COBROS A TERCEROS

La asistencia sanitaria constituye uno de los elementos principales del sistema de protección social existente en la actualidad en España, que

tiene su origen en lo establecido por la Constitución española de 1977, reconociendo en su artículo 43.1 el derecho a la protección de la

salud como un derecho inherente a la condición de ciudadano, desarrollado posteriormente por la Ley General de Sanidad del año 1986 y por la Ley de

Salud de Andalucía de 1998.

COBROS A TERCEROS

En este escenario, los ciudadanos semuestran cada día más exigentes con susistema sanitario debido a los derechos

reconocidos legalmente y porque contribuyen con sus impuestos a su

mantenimiento. Pero al margen de este derecho a la asistencia sanitaria,

¿existen supuestos y circunstancias en que debamos reclamar el pago

del coste de los servicios prestados?

COBROS A TERCEROSA esta pregunta podemos contestar con un

sí rotundo, en base a diferentes referencias legislativas, entre las

que figura el Real Decreto 63/1995, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud que relaciona los supuestos en

que los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o

prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluidos los transportes sanitarios, atenciones de urgencia, asistencia sanitaria

COBROS A TERCEROS

Los podemos agrupar con caráctergeneral de la siguiente forma:

3. Privados/Particulares4. Accidentes de Tráfico5. Accidentes de Trabajo y Enfermedades

Profesionales6. Tasas.7. Convenios Internacionales.

COBROS A TERCEROS1. Privados/Particulares:

1.1. Los Mutualistas, MUFACE (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado), MUGEJU (Mutualidad General Judicial) e ISFAS (Instituto de las Fuerzas Armadas), que no hayan sido adscritos a recibir asistencia sanitaria de la red sanitaria de la Seguridad Social, sino por entidades aseguradoras Privadas como Asisa, Adeslas, Sanitas, etc.

1.2. Privados que asumen la asistencia sanitaria en régimen de autoaseguramiento.

1.3. Seguros Obligatorios, como el escolar, deportistas federados, viajeros, conciertos, convenios, etc.

COBROS A TERCEROS

1.1. Los Mutualistas:La relación del SAS con los mutualista, viene recogida en una resolución de 24/02/2004, que se ha prorrogado anualmente, la última se publico en el BOE el 21 de febrero 2012.

Hay que destacar que el convenio ha pesar de decir en su Cláusula Primera “que el SAS prestará servicios sanitarios en municipios de menos de 20.000 habitantes”, pero dichos servicios no son generalizados, el mismo convenio los distingue, dividiendo las prestaciones según el municipio donde resida el mutualista (Anexo I y II) del convenio.

MUNICIPIOS ANEXO I (en nuestra zona)

Archez

Canillas Albaida

Cómpeta

Sayalonga

MUNICIPIOS ANEXO II (en nuestra zona)

Algarrobo

COBROS A TERCEROS

Servicios Sanitarios ANEXO I Para los mutualistas y beneficiarios que residan en ellos.

Los servicios serán los que prestan los médicos generales, pediatras y personal de enfermería de los Equipos Básicos de Atención Primaria, incluidos los servicios de urgencias. Quedan expresamente excluidas como prestaciones a facilitar por los Equipos Básicos de A.P., las correspondientes a los Dispositivos de Apoyo.

Servicios Sanitarios ANEXO II Se atenderán exclusivamente los servicios sanitarios de urgencias.

El convenio no acoge, en ningún caso, la prestación farmacéutica, que continuara estando a cargo de las Mutualidades

Los informes, solicitudes de pruebas, etc, deben ir en modelos de cada mutualidad y el mutualista es el que debe tramitarla ante su respectiva Entidad de Seguro de Asistencia Sanitaria.

COBROS A TERCEROSA MODO INFORMATIVO ESTO ES LO QUE LAS MUTUALIDADES ABONAN

AL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD POR LA ASISTENCIA A SUS MUTUALISTAS.

RESIDENTES EN MUNICIPOS DEL ANEXO IPrecio por persona de MUFACE < 60 años: 14,98 euros/mes en el 2012.

