COBERTURA PULPEJO

147

Transcript of COBERTURA PULPEJO

Page 1: COBERTURA PULPEJO
Page 2: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea

del pulpejo de los

dedos de la mano

F. Albaladejo Mora

J. Nicolás Ros

L. Meseguer Olmo

primeras 09/02/2004 17:35 Página 1

Page 3: COBERTURA PULPEJO

© De los textos y las figuras: los autores.

Coordinación editorial:Jarpyo Editores, 2003Antonio López Aguado, 428029 Madridtelf. 91 314 43 38 — 91 314 44 58e. mail: [email protected]

SVP: en tramitación Depósito Legal:

Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción total o parcial de los artí-culos, material fotográfico, dibujos o cuadros contenidos en la presente publicación, ya sea pormedio mecánico, de fotocopia o sistema de grabación, sin la autorización por escrito de los titu-lares del Copyright.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

2

primeras 09/02/2004 17:35 Página 2

Page 4: COBERTURA PULPEJO

PRÓLOGO 7

PREFACIO 9

INTRODUCCIÓN 11

RECUERDO HISTÓRICO 13

ANATOMÍA 15

Anatomía el pulpejo digital 15

Vascularización de la mano 16

Inervación de la mano 45

Vascularización del pie 50

Inervación del pie 55

SISTEMATIZACIÓN DE LA VASCULARIZACIÓN CUTÁNEA 59

Sistema cutáneo directo 59

Sistema músculo-cutáneo 60

Sistema fascio-cutáneo 61

CLASIFICACIÓN DE LAS AMPUTACIONES DIGITALES Y PÉRDIDAS DE SUSTANCIA DEL SEGMENTO PULPAR DISTAL 69

Unidades funcionales digitales palmares 71

Índice

3

INDICE

primeras 09/02/2004 17:35 Página 3

Page 5: COBERTURA PULPEJO

MÉTODOS DE RECONSTRUCCIÓN 73

Cicatrización dirigida 73

Injertos libres de piel 74

Colgajos locales: homodáctilos 76

Colgajo homodigital cuadrangular de avance-rotación palmar asimétrico unipediculado o bipediculado 80

Colgajos heterodáctilos 110

Colgajo heterodigital cuadrangularde traslación dorsal de la falangemedia de un dedo vecino(colgajo de dedos cruzados) 121

Colgajos libres (con anastomosismicroquirúrgica vasculo-nerviosa) 126

Transferencia parcial libredel pulpejo del primero o segundodedo del pie 127

BIBLIOGRAFÍA 135

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

4

primeras 09/02/2004 17:35 Página 4

Page 6: COBERTURA PULPEJO

ALBALADEJO MORA, FRANCISCO.

Doctor en Medicina y Cirugía

Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología

Especialista Europeo en Cirugía de la Mano.

Diplomado en Microcirugía, Universidad París VI (Francia).

Ex-becario del Instituto Francés de la Mano, París (Francia), (Prof. R. Tubiana)

Médico Adjunto del Servicio de C.O.T; Hospital General Universitario, Murcia

MESEGUER OLMO, LUIS RAMóN

Doctor en Medicina y Cirugía

Prof. Asociado de C.O.T.; Universidad de Murcia.

Ex-becario de la Universidad de Irvin (California) (Prof. J. Taleisnik).

Academic Visitor en el Imperial College of Science, Technology and Medicine(Londres) (Prof. L. Hench).

Jefe Clínico del Servicio de C.O.T.; Hospital General Universitario, Murcia.

Índice de autores

5

INDICE DE AUTORES

primeras 09/02/2004 17:35 Página 5

Page 7: COBERTURA PULPEJO

NICOLÁS ROS, JESÚS

Licenciado en Medicina y Cirugía.

Especialista en C.O.T.

Médico Adjunto del Servicio de C.O.T.; Hospital Ibermutuamur, Murcia.

LLUCH HOMEDES, ALBERTO

Institut Kaplan. Cirugía de la Mano

Passeig Bonanova 9,2ª-2º

08022 Barcelona. España

DEL PIÑAL MATORRAS, FRANCISCO

Cirugía de la Mano. Hospital Ramón Negrete

AV. del Faro

Santander. España

GOYENECHE PATERNAIN, JAVIER

Unidad de Mano y Microcirugía. Servicio de C.O.T.

Hospital General Guipúzcoa

San Sebastián. España

BRUNELLI, FRANCESCO

Institut de la Main. Clinique Jouvenet

6, Square Jouvenet

75016 Paris. Francia

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

6

primeras 09/02/2004 17:35 Página 6

Page 8: COBERTURA PULPEJO

7

La mano es uno de los órganos más importantes y polifacéticos que tiene elhombre.

En opinión de S. Bunnell, una mano dañada produce una minusvalía muchomayor de la que se puede sospechar a primera vista.

Aunque la prensión es la principal función de la mano, es al mismo tiempo unode los principales órganos sensoriales del hombre; la calidad del tacto es clave enesta experiencia sensorial.

Debemos resaltar en la mano el papel de los dedos, pero entre ellos el del pulgar,que constituye una característica esencial de la mano humana tanto desde el puntode vista morfológico como funcional; la gran expansión cerebral que ocurrió en loshumanos hace más de medio millón de años se debió sobre todo a procurar capa-cidad suficiente para asumir las funciones del pulgar.

Dedicarse a tratar los déficit de sensibilidad de la mano, es entenderla y quererlaquizá más que tratar los elementos ósteo-articulares, sin querer menospreciar estosúltimos. Aunque el recubrimiento superficial de los dedos es sólo una parte de lareconstrucción total de la mano, constituye el factor más importante, ya que todoel resto de las reparaciones depende de una buena cobertura de superficie.

Me complace prologar esta obra; esperemos que el esfuerzo realizado por losautores sirva, no sólo para enseñar a hacer bien las coberturas cutáneas, sino tambiénpara sensibilizar a los cirujanos de la importancia funcional de las mismas.

Barcelona, 12 de marzo del 2003

ANTONIO NAVARRO QUILIS

PRÓLOGO

Prólogo 09/02/2004 17:37 Página 7

Page 9: COBERTURA PULPEJO

9

Desde el punto de vista evolutivo, fueron liberadas nuestras manos de la funciónde locomoción y quedaron en libertad de transformarse en instrumentos más útiles.Así, mediante el cerebro y la mano el hombre superó a todas las demás especies,ya que los animales sólo tenían como armas pezuñas, garras o dientes, pero la manodel hombre podía empuñar cualquier arma. Aunque la mano está compuesta en sumayor parte por estructuras resistentes, incluye también mecanismos precisos degran refinamiento y tejidos de enorme delicadeza y especialización. Tales mecanismosson destruidos con rapidez por el traumatismo y la infección, y no es de extrañarque las manos mutiladas presenten más tarde problemas difíciles en su reconstruc-ción. Reacondicionar la mano es tarea difícil. La reconstrucción quirúrgica demandauna técnica especialmente cuidadosa para minimizar la formación de adherenciasque con tanta facilidad afectan a las partes móviles coordinadas de modo tan sutil.En la reconstrucción de la mano, aunque el aspecto cosmético es importante, lo esmás el restaurar la suficiente función de la extremidad como para permitir al pacienteretornarla al trabajo remunerado y a su automantenimiento.

En la actualidad vivimos en una era mecanizada, lo cual significa que millonesde manos se traumatizan. Con el incremento de la industria y la mecanización delas herramientas de trabajo, el trabajador manual, por la naturaleza de su oficio,traumatiza sus manos. Las manos encabezan la lista de los accidentes laborales indus-triales y son responsables de gran parte de los gastos de indemnización. Desde elpunto de vista social la función de las manos es de importancia vital para la subsis-tencia del trabajador manual.

Las lesiones agudas de la mano suponen más del 60% de las lesiones vistas enlas salas de urgencias. El problema social y la pérdida económica causada por la inca-pacidad resultante de la lesión, junto con la pérdida de horas laborales, están direc-tamente relacionadas con el facultativo responsable de la evaluación y del tratamientoinicial de la lesión. La mayor parte de estas lesiones serán atendidas por un cirujano,el cual debe poseer unos conocimientos fundamentales y unos principios del trata-miento de la mano, y mostrar el suficiente juicio para percibir aquellas lesiones querequieran un tratamiento más especializado.

PREFACIO

Prefacio 09/02/2004 17:39 Página 9

Page 10: COBERTURA PULPEJO

Para luchar contra esta auténtica plaga, que debería ser tema prioritario para laAdministración, los cirujanos de la mano, durante años y sin reconocimiento oficial,han puesto a punto nuevas técnicas para el tratamiento de estas lesiones; se hanorganizado servicios de urgencias específicos para paliar las deficiencias hospitala-rias, aún no del todo desarrolladas en nuestro país, y además han tomado a su cargola enseñanza de la traumatología de la mano, principalmente de los médicos enformación.

De acuerdo con R. Tubiana, hay un hecho unánimemente admitido, y es que lavaloración y tratamiento inicial de las lesiones de la mano tienen una importanciacapital para el futuro de esa mano; así, un tratamiento correcto hará disminuir deforma considerable el número de reintervenciones y por ende el de sus secuelas,pero para ello se precisa de esa formación específica.

Cualquiera que sea el tejido que haya que reparar, existe un factor común quesiempre está presente y tiene gran influencia sobre el resultado final y es la cober-tura cutánea. De ella depende en gran medida la restauración de los planos de desli-zamiento, la integración de los tejidos tendinosos y nerviosos, la protección de lasarticulaciones reconstruidas y las osteosíntesis realizadas.

El propósito de este libro es proporcionar una guía útil a médicos generales, ciru-janos ortopédicos y cirujanos plásticos que trabajan en una puerta de urgencia yque con mucha frecuencia se tienen que enfrentar a un lesionado de mano. En élvamos a tratar de forma concisa los problemas relacionados con las lesiones distalesde los dedos desde un punto de vista práctico.

F. Albaladejo Mora

L.R. Meseguer Olmo

J. Nicolás Ros

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

10

Prefacio 09/02/2004 17:39 Página 10

Page 11: COBERTURA PULPEJO

11

Aunque no se puede tener una idea muy precisa en lo que respecta a la frecuenciade las lesiones que afectan a la mano en los países industrializados, se estima enaproximadamente un tercio del conjunto de los accidentes.

Existen estadísticas anuales en Francia aportadas por la Seguridad Social, dondese demuestra la extrema frecuencia de los accidentes de la mano, alrededor de360.000 por año (32% del conjunto de los accidentes de trabajo). Si añadimos losaccidentes domésticos, deportivos, etc., el global de los accidentes de mano sobre-pasa los 660.000 por año.

El hecho de que la mayoría de las heridas de la mano sea atendida fuera de loscentros quirúrgicos o por cirujanos con una formación insuficiente en el tratamientode estos traumatismos, explica en parte la importancia de las secuelas tras el acci-dente. Este hecho produce una gran cantidad de días de trabajo perdidos, alrededorde 8.000.000 sólo en Francia, entrañando una incapacidad permanente parcial del33%.

En un estudio realizado por el Departamento de Epidemiología de la Universidadde Yale y publicado en 1.980 por J.L. Kesley, sobre la frecuencia y costo de las afec-ciones que afectan al miembro superior en Estados Unidos, se demuestra que cadaaño suceden en Estados Unidos alrededor de 16.000.000 de accidentes que afectanal miembro superior, con 90.000.000 de días de restricción de las actividades y16.000.000 de días perdidos de trabajo al año, lo que ocasionan 6.000.000 deconsultas en los servicios de urgencia y 12.000.000 de consultas médicas anuales.

Desde el punto de vista económico y social, los accidentes de la mano repre-sentan una carga para el Estado. A los gastos médicos se suman los efectos de losdías de trabajo perdidos, la pérdida de productividad y las pensiones por invalidez,lo que llega a alcanzar enormes cifras en todos los países. El informe Kesley evalúael total de los gastos debido a las afecciones del miembro superior en 1980 en losEstados Unidos en más de 10.000.000 de dólares USA.

En España, en estadísticas aportadas por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Socialesrespecto al año 1999, entre los accidentes graves, catalogan las manos como la parte

INTRODUCCIÓN

Intro 09/02/2004 17:40 Página 11

Page 12: COBERTURA PULPEJO

del cuerpo más afectada, con el 23% de los casos, respecto a la parte del cuerpolesionada y para el total de los accidentes, destacan las manos, que fueron afec-tadas en más del 25% de los accidentes.

Pero los problemas que plantean los traumatismos de la mano no se miden sóloen pérdidas de dinero o de productividad, sino que hay que tener en cuenta la situa-ción de ansiedad y sufrimiento que éstos ocasionan. Las heridas, aun las más simples,entrañan una molestia considerable, y perturban la mayoría de las actividades durantevarios días; las lesiones traumáticas graves de las manos, o que se vuelven gravespor unos cuidados inadecuados como ocurre todavía en muchos casos, se traducenpor una pérdida de autonomía del sujeto durante muchos meses; con frecuenciadeben cambiar de oficio y a veces interrumpir definitivamente el trabajo.

Se puede concluir de esta reflexión que las cifras no han variado en el transcursode los años, puesto que ni la prevención, ni el tratamiento de los traumatismos dela mano, han tenido el progreso que cabria esperar, esto todavía llama más la aten-ción, teniendo presente el auge y los avances espectaculares que se han producidoen la cirugía de la mano en los centros especializados.

Desde el punto de vista didáctico proponemos unificar la nomenclatura del impor-tante número de colgajos que existe en la actualidad, con el fin de reagrupar loscolgajos digitales y las distintas modificaciones sobre los diseños originales que hanido surgiendo posteriormente, y que cada autor denomina con su propio nombre,lo que supone un gran ejercicio memorístico para el cirujano, y que en definitivapuede llevar a la confusión del lector, pues existen colgajos que técnicamente soniguales y son atribuidos a diferentes autores.

En definitiva, hemos querido denominar los colgajos con un nombre genéricobasándonos en:

1.- Localización (palmar, dorsal, lateral...)

2.- Forma (triangular, cuadrangular, romboidal...)

3.- Vascularización (unipediculádo o bipediculado, directa, retrógrada...)

4.- Procedencia (homodigital o heterodigital, libre)

5.- Movilidad (avance, rotación, traslación, isla...)

Todos los colgajos mencionados de este trabajo tienen la referencia original desu autor, aunque el diseño que hemos utilizado es la modificación más actualizadao de mayor utilidad.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

12

Intro 09/02/2004 17:40 Página 12

Page 13: COBERTURA PULPEJO

13

La utilización de los colgajos cutáneos es muy antigua, la primera referencia biblio-gráfica es el método indio de reconstrucción nasal mediante un colgajo frontal y seatribuye a Sushrute en el siglo VI-VII a.d. Cristo.

Los primeros colgajos descritos a nivel de la mano fueron diseñados para el trata-miento de las sindactilias en el siglo XIX. Así, Zéller describió en 1810 el colgajotriangular dorsal; posteriormente, en 1849, Didot describe un colgajo dorsal y otropalmar cuadrangulares alternos. En 1881 Norton realiza dos colgajos triangulares,posterior y anterior, cruzados en la comisura.

El término de colgajo en isla (island flap) se atribuye al cirujano J.F. Esser, quienen 1917 lo describe en el New York Medical Journal, pero fue utilizado con anterio-ridad por Gernusy en 1887 y Monsk en 1888 a nivel de los párpados.

W. Littler publica en 1953 un colgajo compuesto, basado en el principio delcolgajo vascular de Esser, con el nombre de the neurovascular pedicle metod ofdigital transposition.

A nivel de la mano, la restauración de la sensibilidad en la zona de presa tienegran importancia funcional. E. Mober, en 1954, presentó sus primeros colgajos sensi-bles en el congreso de la American Orthopaedic Association, siendo W. Littler quienrealiza el primer colgajo sensible en isla a nivel de los dedos, describiendo el primercolgajo en isla directo en 1956.

R. Tubiana publica sus primeras reconstrucciones osteoplásticas con colgajo hete-rodigital sensible en 1959.

Colson, en 1966 y 1967, publica la utilización de colgajos injertos en la recons-trucción de la mano, sobre todo destinados a la cara dorsal de la mano y los dedos.

Mc. Gregor publica en 1972 “The Groing Flap” (colgajo abdominal). Este colgajotiene una gran difusión, siendo utilizado durante muchos años como colgajo de elec-ción en grandes coberturas de la mano.

La aplicación práctica de las técnicas de microcirugía mediante la sutura depequeños vasos permitió, a principios de los años 1970, realizar colgajos libres, trans-

RECUERDOHISTÓRICO

Recuerdo 09/02/2004 17:38 Página 13

Page 14: COBERTURA PULPEJO

firiendo tejidos a distancia del sitio donante. Fueron Jacobson y Suárez en 1960 yH. Buncke en 1966 los pioneros en estas técnicas, realizando transferencias de losdedos del pie a la mano y colgajos inguinales para la cobertura de la mano.

Pero debemos destacar la auténtica revolución que se produjo al comienzo delos años 1980, con la realización de colgajos en isla a flujo retrógrado o contraco-rriente, empíricamente promovidos por los autores chinos como Yang Guofan en1981 y, posteriormente, por Lay y Kojima con los colgajos digitales a contracorrientepara la cobertura del pulpejo digital en 1988 y 1989.

Cabe igualmente destacar la sistematización de la vascularización cutánea y delos tegumentos como paso importante en el estudio y desarrollo de los colgajos, asíempiezan a tomar valor los tratados anatómicos de Manchot y Salmon (1926 y 1983)sobre la vascularización de la piel y los tratados sobre anatomía vascular de Dubreuil,Chambardel (1926), Testut (1891) o Paturet (1958), que aportan descripciones precisassobre las variaciones de los ejes vasculares.

Es tal el auge de la cobertura cutánea que en los años 1980 y 1990 aparecengran número de artículos en la literatura, proponiendo distintos colgajos para lacobertura digital, especialmente para el tratamiento de las pérdidas de sustancia delpulpejo; se describen nuevos colgajos vasculares y neurovasculares, a pedículo directoy a flujo inverso, teniendo hoy en día el cirujano de la mano un importante arsenalterapéutico para solucionar este problema tan frecuente en los países industriali-zados como es el de las pérdidas de sustancia pulpar de los dedos de las manos.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

14

Recuerdo 09/02/2004 17:38 Página 14

Page 15: COBERTURA PULPEJO

15

ANATOMÍA DEL PULPEJO DIGITAL

La piel de la punta de los dedos y de la palma se halla estabilizada para la funciónde pinza y de prensión por medio de una capa especializada de epitelio escamosoestratificado, queratinizado, que se engrosa con el uso.

El esqueleto óseo del pulpejo está formado por la falange distal. La estabilidady el control de la deformación pulpar están asegurados por el esqueleto fibroso, elcual divide al pulpejo en dos segmentos, uno proximal y otro distal.

El pulpejo distal se corresponde con el segmento digital situado cerca de la tube-rosidad de la falange distal y se encuentra compartimentado por tractos fibrososque van desde el periostio de la falange a la cara profunda de la dermis, son losresponsables de la resistencia a la deformidad. En la punta de los dedos es visibleuna serie de crestas y surcos ó dermatoglifos. Singular para cada individuo, éstosayudan en la función antideslizante, favoreciendo la pinza y la prensión, creandouna superficie antideslizante.

También participa en la estabilidad del pulpejo distal la tabla ungueal, haciendode contrapresión en las pinzas pulpares; la uña es una estructura epidérmica espe-cializada, semejante al pelo que se origina en la matriz germinal, en la base delpliegue ungueal; crece a lo largo del lecho como una unidad única con él y su inter-fase se hace más gruesa a medida que la uña crece hacia el distal. La superficieprofunda del lecho ungueal está íntimamente adherida al periostio de la falangedistal. La lúnula es el semicírculo blanco situado en la base de la uña, el eponiquioo la cutícula es el borde epidérmico de la base de la uña; el peroniquio es la pielque rodea la uña. El peroniquio incluye todo el complejo de la uña, lecho ungueal(estéril y matriz germinal) y el peroniquio circulante.

La organización del pulpejo proximal es diferente y su soporte rígido está repre-sentado por la diáfisis de la falange distal la organización de los lóbulos célulo- adi-posos pasa de ser radial en el pulpejo proximal a tener tabiques esféricos, siendomás maleable y menos estable que el segmento distal.

Capítulo 1

ANATOMÍA

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 15

Page 16: COBERTURA PULPEJO

La punta de cada dedo es un órgano terminal del tacto y está abundantementeprovista de receptores sensitivos, incluyendo corpúsculos de Paccini y de Meisner ycomplejos neuríticos de células de Merkel. Arterias y nervios bilaterales pasan entrelos ligamentos de Cleland y de Grayson en la superficie palmar del dedo y terminanen el pulpejo, donde se ramifican en numerosas ramas pequeñas (figura 1).

VASCULARIZACIÓN DE LA MANO

Vascularización arterial de la mano

Las arterias de la mano proceden principalmente de dos arcos arteriales quemuestran diversas variantes. Esquemáticamente podemos describirlos de la siguienteforma: existe un arco palmar superficial (arcus volaris superficialis) y otroprofundo (arcus volaris profundus), ambos se localizan en la palma de la mano. Elsuperficial está formado por la anastomosis de la arteria cubital (arteria ulnaris)y una rama de la radial (rama volaris superficialis). La arteria cubital cruza sobre

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

16Figura 1.

Anatomía del pulpejo digital.

1) Eponiquio. 2) Matriz de la uña. 3) Lúnula. 4) Lecho de la uña. 5) Nervios. 6) Arterias.

7) Tabiques.

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 16

Page 17: COBERTURA PULPEJO

los músculos de la eminencia hipotenar sólo cubierta por el músculo palmar cutáneo

(palmaris brevis), y llega a la región palmar media cubierta por la aponeurosis

palmar, pero superficial a los tendones de los músculos flexores, a los que cruza

perpendicularmente. Durante su trayecto disminuye progresivamente de calibre por

dar abundantes ramas colaterales, y ya muy fina se anastomosa con la radiopalmar.

De la concavidad del arco palmar superficial salen finas ramas que perforan la

aponeurosis palmar y se distribuyen por la piel de la palma de la mano; de su conve-

xidad salen cuatro arterias digitales palmares comunes (arterias digitalis volariscomunis) hacia la comisura de los dedos, entre los tendones de los músculos flexores

y apoyadas sobre los músculos lumbricales.

La primera que da la arteria cubital,suele ir a distribuirse por el borde interno o

medial del meñique; las otras tres, un poco por encima de la comisura de los dedos

segundo a quinto, se dividen en dos ramas, arterias digitales palmares propias(arterias digitales volares propiae) (figura 2).

Aunque existen variaciones anatómicas, puede observarse cómo ni la parte radial

del índice ni el pulgar reciben sus arterias principales del arco palmar superficial, sino

del profundo.

El arco palmar profundo está formado principalmente por la arteria radial,

que después de atravesar el primer espacio interóseo se dirige hacia dentro por

Capítulo 1. Anatomía

17

Figura 2.

Disecciones anatómicas en cadáver fresco

inyectado con látex, se muestra: A) arco palmar

superficial, arterias digitales palmares comunes y

B) arterias digitales propias del tercer dedo.

A

B

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 17

Page 18: COBERTURA PULPEJO

debajo del músculo abductor del pulgar (abductor pollicis), pasa por el hiatusexistente en éste entre los haces carpiano y metacarpiano y se anastomosa conuna rama profunda de la arteria cubital. En la palma de la mano, por tanto, seencuentra sobre el plano de los interóseos, acompañada por el ramo profundodel nervio cubital. De su concavidad salen ramitos para las articulaciones delcarpo, y de su convexidad las arterias metacarpianas palmares (arteriasmetacarpae volares). De ellas la primera que se desprende en seguida que laradial ha atravesado el primer espacio interóseo, es la arteria prínceps pollicis,que es la más voluminosa y se dirige distalmente apoyada sobre el primer inte-róseo dorsal y cubierta por el abductor del pulgar. En el borde inferior de éstese divide en un ramo para el pulgar y otro para la parte externa del índice, unoo más ramitos anastomóticos la unen al arco palmar superficial.

Las otras arterias metacarpianas palmares, mucho más finas, suelen ser tres ybajan apoyadas sobre los músculos interóseos, llegando hasta cerca de las comisurasde los dedos, donde se incurvan hacia la superficie y se anastomosan con las tresarterias digitales comunes del arco palmar superficial, cerca del sitio en que éstas sedividen en arterias digitales propias.

El arco palmar superficial no es sólo más superficial que el profundo, sino quellega más distalmente, de tal forma que el punto más distal de su convexidad vienea estar al nivel de una horizontal por la palma de la mano que pase por el centrodel borde cubital de la misma; el profundo es más proximal y no suele sobrepasarel centro de la línea vitalis.

El dorso de la mano y dedos recibe las arterias metacarpianas dorsales(arterias metacarpae dorsales), finas ramas del ramo carpiano dorsal (ramuscarpicus dorsalis) de la arteria radial, que descienden por la cara dorsal de losespacios inter-óseos en número de cuatro y que, llegada a los dedos, se dividenen las arterias digitales dorsales propias (arterias digitales dorsalespropiae). Durante su trayecto suelen recibir un ramo anastomótico perforantede las arterias metacarpianas palmares que atraviesan la parte proximal de losespacios interóseos (figura 11).

Las variantes de los arcos palmares son muy numerosas, y la mayoría de ellasdependen del grado de participación de las arterias cubital y radial en la formacióndel arco palmar superficial, pudiendo ocurrir que no exista un arco palmar superfi-cial, y que sólo la arteria cubital sea la responsable de la irrigación de este territorioo por el contrario, que la arteria radial tome una gran participación, o bien que laparticipación de la radial en la formación del arco superficial haya sido tomada poruna arteria mediana muy desarrollada.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

18

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 18

Page 19: COBERTURA PULPEJO

Desde los estudios clásicos de Adachi (1928) y de Dubreuil-Chambardel (1926),

se describen las arterias de la mano como una serie de arcos vasculares, ventrales

unos y dorsales otros, de los cuales se originan las arterias de tipo terminal que

irrigan las diversas zonas de la mano.

La gran variabilidad encontrada en estos sistemas arteriales llevó a estos autores

a clasificar las arterias de la mano desde un punto de vista morfológico:

1. Adachi:

■ Typus ulnaris .................................... 60,5%

A. Plano superficial ■ Typus radio–ulnaris........................... 31,5%

■ Typus mediano–ulnaris ..................... 8,0%

■ Rama superior importante................ 55,5%

B. Plano profundo ■ Rama inferior importante ................. 37,5%

■ Rama superior e inferior iguales....... 7,0%

2. Chambardel:

A. Plano superficial ■ Tipo I ................................ .............. 17,0%

■ Tipo II ............................... .............. 7,0%

■ Tipo III .............................. .............. 39,0%

*Grupo I (cubital: 66%) ■ Tipo IV .............................. .............. 2,0%

■ Tipo V ............................................. —

■ Tipo VI .............................. .............. 1,0%

■ Tipo VII ............................. .............. —

■ Tipo I ................................ .............. 10,0%

■ Tipo II ............................... .............. 3,0%

*Grupo II ■ Tipo III y III bis ................................. 13,0%

(cúbito radio-palmar: 30%) ■ Tipo IV y IV bis ................................ 2,0%

■ Tipo V ............................................. —

■ Tipo VI .............................. .............. 1,0%

Capítulo 1. Anatomía

19

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 19

Page 20: COBERTURA PULPEJO

*Grupo III (mediano - cubital: 4%)

B. Plano profundo ■ Tipo radial........................................ 40,0%

■ Tipo radio cubital palmar ................. 57,0%

■ Tipo interóseo.................................. 2,5%

■ Disposiciones aberrantes .................. 0,5%

C. Plano dorsal ■ Tipo radial ........................ .............. 58,0%

■ Tipo radio cubital ............................ 21,0%

■ Tipo interóseo ................................. 19,0%

■ Disposiciones aberrantes . ................ —

Las clasificaciones de estos autores son muy precisas y sirven de base para

estudios y discusiones en los trabajos actuales. En cambio, son únicamente

morfológicas y basadas en sus disecciones. Las variaciones observadas están

agrupadas en relación con el número de arterias secundarias que se originan

en los arcos palmares.

Más actual es la clasificación del plano vascular arterial propuesta por Barreiro y

Valdecasas que, según la importancia del sistema que contribuye a formar el plano

arterial y por los tipos de anastomosis, la clasifican en:

A. Plano superficial

1. Sistema cubitorradial (94,2%)

■ Tipo I: anastomosis a nivel 1er espacio interóseo .................... 21,40%

■ Tipo II: anastomosis cúbito-tenar ............................................ 12,80%

■ Tipo III: * anastomosis mixta predomina Tipo I ....................... 44,33%

* anastomosis mixta predomina Tipo II ...................... 10,00%

■ Tipo IV: sin anastomosis ......................................................... 5,70%

2. Sistema cúbito mediano (5,7%)

■ Tipo I: .................................................................................... —

■ Tipo II .................................................................................... —

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

20

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 20

Page 21: COBERTURA PULPEJO

B. Plano profundo

1. Sistema radio cubital (92,7%)

■ Tipo I: anastomosis en el IV espacio interóseo ........................ 12,80%

■ Tipo II: anastomosis radio-hipotenar ....................................... 17,10%

■ Tipo III: anastomosis mixta...................................................... 62,80%

■ Tipo IV: sin anastomosis ......................................................... 0,00%

2. Sistema radio cubital interóseo ....................................................... 7,10%

Sistemas arteriales de la mano

En base a lo anteriormente expuesto, en el campo de la cirugía de la mano esimportante hablar de “sistemas arteriales” que irrigan territorios definidos y no dearterias constantes.

Existen en la mano cuatro sistemas arteriales vasculares constantes: el sistemaradial, el sistema tenar, el sistema cubital y el sistema hipotenar, a los cualesse asocian o a veces se sustituyen los sistemas interóseos y medianos (figura 3).

Los sistemas tenar e hipotenar provienen de las arterias radial y cubital, peropresentan un territorio tan específico desde los puntos de vista morfológico y funcional,que los consideramos como entidades anatómicas definidas. Los cuatro sistemas seanastomosan entre ellos, pudiendo suplirse por medio de vías largas o cortas, y laaplicación de ligaduras múltiples ha permitido llegar a la conclusión de que cadaterritorio de la mano tiene una doble circulación arterial (figura 4).

Estos autores abandonan la terminología clásica de arco palmar superficial, yconsideran que mucho más que una simple anastomosis superficial, existen, en lamayor parte de los casos (89%), múltiples anastomosis en el plano superficial entreel sistema tenar y el cubital o directamente entre los sistemas radial y cubital. Igualmenteabandonan el término arco palmar profundo para poder comparar con el sistemasuperficial y hablar de una simetría en la mano (figura 5).

Sistema tenar

Lo forman un conjunto de arterias que tienen en común su origen en la arteriaradial, su territorio de irrigación en los músculos y en la piel de la eminencia tenar,y sus anastomosis con el territorio de la cubital.

Tres tipos de arterias forman este sistema:

Capítulo 1. Anatomía

21

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 21

Page 22: COBERTURA PULPEJO

1. Las arterias que nacen de laarteria radial antes de supaso por la tabaquera anató-mica y se dirigen hacia laeminencia tenar por laregión antero-lateral.

Se distingue entre ellas laarteria principal de laeminencia tenar, radio-palmar para los autoresclásicos. Esta arteria nace dela radial aproximadamentea 1 cm de la articulaciónradiocarpiana, aunque enun caso se ha visto tener suorigen entre el tercio medioy el inferior del radio. En lamayor parte de los casos seintroduce bajo el fascículosuperficial del músculoabductor corto del pulgar alque le da ramos que seanastomosan con las otrasarterias del sistema final y

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

22Figura 3.

Esquema de los sistemas arteriales de la mano.

R = Radial; T = Tenar; C = Cubital y H = Hipotenar.

Figura 4.

Esquema de la interrelación de los sistemas arteriales de la mano.

SISTEMA SUPERFICIAL

A. digitales

SISTEMA A. CUBITAL

SISTEMA A. TENAR

A. mediana A. interóseas

SISTEMA PROFUNDO

A. interóseas palmares

SISTEMA A. RADIAL

SISTEMA A. HIPOTENAR

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 22

Page 23: COBERTURA PULPEJO

Capítulo 1. Anatomía

23

Figura 5.

Disecciones anatomicas en cadáver fresco inyectado con latex, mostrando los distintos sistemas

arteriales de la mano.

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 23

Page 24: COBERTURA PULPEJO

del sistema radial; da también ramos cutáneos y múltiples ramos anastomó-ticos, más o menos finos, que se anastomosan con el sistema cubital.

2. Las arterias que nacen de la radial en la tabaquera anatómica, de dos a tresque se dirigen hacia la eminencia tenar y hacia el escafoides. Se anastomosancon las anteriores, pero es menor su importancia morfológica y funcional.

3. Las arterias que nacen de la radial después de su paso por la tabaqueraanatómica, en la región dorsal. Las más importantes son las que se sitúanen el 1er espacio interóseo. Este grupo arterial es muy variable en su morfo-logía y presenta un desarrollo inversamente proporcional al de los gruposI y II.

