venosa dorsal superficial, distribucin que aumentaconsiderablemente las dificultades para hacer las reanastomosis.

    Las venas superficiales tienen un importante papel en el drenaje de la mano; seconsidera que son mucho menor en la infancia y que aumentan con la edad. Loesencial en este cambio es que tiende a perderse la contractilidad de las paredesvenosas, con la dilatacin consiguiente. En los sujetos jvenes las venas se adelgazancon las bajas temperaturas debido a la retraccin de sus paredes, con el resultadoque gran parte de la sangre regresa hacia los sistemas profundos, con un mnimode prdida de calor; en cambio cuando sube la temperatura exterior, las venas super-ficiales se dilatan, tomando una participacin importante en la regulacin trmicadel cuerpo, paralelamente a la funcin de la red capilar. Las consecuencias de estoscambios son importantes en ciruga.

    Por otro lado, en los individuos jvenes las venas poco estorban en el campo opera-torio, pero son menos fciles de encontrar. En los sujetos de edad, constituyen gene-ralmente un obstculo importante, durante y despus de la intervencin, a causa dela dificultad de la hemostasia; en cambio es bien fcil su localizacin pero la fragilidadde sus paredes dificulta una anastomosis satisfactoria. Las venas superficiales de lasuperficie palmar de los dedos son pequeas, forman una rica red en los cojinetes delos dedos, desde donde la mayor parte forman una red anastomtica a la altura de laarticulacin interfalngica proximal, donde confluyen con las venas digitales, o bienvierten preferentemente a la red dorsal superficial, mucho ms trascendente.

    En la porcin ms proximal de los dedos y de la palma, las venas anteriores super-ficiales son igualmente pequeas y alcanzan rpidamente las venas digitales super-ficiales dorsales. A la altura de cada articulacin digital existen importantes anastomosistransversales, sobre todo en los pliegues de flexin, por donde parece que las venasno tienen tendencia a atravesar.

    En el centro de la palma las venas forman una red ms o menos fina que drenaen los vasos profundos perforando la aponeurosis palmar, o bien se dirigen perif-ricamente, contorneando la aponeurosis superficial, hacia el dorso de la mano. Enla palma, como en los dedos, las venas superficiales son paralelas a los pliegues deflexin, con manifiesta tendencia a no atravesarlos, por lo que las incisiones a lolargo de estos pliegues tienen la ventaja de evitar el mximo de venas.

    Son ms importantes los vasos que se forman en la parte proximal de la manoy cruzan los pliegues de la mueca para desembocar en las venas del antebrazo.Vasos importantes, paralelos y anastomosados, se forman en la regin tenar y sedirigen hacia los grandes vasos longitudinales en la cara dorsal del primer metacar-piano y de ah hacia el borde externo del antebrazo.

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

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  • En la cara dorsal de los dedos, importantes venas corren a lo largo de sus caraslaterales, anastomosndose unas con otras, particularmente a nivel de las articula-ciones, donde existen importantes uniones transversales; tambin se anastomosancon las venas profundas, mucho ms pequeas. Las venas dorsales de los dedospasan hacia el dorso de la mano por los canales empleados entre las cabezas de losmetacarpianos. Es importante hacer notar que una gran parte del drenaje venoso ylinftico de los dedos pasa por los espacios interdigitales entre las articulacionesmetacarpofalngicas, hacia la cara dorsal de la mano. Deben evitarse las incisionesque afecten a estas zonas colectoras venosas y linfticas.

    En la cara dorsal de la mano no es posible hacer una descripcin general; lasvariaciones son la regla, aun en un mismo sujeto.

    Sistema venoso del pulgar

    Podemos describir dos sistemas venosos: un sistema principal superficial y unsistema accesorio profundo compuesto de finas vnulas a lo largo de los pedculospalmares arterio-venosos.

    Sistema principal superficial

    Paralelamente, una serie de venas forman una arcada situada cerca del pliegue inter-falngico que drenan por un trayecto oblicuo hacia las venas dorsales. El borde radialdel pulgar drena hacia las venas dorsales y hacia la regin venosa tenar situada sobreel borde externo de la mano y se dirigen hacia las venas de la tabaquera anatmica.

    Sistema venoso profundo

    A nivel de la primera falange, es posible encontrar venas microscpicas formandoparte del pedculo, pero permiten un drenaje suficiente para que los colgajos en isla,aislados sobre su pedculo, sobrevivan sin problema de retorno venoso siempre quela grasa y las vnulas perpendiculares sean respetadas durante la diseccin.

