COBERTURA VACUNAL 4 - Sepeapde vacunación. Es esencial actualizar el calendario vacunal de forma...

INTRODUCCIÓN En nuestro país se está produciendo, durante los últimos años, unaumento muy importante de la población inmigrante de diferente pro-cedencia, lo que conlleva un fuerte cambio multicultural en la sociedadespañola.

Según la Academia Americana de Pediatría(1), se entiende por niño inmi-grante todo niño procedente de otro país, con situación legalizada ono, refugiado y/o procedente de la adopción internacional; así como alos que se desplazan por cortos periodos de tiempo, de paso por el paíso en programas de vacaciones.

Los niños inmigrantes, en general, no representan un riesgo de saludpara la población autóctona; muy al contrario, suelen estar en situaciónde desprotección por los precarios sistemas sanitarios de los países dedonde proceden, por su situación sociocultural y marginalidad así comopor sus escasas coberturas vacunales.

Se entiende por cobertura vacunal al resultado de dividir el número deniños (numerador) a los que se les ha administrado una determinadavacuna, entre los niños (denominador) a los que se les debería haberadministrado. En nuestro país, las coberturas vacunales son satisfacto-rias, aunque en determinadas poblaciones, como la inmigrante, sonmás bajas y conviene establecer distintas estrategias para mejorarla.

En España, todos los extranjeros sea cual sea su situación, legal o ilegal,

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Dra. Mª Inés Hidalgo VicarioPediatra del Centro de Salud Barrio del Pilar, Madrid

Dra. María Güemes Hidalgo Médico general. Asistente al Centro de Salud Barrio del Pilar, Madrid

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maqueta inmigrante 17x24.qxp 22/05/2008 12:39 PÆgina 109

tienen derecho a las prestaciones sociales básicas incluida la asistenciasanitaria (Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre Derechos y Liber-tades de los Extranjeros en España)(2). Este derecho, a veces, no se cum-ple por varias razones como son: el desconocimiento del derecho y delfuncionamiento del sistema, diferente idioma, trabas burocráticas,miedo a la situación irregular, inadecuación del sistema a sus condicio-nes sociales (horarios, falta de redes de apoyo) o cambios frecuentes dedomicilio, entre otras. Ello condiciona que, en la mayor parte de loscasos, el primer contacto con el sistema sanitario sea el Servicio deUrgencias. La desaparición de todas estas trabas convertiría a la Aten-ción Primaria en la verdadera puerta de entrada al sistema sanitario paraesta población.

SITUACIÓN ACTUAL DE LA INMIGRACIÓN EN ESPAÑA Según datos provisionales del padrón municipal a 1 de enero del 2006(INE)(3) la población inmigrante ascendía a 3.884.573, lo que supone el8,7% del total, con un incremento del 4,13% respecto al año 2005. Aestas cifras habría que añadir los extranjeros en situación ilegal difícil-mente cuantificables. Poseen permiso de residencia 3.236.743 (Ministe-rio de Trabajo y Asuntos Sociales, MTAS, a 31 de marzo de 2007)(4).

En cuanto a la procedencia, el 34,97% es de origen iberoamericano, el23,2% africano, el 31,50% de origen europeo comunitario, el 3,22%europeo no comunitario y el 6,47% asiático.

Por países, domina Marruecos (575.460) seguidos por Ecuador(394.040), Rumanía (264.928) y Colombia (237.468). También cabedestacar los 179.202 inscritos del Reino Unido, los 104.852 chinos,101.279 italianos y 100.763 peruanos.

En cuanto a su distribución por comunidades autónomas, destacanCataluña (673.269 extranjeros), Madrid (628.850), Comunidad Valen-ciana (425.196) y Andalucía (401.632), que congregan a más de 2/3 deltotal de inmigrantes.

Manual de Atención al Paciente Inmigrante

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En lo relativo a las edades, el 12,59% de los extranjeros son menores de16 años según el MTAS(4) y el 15,2% según el INE(3). En total hay407.523 niños extranjeros menores de 16 años (cerca del 9% de lapoblación infantil global).

En la Figura 1 se puede observar la evolución de la población extran-jera en España entre los años 2000 y 2005. Nótense las diferenciasentre los valores de población extranjera empadronada y foránea contarjeta de residencia.

Según datos del MTAS a fecha de marzo de 2007, el número de extran-jeros nacidos en España ascendía a 156.787, lo que representa el 4,85%del resto, más de 3 millones de personas, que habrían nacido fuera denuestro país. El incremento constatado desde 1996 se debió, casi en sutotalidad, al continuo aumento de la fertilidad de las madres extranjeras.