Se hace notar como importante la arteria del primer espacio interóseo (arteriaprinceps pollicis) y la digital del primer espacio. Las arterias del grupo III se anas-tomosan con los sistemas cubital y radial.

Sistema radial

La arteria radial, después de cruzar el fondo de la tabaquera anatómica, alcanzael primer espacio interóseo y se dirige hacia el eje de la mano pasando por elhiatus formado entre los fascículos carpiano y metacarpiano del músculo abductordel pulgar. Se sitúa en el plano palmar profundo, sobre la cara anterior de losmúsculos interóseos y de los metacarpianos, para ir a anastomosarse con el sistemahipotenar.

Origina dos tipos de ramas:

a) Ramas interóseas palmares, que se dirigen hacia la parte distal de los espaciosinteróseos correspondientes y se anastomosan con las arterias digitales y conlas interóseas dorsales.

La primera arteria interósea palmar es un sistema anastomótico importante ypertenece al sistema radial y al sistema tenar; se anastomosa con la arteriadigital del primer espacio interóseo o directamente con la arteria cubital,formando una encrucijada anastomótica a nivel de la primera comisura.

b) Sistema dorsal: la arteria radial da en el primer espacio interóseo un ramotransversal, de donde emergen las arterias interoseas dorsales, las que, porlas ramas perforantes, se anastomosan con las interóseas palmares.

Este sistema dorsal es menos importante que el sistema palmar; su funciónprincipal es la vascularización del carpo. Se anastomosan con las arterias inter-

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

24

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 24

Page 25: COBERTURA PULPEJO

óseas palmares, la interósea anterior y la rama dorsal de la arteria cubital, a

nivel del carpo, formando con la dos últimas la red dorsal del carpo.

c) Con la posición distal de los espacios interóseos, la arteria radial origina ramosrecurrentes que se dirigen hacia la región anterior del carpo y se anastomosan

con la arteria cubital, la radial, y con los ramos terminales anteriores de la inte-

rosea anterior, formando la red arterial anterior del carpo, de mucha mayor

importancia que la red posterior, para la vascularización del carpo.

Sistema hipotenar

Este sistema está constituido por ramas de la cubital, que irrigan la eminencia

hipotenar. Podemos distinguir en este sistema dos grupos de arterias:

■ Arterias cutáneas, que siguen un trayecto superficial y cruzan transversalmente

la eminencia hipotenar para irrigar la piel de esta región, y emiten también

ramos para los músculos hipotenares.

Las arterias cutáneas más distales pueden nacer de la arteria colateral interna

del quinto dedo.

■ Arterias musculares, nacidas de la arteria cubital, vascularizan los músculos

de la región. Adachi distingue dos arterias hipotenares musculares, a las

que llama cúbito palmar proximal y distal. Barreiro y Valdecasas encuen-

tran tres arterias relativamente importantes pertenecientes a este sistema

y que son los ramos más finos de la cubital en su trayecto paralelo a la

eminencia hipotenar.

Este sistema arterial se anastomosa con la arteria radial y con la arteria cola-

teral interna del quinto dedo. Un ramo, más o menos importante, sigue el

trayecto de la rama profunda del nervio cubital.

Sistema cubital

La arteria cubital forma, por sí misma, un sistema importante para la vasculari-

zación superficial de la región palmar.

Llega a la mano por el canal de Guyon y se dirige hacia fuera, por detrás de la

aponeurosis palmar superficial, formando una curva cóncava hacia arriba, hasta el

primer espacio interóseo, se anastomosa, en algunos casos, con el sistema tenar,

por 2 ó 3 ramos, con el sistema hipotenar en el 4º espacio interóseo, y con el sistema

radial en el primer espacio interóseo.

Capítulo 1. Anatomía

25

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 25

Page 26: COBERTURA PULPEJO

Del sistema cubital nacen las arterias digitales, que recorren sus respectivosespacios entre los tendones flexores superficiales, apoyándose sobre los músculoslumbricales.

Las arterias digitales se anastomosan con el plano vascular profundo de las inter-óseas palmares por medio de dos ramos, proximal y distal. Estas anastomosis puedenser tan desarrolladas que la circulación del plano superficial se desvía hacia el planoprofundo, o viceversa.

Cuando la anastomosis proximal es de un calibre amplio, el origen de laarteria digital desaparece, o es tan delgado que parece que la arteria digitalhace de plano profundo, de la arteria radial, o de la interósea palmar. Por estarazón, el desarrollo de las arterias digitales está en relación inversa con el delas interóseas palmares.

En la parte interna de la mano, la arteria cubital da una primera rama quese dirige hacia la cara interna del 5º dedo y representa la primera arteria digital; alllegar al dedo se convierte en la arteria colateral interna del meñique.

La arteria digital corresponde al primer espacio interóseo, frecuentemente provienedel sistema de la arteria radial. Cada arteria digital termina dividiéndose en Y paraformar las arterias colaterales palmares de los dedos.

La cubital da también una serie de ramas por su concavidad para la piel de laregión palmar, para los tendones flexores y sus vainas sinoviales, y para el nerviomediano.

El sistema vascular cubital puede estar reemplazado parcialmente por la arteriamediana en el 5,7% de los casos.

La experimentación por el método de la doble ligadura e inyección selectiva hapermitido (Barreiro y Valdecasas Huelin) hacer una topografía de las regiones anas-tomóticas de la mano.

La dirección de la corriente sanguínea en la mano puede hacerse, para cadaarteria, en los dos sentidos, según sean las necesidades funcionales: un sistemapuede perfectamente sustituir a otro, de tal forma que la persistencia de un solosistema arterial sería suficiente para la vascularización arterial de toda la mano.

Este doble sentido de flujo sanguíneo en la mano es importante desde el puntode vista quirúrgico.

Estos autores indican cuatro regiones anastomóticas en la mano:

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

26

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 26

Page 27: COBERTURA PULPEJO

1. Anastomosis anteroposterior, situada en cada espacio interóseo, que hace la

unión de los tres planos topográficos de la mano (palmar superficial, palmar

profundo y dorsal).

2. Anastomosis a nivel del primer espacio interóseo. Puede ser considerada como

una zona anastomótica perforante y especializada, y presenta gran impor-

tancia funcional por la anastomosis directa de la arteria cubital con el sistema

radial. Topográficamente es la zona anastomótica del plano superficial.

3. Anastomosis en el 4º espacio interóseo, que se incorpora al sistema hipo-

tenar.

4. Anastomosis entre los sistemas cubital y tenar. Se sitúa en el borde interno de

la eminencia tenar. Presenta múltiples ramas en el 78% de los casos, con un

solo ramo predominante (arteria de los clásicos) en el 28%, y no existe en el

5,7% de los casos.

Vascularización de los dedos largos

La vascularización arterial de los dedos largos está casi exclusivamente asegurada

por las arterias digitales colaterales palmares, que en número de dos por dedo reco-

rren la cara lateral del canal digital, situándose por delante del ligamento de Cleland,

y acompañándose de los nervios colaterales digitales.

El calibre de estas arterias es de 1 mm a nivel de la base del dedo, después

disminuye progresivamente para llegar a tener 0,5 mm a nivel de la arcada

pulpar (o se juntan las dos colaterales que se sitúan a una distancia media entre

el pliegue palmar distal y el borde libre del pulpejo). El calibre de las dos arte-

rias colaterales es similar en los dedos 3º y 4º, por el contrario existen varia-

ciones importantes a nivel del 2º y 5º dedos. La arteria colateral cubital del 5º

dedo y la arteria colateral radial del 2º dedo son con frecuencia de un diámetro

menor, hasta en un 15% es sólo un delgado hilo vascular que se pierde alre-

dedor de la primera falange.

La arteria contralateral, de talla entonces mucho más importante, asegura la

vascularización de casi todo el dedo.

A nivel de la primera y segunda falanges, las arterias están siempre en una situa-

ción postero-lateral en relación con los nervios. A nivel de la parte proximal de la

falange distal, las arterias se cruzan en la profundidad para hacerse internas y formar

la arcada pulpar.

Capítulo 1. Anatomía

27

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 27

Page 28: COBERTURA PULPEJO

Durante su trayecto por la primera y segunda falanges, las arterias colateralesdan numerosas ramas cutáneas, que se pueden clasificar en ramas cortas y ramaslargas.

■ Las ramas cortas: son numerosas (entre 2 y 5 entre cada pliegue de flexión),salen de la cara anterior de la arteria colateral, rodean el nervio por delante,y se distribuyen por la región cutánea palmar y la lateral.

■ Las ramas largas: van destinadas a la vascularización de la piel dorsal de losdedos. Salen de la cara lateral de la arteria colateral digital para dirigirse conuna dirección variable, perpendicular y oblicuamente hacia la región dorsaldonde se dividen en finas ramas terminales. Su número y distribución son muyvariables; en general se encuentra una rama larga en el espacio comprendidoentre dos pliegues de flexión.

Existen numerosas anastomosis entre las dos arterias colaterales digitales y podemosdistinguir dos tipos de anastomosis:

1. Anastomosis finas e inconstantes tipo 1, que se distribuyen en el tejido subcu-táneo superficial a la vaina del tendón flexor.

2. Anastomosis importantes y constantes, tipo 2, sub-tendinosas, creadas por lasramas salidas de la cara interna de la arteria colateral y que forman unasarcadas situadas bajo el tendón flexor, y más frecuentemente a nivel del terciodistal de la primera y segunda falanges.

Vascularización del pulgar

La vascularización del pulgar está asegurada por dos sistemas; un sistema palmar,generalmente formado por dos arterias digitales palmares, y un sistema dorsal, “teóri-camente” formado por dos arterias digitales dorsales (figura 6).

A. Sistema arterial palmar

A efectos prácticos el sistema palmar se divide en tres partes en relación con loshuesos sesamoideos (figura 7).

■ Antes de los sesamoideos del pulgar: arterias que emergen de las arterias radialy cubital para formar las arterias digitales palmares del pulgar.

■ A nivel de los sesamoideos: lugar de formación de las arterias digitales palmares.

■ Después de los sesamoideos: arterias digitales palmares propiamente dichas.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

28

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 28

Page 29: COBERTURA PULPEJO

Antes de los sesamoideos

Las arterias del pulgar pueden tener cuatro tipos de origen:

■ Arteria principal del pulgar (arteria princeps pollicis), típicamente nace de laarteria radial en la extremidad proximal de la primera comisura, camina en lacara palmar del primer metacarpiano y se divide a nivel del cuello del meta-carpiano en dos arterias digitales palmares: radial y cubital. Sus ramas colate-rales constantes son: ramas para los músculos de la eminencia tenar; una ramadorsal radial que se anastomosa con el sistema arterial dorsal.

Las variaciones de esta arteria son numerosas:

— Variaciones de nacimiento: la arteria puede nacer antes del músculo inter-óseo dorsal, entre el interóseo dorsal y el aductor, después del aductor.

— Variaciones del trayecto: Murakami ha descrito siete tipos de trayectos segúnlas relaciones de la arteria principal del pulgar con el músculo interóseodorsal y el aductor.

— Variaciones de terminación: la arteria principal del pulgar puede dar naci-miento a dos arterias digitales palmares; a una sola de estas dos arterias oa ninguna arteria digital del pulgar.

Capítulo 1. Anatomía

29

Figura 6.

Esquemas de la

vascularización arterial

palmar del pulgar.

Aferencias de las arterias

digitales palmares.

A. Arteria radial y arteria

principal del pulgar.

B. Arteria cubital.

C. Arteria radio palmar.

D. Triple origen de las

arterias digitales

palmares.

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 29

Page 30: COBERTURA PULPEJO

■ Arcada palmar superficial (arcus palmaris superficialis), típicamente formado

por la anastomosis de la arteria cubital con la arteria radiopalmar; de ella nacen

las arterias digitales comunes, y una o dos arterias para el pulgar, que se dirigen

hacia la base del pulgar a nivel de los sesamoideos.

Las variaciones de esta descripción clásica son numerosas; en particular las

arterias destinadas al pulgar no son constantes; cuando existen, éstas pueden

nacer separadamente de la arcada o por un tronco común con las arterias del

índice; el trayecto de las arterias puede ser satélite de los nervios o situado un

poco más abajo.

Sobre todo, la arcada no es constante; la anastomosis entre las dos arterias

que la forman pueden estar reducidas a una comunicante delgada o estar

ausente.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

30

Figura 7.

Esquema de la vascularización arterial

del pulgar.

A. Arterias digitales palmares:

1) Arteria principal del pulgar.

2) Rama dorsal anastomótica

(inconstante en el lado cubital).

3) Aferencia de origen superficial.

4) Arteria digital palmar cubital.

5) Arcada pulpar.

6) Rama dorsal de los vasos palmares.

7) Comunicante en el cuello de F1 con

los vasos por las vínculas tendinosas.

8) Arteria digital palmar radial.

9) Arteria digital dorsal radial.

10) Ramo cervical de la artería

principal del pulgar.

11) Arteria dorsal del pulgar.

B. Arterias digitales dorsales:

1) Arteria dorsal del pulgar más

aferencia desde los vasos palmares.

2) Arteria dorsal del pulgar más arteria

intermedia carpiana del primer

espacio.

3) Tres arterias dorsales.

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 30

Page 31: COBERTURA PULPEJO

■ Arteria radio palmar (arteria palmaris superficialis); típicamente, esta arterianace de la arteria radial en la cara anterior de la muñeca, pasa por delante delligamento anular anterior del carpo y se anastomosa con la arteria cubital paraformar la arcada palmar superficial.

Las variaciones son numerosas. El nacimiento de la arteria puede estar más omenos alto, puede estar ausente o ser muy delgada, dando sólo algunas ramasmusculares a la eminencia tenar, o bien representar la vascularización principaldel pulgar y del índice.

■ Arteria cubital; típicamente, ésta participa de la vascularización del pulgar pormedio de la arcada palmar superficial. Cuando esta arcada no existe, su papelpara el pulgar puede ser nulo; al contrario, la arteria cubital puede aportar lavascularización fundamental del pulgar por medio de una o dos arterias termi-nales.

A nivel de los sesamoideos

Las diferentes ramas aferentes del pulgar confluyen para formar un círculo arte-rial perisesamoideo (sesamoid sink de Earley) y dan nacimiento a las dos arterias digi-tales palmares del pulgar. Cada arteria digital puede tener una fuente única, dobleo triple (figura 6).

Después de los sesamoideos

Típicamente existen dos arterias digitales palmares que emergen de la regiónsesamoidea, y forman dos pedículos vásculo-nerviosos con los nervios colateralespalmares del pulgar.

Estos pedículos digitales se anastomosan entre ellos de una forma constante ados niveles:

■ Un comunicante del cuello de la primera falange, o anastomosis retrotendi-nosa, que da ramas al hueso, a la articulación, a la vaina tendinosa, y sobretodo alimenta los vinculos tendinosos. La comunicante nace frecuentementede un tronco común con una arteria con destino dorsal.

■ La arcada palmar, situada en la depresión entre la inserción del flexor largodel pulgar y la falángica, dando ramas al hueso y al tejido subcutáneo palmar.

Pueden existir otras comunicantes inconstantes entre las arterias digitales, anivel de los sesamoideos y a nivel de la primera falange pretendinosa o retro-tendinosa.

Capítulo 1. Anatomía

31

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 31

Page 32: COBERTURA PULPEJO

Las arterias digitales palmares tienen por colaterales:

— Ramas para la piel de la primera comisura.

— Ramas para los nervios palmares digitales.

— Ramas para la vaina tendinosa.

— Ramas para el tejido subcutáneo.

— Ramas para el dorso del pulgar y el lecho ungueal.

Estas últimas ramas forman anastomosis entre los sistemas arteriales dorsal ypalmar.

Las variaciones de las arterias digitales palmares son sobre todo en relación alcalibre, la arteria del lado cubital es con frecuencia más gruesa que la del lado radial,pero puede ser de igual tamaño o predominar la arteria del lado radial.

B. Sistema arterial dorsal

Esquemáticamente las arteriolas nacen de la arteria radial o de sus ramas, formanpor su terminación o su confluencia las arterias colaterales digitales dorsales delpulgar. Las arteriolas que pueden formar estas arterias son: ramas dorsales de laarteria radial y ramas dorsales de la arteria principal del pulgar.

Ramas dorsales de la arteria radial

■ La arteria radial del pulgar, llamada también rama tenar radial dorsal, o arteria digitaldorsal del pulgar. Nace en la tabaquera anatómica, se dirige hacia la cabeza delmetacarpiano dando algunas ramas musculares al oponente, acaba dando la arteriadigital dorsal radial o a veces anastomosándose con una rama de la arteria prin-cipal del pulgar, y de esta anastomosis puede nacer la arteria digital radial dorsal.

■ La arteria interósea dorsal del primer espacio, llamada también primera arteriaintermetacarpiana dorsal, nace en general de la arteria radial, a veces de unaarteria antebraquial dorsal superficial, discurre en el primer espacio subapo-neurótico dorsal, puede recorrer el primer metacarpiano o bien el segundo, obien ser mediana en el trayecto intermetacarpiano. Puede participar en laformación de la arteria dorsal cubital.

Ramas dorsales de la arteria principal del pulgar

La rama dorsal anastomótica (lado cubital) es inconstante; cuando existe nacede la arteria principal del pulgar más o menos alta y gana la cara dorsal del aductor,

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

32

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 32

Page 33: COBERTURA PULPEJO

se anastomosa en su doble dorsal con una rama palmar cuando existe, da naci-miento a la arteria digital dorsal cubital del pulgar.

La arteria digital dorsal cubital puede igualmente nacer directamente de la arteriaprincipal del pulgar.

La rama cervical de la arteria principal del pulgar (lado radial); constante, contorneael cuello del metacarpiano del lado radial y forma la arteria digital dorsal radial delpulgar, sola o por anastomosis con la arteria dorsal del pulgar.

Arterias digitales dorsales del pulgar

Teóricamente en número de dos, la arteria digital dorsal cubital y la radial correna cada lado del tendón del extensor largo del pulgar, reforzadas por arteriolas quevienen de la región palmar, particularmente a nivel del cuello de la primera falangey a nivel peri-ungueal. Las variaciones son muy numerosas; ninguna de estas arte-rias son constantes, cada arteria esta ausente en un tercio de los casos o, por elcontrario, pueden ser dobles.

Arcadas arteriales

En la extremidad distal a nivel ungueal y periungueal, existen arcadas arte-riales formadas a la vez ramas de origen dorsal y por ramas de origen palmar

Capítulo 1. Anatomía

33

Figura 8.

Esquema de las arcadas vasculares dorsales de las arterias colaterales palmares del pulgar.

A. Arcadas vasculares: 1) Arteria colateral. 2) Rama media. 3) Rama terminal.

4) Arcadas superficiales. 5) Arcadas subungueales. B. Cara anterior de la falange distal

mostrando la anastomosis en cruz.

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 33

Page 34: COBERTURA PULPEJO

que establecen una región anastomótica distal entre los sistemas palmar ydorsal (figura 8).

Vascularización dorsal de la mano

La vascularización dorsal de la mano está garantizada por las arterias interó-seas dorsales. Éstas nacen de la arcada dorsal del carpo, de la arteria radial o dela arteria interosea, teniendo un recorrido longitudinal siguiendo los espacios inter-óseos correspondientes para finalmente dar cerca de las comisuras las ramas termi-nales. En su trayecto contribuyen a la vascularización de la piel dorsal de la mano;se anastomosan con las arterias que provienen de la cara palmar, dando origen alas arterias digitales dorsales (figura 9).

Primera arteria interósea dorsal

Se origina en la arteria radial, en la base del primer espacio interóseo, y presentaun recorrido paralelo al 2º metacarpiano. Está acompañada por una rama del nervioradial y por la vena concomitante, y se dispersa a nivel de la falange proximal delíndice.

Existen tres tipos de variantes (figura 10):

1. Una arteria única (lo másfrecuente); puede tratarsede un vaso superficialíntimamente ligado a laaponeurosis en la mayo-ría de los casos, o ser unvaso intramuscular.

2. Dos arterias. Se trata deuna asociación de un vasosuperficial y de un vasointramuscular. Las ramas

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

34

Figura 9.

Esquema de las arterias interóseas

dorsales. Recorrido y relación con

el tendón extensor común

de los dedos.

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 34

Page 35: COBERTURA PULPEJO

cutáneas pueden provenir de una o de las dos arterias, y en pocas ocasionesexiste una anastomosis entre los dos sistemas.

3. La arteria interósea dorsal no existe como un vaso axial. En este caso existeun sistema proximal que nace de la arteria colateral interna dorsal del pulgar.Otro sistema distal que proviene de la arteria interósea palmar del 2º espacio.

Ramas cutáneas

Existen ramas cutáneas en el origen mismo de la arteria o a menos de 1 cm desu nacimiento. Existe una rama cutánea más proximal por encima de la articulaciónmetacarpofalángica del índice.

Existe una anastomosis casi constante con la arteria interósea dorsal del 2º espacioque contornea el cuello del metacarpiano cerca de la articulación metacarpofalan-gica del índice.

La división terminal de esta arteria se hace alrededor de la articulación metacar-pofalángica del índice en dos ramas para el revestimiento cutáneo dorsal de la falangeproximal; finas anastomosis se encuentran a este nivel con la arteria colateral palmar.

Segunda arteria interósea dorsal

Esta arteria es generalmente de un calibre más importante que la primera arteriainterósea dorsal. Ella puede nacer de:

Capítulo 1. Anatomía

35

Figura 10.

Esquema de la

primera arteria

interósea dorsal:

variaciones.

A. Arteria única.

B. Arteria doble.

C. Vascularizaciones

proximal y distal

separadas.

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 35

Page 36: COBERTURA PULPEJO

1. De la arteria radial.

2. De la arcada dorsal del carpo (más frecuente).

3. De la arcada palmar profunda por la arteria perforante proximal a la base del2º espacio.

4. De la 1ª arteria interósea dorsal.

En la base del 2º espacio se anastomosa con la arteria principal del pulgar por unaarteria perforante proximal y continúa su recorrido en la cara profunda de los exten-sores del índice justo hasta la segunda comisura donde emite sus ramas terminales.

La segunda arteria interósea dorsal se divide en la comisura en ramas terminales:las dos arterias digitales dorsales y una rama anastomótica con la región palmar. Aveces las anastomosis más proximales son de un buen calibre y pueden ser visibles.La anastomosis principal se encuentra a menos de 1 cm de la articulación meta-carpofalángica o más distalmente. Esta anastomosis se realiza con la 2ª arteria cola-teral cubital del índice.

La segunda arteria interósea dorsal se anastomosa siempre por sus arterias digi-tales dorsales con las arterias colaterales palmares por dos o tres ramas.

Tercera arteria interósea dorsal

Es de un calibre menor que las precedentes. Nace de la arteria principal del pulgarpor la arteria perforante proximal, o de la arcada dorsal del carpo o de la segundaarteria interósea dorsal; se encuentra cubierta en sus dos tercios proximales por losextensores del medio y anular. En la comisura, da ramas terminales de una formasimilar a la 2ª arteria interósea dorsal. Da ramas cutáneas a la piel dorsal en su terciomedio y en la comisura.

La anastomosis distal con el plano palmar se efectúa a nivel de la articulaciónmetacarpofalángica o más distalmente. A veces se anastomosa con la 3ª arteria inter-ósea palmar. La anastomosis principal se efectúa con la arteria digital común, o conla arteria colateral palmar del dedo medio.

Cuarta arteria interósea dorsal

En la mayoría de los casos esta arteria recorre la totalidad del 4º espacio inter-óseo como un vaso axial. Su nacimiento se efectúa de la arteria principal del pulgarpor la perforante proximal, o de la arcada dorsal o de la arteria interósea con menosfrecuencia (figura 11).

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

36

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 36

Page 37: COBERTURA PULPEJO

Otras veces su disposición sigue dos tipos de sistemas: un sistema proximal que

proviene de la arcada palmar profunda o de una rama subcutánea de la arteria inter-

ósea; un sistema dorsal a nivel de la comisura que proviene de la arteria digital

común o de la arteria interósea palmar. A veces se encuentra una anastomosis entre

los dos sistemas.

Cuando existe una arteria axial, presenta anastomosis distales con la región palmar

de manera similar a la 2ª y 3ª arterias interóseas dorsales, en todos los casos las arte-

rias digitales dorsales nacen o de un vaso axial si este éxiste o del sistema distal que

en estos casos se encarga de la vascularización de la 4ª comisura.

Vascularización arterial subcutánea de la mano

N. Kuhlmann y H. de Frenne describen la vascularización arterial de los tegu-

mentos de la mano, limitándose a la vascularización subcutánea excluyendo la de

la dermis, distinguiendo la cara palmar y la dorsal.

Capítulo 1. Anatomía

37

Figura 11.

Disección anatómica en un cadáver fresco inyectado con látex, mostrando la vascularización

dorsal de la mano con las arterias interóseas o metacarpianas dorsales (A), y la anastomosis con

la artería digital palmar común a nivel de la comisura (B).

A B

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 37

Page 38: COBERTURA PULPEJO

Cara palmar

1. La muñeca

El borde externo está irrigado por pequeñas arterias, ramas de la radial y algunasramas de la radio palmar. El borde interno está vascularizado por ramas de la arteriacubital. Entre la arteria radial y la cubital existen anastomosis en el plano subapo-neurótico y a nivel subcutáneo. En ocasiones, ramas de la arteria del nervio medianocompletan este sistema.

2. Región tenar y primera comisura

La región tenar está irrigada por ramas de la radio palmar que forman una delgadamalla de anchos bucles que envuelve toda la parte superficial de la tenar y se anas-tomosa distalmente con arterias que nacen del arco superficial y de la colateralexterna del pulgar.

La primera comisura está irrigada por finas y largas ramas que alcanzan el planosubcutáneo atravesando, o pasando, a los lados de las fibras del ligamento comi-sural proximal, y a través de las fibras de revestimiento fibroso de la eminencia tenar.Sus orígenes no pueden sistematizarse porque son tributarios del sistema vascularsubyacente, que esta sometido a variaciones múltiples.

3. Región hipotenar

Los tegumentos de la eminencia hipotenar están vascularizados por más de unadecena de ramos procedentes de la arteria cubital o de la colateral interna delmeñique. Se dirigen en todas direcciones y pueden desplazarse bajo las ramas sensi-tivas del nervio cubital. Perforan al músculo palmar cutáneo en su porción proximaly después la cáscara fibrosa de la hipotenar para expandirse en múltiples ramos queforman una red a lo largo de este borde constante de la mano donde se anasto-mosa con las ramas más anteriores de la arteria cúbito-dorsal.

4. El triángulo aponeurótico

Se extiende desde el nacimiento de la aponeurosis palmar media hasta el bordedistal del ligamento transversal superficial. Esta zona está pobremente vascularizada,no pudiendo hacerse una sistematización de los vasos en esta región.

Las pequeñas y cortas arterias procedentes del arco palmar superficial y de lasarterias digitales comunes perforan la aponeurosis e inmediatamente se pierden enla red dérmica. Son raras en el ángulo proximal del triángulo, donde muchas anas-tomosis unen los sistemas tenar e hipotenar.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

38

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 38

Page 39: COBERTURA PULPEJO

5. La región comisural

Comprende la zona situada entre el ligamento transverso superficial y el liga-mento palmar interdigital.

Los tegumentos están irrigados por ramos largos y finos que toman su origenen la arteria digital común o en sus colaterales. Se hilvanan entre las estructurasaponeuróticas y los lóbulos de grasa de la región para alcanzar la piel, que es muymóvil en este lugar. Muy frecuentemente algunas ramas cruzan o perforan el liga-mento palmar interdigital y vascularizan una parte de la piel y de la primera falange.

6. Los dedos

La piel de la cara palmar de los dedos esta irrigada por ramas de los colateralespalmares digitales. A la altura de la primera y de la segunda falanges perforan losligamentos de Grayson para alcanzar la piel. En la pulpa las dos colaterales formanuna red extremadamente densa.

Cara dorsal

La vascularización arterial cutánea del dorso de la mano es esencialmente suba-poneurótica; proviene del sistema dorsal profundo que se convierte en superficialdespués de atravesar una serie de orificios de la aponeurosis. Estos ojales aponeu-róticos por lo general son estrechos y adaptados al calibre de la arteria, salvo en losespacios intermetacarpianos, donde son más amplios, pues la aponeurosis se detieneen el borde distal de las comisuras, para luego reconstituirse en la raíz de los dedos.

Las arterias subcutáneas caminan en la parte profunda de la dermis, por debajo delas venas y de los nervios, en contacto con la aponeurosis. Su disposición recuerda la delos nervios, a los que dan pequeños ramos; podemos sistematizarlos de la siguiente forma:

1. El ligamento anular dorsal del carpo

Puede haber una red anastomótica de mallas más o menos finas, pero micros-cópicamente visibles, o bien dos o tres hileras de arteriolas transversales que se entre-cruzan. Se originan en tres sistemas arteriales:

■ El interóseo, por una rama superficial antebraquial.

■ El radial, por una rama cutánea desprendida de la dorsal del carpo desde suorigen.

■ El cubital, por una rama de la cúbito dorsal.

Se anastomosa en su porción distal con las arterias supraaponeuróticas dorsalescarpometacarpianas.

Capítulo 1. Anatomía

39

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 39

Page 40: COBERTURA PULPEJO

2. La zona carpometacarpiana

Comprende dos vertientes laterales y el dorso de la mano propiamente dicho.

A. La vertiente radial. Dos arterias nacidas de la radial un poco antes de la radiodorsal. Dan primero una rama al escafoides y otra al trapecio; después atra-viesan la aponeurosis y se extienden en dos ramilletes hacia la porción de latabaquera anatómica. A veces nacen de un tronco común que es la arteriacolateral dorsal externa del pulgar.

B. El dorso de la mano. Dos arterias son prácticamente constantes: la arteria super-ficial externa y la arteria superficial interna. Existen otras pero son inconstantes.

La arteria superficial externa es la más importante, nace por debajo de laaponeurosis de la cara interna de la radial, medio centímetro antes de la inter-ósea dorsal de la 1ª comisura; atraviesa su ojal fibroso en compañía de la venacomunicante y da sus ramas supraaponeuróticas: dos ramas externas para laprimera comisura, sobre la cual describen un arco del círculo de concavidadproximal. Con frecuencia estas arterias nacen de la radial y acompañan a ladorsal superficial externa en su ojal.

La rama transversal interna se expande en ramillete, algunas de cuyas ramasparticipan en el arco proximal.

La rama longitudinal es satélite de la rama del nervio radial de la primera comi-sura y de la vena; alcanza la cara externa de la articulación metacarpofalángicaen una serie de ramos que se anastomosan con los de las redes subaponeuró-ticas; da ramas internas que participan en la formación del arco distal.

Puede haber variaciones; ausencia de la rama transversal, nacimiento de larama longitudinal a partir de la arteria subaponeurótica del primer espacio;prolongación de la rama longitudinal sobre la primera falange del índice.

La arteria dorsal superficial interna. Nace de la anastomosis de la interóseaantebraquial y de la dorsal del carpo, atraviesa la aponeurosis y discurre entrelos tendones extensores del anular y del meñique. Excepcionalmente puedeser reemplazada por una rama de la cúbito dorsal.

Sus ramas longitudinales son satélites de las ramas nerviosas dorsales cubitalesy sus ramas transversales participan de la formación de los arcos transversales.

Los arcos arteriales transversales están constituidos por las ramas transversalesde las dos redes antes descritas. Los proximales se entremezclan con las arte-rias de la muñeca, los distales con las estrellas vasculares de Levame.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

40

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 40

Page 41: COBERTURA PULPEJO

A todas estas comunicaciones vasculares que se presentan claramente en lossujetos bien musculados, se oponen las mallas finas y los arcos incompletos oausentes de las pequeñas manos grasosas características de algunas mujeres.Son posibles todos los tipos intermedios.

Las arterias inconstantes: las arterias proximales inconstantes vienen de la dorsaldel carpo y se insinúan entre los tendones extensores contra el borde distaldel ligamento anular. Distalmente, ramas perforantes nacidas de la arteria delprimer espacio pueden suplir a la rama longitudinal de la dorsal superficial.

C. La vertiente cubital. La arteria cúbito dorsal nace de la arteria cubital a 3 ó 4cm proximalmente a la muñeca. Puede tener un trayecto profundo y alcanzarla cara dorsal contorneando la cara profunda del cúbito, pero generalmentese insinúa entre el cúbito y el tendón del cubital anterior para llevar un trayectosupraaponeurótico. Contornea el cúbito y da cuatro ramas. Dos de ellas vuelvena atravesar la aponeurosis y recuperan su lugar subaponeurótico; una para ladorsal del carpo y la otra es muscular hipotenar. Las otras dos permanecensubaponeuróticas; una es transversal y participa en la formación de la red anas-tomótica del ligamento anular dorsal; la otra es longitudinal y sigue el bordeinterno de la mano, se anastomosa con ramas que emergen de una ramamuscular profunda; alcanza la zona metacarpiana en donde sus ramas se anas-tomosan con la colateral dorsal interno y el arco transversal. Puede tambiénanastomosarse y, excepcionalmente, suplir la arteria superficial dorsal interna.