Precio por persona de MUFACE ≥ 60 y < 70 años: 16,63 euros/mes en el 2012.Precio por persona de MUFACE ≥ 70 años: 17,77 euros/mes en el 2012

Precio por persona de ISFAS < 65 años: 14,98 euros/mes en el 2012.Precio por persona de ISFAS ≥ 65 años: 17,77 euros/mes en el 2012.

Precio por persona de MUGEJU: 14,98 euros/mes en el 2012.

RESIDENTES EN MUNICIPIOS ANEXO IIPrecio por persona de MUFACE < 60 años: 1,28 euros/mes en el 2012.

Precio por persona de MUFACE ≥ 60 y < 70 años: 1,42 euros/mes en el 2012.Precio por persona de MUFACE ≥ 70 años: 1,52 euros/mes en el 2012.

Precio por persona de ISFAS < 65 años: 1,28 euros/mes en el 2012.Precio por persona de ISFAS ≥ 65 años: 1,52 euros/mes en el 2012.

Precio por persona de MUGEJU: 1,28 euros/mes en el 2012

COBROS A TERCEROS

1.2. PRIVADOS:Somos un servicio sanitario público, no debemos actuar como una entidad privada, pero en ocasiones se nos demandan actuaciones a usuarios que no están en el sistema, (habitualmente urgencias), se les rellena una ficha de prestaciones marcando la opción “particular”.Es muy importante que se entienda bien el nombre y la dirección postal, para poder enviar factura.

COBROS A TERCEROS

CUMPLIMENTAR CON LETRA CLARA

FICHA DE PRESTACIONES Expediente:…………..

Centro de Salud / Consultivo:………………………… Factura:………….

Particular: (Con o sin autorización de la Compañía)

Accidente de Tráfico (Rellenar Parte de Accidente)

Accidente Laboral (Aportar Parte de Accidente)

DATOS DEL ENFERMO

N.º S..S. ………………… Titular: SI NO

Apellidos y nombre:…………………………………………………………………………………

D.N.I. ………………………… Edad: ………………….. Teléfono: ……………………………..

Domicilio: (*) ………………………………………………. Localidad: …………………………

Código Postal: …………… Provincia: ………………… País:……………………………………

Fecha Asistencia: ………………………….. Hora Asistencia: ……………………………………

Asistencia Prestada: Consulta Médica Consulta a domicilio Médica Enfermería

C. Enfermería

Curas Traslado Ambulancia a: Domicilio

Rayos Hospital

Educación Maternal Centro de Salud Otras asistencias: ……………………………………………………………………………………

(*) Pacientes no residentes, señalar domicilio completo del país de residencia.

Domicilio: …………………………………………………………País: ………………………….

COMPROMISO DE PAGO

Apellidos y Nombre ………………………………………………………………………………...

Parentesco: ………………………………………………………………………………………….

Me comprometo a satisfacer el importe de las asistencias y honorarios facultativos que se origine por el enfermo anteriormente mencionado, si posteriormente se comprobase no tener derecho a ser asistido por cuente de la Seguridad Social, renunciando a su Fuero originario sometiéndose expresamente a la jurisdicción de los Tribunales de Málaga respecto de los procedimientos necesarios relativos al abono del importe de la asistencia que solicita:

…………………………..de ……………….de…………………

Fdo.: Este impreso ha sido cumplimentado por el/los trabajador/es: ......................................................... ………………………………………………………………………………………………………

COBROS A TERCEROS1.3. SEGUROS OBLIGATORIOS:

Se cumplimenta también ficha de prestaciones, cabe destacar por ser los más habituales:

1.3.1. Accidentes escolares1.3.2. Accidentes deportivos federados.1.3.3. Accidentes cazadores.1.3.4. Accidentes ocurridos en un acto en recinto como un concierto, un cine, un teatro, etc.1.3.5. Accidentes ocasionados en un medio público de transporte, tranvía, taxi, autobús, tren, avión,…

En estos casos es necesario junto a la ficha de prestaciones aportar una copia de la hoja de consulta, o bien indicar el diagnóstico en la propia ficha donde se indica “Otras asistencias”.