    INERVACIN DE LA MANO

    La inervacin de la mano est asumida por tres nervios: mediano, cubital y radial(figuras 13, 14, 15).

    Nervio mediano

    Dos o tres traveses de dedo por encima de la mueca, en ocasiones por encimadel ramo distal del flexor superficial, sale un ramo cutneo (R. palmaris, N. mediani)

    Captulo 1. Anatoma

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  • Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

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    Figura 13.

    Esquema de la inervacin de la

    palma de la mano y de los dedos.

    1) Nervio mediano.

    2) Rama palmar del nervio

    mediano.

    3) Nervio cubital.

    4) Nervios

    digitales palmares comunes.

    5) Nervios digitales palmares

    propios.

    6) Anastomosis entre los nervios

    mediano y cubital.

    Figura 14.

    Esquema de la inervacin dorsal

    de la mano.

    1) Rama dorsal del nervio cubital.

    2) Rama superficial del nervio

    radial.

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 46

  • que se distribuye por la piel de la raz de la eminencia tenar. Este nervio desciende

    paralelamente junto al borde radial del nervio mediano y atraviesa la fascia ante-

    braquial por encima del ligamento carpi transversum, entre los tendones de los

    palmares mayor y menor.

    Despus de atravesar el canal del carpo, emergen del borde externo el ramo

    muscular tenariano, ligeramente recurrente, que inerva al abductor corto del pulgar,

    oponente del pulgar y fascculo superficial del flexor corto del pulgar.

    Poco despus el nervio mediano termina dividindose en tres nervios digitales

    volares comunes (Nn. digitales volares communes I, II, et III), destinados a la cara

    volar de la piel de los dedos pulgar, ndice, medio y parte externa del anular. De los

    nervios digitales comunes I y II se desprenden los ramitos destinados a los msculos

    lumbricales I y II.

    Los nervios digitales comunes se dividen en los nervios digitales valores propios.

    El ms externo inerva todo el pulgar y parte externa del ndice. Cada uno de ellos

    tiene su nombre caracterstico; as, el que se dirige por la parte externa del ndice

    recibe el nombre de N. volaris indicis radialis; los destinados a los dedos ndice, medio

    y parte externa del anular se distribuyen tambin por la cara dorsal de estos dedos

    en la porcin correspondiente a las falanges media y distal.

    Constantemente el nervio mediano est unido por una anastomosis con el nervio

    cubital en la palma de la mano, que cruza superficialmente a los tendones de los

    flexores de los dedos, y que tiene relaciones ntimas con el arco palmar superficial.

    En la mayora de los casos esta anastomosis sale del tercer nervio digital comn del

    mediano o un poco ms arriba del tronco mismo del nervio. A veces es plexiforme.

    Captulo 1. Anatoma

    47

    Figura 15.

    Diseccin anatmica

    en un cadver fresco.

    A. Cara palmar con el

    nervio mediano en verde y

    el nervio cubital en azul.

    B. Cara dorsal con la rama

    superficial del nervio radial

    y la rama dorsal superficial

    del nervio cubital.BA

    Anatoma 1 10/02/2004 09:07 Pgina 47

  • Nervio cubital

    Por debajo del tendn del nervio cubital anterior emerge un importante ramocutneo (R. dorsalis manus N.ulnaris) para la parte interna de la cara dorsal dela mano y parte proximal de los dedos medio, anular y meique. Este nervio desciendeentre el cbito y el tendn del M. cubital anterior y atravesando la fascia junto a lacabeza del cbito, llega a la cara dorsal de la mano y da ramos a los dedos, gene-ralmente en nmero de cuatro (Nn. digitales dorsales N. ulnaris). Inerva la cara dorsalde los dedos meique, anular y mitad interna del dedo medio, pero con excepcinde las falanges distales, inervadas por ramos volares del cubital o mediano.

    Llegado a la cara ventral del ligamento anular del carpo (lig. carpi transversum),el nervio cubital se divide en sus dos ramas terminales, superficial (R. superficialis)y profunda (R. profundus), pero poco antes ha dado un fino ramo cutneo (R.palmaris N. ulnaris) para la piel de la parte alta de la eminencia hipotenar.