3. La zona metacarpofalángica y los dedos

La zona metacarpofalángica está irrigada por ramas procedentes de los planossubyacentes. Los ramos proximales corresponden a la terminación de las interóseasy los distales nacen de la arteria digital común palmar o de sus ramas. Su divisiónes estelar y las ramas de la estrella se comunican unas con otras y con las redesvasculares distales y proximales. De esta manera, según que una de las ramas sedesarrolle a expensas de las otras, las colaterales dorsales de la primera falange deun dedo parecen pertenecer al sistema supraaponeurótico de las interóseas, al sistemasubaponeurótico de las interóseas, o al de las arterias palmares.

A partir de la porción distal de la primera falange, ramas de la arteria colateralpalmar alcanzan la cara dorsal después de perforar el ligamento de Cleland. La pieldorsal de la segunda y tercera falanges está vascularizada por ramas de origen palmarque pasan por dentro de la cintilla digital y perforan el ligamento de Cleland a laaltura de la segunda falange. A nivel del lecho ungueal existen, en general, dos otres finos arcos transversales.

Capítulo 1. Anatomía

41

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 41

Page 42: COBERTURA PULPEJO

Sistema venoso de la mano

En términos generales, el sistema venoso de los miembros se divide en profundoy superficial.

En cuanto a las venas subsidiarias del sistema venoso profundo, acompañan alas arterias de igual nombre (venas subsidiarias). Generalmente en número de dospor cada arteria, situadas una a cada lado y unidas entre sí por numerosas anasto-mosis, de tal forma que en muchos casos constituyen un verdadero plexo. A partirde la vena axilar, la vena es ya única; si las venas humerales no son voluminosas, laaxilar parece ser la continuación de la basílica.

Las venas superficiales, por su parte, se encuentran localizadas de forma subcu-tánea por lo que, en ocasiones, también se las denomina “cutáneas”, y su trayectoes por completo independiente de cualquier arteria. La sangre de la red venosa delmiembro superior es recogida por dos venas, la cefálica (vena cefálica) y la basí-lica (vena basílica), que ascienden la primera por el lado radial y la segunda por ellado cubital o ulnar del antebrazo. La vena cefálica comienza en el lado radial delarco venoso existente en el dorso de la mano, y la vena basílica en el extremo cubitalde este mismo arco (figura 12).

La vena cefálica, después de recibir las venas dorsales procedentes del pulgar ypasar alrededor de la parte distal del borde radial del antebrazo, asciende por elborde radial de su cara volar hasta la flexura del codo, denominándose en estetrayecto vena cefálica antribrachii. A partir de la flexura del codo sigue ascendiendopor el borde radial del bíceps hasta alcanzar el surco deltopectoral, al que sigue.

Por su parte, la vena basílica rodea el borde cubital del antebrazo en su partemedia, y en su trayecto ascendente se dispone sobre la cara volar del antebrazo;llegada a la flexura del codo, asciende a lo largo del borde cubital del bíceps; en laparte media del brazo atraviesa muy oblicuamente la fascia y ascendiendo parececontinuarse, en la mayoría de los casos, en la vena axilar.

La red venosa del dorso de la mano, de la que emergen las venas cefálica y basílica,es muy variable e irregular, desembocando en él las variables venas metacarpianasdorsales (venas metacarpae dorsales), que resumen la circulación venosa del dorso delos dedos, donde existe un tupido flexo (rete venosi digit dorsale) En la cara palmar delos dedos existe también un plexo que, en parte, se continúa con el existente en la palmade la mano. La sangre de este plexo palmar se dirige hacia la parte dorsal rodeando losbordes laterales de la mano. Parte de la sangre procedente de la red ventral de los dedos,al llegar a la comisura, se dirige a la cara dorsal de la mano por unas venas que pasanentre las cabezas de los metacarpianos (venas intercapitulares).

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

42

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 42

Page 43: COBERTURA PULPEJO

El estudio de la anatomía del sistema venoso ha adquirido una especial relevanciacon la utilización de colgajos cutáneos provistos de sus pedículos neurovasculares, lostrasplantes digitales y con la reimplantación de dedos mutilados, o de segmentos delos miembros. Muchos de los fracasos obtenidos en la realización de estos procedi-mientos se deben a una mala reparación y a defectos en la conservación del drenajevenoso. Efectivamente, existen grandes dificultades para esta clase de cirugía a nivelde los dedos, debido a la complejidad de la red venosa profunda en relación con losvasos arteriales y al gran número de pequeñas venas de paredes delgadas y frágiles.

Como ha mostrado Kaplan (1965), a veces se encuentra solamente una venadigital importante, con un trayecto cercano al de la arteria, o una red compleja devenas anastomosadas entre sí. Lo más frecuente es que se encuentre un solo vaso,la arteria acompañada de un nervio, mientras que las venas forman una red, a ciertadistancia de la arteria, y se vierte más arriba en las venas satélites de los arcos arte-

Capítulo 1. Anatomía

43

Figura 12.

Esquema del sistema venoso de la mano. A. Cara dorsal: 1) Vena basílica. 2) Arco venoso dorsal.

3) Venas metacarpianas dorsales. 4) Venas dorsales digitales. 5) Vena cefálica.

B. Cara palmar: 1) Vena cefálica. 2) Vena basílica.

BA

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 43

Page 44: COBERTURA PULPEJO

riales y, en gran parte, en la red venosa dorsal superficial, distribución que aumentaconsiderablemente las dificultades para hacer las reanastomosis.

Las venas superficiales tienen un importante papel en el drenaje de la mano; seconsidera que son mucho menor en la infancia y que aumentan con la edad. Loesencial en este cambio es que tiende a perderse la contractilidad de las paredesvenosas, con la dilatación consiguiente. En los sujetos jóvenes las venas se adelgazancon las bajas temperaturas debido a la retracción de sus paredes, con el resultadoque gran parte de la sangre regresa hacia los sistemas profundos, con un mínimode pérdida de calor; en cambio cuando sube la temperatura exterior, las venas super-ficiales se dilatan, tomando una participación importante en la regulación térmicadel cuerpo, paralelamente a la función de la red capilar. Las consecuencias de estoscambios son importantes en cirugía.

Por otro lado, en los individuos jóvenes las venas poco estorban en el campo opera-torio, pero son menos fáciles de encontrar. En los sujetos de edad, constituyen gene-ralmente un obstáculo importante, durante y después de la intervención, a causa dela dificultad de la hemostasia; en cambio es bien fácil su localización pero la fragilidadde sus paredes dificulta una anastomosis satisfactoria. Las venas superficiales de lasuperficie palmar de los dedos son pequeñas, forman una rica red en los cojinetes delos dedos, desde donde la mayor parte forman una red anastomótica a la altura de laarticulación interfalángica proximal, donde confluyen con las venas digitales, o bienvierten preferentemente a la red dorsal superficial, mucho más trascendente.

En la porción más proximal de los dedos y de la palma, las venas anteriores super-ficiales son igualmente pequeñas y alcanzan rápidamente las venas digitales super-ficiales dorsales. A la altura de cada articulación digital existen importantes anastomosistransversales, sobre todo en los pliegues de flexión, por donde parece que las venasno tienen tendencia a atravesar.

En el centro de la palma las venas forman una red más o menos fina que drenaen los vasos profundos perforando la aponeurosis palmar, o bien se dirigen perifé-ricamente, contorneando la aponeurosis superficial, hacia el dorso de la mano. Enla palma, como en los dedos, las venas superficiales son paralelas a los pliegues deflexión, con manifiesta tendencia a no atravesarlos, por lo que las incisiones a lolargo de estos pliegues tienen la ventaja de evitar el máximo de venas.

Son más importantes los vasos que se forman en la parte proximal de la manoy cruzan los pliegues de la muñeca para desembocar en las venas del antebrazo.Vasos importantes, paralelos y anastomosados, se forman en la región tenar y sedirigen hacia los grandes vasos longitudinales en la cara dorsal del primer metacar-piano y de ahí hacia el borde externo del antebrazo.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

44

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 44

Page 45: COBERTURA PULPEJO

En la cara dorsal de los dedos, importantes venas corren a lo largo de sus caraslaterales, anastomosándose unas con otras, particularmente a nivel de las articula-ciones, donde existen importantes uniones transversales; también se anastomosancon las venas profundas, mucho más pequeñas. Las venas dorsales de los dedospasan hacia el dorso de la mano por los canales empleados entre las cabezas de losmetacarpianos. Es importante hacer notar que una gran parte del drenaje venoso ylinfático de los dedos pasa por los espacios interdigitales entre las articulacionesmetacarpofalángicas, hacia la cara dorsal de la mano. Deben evitarse las incisionesque afecten a estas zonas colectoras venosas y linfáticas.

En la cara dorsal de la mano no es posible hacer una descripción general; lasvariaciones son la regla, aun en un mismo sujeto.

Sistema venoso del pulgar

Podemos describir dos sistemas venosos: un sistema principal superficial y unsistema accesorio profundo compuesto de finas vénulas a lo largo de los pedículospalmares arterio-venosos.

Sistema principal superficial

Paralelamente, una serie de venas forman una arcada situada cerca del pliegue inter-falángico que drenan por un trayecto oblicuo hacia las venas dorsales. El borde radialdel pulgar drena hacia las venas dorsales y hacia la región venosa tenar situada sobreel borde externo de la mano y se dirigen hacia las venas de la tabaquera anatómica.

Sistema venoso profundo

A nivel de la primera falange, es posible encontrar venas microscópicas formandoparte del pedículo, pero permiten un drenaje suficiente para que los colgajos en isla,aislados sobre su pedículo, sobrevivan sin problema de retorno venoso siempre quela grasa y las vénulas perpendiculares sean respetadas durante la disección.

INERVACIÓN DE LA MANO

La inervación de la mano está asumida por tres nervios: mediano, cubital y radial(figuras 13, 14, 15).

Nervio mediano

Dos o tres traveses de dedo por encima de la muñeca, en ocasiones por encimadel ramo distal del flexor superficial, sale un ramo cutáneo (R. palmaris, N. mediani)

Capítulo 1. Anatomía

45

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 45

Page 46: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

46

Figura 13.

Esquema de la inervación de la

palma de la mano y de los dedos.

1) Nervio mediano.

2) Rama palmar del nervio

mediano.

3) Nervio cubital.

4) Nervios

digitales palmares comunes.

5) Nervios digitales palmares

propios.

6) Anastomosis entre los nervios

mediano y cubital.

Figura 14.

Esquema de la inervación dorsal

de la mano.

1) Rama dorsal del nervio cubital.

2) Rama superficial del nervio

radial.

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 46

Page 47: COBERTURA PULPEJO

que se distribuye por la piel de la raíz de la eminencia tenar. Este nervio desciende

paralelamente junto al borde radial del nervio mediano y atraviesa la fascia ante-

braquial por encima del ligamento carpi transversum, entre los tendones de los

palmares mayor y menor.

Después de atravesar el canal del carpo, emergen del borde externo el ramo

muscular tenariano, ligeramente recurrente, que inerva al abductor corto del pulgar,

oponente del pulgar y fascículo superficial del flexor corto del pulgar.

Poco después el nervio mediano termina dividiéndose en tres nervios digitales

volares comunes (Nn. digitales volares communes I, II, et III), destinados a la cara

volar de la piel de los dedos pulgar, índice, medio y parte externa del anular. De los

nervios digitales comunes I y II se desprenden los ramitos destinados a los músculos

lumbricales I y II.

Los nervios digitales comunes se dividen en los nervios digitales valores propios.

El más externo inerva todo el pulgar y parte externa del índice. Cada uno de ellos

tiene su nombre característico; así, el que se dirige por la parte externa del índice

recibe el nombre de N. volaris indicis radialis; los destinados a los dedos índice, medio

y parte externa del anular se distribuyen también por la cara dorsal de estos dedos

en la porción correspondiente a las falanges media y distal.

Constantemente el nervio mediano está unido por una anastomosis con el nervio

cubital en la palma de la mano, que cruza superficialmente a los tendones de los

flexores de los dedos, y que tiene relaciones íntimas con el arco palmar superficial.

En la mayoría de los casos esta anastomosis sale del tercer nervio digital común del

mediano o un poco más arriba del tronco mismo del nervio. A veces es plexiforme.

Capítulo 1. Anatomía

47

Figura 15.

Disección anatómica

en un cadáver fresco.

A. Cara palmar con el

nervio mediano en verde y

el nervio cubital en azul.

B. Cara dorsal con la rama

superficial del nervio radial

y la rama dorsal superficial

del nervio cubital.BA

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 47

Page 48: COBERTURA PULPEJO

Nervio cubital

Por debajo del tendón del nervio cubital anterior emerge un importante ramocutáneo (R. dorsalis manus N.ulnaris) para la parte interna de la cara dorsal dela mano y parte proximal de los dedos medio, anular y meñique. Este nervio desciendeentre el cúbito y el tendón del M. cubital anterior y atravesando la fascia junto a lacabeza del cúbito, llega a la cara dorsal de la mano y da ramos a los dedos, gene-ralmente en número de cuatro (Nn. digitales dorsales N. ulnaris). Inerva la cara dorsalde los dedos meñique, anular y mitad interna del dedo medio, pero con excepciónde las falanges distales, inervadas por ramos volares del cubital o mediano.

Llegado a la cara ventral del ligamento anular del carpo (lig. carpi transversum),el nervio cubital se divide en sus dos ramas terminales, superficial (R. superficialis)y profunda (R. profundus), pero poco antes ha dado un fino ramo cutáneo (R.palmaris N. ulnaris) para la piel de la parte alta de la eminencia hipotenar.

El ramo superficial es esencialmente un ramo cutáneo, ya que sólo da un débilramo muscular para el M. palmar cutáneo (M. palmaris brevis) al que aborda por sucara profunda. Después de dar este ramo, se divide en dos ramas terminales, ramasdigitales volares comunes del nervio cubital (nervi digitales volares communes n.ulnaris).

Estos nervios descienden por la parte interna de la palma de la mano cubiertospor la aponeurosis palmaris. El más interno y delgado se continúa por el borde cubitaldel meñique, nervus digitalis V volaris ulnaris; el más externo, llegado a la comisuraque separa los dedos anular y medio, se divide en dos ramas terminales que se distri-buyen por la parte externa del anular (nervus digitalis IV volaris radialis) y por lainterna del medio (N. digitalis III volaris ulnaris). De la parte externa del más radialde los nervios digitales comunes sale la anastomosis para el mediano.

Estos nervios dan finas ramas para las articulaciones y huesos de los dedos corres-pondientes.

El ramo profundo es principalmente muscular y más grueso que el superficial;dejando por dentro el abductor del meñique, se hunde atravesando el origen delflexor corto de este dedo y del oponente y rodeando la parte ínfero-interna de laapófisis uniforme llega al plano interóseo. Durante este trayecto emergen las ramitaspara los tres músculos de la eminencia hipotenar destinados al meñique. En el planointeróseo se dirige hacia afuera formando un asa de convexidad distal de la que sedesprenden los ramos para todos los músculos interóseos y lumbricales III y IV. Vamuy reducido de calibre, pasa por el hiatus del abductor del pulgar e inerva estemúsculo y el fascículo profundo del flexor corto del pulgar.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

48

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 48

Page 49: COBERTURA PULPEJO

Un ramo vascular (R. vascularis) destinado al arco palmar profundo sale del ramoprofundo del cubital después de atravesar la eminencia hipotenar. Ramitos muy finossalen en dirección ascendente para las articulaciones del carpo, y en la descendentepara el periostio del 4º y 5º metacarpianos y articulaciones metacarpofalángicascorrespondientes.

Nervio radial

Entre el nervio del segundo músculo radial externo y del músculo supinador cortosale del nervio radial un importante ramo cutáneo, el ramus superficialis n. radialis.La parte restante del radial se le denomina ramus profundus.

El ramus superficialis, de mitad de calibre que el ramus profundus, desciende porel canal bicipital externo cubierto por el supinador largo en el interior de su fascia,después de cruzar el supinador y la inserción del pronador redondo por su cara ante-rior, se apoya sobre el flexor superficial de los dedos, acompañando a este nivel ala arteria radial; a este nivel da un ramito vascular para la arteria. En la unión deltercio medio con el distal del radio, pasa entre el tendón del M. supinador largo yel radio y atraviesa la fascia dorsal del antebrazo entre los tendones del M. supi-nador largo y primer radial externo. Unos 4 cm por encima de la apófisis estiloidesdel radio, el ramus superficialis se divide en dos ramas terminales. De una formavariable, termina dando cinco nervios digitales dorsales (Nn. digitales dorsales)que se distribuyen por la cara dorsal del pulgar, índice y mitad radial del índice. Enlos dedos índice y medio no suele ir mas allá del territorio de la primera falange.

Nervios del pulgar

Son en número de cuatro, dos palmares, ramas del nervio mediano y dos dorsales,ramas del nervio radial.

Nervios colaterales palmares

Clásicamente, nacen del tronco externo de bifurcación del nervio mediano; elnervio colateral radial solo y el nervio colateral interóseo del primer espacio. Algunasvariaciones existen a este nivel según su lugar exacto y el modo de división del nerviomediano.

Durante su trayecto en la palma, las ramas de bifurcación del nervio medianoestán bajo la aponeurosis palmar media y a un nivel más profundo que la arcadapalmar superficial si ésta existe, o de los troncos arteriales equivalentes. En las falanges,el nervio es más superficial que la arteria. En el pulgar los nervios palmares son cons-

Capítulo 1. Anatomía

49

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 49

Page 50: COBERTURA PULPEJO

tantes en posición y situación, situados a ambos lados del tendón flexor y se dividendos o tres milímetros antes del pliegue cutáneo palmar interfalángico en tres ramas:una rama axial que parece continuar al nervio para inervar la parte distal del pulpejo;una rama media para la parte central del pulpejo; una rama lateral para el bordelateral correspondiente a la falange.

Nervios colaterales dorsales

La rama sensitiva del nervio radial da sus ramas terminales a diferentes niveles enel antebrazo o en la muñeca. A nivel de la articulación metacarpo o falángica existendos nervios bien individualizados que se extienden hasta el lecho ungueal. Esta iner-vación dorsal total por los nervios dorsales sólo existe en el pulgar y en el 5º dedo.

VASCULARIZACIÓN DEL PIE

El pie de encuentra vascularizado en su cara dorsal por ramas de la arteria pediaque es rama de la arteria tibial anterior, y en su cara plantar por las arterias plan-tares ramas de la arteria tibial posterior.

La arteria pedia (A. dorsalis pedis)

Continúa hacia delante por el dorso del pie hacia la parte proximal del primerespacio interóseo, siguiendo el borde lateral del extensor largo del dedo gordo, dondese divide en una arteria dorsal primera del metatarso (Aa. metatarsea dorsalisI) y una perforante (Aa. metatarsea perforans); la segunda atraviesa la parte proximaldel primer espacio interóseo y llega a la planta del pie, donde contribuirá a formar elarco plantar. La primera sigue la cara dorsal del primer espacio interóseo hasta el límiteentre los dedos gordo y segundo y da las arterias digitales dorsales (Aa. digitalesdorsales) del dedo gordo y la interna o tibial del segundo dedo (figuras 16 y 17).

Ramas de la arteria pedia

La arteria pedia, antes de bifurcarse, emite un número variable de ramas tantopor su borde interno como por el externo; las ramas internas (Aa tarsae tibiales), ennumero de dos, tres o más, se dirigen hacia el borde interno del pie, al que rodean,y se distribuyen por los huesos, ligamentos y músculos cortos del dedo gordo, anas-tomosándose con ramas de la plantar interna, en las ramas externas, aunque tambiénmuy variable, pueden reconocerse muchas veces tres, que se dirigen hacia fuera porel dorso del pie, en contacto íntimo con el esqueleto, es decir, por debajo del músculo

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

50

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 50

Page 51: COBERTURA PULPEJO

Capítulo 1. Anatomía

51

Figura 16.

Esquema de la disposición de las

redes arteriales plantar y dorsal del

primer espacio intermetatarsiano.

1) Arteria pedia.

2) Arco venoso del dorso del pie.

3) 1ª artería intermetatarsiana

dorsal (acompañada de la red

venosa profunda, satélite de esta

arteria).

4) Rama comunicante distal

(arterial).

5) Rama comunicante venosa entre

las redes venosas superficial y

profunda.

6) Arco plantar.

Figura 17.

Esquema de las variaciones anatómicas arteriales de la 1ª arteria metatarsiana dorsal.

1) 1ª Arteria intermetatarsiana dorsal. 2) 1ª Arteria intermetatarsiana plantar.

3) Arteria metatarsiana dorsal. A. Tipo m a; B. Tipo m 3; C. Tipo 2 a; D. Tipo 2 b; E. Tipo 3.

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 51

Page 52: COBERTURA PULPEJO

pedio y de los tendones extensores; son, en dirección proximal a distal, la A. tarsaefibularis proximalis, la A. tarsae fibularis distalis y la A. arcuata.

El calibre de las mismas disminuye hacia el borde externo del pie, y dan nume-rosas ramas que, anastomosándose entre sí, forman una red arterial en el dorso delpie (rete dorsalis pedis). La arteria arcuata forma un arco que cruza el extremoproximal de los espacios interóseos, y suele ser la más voluminosa de los tres: de suborde convexo distal salen las llamadas arterias dorsales del metatarso (Aa meta-tarsae dorsales); generalmente tres, segunda, tercera y cuarta; se dirigen haciadelante siguiendo la cara dorsal de los segundo, tercero y cuarto músculos interó-seos dorsales, y llegadas a las comisuras de los dedos se dividen en dos arterias digi-tales dorsales (Aa digitales dorsales) que se distribuyen por los dedos 2º, 3º, 4º y 5º.

Existe un fino ramo de la arteria pedia (R. anastomoticus cum A. tibialis poste-rior) que, atravesando el seno del tarso, la une con la posterior.

La descripción que hemos hecho de las arterias dorsales del tarso es un esquemaque sólo pocas veces se ajusta a la realidad; lo que sí existe siempre es una red arterialsobre la cara dorsal del tarso, procedente de ramas de la pedia, y de su parte más distalsalen las arterias dorsales del metatarso, que reciben además, en la parte proximal delos espacios interóseos, unas ramas perforantes procedentes del arco plantar.

Arterias plantares

En la irrigación arterial de la planta del pie contribuye casi exclusivamente laarteria tibial posterior y el ramo perforante de la pedia que, atravesando el primerespacio, llega a la planta, mientras que la peronea no toma parte en ello.

En el canal calcáneo interno la tibial posterior se divide en dos arterias plantares,interna y externa.

La arteria plantar externa o fibular (A. plantaris fibularis)

Es la más voluminosa e importante, tanto que en la mayoría de los casos pareceser la continuación de la tibial posterior; desde su origen se dirige en direccioneslateral y distal, hacia el borde externo del pie, estando en esta porción profundasituada entre el músculo cuadrado de Silvio y el flexor corto de los dedos; llegadaal borde externo de este músculo se dirige hacia dentro, formando un arco de conve-xidad distal. En esta porción de su trayecto es muy profunda, apoyándose sobre laparte proximal de los músculos interóseos; está cubierta por los tendones del flexorlargo de los dedos, los lumbricales y el flexor corto plantar.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

52

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 52

Page 53: COBERTURA PULPEJO

En la parte interna de la planta se mete, además, por la cara profunda del fascí-culo oblicuo del músculo abductor del dedo gordo y alcanza la parte proximal delprimer espacio interóseo, donde se anastomosa con el ramo perforante de la pedia(R. metatarsea perforans), así se origina el arco arterial plantar (arcus plantaris);la arteria va acompañada por venas y por el nervio plantar externo, que ocupa laparte medial de la arteria, primero, y la distal del arco plantar, después.

Durante su trayecto, la arteria plantar externa da ramitos musculares y articularespara las regiones vecinas pero las ramas principales nacen de la convexidad del arcoplantar con el nombre de arterias metatarsianas plantares (Aa metatarsae plantes);generalmente en número de cuatro, llamadas primera a cuarta, desde el borde tibial afibular delle pie. Se dirigen distalmente sobre los músculos interóseos y, llegadas a lascomisuras de los dedos se dividen cada una de ellas en dos arterias digitales plan-tares (Aa digitales plantares) que se distribuyen por los bordes de los dedos vecinos.

Así, la primera (A. metatarsea plantaris prima) da la arteria plantar externadel dedo gordo (A. plantaris hallucis fibularis), la interna del segundo (A. plan-taris digiti II tibialis), así todos los dedos. La arteria plantar interna del dedo gordo(A. plantaris hallucis tibiaus) y la externa del quinto dedo (A. plantaris digiti Vfibularis) no proceden de las metatarsianas plantares; la primera es rama de laplantar interna, y la segunda sale independientemente de la plantar externa antesde formar el arco plantar. Durante su trayecto las arterias metatarsianas plantaresemiten unos ramos perforantes, proximal y distal que, atravesando las partes corres-pondientes de los espacios interoseos, llegan al dorso del pie y se anastomosan conlas arterias metatarsianas dorsales. La primera, perforante proximal, es la que hemoscitado varias veces como rama de bifurcación de la pedia (figura 18).

Capítulo 1. Anatomía

53

Figura 18.

Disección anatómica

en cadáver fresco

inyectado con látex,

mostrando la artería

pedia y su

distribución en el

1er espacio

metatarsiano dorsal.

Ramas al 1º y 2º

dedos.

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 53

Page 54: COBERTURA PULPEJO

La arteria plantar interna o tibial (A. plantaris tibialis)

Es más fina que la externa, se dirige directamente hacia delante en la direccióndel dedo gordo, entre el abductor del dedo gordo, por el que está cubierta, y elflexor corto plantar, llegada cerca del externo proximal del primer metatarsiano sesuele dividir en un ramo profundo y uno superficial.

El ramo profundo (R. profundus), en los casos en que está bien desarrollado,termina anastomosándose con el arco plantar o con la primera arteria metatarsianaplantar. El ramo superficial fino sigue hacia el dedo gordo entre el músculo abductordel dedo gordo y el flexor corto del mismo dedo, sobre el que se apoya, y terminadando la arteria digital plantar interna de este dedo (A. plantaris hallucis tibialis).Durante su trayecto la arteria plantar interna da ramos musculares para los músculospor entre los cuales se desliza, así como ramos cutáneos para la piel de la parteinterna de la planta y borde interno del pie.

Variaciones de las arterias plantares

La disposición que se ha descrito como normal en las arterias plantares es aquellaen que el arco arterial plantar, formado por la plantar externa, está cerrado por la anas-tomosis que recibe de la primera perforante procedente de la pedia. Otra disposiciónparecida a ésta es la que la plantar externa y la perforante forman el arco plantar, conla diferencia de que el arco arterial recibe además una rama bastante voluminosa proce-dente de la plantar interna, mas raras veces se encuentra la disposición en la que esla segunda arteria perforante, la que contribuye a formar el arco plantar, mientras quela primera es muy reducida. En otros casos puede no existir arco plantar, al menosmicroscópicamente, estando irrigada la parte central de la planta del pie por las perfo-rantes (primera a segunda principalmente), y las partes interna y externa del pie porlas plantares, que no llegan a anastomosarse por vasos apreciables con las perforantes.

Como puede deducirse de las anteriores descripciones, la diferencia esencial entrela disposición arterial de la palma de la mano y la planta del pie consiste en que enaquélla existen normalmente dos arcos arteriales, profundo y superficial, mientrasque en el pie sólo existe uno, que corresponde al arco profundo de la mano. Ello sedebe principalmente a una adaptación funcional, desapareciendo los grandes vasosde la capa superficial del pie, que estarían sometidos a grandes presiones durantela bipedestación.

Como variación rara, menos del 3 por ciento, puede observarse un arco plantarsuperficial poco desarrollado, situado sobre los tendones del músculo flexor cortoplantar y formado por la anastomosis entre una rama de ambas arterias plantares.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

54

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 54

Page 55: COBERTURA PULPEJO

Sistema venoso del miembro interior

Las venas del miembro interior, igual que las del superior, se dividen en un sistemaprofundo y otro superficial. Las primeras acompañan a las arterias y no merecen unadescripción detallada, sólo haremos notar que las venas que acompañan a las arte-rias del pie y de la pierna (plantares, pedia, tibiales, peroneas, etc.) son dobles y confrecuencia unidas por anastomosis.

Las venas de la pierna poseen un número considerable de válvulas y poseen anas-tomosis con las venas superficiales.

Las venas superficiales forman una red de mallas alargadas, cuya sangre se colectaen dos venas principalmente, la safena interna (V. saphena magna) y la externa omenor (V. saphena parva); la primera desemboca en la vena femoral en el trián-gulo de Scarpa y la segunda en la vena poplítea.

La vena safena interna se extiende a todo lo largo de la parte interna del miembroinferior; nace en el borde interno del pie y recibe una anastomosis de la vena plantarinterna. Se dirige hacia atrás y se incurva hacia arriba por delante del maléolo interno;entonces asciende sobre la cara interna de la tibia y cruza la articulación de la rodillapor delante del músculo sartorio; en el muslo se hace anterior y acaba en el trián-gulo de Scarpa.

La safena externa nace en el borde externo del pie, se hace ascendiente pordetrás del maléolo externo, en la pierna sigue primero el borde externo de la pierna,llega al hueco poplíteo y desemboca en la vena poplítea.

Las anastomosis entre ambas safenas son constantes y numerosas tanto en elpie como en la pierna; tanto la safena como la externa se unen por medio de vasosperforantes o comunicantes con la red venosa profunda.

INERVACIÓN DEL PIE

Nervio tibial posterior (N. tibialis) nervios plantares externo e interno

Al entrar en el canal calcáneo interior el nervio tibial posterior da un ramo cutáneobastante voluminoso (Ri. calcaneares tibiales), que se distribuye por la piel de la parteinterna del talón; poco después se divide en sus ramas terminales, los nervios plan-tares interno y externo.

El nervio plantar interno (N. plantaris tibialis) se dirige hacia delante por la parte

Capítulo 1. Anatomía

55

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 55

Page 56: COBERTURA PULPEJO

interna de la planta del pie cubierto por el abductor del pie gordo. Da ramos cutá-neos para la piel de la parte interna de la planta del pie y después de dar un ramopara el cuadrado de Silvio, emite ramas musculares para el abductor del dedo gordoy flexor corto plantar, y suele terminar en dos ramas, la interna da un ramito muscularal flexor corto del dedo gordo y termina en la piel de la parte interna del dedo gordo(N. plantaris hallucis tibialis).

La rama externa inerva los lumbricales primero y segundo y se divide en tresnervios plantares comunes (Nn. plantares communes), que al llegar a la comi-sura de los dedos forman siete nervios digitales propios que se distribuyen porla cara plantar de los dedos segundo y tercero, parte interna del cuarto y externadel dedo gordo.

El nervio plantar externo (N. plantaris fibularis) cruza oblicuamente la plantadel pie de atrás adelante y de dentro afuera, pasando entre el flexor corto plantar,que lo cubre, y el cuadrado de Silvio, sobre el que se apoya. A nivel del borde externodel flexor corto plantar, y en un punto que corresponde aproximadamente a la basedel quinto metatarsiano, se divide en un ramo superficial y uno profundo; durantesu trayecto el plantar externo da el nervio para el abductor del quinto dedo y variosramitos para el cuadrado de Silvio.

Del ramo superficial (ramus superficiales) emerge un nervio para los músculosflexor corto y oponente del 5º dedo, denominándola entonces cuarto nervio plantarcomún (N. plantaris communis IV). Los tres primeros son ramas del plantar interno.

El cuarto nervio plantar común se divide en dos ramas, una que inerva el bordeexterno del quinto dedo y otro la parte interna de este dedo y la externa del cuarto(Nn digitalis plantaris propii).

El ramo profundo (ramus profundus), llegado al borde externo del músculo flexorcorto plantar, se dirige de nuevo hacia adentro formando un arco de concavidadposterior, pero siguiendo un trayecto profundo entre las dos cabezas del abductordel de gordo, apoyado sobre el plano de los músculos interóseos y cubierto por lostendones de los flexores largos o los lumbricales, inerva las dos cabezas del abductordel dedo gordo, los lumbricales tercero y cuarto o segundo, tercero y cuarto. A todoslos interóseos y a la parte externa del flexor corto del dedo gordo; da también rami-llas al periostio de los metatarsianos y articulaciones del tarso.

Entre los ramos superficiales de los nervios plantares, existe casi constantementeuna fina anastomosis, situada sobre la cara superficial del flexor corto plantar, yque es comparable a la descrita en la palma de la mano entre los nervios medianoy cubital.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

56

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 56

Page 57: COBERTURA PULPEJO

Nervio peroneo (N. fibularis)

Este nervio procede de la reunión de las tres ramas dorsales de los nervios quintolumbares, primero y segundo sacros. Sale de la pelvis junto con el tibial, formandoambas el nervio ciático (N. ischiadicus).