COBROS A TERCEROS

2. Accidentes de TráficoEn el caso de ACCIDENTE DE TRÁFICO no hay

mutuas, son compañías de seguros y es el Servicio Andaluz de Salud es quien se hará cargo de la asistencia sanitaria, según Convenio Marco de Asistencia Sanitaria Pública. (2011-2012-2013, a vuestra disposición en SAC Algarrobo)

Destacamos que todas las actuaciones deben ser facturadas, consultas, curas, …, absolutamente todas, no sólo la primera.

COBROS A TERCEROS

3. Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.

Las MÚTUAS son las encargadas de la atención, atención, cuidados y seguimientocuidados y seguimiento de la persona accidentada.

En caso de ser atendidos (por urgencias) en nuestros servicios se cumplimentará una ficha de prestaciones indicando el diagnóstico.

COBROS A TERCEROS

4. Tasas

Art.17. CONSEJERÍA DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES

Tasa 17.01 por servicios sanitariosReconocimiento o examen de salud y entrega de certificado, sin incluir las tasas autorizadas por análisis, radioscopias, radiografías o exploraciones especiales.

COBROS A TERCEROS

COBROS A TERCEROS5. Convenios Internacionales

Cualquier ciudadano comunitario tiene garantizado su derecho a la asistencia sanitaria al viajar por la UE a la vez que hay establecidas vías de gestión financiera para recuperar los costes incurridos por prestársela. El objetivo final es que los EE.MM. reciban como reembolsos totales el 100% del gasto “adelantado” por cada uno para que el coste asumido por los cuidados transfronterizos prestados sea cero. Por tanto, las consecuencias de una facturación inadecuada y de la falta de los reembolsos económicos correspondientes no son imputables al Derecho comunitario, sino a una gestión nacional y de las CC.AA. inadecuada.

COBROS A TERCEROSNuevos Reglamentos

Al tratarse de reglamentos son normas vinculantes que tienen que ser respetados por todas las instituciones y se aplican directamente en todos los EE.MM

Reglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de lossistemas de seguridad social.Reglamento (CE) Nº 988/2009 modificativo del anterior.Reglamento (CE) nº 987/2009 que adopta sus normas deaplicación.

COBROS A TERCEROSLas normas comunitarias sobre coordinación de la seguridad social en la UE se aplican a las legislaciones nacionales en materia de prestaciones por:

• Enfermedad• Maternidad y equivalentes de paternidad• Accidentes de trabajo• Enfermedades profesionales• Prestaciones de invalidez• Pensiones de jubilación• Supervivencia• Subsidios de defunción• Desempleo• Prejubilación• Prestaciones familiares

En el caso que nos ocupa nos centramos sólo en las siguientes prestacionesen especie por enfermedad:

1. Asistencia sanitaria2. Tratamientos médicos

COBROS A TERCEROS

El ciudadano comunitario asegurado que reside en España tiene derecho a asistencia sanitaria completa igual que los españoles.

España recibirá por atenderle una cantidad mensual fija.

RESIDENTES1 RECONOCIMIENTO POR EL INSS

2 SOLICITUD DE BDU EN CENTRO SALUD

3 RECIBIRÁN TARJETA COMO CUALQUIER OTRO RESIDENTE.

COBROS A TERCEROSEstancia temporal

portadores de TSE, CPS, E112/S2, E120/S1,

E123/DA1, o los inscritos con E106/S1

El ciudadano comunitario asegurado que está temporalmente en España tiene derecho a la asistencia sanitaria necesaria para impedir que tenga que regresar anticipadamente a su país.

España recibirá por atenderle los gastos reales facturados.

COBROS A TERCEROSHay una situación especial de atención sanitaria a pacientes en estancia temporal que precisa autorización previa. Es el caso de recibir tratamiento médico previsto o programado.