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FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN EXTRANJERA EN ESPAÑA


Por otro lado, en los últimos años ha aumentado en España el númerode adopciones internacionales llegando a constituir el segundo país delmundo por detrás de Estados Unidos de América. Según el MTAS(5) elnúmero total de adopciones en el periodo 1997-2004 ha sido de24.042 que procedían de 49 países y seis de ellos (China, FederaciónRusa, Colombia, Ucrania, Rumanía e India) suponen el 78% del total. Elcrecimiento progresivo de adopciones ha pasado de 942 en 1997 a5.541 en 2004.

EVALUACIÓN DEL ESTADO VACUNAL DEL NIÑO INMIGRANTEEl pediatra tiene la obligación de atender la salud global del niñoinmigrante abarcando los diferentes aspectos físicos, psicológicos,socioculturales y religiosos, y comprobando, por supuesto, el estadode vacunación. Es esencial actualizar el calendario vacunal de formaindividualizada, según la edad, el país de origen y la situación en laque se encuentre. Los problemas vacunales de la población infantilinmigrante en general, no son idénticos a los de los niños adopta-dos; estos últimos viven en familias de clase media y acuden a losservicios sanitarios, mientras que los primeros viven en situación irre-gular y sólo acuden a los Servicios de Urgencias de forma puntual,debido a ello la Atención Primaria no puede garantizar una adecua-da vacunación(6,7).

El pediatra, en esta población, se suele encontrar con varios problemasy hay una serie de aspectos que debe tener en cuenta.

A. Problemas • Calendario vacunal incompleto, bien por ausencia de dosis de recuer-

do, o retrasos en los periodos cronológicamente recomendados.• Calendario vacunal diferente en el país de origen: sarampión mono-

valente en lugar de la triple vírica, ausencia de vacunas que no estánincluidas en su país de origen, como meningococo, Haemophilusinfluenzae o neumococo.

• Carencia de cartilla vacunal (la comunicación oral no es válida).• Cartilla vacunal dudosa, como suele ser el caso de los niños de adop-


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ción internacional procedentes de determinados países como China,Rusia, Europa del Este o África subsahariana (excepto Marruecos).Hasta en el 5% de los casos se certifica la administración de una omás vacunas antes de la fecha en que nació el menor. Se consideranmás fiables los certificados vacunales procedentes de Corea, India yAmérica.

• Certificados vacunales donde figuran las vacunas anotadas por su nombrecomercial desconocidos para el pediatra español, y no por el genérico. Esde gran ayuda utilizar la tabla realizada por el Dr. González Aledo(8) que sepuede obtener en http://www.vacunas.net/guia2002/anexo7.htm.

• Además, en la actualidad debido al aumento de los viajes internacio-nales, es necesario realizar en los niños sanos inmunización y profila-xis de enfermedades evitables que no están incluidas en el calendariohabitual y que inciden epidémicamente en la zona a la que se va aviajar.

B. Algunos aspectos de la vacunación en los países de origen de estapoblación(6,9,10):• En muchos países las campañas de vacunación no dan cobertura a

toda la población (en muchas zonas de África la cobertura vacunal nollega la 50%).

• En otras ocasiones se suele romper la cadena del frío, se adminis-tran dosis caducadas, o por vías distintas a las habituales por loque los niños quedan desprotegidos.

• También hay que tener presente que muchos niños pueden no haberdesarrollado una respuesta adecuada a todas o algunas de las vacu-nas administradas como consecuencia de la malnutrición, que estápresente en cerca del 20% de los casos(11).

• Los niños procedentes de países en vías de desarrollo no están inmu-nizados frente a Haemophilus influenzae tipo b, meningococo C, nineumococo. Por ello, los niños y adolescentes inmigrantes deberánrecibir las dosis adecuadas para su edad.

• La vacuna antisarampionosa que se administra suele ser lamonovalente, no es la triple vírica por lo que no se protege fren-te a la rubéola y parotiditis. Además, se suele administrar pre-cozmente, a los 9-12 meses, y puede haber sido inactivada por

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los anticuerpos maternos transplacentarios, lo cual obliga a unasegunda dosis de recuerdo. Desde enero de 2000, la Organiza-ción Panamericana de la Salud recomendó la utilización de la tri-ple vírica para la vacunación rutinaria de los niños de un año deedad(12).

• En los países en los que hay vacunación de hepatitis B, la vacunaciónneonatal en los hijos de madres portadoras de HbsAg se administraa veces pasada la primera semana de vida y no se utiliza gammaglo-bulina específica, por lo que no se asegura la prevención de la trans-misión vertical. Debido a ello, en estos niños se debería descartar elestado de portador crónico del virus de hepatitis B. Es necesario tenerpresente que la infección por VHB es más frecuente en los inmigran-tes de África subsahariana y no tanto en los inmigrantes de Américadel Sur. Por todo ello, en los inmigrantes procedentes de Américaresultaría más efectiva la vacunación masiva, mientras que en los pro-cedentes de África subsahariana resultaría más eficiente un cribadoprevio.