Por debajo del origen del músculo peroneo largo, se divide en dos ramas termi-nales llamadas tibial anterior o peroneo profundo (N. fibularis profundus) ymusculocutáneo o peroneo superficial (N. fibularis superficialis).

■ El nervio tibial anterior se dirige al dorso del pie por debajo del ligamentoanular anterior del tarso, y ya es muy delgado por haber dado numerosasramas; en el dorso del pie inerva el músculo pedio, y muy reducido de tamañosigue la parte dorsal del primer espacio interóseo para dar inervación cutáneaa la parte vecina de los dedos primero y segundo (N. digitalis dorsalis hallucisvigularis y N. dorsalis digiti segundi tibialis).

■ El nervio musculocutáneo desciende por la parte externa de la pierna y sedivide en dos ramas, el N. cutáneas dorsi pedis tibialis y cutaneus dorsipedis medios. Se distribuyen por la piel del dorso del pie, entre el territoriodel tibial anterior y safeno externo. Las ramas terminales se distribuyen por eldorso de los dedos desde la parte externa del segundo hasta la interna delquinto (Nn. digitales dorsales pedis).

Capítulo 1. Anatomía

57

Anatomía 1 10/02/2004 09:07 Página 57

Page 58: COBERTURA PULPEJO

59

Se admite actualmente que existen tres tipos fundamentales de vascularización dela piel: el sistema cutáneo directo, el sistema musculocutáneo y el sistema fascio-cutáneo.

SISTEMA CUTÁNEO DIRECTO

El sistema cutáneo directo y el tipo de colgajo basado sobre este modo de vascu-larización, en el cual uno o varios vasos caminan en la grasa subdérmica según unaorientación bien precisa, no existen a nivel del miembro superior. Los colgajos llamadosal azar reciben su vascularización de los vasos de la grasa subdérmica pero, enrealidad, el plexo subdérmico está en relación unas veces con los vasos cutáneos, yotras veces con los vasos fascio-cutáneos (figura 19).

Colgajos a vascularización al azar y a vascularización axial

La realización entre la longitud y la anchura de los colgajos con vascularizaciónal "azar" es limitada, la viabilidad de éstos se halla garantizada por un Ratto de 1sobre 1 y pueden a veces extenderse hasta un Ratto de 1/2 sobre 1 o de 2 sobre 1.Si la longitud aumenta más allá de esta relación, el riesgo de necrosis del extremodel colgajo es importante.

Un colgajo de vascularización axial sobrevivirá sobre toda la longitud del terri-torio de la arteria y puede extenderse mas allá de este territorio.

Los colgajos de vascularización axial, a causa de su Ratto importante, son de utili-zación más fiable que los de vascularización "al azar", sobre todo en los procedi-mientos quirúrgicos de reconstrucción en un tiempo.

Capítulo 2

SISTEMATIZACIÓN DELA VASCULARIZACIÓN

CUTÁNEA

Vascula 2 10/02/2004 09:24 Página 59

Page 59: COBERTURA PULPEJO

Los colgajos "al azar" pueden extenderse por el procedimiento de su toma endos tiempos, que permite analizar a veces el colgajo. Haciendo dos incisiones para-lelas, se libera el puente cutáneo y se resutura en su lugar el colgajo bipediculadoasí realizado. La irrigación sanguínea puede llegar al colgajo por los dos extremos yasí el colgajo puede ser axializado. Este efecto es máximo alrededor de las tressemanas, cuando uno de los extremos puede ser seccionado.

SISTEMA MÚSCULO-CUTÁNEO

El colgajo músculo-cutáneo es un colgajo compuesto, constituido por piel, tejidocelular subcutáneo, fascia y músculo. En este tipo de colgajo, el revestimiento cutáneoestá vascularizado por las perforantes músculo-cutáneas que emergen del músculosubyacente (figura 20).

A nivel del miembro superior, los principales colgajos músculo-cutáneos estánsituados a nivel de la cintura escapular.

Los colgajos músculo-cutáneos son de varios tipos atendiendo a la vasculariza-ción según la clasificación descrita por Mathes y Nahai (1981), en el miembro supe-rior; los colgajos músculo-cutáneos pueden clasificarse en:

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

60

Figura 19.

Esquema de la vascularización cutánea por las arterías cutáneas directas. 1) Artería cutáneadirecta y venas concomitantes. 2) Pedículo vascular del músculo sin conexión con las arteriascutáneas directas.

Vascula 2 10/02/2004 09:24 Página 60

Page 60: COBERTURA PULPEJO

■ Tipo I: un pedículo vascular.

■ Tipo II: Un pedículo vascular dominante situado en general cerca del origen o

de la inserción del músculo, algunos pedículos secundarios penetran en el

músculo en el cuerpo muscular.

■ Tipo III: Un pedículo vascular dominante y muchos pedículos secundarios

segmentarios.

SISTEMA FASCIO-CUTÁNEO

Las bases anatómicas de los colgajos fascio-cutáneos fueron puestas a punto por

B.G.H. Lamberty y G. C. Cormack en 1982 y 1983.

Un colgajo fascio-cutáneo está vascularizado por las perforantes fascio-cutáneas

que caminan dentro de un septum situado entre dos cuerpos musculares, estas

perforantes atraviesan la aponeurosis profunda para formar un plexo vascular que

envía ramas destinadas al tejido subcutáneo y a la piel (figura 21).

Capítulo 2. Sistematización de la vascularización cutánea

61

Figura 20.

Esquema de la vascularización cutánea por las perforantes músculo-cutáneas. 1) pedículo vascular

del músculo. 2) Perforantes músculo-cutáneas que atraviesan el epimisium y caminan dentro de la

grasa subcutánea.

Vascula 2 10/02/2004 09:24 Página 61

Page 61: COBERTURA PULPEJO

Los colgajos fascio-cutáneos se clasifican en 4 tipos (figura 22):

■ Tipo A: multitud de vasos fascio-cutáneos penetran por la base del colgajo,donde el eje es paralelo al plexo arterial a nivel de la aponeurosis profunda.

■ Tipo B: el colgajo está basado sobre una sola perforante fascio-cutáneo dedimensión media, el drenaje venoso está asegurado por venas superficiales opor venas concomitantes, y el colgajo puede ser utilizado como colgajo libre o colgajo pediculado.

■ Tipo C: el colgajo está irrigado por múltiples pequeñas perforantes aisladas deuna arteria profunda que camina entre los músculos.

■ Tipo D: se trata de una transferencia libre ósteo-músculo-fascio-cutánea deri-vada del colgajo tipo C, en el cual se incluye el músculo y hueso adyacentejunto con el revestimiento cutáneo.

Una noción importante que se desprende actualmente concierne a la distinciónsemántica que debe operar entre la vascularización cutánea, tributaria de la anatomíadescriptiva, la vascularización de los colgajos que se desprende de la anatomía quirúr-

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

62

Figura 21.

Esquema de la vascularización cutánea por el sistema de las perforantes fascio-cutáneas.

1) Artería regional de paso y venas concomitantes. 2) Vena subcutánea de la región venosa

superficial. 3) Plexo vascular de la fascia profunda. 4) Perforantes fascio-cutáneas dentro del

septum intermuscular.

1

2

4

3

Vascula 2 10/02/2004 09:24 Página 62

Page 62: COBERTURA PULPEJO

gica y el modo de levantamiento o toma del colgajo que pertenecen a la técnicaquirúrgica.

Salmon distingue las arterias directas y las arterias indirectas. Las arterias directasnacen en la profundidad y atraviesan la aponeurosis y van directamente a los tegu-mentos cutáneos. Pueden clasificarse en dos grupos según su calibre y su longitud,las arterias de largo recorrido, y las arterias septales.

Capítulo 2. Sistematización de la vascularización cutánea

63

Figura 22.

Clasificación de los colgajos fascio-cutáneos (según Cormack y Lamberty). 1) Tipo A. 2) Tipo A,

pedículo subcutáneo. 3) Tipo B. 4) Tipo B modificado. 5) Tipo C. 6) Tipo D.

Vascula 2 10/02/2004 09:24 Página 63

Page 63: COBERTURA PULPEJO

Las arterias de largo recorrido perforan oblicuamente la aponeurosis y siguen untrayecto en el espesor del tejido celular subcutáneo. Estas arterias están en númerolimitado al nivel de los miembros y son de un calibre relativamente importante, entre1 y 2 mm de su origen. Podemos encontrar estas arterias de largo recorrido acom-pañando a los nervios sensitivos superficiales y son arterias neurocutáneas (figura 23).

Las arterias septales salen de un eje arterial de paso, caminan en un septumsituado en general entre dos músculos según una dirección perpendicular y la arteriaprincipal y a la piel. Después de haber perforado la aponeurosis, describen largasflexosidades y se anastomosan entre ellas en un plano inmediatamente supraapo-neurótico. Estas anastomosis constituyen una región plexiforme que, noción capital,toman el valor de una auténtica región axial cuando la aponeurosis es incluida enel colgajo. De estos bucles anastomóticos, nacen ramas ascendentes que formanuna segunda región plexiforme en el espesor del tejido celular subcutáneo de dondenacen las arteriolas terminales para la piel (figura 24).

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

64

Figura 23.

Esquema de una

artería de largo

recorrido.

Su trayecto es

paralelo a la piel.

Figura 24.

Esquema de la

vascularización

septal.

Vascula 2 10/02/2004 09:24 Página 64

Page 64: COBERTURA PULPEJO

El modo de vascularización indirecta está asegurado por arterias, de origen muscular,que atraviesan la aponeurosis y se distribuyen enseguida por la piel (figura 25).

Las arterias de largo recorrido son la base de los colgajos con vascularizaciónaxial, donde el ejemplo más conocido lo representa el colgajo inguinal.

La vascularización septal constituye el asiento de los colgajos septo-cutáneos,este término implica la necesidad de incluir, durante el levantamiento del colgajo,al septum y al eje vascular de la arteria de paso.

La vascularización indirecta de origen muscular en la base de los colgajos cutáneo-musculares.

Hay que reseñar que un mismo territorio cutáneo puede dar lugar a la descrip-ción de tres colgajos en el que el modo de vascularización sea diferente. En efecto,a nivel de los miembros, ciertos sitios privilegiados están irrigados según los tres tiposde vascularización cutánea que tienen múltiples anastomosis entre ellos. Otros terri-torios, por el contrario, como la cara anterior del tercio distal del antebrazo, obedecena un solo modo de vascularización septal.

Una vez definida la vascularización de un colgajo, la extensión de su territorio esdifícil de precisar.

Podemos ceñirnos a un territorio anatómico obtenido por la disección pausadatodo lo lejos posible del eje vascular del colgajo, pero este método sólo es válidopara los colgajos de vascularización axial. El territorio cutáneo de una arteria, encondiciones fisiológicas, es posiblemente de menor extensión que el territorio anató-mico. La existencia de presiones periféricas que entrañan el flujo sanguíneo de arte-rias vecinas restan el territorio cutáneo de una arteria. Se puede hablar entonces de

Capítulo 2. Sistematización de la vascularización cutánea

65

Figura 25.

Esquema de la

vascularización

indirecta por

arteriolas que

provienen de los

músculos

subyacentes.

Vascula 2 10/02/2004 09:24 Página 65

Page 65: COBERTURA PULPEJO

territorio dinámico. En realidad, el territorio quirúrgico de un colgajo es más extensoque el territorio anatómico y el dinámico correspondientes a la arteria nutricia. Sepuede introducir entonces la noción de territorio potencial, que resulta de la conju-gación de dos factores:

■ El carácter terminal y derivado del flujo sanguíneo en el colgajo (supresión delas presiones periféricas).

■ La expresión territorial ahora posible gracias a la anastomosis que no ofreceninguna resistencia al flujo sanguíneo aportado por el pedículo del colgajo.

Es posible obtener una apreciación bastante buena del territorio potencial de unaarteria, por la inyección de un producto coloreado en el cadáver fresco.

Después de estas consideraciones, se puede definir un colgajo según tres criterios:

■ Su vascularización (según hemos descrito).

■ Su modo de utilización.

■ Su naturaleza.

Según su modo de utilización, distinguimos tres tipos de colgajos: el colgajo libre,el colgajo peninsular y el colgajo en isla.

El colgajo libre precisa de anastomosis microquirúrgicas. Puede responder a todoslos tipos de vascularización, axial, septal o indirecta de origen muscular.

El colgajo peninsular se caracteriza por mantener una charnela cutánea proximalo distal. Se utiliza como colgajo de rotación, y sus posibilidades de cobertura sonlimitadas.

El colgajo en isla se caracteriza por la existencia de un pedículo, donde la longitudconfiere al colgajo un arco de rotación que define su utilización. Los colgajos en islaestán habitualmente bajo la dependencia de un modo de vascularización septal; laarteria del pedículo es, inicialmente, una arteria de paso. Es posible a veces tomarcolgajos en isla respondiendo a un tipo de vascularización axial.

El pedículo se define por dos factores: su naturaleza y el sentido del flujosanguíneo.

Habitualmente el pedículo está constituido por la arteria destinada al colgajo ysus venas concomitantes. No es necesario, sabemos hoy día, incluir una vena super-ficial de drenaje en algunos casos en que la arteria no está anatómicamente defi-nida, el pedículo está constituido por tejido subcutáneo incluyendo la aponeurosis.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

66

Vascula 2 10/02/2004 09:24 Página 66

Page 66: COBERTURA PULPEJO

La región plexiforme supraaponeurótica e intracelular toma ahora de una regiónaxial destinada a una paleta cutánea distal.

El sentido del flujo sanguíneo en el pedículo es el segundo elemento importantea considerar. En efecto, los autores chinos fueron los primeros en mostrar que eraposible sacar colgajos en isla en el pedículo invertido. Las anastomosis distales delsistema arterial permiten la inversión del flujo sanguíneo en la arteria del colgajo. Eldrenaje venoso debe efectuarse a contra; corriente el drenaje venoso inverso serealiza de forma fiable en las venas concomitantes antes de retomar un sentido fisio-lógico en una vena superficial por la vía de una anastomosis situada en la proxi-midad del punto de pivote del pedículo.

La disección del pedículo, arteria y venas concomitantes, denerva y paraliza lasválvulas; es necesario, sin embargo tomar en masa todos los elementos del pedículopara ahorrar las conexiones entre las dos venas concomitantes y entre ellas y la arteriadel pedículo.

La inclusión de una vena superficial para mejorar y asegurar un mejor drenajevenoso es en realidad nociva, puesto que ella aumenta la sobrecarga venosa.

El tercero y último criterio que caracteriza un colgajo es su naturaleza, la existenciareconocida de varias regiones vasculares dispuestas escalonadamente permite aislar:

■ Colgajos aponeuróticos. Para los cuales es necesario incluir una delgada capade tejido celular, destinado a proteger las regiones plexiformes inmediatamentesupraaponeuróticas.

■ Colgajos grasos. Pasando por un plano de clivaje subdérmico y supraapo-neurótico.

■ Colgajos aponeurótico- grasos

■ Colgajos cutáneo- grasos. Donde el plano de disección pasa por la cara super-ficial de la aponeurosis.

■ Colgajos cutáneo-aponeuróticos o fascio-cutáneos. Tomando en bloque lapiel, en tejido celular graso y la aponeurosis.

El término fascio-cutáneo o cutáneo-aponeurótico no se aplica más que a la natu-raleza del colgajo e interesa a la técnica quirúrgica, pero no prejuzga en particularel modo de vascularización del colgajo.

Todo colgajo puede, pues, ser definido según su modo de utilización, su tipo devascularización y su naturaleza. Viendo el inmenso progreso registrado hasta aquí,

Capítulo 2. Sistematización de la vascularización cutánea

67

Vascula 2 10/02/2004 09:24 Página 67

Page 67: COBERTURA PULPEJO

la puesta a punto de nuevos colgajos, en particular en el miembro superior, no estátodavía acabada. Este proceso se anuncia fecundo y reposa actualmente sobre losprincipios siguientes:

■ La asimilación de las articulaciones intermediarias de los miembros tiene verda-deros corredores de anastomosis vasculares que autorizan a cada nivel la tomade colgajos en isla a pedículo invertido o de colgajos peninsulares a charneladistal. Esta concepción ha sido verificada para el codo, muñeca, articulacionesmetacarpo-falángicas e interfalángicas de los dedos.

■ La generalización del principio de inversión a todos los pedículos arterialessusceptibles de ser la base del colgajo; de esta forma, las anastomosis pulparesde los dedos autorizan la toma de colgajos situados en la base de los dedos,para cubrir las pérdidas de sustancia distales.

■ La utilización de los ejes vasculares secundarios como las arterias interóseas enel antebrazo o las arterias intermetacarpianas en la mano para diseñar colgajosde gran talla. Podemos decir que en el revestimiento cutáneo entero de la caraposterior del antebrazo, puede ser levantando sobre la arteria interósea poste-rior sola, alimentada por anastomosis distales de un calibre inferior a 0,5 mm.Anchos territorios cutáneos pueden tomarse sobre ejes arteriales de muy delgadocalibre, gracias al concepto de extensión territorial de los colgajos por las regionessupraaponeuróticas. La ventaja de las arterias de bajo débito es el evitar elgolpe de tensión que se observa después de la toma de un colgajo chino, porejemplo, cuando el flujo sanguíneo de una arteria principal es únicamente deri-vado dentro de una paleta cutánea de pequeña dimensión.

Cuando éstos son utilizados con un pedículo invertido, la congestión venosaparece ser menos importante en estos colgajos con débil débito, pero esta nociónestá por verificar.

El desarrollo de los colgajos pediculados sobre una vena superficial; esta concep-ción en la que la aplicación clínica está todavía probándose, da lugar a controver-sias sobre la fisiología de estos colgajos.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

68

Vascula 2 10/02/2004 09:24 Página 68

Page 68: COBERTURA PULPEJO

69

Existen diversas clasificaciones según los distintos autores, aunque en realidadtodas son muy parecidas, dividiendo el segmento digital pulpar en 4 niveles de ampu-tación y valorando la afectación ungueal y la exposición ósea de F3, de tal formaque según el nivel de amputación el tratamiento será diferente.

Así, Merle y Dautel las clasifican en (figura 26):

■ Zona 1: amputación muy distal, no exposición F3; es posible la cicatrizacióndirigida.

■ Zona 2: sección a través del lecho ungueal, conservando una longitud útil parano producir una uña en garra; es posible el reimplante.

■ Zona 3: sección proximal al borde de implantación ungueal. Difícil reponer lauña por riesgo de garra. Se debe esterilizar la matriz ungueal.

■ Zona 4: sección a nivel de la IFD. Se debe intentar el reimplante.

Es importante la valoración de la oblicuidad o bisel del nivel de sección como semuestra en las clasificaciones de Almueis y Alnot; Guelmi, Mitz y Lemerle y en lasde J.M. Markey; estos biseles pueden ser (figuras 27, 28, 29):

Capítulo 3

CLASIFICACIÓN DELAS AMPUTACIONES

DIGITALES YPÉRDIDAS DE

SUSTANCIA DEL SEGMENTOPULPAR DISTAL

Clasificación 3 10/02/2004 10:23 Página 69

Page 69: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

70

Figura 26.

Clasificación de las

amputaciones digitales

distales, según Merle y

Dautel, en 4 niveles.

Figura 27.

Clasificación de las

amputaciones digitales

distales, según Almuets

y Alnot, en 4 niveles,

resaltando la oblicuidad

o bisel de las mismas.

Figura 28.

Clasificación de las

amputaciones digitales

distales según Guelmi,

Mitz y Lemerle en

5 niveles, incluyendo los

biseles palmares.

Clasificación 3 10/02/2004 10:23 Página 70

Page 70: COBERTURA PULPEJO

A: Oblicuos palmares: pueden ser superficiales y su indicación terapéutica seríala cicatrización dirigida; o con exposición ósea que precisan de coberturamediante colgajo.

B: Oblicuos dorsales, donde deben tratarse las lesiones ungueales.

C: Oblicuos laterales radial o cubital, con afectación ósea y ungueal

En cuanto al pulgar, las amputaciones distales corresponden al nivel 1 de la clasi-ficación de las amputaciones del pulgar de Merle; son amputaciones distales a la arti-culación IF del pulgar; ésta puede ser parcial y, según la oblicuidad del traumatismo,afectar sólo al pulpejo (1a) o del pulpejo y parte de la uña (1b), la totalidad de lafalange distal (1c) o sólo el aparato ungueal (1d) (figura 30).

UNIDADES FUNCIONALES DIGITALES PALMARES

La cara palmar de los dedos se encuentra limitada de la cara dorsal, lateralmentepor la denominada línea medio lateral, que corresponde en profundidad a la insercióndérmica del ligamento de Cleland.

La cara palmar de los dedos puede dividirse en tres subunidades funcionales (dosa nivel del pulgar). La primera corresponde a la unidad funcional pulpar y las otras dosa cada una de las falanges proximal y media (figura 31).

Capítulo 3. Clasificación de las amputaciones digitales

71

Figura 29.

Clasificación de las

amputaciones

digitales distales,

según J. Markley, en

cinco tipos

dependiendo del

grado de oblicuidad

de la amputación.

Clasificación 3 10/02/2004 10:23 Página 71

Page 71: COBERTURA PULPEJO

Siempre que se realice una reconstrucción palmar digital lo ideal, tanto para losinjertos como para los colgajos, es buscar reproducir los límites de estas unidadesfuncionales, incluso agrandando si fuera necesario la dimensión de la pérdida desustancia inicial.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

72

Figura 30.

Clasificación de las

amputaciones del pulgar,

según Merle, en 7 niveles.

El nivel 1 incluye las cuatro

subdivisiones dependiendo

de la oblicuidad de la

amputación.

Figura 31.

A. Esquema de las unidades funcionales digitales palmares: 1) Unidad funcional pulpar.

2 y 3) Unidades funcionales falángicas del segmento digital palmar medio. B. Límite entre la cara

palmar y la dorsal digital separada por la línea media lateral. C. Corte transversal a nivel de F2.

1) Ligamento de Cleland.

Clasificación 3 10/02/2004 10:23 Página 72

Page 72: COBERTURA PULPEJO

73

CICATRIZACIÓN DIRIGIDA

Es por su frecuencia y simplicidad el 1º de los métodos de reconstrucción pulpar.Se reserva a las pérdidas de sustancia pulpares superficiales, siendo una contraindi-cación formal la exposición ósea de la falange distal.

Como para toda herida que evoluciona espontáneamente, bajo el efecto de unapósito adecuado, un crecimiento a partir del subsuelo, seguido de una contracciónde la herida y de una epitelización a partir de los bordes, van a sobrevenir progre-sivamente. La evolución espontánea de esta pérdida de sustancia pulpar aboca enuna migración progresiva de la zona cicatricial en dirección distal hacia el borde librede la uña.

En un primer momento se realizan una limpieza y lavado de la herida si no setrata de una amputación limpia en "guillotina" y debe realizarse bajo anestesia localy con manguito neumático.

El primer apósito debe ser un apósito graso destinado a crear las condiciones deuna inflamación local que propicie el crecimiento del subsuelo, después se sustituirápor un apósito con corticoides para detener este crecimiento en brote del subsueloy autorizar la epitelización. El cambio de apósito debe realizarse 3 veces por semana;tres o cuatro semanas pueden ser necesarias para obtener la cicatrización de defectospulpares extensos.

El paciente debe movilizar activamente las articulaciones interfalángicas desde elprincipio, por lo que el apósito y vendaje deben ser adecuados para permitir estamovilización.

Es posible encontrar una hiperestesia que suele ser pasajera una vez obtenida lacicatrización. Ésta suele ceder frecuentemente bajo el efecto de medidas simples dedesensibilización (martilleo y percusión de la extremidad digital).

Capítulo 4

MÉTODOS DE RECONSTRUCCIÓN

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 73

Page 73: COBERTURA PULPEJO

Así realizada, la cicatrización dirigida obtiene buenos resultados desde los puntosde vista estético y funcional, al precio de un tratamiento que precisa de curas repe-tidas periódicas que necesitan varias semanas.

Las indicaciones de la cicatrización dirigida se resumen en:

1. Todos los casos de amputación en la zona 1.

2. Ciertos casos de amputación en la zona 2, en particular cuando los tejidos devecindad son de una vitalidad suficiente para conducir esta cicatrización.

INJERTOS LIBRES DE PIEL

Todos los tipos de injertos cutáneos posibles han sido propuestos para tratar laspérdidas de sustancias digitales distales. Cualquiera que sea la naturaleza del tejidoinjertado, los inconvenientes son numerosos, de tal manera que el uso de injertosde piel es actualmente excepcional (Merle, 1992).

Existen diferentes tipos de injertos que varían según su espesor, así los dividimos en:

1. Injertos de piel fina

Son poco exigentes en cuanto a la naturaleza de su subsuelo. Éstos se adhiereny pegan fácilmente, pero acumulan muchos inconvenientes mecánicos y sensitivos.Mecánicos por ser finos y adherirse a los planos subyacentes, no respondiendo aninguno de los criterios del papel de carga de la reconstrucción pulpar (espesor,maleabilidad). Además la recuperación sensitiva es de mediocre calidad. Actualmenteestán en desuso.

2. Injerto de piel espesa

Mejores que los de piel fina desde el punto de vista mecánico, sobre todo losextraídos de la piel de la eminencia hipotenar, pero son decepcionantes sobre elplano sensitivo.

3. Injertos de piel total

Se trata en materia de cobertura por injertos de las extremidades digitales del"menos malo". Sobre el plano mecánico esos injertos no se retraen y ofrecen unrevestimiento estable y de buena calidad, sin satisfacer totalmente a los criterios de

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

74

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 74

Page 74: COBERTURA PULPEJO

maleabilidad y de espesor del pulpejo. La recuperación sensitiva es superior a la obte-nida por los injertos finos, sin llegar a la discriminación de los colgajos sensibles(figura 32).

Estos injertos de piel total son más exigentes en cuanto a la calidad del subsuelo,que debe estar perfectamente vascularizado y deben adherirse al defecto medianteuna sutura y un apósito que los pegue durante 8 días. En caso de pegar parcial-mente, la cobertura podría acabarse por cicatrización dirigida, pero esta presa imper-fecta disminuye la calidad del resultado sensitivo del pulpejo, porque se induce unabarrera conjuntiva que se opone a la neurotización sensitiva del injerto.

4. Injertos compuestos

Para paliar las insuficiencias mecánicas de los injertos de piel, los injertoscompuestos comportan la piel y algunos lóbulos de tejido graso subcutáneo. Lasposibilidades de pegar de estos injertos son aleatorias y las indicaciones se limitana los niños en casos de amputaciones muy distales donde se repone el tejido ampu-tado. En el niño es posible que estos autoinjertos peguen, sobre todo si el frag-mento guarda una charnela cutánea. En los casos desfavorables, la necrosis delfragmento no impedirá en ausencia de infección el guiar la cicatrización subya-cente mejor que con un apósito.

5. Injertos pulpares libres no vascularizados a partir de un dedo del pie

Mc Cash, en 1959, propuso la utilización de injertos pulpares tallados sobre undedo del pie, de la dimensión exacta del defecto a cubrir, y suturados meticulosa-mente, eliminando todo espacio muerto; desgraciadamente, aunque la idea fuebuena, es muy aleatorio el que estos injertos peguen, por lo que actualmente estándesechados, siendo, no obstante, la base de los injertos libres de los dedos del piepero con microanastomosis vasculares.

Es por todo lo expuesto que la plaza de los injertos libres en la reconstruccióndel pulpejo de los dedos es muy restringida, por los problemas mecánicos y sensi-tivos mencionados; sin embargo, existen dos situaciones donde podrían ser utili-zados; como apósito-injerto (injerto de piel fina) en los casos en que se prevea unareconstrucción microquirúrgica secundaria que no se realice en urgencias. En estoscasos el injerto hace de apósito, protege el sitio receptor, mejora la comodidad delpaciente y evita la granulación excesiva que pudiera complicar un gesto ulterior.También en las amputaciones en bisel palmar de la zona 1 que pueden tratarse porcicatrización dirigida, cuando son extensas y pueden tardar de 6 a 7 semanas en

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

75

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 75

Page 75: COBERTURA PULPEJO

cicatrizar, un injerto de piel espesa o total puede realizarse para acortar este tiempo,siempre que no se trate de un pulpejo dominante.

COLGAJOS LOCALES: HOMODÁCTILOS

Colgajo homodigital triangular de avance palmar (Atasoy)

Descrito por Tranquili-Leali en 1935, fue popularizado por Atasoy en 1970; sedenomina también en la literatura colgajo “V – Y” y actualmente se utiliza la modi-ficación de Foucher, consistente en redondear el vértice del colgajo y fijarlo a F3 pormedio de una aguja intradérmica.

Es un colgajo triangular de avance cuyo aporte vascular se efectúa a partir de laarcada pulpar a través de sus ramas ascendentes al pulpejo; para su realización elvértice inferior tiene como límite el pliegue de flexión de la IFD. Se utiliza en los

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

76

Figura 32.

Caso clínico.

A. Pérdida de sustancia

pulpar extensa en el índice

de la mano izquierda

(sin exposición ósea)

B. Detalle ampliado

de la pérdida de

sustancia que se aprecia

superficialmente.

C. Injerto de piel extraído

de la cara anterior de la

muñeca y cierre directo.

D. Injerto libre de

piel total. Detalle

ampliado.

A B

C D

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 76

Page 76: COBERTURA PULPEJO

dedos trifalángicos o IF en el pulgar, aunque no es un colgajo de elección para estededo. Para obtener el avance, la cara profunda del colgajo debe ser totalmente libe-rada del periostio de la falange subyacente; esta liberación se realiza con bisturí,llevando mucho cuidado de no lesionar en profundidad la arcada pulpar. Lateralmentey a nivel del vértice del colgajo, el bisturí debe seccionar los tractos fibrosos quelimitan la movilidad del colgajo; éste se fija con una aguja intradérmica por transfi-xión a la falange, o bien pueden suturarse los bordes del colgajo a modo de “V –Y”, si bien no es deseable debido a que podría en cierto modo comprometer lavascularización del colgajo por efecto de estrangulación, además de que no acortael tiempo de cicatrización; por otro lado, no debe suturarse el colgajo en su bordedistal al borde libre de la uña, para evitar una uña en garra por el acortamientoasociado del esqueleto (figura 33).

Es un colgajo de mucha utilidad, que se realiza frecuentemente en los serviciosde urgencia, pero su indicación principal es en los dedos largos, en lesiones trans-versales o bisel dorsal corto, ya que el avance del colgajo una vez liberado es deunos 6 – 7 mm. Puede utilizarse en paciente de todas las edades con un buen resul-tado si lo utilizamos en lesiones distales, no siendo bueno el resultado en las lesionesmás proximales o con bisel palmar (figura 34).

Colgajo homodigital triangular de avance lateral doble o simple(Kutler, Shepard)

Propuesto por Kutler como colgajo lateral doble en 1937, fue modificado porSegmuller en 1976, quien diseca el pedículo a partir del vértice del colgajo trans-formándolo en un colgajo en isla. Es conocido en la literatura como colgajo “ V-Ylateral”. Posteriormente fue modificado por Shepard en 1983.

Es un colgajo doble de avance constituido por dos triángulos laterales que sesuturan en la línea media cubriendo el defecto, ambos avanzan látero-lateralmentehacia el centro del defecto a cubrir sobre una charnela de tejido subcutáneo pulpar;al igual que en el colgajo de Atasoy, es preciso evitar toda sutura de los colgajos alborde libre de la uña.

El pulgar, en comparación con los dedos largos, presenta un pulpejo lateral pocoalmohadillado, por dicho motivo este colgajo debe reservarse para amputaciones delos dedos largos. Una de las indicaciones principales está representada por las ampu-taciones en la zona 2 a bisel palmar corto o de pequeña oblicuidad; la oblicuidaddel trazo de sección reduce la superficie útil del pulpejo residual proximal, haciendodifícil el uso de un colgajo triangular de avance palmar (figura 35).

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

77

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 77

Page 77: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

78

Figura 33.

Esquema del colgajo homodigital triangular de avance palmar.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)colgajo de ATASOY ó TRANQUILLI-LEALI ó VY

colgajo local “de avance” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. ascendentes del pulpejo

VASCULARIZACIÓN

dedos largos

• lesión transversal, o bisel dorsal• 6-7 mm de avance, asimétrico

FACTOR LOCAL

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL

lesión proximal a zona 2, y bisel palmar

FACTOR LOCAL

4 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 78

Page 78: COBERTURA PULPEJO

Actualmente se utiliza el colgajo V–Y lateral descrito por Shepard (1983), queconsigue un avance mayor que el clásico Kutler. Se diseña un triángulo lateral conuna incisión longitudinal dorsal paralela al hueso y a unos 2 mm del peroniquio, conuna longitud de 2 cm, intentando no sobrepasar al pliegue de la IFD. La otra inci-

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

79

Figura 34.

Caso clínico.

A. Amputación de la

zona 2, índice izquierdo de

la cara palmar.