En este supuesto no es válida la TSE. El certificado de derecho es el formulario E112 o bien el nuevo documento S2. El titular de cualquiera de ellos podrá recibir las prestaciones sanitarias en igualdad de condiciones con los asegurados en España, para continuar un tratamiento médico ya iniciado o para recibir un tratamiento específico y programado.

COBROS A TERCEROS

En el caso de viajar a España para recibir untratamiento previsto, no es válida la TSE.

El certificado de derecho al tratamiento previsto es elFormulario E112 o S2.

COBROS A TERCEROSDocumentos portátiles para prestaciones por enfermedad.

Derecho a un tratamiento previstoE112S2

Registro para cobertura de asistencia sanitaria

E106

E109

E120

E121

S1

Derecho a la prestación sanitaria necesaria durante estancia temporalTSE ó CPS

Formulario E106: trabajadores y miembros de su familia que residen en un Estado miembro distinto del competente (el de afiliación) y miembros de la familia del trabajador desempleado que residen en Estado miembro distinto del competente (el que abona prestación por desempleo).Formulario E109: miembros de la familia del trabajador que residen en un Estado miembro distinto del competente (no residen con el trabajador).Formulario E120: solicitantes de pensión y miembros de su familia que residen en Estado miembro distinto del competente.Formulario E121: pensionistas y miembros de su familia que residen en un Estado miembro distinto del competente (el deudor de la pensión) y familiares del pensionista que residen en un Estado miembro distinto del competente ( no residen con el pensionista).Formulario E112: el titular podrá recibir las prestaciones sanitarias en igualdad de condiciones con los asegurados en España, para continuar un tratamiento médico ya iniciado o para recibir un tratamiento especifico y programado.

COBROS A TERCEROSDERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS CIUDADANOS EUROPEOS QUE SOLICITAN ASISTENCIA SANITARIA EN EL SSPA.• Igualdad de trato y de no discriminación.

En el caso de España hay que recordar que la universalidad de la asistencia sanitaria no es incondicional. Se necesita alguno de los siguientes requisitos:

1. Un vínculo con la Seguridad Social como titular o como miembro de sufamilia.

2. Reconocimiento del derecho de aseguramiento en otro Estado miembro.(Caso de los reglamentos comunitarios que nos ocupan).

3. Reconocimiento del derecho de asistencia sanitaria por falta de medios económicos. (En virtud del RD 1088/1989 y siempre condicionado a que no se tenga derecho a la misma por otro título).

4. Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en el que viven habitualmente, con independencia de la situación legal de su residencia, tienen derecho a la asistencia sanitaria completa en las mismas condiciones que los ciudadanos nacionales, (en virtud de la Ley Orgánica 4/2000 sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social).

COBROS A TERCEROSEs muy importante tener en cuenta que a los ciudadanos de la UE que se desplazan a España no se les debe aplicar ni el Real Decreto (RD) 1088/1989, ni la Ley Orgánica 4/2000.

En estos casos prevalece la normativa comunitaria y debe aplicarse la Directiva 2004/38/CE, que establece el derecho a residencia por más de tres meses condicionado a tener recursos suficientes para no ser una carga social para el país de acogida y a tener un seguro de enfermedad.

La flexibilidad y permisividad en la aplicación de la ley (puntos 3 y 4) o un concepto erróneo sobre la universalidad de la cobertura sanitaria, reconociendo derecho de asistencia sanitaria a ciudadanos comunitarios sin aseguramiento en otro Estado miembro, producen una carga económica no reembolsable y que puede y debe evitarse.

El ciudadano comunitario tiene derecho a establecer su residencia en España, condicionado a tener recursos suficientes para no ser una carga social y a tener un seguro de enfermedad.