• Los inmigrantes magrebíes y los procedentes de América Latina pue-den haber sido vacunados al nacer con la vacuna BCG. Esto se puedecomprobar aunque no tengan calendario vacunal, por la cicatriz quesuele dejar en el deltoides. Es necesario tener esto en cuenta paravalorar la necesidad de realizar un Mantoux y su posterior interpreta-ción.

En diferentes estudios de la población pediátrica americana se havisto que las tasas de PPD + (≥ 10 mm) son del 13-35%(13). En laUnidad de Medicina Tropical del Hospital Ramón y Cajal, deMadrid, en el año 2001, las tasas del PPD + en niños fue del12,5%(14). • Es importante identificar a madres (sobre todo procedentes de Amé-

rica latina) en riesgo de sufrir rubéola por falta de inmunización, yaque están apareciendo casos de rubéola congénita en hijos de muje-res jóvenes procedentes de Perú y Ecuador.

C. Por último, el pediatra preguntará a los padres y/o cuidadores posi-bles problemas que pueda presentar el paciente:


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• ¿Se encuentra enfermo en el momento actual?• ¿Tiene alergia a medicamentos, alimentos o vacunas?• ¿Ha presentado previamente alguna reacción importante a alguna

vacuna?• ¿Ha tenido convulsiones o algún problema cerebral?• ¿Tiene el niño cáncer, leucemia, SIDA u otro problema del sistema

inmune?• ¿Ha tomado corticoides, medicamentos anticancerosos o tratamien-

to con radioterapia en los últimos 3 meses?• ¿En el último año ha recibido alguna transfusión o inmunoglobulinas?• ¿Ha recibido el niño alguna vacuna en las últimas 4 semanas?• Cuando se va a vacunar a una adolescente, preguntarle si está emba-

razada o si existe la posibilidad de que se pueda embarazar en laspróximas 4 semanas.

ACTUACIÓN A SEGUIR TRAS LA EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN VACUNALEl acceso de los inmigrantes a nuestro sistema de salud debe incluir unavacunación adecuada siguiendo las directrices del Comité Asesor deVacunas de la AEP(15) (Tabla I). En nuestro país se dispone de 19 calen-darios diferentes según la Comunidad Autónoma de que se trate y sepuede consultar en http://www.infodoctor.org/gipi.• Tras la valoración del estado vacunal, se completará o se iniciará la

vacunación según la situación específica del niño/adolescente paraque quede completamente vacunado(15,16).

Para ello, se seguirán las pautas recomendadas para niños mal vacuna-dos (Tabla II). En la Tabla III se exponen las dosis mínimas recomenda-das para considerar una vacunación completa. Las pautas son orienta-doras, siempre será el profesional sanitario el que valore cada casoparticular.• En el caso de interrupciones o un retraso en la administración de

vacunas que requieren varias dosis, como sucede en el caso de vacu-na de hepatitis, DTP, Hib o polio, no es necesario reiniciar la pautavacunal, se considera, en general, “vacuna administrada, vacuna con-

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TABLA I. ESQUEMA CALENDARIO VACUNAL 2007. Asociación Española de Pediatría. Comité Asesor de Vacunas. Fuente www.aeped.es

Vacunas Edad

0 22 44 66 12-115 115-118 33-44 66 111-112 113-116mes m m m m m años a a a

Hepatitis B(1)

[madres HB(2) HB(2,3) HB(3) HB(2,3) HB(4)

HBsAg(-)]Difteria,tétanos DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa(12)

tos ferina(5)

Polio(6) VPI VPI VPI VPIH. influenzae B(7) Hib Hib Hib HibMeningococo C(8) MC MC(8) MC(8)

Sarampión, rubéola, TV TVparotiditis(9)

Varicela(10) Var Var(10)