B. Cara dorsal.

C. Colgajo triangular de

avance palmar (Atasoy).

D. Resultado a los dos

meses.

E. Amputación de la

zona 2, dedo medio.

F. Modificación de Foucher

(fijación con aguja

intradérmica) al colgajo

triangular de avance

palmar.

A B

C D

E F

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 79

Page 79: COBERTURA PULPEJO

80

sión oblicua es variable y depende del defecto a cubrir. Se profundiza la incisióndorsal hasta el periostio y se diseca en profundidad rompiendo lo tabiques fibrososen su inserción en él. La disección volar se realiza con tijeras separando los tabiquesdel pedículo. Existe una zona de riesgo con el vértice del colgajo donde se puedelesionar el pedículo vásculo-nervioso; el colgajo puede avanzar unos 10 mm, el cierrese realiza en V–Y o por segunda intención en la mayoría de los casos.

Su indicación principal es en amputaciones de la zona 2 transversales y oblicuaslaterales en las cuales se diseña el colgajo en el lado del dedo más largo contrarioa la oblicuidad de la amputación. En amputaciones de la zona 3 o en amputacionesa bisel palmar corto puede realizarse un colgajo lateral doble (figura 36).

De muy parecido diseño es el colgajo homodigital triangular palmar deavance-rotación asimétrico unipediculado, descrito por Venkataswami ySubramanian en 1980. Técnicamente se realiza una incisión vertical a nivel lateraly se diseca en bloque el pedículo vásculo-nervioso hasta aislarlo totalmente, luegose practica una incisión oblicua sobre la cara palmar, seccionando los tabiques fibrososque sujetan el tejido palmar a la vaina de los flexores subyacentes, el avance másimportante se obtiene por el lado vertical. Por este motivo dicho colgajo estaría indi-cado en casos de amputaciones oblicuas digitales (figura 37).

COLGAJO HOMODIGITAL CUADRANGULAR DE AVANCE - ROTACIÓN PALMAR ASIMÉTRICO UNIPEDICULADO O BIPEDICULADO

Descrito por Hueston en 1966, es un colgajo cuadrangular de avance-rotacióndelimitado por una incisión en L. La rama vertical de la L se diseña en la unión dela piel palmar y la dorsal; la rama horizontal se sitúa en un pliegue de flexión. Ladisección abandona en profundidad el primer pedículo encontrado (aquel que sesitúa en el lado opuesto a la charnela), pero incluye el segundo pedículo, contrala-teral dentro de la charnela del colgajo.

La movilización del colgajo resulta de un avance y rotación, se consigue así undesplazamiento mayor que con los colgajos de Atasoy, Kutler o Wenkataswami(figura 38).

El mayor inconveniente es que durante la disección se sacrifican todas las ramasnerviosas del primer pedículo colateral encontrado, así el ángulo del colgajo queavanza más, el que asegura la cobertura propiamente dicha del defecto pulpar, espor tanto el menos sensible. De ahí que sea muy importante durante la disección

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 80

Page 80: COBERTURA PULPEJO

del colgajo conservar el hemipulpejo dominante desde el punto de vista sensitivo.En el caso del pulgar, la incisión longitudinal se traza en el lado radial a fin de preservarmejor la sensibilidad del lado cubital. Se realiza a la inversa inicialmente cuando setrata del dedo índice. Aunque el colgajo fue diseñado por el autor, para la cober-tura pulpar, éste es igualmente útil para la cobertura de pequeñas pérdidas desustancia palmares. Se trata en este caso de un auténtico colgajo axializado puestoque su charnela incluye uno de los dos pedículos colaterales que se conservan encontinuidad. Las consideraciones sensitivas se relegan aquí a un segundo plano. Laelección del lado de la charnela depende de la topografía del defecto y de la exis-tencia de una eventual lesión pedicular asociada.

El primer pedículo que encontramos en la disección se deja en la profundidad,siendo preferible pasar a distancia de los elementos vásculo-nerviosos, dejándoloscubiertos con tejido celular subcutáneo. El segundo pedículo se incluye en la char-nela del colgajo. La zona donante se cubre con un injerto de piel total (figura 39).

Souquet, en 1975, describió un colgajo derivado del colgajo de Hueston, al quedomina “colgajo 3A” (avance arterial asimétrico), en el que la disección del pedí-culo vásculo-nervioso colateral pasa por detrás de éste, incluido en el colgajo, dejandoasí intacta la sensibilidad palmar del colgajo avanzado (figura 40), lo que limita encierta medida la posibilidad del avance distal.

La incisión se realiza estrictamente medio-lateral hasta la articulación interfalán-gica proximal, se incurva entonces hacia la zona medio-palmar para terminar retor-nando a la distal, un “black-cut” de Gillies y llega a la línea medio-lateral del ladoopuesto. Cuando la lesión traumática es simétrica, esta incisión se realiza sobre elborde cubital del 2º, 3º y 4º dedos, sobre el borde radial del 1º y 5º dedos. Cuandola lesión es oblicua lateral, se realiza sobre el lado más largo.

La disección llega justo al plano de la vaina de los flexores, incluyendo la tota-lidad del tejido subcutáneo en el colgajo. El pedículo vasculo-nervioso se aísla fácil-mente, pero las ramas dorsales deben ser disecadas con precaución en la parte mediade la primera falange.

El colgajo puede ahora avanzar cuidadosamente alrededor de su charnela lateral.En ocasiones es necesario liberar el paquete colateral en su parte proximal, facili-tando así su desplazamiento. El avance deja a veces un desbordamiento lateral enel extremo de la charnela, que debe extirparse. En su avance deja un defecto cutáneotriangular que precisa ser cubierto por un injerto libre de espesor medio. En la mayoríade los casos, sin embargo, puede cubrirse esta zona por una plastia de traslaciónde la piel dorso-lateral proximal.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

81

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 81

Page 81: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

82

Figura 35.

Esquema del colgajo homodigital triangular de avance lateral doble.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)colgajo de KUTLER y SHEPAR

colgajo local “de avance” ydoble amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. ascendentes del pulpejo

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedos largos

• lesión transversal, o bisel palmar• 6-7 mm de avance, simétrico

FACTOR LOCAL

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL

lesión proximal a zona 2, y bisel dorsal o asimétrico

INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 82

Page 82: COBERTURA PULPEJO

Figura 36.

Caso clínico.

A. Amputación de la

zona 2, dedo medio.

B. Diseño del colgajo

homodigital triangular de

avance lateral doble.

C y D. Resultado a los 3

meses.A B

D

El avance medio de este colgajo es de unos 12 mm, con un máximo de 18 mm.

El aspecto estético, según su autor, es siempre satisfactorio con recuperación delos pliegues palmares a los 6-8 meses de la intervención, pero sobre todo resalta larecuperación de la sensibilidad del neopulpejo, que es superponible a la zona homó-loga de la mano contraria.

Es un colgajo que se puede practicar cuando la pérdida de sustancia no sobre-pasa la superficie palmar (figura 41).

COLGAJO HOMODIGITAL PULPAR EN ISLA CUADRANGULAR UNIPEDICULADO DE AVANCE LATERAL

La idea de transferir una isla del pulpejo sensible con su pedículo vásculo-nerviosofue propuesta por Littler (1953) y Tubiana (1960), aunque los autores la utilizaronde forma heterodáctila.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

83

C

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 83

Page 83: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

84

Figura 37.

Esquema del colgajo homodigital triangular de avance-rotación palmar asimétrico y unipedicu-

lado.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)colgajo de VENKATASWAMI-SUBRAMANIAN

colgajo local “de avance” yasimétrico amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

una art. digital palmar

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedos largos

• lesión oblícua• avance > 7 mm

FACTOR LOCAL

• pedículo intacto en lado “largo” del avance

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 84

Page 84: COBERTURA PULPEJO

Uno de los primeros autores en utilizar colgajos unipediculares homodáctilos fue

Joshi en 1974; su técnica consistía en transferir una isla cutánea tallada sobre la cara

dorsal del dedo, el procedimiento se adaptaba menos a la reconstrucción pulpar y

era menos sensible. El colgajo pulpar en isla homodáctilo se talla sobre la piel palmar

inmediatamente proximal a la pérdida de sustancia a recubrir. Este colgajo se encuentra

vascularizado sobre una de las arterias colaterales palmares. El drenaje venoso se

realiza por la región venular superficial y la región de venas adventiciales junto a los

vasa nervorum de la arteria colateral.

La elección del pedículo depende de la topografía del defecto pulpar. Brunelli

aconseja utilizar como sitio donante el lado cubital del 2º y 3er dedos y el radial el

4º y 5º dedos, dejando intacto el hemipulpejo dominante de cada dedo.

El colgajo se diseña de forma rectangular según el tamaño del defecto a

cubrir. La incisión para la disección del pedículo debe ser medio lateral o tipo

hemi-Brünner. El pedículo se diseca con su grasa perivascular que participa en

el retorno venoso, coagulando todas las colaterales meticulosamente, en parti-

cular cada una de las arcadas de Edwars en la vecindad de la metáfisis distal

de F1 y F2.(figura 42).

El avance se produce por la disección del pedículo y por la flexión de las articu-

laciones interfalángicas. El área donante se cubre con un injerto libre de piel subtotal.

Se debe colocar una férula en el postoperatorio para evitar la extensión brusca

de las interfalángicas y posteriormente una ortesis dinámica de extensión.

Este colgajo permite un avance de hasta 15 milímetros.

El tejido transferido satisface, tanto sobre el plano mecánico como sobre el sensi-

tivo, los imperativos de la reconstrucción pulpar.

Dos son las restricciones al uso de este colgajo: la primera, asegurarnos de la

integridad de los dos ejes vasculares del dedo, mediante un test de Allen digital, y

la segunda, que este colgajo es incapaz de cubrir defectos muy extensos.

El colgajo neurovascular homodigital en isla fue utilizado por A. Mouchet y A.

Gilbert en 1982. Describiéndolo como una variante al colgajo de Moberg, utilizando

como zona donante el lado del dedo menos útil a la función, es decir, el lado cubital

del índice y medio, y el radial del anular y el meñique (figura 43).

Una variante del colgajo en isla pulpar homodáctilo es el colgajo-plastia detraslación del hemipulpejo o plastia de cambio pulpar.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

85

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:30 Página 85

Page 85: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

86

Figura 38.

Esquema del colgajo homodigital cuadrangular de avance-rotación palmar unipediculado.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)colgajo de HUESTON

colgajo local “de avance” y“rotación” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. digitales palmares (radial o cubital)

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedos 3º y 4º

• trazo transversal, u oblicuo• avance > 7 mm

FACTOR LOCAL

• pedículo intacto en vértice de rotación...• problema de sensibilidad...• injerto libre para zona dadora

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 86

Page 86: COBERTURA PULPEJO

Este colgajo es en realidad una variante del colgajo en isla pulpar homodáctilo.Se utiliza en casos muy concretos de pérdida de sustancia que afecta a un hemi-pulpejo dominante de un dedo largo (hemipulpejo radial del índice y medio y hemi-pulpejo cubital del meñique).

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

87

Figura 39.

Caso clínico.

A. Amputación pluridigital

de la mano izquierda.

Zona 2, índice; zona 3,

anular y zona 4 medio.

B. Cara dorsal.

C. Colgajo homodigital

triangular de avance

palmar en el índice anular

y el colgajo homodigital

cuadrangular de

avance-rotación palmar

unipediculado en dedo

medio.

D. Resultados a las 2

semanas.

E y F. Resultado a los 2

meses.

A B

C D

E F

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 87

Page 87: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

88

Figura 40.

Esquema del colgajo homodigital cuadrangular de avance-rotación palmar bipediculado.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)colgajo de SOUQUET

colgajo local “de avance” +“rotación”, y rotación simple amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. digitales palmares

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedos largos

• lesión transversal, u oblícua• avance > 7 mm

FACTOR LOCAL

• pedículo intactos...• injerto libre zona dadora, excepto si se usacomo “recentraje” (rot. simple)

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 88

Page 88: COBERTURA PULPEJO

Se trata de trasladar el hemipulpejo sano sobre el defecto del otro hemipulpejo

mediante una disección proximal del paquete neurovascular hasta la IFP.

La zona donante se cubre mediante un injerto de piel subtotal o total. Esta recons-

trucción aboca siempre en una extremidad digital afilada por falta de espesor en el

sitio donante, obteniéndose un resultado estético mediocre.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

89

Figura 41.

Caso clínico.

A. Amputación oblicua

lateral de la zona 2, pulgar

izquierdo de la cara

palmar.

B. Cara dorsal.

C. Diseño de un colgajo

homodigital cuadrangular

de avance–rotación palmar

bipediculado.

D y E. Resultado a los 3

meses.

A B

C D

E

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 89

Page 89: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

90

Figura 42.

Esquema del colgajo homodigital pulpar “en isla” de avance lateral unipediculado.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)colgajo de MOUCHET Y GILBERT

colgajo local “de traslación” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

una art. digital palmar

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedos largos

• lesión transversal, o en bisel palmar• avance > 15 mm

FACTOR LOCAL

• 2 pedículos intactos• flexión “ligera” IF.• injerto libre en zona dadora• disección compliacada

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL

lesión proximal a zona 2, y bisel palmar

INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 90

Page 90: COBERTURA PULPEJO

Estas plastias de cambio pulpar sólo están indicadas para cubrir pérdidas de

sustancia laterales y extensas, que afectan a un hemipulpejo dominante.

Otra aplicación de este colgajo fue propuesta por Foucher en 1981 para el trata-

miento de neuromas dolorosos de los nervios colaterales palmares (figura 44).

COLGAJO HOMODIGITAL EN ISLA DE AVANCE DORSO-LATERAL UNIPEDICULADO

Se trata de un colgajo pulpar en isla dorso-lateral homodáctilo y está conside-

rado como variante del colgajo pulpar homodáctilo en donde la zona donante es la

cara dorso-lateral del dedo.

Fue descrito por Joshi en 1974 para los dedos largos y posteriormente aplicado

por Pho en 1979 para cobertura de los defectos pulpares del pulgar.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

91

Figura 43.

Caso clínico.

A. Pérdida de sustancia

pulpar del índice izquierdo

con exposición ósea.

B. Diseño de un colgajo

homodigital pulpar

en isla de avance lateral

unipediculado.

C. Resultado post-opera-

torio a la semana.

D. Injerto libre de piel total

de la cara anterior de la

muñeca para cubrir el

defecto donante.

A B

C D

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 91

Page 91: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

92

Figura 44.

Esquema del colgajo-plastia de traslación del hemipulpejo o plastia de cambio pulpar.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)colgajo-plastia “de cambio pulpar”

colgajo local “de traslación” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. digitales palmares (radial o cubital)

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedos largos

• lesión en bisel lateral, lado sensible dominante

FACTOR LOCAL

• 2 pedículos intactos• injerto libre en zona dadora• problemas de sensibilidad• poco estético

FACTOR LOCAL

pacientes jóvenes

FACTOR LOCAL

lesión transversa, o en bisel palmar o dorsal

INCONVENIENTES

4 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 92

Page 92: COBERTURA PULPEJO

En este colgajo se transfiere la piel dorso-lateral. El avance se consigue de la

disección del pedículo y de un efecto de rotación de manera que la parte más dorsal

del colgajo se encuentra en situación distal; teniendo en cuenta este efecto de rota-

ción el avance es más fácil de obtener y necesita menos flexión de las articulaciones

interfalángicas. Por otro lado al añadir la piel dorsal a la superficie útil del colgajo,

le confiere una dimensión máxima superior a otros colgajos, que permite cubrir

defectos pulpares más extensos.

Sin embargo presenta algunos inconvenientes: de una parte, la piel dorsal

es de un espesor menor que la del pulpejo y por lo tanto peor adaptada a

la reconstrucción del pulpejo. De otra, no está claro que este colgajo reali-

zado sobre el pulgar proporcione adecuada sensibilidad, debido a que en

este dedo la presencia de ramas con destino dorsal que salen de las colate-

rales palmares es muy controvertida. Para Wallace y Coupland esta partici-

pación de los nervios palmares para inervar la cara dorsal distal es inexistente,

sin embargo Pho la considera constante, representando la base anatómica

de su colgajo.

En líneas generales, este colgajo se aplica en los dedos largos en casos de pérdida

de sustancias amplias (scalp palmares extensos) y que no pueden cubrirse con un

colgajo en isla estándar. A nivel del pulgar para pérdidas de sustancia pulpares en

bisel palmar, cuando existe una contraindicación a una transferencia pulpar libre

(figura 45).

Flint describe en 1965 el colgajo homodigital en isla de avance de rotacióndorsal. Se utiliza de forma preferente en las pérdidas de sustancia pulpares con bisel

oblicuo. Consiste en realizar un colgajo de piel dorsal, pasando justo por encima del

plano cápsulo-ligamentoso y respetando el peritendón. Una vez disecado se trans-

fiere al pulpejo para su cobertura.

Cuando es utilizado sobre los dedos largos, es preciso incluir la rama dorsal del

nervio palmar para conseguir la inervación del neopulpejo.

Cuando se realiza sobre el pulgar, como éste presenta una inervación indepen-

diente de las caras palmar y dorsal no se incluye ningún nervio específico, obte-

niéndose un resultado con respecto a la sensibilidad similar a cuando utilizamos un

colgajo en dedos cruzados.

Este colgajo es una alternativa en las pérdidas de sustancia importantes del

pulpejo, cuando existe contraindicación de transferencia libre del pulpejo del dedo

del pie, una pérdida de sustancia oblicua lateral (figura 46).

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

93

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 93

Page 93: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

94

Figura 45.

Esquema del colgajo homodigital en “isla” de avance dorso-lateral unipediculado.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)colgajo-de JOSHI-PHO (dorsolateral-homodigital)

colgajo local “de traslación” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. digitales palmares

INDICACIÓN PRINCIPAL

todos los dedos

• lesión en bisel palmar• avance > 15 mm

FACTOR LOCAL

• 2 pedículos intactos• flexión “ligera” IF• injerto libre en zona dadora• problemas de sensibilidad

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL

bisel dorsal

INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 94

Page 94: COBERTURA PULPEJO

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

95

Figura 46.

Esquema del colgajo homodigital en “isla” de avance-rotación dorsal.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)colgajo-de FLINT (dorsal-homodigital del pulgar)

colgajo local “de traslación” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. digitales palmares

INDICACIÓN PRINCIPAL

todos los dedos

• lesión en bisel palmaru oblícuo

FACTOR LOCAL

• 2 pedículos intactos• flexión “ligera” IF• injerto libre en zona dadora• problemas de sensibilidad

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL

bisel dorsal

INCONVENIENTES

4 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 95

Page 95: COBERTURA PULPEJO

COLGAJO HOMODIGITAL CUADRANGULAR DE AVANCE PALMAR BIPEDICULADO

Descrito por Moberg en 1964, se le conoce también como colgajo de WesleySnow (1967), quien propugna el colgajo para todos los dedos, pero que se haabandonado en los dedos trifalángicos por el riesgo de necrosis en la pieldorsal, siendo más utilizado para la cobertura de las pérdidas del pulpejo delpulgar.

El principio de este colgajo consiste en aislar totalmente el plano palmarproximal a la pérdida de sustancia por dos incisiones mediolaterales. El colgajopalmar se separa de la vaina de los flexores, que debe respetarse. Todas lasramificaciones con destino dorsal deben ser coaguladas antes de seccionarse.

El avance se consigue únicamente por la colocación en flexión de la articulacióninterfalángica. Para evitar el flexum residual de esta articulación, debe utilizarse unaortesis dinámica de extensión (figura 47).

Este colgajo reconstruye un pulpejo de contornos y sensibilidad correctos(figura 48).

COLGAJO HOMODIGITAL EN ISLA, CUADRANGULAR, DE AVANCE PALMAR BIPEDICULADO

Descrito por O`Brien en 1968, para la cobertura del pulpejo del pulgar, se tratade un colgajo en isla, sensible, bipediculado de avance. La disección aísla el cuadradodel colgajo del plano subyacente de la vaina del flexor. La incisión transversal se sitúaa nivel del pliegue de flexión interfalángico, lo que proporciona un buen avance delcolgajo. El defecto residual se cubre con un injerto libre de piel total que se situaráen plena zona de apoyo palmar y a la hora de realizar la pinza polidigital. Por estarazón, Merle y Dautel aconsejan realizar la incisión transversal más proximal, a niveldel pliegue de flexión MCF; este detalle reduce discretamente la capacidad de avancedel colgajo pero, por el contrario, permite disponer de una verdadera unidad funcionalpulpar a la hora de realizar las pinzas polidigitales.

Dos incisiones mediolaterales sirven para disecar a cada lado el paquetevasculo-nervioso. Debe evitarse prolongar la disección en proximal más allá dela MCF porque la anatomía vascular del pulgar es constante a partir de los sesa-moideos (2 arterias colaterales palmares), pero el origen de estas dos arteriases variable, lo que hace peligrosa la disección proximal a la articulación meta-carpofalangica (figura 49).

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

96

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 96

Page 96: COBERTURA PULPEJO

97

Estos colgajos vásculo-nerviosos deben disecarse al igual que todos los colgajos enisla con su atmósfera grasa peripedicular, lo que sirve de soporte del retorno venoso.

Este colgajo permite obtener un avance de unos 10 mm. sin dificultad alguna(figura 50).

JH.Y. Alnot y A. Mondd, en 1988, describieron modificaciones basándose en elcolgajo de O’Brien para su utilización en los dedos largos. Consistía en un colgajorectangular, homodigital, de avance palmar, bipediculado y sensible. La vasculariza-ción de la cara dorsal de los dedos largos es diferente a la de la cara palmar, enestos dedos la irrigación de la segunda y tercera falanges está asegurada por ramasde las arterias colaterales palmares que nacen a nivel de la primera falange.

Este colgajo rectangular de avance palmar es posible a nivel de los dedos largosa condición de movilizar el colgajo previa sección de los tractos fibrosos, sin lesionarlos ramos vasculares destinados a la cara dorsal para de este modo evitar la necrosiscutánea del dorso del dedo. Se produce así el avance del colgajo gracias a la elas-ticidad de las estructuras cutáneas éste es mejor que para el pulgar, alcanzando alre-dedor de un cm.

La incisión transversal se realiza a nivel del pliegue de flexión de la interfalángicaproximal para obtener un colgajo cuadrangular. Es posible realizar una prolongaciónde las incisiones dorso-laterales a nivel de la primera falange para favorecer el avancedel colgajo, pero debiendo ser muy prudentes en la disección para no lesionar elorigen de la vascularización de la cara dorsal del dedo.

COLGAJO HOMODIGITAL ANULAR EN ” ISLA “, TETRAPEDICULADO, DE AVANCE

Descrito por Baudet y Goumain en 1972, es un colgajo anular, homodigital enisla, tetrapediculado. Se utiliza a nivel del pulgar, sobre todo para cubrir la primerafalange cuando existe una profusión ósea, evitando sacrificar esta falange o la nece-sidad de realizar una autoplastia a distancia.

Técnicamente se practica una incisión circular de dos centímetros por debajo dela pérdida de sustancia, la incisión abarca piel y celular subcutáneo. Los pedículosvásculo-nerviosos se disecan hacia la raíz del dedo. El colgajo se separa del planoosteotendinoso y se avanza el anillo llegando hasta 10-12 milímetros. La sutura delas hemicircunferencias distales permite recubrir el saliente óseo.

El recubrimiento de la zona donante puede llevarse a cabo mediante cicatrizaciónde forma secundaria o aplicando un injerto libre de piel total (figura 51).

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 97

Page 97: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

98

Figura 47.

Esquema del colgajo homodigital cuadrangular de avance palmar y bipediculado.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)colgajo-de MÖBERG

colgajo local “de avance” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. digitales palmares del pulgar

INDICACIÓN PRINCIPAL

todos los dedos

• lesión transversal, o bisel dorsal• avance > 7 mm

FACTOR LOCAL

• 2 pedículo intacto• posición en flexión IF ≈ 45º

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL

bisel palmar amplio

INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 98

Page 98: COBERTURA PULPEJO

COLGAJO HOMODIGITAL EN ISLA "A CONTRARIO"

Este tipo de colgajo se talla sobre la cara palmar y la lateral del dedo afecto en ellado no dominante del mismo según el tamaño del defecto a cubrir. Está vasculari-

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

99

Figura 48.

Caso clínico.

A. Amputación de la

zona 1 b del pulgar

izquierdo, cara dorsal.

B. Cara palmar.

C. Rx donde se aprecia

la conservación casi total

de F2.

D. Diseño de un colgajo

homodigital cuadrangular

de avance–palmar

bipediculádo.

E y F. Resultado a los

2 meses con buena

movilidad de la IF del

pulgar. Sin flexión.

A B

C D

E F

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 99

Page 99: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

100

Figura 49.

Esquema del colgajo homodigital en “isla” cuadrangular de avance palmar y bipediculado.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)colgajo-de O’BRIEN

colgajo local “de traslación” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. digitales palmares del pulgar

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedo pulgar

• lesión en bisel, EN BISEL U OBLÍCUA• avance > 7 mm

FACTOR LOCAL

• 1 pedículo intacto• posición en “moderada” flexión IF• injerto libre para zona dadora

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 100

Page 100: COBERTURA PULPEJO

zado por las anastomosis que existen entre ambas arterias digitales colaterales palmares

(arcada de Edwars) a nivel de F1 y F2. La utilización de estas arcadas anastomóticaspara la realización de colgajos cutáneos en isla fue propuesta por Chung-Sheng Lai et

al. y por Kojima et al., en su forma no sensible en los años 1989 y 1990. Fue Brunelliquien, en 1981, propuso este colgajo de forma sensible, suturando el cabo proximal

del nervio colateral del lado del colgajo al nervio contralateral distal próximo a la pérdida

de sustancia a cubrir. Fue utilizado por primera vez por Weeks y Wray en 1973 parala cobertura de un defecto dorsal de la IFP (figura 52).

Para una pérdida de sustancia pulpar, el colgajo se talla sobre la cara palmar de

la primera falange; se diseca el colgajo aislándolo de la vaina de los tendones flexores.

Una incisión medio lateral proximal permite la disección del nervio colateral subya-cente; éste se secciona en la palma de la mano, dejando el muñón del nervio cola-

teral envuelto en tejido graso palmar para protegerlo de posibles neuromas. La arteria

colateral palmar se secciona después de una doble ligadura a nivel del borde proximalde la isla cutánea.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

101

Figura 50.

Caso clínico.

A. Amputación de la

zona 1 b del pulgar

derecho, cara dorsal.

B. Cara palmar.

C. Cobertura mediante

colgajo homodigital en isla

cuadrangular de avance

palmar bipediculado.

D. Injerto libre de piel

sobre defecto de pliegue

de flexión IF.

E y F. Resultado al mes

con buena movilidad del

pulgar.

A B

C D

E F

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:31 Página 101

Page 101: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

102

Figura 51.

Esquema del colgajo homodigital en isla de avance anular y tetrapediculado.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)Colgajo-anular de BAUDET-GOUMAIN

colgajo “de avance circular” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. digitales palmares y dorsales del pulgar

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedo pulgar

• lesión transversal, con exposición de extremoóseo libre

FACTOR LOCAL

• 3 pedículos intactos...• problemas de sensibilidad• disección cuidadosa• injerto zona dadora o cicatriz, diferida

FACTOR LOCAL

pacientes mayores

FACTOR LOCAL

lesiónes en bisel

INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 102

Page 102: COBERTURA PULPEJO

Se prosigue la disección de proximal a distal individualizando el pedículo vásculo-nervioso disección debe detenerse antes del cuello de F2 con el fin de no lesionarla arcada anastomótica que va a nutrir al colgajo a contracorriente o flujo inverso.

De este modo obtenemos un arco de rotación suficiente para colocar el colgajoa nivel del defecto a cubrir. Es preciso practicar una sutura microquirúrgica nerviosaentre el nervio colateral del colgajo y el nervio colateral distal contralateral.

El defecto cutáneo de F1 se cubre con un injerto libre de piel total (figura 53 y 54).

Este colgajo presenta muchas ventajas: dispone de un arco de rotación superiora los colgajos en isla homodigitales a pedículo directo, puede utilizarse para la cober-tura de pérdidas de sustancia pulpares extensas, y es innecesario flexionar las arti-culaciones interfalángicas con lo que evita el flexum post-operatorio.

Para su realización debemos asegurarnos de que ambos pedículos colaterales estáníntegros al igual que las arcadas anastomóticas digitales, mediante el test de Allen.

El sacrificio de la arteria y nervio colateral incluidos en el pedículo del colgajo esel mayor inconveniente, pero se justifica al proporcionar la cobertura de un pulpejosensible.

COLGAJO HOMODIGITAL DEL PULGAR EN ISLA DE FLUJO INVERSO UNIPEDICULADO

Descrito por F. Brunelli en 1991 y publicado en 1993, como colgajo dorso-cubital delpulgar, se trata de un colgajo homodigital en isla a pedículo invertido que se diseña sobrela cara cúbito dorsal de la articulación metacarpo-falángica del pulgar y cuyo destinocorresponde a la cobertura de las pérdidas de sustancia pulpares del pulgar.

El estudio realizado por el autor demuestra la existencia de unas arterias cons-tantes en la cara dorsal del pulgar que son:

• Arcada dorsal de la matriz ungueal.

• Anastomosis palmar de esta arcada a nivel del cuello y de la primera falange,sobre los dos lados.

• Arteria colateral dorsal cubital del pulgar, que toma su origen por las arteriaspalmares a nivel de la cabeza del primer metacarpiano, se continúa distalmenteen la arcada de la matriz (alimentada a nivel del cuello de la primera falangepor la anastomosis palmar). Su trayecto es superficial en el tejido celular subcu-táneo. Esta arteria sirve de vascularización al colgajo.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

103

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 103

Page 103: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

104

Figura 52.

Esquema del colgajo homodigital en isla de flujo inverso o “a contrario” y resensibilizado.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)COLGAJO LAI y KOJIMA - BRUNELLI

colgajo local “de traslación” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. digitales palmares, con sus arcos anastomóticos

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedos 3º y 4º

• lesión transversal, o bisel simétrico

FACTOR LOCAL

• 2 pedículos intactos...• problema de sensibilidad...• injerto libre para zona dadora

FACTOR LOCAL

pacientes mayores

FACTOR LOCAL

lesiónes con biseles asimétricos

INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 104

Page 104: COBERTURA PULPEJO

Las referencias cutáneas para diseñar el colgajo son:

• Arcada dorsal de la matriz ungueal ( a 0,9 cm por debajo del límite proximal

de la uña).

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

105

Figura 53.

Caso clínico.

A. Pérdida de sustancia

pulpar extensa del índice,

con lesiones superficiales

D1–D3 y D4, mano

derecha.

B. Diseño de un colgajo

homodigital "a contrario".

C. Cobertura del defecto

con colgajo vascular.

D. Resultado a

los 3 meses.

E. Buena función del

índice tras la cirugía.

A B

C D

E

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 105

Page 105: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

106

Figura 54. Caso clínico.

A. Amputación traumática F2 del dedo medio de la mano izquierda, necrosis de la cobertura

cutánea.

B. Imagen palmar de la necrosis y diseño de un colgajo homodigital "a contrario" vásculo-

nervioso.

C. Cobertura del defecto, la incisión palmar se realiza para la toma del nervio colateral.

D. Cobertura del defecto y sutura al nervio colateral contralateral.

E y F. Resultado a mes de la intervención.

A B

C D

E F

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 106

Page 106: COBERTURA PULPEJO

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

107

• Anastomosis palmar a nivel del cuello de la primera falange (2,5 cm por debajodel límite proximal de la uña).

• La arteria colateral dorsal cubital a nivel del cuello de la primera falange (1 cmpor debajo del eje medio del pulgar).

El colgajo se diseña según el tamaño del defecto a cubrir, alrededor de la arti-culación metacarpofalángica del pulgar sobre la cara dorso-cubital, centrado sobrela prolongación proximal de la arteria colateral dorsal cubital. El levantamiento delcolgajo se realiza de proximal hacia distal en el momento de la incisión proximal; sepuede eventualmente disecar el nervio colateral dorsal cubital del pulgar si la zona acubrir es una pérdida pulpar extensa. El nervio, situado entre 1,1 y 2 cm del eje mediodel pulgar, será seccionado unos 2 cm, más largo que el límite proximal del colgajo,para permitir la anastomosis a uno de los nervios colaterales palmares (figura 55).

La incisión del límite dorsal distal del colgajo es muy superficial, respetandoel tejido subcutáneo para no lesionar la arteria incluida en él; una incisión igual-mente muy superficial se realiza sobre el diseño hecho de la arteria colateral cubitaldel pulgar. Se abre la incisión en dos hojas, una palmar y otra dorsal, respetando eltejido subcutáneo.

Una atención especial debe tenerse para evitar toda tensión o compresión a niveldel pedículo subcutáneo, que eventualmente se deja curar con cicatrización dirigida.