(Directiva 2004/38/CE)

COBROS A TERCEROSPROCESO DE ACREDITACIÓN, PRESTACIÓN Y FACTURACIÓN

COBROS A TERCEROSCuando un ciudadano solicite asistencia sanitaria en alguno de los centros sanitarios del SSPA, (centro de salud, servicio de urgencias o centro hospitalario), se actuará de la siguiente manera:EL PACIENTE DEBERÁ1. Identificarse mediante pasaporte o tarjeta de residente.2. Acreditar su derecho a la asistencia mediante los documentos portátiles pertinentes.3. Acreditar su condición de pensionista para que las recetas que se le extiendan esténexentas de pago (“rojas”).EL CENTRO SANITARIO DEBERÁ1. Comprobar la acreditación personal.2. Guardar copia legible del pasaporte o tarjeta de residente.3. Guardar copia legible de la acreditación personal.4. Comprobar fecha de caducidad de los documentos portátiles. Guardar copia legiblede la acreditación del derecho a la asistencia.5. Darle la asistencia sanitaria correspondiente al derecho acreditado.6. Extender las recetas necesarias y en el formato adecuado a la situación acreditada(“recetas rojas” si ha acreditado ser pensionista. Extender “recetas verdes” si no fueseasí).7. Si se trata de una estancia temporal (TSE/CPS); tratamiento previsto (E112) otrabajador desplazado (E106), se factura la asistencia prestada en FISS-WEB. Seincluyen todos los servicios y gastos incurridos: consulta (médica y de enfermería),recetas extendidas y tratamiento suministrado, pruebas complementarias.8. Si se trata de una residencia acreditada como tal, no se factura. (Los costes serecuperarán por cuota global).9. Si no se acredita el derecho, se presta la atención pero se cobra al paciente por elprocedimiento de cobros a terceros.

COBROS A TERCEROSEJEMPLOS DE CÓMO RESPONDER EN EL DÍA A DÍA A LA DEMANDA DE ASISTENCIA SANITARIA

CASO 1: Ciudadano inglés que trabajó en su país de origen hasta hace 8 años, fecha en que se jubiló. Desde entonces vive en Málaga, aunque no tiene residencia legal en España. Ocasionalmente vuelve a Londres a ver a la familia.

Acredita su derecho con TSE emitida por su país. A efectos legales es un supuesto de estancia temporal, actúa como si estuviese de turismo en España.No se le incluirá en ninguna lista de espera para tratamiento posterior. No se le incluirá en ningún programa de crónicos ni de actividades preventivas.

COBROS A TERCEROSCASO 2: Ciudadano alemán, trabajador en activo, que reside legalmente en su país de origen donde está asegurado y pasa temporadas de vacaciones en España. Quiere aprovechar su estancia en Andalucía para hacerse una intervención de corazón y además pide los medicamentos de su tratamiento a cargo del SSPA para los meses en que estará en Alemania.

De nuevo se trata de una persona en estancia temporal. Tiene sólo derecho a la asistencia temporal básica que resuelva un problema de salud surgido durante el viaje. No tiene derecho a una intervención médica o quirúrgica para paliar o solventar un problema ya existente. No debe ser incluido en ninguna lista de espera para consulta o tratamiento. No debe ser incluido en ningún programa de crónicos.

No recibirá medicamentos ni recetas del SSPA más allá de los necesariospara el tratamiento de la situación aguda que haya surgido durante suestancia temporal en Andalucía. Sólo se darán recetas de medicamentospara el tiempo de su estancia temporal.

COBROS A TERCEROSCASO 3: Ciudadano alemán jubilado que está empadronado en un municipio de Andalucía y reclama asistencia sanitaria al amparo de la Ley de extranjería.

El ciudadano puede acudir a los centros del SSPA a recibir asistencia médica.

En BDU se le da de alta como paciente privado mientras no acredite el derecho. Si no demuestra su derecho a la asistencia se le cobra como paciente privado por el procedimiento habitual de cobros a terceros obligado a pago.

Los ciudadanos comunitarios residentes en España deben tener los medios económicos suficientes para vivir aquí sin suponer una carga social y deben tener un seguro médico. Prevalece la aplicación de la normativa comunitaria sobre la ley nacional de extranjería y la falta de recursos no es una causa que pueda alegar este ciudadano para ser atendido. El centro sanitario no tiene que reconocer el derecho a la asistencia por esa razón.

COBROS A TERCEROSCASO 4: Ciudadano francés que acude temporalmente a Andalucía para recibir tratamiento quirúrgico previsto.