Neumococo(11) Pn7v Pn7v Pn7v Pn7v

Comentarios al esquema11.. Se pueden emplear dos pautas de vacunación: a) con inicio al nacimiento y continuación a los 2 y 6meses de edad; b) con inicio a los 2 meses y continuación, a los 4 y 6 meses. Los hijos de madres HBsAgpositivo deben recibir una dosis de vacuna junto con 0,5 mL de gammaglobulina antihepatitis B ensitios anatómicos diferentes y dentro de las primeras 12 h de vida. La segunda dosis se administrará almes de vida y la tercera, a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del HBsAg de la madre, debe-rá administrarse la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que en caso de ser positivo puedaadministrarse la gammaglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida. 22.. Pauta 0-2-6 meses de vacuna frente a hepatitis B. 33.. Pauta 2-4-6 meses de vacuna frente a hepatitis B. 44.. Vacunación a los 11-12 años pertenecientes a cohortes no vacunados en el primer año de vida. Seempleará la pauta 0-1-6 meses.55.. Difteria, tétanos y pertussis acelular en todas las dosis. Administrar la quinta dosis a los 6 años. 66.. Polio inactivada en todas las dosis. Bastan 4 dosis. 77.. Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo B. 88.. Vacuna conjugada frente a Nisseria meningitidis C. Los últimos datos epidemiológicos y de efectivi-dad de la vacuna aconsejan administrar una dosis de recuerdo en el segundo año de vida, además delas 2 dosis recibidas en la primovacunación con cualquiera de los tres preparados vacunales disponibles.Se aconseja extender la vacunación a adolescentes y adultos jóvenes.99.. Sarampión, rubéola y parotiditis: triple vírica (TV). La segunda dosis se administrará a los 3-4 años.En aquellos casos en que no se haya recibido la segunda dosis se completará el esquema en la visita delos 11-12 años. 1100.. Varicela: el CAV recomienda la vacunación universal de niños sanos a la edad de 12-15 meses. Apartir de esa edad, vacunación selectiva de niños susceptibles. Se administrará una sola dosis, salvo enlos niños a partir de los 13 años, en los que se administrarán 2 dosis separadas por 4-8 semanas. 1111.. Vacuna antineumocócica conjugada 7-valente: pauta 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo en elsegundo año de vida. 1122.. Vacunación a los 13 años con vacuna difteria, tétanos y pertussis de adultos (baja carga antigéni-ca) (dTpa) con el fin de prolongar la inmunidad frente a estos antígenos; administrar una dosis cada 10años en la edad adulta.


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TABLA II. PAUTA DE VACUNACIÓN EN CASO DE NO APORTAR LA DOCUMENTACIÓN DE VACUNACIÓN PREVIA

Meses contados a partir de la primera visita

EDAD 0 1-22 2-44 6 12 24<12 DTPa DTPa DTPameses VPI VPI VPI

Hib(1) Hib(1) Hib(1)

Mc(2) Mc(2) Mc(2)

VHB(2) VHB(2) VHBNeumoc.(3) Neumoc.(3) Neumoc.(3)

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Hib Hib DTPa DTPa DTPa(6)

Mc(2) VHB VPI VHB VPI(5) VPIVHB SPR(4)

Neumoc.(3) VaricelaSPR

7-18 Td/dTpa Td/dTpaaños VPI VPI

VHB VHB VHB Td/dTpa(8)

SRP SRP(9) VPI(7)

Varicela Varicela(10)

DTP (difteria, tétanos, pertussis), DTPa (difteria, tétanos, pertussis acelular), Hib (Haemo-philus influenzae B), Mc (meningococo C), SRP triple vírica (sarampión, rubéola, paroti-ditis), VPO (vacuna de la polio oral), VPI (vacuna de la polio inactivada), VHB (vacuna dela hepatitis B), Td (tétanos, difteria adulto)

1. Recomendada para menores de 5 años. Según la edad de recepción: < 12 meses, 3dosis; 12-14 meses, 2 dosis; > 15 meses, 1 dosis. 2. Número de dosis según la edad devacunación: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-11 meses, 2 dosis; a partir de 12 meses, 1 dosis.3. Siguiendo recomendaciones del Comité asesor de vacunas, en todos los menores de2 años. Nº de dosis según la edad de acuñación: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-23 meses,2 dosis; a partir de 24 meses, 1 dosis. 4. Las dosis recibidas antes de los 12 meses o devacuna monovalente antisarampionosa, no se contabilizan. La 2ª dosis se puede admi-nistrar entre las 4 semanas posteriores a la 1ª dosis y los 6 años de edad. 5. La 4ª dosisde polio no estará indicada en los casos en que la 3ª dosis se haya administrado con 4 omás años. 6. La 5ª dosis de DTRP (a los 4-6 años) no es necesaria si la 4ª se administrócon 4 o más años. 7. Indicada en los provenientes de países donde la polio no ha sidoerradicada y en sus contactos. Si no ha habido contacto previo con la vacuna oral, serecomienda la vacuna inactivada (VPI). 8. La tercera dosis se puede administrar a los 6-12 meses de la segunda. Recuerdo cada 10 años. 9. La segunda dosis se puede adminis-trar en cualquier momento transcurridas 4 semanas desde la recepción de la primeradosis. 10. Vacunar a los 11 años de edad si no ha pasado la enfermedad ni está vacuna-do con una sola dosis. A los mayores de 13 años se administrarán dos dosis separadaspor 6-8 meses.


tada” y se continuará vacunando a partir de la última dosis adminis-trada.