Según los casos, el colgajo puede pedicularse distalmente a dos niveles.

a) A nivel de la arcada de la matriz, cuando está conservada; éste es el caso delas amputaciones distales, pérdidas de sustancia pulpares o latero-dorsales. Ladisección del pedículo debe detenerse en este caso a 1 cm del límite proximalde la uña.

b) A nivel más proximal, donde llega la anastomosis palmar. Es el caso de ampu-taciones más proximales, donde el colgajo se utilizará para cubrir el muñónde amputación. La disección del pedículo deberá detenerse en este caso a 2,5cm del límite proximal de la uña (figura 56).

COLGAJO HOMODIGITAL BASAL DE AVANCE ROTACIÓN LATERAL (LATERO-DIGITAL)

Descrito por Bunnel en 1948 y actualizado posteriormente por Boyes y Colson,está indicado fundamentalmente para la corrección de bridas palmares y comisu-rales.

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 107

Page 107: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

108

Figura 55.

Esquema del colgajo homodigital del pulgar en “isla” de flujo inverso y unipediculado.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)Colgajo dorso-cubital de BRUNELLI

colgajo “de traslación” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

art. colateral dorsal cubital del pulgar

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedo pulgar

• lesión transversal, o en bisel dorsal o palmar

FACTOR LOCAL

• pedículo intacto• disección muy cuidadosa• injerto zona dadora

FACTOR LOCAL

FACTOR LOCAL

lesiónes muy distales

INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 108

Page 108: COBERTURA PULPEJO

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

109

Figura 56. Caso clinico.

A. Disección anatómica en cadaver fresco inyectado con latex, mostrando la arteria dorso-cubitaldel pulgar.

B. Amputacion traumática zona IB pulgar derecho.

C. Diseño del colgajo homodigital del pulgar en isla de flujo inverso o dorso-cubital del pulgar, yextracción del mismo.

D. Cobertura del defecto pulpar del pulgar.

E. Resultado a la semana.

F. Excelente resultado a los tres meses

AB

C D

E F

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 109

Page 109: COBERTURA PULPEJO

La cara lateral de un dedo constituye la zona donante de un colgajo de trans-posición. La riqueza vascular local permite la disección de un colgajo largo y estrechocon una buena fiabilidad. Éste no constituye un colgajo axial, el espesor del colgajono incluye el pedículo colateral palmar, por lo que la supervivencia del mismo respondeúnicamente a la riqueza del plexo vascular dérmico y subdérmico.

Este colgajo se traza según un eje superponible a la línea medio lateral deldedo y se sitúa en la frontera entre los límites palmares y dorsales. Su límitedistal está representado por el tercio distal de la falange media, en proximal;la incisión dorsal se detiene en el pliegue de flexión basal del dedo, mientrasque la incisión palmar puede, si la rotación lo exige, prolongarse en algunosmilímetros en la palma. La incisión dorsal expone el ligamento de Cleland, quedebe incidirse en toda la extensión del colgajo para facilitar su levantamiento;el colgajo se levanta de distal a proximal, dejando en profundidad el pedículocolateral, arteria y nervio; cuando la disección llega a la zona comisural es conve-niente individualizar una vena, siempre presente a este nivel, que asegura eldrenaje del colgajo. Una vez terminada la disección, el colgajo pivota sobre sucharnela cutánea proximal y rota 90º para cubrir la pérdida de sustancia basalde la primera falange.

El lecho donante se cubre con un injerto de piel espesa; no obstante, Colsonaconseja, antes de aplicar el injerto, realizar una incisión oblicua, permitiendo la rota-ción de un pequeño colgajo triangular (figura 57).

COLGAJOS HETERODÁCTILOS

COLGAJO HETERODIGITAL EN “ISLA” HEMIPULPAR LATERAL DETRASLACIÓN Y UNIPEDICULADO

Los colgajos pulpares en isla con destino heterodigital fueron los primeros enutilizarse. Fueron descritos por Littler (1953) y Tubiana (1960). La morbilidad inhe-rente a la toma de este colgajo y los problemas de reorientación cortical encon-trados, cuando el nervio no ha sido cortado y después resuturado, han reducidoconsiderablemente sus indicaciones. Actualmente persisten, sin embargo, algunasindicaciones en casos de reconstrucción de defectos pulpares extensos del pulgar.

El sitio donante viene representado por un hemipulpejo funcionalmente menor,que corresponde clásicamente al hemipulpejo cubital del 4º dedo, pero teóricamentees posible obtener el colgajo del hemipulpejo cubital del 3er dedo.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

110

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 110

Page 110: COBERTURA PULPEJO

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

111

Figura 57.

Esquema del colgajo homodigital de avance rotación lateral o colgajo látero-digital.

NIVEL TOPOGRÁFICO

Colgajo de STERLING-BUNNEL (láterodigital)

colgajo “de transposición”defecto cutáneo del

segmento palmar medio

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

plexo dérmico y subdérmico

INDICACIÓN PRINCIPAL

todos los dedos

• pérdidas cutáneas rectangulares

FACTOR LOCAL

• injerto libre• superficie de cobertura pequeña

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL

defectos cutáneos distales

INCONVENIENTES

zona 2 en pulgarzona 3 resto dedos

33

2

33

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 111

Page 111: COBERTURA PULPEJO

Es preciso realizar un test de Allen digital, para asegurarnos de la integridad de losdos ejes vasculares colaterales del dedo donante y de la superficie del defecto a cubrir.

El límite medial del colgajo es la línea media, pero es posible extenderse lateral-mente más allá de la línea medio-lateral, abarcando así el territorio de las ramasterminales con destino dorsal del nervio colateral palmar. En proximal, el colgajopuede extenderse a demanda sobre la cara lateral de F2. En distal el colgajo deberespetar algunos milímetros el pulpejo distal, para disminuir la morbilidad y mejorarlas condiciones a la hora de colocar el injerto de piel para cubrir el defecto.

La disección del pedículo se realiza por una vía de abordaje del tipo hemi-Brünner,o por una vía medio-lateral, se continúa en la palma con una incisión en zig-zag.Por esta incisión se diseña y aísla el pedículo en bloque, incluyendo arteria, el nervioy la grasa que rodea al paquete vásculo-nervioso.

En la palma, es conveniente seguir la disección, ligando, seccionando la arteria cola-teral radial del 5º dedo; es necesaria una intraneurodisección para separar el contin-gente fascicular destinado al colgajo y el destinado al hemipulpejo radial del 5º dedo.

Al término de la disección, se obtiene una longitud útil de 8 a 10 cm. El trans-portar el colgajo hasta el pulgar se realiza mediante tunelización subcutánea, trans-ferencia a cielo abierto para evitar toda tensión, o compresión del pedículo. El sitiodonante se cubre con un injerto de piel total (figura 58).

Los inconvenientes de este colgajo son atribuidos a la morbilidad de la zona donantey a los problemas de reorientación cortical del territorio sensible transferido.

La morbilidad es constante debido a un defecto mecánico y a la insuficiencia delalmohadillado del dedo donante; por otra parte, queda una zona insensible de lamitad del dedo; los cuadros álgicos tras la exposición al frío son constantes.

El inconveniente más serio de este colgajo es la ausencia de integración real delcolgajo en el sitio receptor, de tal suerte, que las recepciones táctiles quedan siemprelocalizadas a nivel del dedo donante. En algunos casos, el entrenamiento, la influenciade los estímulos protoceptivos a nivel del dedo receptor, pueden ocasionar en elmejor de los casos una pseudo-integración. Esta situación ha conducido a modificarla técnica de Connink en 1975, en la que se practica secundariamente una seccióndel nervio colateral transferido y su sutura sobre el nervio colateral receptor corres-pondiente. Foucher, en 1981, propuso realizar en el mismo tiempo quirúrgico lasección y resutura del nervio colateral transferido; incluso con esta modificacióntécnica, los resultados obtenidos en cuanto a la discriminación entre dos puntos soninferiores a 15 mm.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

112

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 112

Page 112: COBERTURA PULPEJO

Este tipo de colgajo queda, pues, reservado a los defectos pulpares extensos delpulgar en sujetos mayores que no son candidatos a una transferencia microquirúr-gica parcial de pulpejo del dedo gordo del pie (figura nº 59).

COLGAJO HETERODIGITAL “EN COMETA” NEUROVASCULAR DETRASLACIÓN DEL DORSO DE LA FALANGE PROXIMAL DEL ÍNDICE

La utilización de la cara dorsal del índice para realizar colgajos cutáneos sensi-tivos comienza con Holevich quien, en 1963, describe un colgajo en bandera centradoen la 1ª arteria intermetacarpiana dorsal y que incluye la vena dorsal del borde radialdel índice y el nervio dorsal rama del nervio radial superficial. Primariamente estecolgajo fue descrito para resensibilizar el pulgar en las lesiones del nervio mediano.

La realización de colgajos neurovasculares en isla a partir de la cara dorsal de laprimera falange del índice, fue propuesta más adelante por Foucher (1979), con elnombre de colgajo cerf-volant o colgajo en cometa. Es un colgajo en isla neuro-vascular, que permite aislar la piel de la cara dorsal de la primera falange del índicey de la articulación metacarpofalángica sobre una arteria (arteria intermetacarpianadorsal del 1er espacio o 1ª arteria interósea dorsal), una vena, y un nervio (rama sensi-tiva del nervio radial).

Un estudio anatómico realizado por J.B. Braun sobre 30 manos de cadáveresfrescos muestra la construcción de esta arteria metacarpiana dorsal que procede dela arteria radial a nivel del 1er espacio interóseo. Igualmente, P. Arria y A. Gilbert handemostrado la constancia de esta arteria en un estudio anatómico sobre 30 manosde cadáveres frescos inyectados con látex y publicado en 1990.

Este estudio ha sido complementado sobre el plano anatómico por inyeccionescoloreadas que han mostrado el territorio cutáneo perfundido por esta arteria quellega en distal hasta la articulación interfalángica proximal del índice y se extiendeproximalmente sobre la cara dorsal de la mano y lateralmente sobre el dorso de laprimera falange del dedo medio.

Por otra parte, un estudio por bloqueo nervioso anestésico ha demostrado que eltercio distal del colgajo está frecuentemente bajo la dependencia del nervio mediano,gracias a una rama dorsal que proviene del nervio colateral digital palmar. Este tipode bloqueo es útil para practicarlo preoperatoriamente cuando se quiere transferir elcolgajo para cubrir una pérdida de sustancia extensa de la cara palmar del pulgar.

El colgajo se diseña sobre la cara dorsal de F1 del índice y sobre la región meta-carpofalángica. Es aconsejable tallar el colgajo incluyendo esta zona proximal ya que

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

113

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 113

Page 113: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

114

Figura 58.

Esquema del colgajo heterodigital en isla hemipulpar lateral de traslación y unipediculado.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)Colgajo de LITTLER (“en isla” hemipulgar lateral)

colgajo local “ de traslación”a distancia... amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

1 art. digital palmar del dedo donante

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedo pulgar

• lesión transversal, o en bisel

FACTOR LOCAL

• 2 pedículos intactos• problema de sensibilidad, a pesar de realizar resensi-bilización• injerto libre para zona dadora

FACTOR LOCAL

pacientes mayores

FACTOR LOCAL

lesiónes en bisel

INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 114

Page 114: COBERTURA PULPEJO

facilita considerablemente la disección. Una incisión dorsal a nivel de la mano seprolonga en dirección del 1er espacio interóseo por una S invertida centrada sobreel borde radial del 2º metacarpiano. Debe comenzarse por una disección proximal,incidiendo muy por fuera la fascia de recubrimiento del 1er espacio interoseo.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

115

Figura 59.

Caso clínico.

A. Amputación completa

del pulgar derecho,

zona II.

B. Disección de un colgajo

heterodigital en la isla

hemipulpar lateral del

borde cubital del dedo

medio.

C. Disección del paquete

vásculo–nervioso en la

palma de la mano.

D. Traslación del colgajo

que se utiliza para cubrir el

defecto del pulgar.

E. Resultado a los 8 días

antes de retirar las suturas.

F. Resultado a los 6 meses.

A B

C D

E F

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 115

Page 115: COBERTURA PULPEJO

Éste se levanta y se diseca en dirección del 2º metacarpiano cogiendo en bloquela grasa subyacente en la cual se conservan una o dos venas y las ramas sensitivasdel nervio radial. Es preciso ser prudente en la disección proximal y la distal. Enproximal debe disecarse la arteria radial, que es visible a este nivel. En distal, la arteriahace frecuentemente una Y cuando se levanta la fascia, por una anastomosis prác-ticamente constante con dos arterias musculares más profundas a nivel del cuellodel 2º metacarpiano. Es necesario ligar esta arteria para evitar la lesión del vasonutricio principal.

El colgajo es seguidamente seccionado a nivel de la cara dorsal del índice y dela metacarpofalángica. El colgajo y su pedículo se levantan de distal a proximal,teniendo la precaución de disecarlo muy en contacto con el esqueleto del 2º meta-carpiano. La disección venosa y la nerviosa se siguen proximalmente para obtenerla longitud necesaria de pedículo, en función del sitio receptor.

El sitio donante se cubre de un injerto de piel total y se inmoviliza la articulaciónmetacarpofalángica para favorecer la buena cicatrización del injerto (figura 60).

El autor describe alguna variante técnica, como el tallar el colgajo en forma decorazón en el dorso de F1 del índice y el medio, permitiendo cubrir una pérdida desustancia circunferencial del pulgar.

Es igualmente posible utilizarlo como colgajo portavena, en casos de reimplantedel pulgar con pérdida de sustancia dorsal, realizando anastomosis microquirúrgicasde las venas del colgajo con las venas distales del pulgar.

Este colgajo se utiliza preferentemente para la cobertura de la cara dorsal delpulgar, con menor frecuencia para cubrir defectos de la cara palmar y aún más raroque se utilice para la 1ª comisura (figura 61).

COLGAJO HETERODIGITAL EN ISLA ROMBOIDAL LATERAL UNIPEDICULADO

Descrito por Rose en 1983, el colgajo digital en isla arterializado es un procedi-miento útil para cubrir una gran variedad de pérdidas de sustancia a nivel de lamano. Si la restauración de la sensibilidad es necesaria, se diseña un colgajo en islaneurovascular que puede ser directamente avanzado o traspuesto bajo un puentesubcutáneo a partir de la cara lateral de un dedo vecino.

En otras regiones de la mano que no necesitan de una restauración imperativade la sensibilidad, el autor describe un colgajo pediculado en isla sin inervación paracubrir defectos cutáneos, tendinosos y/o articulares. En este caso el diseño del colgajo

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

116

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 116

Page 116: COBERTURA PULPEJO

incluye solamente la arteria digital y las pequeñas vénulas de su pedículo, preser-

vando así el nervio colateral en continuidad a nivel del dedo donante.

Estos colgajos disponen de un pedículo cuya longitud permite utilizarlos en forma

tanto heterodigital como homodigital; pueden incluso emplearse en su forma de

circulación invertida, alimentadas a contracorriente por las arcadas arteriales de

Edwars.

El colgajo se diseña sobre la cara lateral del dedo donante. La arteria colateral

se utiliza como el eje central del colgajo de forma de rombo; la localización exacta

del colgajo sobre el dedo donante está determinada por la longitud deseada del

pedículo (cuanto más largo el pedículo, más distal se diseña el colgajo). Se realiza

una incisión en zig-zag en la cara lateral y la palmar y se diseca el pedículo váscu-

lo-nervioso, dejando el nervio en su lugar y tomando la arteria con su entorno graso

preservando las pequeñas venas concomitantes.

El colgajo se toma en su totalidad y se practica un túnel subcutáneo entre el sitio

dador y el receptor, y se pasa el colgajo por el túnel; una liberación más extensa del

pedículo puede obtenerse para la cobertura de la cara dorsal de la mano, seccio-

nando el ligamento intermetacarpiano profundo en el espacio comisural para dismi-

nuir la tracción del pedículo.

El sitio donante se cubre con un injerto de piel total.

El autor presenta una dimensión máxima para el colgajo de 5,5 x 2,5 cm, con

una longitud media de 4,25 cm, y una anchura media de 2,1 cm. Este colgajo puede

tallarse en ambos lados de cualquier dedo largo.

Aunque este colgajo tiene un arco de rotación extenso, presenta el inconveniente

de que cuando se incluye el nervio colateral el dedo queda con una anestesia del

lado del colgajo muy molesta; incluso tomando sólo la arteria, otros autores lo desa-

consejan por el sacrificio tan importante que supone el tomar una arteria colateral

para la cobertura del segmento palmar medio (figura 62).

COLGAJO HETERODIGITAL EN ISLA DEL DORSO DE LA FALANGE MEDIA UNIPEDICULADO

Este colgajo está basado sobre la arteria colateral, las venas concomitantes y las

ramas dorsales de los dos nervios colaterales. La zona de toma del colgajo interesa

la cara dorsal del dedo situado entre el tercio medio de la primera falange y la inter-

línea de la articulación interfalángica distal.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

117

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 117

Page 117: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

118

Figura 60.

Esquema del colgajo heterodigital “en cometa” y neurovascular de traslación del dorso de la

falange proximal del dedo índice.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)Colgajo de FOUCHER (“en cometa” heterodigital dorsal)

colgajo “de traslación” adistancia amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

2ª art. intermetacarpiana dorsal

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedo pulgar

• lesión transversal, bisel palmar y dorsal

FACTOR LOCAL

• injerto libre en zona dadora• disección amplia• problemas de sensibilidad, a pesar de resensibilización

FACTOR LOCAL

pacientes mayores

FACTOR LOCAL INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 118

Page 118: COBERTURA PULPEJO

El aporte arterial del colgajo está asegurado por las ramas dorsales de una de las

arterias colaterales. La cara dorsal de la segunda falange está vascularizada por una

región arteriolar alimentada por 2 a 4 ramas que perforan la fascia de Cleland.

Clásicamente, existe una rama cerca de la primera falange, dos ramas en la parte

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

119

Figura 61.

Caso clínico.

A y B. Necrosis distal

del pulgar izquierdo tras

reimplante, cara dorsal y

palmar.

C. Defecto pulgar extenso

tras resección del tejido

necrosado.

D. Diseño del colgajo

heterodigital "en cometa"

del dorso F1 índice.

E. Transferencia del colgajo

sobre el pulgar.

F. Resultado

postoperatorio de

la cobertura.

A B

C D

E F

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 119

Page 119: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

120

Figura 62.

Esquema del colgajo heterodigital en isla del dorso de la falange media de los dedos y unipedi-

culado.

NIVEL TOPOGRÁFICO

Colgajo de ROSEL (láterodigital)

colgajo “de transposición”defecto cutáneo del

segmento palmar medio

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

1 arteria colateral palmar (radial o cubital)

INDICACIÓN PRINCIPAL

bases de los dedos largos

FACTOR LOCAL

• injerto libre zona dadora• superficie de cobertura pequeña

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL

defectos cutáneos distales

INCONVENIENTES

33 3 3

2

zona 3 dedos yzonas adyacentespalma y dorso mano

33

2

33

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 120

Page 120: COBERTURA PULPEJO

media de la segunda falange, y una rama relativamente importante cerca del terciodistal de F2 de la interfalángica distal.

El drenaje venoso se realiza por la arcada venosa media, las venas longitudinalesdorso-laterales y las ramas comunicantes alrededor de la segunda falange, que se juntantodas en el sistema venoso dorsal situado en la base del dedo. Un pedículo venosodistinto puede aislarse y tomarse en casos de colgajo libre o de colgajo porta-vasos.

La sensibilidad se aporta al colgajo por las ramas dorsales de los dos nervios cola-terales.

El colgajo dorsal de la falange media puede tomarse sobre cualquier dedo,pudiendo ser el pedículo radial o cubital. Habitualmente la cara dorsal de la segundafalange y el pedículo radial son los utilizados, las dimensiones del colgajo varíansegún las indicaciones; después de delimitar el colgajo, la incisión sigue la cara palmardel dedo según la exposición de Bruner. Sobre el lado del pedículo, el nervio cola-teral se diseca y se deja en su lugar, mientras que el resto del pedículo se incluye enel colgajo sobre la otra vertiente del dedo; el plano de disección queda dorsal alpedículo a excepción de las ramas dorsales del nervio colateral que se toman con elcolgajo. En los casos de un colgajo porta-vasos, la arteria y una o dos venas dorsalesse toman según la longitud deseada.

En la palma de la mano, el pedículo vascular se diseca hasta la arteria digital ohasta la arcada palmar superficial, ligando en este último caso la arteria colateraldel dedo adyacente.

Las ramas dorsales de los nervios colaterales se aíslan todo lo lejos posible poruna disección intrafascicular, se seccionan y se suturan a los nervios del sitio receptor.Los nervios colaterales quedan intactos en el dedo donante, y el defecto se cubrecon un injerto de piel total (figura 63).

COLGAJO HETERODIGITAL CUADRANGULAR DE TRASLACIÓN DORSAL DE LA FALANGE MEDIA DEUN DEDO VECINO (COLGAJO DE DEDOS CRUZADOS)

La utilización de la cara dorsal de un dedo vecino es una buena solución paraobtener la cobertura del segmento digital palmar medio, por un colgajo al pedículotemporal.

Puede trazarse sobre la primera o segunda falange indiferentemente, depen-diendo de la zona a cubrir en el dedo vecino. Es posible si las dimensiones del

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

121

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 121

Page 121: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

122

Figura 63.

Esquema del colgajo heterodigital en isla del dorso de la falange media de los dedos y unipedi-

culado.

NIVEL TOPOGRÁFICO

colgajo en sila dorso de falange media (“heterodigital”)

colgajo “de transposición”defecto cutáneo del

segmento palmar medio

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

ramas dorsales de la arteria colateral palmar (cubital o radial)

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedos largos

• pérdidas cutáneas rectangulares• colgajo “porta-vasos”

FACTOR LOCAL

• injerto libre zona dadora

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL

defectos cutáneos “pequeños”

INCONVENIENTES

33 3 3

2 zonas 2 y 333

2

33

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 122

Page 122: COBERTURA PULPEJO

defecto lo exigen de obtener un colgajo conjunto de F1 y F2. El límite lateralestá representado en el lado opuesto a la charnela cutánea, por la línea mediolateral del dedo. En proximal y distal los límites son los de una unidad funcional,evitando si es posible desbordar la piel dorsal que cubre la interlíneas articu-lares interfalángicas. A este nivel dorsal la piel es delgada y presenta un excesorelativo de longitud utilizado en la flexión máxima de los dedos y que sería peli-groso suprimirlo.

El colgajo se despega de los planos subyacentes a nivel del tendón extensor respe-tando el peritendón. Este plano de deslizamiento se encuentra ricamente vasculari-zado, y ofrece un lecho adecuado para el injerto de piel. Debe realizarse una hemostasiacuidadosa a nivel de los extremos proximal y distal del colgajo, ligando las venas dela región superficial dorsal.

La disección se detiene una vez que se llega a la línea medio lateral quemarca el límite de la charnela cutánea en este momento es aconsejable incidir,a nivel de la charnela, la fascia que une la piel al periostio y al peritendón delaparato extensor, obteniendo así una ganancia sustancial en cuanto a la anchuradel colgajo. El colgajo se sitúa sobre el lecho receptor y se fija con puntossueltos. El sitio donante se cubre con un injerto de piel de espesor medio(figura 64).

El colgajo se mantiene así durante unos quince días, y entonces se separa porsimple sección de la charnela cutánea.

Un buen diseño del colgajo evita la sutura a tensión y se autoriza la movili-zación precoz de ambos dedos en sindactilia (dedo donante-dedo receptor)(figura 65)

COLGAJO HETERODIGITAL DEL BORDE RADIAL DE LA EMINENCIA TENAR

Fue descrito por primera vez por Gatewdod en 1926 y popularizado por Flatt en1995 como colgajo tenar.

El colgajo debe obtenerse de la zona más distal y radial de la eminencia tenar,justo proximal al pliegue de flexión de la articulación metacarpo-falángica, de estamanera la cicatriz en la zona dadora no estará en el territorio cutáneo utilizado enla presión palmar.

El diseño del colgajo dependerá de la cantidad de piel que se necesite para elrecubrimiento del extremo digital.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

123

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:32 Página 123

Page 123: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

124

Figura 64.

Esquema del colgajo heterodigital cuadrangular de traslación dorsal de la falange media de un

dedo vecino (colgajo de dedos cruzados).

NIVEL TOPOGRÁFICO

Colgajo de “CROSS-FINGER”

colgajo “de transposición”defecto cutáneo del

segmento palmar medio

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

plexo dérmico y subdérmico del dedo sano

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedos largos

• pérdidas cutáneas rectangulares “amplias”

FACTOR LOCAL

• injerto libre zona dadora• superficie funcional dedo sano

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL

defectos cutáneos “pequeños”

INCONVENIENTES

33 3 3

2 zonas 2 y 333

2

33

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 124

Page 124: COBERTURA PULPEJO

El colgajo se diseña según un eje transversal, justo proximal al pliegue de flexión

metacarpo-falángico del pulgar, de esta manera el dedo estará menos flexionado

que si el colgajo se situara más proximalmente. El pulgar se sitúa por delante del

dedo, flexionando al máximo la articulación metacarpo-falángica del dedo receptor,

evitando flexionar excesivamente la articulación IFP (figura 66).

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

125

Figura 65.

Caso clínico.

A. Pérdida de sustancia

pulpar muy amplia

de F1-F2, 5º dedo de la

mano izquierda.

B. Cobertura con colgajo

de dedos cruzados del

dorso de F2 del 4º dedo.

C. Injerto libre de piel total

para cobertura del lecho

donante.

D. Resultados a las 2

semanas antes de la sepa-

ración del colgajo.

E. Resultado a los 2 meses.

A B

C D

E

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 125

Page 125: COBERTURA PULPEJO

Beasley (1970) aconseja seleccionar precozmente el pedículo del colgajo, a los12-14 días, no practicando ninguna sutura sobre el extremo digital, siendo muyimportante la movilización inmediata del dedo afecto.

Russell et al. (1981) describen los colgajos transversales tomados del pliegue deflexión metacarpo-falángico en la base del pulgar al pedículo radial. Estos colgajospueden tener 3 cm, de largo por 1,5 cm, de ancho, y la región donante puede sersuturada inmediatamente, dejando una cicatriz transversal en el pliegue de flexión,ó practicarse un injerto libre de piel para evitar cicatrices retráctiles en esta zona.

Este colgajo posee una gran versatilidad, obteniendo una cobertura con unapiel de una calidad, textura y sensibilidad muy parecidas a la de un pulpejo normal(Lluch).

Es importante resaltar que este colgajo debe tomarse, no en medio de la eminenciatenar, que es una zona de contacto esencial, y que debe preservarse, sino sobre elborde externo o radial y con un eje transversal justo proximal al pliegue de flexiónmetacarpo-falángico del pulgar (figura 67).

COLGAJOS LIBRES (CON ANASTOMOSIS MICROQUIRÚRGICA VASCULO-NERVIOSA)

COLGAJO LIBRE HETERODIGITAL DE TRASLACIÓN PULPAR DEL “DEDO BANCO”

Ciertos traumatismos ocasionan frecuentemente lesiones multidigitales; cuandouno de los dedos lesionados está condenado a una amputación, puede ser utilizadocomo sitio dador de un colgajo para la reconstrucción de un pulpejo de un dedovecino.

Esta aplicación del principio del “dedo banco” puede adoptar dos formas: latoma de un colgajo de pulpejo libre de un dedo amputado y no reimplantable(colgajo libre), o la disección de colgajo en isla sensible de un dedo condenado ala amputación (colgajo en isla heterodigital).

• El colgajo libre se obtiene de un dedo amputado no reimplantable; si el dedoreceptor es el pulgar, el pedículo vásculo-nervioso disecado en el dedo dadorserá preferentemente el pedículo cubital, a fin de favorecer la resensibilizacióndel hemipulpejo cubital; si fuera posible, lo ideal sería sin duda la sutura deambos nervios colaterales.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

126

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 126

Page 126: COBERTURA PULPEJO

127

Resulta indispensable preservar el retorno venoso de un colgajo de pulpejo deeste tipo, utilizando venas dorsales cuyo calibre ofrezca una seguridad de anas-tomosis mayor que una vena palmar. Con este fin, se retira un rectángulocutáneo dorsal en un solo bloque con la isla del pulpejo, se disecan una o dosvenas dorsales en la prolongación de este rectángulo dorsal, que luego seránsuturadas en el sitio receptor (figura 68).

• El colgajo en isla se utiliza en contadas ocasiones en las que a pesar de la inte-gridad del pedículo vásculo-nervioso, un dedo debe ser inevitablemente ampu-tado de inmediato; es el caso de ciertos traumatismos complejos y escalonadosdel dedo índice. La asociación de lesiones osteoarticulares de la articulación inter-falángica proximal condenan a esta articulación a la rigidez o a lesiones tendi-nosas y cutáneas complejas; por este motivo la conservación de este dedo esperjudicial desde el punto de vista funcional, antes de proceder a la amputación;la integridad de uno de los pedículos colaterales puede prestarse para la realiza-ción de una isla sensible de pulpejo con el fin de reparar un dedo vecino; sueleser el dedo pulgar el beneficiado con esta isla sensible de dedo banco (figura 69).

TRANSFERENCIA PARCIAL LIBRE DEL PULPEJO DEL PRIMERO O SEGUNDO DEDO DEL PIE

Es la predominancia funcional del pulgar en la función de la mano la que justi-fica el uso de gestos técnicos sofisticados como la transferencia parcial de un dedodel pie para la reconstrucción pulpar del pulgar.

Después de la primera transferencia de un dedo del pie, realizada por H. Bunckeen el mono, las posibilidades técnicas han evolucionado en el sentido de una sofis-ticación creciente. El pie se ha convertido en un verdadero banco de unidades tisu-lares, donde es posible obtener transferencias a medida, para responder a las exigenciasparticulares del sitio receptor.

Una técnica microquirúrgica depurada y el conocimiento de la anatomía del sitiodonante han permitido reducir considerablemente los riesgos de fracasos vascularesen este tipo de cirugía.

La transferencia del pulpejo del primero o segundo dedo del pie fue descrita porH. Buncke para la reconstrucción de pérdidas de sustancia pulpares extensas delpulgar sobre todo en pacientes jóvenes.

Como sitio donante puede utilizarse el hemipulpejo lateral (peroneo) del primerdedo, o el hemipulpejo medial (tibial) del segundo dedo del pie. La elección del

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 127

Page 127: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

128

Figura 66.

Esquema del colgajo heterodigital del borde radial de la eminencia tenar (colgajo tenar).

Colgajo tenar

amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedos largos

FACTOR LOCAL

FACTOR LOCAL

pacientes de todas las edades

FACTOR LOCAL INCONVENIENTES

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 128

Page 128: COBERTURA PULPEJO

primer dedo se impone siempre que la pérdida de sustancia a cubrir sea muy extensa,utilizándose siempre este primer dedo cuando se pretende reconstruir el pulgar,teniendo no sólo mayor cantidad de tejido disponible en comparación con el segundodedo, sino que además se obtiene una mejor sensibilidad discriminativa, teniendoen cuenta las dimensiones respectivas de los pulpejos del pulgar y del primer dedodel pie; el colgajo puede limitarse a la zona lateral del pulpejo, conservando a nivelde la zona de apoyo del primer dedo del pie un pulpejo residual sin cicatrices.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

129

Figura 67. Caso clínico.

A. Amputación traumática de la zona 2 del dedo medio de la mano izquierda, diseño del

colgajo tenar y extracción de un injerto de piel total de la cara palmar de la muñeca.

B. Injerto suturado sobre el lecho donante.

C. Cobertura del defecto con el colgajo tenar.

D. Resultado a los 3 meses.

A B

D

C

D-bis

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 129

Page 129: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

130

Figura 68.

Esquema del colgajo heterodigital de traslación pulpar y unipediculado de un “dedo banco”.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)Colgajo libre de PULPEJO-”DEDO BANCO”

colgajo “de avance circular” amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN1 art. digital palmar1 nervio digital de/a...”dedo banco”2 venas dorsales

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedo pulgar

• lesión transversal, bisel palmar y dorsal de grantamaño

FACTOR LOCAL

• disección complicada• problemas de sensibilidad• práctica microquirúrgica

FACTOR LOCAL

pacientes jóvenes

FACTOR LOCAL INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 130

Page 130: COBERTURA PULPEJO

Los límites del colgajo se trazan sobre la piel, según las dimensiones de la pérdida

de sustancia; para permitir tomar una vena dorsal, es necesario incluir una raqueta

cutánea dorsal, en continuidad con la isla pulpar. Durante el levantamiento del

colgajo, es necesario asegurarse de dejar una capa de tejido pulpar en contacto con

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

131

Figura 69.

Caso clínico.

A. Amputación pluridigital

2º, 4º y 5º de los dedos

mano derecha. Exposición

del aparato flexor en la

cara palmar del 3º dedo.

B. Diseño de un colgajo

dedo banco de la cara

palmar del muñón

del 4º dedo en isla.

C. Extracción del colgajo y

amputación reglada

del 4º radio.