Necesita autorización previa de la entidad competente de su propio país que se acredita con el certificado de derecho E112 o S2.

Recibirá tratamiento, como si de un asegurado en España se tratase, por el periodo de tiempo que figure en su acreditación.

El centro hospitalario o centro de salud facturará por gasto real en FISSWEB todos los costes incurridos. Si no aportase el certificado de derecho se le considerará paciente privado y por tanto se le cobrará a él la asistencia prestada.

COBROS A TERCEROSCASO 5: Ciudadano inglés que reside legalmente o está temporalmente en España y, bien esté en activo o retirado, no tiene un sistema de aseguramiento público sino un seguro privado.

Puede acudir a centros del SSPA a recibir asistencia médica, pero se le cobrarán los servicios prestados. Al tener un seguro con compañía privada se trata de una asistencia prestada que se factura por el procedimiento habitual de cobros a terceros obligados al pago. Será el paciente quien reclame si lo desea, la devolución de los costes a su seguro.

COBROS A TERCEROSCASO 6: Ciudadano belga, jubilado, que reside legalmente en su país donde está asegurado. Pasa temporadas de vacaciones en Andalucía. Padece una patología crónica por la que precisa de forma regular tratamiento médico específico, oxigenoterapia y diálisis.

Tiene sólo derecho a la asistencia básica que resuelva un problema surgido durante su viaje para evitar que se vea obligado a volver anticipadamente por esa causa. No tiene derecho a ser incluido en lista de espera (i.e trasplante) o en ningún programa de crónicos. Sólo recibirá medicamentos para el tratamiento durante su estancia en Andalucía. Para recibir recetas exentas de pago (“recetas rojas”) debe acreditar su condición de pensionista.

Como se trata de una persona con patología preexistente se requiere un acuerdo entre partes previo al viaje. El paciente debería haber concertado con el centro sanitario que le prestará la asistencia los servicios que precisará durante su estancia.

COBROS A TERCEROSIDEAS CLARAS

Un ciudadano comunitario en estancia temporal. (TSE o CPS) NO debe ser incluido en lista de espera médica o quirúrgica

Un ciudadano en estancia temporal (TSE o CPS) NO debe recibir medicamentos ni recetas más allá de los necesarios para el tratamiento de la situación aguda que surja durante su viaje.

Todos los ciudadanos comunitarios atendidos en centros del SSPA que no acrediten su aseguramiento, se consideran pacientes privados y se factura su asistencia por el procedimiento de cobro a terceros.

Para recibir un tratamiento previsto, se necesitaautorización previa. documento E112 o S2 - No vale TSE. El centro sanitario factura en FISS-WEB los costes reales.

El ciudadano comunitario tiene derecho a establecer su residencia en España, condicionado a tener recursos suficientes para no ser una carga social y a tener un seguro de enfermedad.(Directiva 2004/38/CE)

COBROS A TERCEROSPRECIOS PÚBLICOS MÁS HABITUALES EN A.P.

CONSULTA MÉDICA EN EL CENTRO ………….. 43,5EN DOMICILIO ……………………………………… 60,03CONSULTA ENFERMERÍA EN EL CENTRO ……. 20,88EN EL DOMICILIO …………………………………. 29,15CIRUGÍA MENOR …………… ENTRE 353,44 Y 1.060,33ATENCIÓN URGENTE SIMPLE ………………….. 144,24PRECISAN OBSERVACIÓN ………………………. 392,03BIOPSIAS Y CITOLOGÍAS MÁS COMUNES …… 27,51ESPIROMETRÍA SIMPLE …………………………. 40,57CON BRONCODILATADORES …………………… 60,49ELECTROCARDIOGRAMA ………………………. 16,23ASISTENCIA EQUIPO S. V. AVANZADO ……...... 313,21TRANSPORTE SANITARIO …………… 165.00 + 2.20 km.PRESTACIÓN FARMACEÚTICA:

USUARIOS ACTIVOS …….. 60% PVPPENSIONISTAS ……………100% PVP