En casos excepcionales, según el tipo de vacuna, el número de dosis


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TABLA III. NÚMERO DE DOSIS MÍNIMAS RECOMENDADAS PARA CONSIDERAR CORRECTA LA VACUNACIÓN

Edad SRP DTP Td Hib Polio VHB Men CC Neumo Varicela* ** *** **** ***** ******

< 12 - 3 - 1-3(a) 3 3 2-3(b) 2-3(c) -meses1-6 1-2(d) 4 - 1-3(a) 4 3 1-3(b) 1-2(c) 1(f)

años7-18 2 - 3 - 3 3 - - 1-2(g)

años> 18 1 - 3 - 3(e) 3 - - 2(g)

años

*En caso de estar disponible, es preferible una vacuna acelular (DTPa), sobre todo en aque-llos niños con desconocimiento de inmunización previa. **Una vez completada la pauta, administrar un recuerdo cada 10 años. *** En caso de estar disponible, es preferible una vacuna de tipo inactivada (VPI).**** De acuerdo con la pauta del Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la AEP. ***** Vacuna antineumocócica 7-valente. Pauta: 2, 4, 6 meses con una dosis de recuerdoentre los 12 y 24 meses de edad. ****** El CAV recomienda la vacunación universal a los niños sanos de 12-15 meses deedad. A los 11-12 años, vacunación de los no previamente vacunados que no hayan pasa-do la enfermedad con una sola dosis, salvo a los mayores de 13 años en los que se admi-nistrarán dos dosis separadas por 6-8 meses.

(a) Recomendada para menores de 5 años. Según la edad de recepción: < 12 meses, 3dosis; 12-14 meses, 2 dosis; > 15 meses, 1 dosis. (b) Número de dosis según la edad de vacunación: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-11 meses,2 dosis; a partir de 12 meses, 1 dosis.(c) Siguiendo recomendaciones del Comité asesor de vacunas, en todos los menores de 2años. Nº de dosis según la edad de acuñación: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-23 meses, 2dosis; a partir de 24 meses, 1 dosis.(d) Las dosis recibidas antes de los 12 meses o de vacuna monovalente antisarampionosa,no se contabilizan. La 2ª dosis se puede administrar entre las 4 semanas posteriores a la 1ªdosis y los 6 años de edad.(e) La 4ª dosis de polio no estará indicada en los casos en que la 3ª dosis se haya adminis-trado con 4 o más años. (f) Niños sanos una dosis; niños con enfermedades crónicas e inmunosupresión VIH, asple-nia, drepanocitosis: 2 dosis.(g) Niños sanos y niños con enfermedades crónicas e inmunosupresión VIH, asplenia, dre-panocitosis: 2 dosis.


previas y si el tiempo de interrupción ha sido muy prolongado, podríaplantearse reiniciar la pauta vacunal ya que los potenciales efectosadversos de una posible sobrevacunación son muy inferiores a lospotenciales riesgos de una vacunación incompleta.• Las dosis vacunales administradas 4 o más días antes de las edades o

intervalos mínimos recomendados no deben considerarse válidas por-que pueden conllevar una respuesta inmune insuficiente; deben read-ministrarse en los plazos adecuados

• En las situaciones de ausencia de certificado vacunal o niños de adopcióninternacional de dudosa fiabilidad, se valorará realizar un estudio seroló-gico para ver su estado inmunitario, y si éste no es adecuado o no sepuede realizar el citado estudio, se administrarán las vacunas adecuadaspara su edad. Es de gran utilidad consultar los calendarios vacunales delos diferentes países de origen (Tabla IV). Igualmente pueden consultarseen las siguientes direcciones.

Cualquier país • http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/country-

profileselect.cfm• http://www.aepap.org/inmigrante/calendario.htm • http://www.aev.es/aev/html/ (Asociación Española de Vacunología)

De los países de América latina, EE.UU. y Canadá• http://www.guiadevacunacion.com.ar/• http://www.cdc.gov/nip/recs/child-schedule-color-print.pdf

(EE.UU., 2006)

De las Comunidades Autónomas del Estado Español y Europa• http://www.vacunasaep.org • http://www.infodoctor.org/gipi/• http://www.vacunas.org

• En aquellas situaciones en que en el certificado vacunal, las vacunasno están anotadas por su nombre genérico, sino por el nombrecomercial, es complicado y difícil saber realmente de qué está vacu-nado el niño. Es de gran utilidad consultar, como hemos dicho, la

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tabla realizada por el Dr. González Aledo(8) donde se exponen 235vacunas comercializadas en diferentes países, ordenadas por el nom-bre comercial, con su composición genérica y el laboratorio fabrican-te. Se puede obtener en www.vacunas.net/guia2002/anexo7.htm.Algunas de ellas ya no están comercializadas, pero es muy útil cono-cerlas para completar los calendarios vacunales.