D. Colgajo de dedo banco

neurovascular para la

cobertura de la cara

palmar del 3º dedo.

E. Resultado a

las 3 semanas de

la intervención.

A B

C D

E

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 131

Page 131: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

132

Figura 70.

Esquema de la transferencia pulpar libre del primer dedo del pie de la mano.

NIVEL TOPOGRÁFICO(clasif. de Alnot)Transferencia pulpejo dedo pie a dedo mano

amputación del pulpejo

otros Nombres...

Tipo Tipo

VASCULARIZACIÓN

INDICACIÓN PRINCIPAL

dedo pulgar

• lesión transversal, bisel palmar y dorsal

FACTOR LOCAL

FACTOR LOCAL

FACTOR LOCAL

defecto persistente en zona donante dedos pie

INCONVENIENTES

4 3 124 3 12

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 132

Page 132: COBERTURA PULPEJO

el periostio de la falange, de manera que se pueda realizar un injerto libre de piel

total para cubrir el defecto donante.

Es raro que la anchura del trasplante incluya los dos nervios colaterales plantares,

el único nervio plantar que se tome se anastomosará a un nervio colateral cubital

del pulgar, si la elección es posible.

El trasplante pulpar se encuentra vascularizado por la arteria colateral plantar

lateral del primer dedo o por la arteria colateral plantar medial cuando elijamos el

segundo dedo; ambas ramas de la arteria primera metatarsiana dorsal rama de la

arteria pedia (figura 70).

Una vez obtenido el colgajo, éste se fija sobre una de las charnelas laterales a

nivel del sitio receptor, permitiendo bascular el colgajo para proceder a la anasto-

mosis nerviosa que se realiza en primer lugar, siendo esta sutura nerviosa lo más

distal posible. Cuando se obtienen los dos nervios plantares, se suturan ambos al

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

133

Figura 71.

Caso clínico.

A. Pérdida de sustancia

pulpar extensa con

exposición ósea del

pulgar izquierdo.

B. Diseño de la

transferencia pulpar libre

a medida del primer

dedo del pie.

C. Colgajo extraído con

sus pedículos vascular y

nervioso.

D. Resultado a los 3

meses.

A B

C D

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 133

Page 133: COBERTURA PULPEJO

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

134

Figura 72.

Caso clínico.

A y B. Pérdida de sustancia pulpar extensa

del índice con exposición ósea.

C. Diseño de un colgajo pulpar libre del

2º dedo del pie.

D. Colgajo extraído con su paquete

vásculo-nervioso.

E y F. Resultado funcional con

incorporación del colgajo libre a los dos

meses de la intervención.

A B

C

D

E F

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 134

Page 134: COBERTURA PULPEJO

cabo del nervio colateral cubital, puesto que éste tiene el doble de diámetro que elplantar.

La anastomosis arterial se realiza de preferencia sobre la arteria radial a nivel dela tabaquera anatómica.

El sitio donante se cierra mediante un injerto de piel total obtenido de la bóvedaplantar en zona de no apoyo, ya que las características mecánicas o sensitivas delsitio donante son apropiadas para la cobertura del pulpejo.

Debemos pensar que sólo las pérdidas de sustancia en donde el tratamiento nopuede efectuarse por un colgajo local, pueden beneficiarse de una transferenciapulpar del dedo del pie. La edad es un factor importante a tener en cuenta, puestoque limita la capacidad de resensibilización; el límite de edad es difícil de fijar, perose acepta que a partir de los 40-50 años no deben realizarse estas transferencias(figuras 71 y 72).

BIBLIOGRAFÍA

ALBALADEJO F., NICOLÁS J., -MESEGUER L. Y DE CASAS E. – COLGAJO HOMODIGITAL EN ISLA ACONTRARIO- REV- IBEROAMERICANA CIR. MANO, 2001; 28: 13-20.

ALEXANDRE J.H., MARTINON F. -INERVATION DE LA FACE DORSALE DES DOIGTS- ANN. CHIR., 1974;28: 281-287.

ARGENTA L.C. et Al. -ADVANCES IN TISSUE EXPANSION- CLIN PLAST. SURG. 1985; 12: 159-161.

ALLEN M.J. -CONSERVATIVE MANAGEMENT OF FINGER TIP INJURIES IN ADULTS- MAND, 1980; 12(3) 257-265.

ALLIEU Y. -LAMBEAU EN ÎLOT DIGITAL MUNI DE SON PEDICLE VASCULO-NERVEUX- ANN CHIR.,1978; 32 (9) 627-629.

ATASOY E., IOAKIMIDIS E., KASDAN M.L., KUTZ J.E., KLEINERT H.E -RECONSTRUCTION OF THEAMPUTED FINGER TIP WITH A TRIANGULAR VOLAR FLAP- J. BONE JOINT SURG., 1970; 52A, 921-926.

AMES E.L., BISSONNETTE M., ACLAND R., LISTER G., FIRRELL J. -ARTERIAL ANATOMY OF THE THUMB-JOURNAL OF HAND SURG., 1993; 4, 427-436.

ALNOT J.U., MONOD A. -LE LAMBEAU RECTANGULAIRE D`AVANCEMENT PALMAIRE BIPEDICULEDANS LES PERTLES DE SUBSTANCE DISTALES DES DOIGTS- ANN. CHIR. MAIN, 1988; 7, Nº2, 151-157.

ARRIA P., GILBERT A. -LAMBEAUX DES ARTERES INTEROSSEUSES DORSALES DE LA MAIN IN: A.GILBERT, A.C. MASQUELET, R.V. HENTZ. LES LAMBEAUX ARTERIELS PEDICULES DU MEMBRE SUPERIEUR.MONOGRAPHIES DU GROUPE D`ESTUDES DE LA MAIN- EXPANSION SCIENTIFIQUE FRANÇAISE. PARIS1990.

BEASLEY R.W. -LOCAL FLAPS FOR SURGERY OF THE HAND- ORTHOP. CLIN. N. AMER., 1970; 1219.

BOE S. -THE NEUROVASCULAR ISLAND PEDICLE FLAP- ACTA ORTHOP SCAND, 1979, 50, 67-71.

BERGER A, MEISSL G. -INNERVATED SKIN GRAFTS AND FLAPS FOR RESTORATION OF SENSATION TOANESTHETIC AREAS- CHIR PLAST. 1975; 3, 33-37.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

135

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 135

Page 135: COBERTURA PULPEJO

BÉRES J., MITZ V., VILAIN R. -LE LAMBEAU D`AIDE VASCULAIRE PUR EN CHIRURGIE DE LA MAIN-ANN CHIR. PLAST., 1978; 23, 17-22.

BEASLEY R.W. -RECONSTRUCTION OF AMPUTATED FINGER TIP- PLAST. RECONSTR. SURG., 1969;44, 349-352.

BUNCKE H.J., ROSE E.M. -FREE TOE TO FINGER TIP NEUROVASCULAR FLAPS- PLAST. RECONSTR.SURG., 1979; 63, 607.

BUNCHE H.J. ET ROSE E.H.-FREE TOE TO HAND NEUROVASCULAR FLAPS- PLAST. RECONSTR. SURG.1979, 63, 607.

BAUDET J, BOVET J.L., SCHOOFS M., PANCONI B., VIDAL L. -RECONSTRUCTION DU POUCE OUL`ECLECTISME THERAPEUTIQUE. EN: R. TUBIANA, J. GOSSET, D.A. CAMPBELL REID. LES MUTILATIONSDE LA MAIN- MONOGRAPHIES DU GROUPE D`ESTUDE DE LA MAIN, Nº 13.- PARIS. EXPANSION SCIEN-TIFIQUE FRANÇAISE, 1984.

BIDDULP S.L. -THE NEUROVASCULAR FLAP IN FINGER TIP INJURIES- HAND, 1979, 2(1), 59-63.

BRAUN J.B., WERNER J.E., BERRELLY J., FOUCHER G., MERLE, M. MICHON J. -QUELQUES NOTIONSD`ANATOMIE ARTERIELLE DE LA MAIN ET LEURS APPLICATIONS CHIRURGICALES- ANN. CHIR., 1979; 33(9), 701-706.

BAEK S.M., WEINBERG H., SONG Y., PARK C.G., BILLER H.S. -EXPERIMENTAL STUDIES IN THESURVIVAL OF VEINOUS ISLAND FLAPS WITHOUT ARTERIAL INFLOW- PLAST. RECONSTR. SURG.,1985; 75, 88.

BIEMER Z, STOCK W. -TOTAL THUMB RECONSTRUCTION: A ONE-STAGE RECONSTRUCTION USINGAND OSTEO-CUTANEOUS FOREARM FLAP- BR. J. PLAST. SURG., 1983; 36, 52-55.

BRAUN F.M. -LE LAMBEAU ANTEBRACHIAL LIBRE AU EN ILOT EN CHIRUGIE DE LA MAIN- THESE DEMEDECINE (STRASBOURG), 1984.

BRAUN F.M., HOANG Ph., MERLE M. VAN GENECHTEN F., FOUCHER G. -TECHNIQUE ET INDICATIONDU LAMBEAU ANTEBRACHIAL EN CHIRURGIE DE LA MAIN A PROPOS DE 33 CAS- ANN. CHIR. MAIN,1985, 4, 85-97.

BRICOURT N., CHRETIEN B., SERVANT J.M., MANZET P. -THE CHINESE FOREARM FLAP ON CONTI-NUOUS VASCULAR PEDICLE FLAP.- ANN. CHIR. PLAST. ESTHET. 31, 2, 119-128.

BRAUN F.M. -TECHNIQUES AND INDICATIONS OF THE FOREARM FLAP IN HAND SURGERY.- ANN.CHIR. MAIN, 1985; 4(2), 85-97.

BUCK GRAMCKO D. -PLASTIC SURGICAL TREAET MENT OF SCAR CONTRACTURES OF HAND- PLAST.RECONSTR. SURG., 1963, 32, 280.

BILBO J.T., STERN P.J. -THE FRIST DORSAL INTEROSSEUS MUSCLE, AND ANATOMIC STUDY- J. HANDSURG., 1986; 11-A, 748-750.

BAYON, P., PHO R.W.H. -ANATOMICAL BASIS OF DORSAL FOREARM FLAP: BASED ON POSTERIORINTEROSSEOUS VESSELS- JOURNAL OF HAND SURGERY, 1988; 133-B; 4:435-439.

BROTHERSTON, T.M., BANERJEE, A., LAMBERTY B.G.H. -DIGITAL RECONSTRUCTION USING THEDISTALLY BASED OSTEOFASCIOCUTANEOUS RADIAL FOREARM FLAP- JOURNAL OF HAND SURG., 1987;12B, 1, 93-95.

BARRY P. -LES LAMBEAUX EN ILOT SENSIBLE DANS LE PERTES DE SUBSTANCES GRAVES DISTALESDES DOIGTS. A PROPOS DE 51 CAS- THESE LYON, 1985.

BÜCHLER V., FREY H.P. -LAMBEAU DORSAL DE LA PHALANGE MOYENNE DES DOIGTS. EN: A.GILBERT, A.C. MASQUELET, R.V. HENTZ. -LES LAMBEAUX ARTERIELS PEDICULES DU MEMBRE SUPE-RIEUR. MONOGRAPHIES DU GROUPE D’ESTUDES DE LA MAIN- EXPANSION SCIENTIFIQUE FRAN-CAISE. PARIS, 1990.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

136

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 136

Page 136: COBERTURA PULPEJO

BRUNELLI, F., MATHOULIN C .-LAMBEAUX DIGITAUX EN ILOT- EN: A. GILBERT, A.C. MASQUELET, R.V.HENTZ.- LES LAMBEAUX ARTERIELS PEDICULES DU MEMBRE SUPERIEUR. MONOGHAPHIES DU GROUPED’ESTUDES DE LA MAIN- EXPANSION SCIENTIFIQUE FRANCAISE. PARIS, 1990.

CORMACK G.C., LAMBERTY B.G.H. -THE ARTERIAL ANATOMY OF SKIN FLAPS- CHURCHILL LIVINGS-TONE, 1987.

CORMACH G.C., LAMBERTY B.G.H. -A CLASSIFICATION OF FASCIOCUTANEOUS FLAPS ACCORDINGTO THEIR PATTERNS OF VASCULARISATION- BR. J. PLAST. SURG., 1984; 34, 80-87.

COHEN B.E. -LOCAL MUSCLE FLAP COVERAGE OF THE PROXIMAL ULNA WITHOUT FUNCTIONALLOSS- PLAST. RECONSTR. SURG., 1982; 70, 745-748.

CHASE R.A., HENTZ V.R., APEFELBERG, D. -A DYNAMIC MYOCUTANEOUS FLAPS FOR HAND RECONS-TRUCTION- J. HAND. SURG., 1980; 5, 594.

CHAND T.S., WANG W. -APLICATION OF MICROSURGERY IN PLASTIC AND RECONSTRUCTIVESURGERY- J. RECONSTR. MICROSURG., 1984; 1, 55-63.

COSTA H. SOUTAR D.S. -THE DISTALLY BASED ISLAND POSTERIOR INTEROSSEUS-BR. J. PLAST. SURG.1988; 41, 221-227.

COSTA H., SMITH R., Mc GROUTHER D.A. -THUMB RECONSTRUCTION BY THE POSTERIOR INTE-ROSSEUS OSTEO-CUTANEOUS FLAP- BR. J. PLAST. SURG., 1988; 41, 228-223.

COLEMAN S.H., ANSON B.J. -ARTERIAL PATTERNS IN THE HAND BASED ON A STUDY OF 65O SPECI-MENS- SURG. GYNECOL. OBSTET, 1961; 113, 409.

GRAG D., RASMUSSEN K.B. -THE NEUROVASCULAR ISLAND FLAP FOR DEFECTIVE SENSIBILITY OFTHE TRUMB- J. BONE JOINT SURG., 1975; 57B, 495-499.

CAMPBELL REID D.A. -THE NEUROVASCULAR ISLAND FLAP IN THUMB RECONSTRUCTION- BR. J.PLAST. SURG., 1966; 19, 234, 244.

CHEN H., NOORDNOFF S.. -COVERAGE OF THE DEGLOVED THUMB WITH TWIN NEUROVASCULARISLAND FLAPS: A CASE REPORT- J. PLAST. SURG., 1986; 39, 255-256.

CHOW S.P. -DIGITAL NERVES IN THE TERMINAL PHALANGEAL REGION OF THE THUMB- HAND, 1980;12(2), 193-196.

CHAVOIN J.P., ROUGE D., VACHAUD V., BOCCACON F., CASTAGLIOLA M. -ISLAND FLAPS WITH ANDEXCLUSIVELY VENOUS PEDICLE.- A REPORT OF ELEVEN CASES AND A PRELIMINARY HEMODINAMICSTUDY- BR. J. PLAST. SURG., 1987; 40, 149.

LA CAFFINIERE J.Y. DE, MALEK, R. -CHIRURGIE REPARATRICE DU PONCE- PARIS, MASSON 1981.

CHASE R.A. -EARLY SALVAGE IN ACUTE HAND INJURIES WITH A PRIMARY ISLAND FLAP- PLAST.RECONSTR. SURG., 1971; 48, 521-527.

DAUTEL G., MERLE M., BORRELY, MICHON J. -VARIATIONS ANATOMIQUES DU RESEAU VASCULAIREDE LA PREMIERE COMMISSURE DORSALE. APPLICATIONS AU LAMBEAU CERT-VOLANT- ANN CHIR MAIN,1989; 8, 53-59.

DUBREUIL-CHAMBARDELL L. -VARIATIONS DES ARTERES DU MEMBRE SUPERIEU-PP. 243-253. PARIS,MASSON, 1926.

DE CONNICK A. -TRANSPLANTATION HETERODIGITALE AVEC REINNERVATION LOCALE- ACTA ORTHOP.BELG., 1975; 41, 170-176.

DANIEL R.K., TERZIS J., SCHARWZ G. -NEUROVASCULAR FREE FLAPS- PLAST. RECONSTR. SURG.1975; 56-13.

DOLMAS S., GIMBERTEAU J.C. BAUDET J. -THE UPPER ARM FLAP-.J. MICRO SURG., 1979; 1: 162.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

137

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 137

Page 137: COBERTURA PULPEJO

DOI K.,ET AL. -FREE VASCULAR PEDICLE BONE GRAFTS WITH MICROVASCULAR ANASTOMOSIS-ANT. JAP. J. ORTHOP. TRAUMAT. SURG. (KYOTO), 1976; 19, 596-559.

DELLON A. –THE EXPTENDED PALMAR AVANCEMENT FLAP- J. HAND SURG. 1.983; 8: 190-194.

DELLON L.A. -THE PRONATOR QUEDRATUS MUSCLE FLAP- J. HAND SURG. 1.984; 9, 423-427.

DANIEL R.K., TAYLOR G.I. -DISTANT TRANSFER OF AND ISLAND FLAP BY MICROVASCULAR ANAS-TOMOSIS: A CLINICAL TECHNIQUE- PLAST. RECONSTR. SURG., 1973; 52, 111-117.

DOUGLAS B. -SUCCESSFUL REPLACEMENT OF COMPLETE LY AVULSED PORTIONS OF FINGERS ASCOMPOSITE GRAFTS- PLAST RECONSTR. SURG. 1959; 23, 213-225.

EARLEY M.J. -MICROSURGICAL REVASCULARISATION OF THE THUMB PULP WITH A DISCUSSION OFTHE VENOUS DRAINAGE OF THE THUMB- J. HAND SURG., 1985; 10B (3).

EARLEY M.J. -THE ARTERIAL SUPPLY OF THE THUMB, FRIST WEB AND INDEX FINGER AND ITSSURGICAL APPLICATION- J. HAND SURG., 1986; 11B (2).

EGLOFF D.V. -LE LAMBEAU PULPAIRE. EN: CHIRURGIE DE LA MAIN. TRANSFERTS TISSULAIRES LIBRES PARMICRO-ANASTOMOSES VASCULAIRES ET NERVEUSES- GENENE. EDITIONS MECEDINE ET HYGIENE, 1984.

EARLEY M.J., MILNER R.H. -DORSAL METARCARPAL FLAPS- BR. J. PLAST. SURG., 1987; 40, 333-341.

EARTON R.G. -THE DIGITAL NEUROVASCULAR BUNDLE- CLIN. ORTHOP. 1968; 61, 176-185.

EDWARS E.A. -ORGANIZATION OF THE SMALL ARTERIES OF THE HAND AND DIGITS- AM. J. SURG.,196O; 99, 837.

ERNST D. ET AL. -THE ASSESSMENT OF DIGITAL VESSEL DISEASE BY DYNAMIC HAND SCANNNIG-.HAND 1978, 10, 217-225.

ELLIOT D., JIGJINNI V.S. -THE LATERAL PULP FLAP- J. HAND. SURG. 1993; 4, 423-426.

ELLIOT D., MOIEMEN N.S., JIGSINNI V.S. –THE NEUROVASCULAR TRANQUILLI – LEALI FLAP- J. HANDSURG. 1995; 20B: 825-828.

EPPING E. –TRATAMIENTO DE LAS PÉRDIDAS DE SUSTANCIA DEL PULPEJO DEL PULGAR MEDIANTEEL COLGAJO DE TRASLACIÓN MODIFICADO DE LA TÉCNICA ORIGINAL DE DELLON- TEC. QUIR. ORTOP.TRAUMATOL. (ED. ESP) VOL. 2, MM2, 1993.

EVAND D.M., MARTIN D.L. -STEP-ADVANCEMENT ISLAND FLAP FOR FINGERTIP RECONSTRUCTION-BRJ. PLAST. SURG. 1988, 41; 2, 105, 111.

DAP F., DAUTEL G., VOCHE P., THOMAS C., MERLE M. -THE POSTERIOR INTEROSSEOUS FLAP INPRIMARY REPAIR OF HAND INJURIES. A REVIEW OF 23 CASES- J. HAND SURG. 1993; 4, 437-445.

DING Y., SUGN G., LU Y., LY S. -THE VASCULAR MICROANATOMY OF SKIN TERRITORY OF POSTE-RIOR FOREARM AND ITS CLINICAL APLLICATIONS- ANN. PLAST. SURG. 1989; 22, 2, 126-134.

ESSER J.F.S. -ISLAND FLAPS- N.Y. MED. J. 1917; 106, 264-265.

FLATS A.E. -THE TENAR FLAP-. J. BONE SURG. 1957, 39 B, 1, 80-85.

FLATT, A.E. -MINOR HAND INJURIES- J. BONE JOINT SURG., 1955; 39B: 117.

FOUCHER G., BRAUN J.B. -A NEW ISLAND FLAP IN SURGERY OF THE HAND- PLAST. RECONSTR.SURG. 1979, 63, 28-31.

FOUCHER G., MARIN-BRAUN F. -LAMBEAU CERT VOLANT. EN: MONOCRAPHIE AU GEM. LESLAMBEAUX ARTERIELS PEDICULES DU MEMBRE SUPERIERUR- 139-141, EXPANSION SCIENTIFIQUE FRAN-CAISE. PARIS. 1990.

FOUCHER G., MERLE M., DEBRY R. -LE LAMBEAU DESEPIDERMISE RETOURNE- ANN. CHIR. MAIN,1980, 65, 5, 616-626.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

138

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 138

Page 138: COBERTURA PULPEJO

FOUCHER G., MERLE M., MANEAUD M., MICHON J. -MICROCHIRURGICAL FREE PARTIAL TOETRANSFER IN HAND RECONSTRUCTION: A REPOR OF 12 CAS- PLAST. RECONSTR. SURG. 1980; 65-5. 616-627.

FOUCHER G., BRAUN, F.M., MERLE M., MICHON J. -LA TECHNIQUE AU "DEBRANCHEMENT-REBRAN-CHEMENT" DU LAMBEAU EN ILOT PEDICULE- ANN. CHIR., 1981; 35, 303-313.

FOUCHER G., SAMMUT D., CREANT P., MARIN BRAUN, F. EHRLER S., BUCH N. -INDICATIONS ANDRESULTS OF SKIN FLAPS IN PAINFUL DIGITAL NEUROMA- J. HAND SURG. 1981; 16 B, 1 -25-29.

FOUCHER G., VAN BENECHTEN F., MERLE M., MICHON J.- A. -COMARED RADIAL ARTERY FOREARMFLAP IN HAND SURGERY. AN ORIGINAL MODIFICATION OF THE CHINESE FOREARM FLAP- BR. J. PLAST.SURG., 1984; 37, 139-148.

FOUCHER G., MERLE M. -LAMBEAU ANTEBRACHIAL DE L´ARTERE RADIAL EN CHIRURGIE DE LAMAIN. EN: MONOCRAPHIE DU GEM. LES LAMBEAUX ARTERIELS PEDICULES DU MEMBRE SUPERIEUR-72, EXPANSION SCIENTIFIQUE FRANCAISE, PARIS 1990.

FOUCHER F., NORRIS R.W. -THE VENOUS DORSAL DIGITAL ISLAND FLAP OR THE "NEUTRAL" FLAP-BR. J. PLAST. SURG. 1988, 41, 337-348.

FOUCHER G., KHOURI RK. –DIGITAL RECONSTRUCTION WITH ISLAND FLAPS- CLIN PLAST SURG.1997; JAN; 24 (1): 1 – 32. REVIEW. PMID: 9211925 (PUBMED – INDEXED FOR MEDLINE).

FOUCHER G., KHOURI K. –DIGITAL RECONSTRUCTION WITH ISLAND FLOP- CLIN PLAST. SUR., 1997;24 (1): 1 – 34.

FLINT M.H. -SOME OBSERVATIONS ON THE VASCULAR SUPPLY OF THE NAIL BED AND TERMINALSEGMENTS OF THE FINGERS-.BR. J. PLAST. SURG. 1955; 8. 186-195.

FOUCHER G.D., BRAUN J. B. -A NEW ISLAND FLAP TRANSFER FROM THE DORSUM OF THE INDEXTO THE TRUMB- PAST. RECONSTR. SURG., 1979; 63, 344-349.

FATAH M.F., DAVIES D.M. -THE RADIAL FOREARM ISLAN FLAP IN UPPER LIMB RECONSTRUCTION- J.HAND SURG. 1984; 9B, 234-238.

FATAN M.F., NANCARROW J.D., MURRAY D.S. -RAISING THE RADIAL ARTERY FOREARM FLAP: THESUPERFICIAL ULNAR ARTERY "TRAP"- BR. J. PLAST. SURG. 1985, 38; 394-395.

FETON O.M., ROBERTS J.DO. -IMPROVING THE DONOR SITE OF THE RADIAL FOREARM FLAP- BR. J.PLAST. SURG., 1985; 38, 504-505.

FOUCHER G., MERLE M., MICHON J. -LE TRAITEMENT DES MUTILATIONS TRAUMATIQUE DU POUCE.ASPECTS NOUVEAUX ET TRAITEMENT MICROCHIRURGICAL- CHIRURGIE, 1984, 110, 56-62.

FOUCHER G. -INDICATIONS DU TRANSFERT OSSEUX VASCULARISE EN CHIRURGIE DE LA MAIN. EN:CAHIER D`ENSEIGNEMENT DE LA SOFCOT- 1981; SUPP. II, 1.982, 68-69, PARIS, EXPANSION SCIENTI-FICQUE FRANÇAISE 1982.

FOUCHER G., VAN GENECHTEN F., MERLE M. MICHON J. -SINGLE STAGE THUMB RECONSTRUC-TION BY A COMPOSITE FOREARM ISLAND FLAP- J. HAND SURG., 1984; 9B, 245-248.

FOUCHER G., VAN GENECHTEN F., MORRISON W.A. -COMPOSITE TISSUE TRANFER TO THE HANDFROND THE FOOT- RECENT ADV. PLAST. SURG., 1985, 65-82.

FOUCHER G., GILBERT A., MERLE M. , JACOB Y. -LAMBEAU RADIAL "CHINOIS" EN: R. RUBIANA,TRAITE DE CHIRURGIE DE LA MAIN- T.II PP. 244-249, PARIS, MASSON.

FLINT M.H., HARRISON S.H. -A LOCAL NEUROVASCULAR FLAP TO REPAIR LOSS OF THE DIGITALPULP- BR. J. PLAST. SURG., 1965, 18, 156-163.

FOUCHER G., BRAUN J.B., MERLE M., SIBILLY A. -LE LAMBEAU CERF-VOLANT- ANN. CHIR., 1978,32(9), 593-596.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

139

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 139

Page 139: COBERTURA PULPEJO

FOUCHER G., THOMAS M., BRAUN F.M., DEBRY R., MERLE M. VAN GENECHFEN F. -LE TRAI-TEMENT DES PERTES DE SUBSTANCE EN SIFFLET DES DOIGTS-. ANN. CHIR. PLAST. ESTHET., 1984;29(1), 64-68.

FOUCHER G., DERBRY R. , VAN GENECHIEN F., MERLE M. -.LE LAMBEAU DE HUESTON DANS LE RECOUVRE-MENTS DES PERTES DE SUSTANCE DISTALES DU POUCE- ANN. CHIR. MAIN, 1985; 4(13), 239-241.

FOUCHER G., BRAUN M., MERLE M., MICHON J. -LES PROBLEMES TECHNIQUES ET LES INDICATIONSDU TRANSFERT DU PULPE D’ORTEIL- ANN. CHIR. PLAST., 1981; 26, 154-158.

FOUCHER G., MERLE.M. -LAMBEAU ANTEBRACHIAL DE L’ARTERE RADIALE EN CHIRURGIE DE LAMAIN EN: A. GILBERT, A.C. MASQUELET, R.V. HENTZ. LES LAMBEAUX ARTERIELS PEDICULES DU MEMBRESUPERIEUR- MONOCRAPHIES DU GRUPE D’ESTUDES DE LA MAIN. PARIS, EXPANSION SCIENTIFIQUEFRANÇAISE.

FOUCHER G., MARIN-BRAUN F. -LAMBEAU CERF-VOLANT. EN: A GIBERT, AC, MASQUELET, R.V.HENTZ, LES LAMBEAUX ARTERIELS PEDICULES DU MEMBRE SUPERIERUR. MONOGRAPHIES DU GROPUED’ESTUDES DE LA MAIN- PARIS, EXPANSION SCIENTIFIQUE FRANÇAISE. 1991.

FOUCHER G., DURY M., BOUKAERT M. -INDICATIONS DE "PETITS" ÎLOT EN CHIRURGIE DE LA MAIN-ANN. CHIR. MAIN, 1988; 7, Nº 2, 163-165.

FOUCHER G., SMITH D., PEMPINELLO C., BRAUN F.M., CITRON N. -HOMODIGITAL NEUROVASCULARISLAND FLAP FOR DIGITAL PULP LOSS- J. HAND SURG., 1989, 14B, 2, 204-208.

FUKUI A., JUJI I., SUSUMU T., SIHIGEN M., HIROSHI V., TAKEAO S. -SKIN GRAFF INCLUDING SUBCU-TANEOUS VEIN. EXPERIMENTAL STUDY AND CLINICAL APLICATIONS- J. RECONSTR. MICROSURG., 1988;4, 3, 223.

FRACKELTON W.H., TEASLEY J.L. -NEUROVASCULAR ISLAND PEDICLE EXTENSION IN USAGE- J. BONEJOINT SURG. 44 A(6), 1.069-1.072.

FRACKELTON W.H., TEASLEY J.L. -NEUROVASCULAR ISLAND PEDICLE- EXTENSION IN USAGE-J. BONEJOINT SURG., 1962; 44, A, 1.069-1.072.

FREIBERG. A., MANKTEZON R. -THE KUTLER REPAIR FOR FINGER TIP AMPUTATIONS- PLAST RECONSTR.SURG., 1972; 371-375.

GAUL J.S. -RADIAL INNERVATED CROSS-FINGERR FLAP FROM INDEX TO PROVIDE SENSORY PULP TOINJUERD THUMB- J. BONE JOINT.SURG., 1969, 51A, 7, 1.257-1.263.

GATEWDOD -A PLASTIC REPAIR OF FINGER DEFECTS WITHOUT HOSPITALIZATION- JAMA, 1926; 87:149.

GOFFIN, D, BRUNELLI, F. GALBIATTI, A., SAMMUT D., GILBERT, A -A NEW FLAP BASED ON THE DISTALBRANCHES OF THE RADIAL ARTERY- ANN. HAND SURG., 1992; 3, 217 - 225.

GLICENSTEIN J. -THECHIQUE DE REPARATION DES AMPUTATIONS DES EXTREMITES DIGITALESDISTALES- ANN. DE CHIR., 1971; 25, 1.001-1.008.

GLICENSTEIN J., DARDOUR J.C. -LA PULPE, ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE IN:TUBIANA R., TRAITE DECHIRURGIE DE LA MAIN, TOME I.-MASSON, PARIS, 1980.

GILBERT A., TIOT L. -THE FREE SCAPULAR FLAP- BR. J. PLAST, SURG., 1982, 35, 2-7.

GODINA M. -EARLY MICROSURGICAL RECONSTRUCTION OF COMPLEX TRAUMA OF THE EXTRE-MITIS- PLAST. RECONSTR. SURG., 1986; 78, 285-292.

GOMIS R., BONNEL F., ALLIEN Y. -VASCULARISATION DU LAMBEAU LIBRE INGUINAL CUTANEO-OSSEUX- ANN. CHIR, PLAST., 1979; 24, 241-251.

GUIMBERTEAU J.C., GDIN J.L., PANCONI B., SCHUMACHER B. -THE ULNAR REVERSE FOREARM FLAP:ABOUT 54 CASES- PLAST. RECONSTR. SURG., 1988, 81, 925-932.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

140

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 140

Page 140: COBERTURA PULPEJO

GUIMBERTEAU J.C., PANCONI B., BOILEAU R. -LAMBEAU ANTEBRACHIAL DE L’ARTERE CUBITAL. EN:MONOCRAPHIE DU GEM, LES LAMBEAUX ARTERIELS DU MEMBRE SUPEREUR, 94- EXPANSION SCIEN-TIFIQUE FRAÇAISE, PARIS 1990.

GILBERT A., TEOT L. -THE FREE SCAPULAR FLAP- PLAST. RECONTR. SURG., 1982; 69, 601-604.

GELBERMAN R.H., NUNLEY J.A., KOMAN L.A. ET AL. -THE RESULTS OF RADIAL AND ULNAR ARTERYREPAIR IN THE FOREARM- J. BONE JOINT SURG., 1982, 64A, 383-387.

GELBERMAN R.J., PANAGIS J.S. ET AL. -THE ARTERIAL ANATOMY OF THE HUMAN CARPUS- J. HANSSURG., 1983; 8, 367-382.

GELBERMAN R.H., BLASINGAME J.P. -THE TIMED ALLEN TEST- J. TRAUMA, 1981; 21, 477-479.

GRODENEVERT F., SHOORL R. -THE REVERSE FOREARM FLAP USING SCARED SKIN IN HAND RECONS-TRUCTION- BR. J. PLAST. SURG., 1.985; 38, 398-402.

GUOFAN ET AL. -FOREARM FREE SKIN FLAP TRANSPLANTATION- MED. J. CHINA, 1981; 61, 139-142.