    El ramo superficial es esencialmente un ramo cutneo, ya que slo da un dbilramo muscular para el M. palmar cutneo (M. palmaris brevis) al que aborda por sucara profunda. Despus de dar este ramo, se divide en dos ramas terminales, ramasdigitales volares comunes del nervio cubital (nervi digitales volares communes n.ulnaris).

    Estos nervios descienden por la parte interna de la palma de la mano cubiertospor la aponeurosis palmaris. El ms interno y delgado se contina por el borde cubitaldel meique, nervus digitalis V volaris ulnaris; el ms externo, llegado a la comisuraque separa los dedos anular y medio, se divide en dos ramas terminales que se distri-buyen por la parte externa del anular (nervus digitalis IV volaris radialis) y por lainterna del medio (N. digitalis III volaris ulnaris). De la parte externa del ms radialde los nervios digitales comunes sale la anastomosis para el mediano.

    Estos nervios dan finas ramas para las articulaciones y huesos de los dedos corres-pondientes.

    El ramo profundo es principalmente muscular y ms grueso que el superficial;dejando por dentro el abductor del meique, se hunde atravesando el origen delflexor corto de este dedo y del oponente y rodeando la parte nfero-interna de laapfisis uniforme llega al plano interseo. Durante este trayecto emergen las ramitaspara los tres msculos de la eminencia hipotenar destinados al meique. En el planointerseo se dirige hacia afuera formando un asa de convexidad distal de la que sedesprenden los ramos para todos los msculos interseos y lumbricales III y IV. Vamuy reducido de calibre, pasa por el hiatus del abductor del pulgar e inerva estemsculo y el fascculo profundo del flexor corto del pulgar.

    Cobertura cutnea del pulpejo de los dedos de la mano

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  • Un ramo vascular (R. vascularis) destinado al arco palmar profundo sale del ramoprofundo del cubital despus de atravesar la eminencia hipotenar. Ramitos muy finossalen en direccin ascendente para las articulaciones del carpo, y en la descendentepara el periostio del 4 y 5 metacarpianos y articulaciones metacarpofalngicascorrespondientes.

    Nervio radial

    Entre el nervio del segundo msculo radial externo y del msculo supinador cortosale del nervio radial un importante ramo cutneo, el ramus superficialis n. radialis.La parte restante del radial se le denomina ramus profundus.

    El ramus superficialis, de mitad de calibre que el ramus profundus, desciende porel canal bicipital externo cubierto por el supinador largo en el interior de su fascia,despus de cruzar el supinador y la insercin del pronador redondo por su cara ante-rior, se apoya sobre el flexor superficial de los dedos, acompaando a este nivel ala arteria radial; a este nivel da un ramito vascular para la arteria. En la unin deltercio medio con el distal del radio, pasa entre el tendn del M. supinador largo yel radio y atraviesa la fascia dorsal del antebrazo entre los tendones del M. supi-nador largo y primer radial externo. Unos 4 cm por encima de la apfisis estiloidesdel radio, el ramus superficialis se divide en dos ramas terminales. De una formavariable, termina dando cinco nervios digitales dorsales (Nn. digitales dorsales)que se distribuyen por la cara dorsal del pulgar, ndice y mitad radial del ndice. Enlos dedos ndice y medio no suele ir mas all del territorio de la primera falange.

    Nervios del pulgar

    Son en nmero de cuatro, dos palmares, ramas del nervio mediano y dos dorsales,ramas del nervio radial.

    Nervios colaterales palmares

    Clsicamente, nacen del tronco externo de bifurcacin del nervio mediano; elnervio colateral radial solo y el nervio colateral interseo del primer espacio. Algunasvariaciones existen a este nivel segn su lugar exacto y el modo de divisin del nerviomediano.

    Durante su trayecto en la palma, las ramas de bifurcacin del nervio medianoestn bajo la aponeurosis palmar media y a un nivel ms profundo que la arcadapalmar superficial si sta existe, o de los troncos arteriales equivalentes. En las falanges,el nervio es ms superficial que la arteria. En el pulgar los nervios palmares son cons-

    Captulo 1. Anatoma

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  • tantes en posicin y situacin, situados a ambos lados del tendn flexor y se dividendos o tres milmetros antes del pliegue cutneo palmar interfalngico en tres ramas:una rama axial que parece continuar al nervio para inervar la parte distal del pulpejo;una rama media para la parte central del pulpejo; una rama lateral para el bordelateral correspondiente a la falange.

    Nervios colaterales dorsales

    La rama sensitiva del nervio radial da sus ramas terminales a dife