NIÑOS VIAJEROSActualmente, es frecuente que los niños, hijos de inmigrantes, vuelvandurante cortos periodos de tiempo a su país de origen. En general,sufren más enfermedades infecciosas ya que sus sistema inmunitario noestá lo suficientemente preparado para afrontar las enfermedadesendémicas de la zona, y están más expuestos ya que participan de lasmismas actividades que sus familiares y amigos locales. Además, la per-cepción del riesgo de contraer una enfermedad por sus padres es infe-rior a la de los occidentales. Se les debe considerar viajeros internacio-nales y valorar su estado de inmunización tanto en las vacunasrutinarias como de las necesarias para el país que vayan a visitar(15,16).

El carácter epidémico y cambiante de las enfermedades importadas exigeque el personal sanitario esté puntualmente informado. La OMS (Internatio-nal Travel and Health) y el CDC (Health Information for International Travel)editan anualmente un manual, y lo actualizan con publicaciones periódicassemanales (Weekly Epidemiological Record, de la OMS, y el denominadoBlue Sheet, del CDC), a los cuales es fácil acceder.

Vacunas rutinariasEs importante tener presente que enfermedades como el sarampión, lapolio, la tos ferina, la infección por Haemophilus influenzae tipo b o lahepatitis son de muy alta prevalencia en muchas parte del mundo, demodo que su inmunización es más prioritaria que la inmunización conlas “vacunas del viaje”.

Cuando se notifica el viaje con poco margen de tiempo, se debe reali-zar una pauta acelerada de vacunación que se expone en la Tabla V.


122


En lactantes de 6-12 meses se pondrá una dosis de triple vírica, y a la vuel-ta se realizará pauta habitual de triple vírica tras los 12 meses de edad, yaque en los menores de un año, puede no inducir inmunidad duradera.

Vacunas recomendadas para inmunización de niños viajeros(15,16)

Se les debe derivar a un centro para viajeros internacionales, donde seles indicará, según prevalencia de las enfermedades de la zona, la nece-sidad de administrar determinadas vacunas especiales como antitifoi-dea, hepatitis A, entre otras, y las profilaxis precisas como, por ejemplo,el paludismo. Ante esta posibilidad se debe administrar:• Vacuna de la hepatitis A. A los niños mayores de un año, ya que

la prevalencia de esta enfermedad es mucho más elevada en los paí-

Cobertura vacunal

123

TABLA V. PAUTAS ACELERADAS DE VACUNACIÓN

EDAD < 7 años > 7 años1ª vvisita DTPa/VPI/HB/SRP DTpa

Hib < 5 años VPIM CC HB

SRPMCC

1 mmes ttras DTPa/VPI/HB DTpala 11ª vvisita VPI

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HB3-66 aaños dde eedad DTPa/VPI(*)/SRP

DTPa (vacuna difteria, tétanos y tos ferina acelular); Hib (vacuna Haemophylusinfluenzae) HB (hepatitis B); MCC (vacuna meningococo C conjugada); SRP(vacuna triple vírica sarampión, rubéola, paperas); Td (vacuna tétanos, difteriatipo adulto); VPI (vacuna polio inactivada)

(*) Esta 5ª dosis no sería necesaria si la 4ª dosis la recibió después de los 4 añosde edad.


ses de baja renta (PBR). Valoración individual según edad y riesgo.Dos dosis de 720 UI separadas entre 6-12 meses.

• Vacuna de la hepatitis B. Si ha recibido las dosis apropiadas parasu edad continuar con el calendario. En caso contrario, pautas de 3dosis con un mes de intervalo entre la 1ª y la 2ª; ≥ 2 meses entre la2ª y la 3ª; y 4 meses entre la 1ª y la 3ª.