GILBERT A., MORRISON W., TUBIANA R. ET AL. -TRANSFERT SUR LA MAIN D´UN LAMBEAU SENSIBLE-CHIRURGIE., 1975, 101-691.

GIMBERTEAU J.C., GOIN J.L., PANCONI B., SCHUMACHER B. -TENDON ULNAR ARTERY ISLAND FLAPIN HAND SURGERY: TECHNIQUE, INDICATIONS- EUR. J. PLAST. SURG., 1989; 12, 12-18.

GRAYSON J. -THE CUTANEOUS LIGAMENTS OF THE DIGITS- J. ANAT., 1941; 75, 164.

GELLIS M., POOL R. -TWO - POINT DISCRIMINATION DISTANCE IN THE NORMAL HAND AND FOREARM-PLAST. RECONSTR. SURG., 1977, 59, 57-63.

GURDIN M., PAGMAN W.J. -THE REPAIR OF SURFACE DEFECTS OF FINGER BY TRANS-DIGITAL FLAPS-J. PLAST. RECONSTR. SURG., 1950; 5, 368-371.

GLICENSTEIN J. -AMPUTATIONS DES EXTREMITES DIGITALES.- EN: R. TUBIANA, J. GOSSET, D.A. CAMP-BELL REID, LES MUTILATIONS DE LA MAIN, PP 14-21- PARIS, EXPANSION SCIENTIFIQUE FRANÇAISE, 1984.

GOUMAIN A.J.M., BAUDET J., MASSAD J.F. -NOTRE EXPERIENCE DES MUTILATIONS RECENTES DUPOUCE-.REV. CHIR. ORTHOP. 1972; 58(6), 563-574.

GILBERT A., MATHOULIN C., BROCKAMAN, R., ROMAÑA C. -LAMBEAU VEINEUX INVERSE AU NIVEAUDE LA MAIN. EN: MONO GRAPHIE DU GEM. LES LAMBEAUX ARTERIELS DU MEMBRE SUPERIEUR, 165-EXPANSION SCIENTIFIQUE FRANÇAISE, PARIS, 1990.

GILBERT A., HENTZ R.V., MASQUELET A.C. -LAMBEUX PEDICULES DU MEMBRE SUPERIEUR, INDI-CATIONS. EN: MONOGHAPHIE DU GEM, LES LAMBEAUX ARTERIELS DU MEMBRE SUPERIEUR, 177-.EXPANSION SIENTIFIQUE FRANÇAISE, PARIS 1990.

GIMBERTEAU J.C., PANCONI B. -LE LAMBEAU CUBITAL EN ÎLOT EN CHIRURGIE DE LA MAIN - ETUDEEXPERIMENTALE - TECHNIQUE DE DISSECTION- ANN. CHIR. MAIN, 1988; 7, Nº 2, 143-146.

GILBERT A., BRUNELLI F.- EN FOUCHER, G. (ED). -FINGERTIP AND NAILBED INJURIES- EDINBURGH.CHURCHILL LIVINGSTONE, 1991, 65-73.

HOLEVICH J. -A NEW METHOD OF RESTORING SENSIBILITY TO THE THUMB- J. BONE JOINT SURG.,1963; 3, 496-502.

HUESTON J.T. -LOCAL FLAP REPAIR OF FINGERTIP INJURIES- PLAST RECONSTR. SURG., 1966; 37, 4,349, 350.

HAMILTON S.G.L., MORRISON W.A. -THE SCAPULAR FREE FLAP- BR. J. PLAST. SURG. 1982; 35, 2-7.

HENTEL R.V. -LAMBEAUX MUSCULAIRES ET MUSCULO-CUTANEES DE L`AVANT-BRAS ET DE LA MAIN.EN: MONOGHAPHIE DU GEM, LES LAMBEAUX ARTERIELS DU MEMBRE SUPERIERUR, 57-EXPANSIONSCIENTIFIQUE FRANÇAISE, PARIS 1990.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

141

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 141

Page 141: COBERTURA PULPEJO

HAILGKINSON D.J. -MUSCLE MUSCULOCUTANEOUS AND FASCIOCUTANEOUS FLAPS IN FOREARMRECONSTRUCTION- ANN. PLAST. SURG., 1983; 5, 400-407.

HERNDL E., MUHLBAVER W. -THE TISSUE EXPANDER FOR DIRECT CLOSURE OF THE DONDOR DEFECTOF THE RADIAL FOREARM FLAP- HANDCHIRUGIE, 1986; 13, 289-290.

HUESTON J. -THE EXTENDED NEUROVASCULAR ISLAND PEDICLE FLAP- BR. J. PLAST. SURG., 1965;18, 304-305.

HENDERSON H.P., CAMPBELL REID D.A. -LONG-TERM FOLLOW-UP OF NEUROVASCULAR ISLANDFLAPS- HAND, 1980; 12, 113-122.

HOFFMANN H. -DER SENSIBLE GEKREUZTE FINGERLANPPEN ZUR DECKUNG VON SPITZEN-DEFEKTENAM DAUMEN- HAND CHIRG, 1969; 1, 82-85.

INDUE G., MAEDA N., SUZUKI K. -RESURFACING OF SKIN DEFECTS OF THE HAND USING THE ARTE-RIALISED VENOUS FLAP- BR. J. PLAST. SURG., 1990; 43, 135-139.

ISELIN F. -THE FLAG FLAP- PLAST. RECONSTR. SURG., 1973; 52, 374-377.

JOSHI B.B. -A LOCAL DORSOLATERAL ISLAND FLAP FOR RESTORATION OF SENSATION AFFER AVUL-SION INJURY OF FINGERTIP PULP- PLAST. RECONSTR. SURG., 1966; 37, 4, 349-350.

JOSHI B.B. -NEURAL REPAIR FOR SENSORY RESTORATION IN A GROIN- THE HAND, 1977; 9, 3, 221-225.

JACOBSON J.H., SUAREZ E.L. -MICROSURGERY IN THE ANASTOMOSIS OF SMALL VESSELS- SURG.FORUM., 1960; 11, 243.

JOSHI B.B. -A LOCAL DORSOLATERAL ISLAND FLAP FOR RESTORATION OF SENSATION AFFER AVUL-SION INJURY OF FINGERTIP PULP- PLAST. RECONSTR. SURG., 1974, 54(2), 175-182.

KOJIMA T., TSUCHIDA Y., HIRASE Y, ENDO T. -REVERSE VASCULAR PEDICLE DIGITAL ISLAND FLAP-BR. J. PLAST. SURG., 1990, 43, 290-295.

KRAGI C., BANG RASMUSSEN K. -THE NEUROVASCULAR ISLAND FLAP FOR DEFECTIVE SENSIBILITYOF THE THUMB- J. BONE JOINT SURG., 1975, 57B, 4, 495-499.

KUHLMANN J.N., GUERIN -SERVILLE H. -LE SYSTÈME ARTERIEL DORSAL DE LA COLONNE DU POUCE-BULL. ASS. ANATOMISTES, 1981, 65, 119-124.

KUTLER W. -A NEW METHOD FOR FINGERTIP AMPUTATION- J. AM. MED. ASSOC., 1947; 133, 29-30.

KATSAROS J., SCHUSTERMAN M., BEPPU M., BANIS M. -THE LATERAL UPPER ARM FLAP: ANATOMYAND CLINICAL APPLICATIONS- ANN. PLAST. SURG., 1984; 12, 489-500.

KEIM H.A., GRANTHAM S.A. -VOLAR FLAP ADVANCEMET FOR THUMB AND FINGER TIP INJURIES-CLIN. ORTHOP., 1969; 66, 109-112.

LEBRETON E., ASSOULINE A. -LE DRAINAGE VEINEUX DU LAMBEAU A PÈDICULE NEURO-VASCU-LAIRE DE LITTER- ANN. CHIR. MAIN, 1988; 7, 2, 126-129.

LAI C.S., LING S.D., YANG C.C. –THE REVERSE DIGITAL ARTERY FLAP FOR FINGERTIP RECONS-TRUCTION- ANN. PLAST. SURG., 1989; 22: 495.

LAI C.S., LIND S.D., CHOU C.K., TSAI C.W. –A VERSATILE METHO FOR RECONSTRUCTION OF FINGERDEFECT: REVERSE DIGITAL ARTERY FLAP- BR. J. PLAST. SURG., 1992; 45: 443.

LAI C.S., LIN S.D., CHOU C.K., TASAI C.W. –INERVATED REVERSE DIGITAL ARTERY FLAP TROUGHBILATERAL NEUROBRAPHY FOR PULP DEFECTS- BR. J. PLAST. 1993; 46: 483.

LANZETTA M. SR., LAURENT JY – PULP NEUROVASCULAR ISLAND FLAP FOR FINGER AMPUTATION-J. HAND. SURG., 1996 –sep; 21(5): 918 – 21. NO OBSTRACT AVAILABLE

LE NEN, D. -COBERTURA CUTANEA DE LA MANO- REV. ESP. CIR. MANO, 1994; 48, VOL 21, 27-43.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

142

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 142

Page 142: COBERTURA PULPEJO

LESLILE B.M., RUBY L.K. MADELL S.J., WITTENSTEIN F. -DIGITAL ARTERY DIAMETER: AN ANATOMICAND CLINICAL STUDY- J. HAND SURG., 1987; 12A, 740-743.

LEVAME J.H. OTTERO G., BERDUGIO G. -VASCULARISATION DES TEGUMENTS DE LA FACE DORSALEDE LA MAIN ET DES DOIGTS- ANN. CHIR. PLAST., 1967; 12, 316-324.

LITTER J.W. -THE NEUROVASCULAR PEDICLE METHOD OF DIGITAL TRANSPOSITION FOR RECONS-TRUCTION OF THE HAND- PLAST. RECONSTR. SURG., 1953, 12, 303-319.

LITTER J.W. -NEUROVASCULAR SKIN ISLAND TRANSFER IN RECONSTRUCTIVE HADS SURGERY- TRANS.INT. SOC. PLAST. SURG., 1960; 2, 175.

LUCAS G.L. -THE PATTERN OF VENOUS DRAINAJE OF THE DIGITS- J. HAND SURG., 1984; 9A, 3, 448-450.

LLUCH HOMEDES, A -EL COLGAJO TENAR. TECNICA Y APLICACIONES- REV. ESP. CIR. MANO, 1994;48, VOL 21, 45 - 50.

LISTER G., SCHEKER L. -EMERGENCY FREE FLAP TO THE UPPER EXTREMITY- J. HAND SURG., 1988;13A, 1, 22-28.

LOVIE M.J., DUCAN G.M., GLASSON D.W. -THE ULNAR ARTERY FOREARM FLAP- BR. J. PLAST. SURG.,1984, 37, 486.

LAMBERTY B.G.H., CORMACK G.C. -ANATOMIE ARTERIELLE DES LAMBEAUX CUTANES DU MEMBRESUPERIEUR. EN: LES LAMBEAUX ARTERIELS PEDICULES DU MEMBRE SUPERIEUR. MONOGRAPHIES DUGROUPE D`ESTUDES DE LA MAIN- EXPANSION SCIENTIFIUE FRANÇAISE, PARIS., 1990.

LAMBERTY B.G.H., CORMACK G.C. -THE ANTECUBITAL FASCIOCUTANEOUS FLAP-B.R. J. PLAST.SURG., 1983; 36,428-433.

LENDRUM J. -ALTERNATIVES TO AMPUTATIONS- ANN. R. COLL. SURG. ENGL., 1980; 62, 95-99.

LAI M.F., KRISHNA B.V., PELLY A.D. -THE BRACHIORADIALIS MYOCUTANEOUS FLAP- BR. J. PLAST.SURG., 1981, 34, 431-434.

LITTER J.W. -NEUROVASCULAR PEDICLE TRANSFER OF TISSUE IN RECONSTRUCTIVE SURGERY OFTHE HAND- J. BONE JOINT SURG., 1956, 38A, 917.

LEGIRE R., REVORKIAN B., MAGACON G. -ANALYSE DES SÉQUELLES DU LAMBEAU ANTEBRACHIALA PEDICULE RADIAL A PROPOS D`UNE SERIE DE 26 CAS- ANN. CHIR. MAIN, 1986, 5, 3, 208-212.

LE QUANG C. -RECONSTRUCTIONS DIGITALES PAR TRANSFERT MICROCHIRURGICAL. EN: R. TUBIANA,J. GOSSET, D.A. CAMPBELL REID. LES MUTILATIONS DE LA MAIN, PP.154-175- PARIS, EXPASION SCIEN-TIFIQUE FRANÇAISE, 1.984.

LIGNON J., LE TENNUR J., ROGER J.M., SANGUY D., BAINVEL J.V. -LAMBEAU EN ILOT DIGITAL MUNIDE SON PEDICULE VASCULO-NERVEUX- ANN. CHIR., 30 (11,12), 917, 926.

MAC CASH C.R. -TOE-PULP FREE GRAFS FINGERTIP REPAIR PLAST-SURG., 1959; 11, 322.

MACHT S.D., WATSON H.K. -THE MOBERG VOLAR AVANCEMENT FLAP FOR DIGITAL RECONS-TRUCTION- J. HAND SURG., 1980; 5, 4, 373-376.

MARKLEY J.M. -LESIONES DE LA PUNTA DE LOS DEDOS, AMPUTACIONES E INFECCIONES DE LAMANO Y DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR-. EN CIRUGIA PLASTICA. W.C. GRABB Y J.N. SMITH. SALVATEDITORES, 3ª Ed. PagS. 569-505.

MARIN BRAUN F., MERLE M., FOUCHER G. -LE LAMBEAU CERF VOLANT- ANN. CHIR. MAIN,1988; 7, 147.

MASSART P., SAUCIER TH., BEZE H. -RESTAURATION PULPAIRE PAR LAMBEAU NEUROVASCULAIREHOMODIGITAL- ANN. CHIR. MAIN, 1984; 4, 3, 219-225.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

143

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 143

Page 143: COBERTURA PULPEJO

MÖBERG E. -ASPECTS OF SENSATION IN RECONSTRUCTIVE SURGERY OF THE EXTREMITY- J. BONEJOINT SURG., 1964; 46A, 4, 817-825.

MOUCHET A., GILBERT A. -CONVERTURE DES AMPUTATIONS DISTALES DES DOIGTS PAR LAMBEAUNEUROVASCULAIRE HOMODIGITAL EN ILÖT- ANN. CHIR. MAIN, 1982; 1, 180-182.

MORIS A.M. -RAPID SKIN COVER IN HAND INJURIES USING THE REVERSE DERMIS FLAP- BR. J. PLAST.SURG., 1981; 34, 2, 194-196.

MURAKAWI T., TAKAYA K., OUTI H. -THE ORIGINE, COURSE AND DISTRIBUTION OF ARTERIES TOTHE THUMB; WITH SPECIAL REFERENCE TO THE SO-CALLED ARTERY POLLICIS PRINCEPS- ANAT. JAPON,1969; 46, 123-127.

MAC GREGOR I.A., SIMONETTA C. -RECONSTRUCTION OF THE THUMB BY COMPOSITE BONE-SKINFLAP- BR. J. PLAST. SURG., 1964; 17, 1, 37-38.

MAC GREGOR I.A., JACKSON I.T. -THE GROIN FLAP- BR. J. PLAST. SURG., 1972; 25, 3, 16.

MAC GREGOR I.A. -FLAP RECONSTRUCTION IN HAND SURGERY: THE EVOLUTION OF PRESENTLYUSED METHODS- J. HAND SURG., 1979; 4, 1, 1-15.

MASQUELET A.C., PENTEADO C.V. -LE LAMBEAU INTEROSSEUX POSTERIEUR- ANN. CHIR. MAIN,1987; 6, 2, 131-139.

MANCHOT C. -THE CUTANEOUS ARTERIES OF THE HUMAN BODY. TRANSLATION OF HAUTARTE-RIEN DES MESCHLICHEN KÖRPERS (1889)-NEW YORK, SPRINGER VERLAG INC. 1983.

MAC GREGOR J.A., MORGAN G. -AXIAL AND RANDOM PATTERM FLAPS- BR. J. PLAST. SURG., 1973;26, 202-213.

MAC CRAN J.B. -THE RECENT HISTORY OF MYOCUTANEOUS FLAPS- CLIN. PLAST. SURG., 1980; 7, 3-7.

MATHES S.J., NAHAI F. -CLASSIFICATION OF THE VASCULAR ANATOMY OF MUSCLES: EXPERIMENTALAND CLINICAL CORRELATION- BLAST. RECONSTR. SURG., 1981; 67, 177-187.

MURYAMA Y. TAKEUCHI, S. -THE RADIAL RECURRENT FASCICUTANEOUS FLAP: REVERSE UPPER ARMFLAP- BR. J. PLAST. SURG., 39, 1986; 4, 458-401.

MASQUELET A.C., RINALDI S., MOUCHET A., GILBERT A. -THE POSTERIOR ARM FREE FLAP-PLASTRECONSTR. SURG, 1985; 76, 908-913.

MOBERG E. -TRANSFER OF SENSATION- J. BONE JOINT SURG. 1955; 37A, 305.

MURRAY, ORD. J.V.R., GABELIN, G.E. -THE NEUROVASCULAR ISLAND PEDICLE FLAPS: AN ASSESS-MENT OF LATE RESULTS IN 16 CASES- J. BONE JOINT SURG., 1967; 49A, 1.285-1.297.

MOSS S.H., SCHWARTE P.A., VON DRASEK-ASHER A.M.I., OGDEN C.C., WHEELER C.S., LISFER G.D.-DIGITAL VENOUS ANATOMY- J. HAND SURG., 1985; 10A, 473.

MARKLEY J.M. -THE PRESERVATION OF CLOSE 2 -POINT DISCRIMINATION IN THE INTERDIGITALTRANSFER OF NEUROVASCULAR ISLAND FLAP- PLAST. RECONSTR. SURG., 1977; 59, 812-816.

MILLENDER L.H., ALBIN R.E., NALABEUF E.A. -DELAYED VOLAR ADVENCEMENT FLAP FOR THUMBTIP INJURIES- PLAST. RECONSTR. SURG., 1973; 52(6), 635-639.

MORGAN R.F., EDGERTON M.T. -TISSUE EXPANSION IN RECONSTRUCTIVE HAND SURGERY: CASEREPORT- J. HAND SURG., 1985, 10A, 754.

NICOLETIS CL., MOREL - FATIO D. -"ETRANGES NECROSES"- ANN. CHIR. PLAST., 1969; 14-56.

NASSIF T.M., ROCHA J.R., BIJOS P.B., AMARANTE L.A. -THE PARASCAPULAR FLAP: A NEW CUTA-NEOUS MICROSURGICAL FREE FLAP- PLAST. RECONST. SURG., 1982; 69, 591-600.

OBERLIN C. –REVERSE DIGITAL ARTERY ISLAND FLAP- J. HAND SURG (BR)., 1994, DEC; 19 (6): 797– 8. NO ABSTRACT AVAILABLE.

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

144

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 144

Page 144: COBERTURA PULPEJO

OBERLIN C. –A REVERSED DIGITAL ARTERY ISLAND FLAP FOR THE TREATMENT OF FINGERTIP INJU-RIES- J. HAND SURG (AM) 1994 MAR; 19 (2): 342 – 3. NO OBSTRACT AVAILABLE.

OBERLIN C., LE QUANG, G. -ETUDE ANATOMIQUE DE LA VASCULARISATION IN LAMBEAU ENDRAPEAU- ANN. CHIR. MAIN, 1985; 4, 2, 169-174.

OBERLIN C. -PHYLOGENESE ET ANATOMIE COMPARÈE DE LA COLONNE DU POUCE. CAHIER D`ENSEIGNE-MENT DE LA SOCIETE FRAÇAISE DE CHIRURGIE DE LA MAIN- EXPANSION SCIENTIFIQUE FRANÇAISE. PARIS, 1989.

O’BRIEN B. -NEUROVASCULAR ISLAND PEDICLE FLAP FOR TERMINAL AMPUTATIONS AND DIGITALSCARS- B.R. J. PLAST. SURG., 1968; 221, 258-261.

OHMORI K., HARII K. -FREE DORSALIS PEDIS SENSORY FLAP FOR THE HAND WITH MICRONEURO-VASCULAR ANASTOMOSES- PLAST. RECONSTR. SURG., 1976; 58, 546.

OMER G.E., DAY D.J., RATLIFF H., LAMBER P. -NEUROVASCULAR CUTANEOUS ISLAND PEDICLES FORDEFICIENT MEDIAN NERVE SENSIBILITY- J. BONE JOINT SURG., 1970; 52A, 1.181-1.192.

OBERLIN C., SARCY J.J., ALNOT J.Y. -APPORT ARTERIEL CUTANE DE LA MAIN APPLICATION A LAREALISATION DES LAMBEAUX EN ILOT- ANN. CIR. MAIN, 1988; 7 (2), 122-125.

PAKIAM A.I. -THE REVERSE DERMIS FLAP- BR. J. PLAST. SURG., 1978, 31, 131-135.

PHO R.W.H. -LOCAL COMPOSITE NEUROVASCULAR ISLAND FLAP FOR SKIN COVER IN PULP LOSSOF THE THUMB- J. HAND SURG., 1979; 4, 11-15.

PORTER R. -FUNCTIONAL ASSESSMENT OF TRANSPLANTED SKIN IN VOLAR DEFECT OF THE DIGITS-J. BOIN JOINT SURG., 1968; 50A, 955-963.

PEACOCK E.E. -RECONSTRUCTION OF THE HAND BY LOCAL TRANSFER OF COMPOSITE TISSUEISLAND FLAPS- PLAST. RECONSTR. SURG., 1960; 25, 298.

POSNER M.A., SMIFH R.J. -THE ADVANCEMENT PEDICLE FLAP FOR THUMB INJURY- J. BONE JOINTSURG., 1971; 53A, 8, 1.618-1,621.

QUABA A.A., DAVISON P.M. -THE DISTALLY BASES DORSAL HAND FLAP- DR. J. PLAST. SURG, 1990;43, 28, 39.

QUABA A.A., DAVISON P.M. -THE DISTALLY BASEDD DORSAL HAND FLAP- BR. J. PLAST. SURG., 1990;43, 28-29.

RABISCHONG P. -LES PROBLEMES FONDAMENTAUX DU RETABLISSEMENT DE LA PRÈHENSION- ANN.CHIR., 1971; 25, 927-933.

ROSE E.H. -LOCAL ARTERIALIZED ISLAND FLAP COVERAGE OF DIFFICULT HAND DEFECTS PRESER-VING DONOR SITE SENSIBILITY- PLAST. RECONSTR. SURG., 1983; 72, 6, 848-857.

REGNARD P.J., RENARD J.F., BARRY P., TROUILLOUD P., PIGANIOL G., ZILLIOX R. –THE DIGITALHEMIPULP ADVANCEMENT ISLAND FLAP: AN ATTRACTIVE TECHNIC FOR THE TRATMENT OF DISTALDIGITAL AMPUTATIONS- ANN CHIR PLAST ESTHET 1985; 30 (3): 287 – 90. FRENCH. NO ABSTRACTAVAILABLE.

REYES F.A. -THE FASCIAL RADIAL FLAP- J. HAND SURG., 1988, 13A, 3, 432.

ROSE E. -LAMBEAUX DIGITAUX ARTERIALISÈS EN ÎLOT EN CHIRURGIE REPARATRICE DE LA MAIN: IN:A. GILBERT, AC. MASQUELET, R.V. HENTZ. LES LAMBEAUX ARTERIELS PEDICULES DU MEMBRE SUPERIEUR-MONOGRAPHIES DU GROUPE D`ETUDES DE LA MAIN. PARIS. EXPANSION SCIENTIFIQUE FRAÇAISE, 1991.

RUSEEL R.C., VAN BEEK A.L. WAVAR P. et ZOOK, E.G. -ALTERNATIVE HAND FLAPS FOR AMPUTA-TIONS AND DIGITAL DEFECTS - J. HAN SURG., 1981; 6, 4, 399 - 405.

RUSSEL R.C., VAN BEEK A.L. WAVAK P. ZOOK E. -ALTERNATIVE HAND FLAPS FOR AMPUTATIONSAND DIGITAL DEFECTS- J. HAND SURG., 1981; 6, 399-405.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

145

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 145

Page 145: COBERTURA PULPEJO

RIVET D., NOËL X., MARTIN D., BOILEAU R., BAUDET J. -LAMBEAUX DU POUCE. EN: A. GILBERT,A.C. MASQUELET, R.V. HENTZ. LES LAMBEAUX ARTERIELS PEDICULES DU MEMBRE SUPERIEUR-MONOGRAPHIES DU GROUPE D`ETUDES DE LA MAIN. EXPANSION SCIENTIFIQUE FRANÇAISE. PARIS1990.

REGNARD P.J., RENARD J.F., BARRY P., TROHILLOUD P., PIGANIOL G., ZILLIOUX R. -LE LAMBEAU ENILOT D`AVANCEMENT HEMIPULPAIRE: UNE TECHNIQUE SEDUISANTE POUR LE TRAITEMENT DES AMPU-TATIOINS DIGITALES. DISTALES- ANN. CHIR. PLAST. ESTHÈT, 1985, 30 (3), 287-290

SCHUIND F., VAN CENECHTEN F., DENUIT P., MERLE M., FOUCHER G. -LE LAMBEAU EN ILOT HOMO-DACTYLE EN CHIRURGIE DE LA MAIN- ANN. CHIR. MAIN, 1985; 4, 4, 306-315.

SEGMULLER G. -MODIFICATION DES KUTLER-LAPPENS NEURO-VASKULÄIRE STIELUNG- HANDCHIR.,1976; 8, 75-76.

SHAW M.H. -NEUROVASCULAR ISLAND PEDICLE FLAPS FOR TERMINAL DIGITAL SCARS A HAZARD- BR. J. PLAST. SURG., 1971; 24, 161.

SHEPARD G.H. –THE USE OF LATERAL V – Y AVANCEMENT FLAP FOR FINGERTIP RECONSTRUCTION-J. HAND SURG., 1983; 8: 254.

SHREWBURY M.M., JOHNSON R.K. -THE FASCIA OF THE DISTAL PHALANX- J. BONE JOINT SURG.1975; 57A, 784-788.

SHREWBURY M.M., JOHNSON R.K. -FORM FONCTION AND EVOLUTION OF THE DISTAL PHALANX-J. HAND SURG., 1983, 8A, 4, 475-479.

SMALL J.O., BRENNEN M.D. -THE SECOND DORSAL METACARPAL ARTERY NEUROVASCULAR ISLANDFLAP- BR. J. PLAST. SURG., 1990; 43, 17-23.

SMITH D.O., CHIKAYOSHI OURA, CHIMIRO KIMURA, KIYATOKA TOSHIMORI. -THE DISTAL VENOUSANATOMY OF THE FINGERS- J. HAND SURG., 1991; 16A, 2, 3O3-307.

SMITH D.O., CHIKAYUSHI OURA, CHIHIRO KIMURA, KIYOTAKA TOSHIMORI. -ARTERY ANATOMYAND TORTUOSITY IN THE DISTAL FINGERS- J. HAND SURG., 1991; 16A, 2, 297-302.

STRAUCH B., DE MOURA W. - ARTERIAL SYSTEN OF THE FINGERS- J. HAND SURG., 1990; 15A, 1,148-154.

SHAW D.T., PAYNE R.P. -ONE STAGED TUBE ABDOMINAL FLAPS- SURG. GYNEC OBSTET, 1946; 83,205.

SONG R., GAO Y., SONG Y., YyV., SONG Y. -THE FOREARM FLAP CLIN- PLAST. SURG., 1982, 9, 21.

SALMON M. -LES ARTÈRES DE LA PEAU- PARIS, MASSON, 1936.

SCHERNBERG F., AMIEL M. -ÈTUDE ANATOMO-CLINIQUE D`UN LAMBEAU UNGUEAL COMPLET- ANN.CHIR. PLAST. ESTHET, 1985; 30 (2), 127-131.

SODERBERG T., NYSTROM A., HALLMANS G., HULTEN J. -TREATMENT OF FINGERTIPS AMPUTATIONSWITH BONE EXPOSURE- SCAND J. PLAST RECONSTR. SURG., 1983, 17, 147-152.

SOUQUET R. -LE LAMBEAU D`AVANCEMENT ARTERIEL ASYMETRIQUE DANS LE PERTES DE SUBS-TANCE DE LA PULPE DIGITALE- ANN. CHIR. MAIN, 1985; 4(3), 233-238.

SOUQUET R., SOUQUET J.R. -LES INDICATIONS ACTUALLES DES LAMBEAUX DIGITO-DIGITAUX DANSLES PLAIES DES DOIGTS- ANN. CHIR. MAIN, 1986; 5(1) 43-53.

STORVIK H.M. -THE EXTENDED NEUROVASCULAR ISLAND FLAP IN THUMB RECONSTRUCTION-SCAND J. PLAST. RECONSTR. SURG., 1973; 7, 147-149.

TUPPER J., MILLER G. -SENSITIVITY FOLLOWING VOLAR VY PLASTY FOR FINGERTIP AMPUTATION- J.HAND. SURG., 1985; 10B (2).

Cobertura cutánea del pulpejo de los dedos de la mano

146

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 146

Page 146: COBERTURA PULPEJO

TRANQUILLI-LEALI E. -RECONSTRUZIONE DEL`APICE FALANGI VAGUALI MEDIANTE AUTOPLASTICAVOLARE PEDUNCULATA PER SCORIMENTO- INFORT. TRAUM. LAVORO, 1935; 1, 186-193.

TUBIANA R. -RESTORATION OF SENSIBILITY IN THE HAND BY NEUROVASCULAR SKIN ISLAND TRANS-FERT- J. BONE JOINT SURG., 1961; 43B, 3, 474-480.

TUBIANA R., DUPARC J. -RESTAURATION DE LA SENSIBILITE AU NIVEAU DE LA MAIN PAR TRANS-FERT D`UN TRANSPLANT ARTERIEL HETERODIGITAL MUNI DE SON PEDICULE VASCULO-NERVEUX- REV.CHIR. ORTHOP., 1960; 46, 2, 163-178.

TIMMONS M.J. -THE VASCULAR BASIS OF THE RADIAL FOREARM FLAP- PLAST. RECONSTR. SURG.,1986; 77, 80-92.

TAYLOS GI, DANIEL R.K. -THE ANATOMY OF SEVERAL FREE FLAP DONOR SITES- PLAST. RECONSTR.SURG., 1975; 56, 243.

THATTE R.L. THATTE M.R. -CEPHAFIC VEINOUS FLAPS- BR. J. PLAST. SURG, 1987; 40, 16.

URPANIAK J., KOMAN L.A., GOLDNER R.D., ARMSTRONG N.B., NUNLEY J.A. -THE VASCULARIZEDCUTANEOUS SCAPULAR FLAP- PLAST. RECONSTR. SURG.,1982; 69, 772-778.

VENKATASWAMI D.R., SUBRAMANIAN N. -OBLIQUE TRIANGULAR FLAP: A NEW METHOD OF REPAIRFOR OBLIQUE AMPUTATIONS OF THE FINGERTIP AND THUMB- PLAST. RECONSTR. SURG., 1980; 66, 2,296-300.

VILAIN R., DUPUIS J.F. -USE OF THE FLAP FOR COVERAGE OF SMALL AREA ON A FINGER OF THEPALM. 20 YEARS EXPERIENCE- PLAST. RECONSTR. SURG., 1973; 41, 4, 397-401.

VALLACE WA., COUPLAND R.E. -VARIATIONS IN THE NERVES OF THUMB AND INDEX FINGER- J.BONE JOINT SURG., 1975; 57B, 491-494.

WESLEY SNOW J. -THE USE OF A VOLAR FLAP FOR REPAIR OF FINGERTIPS AMPUTATIONS: A PRELI-MINARY REPORT- PLAST. RECONST. SURG., 1967; 40, 2, 163-168.

YANG GUOFANG ET AL. -FOREARM FREE FLAPS TRANSPLANTATION (IN CHINESE)-NAT. MED. J. CHINA,1981; 61, 139, ABSTRACTED IN PLAST. RECONSTR. SURG. 69, 1041.

ZANCOLLI, E.A., ANGRIGIANI C. -COLGAJO DORSAL DE ANTEBRAZO (CON ISLA. PEDICULO DEVASOS INTEROSEOS POSTERIORES)- REV. ASOC. ARG. ORTHOP. TRAUMATOL., 1986; 51, 2, 161-168.

ZANCOLLI E.A., ANGRIGIANI C. -POSTERIOR INTEROSSEUS ISLAND FOREARM FLAP- J. HAND SURG.,1988, 13B, 2, 130-135.

ZBRDOWKI A., GAIJISIN S., GRODECKI J. -THE ANATOMY OF THE DIGITOPALMAR ARCHES- J. BONEJOINT SURG., 1981, 63B, 108-11359.

Capítulo 4. Métodos de reconstrucción

147

Reconstrucción 4 10/02/2004 09:33 Página 147

Page 147: COBERTURA PULPEJO