• Vacuna antimeningocócica. A+C o tetravalente (A+C+Y+W135)a los mayores de 3 meses (la protección para el serotipo A es a partirde esta edad) si se desplazan a países del África subsahariana, laMeca o Sudamérica (Brasil). Entre 3 meses y 2 años, 2 dosis separa-das 3 meses; < 3 años una dosis. El intervalo adecuado entre la admi-nistración de la vacuna antimeningocócica C conjugada y la A+C esde dos semanas; pero si se ha administrado primero la vacuna A+Cse debe esperar 6 semanas antes de administar la vacuna C conjuga-da. El inconveniente que presenta la tetravalente es su baja eficaciapor debajo de los 18-24 meses de edad por tratarse de una vacunapolisacárida.

• Vacuna triple vírica. Si el niño tiene más de 6 meses y menos de 15y se desplaza a un PBR. Niño mayor no vacunado dos dosis con unespacio de 4 semanas por lo menos.

• Vacuna BCG. Aunque la protección es baja y variable, reduce la inci-dencia de meningitis tuberculosa. Si no es un lactante habrá que rea-lizar una prueba de tuberculina antes de su administración.

• Vacuna de la fiebre amarilla. Si proceden de un país endémico ovan a viajar allí y el niño tiene más de 9 meses (antes de esa edadhay riesgo de encefalitis post-vacunal). No se debe administrar aniños con inmunodeficiencias, menores de 6 meses o alérgicos alhuevo. La validez del certificado internacional de vacunación es de10 años, por lo que deberá vacunarse de nuevo transcurrido esetiempo.

• Vacuna antitifoidea. La prevalencia de fiebre tifoidea en losPBR es mucho más alta que en nuestro país, y aunque la eficaciaes baja, sólo de un 70%, es aconsejable la vacunación sobre todosi se viaja al continente indio, África y ciertas áreas de Sudaméri-ca. La vacuna oral de microorganismos vivos no debe adminis-trarse a niños menores de 6 años y en inmunocomprometidos, a


124


estos se les administrará la vacuna de polisacáridos por vía intra-muscular. Para mayores de 6 años se darán 3 dosis cada 2 díascon el estómago vacío, y sin masticar. Posible interacción con losantipalúdicos.

• Vacuna contra la rabia. Se recomienda a niños que vayan a vivir enáreas rurales en PBR, o cuando el viaje por esos países se vaya a pro-longar más de 30 días. La vacuna está contraindicada en menores deun año y deben administrarse 3 dosis (día 0, 7 y 21 o 28). Es impor-tante saber que los antimaláricos pueden interferir con la respuestade la vacuna; separarlos un mes.

• Vacuna contra la encefalitis japonesa. Se recomienda en niñosque van a vivir en áreas endémicas o epidémicas por un tiempo con-siderable. Se requieren 3 dosis. Debido a la posibilidad de reaccionesalérgicas, los niños deben ser observados durante al menos mediahora tras la vacunación. La vacuna está contraindicada en menores de4 meses, alergias a roedores, insectos o huevo.

• Vacuna contra la encefalitis centroeuropea. La vacuna con-tra la encefalitis centroeuropea o encefalitis transmitida por garra-patas debe administrarse a niños que van a viajar a zonas ruralesdel centro y este de Europa (Austria, antigua Unión Soviética, Ale-mania, Escandinavia) especialmente en época estival (primavera-verano) y con exposición a intemperie (por ejemplo, cámping,acampada).

• Vacuna contra el cólera. Habitualmente no se recomienda; puedeser requerida en algunas ocasiones para la entrada en zonas de epi-demia en algunas épocas.

• La vacuna antigripal debe ser administrada en niños pertenecien-tes a grupos de riesgo que van a viajar al hemisferio sur entre losmeses de abril y septiembre.

• Paralelamente se debe aconsejar sobre la quimioprofilaxis y otrasmedidas de control de la malaria, a todo niño inmigrante que sedesplace a una zona endémica.

Si el paciente procede de zonas de alta endemicidad palúdica, habrádesarrollado inmunidad adquirida frente a la malaria y no desarrollaráformas muy graves de enfermedad al volver. Pero, si lleva fuera de su

Cobertura vacunal

125


país más de dos años esta inmunidad se habrá perdido y, a su regreso,será fácil que contraiga la malaria de curso más agresivo.

La profilaxis palúdica está indicada en todos los individuos que proce-den de zonas de alta endemicidad y regresan a su país de origen por uncorto periodo. Igualmente, en los niños nacidos en nuestro país y quevayan a viajar a esas zonas.

Si el retorno es definitivo no está indicado ningún tipo de profilaxis, espreferible que vuelva a desarrollar inmunidad frente al plasmodium.

Se puede obtener información en las siguientes páginas web:• http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/home.htm

Información facilitada por el Ministerio de Sanidad y Consumosobre consejos para el viajero internacional, “La salud tambiénviaja” y la situación sanitaria por países.

• http://www2.ncid.cdc.gov/travel/yb/utils/ybBrowseO.aspInformación y consejos para viajeros internacionales dados por eldepartamento de salud y servicios humanos americano. Centres forDisease Control and Prevention (CDC) 2005-2006.

• http://www.fisterra.com/vacunas/viajes.aspOfrece un completo manual sobre vacunas para los viajes internaciona-les. Posibilidad de conexión a otras direcciones.

• http://www.who.int/ith/en/ Completa información sobre los viajes internacionales y la salud dadapor la OMS. 2007.

COBERTURA VACUNAL EN NIÑOS INMIGRANTESExisten pocos trabajos sobre coberturas vacunales en niños de familiasinmigrantes, pero los artículos revisados confirman unos niveles inferio-res en esta población infantil en relación con la población autóctonatanto en estudios españoles como americanos(17-20). En la Tabla VI se pue-den ver las coberturas vacunales en la población infantil española. Esimportante conseguir aumentar las coberturas vacunales de la pobla-ción inmigrante para que la inmunización sea efectiva en España.


126


Recientemente, se ha publicado en nuestro país un estudio sobre 557niños con edad media de 2,58 años ± 2,24 procedentes de adopcióninternacional que fueron atendidos a su llegada a España en la Uni-dad de Pediatría Social del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús,de Madrid, entre los años 2000 y 2005, para conocer su situaciónvacunal(21).

Los resultados serológicos demostraron anticuerpos protectores frentea difteria en el 53% de los casos, tétanos: 54%, polio 1: 79%, polio 2:87%, polio 3: 82%, sarampión: 62%, rubéola: 35%, parotiditis: 28%. Ladistribución por áreas geográficas y países más frecuentes puede verseen la Tabla VII.

Cobertura vacunal

127

TABLA VI. PORCENTAJE DE COBERTURA VACUNAL ESPAÑOLA EN NIÑOS 0-1 AÑOS

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2003(a)

Polio 95 95,2 95 96,2 98,23 98,5 95,8DTP 94,6 95,1 95 96,3 98,02 98,2 96Hib 86,6 92,1 92 96 97,91 98,1 94,9Menin- 86,7 97,78 97,6gococo CHepatitis 97,6SRP *1ª

dosis97,6 (1-2 años)*2ª dosis91,2(3-6 años)

Fuente: Página web del Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General deSalud Pública 2005. Última consulta el 9 de febrero 2007 a través dewww.aeped.es

(a) Dosis de refuerzo a los 1-2 años.DTP (vacuna difteria, tetanos y tos ferina); Hib (vacuna Haemophylus influenzae);SRP (vacuna triple vírica sarampión, rubéola, paperas).



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A la vista de estos datos, los autores consideran recomendable repetirla inmunización a todos estos niños ya que, en general, se considerauna práctica segura. No obstante, atendiendo las orientaciones delAdvisory Committee on Immunization Practices (ACIP)(22) que recomien-da no administrar más de 6 dosis de toxoide diftérico y tetánico antesde los 7 años, se considera una estrategia razonable realizar estudiosserológicos en aquellos niños mayores de 18 meses a su llegada y/o conmás de 4 dosis de vacuna DTP anotadas en los informes médicos.

Para mejorar la cobertura vacunal en inmigrantes se aconseja adminis-trar el máximo número de vacunas a la vez con el menor número depinchazos, evitar las falsas contraindicaciones (Tabla VIII), aprovecharcualquier oportunidad para vacunar, recaptación telefónica de todoniño que falte a la vacunación, disponibilidad de los profesionales y devacunas en el Centro de Salud, reducir los trámites administrativos y

Cobertura vacunal

129

TABLA VIII. FALSAS CONTRAINDICACIONES PARAADMINISTRAR VACUNAS

• Infección febril menor, o diarrea moderada en un niño sano.• Tratamiento antimicrobiano en la actualidad. • Convalecencia de una enfermedad aguda, infecciosa o no.• Reacción (no anafiláctica) a una dosis previa de vacuna.• Prematuridad.• Madre o contacto íntimo con embarazada.• Lactancia materna.• Antecedentes familiares de convulsiones. • Antecedentes familiares de acontecimientos adversos

postvacunación.• Malnutrición.• Tratamiento de desensibilización alérgica(*).

(*) No se ha demostrado que la administración parenteral de los antígenospresentes en la inmunoterapia modifique la respuesta inmunitaria a una vacuna,por tanto se pueden administrar con relativo poco espacio de tiempo. En casode coincidencia en el mismo acto médico, se recomienda retrasar lainmunoterapia, ya que si se administran conjuntamente se puede imputar a lavacuna una reacción alérgica que es más frecuente tras la inmunoterapia(16).


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